Smoking Joaquin Barnoya Stanton A. Glantz

Smoking

1Un Espacio Para la Reflexin

Mi Salud . Ludus Existencial Libertad ..Responsabilidad.Tengo derecho a daar mi cuerpoMi familia La sociedad donde vivo Mi Cuerpo Templo del Espritu Santo.SmokingJoaquin BarnoyaStanton A. GlantzDr. Juan Herrera SalazarAdaptaciones a la Prctica Clnica Seminarios Hospital Metropolitano,Hospital Bautista.Update , Febrero 2009Overview

Tobacco smoke, either as active or passive smoking, is a leading cause of preventable cardiovascular diseases (CVD). In the United States, during 19972001, smoking was responsible for an annual average of 260,000 deaths among men and 178,000 deaths among women.One third (34.7%) of these deaths where from CVD (1). Ischemic heart disease (IHD) is the leading cause of death from secondhand smoke (SHS),

accounting for more than 10 times the number of deaths from lung cancer (1).

The effects of tobacco smoke on the cardiovascular system are multiple and reinforce each other. These effects include platelet activation, endothelial dysfunction, inflammation, altered lipid levels and metabolism, and hemodynamic effects. These effects occur rapidly, often within minutes of active or passive smoking.

Cessation of exposure to tobacco smoke leads to a fast decline in the risk associated with exposure. When someone stops smoking, exercise tolerance improves the next day.

Half the excess risk of acute myocardial infarction (AMI) is gone in 1 year, most is gone in 3 years (2), and many of the acute effects on the cardiovascular system begin to disappear within hours after ending exposure.

Tobacco control should be viewed from both an individual and societal standpoint.

From an individual standpoint, every smoker should be encouraged to quit or not to smoke around others and every nonsmoker should be encouraged to avoid exposure to SHS.

Currently there are multiple pharmacologic treatments to help patients quit, and smoke-free environments have been shown to reduce smoking. Every cardiologist should become active in the societal fight against tobacco and SHS.

Epidemiology of Smoking and Exposure to Secondhand Smoke

Tobacco has been used for thousands of years. A Mayan stone carving more than 1,000 years ago displays the first record of tobacco use in human history. In 1884, James Bonsack developed the cigarette manufacturing machine, resulting in the mass production of cigarettes. In addition to this machine, the development in 1892 of the safety matches fueled an increase in cigarette consumption, along with the development of an aggressive increase in cigarette marketing (3). Since then, tobacco became a major public health problem; by 2020 smoking is expected to kill 10 million people per year, most of them (70%) in low- and middle-income countries (4).Smoking prevalence in the United States has been declining. In 2003, approximately 21.6% (45.4 million) of U.S. adults were current smokers, half the rate in 1950 (44%) (Fig. 8.1) (5). Eighty-one percent of these smokers do so every day. More men than women smoke (24.1% and 19.2%, respectively) and more young than old people smoke (5).

In addition, smoking is more prevalent among those living below the poverty level and in those with low educational level compared to those living above the poverty level and the highly educated (5).

The tobacco epidemic has spread worldwide.

For example, in China, in 2001, 60% of men and 7% of women smoked, representing approximately 147 million men and 15 million women age 35 to 74 (6).

Most smokers want to quit smoking or cut down.

In 2003, 41.1% (15.1 million) current smokers reported they had stopped smoking for at least 1 day during the past 12 months because they were trying to quit (5). Young adults have the highest spontaneous quit rates (7) and quitting before age 35 results in mortality patterns equal to that of nonsmokers (Fig. 8.2) (8).

Regardless of age, every smoker should be encouraged to quit and at least be referred to a smoking cessation quit-line.

SHS exposure continues to be a major threat to most of the world's population. In the United States, only 43% of blue collar workers enjoy smoke-free environments compared to 75% of white collar workers (9).

The 2000 National Youth Tobacco Survey found that 4 in 10 students (grades 612) live in homes where others smoke and 7 in 10 are exposed to smoke in public places (10).

In China, a cross-sectional survey in 2000 and 2001, found that 27% of nonsmoking men and 26% of nonsmoking women were breathing SHS at the workplace (6). In Europe and Latin America, high concentrations of nicotine have been found in bars and restaurants, and in lower concentrations, in hospitals and high schools P.110

(11,12). Many communities, some states in the United States, and several countries (Ireland, Norway, Sweden, New Zealand, Italy and Uruguay as of March 2006) have implemented smoke-free policies, setting an example to follow and protecting their citizens from the dangers of SHS.

3Utilizar las herramientas para ayudar al FumadorFolder en Box.net File Sharing - MedBook..

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http://www.medbook.es/opensocial/application/show?appUrl=http%3A%2F%2Fwww.box.net%2FBoxNingTemplate.xml&owner=3et5afb2yfwjj La reestructuracin congnitiva. Es una ardua tarea use las herramientas propuestas. Videos..guias , poster

Los cambios de conducta se obtienen paso a paso. Vea las guas estudie las cinco A.. ( Ask-advise. Asses,assist, arrange.

Vea mi charla sobre el uso de esa guia norteamericana.4Addendum de BioticaAl final de esta presentacin haremos consideraciones de tipo biotico desde una perspectiva personalista.

Ver diapositiva 40 .

Referencias para addendum Manuale de Bioetica II Aspetti Medico Sociali . Elio Sgreccia. 1995. Ed. Vita e Pensiero. Codex Troano MayaEl humo Sagrado del Tabaco.

El Sacrilegio cometido por los hombres comunes.

Los Espaoles.el tabaco a manos de todos

Consecuencias graves para la humanidad.

SUSTANCIAS CURATIVAS ENTRE LOS MAYAS, INCAS Y AZTECAS

Investigando bajo las deducciones paleoepigrficas del Profesor Hermann Wirth en las ruinas de las islas de Pascua, en las de Yucatn y en sus exploraciones a la misteriosa Eleusis, consagrada a Demeter, en Grecia, llegamos a la conviccin de que todos los citados cultos fueron precedidos por los primitivos misterios nrdicos.

Ellos dieron los primeros pasos de lo exotrico hacia lo esotrico (de lo pblico haca lo oculto). El uso de las plantas sagradas y de los perfumes se origin all.

Lo mismo puede decirse de los sacerdotes Mayas e Incas o de los adeptos de los templos egipcios, que cultivaban plantas olorosas y usaban pebetes.

