SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · lado, en el caso de las variables cuantitativas,...

Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I Á T R I C A

Disp

onible en

LILACS

D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w . n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lISSN 0718-333X (vers ión en l ínea , derechos reser vados )

N E UMO LOG I AN E UMO LO G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

CONTENIDO

Novedades en asma:• Asma y Vitamina D• Asma y ejercicio• Asma y obesidadSerie función pulmonar:Actualización de la prueba de provocación bronquial con ejercicioSerie publicaciones científicas:Exploración gráfica de datos cuantitativosTrabajo original:Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo

D I C I E M B R E 2 0 1 9 V O L U M E N 1 4 N Ú M E R O 4 P á g i n a s 1 9 0 - 2 3 7

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Órgano oficial de difusión de laSociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)

y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

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N E UMO LOG I AP E D I ÁÁT R I C A


N E UMO LOG I AP E D I ÁÁT R I C AEDITOR RESPONSABLE COEDITOR

Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA.Santiago, Chile.

Dr. Francisco Prado Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Clínico San Borja ArriaránProfesor Asociado de Pediatría Universidad de Chile.Santiago, Chile.

C O M I T É E D I TO R I A L

Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja - Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dr. Victor MonrealPediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA.Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud Santiago, Chile.

Dra. Solange CaussadePediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.Hospital Dr. Sótero del Río.Santiago, Chile.

Dra. Pamela MartínezPediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias,Hospital de la Florida.Unidad de Cuidados CríticosPediátrica. Clínica INDISA.Santiago, Chile.

Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO).Departamento de Kinesiología, Fa-cultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

Dr. Iván Stand Pediatra Neumólogo Clínica Por-toazul. Docente Post-Grado, Universidad Metropolitana.Barranquilla, Colombia.

Dr. Santiago UcrosPediatra Neumólogo Epidemiólogo Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá.Bogotá, Colombia. Dr. Alejandro ColomMédico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez.Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A.Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA.Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Serviciode Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico. H.J. Notti. Mendoza- Argentina.

Dra. Rosario Pinto VargasPediatra Neumóloga, Hospital Santa Cruz- CPS.Docente de Pediatría de la Universi-dad Gabriel Rene Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Dra. María Eugenia Arauz Martínez. Neumóloga Pediatra, Hospital Baca-Ortíz. Tutor del posgrado, Universidad Central del Ecuador.Quito, Ecuador. Dr. Mario Soto RamosNeumólogo Pediatra,Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. Profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua. México.

Dr. Renato Stein Neumólogo Pediatra, Pontifícia Universidad Católica de Río Grande.Porto Alegre, Brasil.

Dr. Marcus Herbert JonesNeumologo Pediatra, Hospital São Lucas - PUCRS.Profesor de Pediatría, escuela de medicina PUCRS.Puerto Alegre, Brasil.

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N E UMO LOG I AN E UMO LO G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

CONTENIDO / CONTENTS

EDITORIAL ................................................……………..............................................................................................

SECCIÓN SERIE / SERIES

• Como leer y generar publicaciones científicas. Exploración gráfica de datos cuantitativos. How to read and generate scientific publications. In this issue: Graphical exploration of quantitative data. Ing Msc. Mauricio Fuentes, Klga. Karla Yohannessen.............................................................................................

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

• Obesidad infantil y asma bronquial. Child obesity and bronchial asthma. Dra. Viviana Lezana Soya, Valeria Navia Lezana, Dra. Alexa Puchi Silva ...................................................................

• Vitamina D y asma. Vitamin D and asthma. Dr. Selim Abara................................................................................................................................................. • Efectos del entrenamiento físico en niños con diagnóstico de asma. Effects of exercise training in children with asthma. Daniele Schiwe PT, Fernanda Maria Vendrusculo PT, PhD, Márcio Vinícius Fagundes Donadio PT,PhD.........................

ACTUALIZACIONES / UP TO DATE

• Actualización en la prueba de provocación bronquial con ejercicio en el niño. Update in the bronchial challenge test with exercise in children. Comisión Función Pulmonar Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica: Dra. Solange Caussade, Dra. Mónica Saavedra, Dra. Hortensia Barrientos (Coordinadora), Dra. Marcela Linares, Dra. Viviana Aguirre, Klgo. Homero Puppo, Dra. Daysi Lewinson, Dr. Carlos Ubilla, Klgo. Rodolfo Meyer, Klgo. Gustavo Moscoso, Dra. Cecilia Alvarez, Dra. Dolores Pavón, Klga. Pamela Maturana, Dra. Nadinne Clerc.............

TRABAJO ORIGINAR / ORIGINAL ARTICLE

• Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo. Impact of the implementation of an algorithm in the treatment of children hospitalized by acute asthma. Dra. Niscka Babaic M, Dra. Daniela Parga A, Dr. Francisco Prado A, Dr. Carlos Valdebenito P, Dr. Andrés Koppmann A, Int. Natalia Ríos G.........................................................................................................

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E D I TO R I A L

Dr. Francisco Prado Atlagic

Neumólogo Pediatra

Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriaran

Profesor Asociado de Pediatría Universidad de Chile

Estimados socios y amigos de SOCHINEP:

Recientemente finalizó exitosamente otra versión del congreso anual de la Sociedad de Neumología Pediátrica. Temas

relevantes de la especialidad fueron abordados desde distintas perspectivas en agendas integradas con kinesiología. El asma

bronquial y la investigación fueron una vez más actores principales.

Es interesante reflexionar sobre el interés que estos tópicos permanentemente provocan. Respecto a la investigación,

en nuestros países latinoamericanos, pese a las limitaciones que nuestros gobiernos tienen para incrementar los respaldos

económicos sobre proyectos de desarrollos específicos, vemos que el interés por reportar las experiencias clínicas, pero

también las vinculantes a ciencias básicas, se está entendiendo como un importante vehículo para lograr cambios en el modelo

de hacer medicina. En lo que a nosotros respecta, esto permite mejorar la entrega de los cuidados en salud respiratoria a

nuestros pacientes.

El asma en pediatría y en el adolescente ha incrementado su prevalencia, tanto en países de economías robustas,

como en nuestros países de economías débiles, debilitadas o intermedias pero con pésima distribución de la riqueza.

Distintos factores desde la genética hasta los ambientales, que modifican a los primeros, están en continuo estudio.

Pese a existir aspectos de manejo farmacológico que permiten el enfrentamiento de esta enfermedad, aún existe limitación en

la accesibilidad a un diagnóstico y tratamiento adecuado, agravado por la carencia de aspectos educativos para el seguimiento

de los pacientes que no son considerados rutinariamente en garantías y protecciones financieras actualmente vigentes.

El asma provoca 4 a 5% de las internaciones en nuestros países y el perfil del paciente admitido por agudizaciones

sigue siendo el de usuarios y familias vulnerados en los aspectos antes mencionados.

¿Cómo se construyen paradigmas nuevos? Nuestra revista, se ha constituido en un fuerte espacio de difusión para

temas técnicos, que permiten a diversos autores, con mayor o menor experiencia, publicar su manera de hacer y entender la

responsabilidad de prevenir, diagnosticar adecuadamente y tratar enfermedades de alta prevalencia e impacto en la calidad de

vida y la economía como es el asma bronquial.

Este número de la Revista ha seleccionado artículos que permiten discutir sobre aspectos relevantes como son la

relación con otra patología actualmente epidémica en pediatría como es la obesidad y que ha generado una expresión clínica

con interacciones complejas para definir formas más inestables de asma. Lo mismo en relación al impacto potencial de la

Vitamina D, prevalencia y gravedad del asma en pediatría.

Se ha querido destacar también el rol del ejercicio para diagnosticar, pero también para entrenar a nuestros pacientes

asmáticos. Y por último una aproximación al manejo del asma agudo a través de un protocolo guiado por resultados.

En este número, el capítulo destinado a como leer y generar publicaciones científicas destaca la exploración grafica

de datos cuantitativos, incorporando la visión de ingeniería en nuestra área de competencias.

Un agradecimiento muy especial a los autores y sus grupos de trabajo. Como también un reconocimiento para los

lectores que han permitido que esta revista este ganando aceleradamente un espacio en las necesidades de los equipos de

salud y de los pacientes que cuidan. Nuevos paradigmas van por consolidarse.

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Como leer y generar publicaciones científicas. Rol y definición de las variables en una investigación


Una vez que ha finalizado la etapa de recolección de datos de un estudio, el Análisis Exploratorio (AE) es la primera fase del análisis estadístico previo al análisis descriptivo

e inferencial. El AE permite evaluar la calidad de los datos recogidos y digitados, si es posible corregir los datos erróneos o tenerlos en cuenta para análisis posteriores, resguardando un reporte de resultados y conclusiones adecuado. Por otro lado, en el caso de las variables cuantitativas, el AE permite evaluar la distribución de dichas variables. En el artículo Rol y definición de las variables en una investigación: el protagonismo que se merecen (1), el lector podrá revisar qué es una variable cuantitativa. Existen diferentes herramientas gráficas para estudiar

CÓMO LEER Y GENERAR PUBLICACIONES CIENTÍFICAS. EXPLORACIÓN GRÁFICA DE DATOS CUANTITATIVOS:LA IMPORTANCIA DE MIRAR LA INFORMACIÓNHOW TO READ AND GENERATE SCIENTIFIC PUBLICATIONS. IN THIS ISSUE: GRAPHICAL EXPLORATION OF QUANTITATIVE DATA: THE IMPORTANCE OF LOOKING AT THE INFORMATION

ABSTRACT

Once the collection of data from a study has been completed and the respective database is available, the researcher is often

impatient to answer the research question and ventures into the final steps of the analysis. However, a key stage, prior to a more complex

or sophisticated statistical analysis, is data exploration and descriptive statistics. Unfortunately, the exploratory analysis of the data is often

performed without much dedication, or is simply "skipped", which can have important consequences on the results obtained and lead to the

report of erroneous conclusions. On the one hand, exploration allows to detect errors in the data and, if possible, to correct them from the

source of origin or take them into account to make decisions about what to do with them. On the other hand, exploration allows to know the

behavior of the variables evaluated in terms of their distribution (key concept in Statistics) and possible relationships among them, which

is essential for subsequent descriptive and inferential analysis. The objective of this article is to show graphic tools for the exploration of

quantitative data, in order to visualize its distribution and compare groups according to categories of qualitative variables.

Keywords: quantitative variable, exploratory analysis, statistical graphics, variable distribution.

RESUMEN

Una vez finalizada la recolección de datos de un estudio y contado con la respectiva base de datos, es frecuente que el

investigador esté impaciente por responder a la pregunta de investigación y se aventure a realizar los pasos finales del análisis. No

obstante, una etapa clave, previa a un análisis estadístico más complejo o sofisticado, es la exploración de datos y la estadística

descriptiva. Lamentablemente, el análisis exploratorio de los datos muchas veces es realizado sin mucha dedicación, o simplemente es

"saltado", lo que puede tener consecuencias importantes en los resultados obtenidos y conducir al reporte de conclusiones erróneas. Por

un lado, la exploración permite detectar errores en los datos y, si es posible, corregirlos desde la fuente de origen o tenerlos en cuenta

para tomar decisiones respecto a qué hacer con ellos. Por otra parte, la exploración permite conocer el comportamiento de las variables

evaluadas en términos de su distribución (concepto clave en Estadística) y posibles relaciones entre ellas, lo cual es fundamental para los

análisis descriptivo e inferencial posteriores. El objetivo de este artículo es mostrar herramientas gráficas para la exploración de datos

cuantitativos, con el fin de visualizar su distribución y comparar grupos según categorías de variables cualitativas.

Palabras clave: variable cuantitativa, análisis exploratorio, gráficos estadísticos, distribución de una variable.

Ing, MSc. Mauricio Fuentes A.1, Klga. MPh. Karla Yohannessen V.2,3

1 Profesor Asistente, Programa de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile2 Profesor Asistente, Programa de Salud Ambiental, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile3 Profesor Asistente, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Correspondencia:Mauricio Fuentes A.Programa de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Independencia 1027, Independencia, Santiago, Chile. +562 [email protected]

SECCIÓN SERIE / SERIES

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la distribución de variables cuantitativas, las cuales se presentan en las siguientes secciones de este artículo. Para ilustrar estas herramientas se utilizó una base de datos, presentada por Hosmer y Lemeshow (2), de 189 recién nacidos y sus madres atendidos en el Baystate Medical Center de Springfield, Massachusetts, EE.UU (disponible en el sitio ftp://ftp.wiley.com/public/sci_tech_med/logistic). Estos datos fueron recolectados dentro de un estudio cuyo objetivo era investigar si algunas características o comportamientos durante el embarazo (alimentación, consumo de tabaco, atención médica prenatal, entre otros) influían en el peso del recién nacido. Dentro de las variables registradas, que serán utilizadas en este artículo, se encuentran las siguientes:• Peso de la madre a la fecha de su último período menstrual, en kilógramos (kg).• Raza de la madre (blanca, negra, otra).• Hábito tabáquico de la madre (fuma, no fuma).• Peso al nacer, en gramos (g). La variable de mayor interés en el estudio fue el peso al nacer, por lo que este artículo se enfocará principalmente en el comportamiento de dicha variable, intentando responder a través de herramientas gráficas las preguntas ¿cómo se distribuyeron los pesos al nacer de todos los niños? y ¿la distribución fue distinta, por ejemplo, si las madres fumaban o no fumaban?

HISTOGRAMAS

Los números en una base de datos son los valores que toma cada variable para cada individuo de la muestra. En el caso de una variable cuantitativa la mayoría de los valores pueden tomar valores diferentes (3). No obstante, habitualmente los valores se agrupan formando intervalos, determinando la distribución de la variable, que corresponde al patrón de ocurrencia observado en un conjunto de valores de una variable (4). De las diversas formas para visualizar estos patrones, el gráfico usado por excelencia es el histograma, un gráfico con barras generalmente verticales donde la altura de cada barra representa la frecuencia absoluta (número de observaciones) o el porcentaje de ocurrencia del respectivo valor o intervalo de la variable (4,5). La Figura 1 muestra los histogramas de la variable peso al nacer y su interpretación. En general, en el eje horizontal (eje X) del histograma se ubican los intervalos de la variable analizada y en el eje vertical (eje Y) se ubica la frecuencia absoluta o el porcentaje de ocurrencia. La simetría, uno de los elementos más importantes que se evalúa en un histograma, corresponde a la forma que muestra el conjunto de barras, y se habla de una distribución simétrica cuando se observa aproximadamente la misma forma hacia ambos lados (izquierda y derecha) de su valor central, por ejemplo, similar a una campana. Por el contrario, si se observa una distribución de las barras más alargada hacia la derecha o hacia la izquierda, se hablará de una distribución asimétrica. Otro elemento que se puede observar en el histograma es el intervalo modal o más frecuente, que corresponde a la barra más alta, el cual usualmente es único. No obstante, algunas veces se puede encontrar más de un intervalo modal. La Figura 2 compara los histogramas del peso al nacer

de los hijos de madres fumadoras y no fumadoras utilizando la frecuencia absoluta y el porcentaje de ocurrencia. La comparación de dos histogramas representados con frecuencias absolutas se debe hacer con precaución, en especial si el número de sujetos en ambos grupos es distinto. En este caso resulta más apropiado comparar histogramas que representen los porcentajes de ocurrencia. Un aspecto importante a destacar es la necesidad de que los histogramas a comparar tengan las mismas escalas, tanto en el rango de los valores usados en el eje vertical como en los intervalos usados en eje horizontal. De esta manera, la visualización gráfica entregará una correcta impresión de la información, lo que es relevante dado que se espera que un gráfico permita interpretar de manera rápida a través de una primera mirada. En la Figura 3 se comparan los histogramas del peso a la fecha del último período menstrual según la raza de las madres, utilizando distintas escalas (a) y las mismas escalas en los ejes (b).

Figura 1. Histogramas de la variable peso al nacer, cuyos valores se muestran en el eje horizontal (eje X), y en el eje vertical (eje Y) se muestra (a) la frecuencia absoluta (número de casos) o (b) el porcentaje de ocurrencia. En ambos gráficos se observa que los pesos al nacer tienen una distribución más o menos simétrica, el intervalo modal (barra de mayor altura) es el de 3000 a 3500 g y que la mayoría de los recién nacidos pesaron entre 2000 y 4000 g.

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Figura 2. Histogramas de la variable peso al nacer según hábito tabáquico de la madre, usando (a) frecuencias absolutas y (b) porcentaje de ocurrencia. En los histogramas de frecuencias absolutas (a), se observa que el intervalo modal del peso al nacer en los hijos de madres fumadoras fue de 2000-2500 g, con aproximadamente 20 casos, mientras que en los hijos de madres no fumadoras el intervalo más frecuente fue 3000-3500 g, con alrededor de 30 casos. No obstante, resulta difícil conocer la importancia relativa de estos dos valores. Por otro lado, en los histogramas de porcentaje de ocurrencia (b) se puede observar que el intervalo modal en el grupo de madres fumadoras (2000-2500 g), representa aproximadamente un 30% de los casos, mientras que el intervalo modal del grupo de madres no fumadoras (3000-3500 g) representa un porcentaje inferior al 30%. Además, en estos gráficos los pesos ya no se muestran tan simétricos como en la muestra completa.

