Sindrome nefritico 2012

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS

Enfermedades caracterizadas por:

1. Cambios inflamatorios de los capilares glomerulares

2. Síndrome nefrítico Hematuria – Proteinuria Disminución de la función renal Retención de líquidos Hipertensión arterial Edemas

Eumórficos

Dismórficos

HE

MA

TIE

S

Cilindro hemático

Hematíes en los túbulos

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPrevalencia

Causas de IRCT: 1. Diabetes2. Hipertensión3. Glomerulonefritis

Por cada paciente con GNF clínica aparente,enfermedad subclínica no diagnosticada : 5 – 10 pacientes


ETIOLOGIAETIOLOGIA

1.1. DesconocidaDesconocida2.2. Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)3.3. Virus ( hepatitis C)Virus ( hepatitis C)

Desencadenan respuesta autoinmuneDesencadenan respuesta autoinmune

Formación de complejos inmunesFormación de complejos inmunes

Respuesta inmune mediada por célulasRespuesta inmune mediada por células

Depósito de anticuerpos

Mecanismos inmunesmediados por células

Activación del complemento

Alteracioneshemodinámicas

Síntesis de citoquinas yfactores de crecimiento

Infiltración leucocitaria

Factores genéticos

GlomerulonefritisActivación de cél. residentes

Cambios en la matriz

Inflamación persistente Escape de moléculas inflamatorias y leucocitos

Cicatrización Resolución

Interruptor si - no

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISDAÑO GLOMERULARDAÑO GLOMERULAR

Fase agudaFase aguda

Reacción inmune : activación de mediadores de injuria tisularReacción inmune : activación de mediadores de injuria tisularComplemento: factores quimiotácticos . Reclutamiento leucocitarioComplemento: factores quimiotácticos . Reclutamiento leucocitarioC5b9: daño en células glomerularesC5b9: daño en células glomerularesFactores coagulación: depósito de fibrina – formación de semilunasFactores coagulación: depósito de fibrina – formación de semilunasLiberación local y sistémica de factores de crecimiento y citoquinasLiberación local y sistémica de factores de crecimiento y citoquinas

Fase crónicaFase crónica

Sobreproducción de oxidantes – proteasasSobreproducción de oxidantes – proteasasCambios fenotípicosCambios fenotípicosSobreproducción de matriz extracelularSobreproducción de matriz extracelularAlteraciones permanentes de función renalAlteraciones permanentes de función renalMecanismos no inmunológicos : hiperfiltración, hipertensión Mecanismos no inmunológicos : hiperfiltración, hipertensión intraglomerular, stress intravascularintraglomerular, stress intravascular


1.1. Enfermedad renal primariaEnfermedad renal primaria

GNF post infecciosaNefropatía por IgAGNF Rápidamente progresiva Nefritis Anti MBG GNF semilunar idiopática

2. Manifestación de enfermedad sistémica2. Manifestación de enfermedad sistémica

Lupus eritematoso sistémicoPúrpura de Shönlein – HenochPoliangeitis microscópicaGranulomatosis de WegenerCrioglobulinemia mixta esencial


PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

Hematuria aisladaHematuria aislada

Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda

GNF rápidamente progresivaGNF rápidamente progresiva

Sindrome nefróticoSindrome nefrótico

Glomerulonefritis crónicaGlomerulonefritis crónica

Patentes estructurales básicas de Injuria Glomerular

1.1. Enfermedad de la célula epitelialEnfermedad de la célula epitelial

2.2. Glomeruloesclerosis Focal y SegmentariaGlomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

3.3. Nefropatía MembranosaNefropatía Membranosa

4.4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )

5.5. Glomerulonefritis con SemilunasGlomerulonefritis con Semilunas

6.6. Glomerulonefritis Proliferativa MesangialGlomerulonefritis Proliferativa Mesangial

7.7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )

8.8. Anormalidades de la Membrana BasalAnormalidades de la Membrana Basal

9.9. Glomeruloesclerosis Focal GlobalGlomeruloesclerosis Focal Global

J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado

Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90

Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++ Cilindros hemáticos abundantes

ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm

Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda

Cuadro clínico:Cuadro clínico: Inicio agudo de hematuria variableInicio agudo de hematuria variable proteinuriaproteinuria disminución del filtrado glomerulardisminución del filtrado glomerular retención de agua y sodioretención de agua y sodio congestión circulatoriacongestión circulatoria hipertensiónhipertensión oliguria ocasionaloliguria ocasional

Tendencia a la recuperación espontáneaTendencia a la recuperación espontánea

Frecuente asociación con infección microbiana previaFrecuente asociación con infección microbiana previa

Hematuria glomerularGP. Proliferativa post infecciosa. Clínica

Síndrome nefrítico

INSUFICIENCIA RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL

HEMATURIA

EDEMAS PROTEINURIA

Hematuria glomerularGP. Proliferativa post infecciosa. Clínica

Síndrome nefrítico

INSUFICIENCIA RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL

HEMATURIA

EDEMAS PROTEINURIAInflamación y ruptura capilar relacionada alos depósitos subendoteliales

Proliferación endotelial y cambios hemodinámicasintra glomerulares

Volumen dependienterelacionada a la IRA

Por oliguria secundaria a IRA

Asociada al depósito de IC subepiteliales

Glomerulonefritis post estreptocócicaGlomerulonefritis post estreptocócica

Epidemiología

Estreptococo grupo A ( beta hemolítico )Estreptococo grupo A ( beta hemolítico )Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogénicos )Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogénicos ) 31, 52, 56, 59, 6131, 52, 56, 59, 61Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )

Países desarrollados : Disminución de frecuenciaPaíses desarrollados : Disminución de frecuenciaTercer mundo : Igual incidenciaTercer mundo : Igual incidencia

Post infecciones faríngeas - epidérmicas (esporádicas /epidémicas)Post infecciones faríngeas - epidérmicas (esporádicas /epidémicas)

Más frecuente entre 2 - 12 años . Más frecuente entre 2 - 12 años . 5 % < 2 años - 5 - 10 % > 40 años5 % < 2 años - 5 - 10 % > 40 añosSexo: V / M 2 / 1Sexo: V / M 2 / 1


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Infección precedente: Infección precedente: Faríngea : 1 - 2 semanasFaríngea : 1 - 2 semanas Cutánea : 3 - 6 semanasCutánea : 3 - 6 semanas

Inicio abrupto Inicio abrupto Rango de severidad variable / asintomático - IRA oligúricaRango de severidad variable / asintomático - IRA oligúrica

Cuadro típico:Cuadro típico: Varón de 2 - 12 añosVarón de 2 - 12 años Desarrollo súbito de edema palpebral - facialDesarrollo súbito de edema palpebral - facial orinas oscurasorinas oscuras hipertensión arterialhipertensión arterial disminución del volumen de orinadisminución del volumen de orina


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Niños (%) Adultos (%)Niños (%) Adultos (%)

HematuriaHematuria MacroMacro MicroMicroProteinuriaProteinuriaEdemaEdemaHipertensión Hipertensión OliguriaOliguriaDisnea/Insuf. CardíacaDisnea/Insuf. CardíacaProteinuria NefróticaProteinuria NefróticaUremiaUremiaMortalidad en período agudoMortalidad en período agudo

100 100100 100 33 3333 33 66 6666 66 80 9280 92 90 7590 7560-80 8360-80 8310-50 5810-50 58 <5 43<5 43 4 204 2025-40 8325-40 83 <1 25<1 25


LaboratorioLaboratorio

Hematuria: Macroscópica 33 % - “ óxido “ Hematuria: Macroscópica 33 % - “ óxido “ Cilindros hemáticos - Hematíes dismórficos > 80 %Cilindros hemáticos - Hematíes dismórficos > 80 % Células epiteliales - Leucocitos Células epiteliales - Leucocitos Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)

Proteinuria : < 3 gr - 75 %Proteinuria : < 3 gr - 75 % < 500mg - 50 %< 500mg - 50 % Nefrótica : no selectivaNefrótica : no selectiva

Filtrado glomerular : frecuentemente disminuídoFG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoriaAumento de endotelina - PAN : retención de SodioExcreción fraccional de Na : < 0.5 %Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica con hiperkalemia leve (ATR tipo IV)


