Situacion en Salud

8/18/2019 Situacion en Salud

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Modulo 1Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública

Lectura “Organización, Cobertura y Dinámicas de Cambio de losSistemas de Salud en América Latina y el Caribe”

(DOCUMENTO DE TRABAJO1)

I.

Definición y límites del sector salud

En cada sociedad caracterizada por un régimen político-jurídico-administrativo existen organizaciones cuyafinalidad principal es trabajar en el ámbito de la salud. Al conjunto de estas organizaciones y de sus relacionesentre sí y con otras organizaciones, se le denomina convencionalmente, sector de la salud. El concepto desector, por ser amplio y general, se ajusta a cada circunstancia y realidad nacional, pero convencionalmente

se considera que el sector salud abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes,oportunidades y conocimientos que de una u otra manera contribuyen al mantenimiento y mejoramiento dela salud individual y colectiva, incluyendo las actividades económicas y productivas de otros sectoresrelacionadas con la salud, las decisiones políticas y sus formas de expresión jurídico-administrativas conimpacto en la salud, así como intervenciones medioambientales y educativas que influencian losdeterminantes de la salud.

De este modo, en el sector salud se pueden considerar los componentes obvios del sistema de atenciónmedico-sanitaria y del campo de salud pública y otros menos explícitamente relacionados con la salud, perode fuerte influencia sobre sus determinantes sociales, económicos y políticos que pueden encontrarseformalmente adscritos a otros sectores, como la formación de personal, el desarrollo científico y tecnológico,

el saneamiento básico ambiental, el suministro de agua potable, la producción de equipos e insumos desalud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaría y la industria de seguros de salud y enfermedad.

Un abordaje analítico comprensivo de esta entidad compleja denominada sector salud exige laconsideración de sus diversas dimensiones2. Dichas dimensiones son componentes del Estado, de laactividad económica, y de la organización social de cada país3:

a) Dimensión de Derecho: componente del conjunto de Valores Sociales y Éticos de cada Nación. Es laexpresión de la valoración colectiva de la vida y de la seguridad humana aseguradas universalmente encondiciones de dignidad, solidariedad y productividad, y de la protección ante al riesgo de perderlas porcualquier causa, desde el hambre y la pobreza hasta la violencia y las enfermedades. Traduce la cohesión dela sociedad y su respecto a la de ciudadanía y a la garantía y defensa permanente de los derechos humanos -

civiles, políticos, económicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del país.

1 El presente texto es un documento de trabajo elaborado como MATERIAL DIDÁCTICO para el III Curso de

Desarrollo de Sistemas de Salud. Algunos textos y cuadros fueron redactados originalmente para la publicaciónSalud en las Américas 2007, así como para varios documentos del Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud dela OPS por Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, José Ruales y Pedro Brito. Washington D.C., Octubre 2007.

2 Viana A, Levcovitz E, 2005;3 Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000.


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b) Dimensión Política: componente del Estado Democrático. El sector salud representa una arena política deinstitucionalización/coordinación/competencia de los conflictos de interés de diversos actores sociales ygrupos de presión por su potencial distributivo de recursos, ya sea a través de la entrega de bienes y serviciosy creación de oportunidades de salud, o a través de la generación de demandas por la producción de éstos,con capacidad de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos. En el escenario decontención de costos en salud y reducción de gasto público común a casi todos los países, ese conflictodistributivo se ve especialmente intensificado por la brecha entre demandas sociales incrementales yrecursos limitados. El surgimiento y fortalecimiento de grupos organizados de usuarios y su abogacía en prode más recursos para la atención de diferentes problemas de salud, las reivindicaciones salariales y huelgasde los trabajadores de salud, y el lobby de grupos empresariales son demostraciones claras de ese fenómeno.

Otra señal de la importancia de la dimensión política del sector salud es el hecho que los temas sanitariosestán crecientemente presentes en las agendas de los partidos políticos, plataformas electorales, ymovimientos sociales los países de la Región. En varios países, el sector salud también representa un espaciode fortalecimiento de la cohesión social y solidaridad con fuerte impacto en la gobernabilidad ymantenimiento de la integridad nacional.

c) Dimensión de Protección Social: componente del Estado de Bienestar Social. Garantía universal desatisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población que la sociedad otorga a través depolíticas públicas . Esa dimensión, ha ganado relevancia en los últimos años como aspecto clave para laformulación de políticas que permitan garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos encondiciones de equidad, y solidariedad. Es aquí donde se expresan los valores, principios y propósitos quetienen que ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y tecnologíasrequeridos para mantener o mejorar el estado de salud, que conforman el subconjunto institucional delsector salud denominado sistema de salud o sistema de atención sanitaria.

d) Dimensión Industrial: Componente de la Economía Capitalista. Expresión de los intereseseconómicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios, ya que la salud es uno de

los sectores más dinámicos de actividad para el desarrollo nacional. Este sector representa unimportante espacio de innovación y acumulación de capital, de oportunidades de inversión, y,especialmente, de generación de empleo e ingreso. La OMS4 estima que el conjunto de actividadeseconómicas relacionas al sector salud representa un 10% de PBI mundial (USD3.5 trillones). Ladelimitación del denominado «complejo médico-industrial»5, como un conjunto articulado deproducción/consumo de bienes y servicios de salud, considera por lo menos cinco grandes grupos deactividades productivas:

• La industria de base química y biotecnológica, como las de fármacos, vacunas, derivados de sangre einsumos para diagnóstico, y las empresas de importación y comercialización de esos productos.

• La industria de base física, mecánica y electrónica, como las de equipamientos e instrumentos médico-quirúrgicos, prótesis y materiales de consumos en general, y las empresas de importación y

comercialización de esos productos.• El sistema bancario y financiero, especialmente en su componente de seguros.• El sistema de educación y de investigación, en lo relativo a la formación/ capacitación de personal de

salud y desarrollo científico y tecnológico.El sistema de atención sanitaria, incluyendo la industria de producción de servicios médicos,

hospitalarios, ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento complementario, considerando también el rol

4 WHO/HSS, 20075 Cordeiro, H, , 1980; Gadelha, C, 2003


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de esta industria como propulsora de los otros grupos de actividades productivas a través de lageneración de demanda por bienes, servicios y productos.

II. Valores, principios, propósitos y organización de los Sistemas de Salud y su relación con los sistemas deprotección social

Se entiende Sistema de Salud como el conjunto de entidades que se encargan de “las intervenciones en lasociedad que tienen como propósito principal la salud”

6 y comprende la atención a las personas y al entornohechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidadirrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes desalud7. Las sociedades organizan sus sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que soncompartidos por sus ciudadanos. Dichos valores se expresan en categorías éticas, ideológicas y políticas queacaban transformándose en principios sistémicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones ymarcos legales. Es sobre esos valores y principios que se proponen y formulan las políticas de salud.

Figura 1: Dimensiones del sector de la salud

6 WHO, 20007 OPS, 2002.

Política (Poder,

Gobernabilidad)

SECTORSALUD Industrial(Interés

Económico

Protección

Social(Ciudadanía)

Derecho(Ética,

Valores)


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La mayoría de los países de la Región de las Américas expresa en sus marcos constitucionales o legales lossiguientes valores, principios y propósitos para sus sistemas de salud:

Valores : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible,Gobernabilidad Democrática

Principios: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Participación/Control Social, Integralidad de la Atención,Interculturalidad, Descentralización, Transparencia

Propósitos: Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, orientar los servicios anecesidades de la población, brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar,y satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.

Los países pueden optar por diversos arreglos organizacionales de los sistemas de salud para satisfacer losvalores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y lograr los objetivos nacionales de desarrollo dela salud, lo que genera distintas modalidades de conducir el sistema y regular su funcionamiento, financiar yasignar los recursos y proveer los servicios de salud. La definición de sistema de salud, de los distintos

subsistemas, de las organizaciones que lo constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se mencionaen las Constituciones, leyes generales de salud y/o Códigos Sanitarios en todos los países de la Región. Estosmarcos normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los otros subsistemas, incluyendola Seguridad Social, el subsistema privado, y los de educación y formación de recursos humanos.

Aunque, mas de 60 cartas constitucionales en todo el mondo, incluyendo casi todas las constitucionesde los países de la Región adoptan el marco valórico de la salud como un derecho humano fundamentalde la población (Cuadro 1), la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han tenido mejoresresultados en establecer la legislación sobre esa materia, que en efectuar los cambios necesarios en sussistemas de salud y de protección social para asegurar ese derecho.