No slo se les usaba como extractos para embalsamar cadveres, sino tambin para preparar cierta atmsfera por medio del humo, en sus templos, a fin de influenciar el nimo de sus proslitos.

Cierto es que en Oriente se encontraban las regiones de los perfumes, pero tambin las civilizaciones americanas conocieron el empleo de las esencias y todava hoy da se encuentran indios quetchuas y aimars, que viajan al pie del altiplano de los Incas, por toda la Amrica del Sur, Central y Mxico, ofreciendo hierbas sagradas y esencias.

Hay curanderos que buscando hojas de coca recorren en el da treinta millas, sin sentir el menor cansancio ni fatiga, y que recuerdan a los ascetas semivolantes del Tbet, (escritos por la seora Neel en su libro sobre el Tbet). A este respecto, podemos recordar que cuando Cortes lleg a Mjico y Pizarro al Per, fueron enviados a saludarlos delegaciones del Rey de los Aztecas, Moctezuma, y, respectivamente, del Jefe de los Incas.

Lo primero que llevaban de regalo eran esencias para preparar el terreno hacia un entendimiento recproco. Cuando firmaron la paz, las partes siempre estaban fumando, lo que despus se conserv bajo la forma de la pipa de paz. Sera de desear que el usual champagne de hoy en las conferencias (vase Ginebra), fuese substituido por esencias compensadoras.

Pero, volviendo a los Aztecas e Incas, podemos demostrar hoy que las pocas enfermedades y epidemias que entonces haba, se curaban con relativa facilidad por medio de esencias y baos. Una forma especial de la sfilis, que, por lo general, desaparece comparativamente con facilidad y que no tiene consecuencias, vino de Mxico y tena su divinidad particular. Esa divinidad, exactamente muri, segn la leyenda, en sacrificio voluntario al sol y le dio a ste la fuerza de curar esa enfermedad por medio de sus rayos.

Es conveniente leer cmo juzgaban los sacerdotes mdicos las sangras y otras prcticas de los mdicos espaoles y cmo las repelan con indignacin, pues segn ellos, eran ms perjudiciales que tiles a la salud. No es menester, entretanto, ir tan lejos. Podemos apelar al libro mayor de la literatura mundial, la Biblia,, y ah encontraremos que los profetas Ezequiel, Isaas y Moiss, prescriban el uso de las esencias, y el sabio Salomn dio instrucciones precisas para la fabricacin de pebetes con fines mdicos y para el culto. Tambin el pueblo de Israel, siempre comercialmente bien dotado, como ya dijimos, y hoy todava se revela entre los judos, se serva de las esencias para trocarlas por armas. Como ya lo indicamos anteriormente, los pueblos primitivos se valan de un sueo especial y artificial para el que aplicaban sus medicinas, entre ellas las esencias, para curar enfermos.

Los mexicanos tenan adems del "peyotl", otras plantas medicinales, que alcanzaron gran influencia en todos los pases del mundo, entre ellas el tabaco. Apenas llegaron a Mxico los primeros espaoles encontraron fumando a los nativos, y no pensaron que ese hbito ira a influir tanto en la vida cultural y econmica de toda la humanidad.

Las hojas de tabaco eran apretadas en tubos y puestas a secar; despus se tragaba el humo. Fuera de eso, haba en los templos grandes recipientes en los que se quemaban hojas secas de tabaco. Lo interesante es que en los escritos con figuras del "Codex Troano", se representaba a los sacerdotes fumando. Por Sahagn, el gran sacerdote catlico, sabemos que del tabaco se preparaba una especie de bebida, que provocaba el ya mencionado sueo especial.

La receta que todava conservan los indios, no se la revelan a nadie. En ciertas ceremonias rituales, los sacerdotes deben fumar. Esa misma costumbre la encontramos ms tarde entre los indios tups que ejecutaban sus danzas guerreras fumando. En el Cdigo (farmacutico) florentino hallamos igualmente un cuadro en el que los sacerdotes deponen pipas en el altar y, adems, un dios representado con los adornos del dios solar, Tonhatiu, y el dios del viento, Quetzalcoatl. En la fiesta de Quetzalcoatl, los fieles de rodillas, se presentaban cachimbas (pipas). Asimismo en el alto relieve del altar de Palenque, vemos que la divinidad ostenta por supremo emblema una aureola de humo. En las pirmides y templos se quemaba incienso y en la composicin del incienso tena un papel preponderante el tabaco. ste conocido por flor Habana, proviene de Mxico. En realidad, el hbito de fumar se esparci del pas sagrado de los Mayas, por el mundo entero. Los etnlogos no ponen en duda el que haya sido Mxico la patria del tabaco y del chocolate.

Tambin fueron los Incas del Sur los primeros que plantaron patatas. Hoy es muy difcil acentuar la significacin de tales productos en todos los pases. Es de sentir solamente que la preparacin de perfumes de esas plantas haya pasado al olvido y tengamos que recurrir a los papiros en busca de los rituales de los oficios divinos. Las patatas, cacao y tabaco eran plantas sagradas, empleadas slo y para los consagrados del dios.

Fue mucho ms tarde que los espaoles los hicieron accesibles a la gran masa y de ah al mundo entero (sacrlegamente, segn la opinin de los naturales).

Cuando pensamos en la importancia que para todos los pueblos de la tierra tienen esas tres plantas arrancadas del conjunto de un pueblo, nos inclinamos a suponer que existen muchas cosas ms en los misterios mejicanos, de no menor importancia. Durante los primeros aos de matrimonio, a las esposas estaba vedado fumar, pues ya conocan su perniciosa influencia en la concepcin. Es por eso que ello induce a pensar que la inmensa disminucin de la natalidad en el mundo se deba, en gran parte, al hbito de fumar que han adoptado las mujeres. "Paloquina" se llama en el Golfo de Darien a los curanderos, y en las "Tradiciones y cantares de Panam" el folklorsta Garay nos describe cmo los sacerdotes indgenas aplican las esencias aromticas al son de cantos mantrmicos, mientras los enfermos son envueltos en una nube de humo y de perfumes.