Figura 3. Histogramas de los pesos a la fecha del último período menstrual según raza de la madre usando los porcentajes de ocurrencia: (a) con distintas escalas en los ejes y (b) con la misma escala en los ejes. En (a), una primera impresión podría indicar que el intervalo modal es mayor en las madres de otras razas, dado que en el tercer histograma la barra más alta está más a la derecha. Sin embargo, esta interpretación errónea es producto de haber usado una escala distinta en el eje horizontal del último gráfico. Otra impresión errónea sería que los intervalos modales son similares en los tres grupos (alturas de las barras similares), sin embargo, los ejes verticales tienen distintas escalas. En (b) estos aspectos fueron corregidos, donde se observa que el intervalo modal es el mismo en las tres razas (80-85 kg) con una proporción menor en las madres blancas. Otra información que se observa es que ninguna madre del tercer grupo presentó un peso mayor 85 kg, y que ninguna madre blanca o negra tuvo un peso menor a 40 kg.

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POLÍGONOS DE FRECUENCIA

Los polígonos de frecuencia relacionan los valores de la variable con sus respectivas frecuencias, mostrando la distribución de los datos cuantitativos como una serie de puntos conectados por medio de líneas rectas, quedando representada una curva que resulta ser muy útil tanto para describir los datos (5,6) como para comparar dos o más grupos. Similar a lo mencionado en los histogramas, para la comparación resulta más adecuado usar porcentajes de ocurrencia. La Figura 4 muestra los pesos al nacer utilizando polígonos de frecuencia, comparando el grupo de madres fumadoras con el de no fumadoras.

DIAGRAMAS DE CAJA Y BIGOTE El diagrama de caja y bigote o box plot (o box-and-whisker plot) es un gráfico comúnmente usado para comparar distribuciones entre grupos, incluso más que los histogramas y los polígonos de frecuencias. Son muy útiles para resumir visualmente la forma de una distribución y su grado de simetría (4). Como se puede ver en la figura 5, la caja muestra las posiciones de los percentiles 25 (extremo inferior), 50 (línea interior) y 75 (extremo superior), que corresponden a los cuartiles de la distribución o aquellos valores que dividen el conjunto de datos en cuatro partes iguales. Particularmente, el percentil 50 o segundo cuartil corresponde a la mediana, valor bajo el cual se encuentra la mitad de los datos. El extremo inferior (percentil 25) y superior (percentil 75) de la caja indican que ésta contiene la mitad central de los valores de las observaciones, lo que se conoce como el rango intercuartil de la distribución (4,5). Los bigotes se extienden, en ambos sentidos, hasta el dato más extremo que no esté más alejado de 1,5 veces el rango intercuartil desde el respectivo borde de la caja (7). Cualquier dato fuera de dicho rango, es decir, más allá de los bigotes, se denomina "outlier" y es mostrado en el gráfico (figura 5). Estos valores fuera de rango deben ser interpretados en el contexto de cada variable, identificando si corresponde a un valor plausible o a errores de registro o codificación. En este último caso, el investigador podrá corregir, si es posible, o tener en cuenta estos valores para tomar decisiones respecto a qué hacer con ellos en los análisis posteriores. Se han mencionado y explicado brevemente algunas medidas de resumen como la mediana y los percentiles, las cuales serán abordadas con profundidad en un próximo artículo de esta serie. No obstante, aunque no se recuerden o manejen del todo dichos conceptos, una gran ventaja de los diagramas de caja y bigote para distintos grupos es que permiten identificar visualmente si hay aparentes diferencias entre ellos. Otra característica de los datos que resulta fácil de visualizar en un diagrama de caja y bigote es su grado de simetría. Cuando la mediana se ubica cerca de la mitad de la caja, podemos decir que el 50% central de los datos es aproximadamente simétrico, en cambio si la mediana se acerca al borde superior de la caja (percentil 75) o al inferior (percentil 25), lo más seguro es que la distribución sea asimétrica (4). Una interpretación similar se hace en relación a la distancia de los bigotes desde la caja. En el diagrama de caja y bigote también es posible observar fácilmente la dispersión de la variable. Mientras más alargada es la caja, más amplio es el rango en el cual se encuentra la mitad central de los datos (rango intercuartil). Asimismo, mientras más amplio es el rango entre ambos bigotes mayor es la dispersión o variabilidad total de los datos. Evaluar el grado de dispersión de una variable es importante en el análisis estadístico, ya que indica qué tan homogénea (menor dispersión) o heterogénea (mayor dispersión) es la muestra respecto a dicha variable. Cuando un grupo es más homogéneo, los individuos son más parecidos entre ellos (al menos en la variable de interés), y por lo tanto resulta más sencillo describir y generalizar sus características.

Figura 4. Polígonos de frecuencia de los pesos al nacer para madres fumadoras y no fumadoras usando (a) frecuencias absolutas y (b) porcentajes. Este tipo de gráfico es equivalente a superponer dos histogramas, pero en vez de representar las barras, se unen sus alturas en el punto medio (marca de clase del respectivo intervalo) a través de líneas rectas. De este modo, es fácil ver que ambas distribuciones presentan una dispersión similar, aunque los hijos de las madres fumadoras tendieron a tener menores pesos de nacimiento. Tal como en la Figura 2, las alturas de las gráficas son diferentes si se representan frecuencias o porcentajes, siendo mejor la segunda opción para comparar.

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Figura 5. Comparación de pesos al nacer entre madres fumadoras y no fumadoras usando diagramas de caja y bigote. La variable cuantitativa (peso al nacer) se ubica en el eje vertical y los grupos a comparar (categorías de la variable cualitativa) en el eje horizontal. La línea ubicada dentro de las cajas indica la mediana de cada grupo, siendo éstas aproximadamente 2700 g en las madres fumadoras y 3100 g en las madres no fumadoras. El extremo inferior (percentil 25) y superior (percentil 75) de las cajas permiten estimar que la mitad de los hijos de las madres fumadoras nació con pesos entre 2300 y 3200 g, mientras que la mitad de los hijos de las madres no fumadoras nació con pesos entre 2500 y 3600 g. El punto ubicado bajo el bigote inferior del grupo de madres fumadoras corresponde a un "outlier", y representa un bebé que nació con un peso inusualmente bajo (¡aproximadamente 700 g!). En general, se observa que los hijos de madres fumadoras presentaron menores pesos al nacer que los de madres no fumadoras. Finalmente, los pesos al nacer en el grupo de madres fumadoras fueron algo más asimétricos que los pesos del otro grupo, dado que el bigote inferior está más alejado de la caja que el bigote superior. Además, se ve que la extensión tanto de la caja como de los bigotes en el grupo de madres fumadoras es menor, lo que indica que éste tiene menos dispersión que el otro grupo, es decir, es más homogéneo en términos del peso al nacer.

Figura 6. Arriba: Polígono de frecuencia acumulada u ojiva de los pesos al nacer usando (a) frecuencias absolutas y (b) porcentajes. Abajo: Distribución porcentual de los pesos de las madres a la fecha del último período menstrual: (c) histograma, (d) ojiva. En (a) cada punto indica cuántos niños nacieron con un peso menor o igual a dicho valor. Por ejemplo, el sexto punto de la curva indica que (aproximadamente) 100 niños tuvieron un peso al nacer menor o igual a 3000 g, que es equivalente a decir que (aproximadamente) 90 niños pesaron 3000 g o más. En (b) cada punto indica el porcentaje de niños que nacieron con un peso menor o igual a dicho valor, es decir, el sexto punto indica que aproximadamente el 50% de los niños nacieron con 3000 g o menos. Nótese que incluir o no el valor puntual de 3000 g en una u otra porción de la distribución es irrelevante estadísticamente, es decir, da lo mismo decir que la mitad pesó 3000 g o menos o decir que pesó menos de 3000 g. En (c) se observa que la distribución del peso de la madre a la fecha del último período menstrual dista de ser simétrica, y su correspondiente ojiva en (d) tiene una forma más escalonada, con un cambio pronunciado en el valor modal.


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DISTRIBUCIÓN ACUMULADA

Otro aspecto importante en la exploración de los datos es conocer la distribución de frecuencia acumulada o porcentaje acumulado. Para un valor determinado de la variable, la frecuencia acumulada indica el número de casos con valores menores o iguales a dicho valor, y el porcentaje acumulado indica el porcentaje de casos con valores menores o iguales a ese número. Esto se puede visualizar a través de un polígono de frecuencia acumulada u ojiva como el mostrado en la Figura 6. La forma de la ojiva depende de la simetría de la distribución, lo que se ilustra al comparar las ojivas (a) y (b) con la (d) de la Figura 6.

CONCLUSIÓN

Se han mostrado los gráficos estadísticos utilizados con mayor frecuencia y que, a juicio de los autores, son los más útiles para explorar datos cuantitativos. Se visualizó gráficamente la distribución de todos los valores de una variable cuantitativa (análisis univariado), así como los valores separados en categorías de una variable cualitativa (análisis bivariado), intentando visualizar si hay una relación entre la variable cuantitativa de interés y esa variable cualitativa. Estos sencillos procedimientos, entre otros similares, permiten en primera instancia identificar errores de registro y codificación, aumentando la calidad y conocimiento de los datos en los que se basarán los siguientes análisis. En segunda instancia, también permiten evaluar la distribución de las variables cuantitativas, lo cual constituye ineludiblemente la base de los siguientes análisis estadísticos, tanto el descriptivo como el uso de métodos de inferencia estadística (estimación de parámetros, test de hipótesis, modelos de regresión, entre otros), ya que éstos consideran la distribución de la variable para su aplicación. La omisión de esta primera etapa puede conducir al reporte de resultados sesgados y conclusiones erróneas.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

REFERENCIAS

1. Yohannessen K, Fuentes M. Rol y definición de las variables en una investigación: el protagonismo que se merecen. Neumol Pediatr [Internet]. 2019;14(3):122–5. Available from: https://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2019/10/1.pdf

2. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons, Inc.; 2000.

3. Argimon Pallás J, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Elsevier España, S.L. 2013.

4. Dawson GF. Interpretación fácil de la bioestadística. La conexión entre la evidencia y las decisiones médicas. 1° Edicion. España: Elsevier España S. L.; 2009.

5. Hernández Sampieri R. Metodología de la investigación. McGraw-Hill/Interamericana Editores. 2014.

6. Bennett JO, Briggs WL, Triola MF. Razonamiento estadístico. 1° ed. México: Pearson Educación de México, S.A.; 2011.

7. Taucher E. Bioestadistica. Tercera ed. Santiago, Chile: Ocho libros editores; 2014.

Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 200 - 204


Obesidad infantil y asma bronquial


INTRODUCCIÓN

La relación entre obesidad y asma bronquial es compleja de establecer. Ambas morbilidades se han comportado en forma epidémica en las últimas tres décadas y constituyen actualmente un problema de salud pública. La prevalencia actual de asma infantil en Chile es de 17.9 % en niños de 6 a 7 años y 15.5% en niños de 13 a 14 años (1). Actualmente Chile ocupa el quinto lugar mundial en obesidad infantil, con una prevalencia sobre el 20% en edad preescolar y sobre el 25% en la edad escolar (2). La obesidad, como entidad clínica independiente, suma a los síntomas propios del asma, su efecto negativo en la salud infantil y sus secuelas: apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, enfermedad hepática, alteraciones en salud mental y problemas ortopédicos (3). Comorbilidades como reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, síndrome metabólico y depresión cobran especial importancia ya que empeoran la evolución del asma bronquial (4). A pesar de que sobrepeso/obesidad y asma bronquial pueden simplemente coexistir en algunos niños, la creciente evidencia destaca la existencia de un fenotipo especial de "asma-obesidad", donde el alto peso corporal afecta y modifica las características del asma (5). Este fenotipo específico de asma, se puede dividir en dos

categorías: asma bronquial complicada por la coexistencia de obesidad y asma debido a obesidad (6). El primer grupo se refiere a pacientes con asma bronquial de inicio temprano, generalmente atópicos, y en quienes la obesidad se ha relacionado a un mayor riesgo de exacerbación, consultas a urgencia y/o hospitalización (7), menor respuesta a corticoides inhalados (8), menor respuesta a tratamiento broncodilatador (9), menor control de síntomas (10), menor calidad de vida (11) y mala evolución durante las hospitalización por asma bronquial (12). En relación al segundo grupo, son pacientes con diagnóstico más tardío, generalmente no atópicos, en quienes la adiposidad sería el principal factor de riesgo para desarrollar asma bronquial (13) (Figura 1).La relación obesidad y asma bronquial se ha descrito también en forma inversa, es decir, asma bronquial como factor de riesgo para desarrollar obesidad en el niño (14). La asociación bidireccional se debe a factores independientes que aumentan el peso corporal: reducción de la actividad física, aumento del tiempo sedentario y uso de corticosteroides orales durante las exacerbaciones. Desde el año 2015 el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) cataloga a la obesidad como factor de riesgo mayor para el asma bronquial infantil (15). Actualmente se considera que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar asma bronquial y un factor de riesgo para modificar el curso de la enfermedad empeorando su control.Estudios longitudinales en adultos reportan que la obesidad antecede y aumenta el riesgo de asma bronquial no-atópica especialmente en el sexo femenino (16). Un reciente

OBESIDAD INFANTIL Y ASMA BRONQUIALCHILD OBESITY AND BRONCHIAL ASTHMA

ABSTRACT Obesity and bronchial asthma have suffered a sustained increase in its prevalence worldwide. The relationship between both entities has been widely studied especially in the adult population. Obesity has been shown to be a risk factor for new bronchial asthma diagnoses and vice versa; and that both alter the evolution of the other. The relationship between them is based on systemic inflammatory factors and cardiometabolic factors rather than the fat load. In this review we will focus on the pathophysiology of metabolic and immunological alterations that link both diseases.Keywords: obesity, bronchial asthma, inflammation.

RESUMEN Obesidad y asma bronquial han sufrido un aumento sostenido de su prevalencia a nivel mundial. La relación entre ambas entidades ha sido ampliamente estudiada especialmente en población adulta. Se ha demostrado que obesidad es un factor de riesgo de nuevos diagnósticos de asma bronquial y viceversa; y que ambas alteran la evolución de la otra. La relación entre ellas se sustenta en factores inflamatorios sistémicos y factores cardiometabólicos más que en la carga adiposa. En esta revisión nos centraremos en la fisiopatología de las alteraciones metabólicas e inmunológicas que ligan ambas enfermedades. Palabras claves: obesidad, asma bronquial, inflamación.

Dra. Viviana Lezana Soya 1, Valeria Navia Lezana 2, Dra. Alexa Puchi Silva 3

1 Pediatra Broncopulmonar. Profesora adjunta Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso.2 Alumna de pregrado Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso. 3 Pediatra Nutrióloga. Servicio de Pediatría Hospital Dr Gustavo Fricke. Profesora adjunta Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso y Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello


Correspondencia:Dra. Viviana Lezana [email protected]

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metaanálisis en niños demuestra una asociación significativa entre sobrepeso u obesidad y el riesgo de nuevos diagnósticos de asma bronquial en el seguimiento, el odds ratio para este grupo de pacientes fue de 1.30 (intervalo de confianza 95% = 1.23-1.39; p< 0.001) (17). La asociación de obesidad y nuevos diagnósticos de asma se ha demostrado en diferentes rangos etarios, desde los tres primeros años de vida hacia la edad escolar (18) y desde la edad escolar hacia la adolescencia (19). La mayoría de los estudios prospectivos longitudinales, reportan que la obesidad sería un factor de riesgo independiente para desarrollar asma bronquial en grupos específicos de pacientes, como niños con un elevado peso al nacer (20), hijos de madres obesas o con ganancia de peso exagerada durante el embarazo (21), niños con lactancia materna insuficiente (22) y niñas con pubertad precoz (23). Clásicamente los estudios que relacionan obesidad y asma bronquial se han centrado en el Índice de Masa Corporal (IMC). Estudios más recientes se han enfocado en investigar los mecanismos ligados a la obesidad que pudieran explicar la fisiopatología del asma del obeso, incluyendo el rol de la desregulación metabólica, de alteraciones inmunológicas sistémicas (24) y del efecto mecánico que tiene la carga de la obesidad, especialmente de la adiposidad de tronco (25). Sin embargo, la relación entre ambas patologías parece ser más compleja y multifactorial. Existen factores genéticos, epigenéticos, ambientales, inflamatorios, metabólicos, dietéticos y del microbioma involucrados (Figura 2). En esta revisión nos centraremos en la fisiopatología de las alteraciones metabólicas e inmunológicas que ligan ambas enfermedades.