LaboratorioLaboratorio

Sistema del complemento: Activación vía alternativa Disminución C3 - CH50 - C4 normal Duración: 8 semanas Mayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis oculta - émbolos de colesterol - deficiencia congénita - crioglobulinemia

Crioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase agudaCrioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase aguda

Complejos inmunes circulantesComplejos inmunes circulantes

Fibrinógeno - Factor VIII - Actividad plasmina : severidadFibrinógeno - Factor VIII - Actividad plasmina : severidad


PatogeniaPatogenia

MorfologíaMorfologíaClínicaClínicaSerologíaSerología

Enfermedad por complejos inmunesEnfermedad por complejos inmunes

Naturaleza precisa del sistema antígeno - anticuerpo : ?Naturaleza precisa del sistema antígeno - anticuerpo : ?

Exoenzima estreptocóccica ( sialidasa ? ) : alteración de IgG autólogaExoenzima estreptocóccica ( sialidasa ? ) : alteración de IgG autóloga

Complejos : forma alterada de IgG autóloga e IgG a estos determinantes Complejos : forma alterada de IgG autóloga e IgG a estos determinantes alterados o neoantigénicosalterados o neoantigénicos

Antigenos estreptocócicos en glomérulo> activación complementoAntigenos estreptocócicos en glomérulo> activación complemento inducción de inflamacióninducción de inflamación

GNF post infecciosa


Indicaciones de Biopsia renalIndicaciones de Biopsia renal

¿ Cuándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?¿ Cuándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?

• Proteinuria masiva en el estado agudoProteinuria masiva en el estado agudo

• Complemento sérico normalComplemento sérico normal

• Incremento progresivo de creatininemiaIncremento progresivo de creatininemia

• Persistencia de hipocomplementemiaPersistencia de hipocomplementemia


PrevenciónPrevención

·Antibióticos ( penicilina - eritromicina - azitromicina )·Antibióticos ( penicilina - eritromicina - azitromicina ) Personas afectadas - familia inmediata - contactos personalesPersonas afectadas - familia inmediata - contactos personales NoNo previene desarrollo de GN previene desarrollo de GN Si Si atenúa severidadatenúa severidad·Higiene personal·Higiene personal

TratamientoTratamiento

Reposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronósticoCongestión circulatoria : FurosemidaHipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - NitroprusiatoUremia : Restricción proteica - DiálisisHiperkalemia : Resinas de intercambio - DiálisisPacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis

Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis aguda post estreptocócicaaguda post estreptocócica

AntibióticosAntibióticos

Prescripción en todos los pacientes aún cuando la infecciónPrescripción en todos los pacientes aún cuando la infecciónestreptocóccica no sea aparenteestreptocóccica no sea aparente

Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 - 10 díasPenicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días

Penicilina benzatínica 1.2 millones unidades ( adultos )Penicilina benzatínica 1.2 millones unidades ( adultos ) 600.00 unidades ( niños pequeños ) I.M.600.00 unidades ( niños pequeños ) I.M.

Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niños )Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niños )( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días penicilina)penicilina)

Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis aguda post estreptocócicaaguda post estreptocócica

DiuréticosDiuréticos

Uso en aproximadamente 70 - 80 % de los niños con sindromeUso en aproximadamente 70 - 80 % de los niños con sindromenefrítico agudonefrítico agudo

Furosemida 1 - 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 - 24 horas (*)Furosemida 1 - 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 - 24 horas (*)

Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)

(*) Infrecuentemente utilizada por más de 48 horas(*) Infrecuentemente utilizada por más de 48 horas(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúricos o Creatinina > 2 mg %(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúricos o Creatinina > 2 mg %

J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado

Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90

Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++ Cilindros hemáticos abundantes


Glomerulonefritis aguda post infecciosa

L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria

120/70, anginas rojas, resto s/p

Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos


Nefropatía por IgANefropatía por IgA Presentación clínica

50%: Macrohematuria Dolor lumbar 24-48 hs post infección viral respiratoria o g.i. Proteinuria < 3.5 gr/día Disminución leve función renal ( 7 días) Edema – Hipertensión ( infrecuente)40% Microhematuria persistente10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome nefrótico

Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1

IRA transitoria coincidente con macrohematuria

< 25 años

> 25 años

Nefropatía por IgANefropatía por IgA Presentación clínicaPresentación clínica

PronósticoPronóstico

•Episodio únicoEpisodio único•Exacerbaciones repetidasExacerbaciones repetidas•IRCT a 5 – 25 años del diagnóstico : 20 – 40 %IRCT a 5 – 25 años del diagnóstico : 20 – 40 %

Factores de riesgoFactores de riesgo

Adultos, varonesAdultos, varonesHipertensión arterial, proteinuria persistenteHipertensión arterial, proteinuria persistenteAusencia de macrohematuriaAusencia de macrohematuriaInsuficiencia renal al momento del diagnósticoInsuficiencia renal al momento del diagnósticoPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticialPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial

VariableVariable

Nefropatía por IgANefropatía por IgA

• Remisión Espontánea < 5 %Remisión Espontánea < 5 %

• Curso Benigno con IgA Persistente 50 %Curso Benigno con IgA Persistente 50 %

• Curso Rápidamente Progresivo < 10 %Curso Rápidamente Progresivo < 10 %

• Curso Progresivo Lento 30 – 40 %Curso Progresivo Lento 30 – 40 %

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Nefropatía por IgANefropatía por IgA FisiopatologíaFisiopatología

Respuesta exagerada de secreción de IgA 1 de médula ósea oRespuesta exagerada de secreción de IgA 1 de médula ósea oamígdalas a estímulos virales u otrosamígdalas a estímulos virales u otros

Reducción de clearance hepáticoReducción de clearance hepático

Depósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1Depósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1

Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9

Producción autocrina de factores de crecimientoProducción autocrina de factores de crecimientoProliferación celularProliferación celular

Cambios en el fenotipo miofibroblástico Cambios en el fenotipo miofibroblástico Aumento producción de colágeno tipo IAumento producción de colágeno tipo I

Nefropatía por IgANefropatía por IgA Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

1. Elevación de IgA sérica (50 % de los pacientes)1. Elevación de IgA sérica (50 % de los pacientes)

2. Complementemia normal2. Complementemia normal

Clínica clásicaClínica clásicaSerología negativaSerología negativa

Función renal normalFunción renal normal

Clínica atípicaClínica atípica

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

3. Biopsia renal3. Biopsia renal

InnecesariaInnecesaria NecesariaNecesaria

Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria – Enf. M.B. delgadaDiag. Diferencial: Nefritis hereditaria – Enf. M.B. delgada

Enfermedades asociadas a la nefopatía por IgAEnfermedades asociadas a la nefopatía por IgA

Idiopática (mayoría)

Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - Henoch

Asociada a enfermedades generales

Hígado Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliarGastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinomaRespiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis obstructiva, adenocarcinomaPiel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepraOjos Epiescleritis, uveítis anteriorOtros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante, sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA, esquistosomiasis

Púrpura de Schönlein Henoch

GNF Proliferativa mesangial

Depósitos mesangiales de IgA

Nefropatía por IgANefropatía por IgA

TratamientoTratamiento

1.1. SintomáticoSintomático

2.2. Inhibidores de la enzima de conversión A IIInhibidores de la enzima de conversión A II

3.3. Aceite de pescado Aceite de pescado

4.4. Esteroides ( presentación nefrótica)Esteroides ( presentación nefrótica)

L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria

120/70, anginas rojas, resto s/p

Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos


Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Hematuria glomerularGP. Proliferativas: Clínica

La hematuria típica es macroscópica recurrente y microscópica.Recurrencia asociada a procesos infecciosos respiratorios en lapso de horas.Asociada a proteinuria / síndrome nefróticoPuede evolucionar a insuficiencia renal crónica(menos de un 30%).

Síndrome nefrítico con hematuria macroscópica al inicio seguida de microscópica.Comienza a 2 semanas de un proceso infeccioso.Asociada a hipertensión arterial,proteinuria y menos del 15% a sindrome nefróticoEl 98% evoluciona a la curación por autolimitarse.