Lo ms admirable es que el curandero, al ver las notas empleadas por nosotros en la escritura de la msica, se apresur a transcribir las suyas, siendo digno de notar que las transcritas por l eran las mismas Runas conocidas que encontramos en las tradiciones nrdicas, es decir, las "Runas", "Hombre", "Dios", "Vida". Y estos mismos indios aseguran que existe correlacin entre tono, color y perfume, asunto a que hemos de volver ms tarde. Siendo el maz el alimento principal de los antiguos como en los actuales mexicanos, diremos que con l se preparaban muchas cosas y, entre ellas, substancias odorferas. En uno de sus cdices antiguos, manuscrito, se ve a una mujer cocinando maz para sahumerios, y el texto dice: "auh in izquitl n quincequa uel npan onmolonja on motecaica icematonaoac tia quivelmata" (y el maz que ella tostaba se esparci por todos los habitantes del mundo y, cuando los toltecas olieron el maz tostado, les oli muy bien). La fabricacin de perfumes y esencias hizo que se llegara a la ciencia moderna del asfalto. Sabemos an, por las narraciones de los conquistadores europeos, que los antiguos mejicanos ya conocan la extraccin de esencias del asfalto (alquitrn) , otra prueba de la altsima cultura de ese pueblo. Del libro "Del Incienso a la Osmoterapia" de Dr. Krumm Heller

6Tabaco Nicotiana Rstica (Pipa). Nicotiana Tabacum, Nicotiana tabacum familia de las solanceas. Planta dicotilednea. Las hojas son lanceoladas, ...

EL HALLAZGO"Hallaron los dos cristianos por el camino mucha gente que atravesaba a sus pueblos, mugeres y hombres, con un tizn en la mano, (y) yervas para tomar sus sahumerios que acostumbravan. No hallaron poblain por el camino de ms de inco casas, y todos les hazan el mismo acatamiento. Vieron muchas maneras de rboles, yervas y flores odorferas.

La tierra muy frtil y muy labrada de aquellos mames y faxoes y hadas muy diversas de las nuestras, eso mismo panizo y mucha cantidad de algodn cogido y filado y obrado; y que en una sola casa avan visto ms de quinientas arrovas y que se pudiera aver all cada ao cuatro mill quintales.

Dize el Almirante que le pareia que no lo sembravan y que da fruto todo el ao; es muy fino, tiene el capillo grande. Todo lo que aquella gente tena diz que dava por muy vil preio y que una gran espuerta de algodn dava por cabo de agujeta o otra cosa que le d. Son gente, dize el Almirante, muy sin mal ni de guerra, desnudos todos, hombres y mugeres, como sus madres los pari. Verdad es que las mugeres traen una cosa de algodn solamente, tan grande que le cobija su natura y no ms. Y son ellas de muy buen acatamiento ni muy negro (s) salvo menos que canarias".

As es como Rodrigo de Jerez, uno de los marinos que acompa al Almirante Coln en su primer viaje a Amrica y quien introdujo el hbito de fumar en Espaa y en muchos otros pases, relat lo que ms tarde se consagrara como el gran hallazgo del tabaco.

Pero el hombre ha fumado desde mucho antes de que fuera descubierto por los espaoles. En las comunidades primitivas, el descubrimiento del fuego supuso un importante medio de evolucin espiritual. Y cuando un da descubrieron que ese humo que respiraban provocaba en ellos un estado de consciencia desconocido y placentero, hicieron del fumar una necesidad que no tard en convertirse en rito.

La costumbre haba nacido.Los primeros que usaron las hojas de tabaco para fumarlas fueron los mayas hace mil quinientos aos. Su legado de peculiares tallas y grabados demuestran cmo este pueblo centroamericano dio al fumar un carcter religioso y ceremonial.

Imgenes como sacerdotes fumando en actitud de adoracin al sol, auguraron el xito de un cultivo que, sin duda, revolucion la vida en el campo.

Algunos pueblos de la Amrica precolombina no slo emplearon el tabaco con fines rituales, sino que lleg a ser utilizado como remedio curativo. Y es que los nativos mayas estaban convencidos de que la enfermedad era producida por un mal espritu que se apoderaba o habitaba en el enfermo, y slo poda ser expulsado de l mediante el humo del tabaco.

Dos especies diferentes en estado silvestre se cosechaban en este Nuevo Continente: la Nicotiana Rstica, cuyo cultivo tena lugar en Mxico, el este de Amrica y Canad, que consista en una hoja estrecha con un alto contenido de nicotina y tan amarga que se fumaba en pipa, lo que dio lugar a la famosa pipa de la paz ; y la

Nicotiana Tabacum, alta, ancha y mucho ms suave que la anterior.

A finales del siglo XII, los aztecas invadieron el territorio maya y asimilaron la costumbre de fumar tabaco. Sin embargo, dieron al fumar un carcter ms social que religioso, ya que lo ms importante se centr nicamente en la magnificencia y el refinamiento de los utensilios de fumar. Los aztecas conservaron la costumbre hasta la llegada de los espaoles a principios del siglo XVI. 7N. tabacum, N. petunoides, N. rustica y N. polidiclia.

La especie N. tabacum, se puede clasificar en cuatro variedades:havanesis,brasilensis, virgnica y purprea, que son el origen de las distintas variedades usadas en la comercializacin.

El gnero Nicotiana abarca ms de 50 especies clasificadas en cuatro grupos principales: N. tabacum, N. petunoides, N. rustica y N. polidiclia. La especie N. tabacum, se puede clasificar en cuatro variedades:havanesis, brasilensis, virgnica y purprea, que son el origen de las distintas variedades usadas en la comercializacin.

Tanto la Nicotiana rustica como la Nicotiana tabacum son originarias de Amrica, principalmente del Caribe, y all las conoci el hombre hace aproximadamente dieciocho mil aos.

Expertos en gentica vegetal han determinado que el centro del origen del tabaco, se sita en la zona andina entre Brasil y Ecuador. Los primeros cultivos debieron tener lugar entre cinco mil y tres mil aos a.C. Cuando se coloniza Amrica, el consumo estaba extendido por todo el continente. Fumar (inhalar y exhalar el humo del tabaco) era una de las muchas variedades de consumo en Amrica del Sur. Adems de fumarse, el tabaco se aspiraba por la nariz, se masticaba, se coma, se beba, se untaba sobre el cuerpo, se usaba en gotas en los ojos y se usaba en enemas. Se usaba en ritos como soplarlo sobre el rostro de guerreros antes de la lucha, se esparca en campos antes de sembrar, se ofreca a los dioses, se derramaba sobre las mujeres antes de una relacin sexual, y tanto hombres como mujeres lo utilizaba como narctico.