OBESIDAD, INFLAMACIÓN, FACTORESCARDIOMETABÓLICOS Y ASMA BRONQUIAL

En la patogenia de la obesidad ocurre una rápida proliferación del tejido adiposo. El ambiente hipóxico resultante, producto del retraso de la neo-vascularización del tejido adiposo, es el estímulo más potente para iniciar una reacción inflamatoria. A través de su función endocrina, reflejada por la producción de adipoquinas, y posiblemente

algunos otros factores, el tejido adiposo influye en las respuestas inmunes y metabólicas, pudiendo generar un ambiente pro inflamatorio (26). Las adipoquinas son sustancias peptídicas producidas por el tejido adiposo; tienen las propiedades de las citoquinas, quimioquinas y hormonas clásicas (27). La adiponectina es la adipoquina más abundante en el tejido adiposo, responsable de regular el equilibrio energético mediante, por ejemplo, la estimulación de la secreción de insulina o el aumento de la oxidación de ácidos grasos (28). Tiene efectos antiinflamatorios, mediados por la estimulación de interleuquina (IL) 10, síntesis y producción endógena de antagonistas del receptor de IL-1, así como por la inhibición de la señalización del factor nuclear κB (NF-κB) (29). Además, la adiponectina suprime aún más los efectos proinflamatorios al inhibir a IL-6 y al Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α) (26). Las concentraciones de adiponectina son más altas en mujeres que en hombres, diferencia que surge después de la pubertad, ya que la testosterona inhibe la síntesis de adiponectina (30). En pacientes obesos los niveles de adiponectina se reducen, disminuyendo por lo tanto, sus efectos antiinflamatorios, lo que podría contribuir al aumento de la inflamación presente en el asma asociada a la obesidad (31). Otro mediador importante producido por el tejido adiposo es la leptina, una hormona que regula el equilibrio energético y el apetito. La leptina se transporta al cerebro, donde se une a su receptor en el hipotálamo y genera la sensación de saciedad reduciendo así la ingesta de alimentos (32). Una proporción mayor del tejido adiposo en la composición corporal de pacientes obesos conduce a un aumento en los niveles de leptina. Los individuos con sobrepeso y obesidad desarrollan resistencia a la leptina, lo que provoca mayor ganancia de peso debido al aumento del apetito. La leptina también ejerce efectos inmunomoduladores del tipo proinflamatorio, como el aumento de las respuestas mediadas por Interferon (IFN) -γ, aumento de la inmunidad de las células T CD4 +, activación de los mastocitos, así como la activación de factores de transcripción como NF κB. No es sorprendente, por ello, que la leptina pueda contribuir

FIGURA 1. Fenotipo Obesidad / Asma bronquial. Abreviaciones: VEF1, volumen espirado forzado al primer segundo; CVF, capacidad vital forzada; Th1, linfocitos T helper tipo 1; Th2, linfocitos T helper tipo 2.Adaptado de: Di Genova L, Penta L, Buscarini A, Di Cara G, Esposito S. Children with Obesity and Asthma: Which Are the Best Options for Their Management. Nutrients. 2018, Nov; 10 (11).

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FIGURA 2.Relación Asma Bronquial y Obesidad. Abreviaciones: M1, macrófagos tipo 1; M2, macrófagos tipo 2; Th1, linfocitos T helper tipo 1; Th2, linfocitos T helper tipo 2; HRB, hiperreactividad bronquial; Sd, síndrome.

FIGURA 3.Respuesta inmunometabólica del tejido adiposo. Abreviaciones: IL-1β, interleuquina beta; IL-4, interleuquina 4; IL-6, interleuquina 6; IL-10, interleuquina 10; IFN-γ, interferón gamma; TNF-α, factor de necrosis tumoral α.Adaptado de: Miethe S, Guarino M, Alhamdan F, Simon HU, Renz H, Dufour JF, Potaczek DP, Garn H. Effects of obesity on asthma: immunometabolic links. Pol Arch Intern Med. 2018 Aug; 128 (7-8): 469-477.

al desarrollo del asma o aumentar su gravedad en personas obesas (33). La resistina es otra hormona producida por el tejido adiposo que modifica la resistencia a la insulina. Los niveles de resistina aumentan en pacientes obesos y conducen a la resistencia a la insulina (34). Además, desencadena la activación de NF κB y la producción de citoquinas, lo que promueve efectos proinflamatorios (35), que a su vez se cree que contribuyen a exacerbaciones más graves del asma en pacientes obesos (36). La grelina es otra hormona importante del apetito involucrada en el metabolismo y el equilibrio energético (37).

Es responsable del aumento de la ingesta de alimentos y la disminución de la utilización de grasas. Además, la grelina puede inhibir la expresión de las citoquinas proinflamatorias IL - 1β, IL - 6, y TNF-α (38). Sin embargo, en individuos obesos, los niveles de grelina disminuyen, lo que se cree que es un mecanismo de protección fisiológica que regula el equilibrio energético (39) (Figura 3). En la cascada pro-inflamatoria del asma en la obesidad se produce un aumento del pool de macrófagos pro-inflamatorios del tejido adiposo M1 y una disminución de macrófagos anti-inflamatorios M2, con liberación de adipocitoquinas proinflamatorias y disminución de

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adipoquinas antiinflamatorias (40). En relación a las alteraciones inmunológicas, se describe un estado inflamatorio con polarización hacia la vía de linfocitos T helper tipo 1-Th1- en asmáticos obesos. En adolescentes asmáticos y obesos, la polarización de la inflamación Th1 sistémica se asocia a deterioro de la función pulmonar, y los altos niveles de IL-6 circulante, producida por los macrófagos del tejido adiposo, se asocian a peor control del asma (41). El desbalance de citoquinas descrito se traduce en un estado pro inflamatorio de bajo grado que se relaciona de manera directa e indirecta a alteraciones de tipo inmune y metabólicas que contribuyen, no sólo al desarrollo de asma bronquial, sino también al desarrollo de aterosclerosis, hipertensión arterial, insulinorresistencia, diabetes tipo 2 y dislipidemia (42). En efecto, las adipoquinas están implicadas en el desarrollo del síndrome metabólico (SM) cuyos componentes esenciales son la intolerancia a la glucosa, obesidad central, hipertensión arterial y dislipidemia. En la actualidad se postula la necesidad de sumar, como componentes del SM, a la enfermedad por hígado graso no alcohólico y la determinación de niveles de biomarcadores como adipoquinas (43), que también impactan negativamente en la salud cardiovascular de los pacientes. A la fecha, según nuestro conocimiento, no se ha descrito el efecto de la enfermedad por hígado graso no alcohólico en el curso del asma bronquial. Modelos experimentales han entregado algunas explicaciones para la relación entre factores cardiometabólicos y disfunción de la vía aérea. En el músculo liso de vía aérea bovina, se ha demostrado que la hiperinsulinemia y el aumento de factores de crecimiento insulino-like, inducen a una remodelación de la vía aérea caraterizada por metaplasia del epitelio respiratorio y proliferación de miofibroblastos que finalmente se traduce en hipercontractibilidad (44).

FUNCION PUMONAR EN EL NIÑO ASMÁTICO OBESO

La obesidad altera la función pulmonar independientemente de la presencia de síntomas de asma bronquial. En el adulto la obesidad tiene un efecto restrictivo, disminuyendo los volúmenes pulmonares (45). En el niño obeso se reporta que el volumen espirado forzado del primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) se mantienen normales, pero la relación VEF1/CVF disminuye. Esta alteración funcional, denominada “disanapsis”, compatible con patrón obstructivo, se debería a una incongruencia entre el crecimiento del parénquima pulmonar y la vía aérea (46). La presencia de “disanapsis” en el obeso, sugiere un patrón de crecimiento somático determinado genéticamente que define una ganancia de peso aumentada y una alteración del crecimiento pulmonar. En pacientes asmáticos esta alteración funcional se asocia a mayor frecuencia de exacerbaciones de asma y uso de corticoides sistémicos (47). En relación a factores cardiometabólicos y asma, en niños prepúberes se ha demostrado que la resistencia a la insulina y la hiperglicemia se asocian más estrechamente con la hiperreactividad de la vía aérea que con la obesidad en sí misma. La desregulación metabólica, definida por insulinoresistencia y dislipidemia, empeora la función pulmonar y promueve la hiperreactividad bronquial, independiente del IMC. En niños con asma, los niveles de leptina y adiponectina se correlacionan con cambios inducidos por el ejercicio en la función pulmonar; en adultos, la expresión de leptina de la grasa visceral se correlaciona con aumento de la hiperreactividad bronquial. La dislipidemia en adolescentes se ha asociado a riesgo

de asma, de manera independiente del IMC (48). Por lo tanto, en la disminución propia de la función pulmonar del paciente asmático, específicamente en la disminución de la relación VEF1/CVF e hiperreactividad bronquial, actuarían en forma sinérgica la obesidad, la dislipidemia y la insulinoresistencia (46), aunque en algunos casos los componentes del SM actúan afectando la función respiratoria independiente de la adiposidad.

CONCLUSIONES

La evidencia actual sugiere fuertemente que los efectos de la obesidad en el asma, tanto en su incidencia como en su severidad, están mediados por una vía inflamatoria y cardiometabólica. Las adipoquinas secretadas por el tejido adiposo ejercen efectos significativos no sólo sobre el metabolismo sino también sobre el sistema inmunitario y, aunque todavía es necesario establecer mecanismos detallados de su contribución, parecen representar mediadores importantes en el asma asociada a la obesidad. La salud metabólica del tejido adiposo parece más importante que la masa grasa en sí; de hecho, el efecto negativo de la adiposidad de tronco en el obeso asmático, más que por un efecto mecánico, se debería a la inflamación asociada a la obesidad central.

Conflictos de interés Declaro no tener conflictos de interés.

REFERENCIAS

1. Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, Calvo M, Amarales L, Arellano P, Palma R. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos entre 1994 y 2002. Rev Méd Chile. 2007; vol.135:580-586.

2. www.junaeb.cl. Ministerio de Educación. Chile3. Lang JE. Obesity and childhood asthma. Curr Opin Pulm Med.

2019 Jan;25(1):34-43.4. Global Initiative for Asthma (GINA). 2018 Report, Global Strategy

for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.org (Accessed on January 15, 2019).

5. Wood, LG. Metabolic dysregulation. Driving the obese asthma phenotype in adolescents? Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jan;191(2):121-2.

6. Peters U, Dixon AE, Forno E. Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1169-1179.

7. Ahmadizar F, Vijverberg S, Arets H, de Boer A, Lang E, Kattan M, Palmer C, Mukhopadhyay S, Turner S, Maitland-van der Zee A. Childhood obesity in relation to poor asthma control and exacerbation: a meta-analysis. Eur Respir J. 2016 Oct;48(4):1063-73.

8. Forno E, Lescher R, Strunk R, Weiss S, Fuhlbrigge A, Celedón J. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):741-9.

9. McGarry ME, Castellanos E, Thakur N, Oh SS, Eng C, Davis A, Meade K, LeNoir MA, Avila PC, Farber HJ, Serebrisky D, Brigino-Buenaventura E, Rodriguez-Cintron W, Kumar R, Bibbins-Domingo K, Thyne SM, Sen S, Rodriguez-Santana JR, Borrell LN, Burchard EG. Obesity and Bronchodilator Response in Black and Hispanic Children and Adolescents With Asthma. Chest. 2015 Jun;147(6):1591-8

10. Borrell LN, Nguyen EA, Roth LA, Oh SS, Tcheurekdjian H, Sen S, Davis A, Farber HJ, Avila PC, Brigino-Buenaventura E, Lenoir MA, Lurmann F, Meade K, Serebrisky D, Rodriguez-Cintron W, Kumar

Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 200 - 204



R, Rodriguez-Santana JR, Thyne SM, Burchard EG. Childhood obesity and asthma control in the GALA II and SAGE II studies. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr;187(7):697-702.

11. Van Gent R, van der Ent CK, Rovers MM, Kimpen JL, van Essen-Zandvliet LE, de Meer G. Excessive body weight is associated with additional loss of quality of life in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007 Mar;119(3):591-6.

12. Okubo Y, Nochioka K, Hataya H, Sakakibara H, Terakawa T, Testa M. Burden of obesity on pediatric in patients with acute asthma exacerbation in the United States. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Nov-Dec;4(6):1227-31.

13. Zallo NA, Aguinaga-Ontoso I, Alvarez-Alvarez I, Guillén-Grima F, Azcona San Julian C. The influence of gender and atopy in the relationship between obesity and asthma in childhood. Allergol Inmunopathol. 2017 May-Jun;45(3):227-233.

14. Chen Z, Salam MT, Alderete TL, Habre R, Bastain TM, Berhane K. Effects of Childhood Asthma on the Development of Obesity among School-aged Children. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May;195(9):1181:1188.

15. Centers for disease control and prevention. Childhood Obesity. Available from: https://www.cdc.gov/obesity/childhood/index.html.

16. Nystad W, Meyer HE, Nafstad P, Tverdal A, Engeland A. Body mass index in relation to adult asthma among 135,000 Norwegian men and women. Am J Epidemiol. 2004 Nov;160(10):969–76.

17. Dend X, Ma J, Yuan Y, Zhang Z, Niu W. Association between overweight or obesity and the risk for childhood asthma and wheeze: An updated meta-analysis on 18 articles and 73 252 children. Pediatric Obesity. 2019 Sep;14(9):e12532.

18. Black MH, Zhou H, Takayanagi M, Jacobsen SJ, Koebnick C. Increased asthma risk and asthma-related healthcare complications associated with childhood obesity. Am J Epidemiol. 2013 Oct;178(7):1120–1128.

19. Murray CS, Canoy D, Buchan I, Woodcock A, Simpson A, Custovic A. Body mass index in young children and allergic disease: gender differences in a longitudinal study. Clin Exp Allergy. 2010 Jan; 41(1):78–85.

20. Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of effect of weight on asthma. Arch Dis Child. 2006 Apr;91(4):334-339.

21. Forno E, Young OM, Kumar R, Simhan H, Celedón JC. Maternal Obesity in Pregnancy, Gestacional Weight Gain, and Risk of Childhood Asthma. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):535-46.

22. Eneli IU, Karmaus WK, Davis S, Kuehr J. Airway hyperresponsiveness and body mass index: The child health and environment cohort study in Hesse, Germany. Pediatr Pulmonol. 2006 Jun;41(6):530-7.

23. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, et al. Persistence of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and age at the onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jul;170(1):78–85.

24. Rastogi D, Fraser S, Oh J, et al. Inflammation, metabolic dysregulation, and pulmonary function among obese urban adolescents with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jan;191(2):149-160.

25. Musaad SM, Patterson T, Ericksen M, Lindsey M, Dietrich K, Succop P, Khurana Hershey GK. Comparison of anthropometric measures of obesity in childhood allergic asthma: central obesity is most relevant. J Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;123(6):1321–1327.

26. Al-Sahrif FM. Impact of obesity on adipokines, inflammatory cytokines and clinical symptoms control in asthmatic subjects. J Lung Pulm Respir Res. 2017 Aug;4(4):00136.

27. Sood A, Shore SA. Adiponectin, leptin, and resistin in asthma:

basic mechanisms through population studies. J Allergy (Cairo). 2013; 2013:785-835.

28. Gelsinger C, Tschoner A, Kaser S, Ebenbichler CF. Adipokine update - new molecules, new functions. Wien Med Wochenschr. 2010 Aug;160(15-16):377-390.

29. Jartti T, Saarikoski L, Jartti L, et al. Obesity, adipokines and asthma. Allergy. 2009 May;64(5):770-777.

30. Ali Assad N, Sood A. Leptin, adiponectin and pulmonary diseases. Biochimie. 2012 Oct;94(10):2180-2189.

31. Lima Azambuja R, da Costa Santos Azambuja LS, Costa C, Rufino R. Adiponectin in asthma and obesity: protective agent or risk factor for more severe disease? Lung. 2015 Oct;193(5):749-755.

32. Ahima RS. Revisiting leptin’s role in obesity and weight loss. J Clin Invest. 2008 Jul;118(7):2380-2383.

33. Shore SA, Schwartzman IN, Mellema MS, et al. Effect of leptin on allergic airway responses in mice. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):103-109.

34. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, et al. The hormone resistin links obesity to diabetes. Nature. 2001 Jan;409(6818):307-312.

35. Muc M, Todo-Bom A, Mota-Pinto A, et al. Leptin and resistin in over-weight patients with and without asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2014 Sep-Oct;42(5):415-421.

36. Ballantyne D, Scott H, MacDonald-Wicks L, et al. Resistin is a predictor of asthma risk and resistin: adiponectin ratio is a negative predictor of lung function in asthma. Clin Exp Allergy. 2016 Aug;46(8):1056-1065.

37. Wiedmer P, Nogueiras R, Broglio F, et al. Ghrelin, obesity and diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Oct;3(10):705-712.