Además de las definiciones constitucionales y legales, la conformación de cada sistema de saluddepende de la historia y de las condiciones políticas y socioeconómicas concretas del país, así como delgrado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de fuerzas políticas quecondicionan/determinan las posibilidades de realización del pleno ejercicio del derecho a la salud y laorganización concreta del sistema.

La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en las Américas tiene estrecha relacióncon la evolución de los sistemas de protección social enmarcados en la idea del «Estado Benefactor»,que surgieron y/o se consolidaron en el mundo occidental desde los primordios del Siglo XX, y seconsolidaron en el periodo inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial. La institucionalidady estructura de los sistemas de protección social varía de forma muy significativa en sus arreglos entreEstado, Mercado, Sociedad y Familia8 (Cuadro 2).

Aunque los marcos del Estado Benefactor hayan ejercido gran influencia en el desarrollo de los sistemasde salud en la región, esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca se presentan enestado puro en la realidad, así que ninguno de ellos fue puesto en ejecución en forma completa por lospaíses9. Por el contrario, la incorporación de versiones parciales de todos ellos generó universos

8 Esping-Andersen G, 19909 Levcovitz E, 2006


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institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados de governanza/conducción/regulación,financiamiento/aseguramiento y provisión de servicios.

Cuadro 1. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud comoderecho universal

País Año Ley / Resolución / Norma

Argentina 1989 Ley Nº 23.661Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265

Brasil 1988/1990 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142Colombia 1993 Ley Nº 100

Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395

Chile 1985 Ley Nº 18.469Cuba 1976 Carta Constitucional

República Dominicana 2001 Ley Nº 87Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670

El Salvador 1983 Carta Constitucional

Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42Guyana 1980 Carta Constitucional

Haití 1987 Carta ConstitucionalHonduras 1982 Carta Constitucional

México 2003 Ley General de SaludNicaragua 1987 Carta Constitucional

Panamá 1972 Carta Constitucional

Paraguay 1980 Ley Nº 836Perú 2002 Ley Nº 27.812

Venezuela 1999 Carta Constitucional

En síntesis, los sistemas de salud de la Región fueron creados en base a una mezcla de los modelosoccidentales de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurrió en la mayoría de los paíseseuropeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en estratos específicos de la poblaciónagrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico, o

ocupación del territorio (urbano/rural), produciendo el fenómeno de la segregación poblacional,consistente en la estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a lo anterior, la arquitecturatradicional de los sistemas de salud de los países de ALC consistió en un arreglo no integrado desubsistemas que atendían estratos poblacionales específicos10 (Cuadro 3), lo cual generó dos fenómenos – la segmentación y la fragmentación11 (Recuadro 1) - que traerían enormes consecuencias para eldesempeño de los sistemas.

Las redes de provisión de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitadaintegración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro de un mismosubsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de complejidad. Con frecuencia, la prestaciónde servicios se concentró en las áreas urbanas más ricas y en la población asalariada, generando un usoineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los más pobres, al sector informal de laeconomía, y en muchos países, a las poblaciones indígenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales.

10 Acuna C, 200111 Levcovitz E 2005a


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Aún cuando en algunos países de la región se introdujeron cambios destinados a romper las barreras queseparan estos diversos mundos institucionales - como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, y Cuba- en la mayoríade los países la separación persiste y se registran altos grados de segmentación y fragmentación en lossistemas de salud, y consecuente segregación poblacional.

Recuadro 1: Segmentación y Fragmentación de los Sistemas de Salud

Segmentación

Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacióny provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la poblaciónde acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posicióneconómica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida yprofundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupospoblacionales.En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas(dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridadsocial (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de

introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante lasreformas sectoriales).

Fragmentación

Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de serviciosde salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite laadecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de lasprestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de provisión de serviciosque no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sinoque tienden a ignorar a los otros o a competir con los otros prestadores, lo quegenera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignaciónineficiente de los recursos en el sistema como un todo.


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Marcos delEstadoBenefactor

Formatos institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social

Servicio Nacional deSalud

Régimen de SeguridadSocial

Régimen deSeguro Comercial

o Empresarial

Régimen de Asistenciasocial

Tipo desistema deprotecciónsocial

Público universal oinstitutional-redistributivo

Corporativista-estatista Individual basadoen el mercado

Compensatorio o residual

Base político-ideológica

Estado benefactor socialdemócrata.

Estado benefactorcorporativo

Estado benefactorliberal

Estado benefactor liberal

Valorespredominantes

Igualdad de derechos ysolidaridad entre todoslos ciudadanos

Solidaridad de clase eigualdad de derechosentre trabajadores.

Responsabilidadindividual, libertadde elección

Responsabilidadindividual, manejo delriesgo

Principioorientador

Apoyar a la familia antesde que sus recursos seagoten; socializar loscostos de lamanutención del núcleofamiliar

Proteger la fuerza detrabajo inserta en elmercado laboral formal

Proteger losderechos de losindividuos y sulibertad de accióny de elección

Corregir fallas de mercado,compensar la incapacidadtransitoria delindividuo/familia parainsertarse en el mercado

Relaciónentrederechossociales einserción

laboral

Separación explícitaentre derechos socialese inserción laboral

Derechos ligados a lainserción laboral (empleoformal)

Inexistente Asistencia condicionada ala búsqueda de empleo

Grado deSolidaridad

Entre toda la población.Entre grupos demayores y menoresingresos; sanos yenfermos; jóvenes yancianos

Al interior del grupo deafiliados. Entretrabajadores de mayoresy menores ingresos;sanos y enfermos; activosy jubilados

Mínimo al interiordel grupo familiarafiliado o del grupode afiliados encaso de contratocolectivo porempresa

Mínimo entre los gruposde mayores ingresos quepagan impuestos con losbeneficiarios de laasistencia social

Organizaciónfuncional

Integración verticalentre financiamiento,aseguramiento yprovisión

Diversos grados deintegración/separaciónentre financiamiento yprovisión

Diversos grados deintegración entreaseguramiento yprovisión

Diversos grados deintegración entrefinanciamiento y provisión

Rectoría Organismo públicoúnico o dominante, condiversos grados dedescentralización

A través de instanciastripartitas de decisión(Estado, empleadores yempleados)

Diversos grados deregulación poragencias delEstado

Diversos grados deregulación por agenciasdel Estado

Financiamiento

Impuestos generales, aveces complementadospor contribucionessobre la nómina.

Contribucionesobligatorias deempleados yempleadores y a vecesdel Estado

Pago de primas enfunción del riesgosanitarioindividual, o conbase en los riesgosde un grupoespecífico

Impuestos generales,subsidios, donaciones, yprestamos internacionales


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Cuadro 2: Formatos Institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social

Gasto Predominantementepúblico

Predominantementepublico para-estatal

Predominantemente privado, directoe indirecto

Público

Distribucióndel riesgo

Colectiva ,“pool”integrado por toda lapoblación

Colectiva al interior delgrupo de afiliados, “pool”

integrado porbeneficiarios

Mínima entresanos y enfermos

Inexistente

Efectoredistributivo

Amplio Limitado al grupobeneficiario

Mínimo Entre los grupos demayores ingresos y losbeneficiarios, sujeto almonto de la transferencia

Provisión De predominio público;compracomplementaria deservicios a prestadoresprivados

Diversas combinacionesde servicios propios ycompra a prestadorespúblicos y privados

Predominantemente privada; comprade servicios aprestadorespublicos

Múltiples proveedorespúblicos y privados, con ysin fines de lucro

Aseguramient

o

No explícito, se asimila a

ciudadanía

Explícito, afiliación

obligatoria paratrabajadores formales.

Explícito, afiliación

voluntaria.Múltiplesaseguradores

Explícito y condicionado a

pruebas de medios

Conjunto debeneficios

Beneficios amplios, noexplícitos; condicionadoa la oferta

Conjunto de beneficiosestablecidos por ley

Diversos, segúncaracterísticasindividuales ocolectivas ycapacidad de pago

Mínimo

Poblacióncubierta

Cobertura universal Cobertura limitada a loscontribuyentes y enalgunos casos a sus

familias

Cobertura limitadaa los afiliados

Cobertura transitorialimitada por condición depobreza u otro criterio

(edad, embarazo, etc.)