Usada por los mayas para celebraciones rituales y religiosas, fue conocida por los occidentales en 1492. Otras versiones tomadas de cronistas espaoles proponen que "tabaco" proviene de la castellanizacin del lugar donde la planta fue descubierta, ya sea Tobago, una isla antillana, o la localidad mexicana de Tabasco. Sin embargo, lo ms verosmil es que proceda del rabe "tabbaq", nombre que se aplicaba en Europa desde al menos el siglo XV a diversas plantas medicinales.

La variedad maya conocida como Cikar (fumar), se extendi por todo el continente gracias al comercio.

Rodrigo de Jerez y Luis de la Torre, compaeros de Cristbal Coln, fueron los primeros occidentales en conocer su existencia. Rodrigo, a su vuelta a Espaa, fue encarcelado por la Inquisicin acusado de brujera, ya que slo el diablo poda dar a un hombre el poder de sacar humo por la boca.

Por orden de Felipe II, Hernndez de Boncalo, cronista e historiador de las Indias, fue quien trajo las primeras semillas de tabaco que llegaron a Europa en 1559. Estas semillas fueron plantadas en tierras situadas alrededor de Toledo, en una zona llamada los Cigarrales porque solan ser invadidas por plagas de cigarras. All se inici el cultivo de tabaco en Europa y, por este motivo, algunos historiadores sostienen que el nombre de cigarro proviene de esta circunstancia.La primera obra escrita en la que se relata la forma nativa de aspirar el humo proveniente de rollos de hojas encendidas es Apologtica historia de las Indias de Bartolom de las Casas (1527). Posteriormente Gonzalo de Oviedo y Velzquez, en la Historia General de las Indias, describe la planta y sus usos (1535).

Su extensin por el continente europeo fue gracias al embajador francs en Portugal Jean Nicot de Villemain 1530 - 1600, en su honor Linneo introduce la denominacin de nicotina en su clasificacin de Botnica. Este lo introdujo en su forma aspirada (rap) y la populariz al, supuestamente, curar a Catalina de Mdicis (esposa de Enrique II) de unas migraas, por lo que se le denomin hierba de la reina, Catalinaria Nuduca y hierba del embajador.Durante el siglo XX, numerosos estudios mdicos fueron demostrando los perjuicios del tabaco, y negando su posible utilidad teraputica. Por otro lado, su consumo pas de ser mayoritariamente masculino a un mayor equilibrio entre sexos.

8Catalina de MdicisMigraas.Hierba de la reina.

Catalinaria Nuduca

Hierba del embajador.

Su extensin por el continente europeo fue gracias al embajador francs en

Portugal Jean Nicot de Villemain 1530 - 1600, en su honor Linneo introduce la denominacin de nicotina en su clasificacin de Botnica.

Este lo introdujo en su forma aspirada (rap) y la populariz al, supuestamente, curar a Catalina de Mdicis (esposa de Enrique II) de unas migraas, por lo que se le denomin hierba de la reina, Catalinaria Nuduca y hierba del embajador.

Historia [editar]

Tanto la Nicotiana rustica como la Nicotiana tabacum son originarias de Amrica, principalmente del Caribe, y all las conoci el hombre hace aproximadamente dieciocho mil aos.

Expertos en gentica vegetal han determinado que el centro del origen del tabaco, se sita en la zona andina entre Brasil y Ecuador. Los primeros cultivos debieron tener lugar entre cinco mil y tres mil aos a.C. Cuando se coloniza Amrica, el consumo estaba extendido por todo el continente.

Fumar (inhalar y exhalar el humo del tabaco) era una de las muchas variedades de consumo en Amrica del Sur. Adems de fumarse, el tabaco se aspiraba por la nariz, se masticaba, se coma, se beba, se untaba sobre el cuerpo, se usaba en gotas en los ojos y se usaba en enemas.

Se usaba en ritos como soplarlo sobre el rostro de guerreros antes de la lucha, se esparca en campos antes de sembrar, se ofreca a los dioses, se derramaba sobre las mujeres antes de una relacin sexual, y tanto hombres como mujeres lo utilizaba como narctico.

Usada por los mayas para celebraciones rituales y religiosas, fue conocida por los occidentales en 1492. Otras versiones tomadas de cronistas espaoles proponen que "tabaco" proviene de la castellanizacin del lugar donde la planta fue descubierta, ya sea Tobago, una isla antillana, o la localidad mexicana de Tabasco. Sin embargo, lo ms verosmil es que proceda del rabe "tabbaq", nombre que se aplicaba en Europa desde al menos el siglo XV a diversas plantas medicinales. La variedad maya conocida como Cikar (fumar), se extendi por todo el continente gracias al comercio. Rodrigo de Jerez y Luis de la Torre, compaeros de Cristbal Coln, fueron los primeros occidentales en conocer su existencia. Rodrigo, a su vuelta a Espaa,

fue encarcelado por la Inquisicin acusado de brujera, ya que slo el diablo poda dar a un hombre el poder de sacar humo por la boca.

Por orden de Felipe II, Hernndez de Boncalo, cronista e historiador de las Indias, fue quien trajo las primeras semillas de tabaco que llegaron a Europa en 1559. Estas semillas fueron plantadas en tierras situadas alrededor de

Toledo, en una zona llamada los Cigarrales porque solan ser invadidas por plagas de cigarras. All se inici el cultivo de tabaco en Europa y, por este motivo, algunos historiadores sostienen que el nombre de cigarro proviene de esta circunstancia.

La primera obra escrita en la que se relata la forma nativa de aspirar el humo proveniente de rollos de hojas encendidas es Apologtica historia de las Indias de Bartolom de las Casas (1527). Posteriormente Gonzalo de Oviedo y Velzquez, en la Historia General de las Indias, describe la planta y sus usos (1535).Su extensin por el continente europeo fue gracias al embajador francs en Portugal Jean Nicot de Villemain 1530 - 1600, en su honor Linneo introduce la denominacin de nicotina en su clasificacin de Botnica. Este lo introdujo en su forma aspirada (rap) y la populariz al, supuestamente, curar a Catalina de Mdicis (esposa de Enrique II) de unas migraas, por lo que se le denomin hierba de la reina, Catalinaria Nuduca y hierba del embajador.Durante el siglo XX, numerosos estudios mdicos fueron demostrando los perjuicios del tabaco, y negando su posible utilidad teraputica. Por otro lado, su consumo pas de ser mayoritariamente masculino a un mayor equilibrio entre sexos.