38. Yuksel H, Sogut A, Yilmaz O, et al. Role of adipokines and hormones of obesity in childhood asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2012 Mar;4(2):98-103.

39. Tschop M, Weyer C, Tataranni PA, et al. Circulating ghrelin levels are decreased in human obesity. Diabetes. 2001 Apr;50(4):707-709.

40. Vijayakanthi N, Greally JM, Rastogi D. Pediatric Obesity-Related Asthma: The Role of Metabolic Dysregulation. Pediatrics. 2016 May;137(5):e20150812.

41. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2005 May;115(5):911–919.

42. Antuna-Puente B, Feve B, Fellahi S, Bastard JP. Adipokines: the missing link between insulin resistance and obesity. Diabetes Metab. 2008 Feb;34(1):2-11.

43. Bussler S, Penke M, Flemming G, Elhassan YS, Kratzsch J, Sergeyev E, Lipek T, Vogel M, Spielau U, Körner A, de Giorgis T, Kiess W. Novel Insights in the Metabolic Syndrome in Childhood and Adolescence. Horm Res Paediatr. 2017;88(3-4):181-193.

44. Agrawal A, Mabalirajan U, Ahmad T, Ghosh B. Emerging interface between metabolic syndrome and asthma. Am J Respir Cell Mol Biol. 2011 Mar;44(3):270-5.

45. Forno E, Han YY, Mullen J, Celedón JC. Overweight, Obesity, and Lung Function in Children and Adults- A meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Mar-Apr;6(2):570-581.

46. Peters U, Dixon A, Forno E. Obesity and Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1169-79.

47. Forno E, Weiner DJ, Mullen J, Sawicki G, Kurland G, Han YY, Cloutier MM, Canino G, Weiss ST, Litonjua AA, Celedón JC. Obesity and Airway Dysanapsis in Children with and without Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb;195(3):314-323.

48. Rastogi D, Bhalani K, Hall CB, Isasi CR. Association of pulmonary function with adiposity and metabolic abnormalities in urban minority adolescents. Ann Am Thorac Soc. 2014; 11:744-752.

204


Vitamina D y asma Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 205 - 209

INTRODUCCIÓN

Desde hace unos diez años ha habido un interés creciente en la relación de los niveles de Vitamina D (VD) con las sibilancias recurrentes, el asma (1), la alergia (2), la inflamación (3) y la inmunidad (4,5). En revisiones recientes acerca del tratamiento del paciente asmático, ya se menciona el déficit de VD como uno de los factores a controlar para un óptimo manejo

de la enfermedad (6,7,8). La VD existe bajo la forma de VD2 o ergocalciferol, presente en las plantas y suplementos de fortificación, y VD3 o colecalciferol, cuya principal fuente es la bioconversión cutánea del 7 -dehidrocolesterol a colecalciferol, la que ocurre en presencia de la luz solar. También existen fuentes animales como pescados grasos (atún, salmón y caballa) e hígado de res, además de los suplementos que poseen algunas leches descremadas, mantequillas, productos de programa de alimentación complementaria y cereales. Fuentes menores de VD son el queso, yemas de huevos y champiñones. La VD sufre una primera hidroxilación hepática (25-OH-VD) y una segunda hidroxilación enzimática a nivel renal y en varios otros tejidos (1,25-(OH)2-VD) (Fig 1) (9)


Correspondencia:Dr. Selim Abara E.Centro Respiratorio Infantil Clínica Las CondesCerro Litoria 12257, Las Condes, [email protected]

VITAMINA D Y ASMAVITAMIN D AND ASTHMA

ABSTRACT

The main source of Vitamin D is the bioconversion of 7-dehydrocholesterol to cholecalciferol, however, the level of sun

exposition has been drastically reduced during the last decades, so it is not unusual to find a high deficit of Vitamin D in the population.

There is evidence to suggest that the deficit of Vitamin D is associated with a worse evolution of asthma and a greater risk of serious

exacerbations. Possibly prenatal Vitamin D supplementation to pregnant mothers reduces the risk of wheezing and asthma in the offspring,

and supplementation to asthmatic children could improve the evolution of the disease.

Key words: Vitamin D, childhood asthma, wheezing, asthma severity, prenatal supplementation, post natal supplementation.

RESUMEN

La principal fuente de Vitamina D es la bioconversión del 7-dehidrocolesterol a colecalciferol, sin embargo, el nivel de exposición

solar se ha reducido drásticamente durante las últimas décadas, por lo que no es extraño encontrar un déficit elevado de Vitamina D en la

población. Existe evidencia que sugiere que el déficit de Vitamina D se asocia a peor evolución del asma y mayor riesgo de exacerbaciones

graves. Posiblemente la suplementación prenatal de Vitamina D a madres embarazadas reduzca el riesgo de sibilancias y asma en los hijos

que nacerán, y la suplementación a niños asmáticos podría mejorar la evolución de la enfermedad.

Palabras claves: Vitamina D, asma infantil, sibilancias, severidad del asma, suplementación prenatal, suplementación post natal.

Dr. Selim Abara.Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile

Unidad Broncopulmonar, Hospital Dr. Exequiel González Cortés

Centro de Enfermedades Respiratorias del Niño, Clínica Las Condes



Mecanismo de acción Efecto Riesgo del déficit de VD

Regula diferenciación y crecimiento celular, promueve las uniones intercelulares

y reduce angiogénesisAntineoplásico Cáncer Colo-rectal, de mama, de

próstata y otros

Receptor de VD presente en mayoría de células del sistema inmune, reduciendo su actividad y

producción de auto-anticuerposInmunomodulador

Diabetes tipo I, Esclerosis múltiple, Artritis Reumatoide, Tiroiditis autoinmune, Enf. de

Crohn, Enf. de Parkinson

Facilita señalización de receptores tipo Toll-Like, estimulando síntesis de Catelicidina y otros

péptidos antiinfecciosos

Promueve Inmunidad Innata

Infecciones virales y bacterianas

Inhibe citoquinas proinflamatorias, estimula IL-10 antiinflamatoria y reduce estrés oxidativo

Antiinflamatorio

Asma, peor seguimiento de asmáticos, mayor resistencia a corticoides, mayor gravedad de

infecciones virales

Inhibe proliferación de células de músculo liso vascular, inhibe hipertrofia de células

miocárdicas, protege endotelio

Protección cardiovascular

Infarto agudo al miocardio Accidentes vasculares

Reduce la producción de Renina Regula presión arterial Hipertensión arterial

Mejora función de células beta en páncreasMejora sensibilidad a Insulina y absorción de

glucosa en tejidos periféricosRegula metabolismo Síndrome metabólico

Tabla 1. Efectos extra-esqueléticos de la Vitamina D y las consecuencias de su déficit.

VD: vitamina D, Enf: emfermedad

25 (OH) Vitamina D

Vitamina D3 Vitamina D2 (Colecalciferol) (Ergocalciferol)

Pescados grasos Hígado de Res

Huevos, Queso Champignones

Hígado

Alimentos: Piel (7-Dehidrocolesterol))

Circulación

Circulación

Riñón Otros tejidos

1,25 (OH)2 Vitamina D

Circulación

Receptores de Vitamina D

Efectos Sol

Figura 1. Metabolismo y fuentes de Vitamina D.



ROL MULTIFACÉTICO DE LA VITAMINA D

En la actualidad, la VD no es considerada tan solo un tipo de nutriente, sino más bien una hormona. El rol clásico que se le conoce es su participación en el metabolismo y homeostasis de calcio y por ende en la salud ósea. Sin embargo, también participa en la expresión de cientos de genes (9,10) y su déficit influye en la génesis o evolución de muchas enfermedades (Tabla 1): -Regula la diferenciación y crecimiento celular y en este ámbito se ha establecido una relación entre el déficit de VD y diferentes tipos de cáncer (11). -Es un potente modulador de la respuesta inmune, puesto que existen receptores de VD en distintos tipos celulares, como células T regulatorias, presentadoras de antígenos, células dendríticas y en macrófagos, actuando como verdaderos receptores nucleares de hormonas esteroides y regulando la transcripción de genes asociados a respuesta inflamatoria e inmunomodulación (12,13). Esto explica la relación entre el déficit de VD y Diabetes Mellitus tipo I, Esclerosis múltiple, Artritis reumatoide, Lupus Eritematoso y Enfermedad de Parkinson (14), entre otras, y la mayor gravedad que puede alcanzar una infección viral frente a un déficit de VD (15,16). -Facilita la señalización de receptores Toll-like, estimulando la síntesis de péptido anti-infeccioso humano Catelicidina, que se escinde y da origen al péptido catiónico activo LL-37 que participa en la inmunidad innata del aparato respiratorio y también de otros sitios como la piel (17). -En la vía aérea, la VD inhibe citoquinas pro-inflamatorias, con efecto sobre Linfocitos T CD4, IL-2, IL-17, quemoquinas inducidas por Gamma Interferón, factor de necrosis tumoral y macrófagos y estimula la acción de linfocitos T reguladores aumentando secreción de IL-10 con potente efecto antiinflamatorio (18,19). Por otra parte, la VD disminuye el estrés oxidativo y la producción de especies reactivas de O2 (20), lo que explica que su déficit se asocie a peor seguimiento de los asmáticos y mayor resistencia a los corticoides inhalados en estos pacientes. Pfeffer, en un estudio in vitro de células de epitelio bronquial de voluntarios sanos y asmáticos (21) estimuló estas células con material particulado en presencia o no de 1,25-(OH)2-VD, observando la producción de citoquinas pro-inflamatorias después de 24 horas de cultivo celular. La expresión de 510 genes estaba involucrada y en 49 de ellos, la presencia de VD reguló su expresión, suprimiendo IL6, la quemoquina CXCL-10 e IL24, tanto en sanos como en asmáticos y redujo el estrés oxidativo al promover la vía antioxidante del gen G6PD, que a su vez reduce la síntesis de 8-Isoprostano. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOVITAMINOSIS D Existe una alta prevalencia de déficit de VD en el mundo. Una revisión sistemática de Hilger (22) que incluyó a 195 estados de 44 países, con 168.000 individuos encontró un déficit, definido como valores de 25-OH-VD < 20 ng/ml, en 37,3% y valores insuficientes (< 30 ng/ml) en 88,1%. En nuestro país, una encuesta nacional de salud realizada en 2016-2017 demostró déficit severo en 13% de mujeres de 15-49 años y

niveles insuficientes en 84% (23). Brinkmann (24) estudió 108 niños de Punta Arenas (39% eutróficos, 46% con sobrepeso y 15% obesos), encontrando 62% con déficit severo (< 12 ng/ml). Le-Roy en 60 prescolares reportó déficit en el 66% (25). No existen datos de la situación de la VD en la población infantil del resto del país.

ESTUDIOS QUE RELACIONAN DÉFICIT DE VITAMINA D Y ASMA Desde el 2009 en adelante hay muchas publicaciones que relacionan el déficit de VD con mayor prevalencia de asma, peor control de la enfermedad, mayor riesgo de hospitalización, menor función pulmonar y mayores requerimientos de corticoides inhalados. A su vez, se reporta que la suplementación de VD3 al tratamiento habitual del asma, lograría reducir exacerbaciones (26) Somashekar (27) en un estudio de prevalencia, de 88 niños de 5-13 años, 44 asmáticos y 44 sanos pareados por edad y sexo, demostró que los niveles medios de VD en asmáticos eran inferiores, comparados con los niños sanos (12,88 +/- 1,79 versus 16,49 +/-1,13, p=0,02), que el tiempo de exposición al sol en asmáticos era inferior que en niños sanos (p=0,00) y que la presencia de déficit (<15 ng/ml) fue de 68,2% en asmáticos y de 16% en controles. Los asmáticos con déficit de VD presentaban peor función pulmonar que los asmáticos sin déficit. Recientemente, Han (28), en un estudio transversal encontró que en asmáticos con bajos niveles de VD, expuestos a hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), la presencia de metabolitos de HAP se asoció a una menor función pulmonar, lo que no ocurrió en el grupo de asmáticos con niveles normales de VD. Cabe preguntarse si el déficit de VD influye en el control del asma. Kaaviyaa (29) investigó 50 niños asmáticos, con asma moderada persistente o tratamiento preventivo por más de 2 meses, midió niveles de VD y categorizó el grado de control de asma según GINA. 93% de niños con control pobre o parcial de su asma tenían déficit de VD, comparado con 18% de déficit en grupo bien controlado. Havan (30) estudió 72 niños asmáticos con síntomas persistentes, encontrando menores niveles de VD en el grupo de asmáticos, comparado con un grupo control (p=0,004) y en los asmáticos no controlados observó una mayor tasa de déficit de VD (< 15 ng/ml) y menor tasa de niveles normales de VD (> 20 ng/ml), comparado con los asmáticos bien controlados (p=0,007). Sin embargo, Kavitha (31), en 105 niños asmáticos no encontró correlación entre niveles de VD y grado de control de asma. Otro aspecto interesante a evaluar es si el suplemento de VD logra reducir las exacerbaciones asmáticas. Al respecto, una revisión Cochrane de ensayos doble ciego, randomizados, placebo-controlados (32) evaluó el efecto de aportar VD en adultos (n=658) y niños (n=435) con asma leve y moderada, concluyendo que el aporte de VD redujo el riesgo de ataque de asma con necesidad de corticoides sistémicos (CS) de 0,44 ataques/persona/año a 0,28 ataques/persona/año (RR 0,63, 95% IC: 0,45-0,88) y redujo el riesgo de ataques de asma con necesidad de atención de urgencia, hospitalización o ambas, de 6% a 3% aproximadamente (OR 0,39; 95% IC 0,19-0,78). No se



demostró efecto en la función pulmonar o en el grado de control del asma. Jolliffe, en otra revisión sistemática y meta-análisis (33) seleccionó 7 estudios con 955 participantes (290 menores de 16 años y 665 mayores de 15 años). La administración de VD2 ó VD3 se había realizado en bolos (100.000 UI cada 2 meses), o bien en forma mixta (bolo 100.000 UI + 400-4.000 UI 1 vez al día), durante 15 semanas a 1 año. El objetivo primario de la investigación fue “exacerbaciones asmáticas con uso de CS”. Se concluyó: reducción de exacerbaciones asmáticas con necesidad de CS de 0,43 eventos/persona/año a 0,3 eventos/persona/año (p= 0,03); en análisis de subgrupo, solo se observó reducción de esa tasa en subgrupo con niveles previos más bajos de VD (< 10 ng/ml), no así en pacientes con niveles > 10 ng/ml. Cabe destacar que, en este mismo estudio, en el grupo de < 16 años, los cambios no alcanzaron significación estadística. También resulta de sumo interés observar la relación entre los niveles de VD en la madre embarazada, el eventual suplemento con VD y el riesgo futuro de asma del que está por nacer. Parr investigó una cohorte de madres Noruegas (34) (n= 61.676) y a sus hijos a la edad de 7 años. Realizó encuesta nutricional para Vitamina A y VD a las 20 semanas de gestación. El quintil más alto de ingesta de VD presentó menor riesgo de asma en sus hijos (3,9%), comparado con el quintil más bajo (4,4%) (RR=0,81; 95% IC=0,67-0,97). Estos resultados fueron independientes de la ingesta de VD en el lactante a los 6 meses y el estudio no consideró la exposición al sol. Devereaux, en el estudio de cohorte “Seaton” (35) estudió 2.000 embarazadas, aplicó cuestionario de nutrición para ingesta de nutrientes durante los últimos 3 meses (“Cuestionario Escocés de Grupo Colaborativo”) a las 32 semanas de gestación, junto a evaluación clínica y datos de la ficha clínica y realizó seguimiento de sus hijos a los 1,2,5,10 y 15 años. Una menor ingesta de VD en las madres se asoció con mayor riesgo de sibilancias o de asma a todas esas edades, excepto a los 15 años, edad en la cual no logró demostrar tal asociación. Surge entonces la pregunta de si el suplemento prenatal de VD podría reducir el riesgo de desarrollar asma en el niño que nacerá. Shen trató de responder esa pregunta mediante una revisión sistemática y meta-análisis (36). Seleccionó 3 estudios randomizados, controlados y 33 estudios de cohorte. En el primer caso, el suplemento de VD en el embarazo no tuvo efecto en la prevalencia de sibilancias o asma en los hijos a los 3 años. En el segundo tipo de estudios, los datos agrupados de la cohorte sugieren que el aporte de VD prenatal podría reducir el riesgo de presentar asma a los 5 años en los hijos. Wolsk en un meta-análisis que incluye 2 estudios (37) concluye que existe un efecto significativo del mayor aporte de VD a la madre embarazada en reducir riesgo de asma en los hijos a los 3 años, lo que es más evidente con niveles maternos previos mayores de VD. Por último, una revisión sistemática y meta-análisis muy reciente, de Shi (38), que incluye 14 reportes de estudios observacionales con 2073 casos de asma y 1875 casos de sibilancias, entre 23.030 binomios madre-hijo, concluye que el suplemento de VD durante el embarazo, reduce el riesgo de sibilancias en el lactante (OR combinado 0,65; 95% IC:0,54-0,79) y reduce el riesgo de asma (OR combinado 0,78; 95% IC:0,69-0,89).