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III. Breve reseña de los procesos de “Reforma sectorial en salud” de los ’80 y ’90 en la Región

No es posible analizar los cambios ocurridos en salud en los años ’80 y ‘90 sin tener en cuenta el contextogeneral de reformas macroeconómicas que tuvo lugar en la mayoría de los países del mundo en esos años.En este ámbito se debe considerar también el proceso de globalización, el cual, promoviendo una amplialiberalización del movimiento internacional del capital y profundizando los procesos de trasnacionalizaciónde la industria, ha jugado un rol central en la definición de políticas que han impactado fuertemente el sectorsalud.

Dichos procesos han generado también un debate más amplio acerca de la viabilidad y el futuro de lossistemas de protección social en el mundo, en circunstancias en que la implementación masiva de reformasmacroeconómicas y de políticas de ajuste estructural ha traído consigo profundos cambios en el mercadolaboral, caracterizados por el crecimiento del empleo informal y flujos migratorios crecientes de trabajadoreshacia países y regiones más afluentes; el debilitamiento de la red de servicios sociales provista por el Estado;el crecimiento del sector privado como un actor importante en espacios tradicionalmente ocupados porsector público, como la administración de servicios sociales y de monopolios naturales; y la reducción de lacapacidad de conducción y regulación del Estado, con la consecuente profundización de la segmentación y la

fragmentación asociadas a la aparición de nuevos esquemas tanto de pensiones como de aseguramiento yprovisión de servicios de salud.

Pocos discuten hoy dí a que las reformas económicas implementadas durante las décadas de los ’80 y ’90 enla mayoría de los países del mundo no sólo no trajeron consigo el progreso esperado, sino que durante esteperiodo aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se acrecentó la diferencia entre ricos ypobres. De acuerdo a Stiglitz12, las reformas macroeconómicas aumentaron la exposición de los países alriesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese riesgo; no fueron equilibradas: asignaron muchaimportancia a la lucha contra la inflación y no atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción delcrecimiento; y en su énfasis por impulsar la privatización y el fortalecimiento del sector privado se asignópoca importancia a mejorar el sector público, generando un gran desequilibrio entre Estado y Mercado. En

ese contexto, la Región de América Latina y el Caribe se consolidó como la más inequitativa del mundo(Grafica 1).

12 Stiglitz J, 2002


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En el marco de las reformas macroeconómicas que ocurrieron durante las décadas de 1980 y 1990, los paísesde la región implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte énfasis en medidaspara incrementar costo-efectividad, lograr sostenibilidad financiera, promover la descentralización, y otorgarun rol más importante al sector privado. Esas reformas se han vinculado a los procesos de ajustemacroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados. Dichos procesosde reforma en salud tuvieron resultados diversos y hoy se puede observar con mayor claridad cuáles fueronsus resultados y los problemas que trajeron consigo, conforme sintetizado en el Cuadro 5.

CUADRO 519: Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los años ’80 y ’90en los países de ALC

RESULTADOS PROBLEMAS

Se identificaron las diversas funcionesque realizan los sistemas de salud y enmuchos países se separaron estas

funciones.El sector privado adquirió mayorimportancia en el aseguramiento y enla provisión de servicios de salud.

La creación, promoción y desregulación de los mercados delaseguramiento y provisión condujo a la multiplicación de agentesintermediarios en competencia.

Ello intensificó la segmentación al interior del sistema, elevó loscostos de transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud

19 Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acuña C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 yen el conjunto de Perfiles de Sistemas de Salud de los Países de la Región – Ediciones 2000-2002, disponibles enwww.lachealthsys.org


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Se introdujo la idea de disciplina fiscalen el sector público de salud, conénfasis en la sostenibilidad financiera.Se inició la búsqueda de nuevasfuentes de financiamiento en salud

La inversión publica en salud no ha aumentado, aun en un contextode discreto incremento del gasto socialEl gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países.La implementación de mecanismos estrictos de control de costoscondujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursoshumanosLa introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otrosmecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gastode bolsillo en la mayoría de los países

La implementación de compromisosde gestión mejoró la gestión deservicios, en algunos casos.Se inició la aplicación de criterios deeficiencia y efectividad en la provisiónde servicios de salud.

La introducción de la lógica de casi-mercados en el sector público desalud deterioró las funciones esenciales de salud pública.La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedorespara captar clientes con capacidad de pago profundizó lasegmentación.La introducción de incentivos económicos a la provisión de serviciosde salud individual llevó a la priorización de servicios curativos porsobre acciones preventivas.

Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de laefectividad general de los sistemas y en los aspectos de calidad de laatención, bien así en evitar la fragmentación y la falta deracionalidad en la disponibilidad de la infraestructura.

Se implementaron mecanismos defocalización para extender cobertura yalcanzar a las poblaciones marginadas.

Muchos países adoptaron la idea decrear “paquetes básicos” de salud paralos pobres o para grupos específicos de

la población

La introducción de “paquetes básicos” para los pobres, con laaparición de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidadpara los diversos estratos de población de acuerdo a su condicióneconómica profundizó la segmentación de los sistemas de salud.La creación de fondos separados para aquellos con capacidadcontributiva y para los que no pueden contribuir condujo a lapérdida de solidaridad al interior del sistema, acentuó la

segregación poblacional, y profundizó la inequidad en el acceso a loscuidados de salud así como en los resultados de salud.

La cobertura no aumentó como se esperaba, y, en muchos casos, elincremento de la demanda por servicios de salud no pudo sersatisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar laprovisión de servicios de salud

En la mayoría de los países se buscóaumentar la participación local en laadministración de servicios medianteprocesos de descentralización

Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta derectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios desalud.La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó yhoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de saluden la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y amenudo en competencia unos con otros.

En general, las reformas en salud no consideraron las características propias de cada país en relación a suestructura geográfica, social y demográfica, historia, cultura política, y grado de desarrollo de las institucionesdel sector, sino más bien tendieron a adoptar los modelos promovidos de manera prescriptita yestandarizada por los organismos multilaterales de asistencia financiera, centrados en cambios financieros yde gestión, en la desregulación del mercado laboral, y en la descentralización.


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Estas reformas también prestaron poca atención al efecto de los cambios sobre los actores y grupos deinterés del sector salud, en particular los trabajadores de la salud; no promovieron la indispensablearticulación y sinergia de las funciones de los sistemas, descuidando sus complejas interrelaciones; y noestimularon la definición de objetivos sanitarios nacionales.

Aún cuando los propósitos declarados formalmente de los procesos de reforma estuvieron orientados aldesarrollo de una agenda mundial centrada en mayor pluralismo, eficiencia, equidad, focalización a losgrupos mas desfavorecidos, y incremento de la calidad de los servicios de salud, en la práctica se produjo unareducción de capacidad rectora por parte del Estado para conducción y liderazgo en las políticas de salud; lostemas de la esfera sanitaria quedaron relegados a un segundo plano; se debilitó de manera global elfuncionamiento del sistema de salud; no se logro el esperado incremento de cobertura para las poblacionesmas pobres (Cuadro 6); y no se observan mejorar significativas en la equidad. (Grafica 320)

20 Fuente: IADB 2004 (basado en Encuestas MECOVI — 1996)


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Cuadro 621: Cobertura de Servicios de Salud (materno-infantiles) por Quintil de Ingreso, PaísesSeleccionados, 2000

IV. Desempeño de los Sistemas de Salud en las Américas

El grado de integración y el tipo de interacciones existentes dentro de un sistema de salud es un factor críticopara determinar su capacidad de respuesta a las demandas de salud de sus beneficiarios. En general, sepuede observar que a mayor grado de integración en un sistema único o entre los distintos subsistemas enun sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Los sistemas únicos son, por

definición, integrados vertical (una sola entidad ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una solaentidad cubre a toda la población), pero los sistemas mixtos pueden tener diversos grados de integración osegmentación/ fragmentación, ya sea de las funciones del sistema o de segregación de los distintos grupospoblacionales cubiertos, y cada subsector mantiene su propia forma de financiamiento (Cuadro 7).

Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, la demanda por bienes y servicios de salud secomplejiza debido a las características de los sistemas de salud. La segmentación del financiamiento, y elaseguramiento; la segregación poblacional; y la fragmentación de las redes de provisión determinan quelos afiliados a distintos esquemas –ya sea privados o de la Seguridad Social- o aquellos individuos queteniendo capacidad de pago no están afiliados a ningún seguro –como muchos trabajadores por cuentapropia, pequeños empresarios, comerciantes, etc.-, recurran a los establecimientos públicos cuando

éstos ofrecen servicios de buena calidad, alta complejidad o son los únicos prestadores del servicio enun área geográfica determinada. Asimismo, una proporción importante de la población de bajosrecursos utiliza servicios de salud privados -especialmente servicios farmacéuticos, medicina tradicional,y atención médica de baja complejidad- como alternativa frente a las barreras de acceso o la reducida

21 Fuente: UNICEF, 2004

Países Tasa de

Cobertura

Quintil más

pobre

Segundo

Quintil

Tercero

Quintil

Cuarto

Quintil

Quintil

más rico

Bolivia 56 7 19 8 44 8 67 7 87 9 97 9

Brasil 87 7 71 6 88 7 95 7 97 7 98 6

Colombia

84 5 60 6 85 2 92 8 98 9 98 1

Guatemala

34 8 9 3 16 1 31 1 62 8 91 5

Haití 46 3 24 0 37 3 47 4 60 7 78 2

Nicarágua

64 6 32 9 58 8 79 8 86 0 92 3

Paraguai 66 0 41 2 49 9 69 0 87 9 98 1

Peru 56 4 14 3 49 6 75 4 87 2 96 7


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oferta o integralidad de los servicios públicos y la exclusión de esquemas de seguro, viéndose obligadosa realizar gastos de bolsillo.

Debido a las limitaciones de los planes de beneficios o a barreras administrativas en el acceso, losestratos poblacionales medios y altos que cotizan a la seguridad social también utilizan modalidadesparalelas de financiamiento a través de la compra de seguros privados de salud individuales o colectivos –el fenómeno de doble cobertura-, o mediante pago directo, lo que crea distorsiones en elfinanciamiento y la demanda de la seguridad social. De lo anterior se desprende que la segmentación, lafragmentación y la segregación poblacional producen grave sobreposición, distorsión y/odesorganización de la demanda por los bienes y servicios que dicho sistema entrega, incrementando elcosto global de las acciones de salud y los costos de transacción del sistema como un todo.

0

20

40

60

80

100

120

Bol B ra Col Gua Hai Nic Par Per

Poorest

2nd

3rd

4th

Richest

Grafica 3: Acceso a Servicios de Salud por Quintil de Ingreso

(Países Seleccionados de ALC, 1996)


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Cuadro 7: Organización tradicional de los sistemas de salud en ALC

Sistemas Únicos Sistemas Mixtos

SubsistemaPúblico

Seguro Social Subsistema Privado


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Ministerio de Salud como enteorganizacional único, algunavez complementado por otrasexpresiones del poder público,como organismossubnacionales de gobierno, yentes descentralizados odesconcentrados.En general no hay separaciónde funciones, y el Estadorealiza las funciones derectoría,financiamiento/aseguramiento,y es también el principalproveedor de servicios de saludtanto preventivos comocurativos. En las últimas dos

décadas se observa en variospaíses una tendencia a lacompra de servicios aproveedores privados o aentidades para-estatalesautónomas (contratualizacióno tercerización).El sistema opera con la lógicade la cobertura universal yatención integral, y no sobreun conjunto explícito de bienes

y servicios garantizados

Ministerio de Saludcomo enteorganizacionalresponsable, yprincipalproveedor deservicios de saludtanto preventivoscomo curativos.La cobertura seconcentrapreferentementeen los indigentes yen los no«derecho-habientes» de losotros subsistemas,

y los beneficios yservicios ofrecidossuelen serlimitados.Con frecuencia elMinisterio de Saludtambién operacomoreaseguradorimplícito de últimorecurso para

aquellos usuariosque no puedenseguir financiandoel costo de susatenciones desalud en los otrossubsistemas.

Cobertura de saludde los trabajadoresformales activos ypasivos conderechosestablecidos ante laley, y en algunoscasos a susdependientes.En general funcionacomo un modelo deprepago, financiadocon aportes de lostrabajadores, de losempleadores yocasionalmente delEstado y a veces con

exigencia decopagos para elotorgamiento dealgunasprestacionesespecíficas.Por lo generalcuenta con mayoresrecursos que elsubsistema públicoy la calidad

percibida por losusuarios esusualmente mayorque en elsubsistema público.

Con fines de lucro: Formado por empresas de diversostamaños orientadas a la provisión(clínicas, hospitales, centros deatención ambulatoria) y alaseguramiento (seguros, empresasde medicina prepaga). Está dirigidopredominantemente a la poblaciónde mayores ingresos y centrado enservicios de carácter curativo,aunque se observa un importantecrecimiento del sector a expensasde gastos de bolsillo de las familiaspobres y de medianos ingresos queno logran ser cubiertos por elsistema público o la seguridadsocial.

Utiliza diferentes mecanismos definanciamiento que van, desde alpago directo por cada atención porparte del usuario, hasta planes deseguro sobre la base del prepago deprimas ajustadas por riesgo ycopagos. Las farmacias también sepueden clasificar dentro de esteconjunto, aunque en este caso losclientes corresponden a personasde todos los estratos

socioeconómicos;Sin fines de lucro:Formado entre otros por ONG’s,

organizaciones de servicio a lacomunidad, proveedores demedicina tradicional y sistemascomunitarios. Están dirigidosprincipalmente a atender lasdemandas de salud de la poblaciónpobre y se financian con donacionesde miembros honorarios,actividades de recolección defondos y aportes de los usuarios delos servicios. Su base definanciamiento es por naturalezainestable y generalmente pequeña,lo que limita su capacidad de ofertade servicios.


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Blue RibbonCommission onNational HealthInsurance, 2004

Privado 51% de la población compra seguros privados de salud

Barbados 2006 Público 100% Acceso a la oferta Servicio Nacional de Salud

Privado 20-25% Seguros de salud ofrecidos a grandes organizaciones ycooperativas de crédito.

Belice 2006 Belize, Ministryof Healthwebsitehttp://www.health.gov.bz/

Público 100 % Acceso a la oferta Ministerio de SaludEl sistema nacional de salud público ofrece acceso universalpara servicios poblacionales e individuales a través de red deservicios públicos y programas.30 % estimado por compra de servicios a través del SeguroNacional de Salud (junio 2006)

Privado Servicios médicos privados en crecimiento en áreas urbanas,Seguros privados de salud se ofrecen en Belize City.

Bermuda 2000 Bermuda HealthSystems and

Services Profile,2005,http://www.gov.bm

Seg.Social /

95 % cobertura de aseguramiento: Paquete medico mayor: 85%;cobertura básica de salud: 10%

Esquema de Seguro de salud para empleados públicos, empresasde seguros privados para empleados privados y trabajadores acuenta propia, seguros de los empleadores en casos de grandesempresas. Un plan de seguro de salud de bajo costo es ofrecidopor la Comisión Nacional de seguro de salud.

Sincobertura

4% de los residentes no tienen seguro de salud; 1% ND

Bolivia 2003-2004

INASES,Protección enSaluddesagregada

por prestador,Bolivia, 2003OPS. Exclusiónsocial en saluden Bolivia, 2005

Público 30% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Deportes(Cobertura teórica)

Seg.Social

25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de segurosocial en salud (4.2%): Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Social

Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca Privada CSPB,Corporación de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC,COTEL

Privado 12% Pago directo de servicios y seguros médicos privados

Sincobertura

45 % sin acceso a servicios de salud72,8% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Brasil 2003-2006

ANS, Ministérioda Saúde, Brasil,Caderno deInformação deSaúde

Suplementar,Rio de Janeiro:Setembro 2006

público 80,4% - cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud - SUS(Cobertura de atención básica 98%; Cobertura de Salud de laFamilia 68.4%)

privado 19.6.% - Atención Médica Suplementaria (Planes colectivos deempresas privadas 14.4% y 5.2% planes individuales y familiares);

3.8% Atención Odontológica SuplementariaLos beneficiarios de los seguros privados mantienen derechointegral de cobertura por el SUS

BritishVirginIslands

2006 British VirginIslands officialgovernmentwebsite:

Público ND. El Ministerio de Salud cubre la atención de salud de losmenores de 15 años y personas mayores.

Seg.Social

ND. Afiliación obligatoria para empleadores, empleados ytrabajadores por cuenta propia.


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20

http://www.bvi.gov.vg/“Pact signed todevelop healthinsuranceprogram forBritish VirginIslands”, 2006,

Privado 50 % de las consultas médicas locales se realizan en el sectorprivadoLas personas no cubiertas por el MSP y la Seguridad social debenpagar por sus servicios, aunque están altamente subsidiados.

Canadá 2006 Health CanadaWebsitehttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html; Dewa CS, HochJS, Steele L.Prescription

drug benefitsand Canada'suninsured Int JLaw Psychiatry.2005 Sep-Oct;28(5):496-513; HealthAffairs, 25, no. 3(2006): 878-879

100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integradopor 13 planes de seguro de salud provinciales o territoriales).Cubre los servicios necesarios de hospitalización, atención médica,cirugía dental y algunos servicios de atención de crónicos, exceptoprescripción de medicamentos.