9Felipe II

Linneo.Tot numeramus species quot primus creavit

Infinitum Ens

USO VOLUNTARIOLUIS XIII,

Elegantes tabaqueras

La tabaquera anatmica.12Consecuencia del SmokingActivo PasivoCardiovascular Disease (CHD, IHD , Angina, AMI).CABG, Aneurisma ArticoSudden Death , Mujeres que Toman Anticonceptivos.

Disfuncin erectil

1/3 exposicin SHS si se comparan a los fumadores activos.

Efectos agudos sobre multisistemas similares a los fumadores activos

Mas peligro Light .

NO precursor, L-arginine, to the diet of active and passive smokers Epidemiology of Smoking and Exposure to Secondhand Smoke

Tobacco has been used for thousands of years. A Mayan stone carving more than 1,000 years ago displays the first record of tobacco use in human history.

In 1884, James Bonsack developed the cigarette manufacturing machine, resulting in the mass production of cigarettes. In addition to this machine, the development in 1892 of the safety matches fueled an increase in cigarette consumption, along with the development of an aggressive increase in cigarette marketing (3). Since then, tobacco became a major public health problem; by 2020 smoking is expected to kill 10 million people per year, most of them (70%) in low- and middle-income countries (4).Smoking prevalence in the United States has been declining. In 2003, approximately 21.6% (45.4 million) of U.S. adults were current smokers, half the rate in 1950 (44%) (Fig. 8.1) (5). Eighty-one percent of these smokers do so every day. More men than women smoke (24.1% and 19.2%, respectively) and more young than old people smoke (5). In addition, smoking is more prevalent among those living below the poverty level and in those with low educational level compared to those living above the poverty level and the highly educated (5).The tobacco epidemic has spread worldwide. For example, in China, in 2001, 60% of men and 7% of women smoked, representing approximately 147 million men and 15 million women age 35 to 74 (6).Most smokers want to quit smoking or cut down. In 2003, 41.1% (15.1 million) current smokers reported they had stopped smoking for at least 1 day during the past 12 months because they were trying to quit (5). Young adults have the highest spontaneous quit rates (7) and quitting before age 35 results in mortality patterns equal to that of nonsmokers (Fig. 8.2) (8). Regardless of age, every smoker should be encouraged to quit and at least be referred to a smoking cessation quit-line.SHS exposure continues to be a major threat to most of the world's population. In the United States, only 43% of blue collar workers enjoy smoke-free environments compared to 75% of white collar workers (9). The 2000 National Youth Tobacco Survey found that 4 in 10 students (grades 612) live in homes where others smoke and 7 in 10 are exposed to smoke in public places (10). In China, a cross-sectional survey in 2000 and 2001, found that 27% of nonsmoking men and 26% of nonsmoking women were breathing SHS at the workplace (6). In Europe and Latin America, high concentrations of nicotine have been found in bars and restaurants, and in lower concentrations, in hospitals and high schools P.110

(11,12). Many communities, some states in the United States, and several countries (Ireland, Norway, Sweden, New Zealand, Italy and Uruguay as of March 2006) have implemented smoke-free policies, setting an example to follow and protecting their citizens from the dangers of SHS.

Smoking is a leading risk factor for all CVD. Coronary heart disease (CHD), stroke, and peripheral artery disease are all increased in smokers compared to nonsmokers. IHD accounts for the largest number of deaths from CVD caused by smoking (64% in men and 60% in women) (1).CHD, including AMI, IHD, and angina pectoris, risk increases continuously with daily cigarette smoking (13). The relative risk of nonfatal AMI in the 35- to 39-year age group is 4.9 (95% confidence interval [CI] 3.96.1) in men and 5.3 (95% CI 3.28.7) in women (13). The risk is dose dependent and declines with age (because the baseline risk of heart disease is greater at older age) (14). The fact that the risk is highest in young people highlights the particular relevance of smoking cessation among this group.Compared to nonsmokers, smokers have a higher risk of sudden death (especially women taking oral contraceptives (15,16), recurrent ischemia after coronary artery bypass grafting (CABG), and reocclusion after an AMI (16). Smokers also have a higher incidence of abdominal aortic aneurysm, peripheral vascular disease, and renal artery stenosis (17,18). Erectile dysfunction has also been found to be associated with active and passive smoking (19) and is markedly improved by smoking cessation (20).Passive Smoking and Cardiovascular DiseasePassive smoking increases the risk of heart disease by about 30% (14,21,22). Despite the much lower dose of tobacco smoke inhaled by active smokers, the risk (using questionaires to assess exposure) is about one third the increase seen in active smokers (21). Cotinine, a stable metabolite of nicotine, has been used to assess exposure to SHS. Cotinine, unlike questionnaires, provides complete and objective measure of someone's total recent exposure to SHS. Using this better estimate of exposure based on cotinine, yields higher risk estimates for the effects of SHS than had been determined based on questionnaires; Whincup et al. (23) estimated the risk of CHD with exposure to SHS to be 1.57 (95% CI 1.082.28), similar to that found in light (19 cigarettes/d) active smokers (Fig. 8.3) (23).Effects of Smoking and Passive Smoking on the Cardiovascular SystemActive and passive smoking affect the cardiovascular system through the same mechanisms. On average, the biological P.111

effects of passive smoking are nearly as large as the effects of active smoking (21). Table 8.1 summarizes the effects of SHS on the cardiovascular system and compares them to the effects of active smoking. These effects are synergistic and interact with other known cardiovascular risk factors (e.g., diabetes, obesity). In some cases, such as platelet activation and endothelial dysfunction, the effects occur within minutes of exposure to tobacco smoke (24,25).Nicotine is the agent in tobacco that has been most widely researched. Even though it is responsible for the addiction, it is not the major agent acting on the cardiovascular system (26). Polycyclic aromatic hydrocarbons (27), oxidizing agents (16), particulate matter (28), and acrolein (29) are more likely the agents that affect the cardiovascular system.Platelet ActivationPlatelet activation leads to thrombosis, a key factor in AMI and sudden death. This prothrombotic state observed smokers partially explains the younger age, lower risk factor prevalence, and less underlying coronary disease observed in smokers compared to nonsmokers at the time of first MI. The immediate increase in the risk of IHD attributable to the increase in platelet aggregation is estimated to be 43% for active smoking and 34% for passive smoking (14).Tobacco smoke activates platelets through several mechanisms. These mechanisms include endothelial dysfunction, oxidative stress, decrease platelet-derived nitric oxide (NO) production (16), and increased fibrinogen (17) and thromboxane (30). Platelet activation occurs soon after exposure. In active smokers (with established CHD) and passive smokers, platelet activation has been observed 5 minutes after smoking two cigarettes (31) and 20 minutes of breathing SHS (32).