GP. Endotelial

Post infecciosa

GP. Mesangial o por Ig. “A “


GP. Membrano Proliferativa GP. Proliferativa Epitelial

Síndrome nefrítico Proteinuria /síndrome nefrotico

HTA

Insuficiencia renal de rápida evolución

Insuficiencia renal crónica en lapso de 8 a 10 años

Glomerulonefritis rapidamente progresivaGlomerulonefritis rapidamente progresiva

·Sindrome clinico de declinación rápida y progresiva·Sindrome clinico de declinación rápida y progresiva

de la función renalde la función renal

·Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria ·Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria

dismórfica y proteinuria glomerular )dismórfica y proteinuria glomerular )

·Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses·Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses

Con tratamiento agresivo, el pronóstico mejoraCon tratamiento agresivo, el pronóstico mejora

GNF con semilunas - ClasificaciónGNF con semilunas - Clasificación

Tipo I: Enfermedad asociada a anti - MBGTipo I: Enfermedad asociada a anti - MBG A. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonarA. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonar B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture) C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )

Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunesTipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunes A. Enfermedad glomerular primariaA. Enfermedad glomerular primaria B. Enfermedad multisistémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )B. Enfermedad multisistémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C ) C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP )C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP ) D. Otras ( infecciones, drogas )D. Otras ( infecciones, drogas )

Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmuneTipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmune A. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñón )A. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñón ) B. Enfermedad multisistémica ( PAM, Wegener )B. Enfermedad multisistémica ( PAM, Wegener )

Tipo IV: Combinación de enfermedad tipo I y IIITipo IV: Combinación de enfermedad tipo I y III

Tipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCATipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA (GNF con semilunas idiopática)(GNF con semilunas idiopática)

Glomerulonefritis mediadas por anticuerposGlomerulonefritis mediadas por anticuerpos

Anticuerpos circulantes anti MBGAnticuerpos circulantes anti MBG (depósitos lineales a la I.F.)(depósitos lineales a la I.F.)

Con hemorragia pulmonarCon hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonarSin hemorragia pulmonar

Sindrome de Goodpasture GNF anti - MBG

NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Cuadro clínicoCuadro clínico

Varones – 3ra décadaVarones – 3ra décadaGlomerulonefritis agudaGlomerulonefritis agudaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Anemia con deficiencia de hierro Anemia con deficiencia de hierro

Confirmación diagnósticaConfirmación diagnóstica

Anticuerpo IgG circulante contra MBGAnticuerpo IgG circulante contra MBGBiopsia renal con depósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)Biopsia renal con depósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)

Sindrome de Goodpasture

Sindrome de GoodpastureSindrome de GoodpastureNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

PatogeniaPatogenia

InciertoInciertoPost infecciones virales o exposición a hidrocarburosPost infecciones virales o exposición a hidrocarburosSin antecedentesSin antecedentes

Anticuerpo nefritogénico contra región no colágenaAnticuerpo nefritogénico contra región no colágena carboxiterminal de cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de MBGcarboxiterminal de cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de MBG

Injuria Injuria : interacción de anticuerpo con antígeno de MBG: interacción de anticuerpo con antígeno de MBG activación del complementoactivación del complemento generación de péptido quimiotácticosgeneración de péptido quimiotácticos infiltración de neutrófilos con liberación de oxidantes infiltración de neutrófilos con liberación de oxidantes y proteasasy proteasas mecanismos inmunes mediados por células ?mecanismos inmunes mediados por células ?

Sindrome de Goodpasture – Hemorragia pulmonar

Hemorragia pulmonar - Macroscopía

Hemorragia pulmonar - Microscopía


Localización glomerular de complejos inmunesLocalización glomerular de complejos inmunes ( Depósitos granulares a la I..F.)( Depósitos granulares a la I..F.)

IgA sinvasculitis

IgA convasculitis sistémica

LES Infección agudastrep/staf

Cambiosmesangiocapilares

Depósitos densos MBG

Depósitos subepiteliales

Fibrillas 20 nm

Otros

Nefropatía IgA

Púrpura S - H

Nefritis lúpica

GN agudapostinfecc.