Privado 65% de la población tiene seguros privados de salud para serviciosno cubiertos por Medicare (50% de los servicios de odontología y30% de los medicamentos),

CaymanIslands

2006 Publico NDSeg.

Social

24% - CINICON: Empresa de seguro de propiedad del gobierno

privado 59%

Sincobertura

17%

Chile 2003 Público 100% - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisión publica oprivada)

Seg.Social

68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal)

Privado 17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de SaludPrevisional, ISAPRE)

Otros 3% - Fuerzas Armadas

Sincobertura

12.8% - Sin cobertura conocida de seguro público o privado(suelen estar o cubiertos por otros mecanismos privados)

Colombia 2004 Cardona, JF.Hernández, A.Yepes, F. Laseguridad socialen Colombia.

público 29% - “Vinculados” (Acceso a la oferta de planes de servicios ybeneficios limitados con recursos de la Nación, Gobernaciones yMunicipios, de la población no asegurada a un régimen de laseguridad social); cobertura teórica por el Plan de Atención Básica(Salud Pública colectiva)

http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.htmlhttp://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html


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Rev. Gerenc.Polit. Salud. 4(9)81-99, 2005

Seg.Social

67.1% (Régimen Contributivo 32.8%- Aseguradoras privadas: EPSEmpresa promotoras de salud; Régimen Subsidiado yparcialmente subsidiado 34.3% - Aseguradoras públicas: ARS-Administradoras del Régimen Subsidiado). Los regimenes deseguridad social contributivo, subsidiado, y los varios esquemasparcialmente subsidiados tienen diferentes planes de servicios ybeneficios.

Otros 3.9% - Regímenes especiales (Fuerzas Armadas, Policía,Trabajadores petroleros)

CostaRica

2003 Mesa-Lago, C.Op. Cit., 2005.CISS. Reformasde losesquemas de laseguridadsocial. Informede la seguridad

social enAmérica 2004.

Público 100% - Salud pública colectiva

Seg.Social

86.8% - Caja Costarricense de Seguro Social CCSS (75% Trabajadores, pensionados y familiares dependientes; 11.8% Indigentes por cuenta del Estado)

Otros Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la poblacióneconómicamente activa

Privado 30% de la población (afiliados o no a la CSS) utilizan al menos una

vez al año servicios privados directamente o a través de ladelegación de la CCSSCobertura Parcial

12.1 a 14.7% cobertura a atención de urgencias por Seguro deAccidentes de Tránsito SOA

Cuba 2006 Público 100% -Sistema Nacional de Salud

Ecuador 2006 Palacio, A.Programa deAseguramientoUniversal deSalud, Ecuador,2006.

Mesa-Lago, C.Op. Cit, 2005OPS, Exclusiónen Salud enPaíses deAmérica Latinay el Caribe,2004

Público 28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública(Cobertura teórica).

Seg.Social

21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro Social IESS: 11% (Segurogeneral 9%, Jubilados 2%); Seguro Social Campesino: 7%; FuerzasArmadas y Policía 3% (ISSFA, ISSPOL)

Privado 26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONG’s yMunicipios; Con fines de lucro: 20% -Seguros Privados de salud3%; Pago directo a servicios privados 17%)

SinCobertura

27% sin acceso a servicios de salud76% sin cobertura de seguro social o privado

ElSalvador

2006 CISS. Op. Cit.2004.Mesa-Lago, C.

Op. Cit.,2005EncuestaDIGESTYC 2002OPS. Exclusiónsocial en saluden El Salvador,2004,www.lachealthsys.org

Público 40%- Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública yAsistencia Social (Cobertura teórica. La meta del MSP es cubrir al81% de la población)

Seg.Social

15.8% - Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS

Otros 4.6% (Sanidad Militar 3%; Bienestar Magisterial 1.6%)

Privado 1.5% a- 5% - Seguros médicos privados y pago directo de serviciosde salud

Sincobertura

41.7% Sin acceso a servicios de salud78% sin cobertura de seguro social o privado


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EstadosUnidos

2005 Kaiser FamilyFoundation,2006http://www.kff.org

Público 20.6% -MedicaidSeg.Social

16.1% -Medicare

Privado 45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador

Sin

cobertura

17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento

subsidiado por el Estado.Martinique,Guadeloupe yGuyanaFrancesa

2006 Seg.Social

100% Plan de seguro universal de salud, basado en contribucionesobligatorias del salario y subsidios públicos.25% - 33% tiene un una cobertura suplementaria al segurouniversal de salud básico.

Privado Servicios de salud privados y públicos prestan servicios de salud enel seguro universal.

Guatemala

2005 Mesa-Lago. C,Op. Cit.,2005OPS. Exclusiónen salud en

países de ALC.2004

Público 27% - Oferta del Ministerio de la Salud, exclusivamente conpaquete básico de atención (Cobertura teórica. El MINSA tiene lameta cubrir el 60% de la población con el paquete básico)

Seg.

Social

18.3% - Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Privado 30% - Principalmente ONG y otras entidades que ofrecen elpaquete básico de atención,10% -Pago directo de servicios0.2% -Cobertura de seguros privados

SinCobertura

12.8 a 27.4% sin acceso a servicios de salud82.2% sin cobertura de seguro social o privado

Grenada 2006 GrenadaNationalStrategic Planfor Health(2006-2010),Ministry ofHealth website.

Seg.Social

ND. La atención de salud es ofrecida a través de servicios de saludpúblicos

Privado ND. Algunas personas contratan seguros de salud individuales o degrupo

Guyana 2006 Público ND

Seg.Social

ND. No existe un Sistema nacional de seguro de salud, El EsquemaNacional de Seguro administra un programa de seguro social paralos empleados obligatorio para empleados y trabajadores decuenta propia de 16 a 60 años.

Haiti25 2004 Haïti, Ministèrede la SantePublique et de

la population-OPS/OMS,Analyse duSecteur de laSanté, 2004

Publico 21% - Acceso a la red de servicios del Ministerio de Salud Pública yde la Población

Seg.

Social

1% - Seguro medico de los funcionarios públicos

Privado 37% -(con fines de lucro, incluye gastos de bolsillo en serviciosprivados básicos:19%; sin fines de lucro: ONG, Misiones religiosasy, misiones internacionales:18%).

Otros 70% de la población acude a la Medicina tradicional en primerainstancia

25.

http://www.kff.org/http://www.kff.org/http://www.kff.org/http://www.kff.org/


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SinCobertura

40% sin acceso a servicios de salud99% sin cobertura de seguro social o privado

Honduras 2004,2006

OPS. Exclusiónsocial en saluden países deALC. 2004Ministerio deSalud deHonduras. PlanNacional deSalud 2001-2006

Público 60% -Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica)

Seg.

Social

18 % -Instituto Hondureño de Seguro social

Privado 5% - Seguro privado de saludSinCobertura

30,1% sin acceso a servicios de salud77% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Jamaica 2005 JamaicanMinistry ofHealth websitehttp://www.mo

h.gov.jm/ ,JamaicanSurvey of LivingConditions, partof the Ministryof HealthAnnual Report2001.

Público 95% de la atención hospitalaria y 50% de la atención ambulatoriaes cubierta por la oferta pública

Seg.Social

13.9% de la población con seguro de salud en 2001.

Privado 50% de la atención ambulatoria y de diagnóstico y la mayor partede los servicios farmacéuticos

México 2002-2006

Secretaría deSalud deMéxico

websitehttp://www.salud.gob.mx/Mesa-Lago, C.Op. Cit, 2005.Frenk, J et al.Health SystemReform inMexico 1:Comprehensivereform toimprove healthsystemperformance inMexico. Lancet2006; 368:1524-34

Público 41.8% - Oferta de la Secretaria Federal y Estatales de Salud(cobertura teórica, corresponde a la población no asegurada,trabadores informales, población rural y desempleados),

14.8% - Seguro Popular (Estimado a partir de 5,1 millones defamilias afiliadas, nov. 2006)

Seg.Social

58.2%: Instituto Mexicano del Seguro Social:45.3% (IMSS 34.3%; IMSS Oportunidades 11%); ISSSTE 7% (instituto de seguridad socialal servicio de los trabajadores del estado), PEMEX (PetróleosMexicanos), Fuerzas armadas, secretaría de Marina y variosseguros para trabajadores estatales: 5.9%.) .Parte de losasegurados está cubierto por más de un seguro

Privado 2.8% Seguros privados de salud . ( 5 - 23% de afiliados al IMSStambién tienen seguro privado)

Sin

Cobertura

1% sin acceso a servicios de salud

Montserrat

2006 MontserratMinistry ofEducation,

Público 100 % Servicios de salud de primer y Segundo nivelMinisterio de Salud, Departamento de Salud y Departamento desalud Comunitaria

http://www.moh.gov.jm/http://www.moh.gov.jm/http://www.salud.gob.mx/http://www.salud.gob.mx/http://www.salud.gob.mx/http://www.salud.gob.mx/http://www.moh.gov.jm/http://www.moh.gov.jm/


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Health,CommunityServices andLabor

NA:AntillasHolandesas

2006 Seg.Social

100% seguro de salud: PPK ("pro-paupere kaart"), público parapoblación pobre o con condiciones pre existentes; seguro públicopara empleados (blue collar); Fondo de seguro para empleadosretirados del sector público; y Planes privados.