Despite the much lower dose of tobacco smoke inhaled by passive smokers, the effect on platelet activation is 96% of that observed in active smokers (21). In addition, side stream smoke (the main component of SHS) has been found to be 1.5 times more potent than mainstream smoke (the smoke inhaled by the smoker) in activating platelets under normal and shear stress conditions (30).

Light and mild cigarette smoke extracts have also been found to be more potent activators than full flavor cigarette smoke (33).

The increased platelet aggregability resulting from smoking is ameliorated as early as 2 weeks after smoking cessation (34), suggesting that the effects of tobacco smoke on platelet aggregability are transient and partially reversible.Endothelial DysfunctionEndothelial dysfunction is strongly and independently associated with cardiovascular events (35). Endothelial dysfunction results in atherosclerosis, plaque rupture, and decreased blood flow owing to thrombosis and vasospasm. Tobacco smoke exposure (acute or chronic, active or passive) leads to endothelial dysfunction, which is manifest clinically in 15 to 30 minutes (21,25,36). Otsuka et al. (25) exposed healthy smokers and nonsmokers to 30 minutes of SHS at levels comparable to those in a bar.

Before exposure, the coronary flow velocity reserve (CFVR, a surrogate marker of endothelial function) was better in nonsmokers than in smokers. After exposure, the CFVR of nonsmokers was undistinguishable from that of smokers. In contrast, smokers experienced no change in CFVR, suggesting that the effect of the smoke constituents was saturated in the smokers (25). Endothelial cell damage has been documented as early as 20 minutes of exposure to cigarette smoke (37,38). A doseresponse relationship has also been documented between exposure to tobacco smoke and decreased endothelium-dependent vasodilation (24,39). Evidence suggests that the endothelium partially recovers after exposure has ended (1 year after exposure has ended) (39,40).NO, secreted by the endothelium and responsible for vessel dilation, is decreased in active and passive smokers (41,42). In animal models with low levels of NO activity, the repair mechanism of the endothelium is impaired (35). Furthermore, the detrimental effects of tobacco smoke on endothelial function have been abolished by adding the NO precursor, L-arginine, to the diet of active and passive smokers (43,44,45).AtherosclerosisLipid levels are altered in smokers and passive smokers (17,21).

Tobacco smoke increases low-density lipoprotein (LDL) and decreases in high-density lipoprotein (HDL) (17). In addition to altering lipid levels, cigarette smoke renders LDL more prone to oxidation. Active and passive smokers have higher levels of products of lipid peroxidation and oxidized LDL (17,46). Oxidized LDL is rapidly ingested by macrophages which, in turn, form foam cells in atherosclerotic lesions.

Insulin resistance, leading to an atherogenic lipid profile, is also increased by tobacco smoke (16,47).Active and passive smokers also show evidence of increased inflammatory markers (17,48). Inflammation is now recognized as a key step in the atherosclerotic process (49). Inflammatory markers that have been found to be elevated with tobacco smoke exposure include leukocyte count, acute phase reactants (e.g., fibrinogen, C-reactive protein), interleukin-6, and tumor necrosis factor. The increase observed in passive smokers compared to that observed in active smokers is as or sometimes larger (see Table 8.1). This inflammatory state is reduced after smoking cessation (50).

Increased Oxidative StressSmokers and passive smokers have increased markers of oxidative stress (17,21). Under normal conditions, oxidative stress results from free radicals generated during the respiratory process. To protect blood vessels and LDL from oxidation, the body uses antioxidants such as folate, vitamin C, and -carotene. Smokers and passive smokers have been found to P.112

have lower levels of antioxidants (51,52,53). Therefore, the harmful effects of tobacco smoke are twofold. First, tobacco smoke is a source of free radicals. Second, it leads to a decrease in antioxidant levels that normally would protect the body against oxidative damage.

SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:26842698.

Other EffectsSmoking leads to higher levels of epinephrine and norepinephrine, resulting in increased systemic arterial pressure, P.113

heart rate (up to 20 beats per minute), and myocardial contractility (17,54). These changes increase myocardial oxygen demand. This state is further complicated by a decrease in oxygen-carrying capacity owing to higher levels of carboxyhemoglobin observed in smokers. In addition, the heart's ability to transform oxygen into the energy molecule adenosine triphosphate is decreased with brief (30 minutes) exposure to SHS (55). The cell respiratory organ, the mitochondria, is also damaged with SHS exposure. This harmful effect is observed as early as 21 days of exposure to SHS and is worst if coupled with hypercholesterolemia (56).

Heart rate variability (HRV) is also reduced with SHS exposure. After 2 hours of exposure, the HRV was reduced 12% of the level before exposure (57). In addition, tobacco smoke has also been found to have arrhythmogenic potential (16). Arterial stiffness is also increased in smokers and passive smokers (58,59). The effect occurs in active smokers right after smoking one cigarette and in passive smokers within 4 minutes of breathing SHS (60,61).

13Resistencia a la insulina.

Tobacco smoke increases low-density lipoprotein (LDL) and decreases in high-density lipoprotein (HDL) . In addition to altering lipid levels, cigarette smoke renders LDL more prone to oxidation.

Inflammatory markers elevated with tobacco smoke exposure include leukocyte count, acute phase reactants (e.g., fibrinogen, C-reactive protein), interleukin-6, and tumor necrosis factor. The increase observed in passive smokers compared to that observed in active smokers is as or sometimes larger This inflammatory state is reduced after smoking cessation SmokingDigamos No. Ateroesclerosis

Early changes of coronary atherosclerosis. There is intimal proliferation (between the yellow arrows). The media and adventitia remain normal.15SmokingSevere left common iliac stenosis.