CONCLUSIONES En esta revisión se hace evidente que en la población materno-infantil existe una elevada prevalencia de déficit de VD. Los pacientes con diagnóstico de asma presentan menores niveles de VD y menor exposición al sol que los no asmáticos. Dentro del grupo de niños asmáticos, los niveles más bajos de VD podrían asociarse a menor función pulmonar y menor grado de control de la enfermedad, aunque los datos disponibles no son concluyentes. El aporte de VD en pacientes asmáticos podría reducir el riesgo de exacerbaciones asmáticas y el suplemento de VD en madres embarazadas, especialmente si presentan niveles previos superiores de VD, podría reducir el riesgo de sibilancias recurrentes y asma en los hijos por nacer. Si bien no todas las investigaciones son coherentes entre sí y aún existen muchas preguntas sin responder, con la evidencia actual parece razonable evitar que las madres embarazadas cursen con déficit de VD y que en el tratamiento del niño con sibilancias recurrentes o con asma, deba prevenirse el déficit de VD, monitorizar sus niveles y proporcionar el suplemento necesario, especialmente en aquellos con mal control de su enfermedad. REFERENCIAS

1. Tolppanen AM, Sayers A, Granell R, Fraser WD, HendersobJ et al. Prospective association of 25-hydroxyvitamin d3 and d2 with childhood lung function, asthma, wheezing and flexural dermatitis. Epidemiology 2013;24:310-9

2. Litonjua AA. Vitamin D deficiency as a risk factor for childhood allergic disease and asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012; 12(2):179-85.

3. Cannell JJ, Grant WB, Holick MF. Vitamin D and inflammation. Dermatoendocrinol 2015;29:e983401

4. Lagishetty V, Liu NQ, Hewison M. Vitamin D metabolism and innate immunity. Mol Cell Endocrinol 2011;347:97-105

5. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Phamacother 2012;3:300-3

6. Gupta A, Bhat G, Pianosi P What is New in the Management of Childhood Asthma? Indian J Pediatr 2018;85:773-81

7. Puranik S, Forno E, Bush A, Celedón JC. Predicting severe asthma exacerbations in children. Am J Respi Crit Care Med 2017;195:854-9

8. Litonjua AA. Vitamin D and childhood asthma: causation and contribution to disease activity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2019;19:126-31.

9. Valero Zanuy MÁ, Hawkins Carranza F. Metabolismo, Fuentes Endógenas y Exógenas de Vitamina D. REMO. 2007;16:63-70

10. Wang TT, Tavera-Mendoza LE, Laperriere D, Libby E, MacLeod NB et al. Large-scale in silico and microarray-based identification of direct 1,25-dihydroxyvitaminD3 target genes. Mol Endocrinol 2005;19:2685-95

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 210209 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 210209


11. Deeb KK, Trump DL, Johnson CS. Vitamin D signaling pathways in cancer: potential for anticancer therapeutics. Nat Rev Cancer 2007;7:684-700

12. Cannell JJ, Grant WB, Holick MF. Vitamin D and inflammation. Dermatoendocrinol 2015:29:e983401

13. Birona G, Agnello L, Ciaccio M. Vitamin D and immunomodulation: Is it time to change the reference values? Ann Clin Lab Sci 2017;47:508-10.

14. Illescas-Montes R, Melguizo-Rodríguez L, Ruiz C, Costela-Ruiz VJ. Vitamin D and autoimmune diseases. Life Sci 2019;233:116744. doi:10.1016/j.lfs.2019.116744

15. Greiller CL, Martineau AR. Modulation of the immune response to respiratory viruses by vitamin D. Nutrients 2015;7:4240-70

16. Greiller CL, Suri R, Jollife DA, Kebadze T, Hirsman AG, et al. Vitamin D attenuates rhinovirus induced expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and platelet-activating factor receptor (PAFR) in respiratory epithelial cells. J Steroid Biochem Mol Biol 2019;187:152-59.

17. White JH. Vitamin D as an inducer of cathelicidin antimicrobial peptide expression: past, present and future. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121;234-8.

18. Hansdottir S, Monick MM, Lovan N, Powers L, Gerke A, et al. Vitamin D decreases respiratory syncytial virus induction of NF-kB-linked chemokines and cytokines in airway epithelium while maintaining the antiviral state. J Immunol 2010;184:965-74

19. Cantorna MT, Snyder L, Lin YD, Yang L. Vitamin D and 1,25(OH)2D regulation of T cells. Nutrients 2015;7:3011-21.

20. Lan N, Luo G, Yang X, Cheng Y, Zhang Y, et al. 25-Hydroxyvitamin D3-deficiency enhances oxidative stress end corticosteroid resistnce in severe asthma exacerbation. PLoS One 2014;9:e111599. doi:10.1371/journal.pone.0111599. eCollection 2014.

21. Pfeffer PE, Lu H, Mann EH, Chen YH, Ho TR, et al. Effects of vitamin D on inflammatory and oxidative stress responses of human bronchial epithelial cells exposed to particulate matter. PLoS One 2018;13:e0200040. doi:10.1371.

22. Hilger J, Friedel A, Herr R, Rausch T, Roos F, et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr 2014;111:23-45.

23. Minsal. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. Publicación resultados vitamina D.

24. Brinkmann K, Le Roy C, Iñiguez G, Borzutzky A. Deficiencia severa de vitamina D en niños de Punta Arenas, Chiile: influencia de estado nutricional en la respuesta a suplementación. Rev Chil Pediatr 2015;86:182-8

25. Le Roy, Reyes M, González JM, Pérez-Bravo F, Castillo-Durán C. Estado nutricional de vitamina D en pre escolares chilenos de zonas australes. Rev Méd Chil 2013;141:435-41

26. Ali NS, Nanji K. A review on the role of viyamin D in Asthma. Cureus 2017;9:e1288. doi:10.7759.

27. Somashekar AR, Prithvi AB, Gowd MN. Vitamin D levels in children with bronchial asthma. J Clin Diagn Res 2014;8:PC04-7. doi:10.7860/JCDR/2014/10387.5055

28. Han YY, Rosser F, Forno E, Celedón JC. Exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons, vitamin D and lung function in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2018;53:1362-68

29. Kaaviyaa AT, Krishna V, Arunprasath TS, Ramanan PV. Vitamin D deficiency as a factor influencing asthma control in children. Indian Pediatr 2018;55:969-71

30. Havan M, Razi CH, Bulus AD, Köksal AO, Andiran N. Effects of 25 hydroxy vitamin D levels on the severity and asthma control in school age asthma patients. Arch Argent Pediatr 2017;115:336-42

31. Kavitha TK, Gupta N, Kabra SK, Lodha R. Association of serum vitamin D levels with level of control of childhood asthma. Indian Pediatr 2017;54:29-32

32. Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, et al. Vitamin D for the management of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016:CDO 11511. doi:10.1002/ 14651858.CDO11511.pub2

33. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RC, Griffiths CJ, Camargo CA Jr, et al. Vitamin D supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med 2017;5:881-90

34. Parr CL, Magnus MC, Karistad Ø, Holvik K, Lund-Bliv NA, et al. Vitamin A and D intake in pregnancy, infant supplementation, and asthma development: the Norwegian mother and child cohort. Am J Clin Nutr 2018;107:789-98.

35. Devereux G, Craig L, Seaton A, Turner S. Maternal vitamin D and E intakes in pregnancy and asthma to age 15v years: A cohort study. Pediatr Pulmonol 2019;54:11-9

36. Shen SY, Xiao WQ, Lu JH, Yuan MY, He JR, et al. Early life vitamin D status and asthma and wheeze: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2018;18:120. doi:10.1186/s 12890-018-0679-4.

37. Wolsk HM, Chawes BL, Litonjua AA, Hollis BW, Waage J, et al. Prenatal vitamin D supplementation reduces risk of asthma/recurrent wheeze in early childhood: A combined analysis of two randomized controlled trials. PLoS One 2017;12:e0186657. doi:10.1371/journal.pone.0186657

38. Shi D, Wang D, Meng Y, Chen J, Mu G, et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy and risk of asthma and wheeze in children: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2019;7:1-7


Los efectos del entrenamiento físico en niños asmaticos Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 210 - 215

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 210209 210

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por obstrucción, parcial o totalmente reversible de la vía aérea, con alta prevalencia (11,6%) en la población pediátrica. Clínicamente, los signos y síntomas de la enfermedad son sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos seca. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 300 millones de personas en todo el mundo son asmáticas, con una tasa de mortalidad de 25.000 personas por año (1, 2).

Varios factores pueden desencadenar síntomas de asma, incluido el ejercicio, que puede conducir a la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) (3). La BIE se define como una obstrucción transitoria de la vía aérea durante o después del ejercicio y puede evidenciarse objetivamente por una caída en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), asociado con la presencia de signos o síntomas de la enfermedad (3). Normalmente, la menor tolerancia al ejercicio informada por los asmáticos se asocia con el grado de obstrucción de las vías respiratorias en reposo, disminución de la capacidad ventilatoria, mayor sensación de disnea y BIE. Tales factores determinan la interrupción temprana del ejercicio y contribuyen a un estilo de vida más sedentario (4). Además, varios otros aspectos pueden afectar la participación de niños asmáticos en el ejercicio, incluida la creencia del paciente de que la enfermedad limita su nivel de actividad física, así como la frecuente interpretación errónea por parte de los familiares y profesores sobre la relación entre


Correspondencia:Profesor Marcio Donadio.Laboratorio de Actividad Física Pediátrica, Centro Infantil.AV. Ipiranga, 6690, 2º andar, Porto Alegre,Rio Grande do Sul, CEP 90610-000, Brasil.55 51 3320 3000 (Ext. 2313). [email protected]

LOS EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO EN NIÑOS ASMATICOSEFFECTS OF EXERCISE TRAINING IN CHILDREN WITH ASTHMA

ABSTRACT Asthma is a chronic obstructive respiratory disease with high prevalence in children. Several factors may trigger asthma symptoms, including exercise, which can lead to exercise-induced bronchoconstriction (EIB). Although physical exercise may represent a risk factor for triggering bronchial obstruction in asthmatics, studies have also indicated several positive effects. Thus, this article aimed to summarize current evidence on the effects of exercise training in children with asthma. There is substantial available evidence on the topic. Most of the findings show that exercise induce positive effects, including the increase of aerobic fitness, decrease of EIB levels, as well as an increase in both disease control and quality of life levels in asthmatic children. As for possible influencing factors in order to obtain exercise-induced positive effects, an adequate prescription of exercise intensity highlights and should be personalized, as well as established close to the anaerobic threshold. Thus, considering the evidence showing beneficial effects and the fact that the practice of physical exercise consists of a low cost and safe non-pharmacological therapy, supervised, personalized and individual recommendation of exercise training by health professionals are indicated to asthmatic children.Key words: asthma; exercise training; exercise-induced bronchoconstriction; quality of life; pediatrics.

RESUMEN El asma es una enfermedad respiratoria obstructiva crónica con alta prevalencia en niños. Varios factores pueden desencadenar síntomas de asma, incluido el ejercicio, que puede conducir a la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE). Aunque el ejercicio físico puede representar un factor de riesgo para desencadenar la obstrucción bronquial en los asmáticos, estudios también han indicado varios efectos positivos. Este artículo tiene como objetivo resumir la evidencia actual sobre los efectos del entrenamiento físico en niños con asma. Hay evidencia sustancial disponible sobre el tema. La mayoría de los hallazgos muestran que el ejercicio induce efectos positivos, incluido el aumento de la aptitud aeróbica, la disminución de los niveles de la BEI, así como un aumento tanto en el control de la enfermedad como en los niveles de calidad de vida en niños asmáticos. Se destaca la importancia de una prescripción de la intensidad del ejercicio adecuada y personalizada, cerca del umbral anaeróbico, para obtener los efectos positivos inducidos por el ejercicio. Por lo tanto, considerando la evidencia que muestra efectos beneficiosos y el hecho de que la práctica del ejercicio físico consiste en una terapia no farmacológica, segura y de bajo costo, el entrenamiento físico supervisado, personalizado e individualizado por parte de profesionales de la salud es recomendado para niños asmáticos. Palabras clave: asma; entrenamiento de ejercicio; broncoconstricción inducida por el ejercicio; calidad de vida; pediatría.

Daniele Schiwe PT 1, Fernanda Maria Vendrusculo PT, PhD 1, Márcio Vinícius Fagundes Donadio PT, PhD 1. 1 Laboratorio de Actividad Física Pediátrica, Centro Infantil,Pontificia Universidad Católica del Río Grande del Sur (PUCRS),Porto Alegre, Brasil.



el asma y el ejercicio. Cada vez hay más pruebas de que la baja aptitud física puede desempeñar un papel en el aumento de la gravedad del asma, mientras que la alta aptitud física se ha relacionado con una menor aparición de síntomas (4). Un estudio en Grecia (5) demostró que una disminución de los niveles de actividad física en niños de 10 a 12 años se asociaba con la presencia de BIE. En contraste, otros estudios (6, 7) no encontraron diferencias en los niveles de actividad física y la condición física general entre niños con y sin asma.Aunque el ejercicio físico puede representar un factor de riesgo para desencadenar la obstrucción bronquial en los asmáticos, estudios indican que el ejercicio genera efectos positivos en la salud cardiovascular y musculoesquelética, lo que afecta la calidad de vida de estos pacientes (8,9). La Iniciativa Global para el Asma (GINA; por sus siglas en inglés) (1) recomienda la prescripción de ejercicio regular como parte del tratamiento no farmacológico para el asma en función de los beneficios generales para la salud, incluido el manejo y el tratamiento de la BIE cuando se asocia con el tratamiento farmacológico apropiado. Por lo tanto, a pesar de que el ejercicio físico puede representar un factor de riesgo para desencadenar los síntomas de asma, estudios han demostrado que el entrenamiento con ejercicios puede inducir varios beneficios, que incluyen una reducción de la BIE y la hiperreactividad bronquial, así como una mejora en la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y el control clínico de la enfermedad. (8) Este artículo presenta una revisión sobre los efectos del entrenamiento físico en niños con asma, con el objetivo de resumir la evidencia actual y discutir los principales resultados clínicamente relevantes para un seguimiento y tratamiento adecuado de la enfermedad. Los principales efectos del entrenamiento físico en niños asmáticos en la capacidad física, la BIE, la función pulmonar, la inflamación de las vías respiratorias, el control de la enfermedad y la calidad de vida, se describen a continuación y se resumen en la Tabla 1.

CAPACIDAD FÍSICA

El estado físico es considerado como un aspecto importante para los pacientes asmáticos, ya que se asocia con una mejor calidad de vida, rendimiento aeróbico, menor número de síntomas y uso de medicamentos de alivio. Estudios han demostrado que una mala condición física en niños asmáticos se asocia con un empeoramiento clínico de la enfermedad (4, 10). Por lo tanto, la evaluación de la capacidad de ejercicio es una herramienta importante para medir objetivamente la intolerancia al ejercicio, permitiendo una prescripción individualizada y segura para el entrenamiento físico. El entrenamiento físico induce efectos positivos sobre los parámetros de aptitud cardiorrespiratoria en niños con asma (4, 10-13). Los estudios que evalúan los efectos del entrenamiento físico sobre la capacidad de ejercicio en niños asmáticos, han encontrado una mejora significativa en varios parámetros de estado aeróbico después de un programa de entrenamiento físico, incluido el consumo máximo de oxígeno (VO2max) (11), la ventilación minuto (VE) (12), pulso de oxígeno (cantidad de oxigeno consumido por latido) (11) y frecuencia cardíaca máxima (FCmax) (4). Sin embargo, es digno de mención que estos estudios han utilizado una intensidad de entrenamiento personalizada, establecida en valores cercanos al umbral anaeróbico. Entre los principales factores que parecen contribuir a una mayor efectividad de los protocolos de entrenamiento físico en pacientes asmáticos están la prescripción de intensidad adecuada (establecida en el umbral anaeróbico), así como la frecuencia y duración, que es hacer ejercicio durante al menos 120 minutos a la semana, dividido en dos o tres sesiones, durante al menos 3 meses. Aunque no existe una única estandarización ideal con respecto al tipo de ejercicio, frecuencia y duración, una prescripción individualizada de la intensidad del entrenamiento es un factor clave para cada paciente. Además, la intensidad, más que el tipo de entrenamiento, parece ser uno de los factores

Resultado principal Efectos Referencia

Capacidad física ↑ VO2peak, ↑ VE, ↑ Pulso de oxígeno, ↑ FCmax 4, 10, 11, 12, 13

Broncoconstricción inducida por ejercicio ↑ VEF1, ↓ BIE 9, 16, 17

Función pulmonar Sin cambios en VEF1, CVF y FEM 4, 9, 16, 21

Inflamación de la vía aérea ↓ o sin cambios en inflamación de la vía aérea 23, 24, 27, 28, 29

Control del asma ↓ Síntomas, ↓ Hospitalización, ↓ Ausentismo escolar 23, 25, 30, 31

Calidad de vida ↑ Actividades grupales, ↑ Ejercicio físico, ↓ Síntomas 9, 21, 33, 34

Tabla 1. Principales efectos del entrenamiento físico en niños con asma.