Nicaragua

2004 Mesa-Lago, C.,Op Cit 2006

Público 60%- Acceso a la oferta Ministerio de Salud (cobertura teoricaestimada)

Seg.Social

7.7%- Instituto nicaragüense del Seguro Social INSS (Afiliados yfamiliares cónyuges y menores de 12 años)

Privado 4% Pago directo de servicios

Otros 0.4% - Fuerzas armadas y gobernación

Sin

Cobertura

27.9% Sin acceso a servicios de salud

Panamá 2004 CISS. Op. Cit.2004.Gobierno dePanamá, Plande desarrollosocial 2000-2004

Público 35.4% Ministerio de Salud (Cobertura teórica. Corresponde a lapoblación no asegurada a la CSS que debe ser legalmente cubiertapor el MINSA)

Seg.Social

64.6% Caja del Seguro Social

Sincobertura

20% población sin acceso a los servicios de salud

Paraguay 2005 Mesa-Lago, C.Op Cit 2006OPS. Exclusiónsocial en saluden países deALC. 2003

Público 35 a 42 % -Acceso a la oferta del Ministerio de salud (coberturateórica )

Seg.Social

18.4% - IPS o de otro tipo (individual, laboral, familiar, militar,policial o en el extranjero)

Privado 7% Pago directo de servicios

Sincobertura

38.6% sin acceso a servicios de salud81.1 % sin cobertura de seguro social o privado de salud

Perú 2006 Perú, Ministeriode Salud.Seguro Integralde Salud, 2006.

Público 27.8% - Seguro integral de Salud, Ministerio de salud

Seg.Social

28.14% (EsSalud 25.14%; EPS, Fuerzas Armadas y Policía 3%)

Privado 10% (Seguros privados 2 %; Pago directo de servicios y medicinatradicional 8%.)

SinCobertura

42.06 % sin cobertura de seguro social o privado de salud

PuertoRico

2003 Público 40% Plan ELA (Medicaid)

Seg.Social

26% (Medicare 14%; Empleados públicos 12%)

Privado 37% -Seguro de salud privado

Sin 7.1% sin seguro social o privado de salud


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Cobertura

RepúblicaDominicana

2001 OPS. Exclusiónsocial en saluden países deALC. 2004

Público 60% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud/SESPAS(cobertura teórica. La SESPAS tiene mata de cubrir 76% de lapoblación)

Seg.Social 7% -IDSS Instituto Dominicano de Seguro Social

Privado 12% - Seguros privados de salud pagados por empresas yseguros personales

Otros 5% (Fuerzas armadas y policía:3%; Seguros autogestionados:2%)

SinCobertura

16 % sin acceso a servicios de salud76.4% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Suriname 2005 Publico 54% (Ministerio de Salud:30%; Ministerio de Asuntos Sociales:24%)

Seg.Social

27% (State Health Insurance Foundation (SZF):: 21%; MedicalMission *gov’t subsidized+: 6%)

Privado 13 % Seguros Privados (Planes de seguro empresarial: 10%;seguros de salud privados: 3%)

Otros 1%Noasegurado

5%

St. Lucia 2000y2002

Ministry ofhealth, humanservices, familyaffairs and

genderrelations,Health SectorReformProposals, 2000

Público Ministerio de Salud

Seg.Social

ND. Esquema Nacional de Seguro y Seguros de salud privadospara individuos y grupos. En proceso de introducir un esquemanacional de salud (Atención Universal de Salud) para la atención

secundaria y terciaria a través de una mezcla público-privada.

St. Kittsand Nevis

2006 Público 100% - Ministerio de Salud. Servicios no disponibles en la isla sonfinanciados por subsidios públicos.

St.Vincentand theGrenadin

es

2006 Público ND Ministerio de Salud

Seg.Social

ND Esquema nacional de Seguro de Salud

Trinidad& Tobago

2006 Público ND.Seg.Social

La meta del gobierno es implementar un seguro nacional de saluden 2007

Privado ND. Las empresas privadas ofrecen seguros de salud de grupoprovistos por los empleadores.

Turks andCaicos

2005 Público 80% Ministerio de salud (cobertura teórica)

Segu. El gobierno está contemplando la creación de una Autoridad


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Social Nacional de Seguro de Salud que administre un esquema deseguro nacional de salud de cobertura universal.

Privado 20% de la población tiene seguros de salud privados

Uruguay 2006 Público 45.3% Ministerio de Salud y ASSE (Administración de Serviciosde Salud del Estado)

Seg.Social 45% Mutuales

Otros 7.6% (Sanidad de las Fuerzas Armadas 5.3%; Sanidad Policial2.3%)

Privado 1,8% -Seguros privados de cobertura integralVenezuela

2000,2005,2006

Mesa-Lago.C,Op Cit 2005OPS. BarrioAdentro:Derecho a lasalud einclusión social

en Venezuela,2006. (enprensa)

Público 65.6% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (coberturateórica estimada de la población no asegurada por el IVSS):Misión Barrio Adentro-73% de la población con atenciónprimaria

Seg.Social

34.4% -Instituto Venezolano de Seguros Sociales

Privado 30% (estimado, puede ser un mix de publico y privado)

La fragmentación operativa observada al nivel de la provisión de servicios, sumada a la segregaciónpoblacional y la segmentación institucional en el ámbito sistémico, constituye una causa importante decompleta exclusión de grupos poblacionales y de inequidad en el acceso a servicios de salud. Los sistemas desalud segmentados y fragmentados, tienden a excluir importantes sectores de la sociedad ya sea mediantebarreras económicas, de acceso geográfico, institucionales o culturales. Se estima que en América Latina y elCaribe entre el 20 al 25% de la población (cerca de doscientos millones de personas) no tiene acceso regulary oportuno a los sistemas de salud26. Cifras conservadoras plantean que en los Estados Unidos, más de 46

millones de habitantes carecen de cobertura adecuada de salud.

El reconocimiento de la exclusión en salud como una entidad conceptual definida como “la falta de accesode individuos o grupos a los bienes, servicios y oportunidades en salud que otros individuos o grupos de la

sociedad disfrutan” 27 , además de susceptible de caracterizar28 ha constituido un avance importante en la

comprensión de los fenómenos que afectan el acceso a la salud29. Las principales causas de exclusión ensalud identificadas varían entre los países pero en general tienen que ver con la pobreza, la ruralidad, lainformalidad en el empleo y factores relacionados al desempeño, estructura y organización de los sistemasde salud como la segmentación, la fragmentación, el elevado gasto de bolsillo, y la falta de regulacionesadecuadas30 (Cuadro 9). La exclusión es, esencialmente, la negación del derecho de satisfacer las necesidadesy demandas de salud a aquellos ciudadanos que no cuentan con recursos económicos suficientes o que no

pertenecen a los grupos dominantes de la sociedad.

26 OPS/OIT, 200527 OPS/ASDI., Op Cit, 200328 La OPS/OMS en asociación con la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional-ASDI elaboro y validó unaguía metodológica, y la aplico en estudios de caracterización de la exclusión en salud. Dicho instrumento se haaplicado ya en ocho países de la región,(Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú yRepública Dominicana) en dos estados subnacionales de México y en cinco mancomunidades de Honduras29 OPS, 2001.30 OPS/ASDI., Op Cit, 2003


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Analizados desde la óptica de su desempeño, los sistemas segmentados y fragmentados, además deprofundizaren la exclusión social en salud y la segregación poblacional, combinan el peor de dos mundos:Inequidad e Ineficiencia31.