A) Pre-PTA/stent, B) Post-PTA/stent

SmokingPrevalencia en USA del Hbito de Fumar.

Smoking prevalence in the United States has declined over the last 20 years. The decline was faster in the first 10 years than in the last 10 years. In addition, most of the decline was among older age groups, the 18- to 24-year-old group has not experienced such an encouraging decline. (Source: Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette Smoking Among AdultsUnited States, 2003. MMWR 2005;54:509513.)17

Un Espacio Para la Reflexin

Mi Salud . Ludus Existencial Libertad ..Responsabilidad.Tengo derecho a daar mi cuerpoMi familia La sociedad donde vivo Mi Cuerpo Templo del Espritu Santo.SmokingAumento de la sobrevida

al dejar de fumar

En todos los grupos etarios

After smoking cessation there is an increase in survival, regardless of age at quitting. For those who quit before 40 years of age, survival improves almost to that of never smokers and for those who quit before age 35, survival is the same as survival in the never smokers group. (Source: From BMJ. 2004;328(7455):5 with permission from BMJ Publishing group.)21

Epidemiologia del Fumado.Fumado Pasivo ConsecuenciasEpidemiology of Smoking and Exposure to Secondhand SmokeTobacco has been used for thousands of years. A Mayan stone carving more than 1,000 years ago displays the first record of tobacco use in human history.

In 1884, James Bonsack developed the cigarette manufacturing machine, resulting in the mass production of cigarettes.

In addition to this machine, the development in 1892 of the safety matches fueled an increase in cigarette consumption, along with the development of an aggressive increase in cigarette marketing (3).

Since then, tobacco became a major public health problem; by 2020 smoking is expected to kill 10 million people per year, most of them (70%) in low- and middle-income countries (4).Smoking prevalence in the United States has been declining. In 2003, approximately 21.6% (45.4 million) of U.S. adults were current smokers, half the rate in 1950 (44%) (Fig. 8.1) (5). Eighty-one percent of these smokers do so every day. More men than women smoke (24.1% and 19.2%, respectively) and more young than old people smoke (5). In addition, smoking is more prevalent among those living below the poverty level and in those with low educational level compared to those living above the poverty level and the highly educated (5).The tobacco epidemic has spread worldwide. For example, in China, in 2001, 60% of men and 7% of women smoked, representing approximately 147 million men and 15 million women age 35 to 74 (6).Most smokers want to quit smoking or cut down. In 2003, 41.1% (15.1 million) current smokers reported they had stopped smoking for at least 1 day during the past 12 months because they were trying to quit (5). Young adults have the highest spontaneous quit rates (7) and quitting before age 35 results in mortality patterns equal to that of nonsmokers (Fig. 8.2) (8). Regardless of age, every smoker should be encouraged to quit and at least be referred to a smoking cessation quit-line.SHS exposure continues to be a major threat to most of the world's population. In the United States, only 43% of blue collar workers enjoy smoke-free environments compared to 75% of white collar workers (9). The 2000 National Youth Tobacco Survey found that 4 in 10 students (grades 612) live in homes where others smoke and 7 in 10 are exposed to smoke in public places (10). In China, a cross-sectional survey in 2000 and 2001, found that 27% of nonsmoking men and 26% of nonsmoking women were breathing SHS at the workplace (6). In Europe and Latin America, high concentrations of nicotine have been found in bars and restaurants, and in lower concentrations, in hospitals and high schools P.110

(11,12). Many communities, some states in the United States, and several countries (Ireland, Norway, Sweden, New Zealand, Italy and Uruguay as of March 2006) have implemented smoke-free policies, setting an example to follow and protecting their citizens from the dangers of SHS.22SmokingNiveles de Cotinina marcadores de exposicin

The risk of heart disease in heavy passive smokers is undistinguishable to the risk in light active smokers using cotinine levels at time zero as the measure of exposure.

(Source: Reproduced from BMJ. 2004;329(7439):4 with permission from BMJ Publishing group.)23Smoking

Plasma nicotine concentrations differ according to delivery system. The nicotine nasal spray is the one that most closely resembles the plasma nicotine concentrations achieved with smoking. Similar to smoking, plasma levels decline fast after reaching a peak level. The nicotine patch is the form of delivery that maintains a steady concentration for the longer period of time.

Nicotine delivery choice is prescribed based on patient preference and number of cigarettes smoked per day.

Source: Adapted with permission from Rx for Change: Clinician-assisted tobacco cessation. San Fransisco, CA: The Regents of the University of California, University of Southern California, and Western University of Health Sciences; 19992006. All rights reserved.24COMPARATIVE EFFECTS OF PASSIVE AND ACTIVE SMOKINGDebemos Apoyar los Interventos Legislativos como un derecho a la vida.25Que hacemos en Nicaragua..Propaganda a favor..

Fumado Pasivo. Peligro

aData are presented as mean values SD unless otherwise noted.bChange in variable associated with passive smoking among nonsmokers (after minus before SHS exposure).cDifference in variable between smokers and nonsmokers (smoker minus nonsmoker).dRepresents the difference between passive smoking effect divided by active smoking effect times 100%.eRisk of death at age 65 smoking 20 cigarettes/d from Law et al. (14).fCotinine levels 2.814.0 ng/mL.gSensitivity index to prostacyclin.hHigh-dose SHS group.iDehydroascorbic acid.jHigh exposure to SHS.kFrom Barnoya and Glantz (21).Abbreviations: CFVR, coronary flow velocity reserve; CRP, C-reactive protein; HDL, high-density lipoprotein; SHS, second hand smoke.Source: Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:26842698.

27

aData are presented as mean values SD unless otherwise noted.bChange in variable associated with passive smoking among nonsmokers (after minus before SHS exposure).cDifference in variable between smokers and nonsmokers (smoker minus nonsmoker).dRepresents the difference between passive smoking effect divided by active smoking effect times 100%.eRisk of death at age 65 smoking 20 cigarettes/d from Law et al. (14).fCotinine levels 2.814.0 ng/mL.gSensitivity index to prostacyclin.hHigh-dose SHS group.iDehydroascorbic acid.jHigh exposure to SHS.kFrom Barnoya and Glantz (21).Abbreviations: CFVR, coronary flow velocity reserve; CRP, C-reactive protein; HDL, high-density lipoprotein; SHS, second hand smoke.Source: Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:26842698.