↑: aumento; ↓: disminución; VO2: consumo máximo de oxígeno; VE: ventilación minuto; BIE: broncoconstricción inducida por el ejercicio; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forzada; FEM: flujo espiratorio máximo; FCmax: frecuencia cardíaca máxima.



más importantes para determinar el éxito de una intervención con entrenamiento físico. Por otro lado, hay algunos estudios en la literatura que no muestran una mejora significativa en la capacidad de ejercicio (14,15) en respuesta a un programa de entrenamiento. Sin embargo, cuando se realiza un análisis individual de estos estudios, vale la pena señalar que los protocolos de entrenamiento físico utilizados presentan intensidades consideradas como bajas, en el umbral anaeróbico pero por una duración reducida, o con una descripción metodológica muy pobre (14,15). Por lo tanto, considerando la evidencia disponible en la literatura, es posible afirmar que la práctica del ejercicio físico produce efectos beneficiosos sobre el acondicionamiento aeróbico de los niños asmáticos. Sin embargo, es importante destacar que el programa de entrenamiento físico debe seguir las principales recomendaciones con respecto a la prescripción de intensidad, frecuencia y duración de la actividad.

BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO

La BIE es una característica clínica importante de la hiperreactividad bronquial en el asma. Se define como una obstrucción transitoria de las vías respiratorias durante o después del ejercicio y puede evidenciarse objetivamente por una caída en el VEF1, asociada a signos y síntomas clásicos de la enfermedad (3). La práctica del ejercicio físico puede representar un factor de riesgo para desencadenar obstrucción bronquial en los asmáticos. Por lo general, los síntomas clínicos comienzan de dos a cuatro minutos después de que comienza el ejercicio, con un pico de cinco a diez minutos, y comúnmente desaparecen alrededor de 20 a 40 minutos después. En cuanto a la prevalencia, existe una gran variabilidad en la literatura, ya que datos indican que del 40 al 90% de los niños con asma pueden desarrollar la BIE (3). El mecanismo fisiopatológico aún no se comprende completamente, aunque parece estar asociado a un aumento rápido en la ventilación por minuto, que requiere una mayor tasa de transferencia de calor y vapor de agua desde las paredes de las vías respiratorias (3). Existe evidencia de que el entrenamiento físico podría prevenir o disminuir la gravedad de la BIE (9). Estudios han evaluado los efectos del entrenamiento físico sobre la BIE en niños asmáticos y han mostrado mejoras en la caída del VEF1 después del entrenamiento físico. El mecanismo preciso por el cual ocurre este efecto aún no está claro, pero se especula que la intensidad del ejercicio es un factor importante, ya que se observan mejores resultados con un entrenamiento de intensidad cerca del umbral anaeróbico (9, 16, 17). Por otro lado, un manejo clínico adecuado de la BIE es esencial en estos casos, y las guías recomiendan el uso de agonistas de ß2 de acción corta (SABA) 15 minutos antes del ejercicio (1). Sin embargo, uno de los principales factores limitantes en estos casos es la comprensión del paciente sobre el manejo de la BIE, que a menudo es inadecuada, teniendo en cuenta que solo el 22.2% de las personas con síntomas relacionados con el ejercicio informan que usan medicamentos de alivio rápido antes del ejercicio (3).

Por lo tanto, considerando los estudios disponibles hasta la fecha, es posible afirmar que el ejercicio físico, cuando se ajusta a una intensidad cercana al umbral anaeróbico, puede contribuir a la reducción de la gravedad de la BIE en niños asmáticos. Además, el uso adecuado de medicamentos antes de hacer ejercicio es un factor adicional de gran impacto clínico.

FUNCIÓN PULMONAR Las mediciones de la función pulmonar proporcionan una evaluación de la gravedad de la limitación del flujo de aire, su reversibilidad y variabilidad, y también contribuyen a confirmar el diagnóstico de asma. El uso de la espirometría permite documentar la gravedad de la obstrucción del flujo de aire y controlar la progresión de la enfermedad. Según las directrices internacionales, el VEF1 es uno de los parámetros clínicos más comúnmente utilizados para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad (1). Los datos en la literatura (18) indican que valores más bajos de VEF1 están asociados con empeoramiento clínico, exacerbación de la enfermedad y presencia de BIE. Por otro lado, hay evidencia de que los valores de la función pulmonar en niños asmáticos están dentro o cerca de los rangos normales (19). Además, la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) es una forma simple, pero menos precisa, de diagnosticar la limitación del flujo de aire y a menudo se usa en pacientes asmáticos. Se ha demostrado una correlación positiva entre VEF1 y FEM, lo que indica que la medición de FEM también puede ser importante en el seguimiento de estos pacientes (20). En cuanto a los efectos del ejercicio, la mayoría de los estudios disponibles han demostrado que el entrenamiento físico no tiene un impacto relevante en la función pulmonar en niños asmáticos (4, 9, 16, 21). Estos hallazgos también están de acuerdo con un estudio en adultos, lo que sugiere que los volúmenes pulmonares y la función pulmonar no parecen mejorar con la práctica regular de ejercicio (22). Sin embargo, existe evidencia de que el ejercicio puede mejorar varios otros aspectos, incluido el control de la enfermedad (23), la calidad de vida (21), la capacidad de ejercicio (4) y la BIE (9), lo que demuestra que, aunque no hay cambios significativos en la función pulmonar, el ejercicio físico todavía se recomienda como terapia adyuvante en el tratamiento de pacientes asmáticos. Esta recomendación también se ve reforzada por un estudio (24) que demuestra que el tratamiento farmacológico asociado con un programa de entrenamiento físico mejoró significativamente la función pulmonar en niños asmáticos. Teniendo en cuenta los estudios que evalúan los efectos del entrenamiento físico sobre la función pulmonar de los niños asmáticos, solo unos pocos mostraron una mejoría en VEF1 y FEM (24, 25). Los datos disponibles muestran que solo el FEM parece mejorar ligeramente después del entrenamiento físico, probablemente debido a un aumento en la fuerza muscular respiratoria (8). Esto también se ve reforzado por los hallazgos de que los cambios en FEM después del entrenamiento físico no están acompañados por cambios en VEF1. Teniendo en cuenta que muchos pacientes en el



grupo de edad pediátrica presentan una función pulmonar normal y que el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos sobre varios otros parámetros, la recomendación del entrenamiento físico como terapia complementaria para pacientes asmáticos permanece, independientemente de la ausencia de cambios significativos en la función pulmonar.

INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA

El asma es una enfermedad caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. El estado inflamatorio crónico se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. La inflamación puede ser provocada por alérgenos (asma atópica) o irritantes no alérgicos (asma no atópica), aunque en la mayoría de los pacientes una combinación de factores alérgicos y no alérgicos contribuye a la presentación clínica de la enfermedad. Además de la inflamación, el estrés oxidativo también es un componente importante de la fisiopatología del asma (24). El estrés oxidativo se asocia con la inflamación crónica a través de la activación de las células inflamatorias, incluidos los neutrófilos y los eosinófilos, que generan especies reactivas de oxígeno (ERO). Se han informado niveles elevados de ERO en varias enfermedades inflamatorias, además de ejercer varios efectos tóxicos. Es probable que las ERO desempeñen un papel vital en la patogénesis del asma, ya que se ha demostrado que están asociadas con muchos cambios fisiopatológicos, como aumento de la peroxidación lipídica, aumento de la reactividad y secreción de las vías respiratorias, aumento de la producción de factores quimiotacticos y aumento de la permeabilidad vascular (24). Ya se sabe que el ejercicio físico regular tiene un efecto antiinflamatorio en personas con enfermedades crónicas y parece reducir la susceptibilidad a las infecciones. Por otro lado, las sesiones de ejercicio individuales pueden inducir la activación de las células inmunes (26). Estudios han demostrado que el entrenamiento físico disminuye la inflamación pulmonar en niños asmáticos (23, 24, 27). Sin embargo, también hay evidencias que indican que los marcadores inflamatorios no responden significativamente después de los programas de entrenamiento físico en pacientes asmáticos (28, 29). Así, considerando la evidencia presente, los efectos de los programas de ejercicio sobre los niveles de inflamación de las vías respiratorias en el asma parecen no ser concluyentes.

CONTROL DEL ASMA

Teniendo en cuenta que el asma es una enfermedad crónica, su tratamiento tiene como objetivo lograr el máximo control de los síntomas como sea posible. Por definición, según GINA, el control de la enfermedad se define mediante un manejo efectivo de las características clínicas y los síntomas del asma. En este caso, efectivo significa la dosis más baja posible de medicamento para lograr el control de la enfermedad, reduciendo o evitando posibles efectos adversos para el paciente. La falta de control de la enfermedad, además

de afectar la calidad de vida de los pacientes, aumenta los costos de la enfermedad debido a la mayor demanda de visitas de emergencia y hospitalizaciones, así como los costos indirectos debido al ausentismo escolar y laboral (1). Existe evidencia de que el ejercicio puede ser un componente no farmacológico importante del control clínico del asma en niños (23, 30). Los estudios que evalúan los efectos del ejercicio sobre el control clínico del asma han mostrado mejoras significativas después de un programa de entrenamiento físico (23, 25, 30, 31). El ejercicio reduce los síntomas del asma (número de ataques de asma y días de sibilancias) (25) y el número de exacerbaciones (número de hospitalizaciones) (30). Un estudio mostró que dos meses de entrenamiento físico con natación mejoraron significativamente las variables clínicas, incluidos los síntomas, las hospitalizaciones, las visitas a la sala de emergencias y el ausentismo escolar, en comparación con el historial médico anterior. Además, los beneficios para la salud obtenidos parecen observarse continuamente incluso 12 meses después de finalizado el programa, lo que demuestra que los efectos beneficiosos del entrenamiento físico pueden durar más de lo esperado (30).

CALIDAD DE VIDA

El asma es una de las principales enfermedades crónicas de la infancia y sus repercusiones afectan no solo al paciente, sino a toda la familia, lo que provoca problemas a largo plazo que pueden afectar la calidad de vida. Se informa que los niños asmáticos tienen una calidad de vida significativamente peor que otros niños (32). Este efecto negativo en la calidad de vida parece estar relacionado con un perfil de ansiedad normalmente presente en pacientes con asma, considerando la expectativa de experimentar síntomas y la imposibilidad de participar en ciertas actividades grupales. Además, la reducción de los niveles de actividad física contribuye al aumento de la obesidad y la aparición de baja autoestima, empeorando aún más la calidad de los niveles de vida en estos pacientes. La mayoría de los estudios que tienen como objetivo investigar los efectos inducidos por el ejercicio sobre la calidad de vida de los niños asmáticos han demostrado que el entrenamiento físico generalmente mejora la calidad de vida, lo que se evidencia tanto en los puntajes generales del Cuestionario de Calidad de Vida del Asma Pediátrico (PAQLQ) como en los puntajes específicos relacionados con la limitación de actividad, síntomas y estado emocional emocional (9, 21, 33, 34). En el estudio de Cambach et al. (35) se demostró que el ejercicio regular es responsable de mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades respiratorias. Una mejor forma física se asocia con una mejor calidad de vida, ya que los sujetos entrenados tienen una menor frecuencia de síntomas y limitaciones psicosociales. En conjunto, la literatura actual sugiere que el ejercicio físico induce impactos positivos en la calidad de vida de los niños asmáticos, contribuyendo al manejo clínico apropiado de la enfermedad.



CONCLUSIÓN

El asma es una enfermedad de gran impacto individual y social, no solo para adultos, sino también para niños, adolescentes y sus familias. Por lo tanto, las acciones terapéuticas que contribuyen a un manejo clínico adecuado y a aumentar la adherencia al tratamiento son de gran relevancia para aumentar el control de los síntomas y los niveles de calidad de vida. Hasta la fecha, existe evidencia sustancial sobre el impacto del entrenamiento físico en diferentes aspectos clínicos del asma en los niños. En general, el ejercicio físico puede tener efectos positivos sobre la capacidad física, los niveles de la BIE, el control de enfermedades y la calidad de vida de los niños asmáticos. Sin embargo, varios factores pueden interferir en la obtención de estos efectos, incluida una prescripción adecuada de la intensidad del ejercicio, que debe personalizarse y establecerse cerca del umbral anaeróbico. Es de destacar que para una prescripción de intensidad adecuada es esencial evaluar cuidadosamente la capacidad de ejercicio antes del inicio de un programa de entrenamiento físico. Si el estándar de oro para esta evaluación, la prueba de ejercicio cardiopulmonar, no está disponible, otras pruebas como el test de caminata progresivo y la prueba de caminata de seis minutos pueden usarse como una alternativa. Por lo tanto, considerando los diversos beneficios ya demostrados para el ejercicio y el hecho de que la práctica del ejercicio físico consiste en una terapia no farmacológica segura y de bajo costo, es importante resaltar la importancia de mejorar la conciencia del paciente y la familia sobre los beneficios y las recomendaciones para el ejercicio cuando se padece de asma, así como la necesidad de una prescripción adecuada de entrenamiento físico realizado por profesionales de la salud.

REFERENCIAS

1. Bateman ED, Hurd S, Barnes P, Bousquet J, Drazen J, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. European Respiratory Journal. 2008;31(1):143-78.

2. Committee IS. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: ISAAC. Eur Respir J. 1998;12:315-35.

3. Aggarwal B, Mulgirigama A, Berend N. Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management. NPJ primary care respiratory medicine. 2018;28.

4. Counil F-P, Varray A, Matecki S, Beurey A, Marchal P, Voisin M, et al. Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. The Journal of pediatrics. 2003;142(2):179-84.

5. Anthracopoulos MB, Fouzas S, Papadopoulos M, Antonogeorgos G, Papadimitriou A, Panagiotakos DB, et al. Physical activity and exercise-induced bronchoconstriction in Greek schoolchildren. Pediatric pulmonology. 2012;47(11):1080-7.

6. Jones SE, Merkle SL, Fulton JE, Wheeler LS, Mannino DM. Relationship between asthma, overweight, and

physical activity among US high school students. Journal of community health. 2006;31(6):469-78.

7. Welsh L, Roberts RG, Kemp JG. Fitness and physical activity in children with asthma. Sports medicine. 2004;34(13):861-70.

8. Wanrooij VH, Willeboordse M, Dompeling E, van de Kant KD. Exercise training in children with asthma: a systematic review. Br J Sports Med. 2014;48(13):1024-31.

9. Fanelli A, Cabral A, Neder JA, Martins MA, Carvalho C. Exercise training on disease control and quality of life in asthmatic children. Medicine and science in sports and exercise. 2007;39(9):1474-80.

10. van Veldhoven NH, Vermeer A, Bogaard J, Hessels MG, Wijnroks L, Colland V, et al. Children with asthma and physical exercise: effects of an exercise programme. Clinical Rehabilitation. 2001;15(4):360-70.

11. Ahmaidi SB, Varray AL, Savy-Pacaux AM, Pnefaut CG. Cardiorespiratory fitness evaluation by the shuttle test in asthmatic subjects during aerobic training. Chest. 1993;103(4):1135-41.

12. Varray AL, Mercier JG, Terral CM, Prefaut CG. Individualized Aerobic and High Intensity Training for Asthmatic Children in an Exercise Readaptation Program*: Is Training Always Helpful for Better Adaptation to Exercise? Chest. 1991;99(3):579-86.

13. Varray A, Mercier J, Prefaut C. Individualized training reduces excessive exercise hyperventilation in asthmatics. International Journal of Rehabilitation Research. 1995;18(4):297-312.

14. Fitch K, Blitvich J, Morton A. The effect of running training on exercise-induced asthma. Annals of allergy. 1986;57(2):90-4.

15. Neder JA, Nery LE, Silva AC, Cabral AL, Fernandes AL. Short term effects of aerobic training in the clinical management of moderate to severe asthma in children. Thorax. 1999;54(3):202-6.

16. Henriksen J, NIELSEN TT. Effect of physical training on exercise-induced bronchoconstriction. Acta Pædiatrica. 1983;72(1):31-6.

17. Svenonius E, Kautto R, Arborelius Jr M. Improvement after training of children with exercise-induced asthma. Acta Pædiatrica. 1983;72(1):23-30.

18. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, et al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;107(1):61-7.

19. Jenkins HA, Cherniack R, Szefler SJ, Covar R, Gelfand EW, Spahn JD. A comparison of the clinical characteristics of children and adults with severe asthma. Chest. 2003;124(4):1318-24.