Cuadro 932: Incidencia y principales causas de exclusión social en salud

País Exclusión social en salud Principales causas de exclusión social en salud

Incidenciapoblacional

% de exclusión debida a

Barreras deAcceso

InsuficienteOferta

Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/falta de educación de la madre/origenétnico

Ecuador 51% 41% 59% Insuficiente infraestructura de salud

El Salvador 53% 54% 46% Falta de medios de transporte a los centros desalud

Honduras 56% 45% 55% Insuficiente infraestructura desalud/insuficiencia en la provisión de serviciosde salud

Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/falta de serviciospúblicos más allá del sector salud (electricidad,saneamiento)

Perú 40% 54% 46% Pobreza/vivir en el área rural/origen étnico

V. Evolución de la agenda de cambio de los sistemas de salud de ALC en el Siglo XXI

La discusión en torno a qué se debe entender por “protección social” y cuál es el espacio institucional en elcual debe tener lugar la formulación e implementación de las políticas publicas y promover nuevas agendasde cambio en los sistemas de salud ha adquirido una importancia creciente en los últimos años en AméricaLatina y El Caribe, en un escenario regional marcado por cuatro elementos: (a) el cuestionamiento a lasreformas sectoriales realizadas entre los años ’80 y ’90; (b) la inexistencia de una red articulada de protecciónsocial capaz de constituirse en la base del desarrollo social en el nuevo contexto y reemplazar a la queanteriormente proveían el Estado y/o la Seguridad Social; (c) el compromiso de lograr los Objetivos deDesarrollo del Milenio-ODM al año 2015; y (d) una preocupación creciente por los problemas de inequidad,exclusión y pobreza prevalentes en los países de la Región.

Existe actualmente una amplia gama de opciones posibles para extender la protección social en salud. Sinembargo, no todas ellas satisfacen el mismo conjunto de valores, principios y propósitos definidos por unanación/sociedad para su sistema de salud.

Una primera opción son las llamadas “Redes de Seguridad (safety nets)”, que consisten en mecanismosasistenciales de apoyo orientados a mantener a las personas fuera de la pobreza y aliviar la inseguridadfinanciera y alimentaría de grupos sociales altamente vulnerables, mediante la entrega de dinero y/u otrosbienes –como alimentos, ropa o medicamentos- en cantidad mínima suficiente como para satisfacer lasnecesidades básicas de los individuos o las familias. El Banco Mundial ha definido las Redes de Seguridad

31 Banco Mundial, 2006 ; Levcovitz, E, 2005b32 Fuente: OPS -ASDI , 2003.


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como "ayuda social mínima destinada a países o comunidades demasiado pobres y administrativamentedébiles como para introducir programas integrales de bienestar social" (Banco Mundial, 1993). En estecontexto, las redes de seguridad funcionan como un cojín temporal de corto plazo contra eventos negativosespecíficos –especialmente económicos, bélicos o asociados a desastres naturales- a través de mecanismosde transferencia de bienes.

Este enfoque concibe un rol limitado del Estado, favoreciendo generalmente las soluciones que vienen desdela comunidad (grupos religiosos, ONGs, organizaciones caritativas, otras organizaciones comunitarias) y elsector privado. En la mayoría de los casos, las redes de seguridad han demostrado ser poco apropiadas parasatisfacer las necesidades de protección en salud que surgen en las economías de mercado y para enfrentarde manera adecuada los problemas de desprotección originados por los procesos de transición económicaen el contexto de la globalización. El enfoque de red de seguridad no logra abordar los factores estructuralesque generan vulnerabilidad en primer lugar. Tampoco logra reconocer que al Estado le cabe un rolfundamental en la provisión de mecanismos orientados a incrementar y mejorar el acceso a los bienes yservicios de salud para las poblaciones vulnerables. Dado que las redes de seguridad están concebidas paragrupos limitados de personas en la sociedad, en muchos países, cuando la lista de "grupos vulnerables"corresponde a la mayoría de la población, ha quedado claro que respuestas más programáticas,

institucionalizadas y a largo plazo serían más apropiadas.

Una segunda opción es adoptar el enfoque de "Manejo o Gestión del Riesgo" (Banco Mundial, 1999; BID,2000). Este se centra en ayudar a individuos, hogares y comunidades a enfrentar sus riesgos -siendo elprincipal de ellos caer en la pobreza, o no ser capaz de salir de ella y traspasarla a las generaciones siguientes-. En el caso específico de salud, este enfoque incluye tanto la reducción de la exposición a riesgos medianteintervenciones específicas, como el alivio de las consecuencias de dicha exposición mediante instrumentosde distribución del riesgo que generalmente consisten en planes de microseguro de tipo privado oinformal. Este enfoque se basa en la capacidad individual de la gestión de riesgos y su meta es el bienestarindividual. No contempla ninguna redistribución interpersonal de ingresos o recursos para lograr una mejordistribución de bienestar. El problema principal de este enfoque recae en la imposibilidad financiera de

implementar una política de protección social de amplio alcance en materia sanitaria en países de bajos omedianos ingresos –como son la mayoría de los países de la región de ALC- sin mecanismos de redistribuciónde ingresos.

Una tercera opción es la "Extensión de la Protección Social en Salud-EPSS" (OPS/OMS-OIT, 2005), queconsiste en un enfoque de carácter más integrado, basado en un conjunto de valores -universalidad,equidad, solidaridad, eficiencia, eficacia y calidad, sostenibilidad financiera y responsabilidad socialcompartida -. Este enfoque reconoce que la exclusión del acceso a los bienes y servicios de salud y lainequidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud así como en los resultados de salud tienendeterminantes económicos, sociales, culturales, étnicos, de genero y de edad, y deben abordarse utilizandouna gama amplia de intervenciones, en un contexto de justicia social y dentro de la perspectiva de protecciónsocial como un derecho humano universal. De este modo, sienta las bases para el establecimiento de un

sistema de salud más integral.

El marco de EPSS prevé cuatro condiciones para la extensión de la protección social en la salud, encorrespondencia directa con los factores determinantes de exclusión en salud. Esas condiciones son: accesoa servicios, seguridad financiera, financiamiento solidario y calidad y diversidad cultural en la atención desalud. El concepto de protección social en salud como un conjunto de intervenciones públicas destinadas aeliminar la exclusión y la garantía social para que los ciudadanos puedan ejercer su derecho a la salud,permite una combinación flexible de estrategias e intervenciones que pueden adaptarse a necesidades de


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cada país. Este enfoque reconoce la función protagónica del Estado en mejorar el acceso y la utilización debienes y servicios, y oportunidades en salud y los resultados de salud para las poblaciones vulnerables y lanecesidad de respuestas institucionalizadas y a largo plazo en este campo.

En el marco de eses múltiples abordajes de la protección social, se observa la reciente aparición de figurasinstitucionales que intentan reemplazar y/o complementar los modelos tradicionales de organización desistemas de salud en las Américas. Algunas de estas figuras representan cambios amplios en el modo como elEstado se organiza para formular e implementar políticas sociales y dentro de este esquema globalincorporan instituciones y acciones de salud, como el Sistema Único de Salud en Brasil, el Ministerio de laProtección Social en Colombia, el Sistema de Seguridad Social en Salud en Republica Dominicana, la creaciónde Seguros Nacionales de Salud en Aruba, Bahamas, y Trinidad y Togado, y el sistema de Garantías Explicitasen Salud en Chile.

Otros países han optado más bien por la creación de esquemas acotados de financiamiento y provisión debienes y servicios de salud que buscan eliminar barreras de acceso y mejorar los resultados de salud degrupos específicos de la población, como el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) de Bolivia, el SeguroIntegral de Salud (SIS) de Perú, el Seguro Popular de Salud de México, la Ley de Maternidad Gratuita y

Atención de la Infancia de Ecuador, los Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantil de Argentina, la MisiónBarrio Adentro en Venezuela, la Extensión de Cobertura a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador yHonduras, y la política de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas nuevas figurasinstitucionales y/o esquemas de extensión de la protección social en salud es una manifestación delreconocimiento de la importancia de este tema y de la búsqueda de modos de abordarlo.

El posicionamiento de la pobreza, la exclusión social y la inequidad como temas prioritarios en la agendapolítica de los países y de los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de los Objetivos deDesarrollo del Milenio ha permitido avanzar, en el primer quinquenio del siglo XXI, hacia crecientes grados deacuerdo en torno a una nueva perspectiva de cambios en salud, centrada en el concepto de protección socialde la salud como un derecho ciudadano universal, ya no dependiente del empleo u otras características

individuales o grupales. La alta prioridad asignada a la salud en los ODM pone de relieve la perspectiva deque la salud no sólo es el resultado de un mayor desarrollo, sino que se encuentra en el propio núcleo deldesarrollo.