GNMP tipo I

GNMP tipo II

GNMembranosa

GNFibrilar

Muchas otras


ANCA circulantes con depósitos I.F.ANCA circulantes con depósitos I.F. levesleves

Sin Sin vasculitis vasculitis sistémicassistémicas

Vasculitis Vasculitis sin asma nisin asma nigranulomasgranulomas

GranulomasGranulomas sinsin asmaasma

EosinofiliaEosinofilia asma y asma y granulomasgranulomas

GNANCA

P.A.M.Granulomatosis WEGENER

SindromeChurg - Strauss

GN Rapidamente ProgresivaGN Rapidamente Progresiva Anatomía PatológicaAnatomía PatológicaMicroscopía de luz:Microscopía de luz:

Lesiones necrotizantes focales con formación de semilunasLesiones necrotizantes focales con formación de semilunas

en más del 50 % de los glomérulosen más del 50 % de los glomérulos

Inmunofluorescencia:Inmunofluorescencia:

Tipo I : Depósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBGTipo I : Depósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBG

Tipo II : Depósitos granulares de Ig y CTipo II : Depósitos granulares de Ig y C

Tipo III : Sin depósitos de IgTipo III : Sin depósitos de Ig

Fibrina en las semilunas, independientemente del mecanismoFibrina en las semilunas, independientemente del mecanismo

Microscopía electrónica:Microscopía electrónica:

Disrupción focal de la membrana basal, células mononucleares Disrupción focal de la membrana basal, células mononucleares

y fibrina en el espacio urinario, degeneración de células y fibrina en el espacio urinario, degeneración de células

epiteliales y endoteliales.epiteliales y endoteliales.

Depósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologías Depósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologías

secundarias con una patogenia mediada por ICsecundarias con una patogenia mediada por IC

GNF Rápidamente progresiva

Patentes de inmunofluorescenciaPatentes de inmunofluorescencia

LinealLineal GranularGranular

GNF Rápidamente progresiva


GP. Membrano Proliferativa GP. Proliferativa Epitelial

Síndrome nefrítico Proteinuria /síndrome nefrotico

HTA

Insuficiencia renal de rápida evolución

Insuficiencia renal crónica en lapso de 8 a 10 años

N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz

Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100

Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++ Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++. Cuerpos ovales grasos ++

ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm Aumento de ecogenicidad cortical

Patrón estructuralPatrón estructural

Presentación clínicaPresentación clínica

Datos patológicosDatos patológicos

Causas más comunesCausas más comunes

Glomerulopatías: presentación clinico patológicaGlomerulopatías: presentación clinico patológica

GN membrano proliferativa

Combinación variable de rasgos nefríticos ynefróticos: disminución aguda o subaguda delfiltrado glomerular, sedimento urinario activo,proteinuria, a veces sindrome nefrótico

Proliferación difusa de células mesangiales einfiltración de los glomérulos por macrófagos,aumento de la matriz mesangial y engrosamientoy repliegue de la membrana basal glomerular.

GN por inmunocomplejosAsociada a microangiopatías trombóticasAsociadas a enfermedades por depósitoPost Tx renal o de médula ósea

Causas de glomerulonefritis membrano proliferativaCausas de glomerulonefritis membrano proliferativa

Idiopática

Tipo I Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangialesTipo II Depósitos densos intra mebranosos que contienen poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3Tipo III Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa

Asociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos

Enfermedades por inmunocomplejosInfecciones crónicasEnfermedades malignasHepatopatíasOtros

Causas de glomerulonefritis membrano proliferativaCausas de glomerulonefritis membrano proliferativa

Asociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos

Enfermedades por inmunocomplejos LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren

Infecciones crónicas Hepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivaciones ventrículo auriculares, abceso visceral

Enfermedades malignas Leucemias, linfomas

Hepatopatías Hepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a hepatitis B o C)Otros Lipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis, deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas

N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz

Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100

Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++ Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++. Cuerpos ovales grasos ++

ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm Aumento de ecogenicidad cortical

Glomerulonefritis lúpica proliferativa

Hematuria glomerularEtiología

Endotelial o Post InfecciosaMesangial o por Ig AMembrano proliferativaEpitelial o por Semilunas o rápidamente evolutiva

Membrana basal delgadaSindrome de Alport

L.E.S.VasculitisDiabetes (poco frecuente)

GlomerulopatiasPrimarias

GlomerulopatiasSecundarias

Proliferativas

No Proliferativas

Sindrome nefritico 2012

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