20. Fonseca ACC, Fonseca MTM, Rodrigues MES, Lasmar LML, Camargos PA. Pico do fluxo expiratório no acompanhamento de crianças asmáticas. Jornal de Pediatria. 2006;82(6):465-9.

21. Basaran S, Guler-Uysal F, Ergen N, Seydaoglu G, Bingol-Karakoç G, Ufuk Altintas D. Effects of physical exercise on quality of life, exercise capacity and pulmonary



function in children with asthma. Journal of rehabilitation medicine. 2006;38(2):130-5.

22. Satta A. Exercise training in asthma. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2000;40(4):277.

23. Gomes EL, Carvalho CR, Peixoto-Souza FS, Teixeira-Carvalho EF, Mendonça JFB, Stirbulov R, et al. Active video game exercise training improves the clinical control of asthma in children: randomized controlled trial. PLoS One. 2015;10(8):e0135433.

24. Onur E, Kabaroglu C, Günay Ö, Var A, Yilmaz Ö, Dündar P, et al. The beneficial effects of physical exercise on antioxidant status in asthmatic children. Allergologia et immunopathologia. 2011;39(2):90-5.

25. Chang Y, Yang Y, Chen C, Chiang B. Tai Chi Chuan training improves the pulmonary function of asthmatic children. JOURNAL OF MICROBIOLOGY IMMUNOLOGY AND INFECTION. 2008;41(1):88.

26. Walsh NP, Gleeson M, Shephard RJ, Gleeson M, Woods JA, Bishop N, et al. Position statement part one: immune function and exercise. 2011.

27. Mendes F, Almeida FM, Cukier A, Stelmach R, Jacob-Filho W, Martins MA, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(2):197-203.

28. de Andrade LB, Britto MC, Lucena-Silva N, Gomes RG, Figueroa JN. The efficacy of aerobic training in improving the inflammatory component of asthmatic children. Randomized trial. Respiratory medicine. 2014;108(10):1438-45.

29. Moreira A, Delgado L, Haahtela T, Fonseca J, Moreira P, Lopes C, et al. Physical training does not increase allergic inflammation in asthmatic children. European respiratory journal. 2008;32(6):1570-5.

30. Huang S-W, Veiga R, Sila U, Reed E, Hines S. The effect of swimming in asthmatic children—participants in a swimming program in the city of Baltimore. Journal of Asthma. 1989;26(2):117-21.

31. Sly R, Harper R, Rosselot I. The effect of physical conditioning upon asthmatic children. Annals of allergy. 1972;30(2):86.

32. Juniper EF. How important is quality of life in pediatric asthma? Pediatric Pulmonology. 1997;24(S15):17-21.

33. Latorre-Román PÁ, Navarro-Martínez AV, García-Pinillos F. The effectiveness of an indoor intermittent training program for improving lung function, physical capacity, body composition and quality of life in children with asthma. Journal of Asthma. 2014;51(5):544-51.

34. Abdelbasset WK, Alsubaie SF, Tantawy SA, Elyazed TIA, Kamel DM. evaluating pulmonary function, aerobic capacity, and pediatric quality of life following a 10-week aerobic exercise training in school-aged asthmatics: a randomized controlled trial. Patient preference and adherence. 2018;12:1015.

35. Cambach W, Chadwick-Straver R, Wagenaar R, Van Keimpema A, Kemper H. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. European Respiratory Journal. 1997;10(1):104-13.


Actualización de la prueba de provocación bronquial con ejercicio (PPBE) Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 216 - 221


INTRODUCCIÓN

La PPBE es una prueba indirecta que actúa estimulando la liberación de mediadores en la mucosa bronquial, mecanismo fisiopatológico semejante al que ocurre en el asma. Esta respuesta al ejercicio desencadena la contracción del músculo liso bronquial, lo que se denomina broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE). Sobre esa base, las pruebas indirectas son más específicas para el diagnóstico de asma, pero generalmente menos sensibles que las pruebas directas (1-3).

El objetivo de la PPBE es demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial, la cual se objetiva con la medición del Volumen Espiratorio Forzado al 1er segundo (VEF1). (4). Se sugiere medir la respuesta con VEF1 y no FEM (Flujo espiratorio máximo) por su mayor repetibilidad y reproducibilidad (5). El BIE no ocurre necesariamente en presencia de asma bronquial, está presente en 10-18% de la población general, en 30-70% de atletas de elite y en 30-90% de los pacientes con asma persistente (1,2). Sus síntomas pueden ser tos, sibilancias, opresión torácica o dificultad respiratoria relacionados con el ejercicio, los cuales no son específicos de asma (4). En relación al asma bronquial, según el punto de corte elegido para caída del VEF1, su sensibilidad varía entre 40-60%, y su especificidad 70-90% (4,6,7).

ACTUALIZACIONES / UP TO DATE

ACTUALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON EJERCICIO (PPBE) UPDATE OF THE BRONCHIAL PROVOCATION TEST WITH EXERCISE

ABSTRACT

The bronchial challenge test with exercise aims to demonstrate the presence of exercise-induced bronchial hyperreactivity,

characteristic of bronchial asthma. Its realization is well standardized, requiring special environmental conditions, preparation and sub-

maximum effort of the patient. The response is measured by spirometry, and it is considered a positive exercise test a drop in the expired

volume at the first second (FEV1) of 10%. This article describes the elements necessary to facilitate this exam, according to national and

international standards and guidelines.

Key words: bronchial hyperreactivity, exercise, bronchial provocation test, children.

RESUMEN

La prueba de provocación bronquial con ejercicio tiene como objetivo demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial

inducida por ejercicio, característica del asma bronquial. Su realización está bien estandarizada, requiriendo de condiciones ambientales

especiales, preparación y esfuerzo submáximo del paciente. La respuesta se mide mediante espirometría, y se considera una prueba de

provocación con ejercicio positivo, a una caída del volumen espirado al primer segundo (VEF1) del 10%. En este artículo se describen los

elementos necesarios para facilitar la realización de este examen, acorde a normas y guías nacionales e internacionales.

Palabras clave: ejercicio, provocación bronquial, hiperreactividad bronquial, niños.

Comisión Función Pulmonar Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica: Dra. Solange Caussade1,2, Dra. Marcela Linares3, Dra. Hortensia Barrientos ( Coordinadora) 4, Klgo. Homero Puppo5,Dra. Nadinne Clerc2, Dra. Viviana Aguirre6, Klgo. Rodolfo Meyer7, Dra. Cecilia Alvarez8, Dra. Dolores Pavón9,Klga. Pamela Maturana2, Dra. Daysi Lewinson10, Dr. Carlos Ubilla10,11, Klgo. Gustavo Moscoso4, Dra. Mónica Saavedra,11,12 1 Departamento Cardiología y Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Pontificia Universidad Católica de Chile2 Hospital Dr. Sótero del Río3 Clínica Indisa4 Servicio Pediatría. Hospital San Borja Arriarán5 Departamento Kinesiología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile6 Departamento Pediatría. Universidad de Santiago de Chile7 Servicio Pediatría Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo8 Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo9 Servicio Pediatría Hospital Dr Exequiel González Cortés10 Clinica Santa Maria11 Departamento Pediatría. Campus Norte. Universidad de Chile12 Clínica Las Condes

Correspondencia:Dra Solange [email protected]



PATOGENIA BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO

Aunque el mecanismo no está completamente aclarado, las teorías más aceptadas se refieren a los cambios producidos en la vía aérea debidos a la hiperventilación (Figura 1). Al aumentar la frecuencia respiratoria aumenta la inspiración de un mayor volumen de aire relativamente frío y seco, ya que al usar la pinza nasal el paciente respira por la boca. La mucosa respiratoria pierde calor y humedad, lo que produce aumento de la osmolaridad en su superficie. Esto provoca la activación de mastocitos y células epiteliales, los cuales liberan factores proinflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandinas y otras citoquinas que estimulan al músculo bronquial. La inhalación de aire frío también produce vasoconstricción, seguida de hiperemia reactiva, con congestión vascular bronquial, edema y por lo tanto disminución del calibre de la vía aérea. (Figura 1) (1,3,8,9). Los principales determinantes de la expresión de la respuesta y severidad frente al ejercicio son el contenido de agua y la temperatura del aire inspirado y nivel de ventilación alcanzado y mantenido (3,4,7).

Durante el ejercicio la vía aérea muestra una leve dilatación inicial, aumentando los valores del VEF1. Posteriormente aparece la broncoconstricción que es máxima frecuentemente entre los 2 y 5 minutos después de finalizar el ejercicio. Este broncoespasmo cede espontáneamente, alcanzando las cifras basales a los 30-60 minutos. En el laboratorio esta broncoconstricción se revierte con mayor rapidez utilizando un broncodilatador (10) (Figura 2).

En este ejemplo se puede observar que el VEF1 aumenta levemente con respecto al basal durante la carrera (§) Luego de finalizar los 6-8 minutos de carrera el VEF1 disminuye más de un 10% (flecha roja) y se recupera espontáneamente a los 30 minutos.

INDICACIONES La principal indicación de la PBBE es demostrar la presencia de BIE en pacientes asmáticos con antecedentes de dificultad respiratoria, tos, ruido respiratorio o sensación de ahogo relacionados con el ejercicio. También se indica para controlar la efectividad del tratamiento de mantención, y ajustar su dosificación según respuesta. Por otro lado es de ayuda para diferenciar el BIE de otras causas de síntomas relacionados con el ejercicio, siendo los más frecuentes de origen laríngeo, tal como la disfunción de cuerdas vocales (8,11).

CONTRAINDICACIONES

- Falta de colaboración o comprensión del procedimiento- Paciente cursando obstrucción bronquial- Por el riesgo de broncoconstricción severa se recomienda que el VEF1 previo al examen sea ≥ 75% y la SpO2 ≥ 93%(2) - Ejercicio intenso dentro de las 4 horas previas (período refractario)- Cardiopatías (fundamentalmente arritmias), hipertensión arterial- Enfermedad neuromuscular u ortopédica- Fiebre

Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos de la broncoconstriccióninducida por ejercicio.

Figura 2. Mediciones del VEF1 durante la pruebade provocación bronquial con ejercicio en un niño asmático.



- Diabetes insulino dependiente no controlada- Epilepsia no controlada (2,8)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El paciente debe acudir con ropa cómoda y zapatillas, y haber consumido comida ligera. Además no debe haber realizado ejercicio intenso las 4 horas previas a la citación ya que se ha visto que el 50% de los pacientes con EIB son refractarios a un segundo examen luego de 1 hora. La mayoría pierde este estado a las 2 horas, pero ocasionalmente puede durar hasta 4 horas (1,2,8).

Suspensión de medicamentos (Tabla 1) La indicación de suspender el tratamiento de mantención del paciente queda a criterio del médico que solicita el examen. En relación al montelukast, este comienza a proteger la vía aérea desde las 2 horas de recibido, con una duración de su efecto hasta 12-24 horas (4). Los corticoides inhalados muestran protección después de 1 semana de uso continuo (4).

Con respecto a la suspensión de antihistamínicos, también se deja a criterio del médico tratante. Se sugiere suspender 72 horas antes del examen, sin embargo se ha visto que loratadina, cetirizina, fexofenadina no afectan los resultados del estudio (12-14). El consumo de cafeína disminuye la reactividad bronquial por ejercicio por lo cual el paciente no debe ingerir este producto al menos 24 horas previo al examen. Los alimentos que contienen cafeína son el té, café, coca-cola, chocolate (15,16). Deberán constar en el informe los medicamentos que el paciente está recibiendo en el momento de la prueba.

PROCEDIMIENTO

El examen se realiza en el laboratorio de función pulmonar, bajo condiciones ambientales de humedad y temperatura controladas, siendo lo ideal 50% y 20-25° respectivamente. Estas pueden variar pero deben ubicarse dentro del área que se muestra en nomograma (Figura 3) (4). El paciente debe usar pinza nasal para producir la pérdida de agua en la vía aérea. Se prefiere la utilización de trotadora antes que bicicleta ya que se obtiene más rápido el aumento de la ventilación. Esta debe alcanzar el 40-60% de la ventilación voluntaria máxima (estimada como VEF1 x 35). Para facilitar la evaluación de la intensidad del ejercicio, la frecuencia cardiaca (FC) sustituye la medición de la ventilación (3,11). Esta debe alcanzar un nivel submáximo que se calcula con las fórmulas de la Tabla 2. En niños la FC debe aumentar al menos en 85%, con un máximo de 95%. La segunda fórmula, publicada recientemente, es más exacta (11). La FC debe monitorizarse en forma continua con cinta torácica (por ejemplo cinta Polar®) o saturómetro. El grado de entrenamiento físico y peso corporal influyen en el nivel y velocidad para conseguir la FC esperada. La duración del ejercicio es de 6 a 8 minutos, debiendo mantenerse constante al menos los 4 minutos finales la FC submáxima. El grado de inclinación y la velocidad de la trotadora se establecen una vez que se alcanza este nivel de esfuerzo. Se sugiere iniciar con una inclinación de 3°, aumentando máximo hasta 10° y velocidad 3,6 millas/hora (1-3,8).

Tabla 1. Tiempo de suspensión de medicamentos.

Medicamento Tiempo de suspensión

β agonistas acción corta : salbutamol, terbutalina 6 hrs

β agonistas acción larga : salmeterol, formoterol 36 hrs

β agonistas acción ultra larga : indacaterol, olodaterol, vilanterol 48 hrs

Antimuscarínicos acción corta: Bromuro ipratropio 12 hrs

Antimuscarínicos acción prolongada : tiotropio, glicopirrolato 7 hrs

Antagonistas receptores leucotrienos (montelukast, zafirlukast) 12 hrs - 4 ds

Teofilinas orales 12-24 hrs

Cromonas 4 hrs

Cafeina 24 hrs

Antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno, indometacina) 3 hrs

Tabla 2. Fórmulas para calcular FrecuenciaCardiaca submaxima (FCsm) durante la prueba

FCsm = (220-edad) x 85 a 95%

FCsm = 208 – 0,7 x edad



EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA

La realización e interpretación de la espirometría basal y post ejercicio deben seguir las correspondientes recomendaciones (17). Debe registrarse las curvas flujo/volumen y volumen /tiempo para controlar la calidad de las maniobras. La variable utilizada es el VEF1, ya que muestra mayor repetibilidad y reproducibilidad que Flujo Espiratorio Máximo (FEM) (1,5,8). En pacientes en edad pre-escolar puede utilizarse la medición de VEF0,5 (18). No se requiere de una maniobra de CVF completa, basta con que el paciente espire 1 segundo. Se deben obtener 2 o 3 VEF1 (o VEF0,5) (4,5), eligiendo la medición de mayor valor. El esquema sugerido para medir VEF1 post ejercicio es : 3,5,10,15,20 y 30 minutos luego de finalizada la carrera. Puede agregarse mediciones al minuto si el paciente presenta sibilancias audibles a distancia u otro signo de apremio respiratorio (4,5,8,19,20).

La forma de calcular la caída de VEF1 (o VEF0,5) es:

Una vez concluidas las mediciones, si el paciente presenta respuesta positiva debe administrase 400 µcr de salbutamol y repetir la espirometría para confirmar normalidad

funcional respiratoria. Debe detenerse el examen en caso de: sibilancias audibles a distancia, disnea importante, síntomas vagales, dolor precordial, desaturación y debe consignarse la presencia de sibilancias y la SpO2.

Criterio de positividad En niños sanos la caída máxima del VEF1 es de aproximadamente 4% (6,7). En escolares se considera respuesta positiva una caída del VEF1≥ 10 – 15 % (2-4,6-8). La caída de un 10% otorga mayor sensibilidad y especificidad semejante al uso de una caída del 15% (1,6). El punto de corte sugerido es de 10%. En preescolares se considera positiva una caída del VEF0,5 de 13% (18).

Falsos negativo Las causas más frecuentes son las condiciones ambientales que no favorecen la broncoconstricción (calor, mayor humedad) y no lograr la FC submáxima. requerida. También puede haber falso negativo en los pacientes que realizan ejercicio intenso previo a la realización del examen (período refractario) y quienes no han suspendido el uso de ß adrenérgicos.

Falsos positivo La causa más frecuente es la falta de esfuerzo espirométrico. También considerar diagnóstico diferencial: disfunción laringea inducida por ejercicio, siendo la más frecuente la disfunción de cuerdas vocales (11).

MEDIDAS DE SEGURIDAD

En la última estandarización de la Sociedad Europea (ERS 2018) (2) se recomienda que se monitorice la presión arterial y electrocardiograma. Debido a que el registro de ECG durante el procedimiento es difícil de cumplir en la mayoría de los laboratorios de función pulmonar, se sugiere que el paciente cuente con un ECG de 3 canales cuando no hay sospecha de cardiopatía y de 12 canales cuando hay sospecha, antes de realizar el estudio (2). Además se debe registrar en forma continua la SpO2. Después de inhalar con broncodilatador el VEF1 debe volver al menos al 90% del basal. El técnico o médico quien realiza el examen debe estar capacitado para detectar signos de obstrucción bronquial y de insuficiencia respiratoria. Es imperativo contar con carro de paro (2).