En el año 2002 los países de las Américas, reunidos en la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana aprobaronla Resolución33, que expresa el compromiso de asegurar a todos sus ciudadanos el acceso a los bienes yservicios en salud en iguales condiciones de oportunidad, calidad y dignidad, combatiendo las inequidades enla utilización de dichos bienes y servicios y en los resultados de salud, mediante la extensión de la protecciónsocial en salud, entendida como “la garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para queun individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, sin que la

capacidad de pago sea un factor restrictivo” .

Asimismo, en la Cumbre Especial de las Américas de 2003, los gobiernos de la Región aprobaron laDeclaración de Nuevo León, que esboza tres objetivos: crecimiento económico con equidad para reducir lapobreza, desarrollo social y gobernabilidad democrática. La protección social en materia de salud seconsideró esencial para el progreso nacional y los países se comprometieron a adoptar estrategias másamplias de prevención, atención y promoción, haciendo particular hincapié en los segmentos másvulnerables de la sociedad. Por su parte, la Asamblea Mundial de la Salud del año 2005 aprobó la

33 OPS, CSP26.R12, 2002


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Resolución34, que insta los Estados-miembros a fortalecer sus sistemas de salud en dirección a la coberturauniversal y al financiamiento sostenible. Sobre esta base, se puede considerar que el desafío que enfrentanlos países de América Latina y el Caribe en el nuevo milenio es “Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades

evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención

segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades” 35

También en el 2005, el conjunto de Estados-miembros de la OPS aprobaron la orientación estratégica hacia laRenovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas como parte integral del desarrollo de losSistemas de Salud, y definieron a la transformación hacia “sistemas de salud basados en la APS” como la vía

mas adecuada para producir mejoras equitativas y sostenibles a la salud de los pueblos de la región 36. Lapropuesta prioriza la atención integral e integrada como factor crucial para la eficiencia del sistema de salud ydefine la integración de los servicios como la coordinación entre todas las partes del sistema de salud paragarantizar la satisfacción de las necesidades de salud37.

Algunos países ya han asumido estés desafíos, reorientando sus sistemas de salud en el marco de laprotección social y según los principios de la Atención Primaria en Salud, para que contribuyan a la

construcción de sociedades más equitativa e incluyentes, y más acordes con las nuevas necesidades de lospueblos de la Región de las Américas. Ejemplos de ello son: la definición de los objetivos sanitarios nacionalesde acuerdo a las necesidades de salud de la población y en particular de los grupos más postergados; laimplementación de mecanismos de integración funcional de las redes de provisión de la Seguridad Social y elMinisterio de Salud, reduciendo la fragmentación en la provisión de servicios y mejorando la equidadgeográfica; la introducción de un único plan de salud integral garantizado para toda la poblaciónindependientemente del tipo de seguro, del tipo de proveedor y de la capacidad contributiva del usuario,reduciendo la segmentación en el aseguramiento y mejorando la equidad; la utilización de herramientas parael análisis de equidad y de exclusión en salud y la consideración de elementos económicos, sociales, étnicos,culturales, de genero, y de edad en la definición de los planes y políticas de salud; la creación de servicios deatención primaria basados en el enfoque de salud familiar; el análisis del desempeño de las funciones

esenciales de salud pública como elemento central en la formulación de políticas de salud; el fortalecimientode la función rectora y del liderazgo de las autoridades sanitarias nacionales, creando las condicionesinstitucionales para la conducción sectorial e intersectorial en el desarrollo de las acciones de salud; la puestaen marcha de mecanismos de regulación y fiscalización de la actuación de los distintos actores que participanen la producción de cuidados en salud; la incorporación de la salud como elemento central en los procesosde diálogo social destinados a definir la plataforma productiva del país; y la inserción de las políticas de saluden el marco institucional más amplio de las políticas de protección social, junto con ingreso, trabajo/empleo,vivienda y educación.

Estos ejemplos de búsqueda de mecanismos para eliminar la segregación poblacional y la segmentacióninstitucional, reducir la fragmentación operativa y combatir la exclusión en salud iluminan el camino a seguiren la agenda de cambio de los sistemas de salud en los años venideros.

34 WHA 58.33, 200535 OPS, CSP26.R12, 200236 Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud (Declaración deMontevideo). 46º Consejo Directivo de la OPS, Septiembre 2005.37 OPS/OMS, 2005


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La tarea por delante: Construir sistemas de salud universales, equitativos y solidarios, basado en laAPS38

La Región de las Américas inició en 2003, por mandato de los Ministros de Salud de os Estados-miembros unproceso de reflexión y análisis colectivo y participativo con miras a renovar la Atención Primaria de la Saludpara que sirviera de guía y sustento de los sistemas de salud necesarios para avanzar hacia la Salud paraTodos.

Ese análisis indica que la mayoría de países de la Región requieren de profundos cambios estructurales en sussistemas de salud para que éstos puedan contribuir de manera efectiva a la protección social, a garantizar elderecho a la salud de todos sus ciudadanos y a la cohesión social. Esos cambios exigen enfrentar rasgosestructurales como:

La segmentación institucional de los sistemas de saludLa fragmentación operativa de la red de serviciosEl déficit de financiamiento público para la salud, con inadecuaciones en la distribución del gasto y

bajas condiciones de eficiencia, y la predominancia del gasto del bolsillo.La debilidad de las capacidades políticas, institucionales, organizacionales y humanas de la Autoridad

Sanitaria Nacional, es decir del Estado, que afectan de manera especial las funciones de Liderazgo yconducción sectorial; Formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas; Gestión económica-financiera y generación de recursos; Regulación; Supervisión y control de las intervenciones y resultados; yDesempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública.

Hay países en nuestra Región y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan demanera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguraneficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la Atención Primaria de Salud. Son sistemasque con la continuidad y la calidad de su desempeño se han convertido en patrimonio social que la gentedefiende y con los que se identifica.

Como se indica en la Declaración de Montevideo y el Documento de Posición sobre la Renovación de la APSen las Américas, formulados por los países a través de un proceso intenso y participativo de consultaregional, un Sistema de Salud basado en APS:

“…. supone un enfoque amplio de la organización y operación del sistema, que hace del derecho aalcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y lasolidaridad del sistema”

“… está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizanla cobertura y el acceso universales a los servicios, los cuales son aceptables por la población y promueven laequidad.

“… presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención yla promoción y garantiza el primer contacto de la persona usuaria con el sistema, tomando a las familias ycomunidades como base para la planificación y la acción.”

“ …. alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos deatención y logran una mayor satisfacción de los ciudadanos en comparación con sistemas de salud cuyaorientación a la APS es escasa.”

Esos sistemas de salud basados en APS promueven la equidad, la universalidad, la solidaridad, laparticipación social, el encuentro fecundo entre saberes, la intersectorialidad que permite lidiar con los

38 Basado en el discurso de la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, en el cierre de la Conferencia Internacionalsobre Salud y Desarrollo ―Buenos Aires 30/15‖, agosto 2007


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Organización Panamericana de la Salud. La salud pública en las Américas: nuevos conceptos, análisis deldesempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002.Organización Panamericana de la Salud. Declaración Regional sobre Nuevas Orientaciones para laAtención Primaria de salud – Declaración de Montevideo, Washington DC: OPS; 2005.Organización Panamericana de la Salud, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional. Serie Extensiónde la protección social en salud. Vol 1: Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. 1ªedición. Washington, DC: OPS; 2003Organización Panamericana de la Salud, Organización Internacional del Trabajo. Iniciativa conjunta de laOIT y la OPS sobre Extensión de la protección social en salud. Washington DC: OPS/OIT, 2005Organización Panamericana de la Salud, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional. Guíametodológica para la caracterización de la exclusión social en salud. Washington, DC: OPS; 2001.Organización Panamericana de la Salud. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana; 2002 23-27 Septiembre;Washington DC. Resolución CSP 26.R19. Washington, DC: OPS; 2002PAHO, Renewing Primary Health care in the Americas, Washington, DC: PAHO; 2007Stiglitz J, Globalization and its Discontents, New York : WW & Norton Co. 2002UNICEF, Estado de la Niñez, 2004Viana A, Levcovitz E. Proteção Social: Introduzindo o debate. Em: Viana A, Elias P, Ibanez N. Proteção Social.

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