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aData are presented as mean values SD unless otherwise noted.bChange in variable associated with passive smoking among nonsmokers (after minus before SHS exposure).cDifference in variable between smokers and nonsmokers (smoker minus nonsmoker).dRepresents the difference between passive smoking effect divided by active smoking effect times 100%.eRisk of death at age 65 smoking 20 cigarettes/d from Law et al. (14).fCotinine levels 2.814.0 ng/mL.gSensitivity index to prostacyclin.hHigh-dose SHS group.iDehydroascorbic acid.jHigh exposure to SHS.kFrom Barnoya and Glantz (21).Abbreviations: CFVR, coronary flow velocity reserve; CRP, C-reactive protein; HDL, high-density lipoprotein; SHS, second hand smoke.Source: Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:26842698.

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aData are presented as mean values SD unless otherwise noted.bChange in variable associated with passive smoking among nonsmokers (after minus before SHS exposure).cDifference in variable between smokers and nonsmokers (smoker minus nonsmoker).dRepresents the difference between passive smoking effect divided by active smoking effect times 100%.eRisk of death at age 65 smoking 20 cigarettes/d from Law et al. (14).fCotinine levels 2.814.0 ng/mL.gSensitivity index to prostacyclin.hHigh-dose SHS group.iDehydroascorbic acid.jHigh exposure to SHS.kFrom Barnoya and Glantz (21).Abbreviations: CFVR, coronary flow velocity reserve; CRP, C-reactive protein; HDL, high-density lipoprotein; SHS, second hand smoke.Source: Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:26842698.

30Smoking

SOURCES OF INFORMATION ON TOBACCO CONTROL AND ADVOCACYAmericans for Nonsmokers Rights: www.no-smoke.org World Health Organization (Tobacco Free Initiative): www.who.int/tobacco/enFramework Convention Alliance on Tobacco Control: www.fctc.org Society for Nicotine and Tobacco Research (SRNT): www.srnt.org

Lucha contra el Tabaco.Tobacco Information and Prevention Sources (CDC): www.cdc.gov/tobacco/ Smokefree.gov: http://smokefree.govAction on Smoking and Health (ASH): www.ash.org.uk American Cancer Society: www.cancer.org American Heart Association: www.americanheart.orgTobacco Scam: www.tobaccoscam.uscf.eduLegacy Tobacco Documents Library: http://legacy.library.ucsf.edu

Smoking Debemos intervenir para salvar vidas

A cuantas personas podemos salvar

Si les damos un poco de nuestro tiempo.

In addition to the benefits of smoking cessation, it is a cost-effective intervention when compared to other established treatments to reduce morality from heart disease.

Even when compared to a relatively inexpensive drug as aspirin, smoking cessation is more cost effective. Despite this fact smoking cessation is rarely prescribed as a treatment to reduce heart disease mortality.

(Source: From BMJ. 2004;328(7445):948 with permission from BMJ Publishing group.)34Ayudemos a Nuestros Pacientes a no Fumar.Advocacy for Life

Productos para Vencer el Hbito de no Fumary la Voluntady la Oracin

36Un Espacio Para la Reflexin

Mi Salud . Ludus Existencial Libertad ..Responsabilidad.Tengo derecho a daar mi cuerpoMi familia La sociedad donde vivo Mi Cuerpo Templo del Espritu Santo.Smoking y la Voluntad ..y la Oracin

y la fuerza de voluntad se pide Orando con Piedad.

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Bibliografia40El Problema EticoMoralidad Objetiva

Moralidad SubjetivaDesde el punto de vista objetivo : fumar ocasiona serias consecuencias para si mismo y pra los que estan alerededor ya lo vimos en la primera parte

La gravedad del problema obliga al estado a tomar una clara posicin en defensa de susuciudadanos.. Actualmente los estados se muestran irresponsables. En algunos estados tienen el monopolio de la produccion , expendio y trfico general del tabaco

Que debe hacer un estado en una democracia: Bueno comencemos por eliminar todo tipo de ambigedad : vender tabaco y luego pagar los gastos sanitarios que ocasiona el dao de la salud de los ciudadanos , que se convirtieron en fumadores.

41Daos a la salud Eticamente vinculantes.Sinergismo : alcohol , anticonceptivos,sexo femenino.

Legislacin italiana.

Ley 10 de abril 1962. Ley del 11 de Nov.1975Decreto de ley 10 -1-1983Ley noviembre 1994.

http://www.chirurgiatoracica.org/il_tabacco/tabacco_e_legislazine.htm .Monopolio de Estado.Valores proclamados . Valores operativos en el tejido socialAspectos legislativos:

Prohibicion de la propaganda para anunciar cigarrillosProhibicion de fumar en lugares pblicos y medios de transporte.Medidas de tipo fiscal impuestos. Campanas de informacion , educacion sanitaria.Extension de la prohibicion a fumar en los lugares abiertos..42Tabaquismo. PropagandaMenores de edadMoralidad Objetiva Moralidad SubjetivaIncentivar la obra de prevencin: Informacin , educacin sanitaria, mass media.

Investigacin daos a la saludInvestigacin causas que favorecen el inicio de la adiccin. En los menores de edad jvenes La propaganda a los menores esta severamente prohibid en los Estado Unidossin embargo logran llegar a los teenager y logran sus metas de mercado( RJR Nabisco, Phillip Morris), preparan exitosamente a sus replacement smokers.

La propaganda en USA, llega a los nios de seis aos con la misma familiaridad que Mickey Mouse y a aumento de las venta de 10%..... Moda publicitaria con cartones animados.

Promueven campanas en contra del cigarrillo que en realidad son propagnada.. Vean estos actos morales. Doblemente ilicitos. Helping Youth Say NO

Desde el punto de vista objetivo : fumar ocasiona serias consecuencias para si mismo y pra los que estan alerededor ya lo vimos en la primera parte

La gravedad del problema obliga al estado a tomar una clara posicin en defensa de susuciudadanos.. Actualmente los estados se muestran irresponsables. En algunos estados tienen el monopolio de la produccion , expendio y trfico general del tabaco

Que debe hacer un estado en una democracia: Bueno comencemos por eliminar todo tipo de ambigedad : vender tabaco y luego pagar los gastos sanitarios que ocasiona el dao de la salud de los ciudadanos , que se convirtieron en fumadores.

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