INFORME

Descripción del examen Informar espirometría basal, anotar VEF1 basal, condiciones ambientales (temperatura y humedad de la sala), frecuencia cardiaca basal y post carrera, SpO2 basal y post carrera. Anotar medicamentos que el paciente recibe el día del examen. Referir espirómetro utilizado y protocolo del examen. Se sugiere mostrar la respuesta del VEF1 según la Tabla 3.

Figura 3. Condiciones ambientales.

El área sombreada representa las condiciones ideales para realizar la prueba de ejercicio (1)



Solo describir lo que se observa en el examen y expresar la conclusión de la siguiente forma:- “no hubo broncoconstricción significativa”- “hubo broncoconstricción leve-moderada-severa”

Graduación de la severidad de la broncoconstricción: (5)- Leve: caída VEF1 ≥ 10% y <25%- Moderada: caída VEF1 ≥ 25% y <50%- Severa: caída VEF1 ≥50%

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Atletas de elite Si la prueba de ejercicio es normal considerar la realización de otros exámenes (prueba de metacolina, hiperventilación eucapnica). El criterio para evaluar la BIE debiera basarse en el deporte específico, en el ambiente en que este se desarrolla, y el examen realizarse con la intensidad que el atleta desarrolla el esfuerzo en competición. Si se realiza la PPBE en laboratorio se sugiere considerar positividad una caída del VEF1 de 7% (1,20)

Prueba de provocación bronquial con carrera libre Si no se cuenta con cinta trotadora podría realizarse carrera libre. No es reproducible como el examen realizado en laboratorio pero es mucho más sensible (21). Es útil como screening para BIE, aunque es complejo estandarizar las condiciones ambientales y cumplir con las medidas de seguridad que sugieren las guías internacionales (2, 22). Las condiciones ambientales pueden aumentar el desarrollo y severidad de la BIE, por inhalación de alérgenos o poluyentes (4). La variable a medir debe ser VEF1. La duración de la carrera y FC son semejantes a las anteriormente descritas. La FC se mide previo y posterior a la carrera, esta última no debe interrumpirse. Si el paciente presenta broncoconstricción significativa la interpretación debe considerar las condiciones ambientales en las cuales se realizó el estímulo (polenes, contaminantes ambientales, temperatura y humedad). Se considera significativa una caída del VEF1 de 15%.

REFERENCIAS

1. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, Craig TJ, Delgado L, Capao-Filipe M et al. American Academy of Allergy, Asthma & Inmunology Work Group Report: Exercise-induced asthma. J Allergy Clin Inmunol 2007;119:1349-1358.

2. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, Hall JL, Carlsen K-H, Kaminsky DA et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: pathophysiology and methodology of indirect airway challenge testing. Eur Respir J 2018; 52: 1801033

3. Anderson SD. “Indirect” challenges from science to clinical practice. Eur Clin Respir J 2016;3: 31096.

4. Weiler JM, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, Rundell KW, Silvers WS et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Inmunol 2010;105:S1-S47.

5. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-1027

6. Fuentes C, Contreras S, Padilla O, Castro-Rodríguez JA, Moya A, Caussade S. Exercise Challenge Test: Is a 15% Fall in FEV1 Sufficient for Diagnosis? Journal of Asthma 2011;48:729–735

7. Godfrey S, Springer C, Bar-Yishay E, Avital A. Cut-off points defining normal and asthmatic bronchial reactivity to exercise and inhalation challenges in children and young adults. Eur Respir J 1999;14:659-668

8. American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing—1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–329.

9. Anderson SD, Daviskas E. The mechanism of exercise-induced asthma is ... J Allergy Clin Immunol. 2000;106:453-9.

10. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol 2008;122:238-46.

11. Weiler JM, Brannan JD, Randolph CC, Hallstrand

Tiempo 3 min 5 min 10 min 15 min 20 min 30 min

VEF1 (L)

% Caída

Tabla 3. Informe respuesta VEF1.

El VEF1 al minuto es optativo.



TS, Parsons J, Silvers W et al. Exercise-induced bronchoconstriccion. Update-2016. J Allergy Clin Inmunol 2016;138:1292-5.

12. Manjra I, Nel H, Maharaj B. Effect of Desloratadine on Patients with Allergic Rhinitis and Exercise-Induced Bronchoconstriction: A Placebo Controlled Study. J Asthma 2009;46:156–159.

13. Peroni DG, Piacentini GL, Pietrobelli A, Loiacono A, De Gasperi W, Sabbion A et al. The combination of single-dose montelukast and loratadine on exercise-induced bronchospasm in children. Eur Respir J 2002; 19: 104–107

14. Ghosh SK, De Vos C, McIlroy I, Patel KR. Effect of cetirizine on exercise induced asthma. Thorax 1991;46:242-244

15. Duffy P, Phillips Y. Caffeine Consumption Decreases the Response to bronchoprovocation Challenge with Dry Gas Hyperventilation. Chest 1991; 99:1374-77.

16. Kivity S, Ben Aharon Y, Man A, Topilsky M. The Effect of Caffeine on Exercise-Induced Bronchoconstriction. Chest 1990; 97:1083-85.

17. SOCHINEP. Actualización en espirometría y curva flujo / volumen en escolares y adolescentes. Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 41 – 51.

18. Vilozni D, Bentur L, Efrati O, Barak A, Szeinberg A, Shoseyov D et al. Exercise Challenge Test in 3- to 6-Year-Old Asthmatic Children. Chest 2007;132;497-503.

19. Anderson SD, Kippelen P. Assessment of EIB .What You Need to Know to Optimize Test Results. Inmmunol Allergy Clin N Am 2013; 33: 363-380.

20. Parsons J, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-3974.

21. Shapiro GG, Pierson WE, Furukawa CT, Bierman CW. A comparison of the effectiveness of free-running and treadmill exercise for assessing exercise-induced bronchospasm in clinical practice. J Allergy Clin Immunol. 1979;64(6 pt 2):609-11.

22. Haby MM, Peat JK, Mellis CM, Anderson SD, Woolcock AJ. An exercise challenge for epidemiological studies of childhood asthma: validity and repeatability. Eur Respir J 1995;8, 729–736.


Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 222 - 231


INTRODUCCIÓN

El asma afecta a 334 millones de personas en el mundo y es la enfermedad inflamatoria obstructiva crónica de la vía aérea más común en los niños (1). En Chile la prevalencia es elevada (2) y diferente según la edad, entre un 9 a 16% en niños de 6 a 7 años, y de un 7 a 12% en niños de 13 a 14 años (2,3), con epidemiología similar a la observada en escolares de países desarrollados (3). Las exacerbaciones de asma son habituales en los

niños con una frecuencia cercana al 5% de las consultas en los servicios de urgencia, alcanzando un máximo de 10 a 15% en ciertas épocas del año, requiriendo hospitalización alrededor de 15% (4,5). Se estima que 10% de los pacientes asmáticos hospitalizados requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos, con una mortalidad de un 4% en aquellos que requieren ventilación mecánica invasiva (6). El tratamiento del asma agudo está bien establecido e incluye un manejo de primera línea con broncodilatadores y corticoesteroides sistémicos (7). En el asma agudo moderado y severo la asociación de beta 2 de acción corta con bromuro de ipatropio (BI), utilizado en los servicios de urgencia en dosis repetidas, ha demostrado efectividad en reducir las tasas de hospitalización (8) y en disminuir la necesidad de

TRABAJO ORIGINAR / ORIGINAL ARTICLE

IMPACTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN ALGORITMO EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS HOSPITALIZADOS POR ASMA AGUDO IMPACT OF THE IMPLEMENTATION OF AN ALGORITHM IN THE TREATMENT OF CHILDREN HOSPITALIZED BY ACUTE ASTHMA

ABSTRACT Patients hospitalized for acute asthma treated with a pre-established algorithm could decrease hospital stay and critical bed (PICU) requirement. The objective of this article was to implement and evaluate the impact of a pre-established algorithm to treat children hospitalized for acute asthma. It is a cross-sectional and comparative study, with a prospective sample for convenience, of asthmatic children between 5 and 15 years admitted during 2017 without response to the first line of treatment in the emergency department. Patients with cardiorespiratory comorbidities and with direct admission to PICU were excluded. An algorithm was applied for 2 hours and its effectiveness was evaluated by a clinical score (PAS: English Pediatric Asthma Score). 55 patients were admitted, mean age 8.02 years, 41.8% female. The PAS decreased from 8 to 5 points at the end of the algorithm (p <0.001). When comparing the results obtained with the group treated the previous year, without algorithm application in 51 patients with similar demographic characteristics, a shorter hospitalization was observed (0.6 days versus 0.95 days (p <0.0368)). The algorithm in acute asthma unified treatment criteria and times in its application. A rapid decrease in clinical score and a shorter hospital stay were observed.Key words: acute asthma; algorithm; clinical effectiveness.

RESUMEN Los pacientes hospitalizados por asma agudo tratados con un algoritmo preestablecido, podrían disminuir la estancia hospitalaria y requerimiento de cama crítica (UCIP). El objetivo de este trabajo fue el de implementar y evaluar el impacto de un algoritmo preestablecido para tratar a niños hospitalizados por asma aguda. Es un estudio transversal y comparativo, con una muestra prospectiva por conveniencia, de niños asmáticos entre 5 y 15 años ingresados durante el 2017 sin respuesta a la primera línea de tratamiento en el servicio de urgencia. Se excluyeron pacientes con comorbilidades cardiorespiratorias y con ingreso directo a UCIP. Se aplicó un algoritmo durante 2 horas evaluando su efectividad mediante puntaje clínico (PAS, por su sigla en inglés Pediatric Asthma Score). Ingresaron 55 pacientes, edad media 8,02 años, 41,8% sexo femenino. El PAS disminuyó de 8 a 5 puntos al finalizar algoritmo (p <0,001). Al comparar los resultados obtenidos con el grupo tratado el año anterior, sin aplicación de algoritmo en 51 pacientes con similares características demográficas, se observó una hospitalización más breve (0,6 días versus 0,95 días (p < 0,0368)). El algoritmo en asma aguda unificó criterios de tratamiento y los tiempos en su aplicación. Se observó una rápida disminución del puntaje clínico y menor estancia hospitalaria. Palabras clave: asma agudo; algoritmo; efectividad clínica.

Dra. Niscka Babaic M1; Dra. Daniela Parga A1; Dr. Francisco Prado A1,2.; Dr. Carlos Valdebenito P1,3.;Dr. Andrés Koppmann A.1,2; Int. Natalia Ríos G4.1 Residente de pediatría, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.2 Pediatra Broncopulmonar, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile. Santiago, Chile.3 Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile Santiago, Chile.4 Interna de Medicina. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia:Dr. Francisco Prado Atlagic [email protected]



traslado a unidades de mayor complejidad (9). Pese a la existencia de puntajes clínicos que permiten determinar la severidad del asma agudo y definir la terapia a utilizar en cada caso (10), no existe un claro consenso respecto a los protocolos recomendados, que combinen los pilares farmacológicos antes mencionados con terapias de segunda línea como es el sulfato de magnesio (11) y terapias no farmacológicas destinadas a tratar la insuficiencia respiratoria aguda como son la oxigenoterapia de alto flujo (12) y la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) (13). El objetivo de este estudio fue describir y evaluar el impacto de un algoritmo de tratamiento en niños hospitalizados por crisis de asma refractaria al tratamiento de primera línea en el servicio de urgencia.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal y comparativo con muestreo consecutivo por conveniencia de niños de 5 a 15 años, ingresados por asma agudo al servicio de pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriaran (HCSBA), Santiago, Chile, entre diciembre del 2016 a diciembre del 2017. El grupo con el que se comparó los resultados fue una cohorte de pacientes del HCSBA evaluada en un estudio observacional prospectivo multicéntrico de pacientes hospitalizados por asma agudo realizado previamente durante el año 2016 (14). En este grupo

no se utilizó el algoritmo para la toma de decisiones, y sólo se utilizó AVNI, dado que no se contaba con la incorporación sistemática de la OTAF. El sulfato de magnesio endovenoso se indicó en etapas posteriores de la evolución de la crisis, una vez ingresados a intermedio y en AVNI. Como terapia broncodilatadora para el paciente en AVNI, no se contaba con nebulizador de malla, por lo que se utilizó NBZ continua con un nebulizador jet Hudson o dosis repetidas de inhalador en IDM. Se definió como asma agudo o exacerbación asmática a un episodio brusco y progresivo de obstrucción bronquial, de severidad variable, manifestado por opresión torácica, falta de aire, tos, sibilancias, disnea, polipnea y retracción. Esta definición clínica se relaciona con una disminución de los flujos espiratorios, que en pediatría rara vez son evaluados con flujometría, a pesar de la recomendación de las guías clínicas GINA (15). Se definió estado asmático a un episodio de asma agudo severo, refractario al tratamiento, con necesidad de hospitalizar y con insuficiencia respiratoria aguda con potencial requerimiento de soporte ventilatorio (7,16). Dada la dificultad para realizar flujometría en niños con crisis de asma, y como se ha demostrado una buena correlación con un puntaje clínico (17), se decidió usar el Score de asma pediátrico ((PAS) por su sigla en inglés; Pediatric Asthma Score) para evaluar la severidad y respuesta al tratamiento (10) (Tabla 1). La crisis de asma se categorizó

Puntaje 1 2 3

FR

2 a 3 años < 35 35-39 > 40

4 a 5 años < 31 31-35 > 36

6 a 12 años < 27 27-30 > 30

> 12 años < 24 24-27 > 28

SpO2 > 95%* 90-95% * < 90%**

Retracción costal No o sólo intercostal Intercostaly subcostal universal

Trabajo respiratorio (Disnea) Habla con frases Frases entrecortadas Sólo palabras

Auscultación Espiración prolongada Sibilancias espiratorias

Sibilancias en 2 tiempos

Tabla 1. Puntaje de severidad del asma agudo. Pediatric Asthma Score (PAS).

Se evalúan 5 características clínicas, a las que se les asigna un puntaje de 1 a 3 según severidad. Rango total del puntaje: 5-15. Puntaje < 8 (5-7): leve; 8 – 11: moderado; > 11 (12-15) severo.

SpO2: Saturación de pulso arterial de oxígeno. FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. FR: frecuencia respiratoria. * saturación con aire ambiental. **saturación con aire ambiental o el requerimiento de O2 para saturar sobre 93%.



224

Figura 1. Flujograma para tratamiento asma agudo severo.

TEP: triángulo de evaluación pediátrica. SpO2: Saturación de oxígeno. ETCO2: CO2 al final de la espiración. OTAF: oxígeno termohumidificado de alto flujo. AVNI: asistencia ventilatoria no invasiva. FiO2: fracción inspirada de oxígeno. NBZ: nebulización. Sat: saturación. Iv: intravenoso.



según puntaje obtenido, en leve (puntaje 5-7), moderada (8-11) y severa (12-15) al ingreso al hospital y a los 30, 60 y 120 minutos (18). Las evaluaciones e intervenciones fueron llevadas a cabo según un algoritmo preestablecido basado en el PAS (Figura 1) por los residentes de pediatría, y se adjuntó a la ficha clínica de cada paciente una lista de verificación donde se detalló el tratamiento según la categorización del paciente en los tiempos definidos. Los criterios de hospitalización fueron la persistencia de requerimiento de oxigenoterapia pese a la primera línea de tratamiento en el servicio de urgencia (B2, corticoides con o sin BI). Los criterios de ingreso a intermedio fueron requerimiento de AVNI y falla de tratamiento con OTAF y sulfato de magnesio. Los criterios de ingreso a intensivo fueron insuficiencia respiratoria aguda que no mejora con AVNI (Sa/FIO2 < 180), insuficiencia ventilatoria con pH < 7,2 PaCO2 > 60 mmhg, requerimiento de broncodilatadores endovenosos, inestabilidad hemodinámica, indicación de intubación para ventilación mecánica invasiva o manejo de complicaciones severas (neumotórax, atelectasia masiva, infección respiratoria aguda grave). Los pacientes ingresados al servicio de pediatría con puntaje clínico leve, se manejaron con broncodilatadores beta 2 agonista en inhalador de dosis medida (IDM) y corticoides orales (prednisona), salvo que hubiesen recibido previamente corticoides endovenosos en el servicio de urgencia.

Aquellos con puntaje clínico moderado o con deterioro clínico en el transcurso de la hospitalización, recibieron nebulizaciones de salbutamol asociado a BI cada 20 minutos durante 1 hora, corticoides endovenosos de preferencia metilprednisolona en dosis habituales, usando carga, o dosis de mantención en caso de haber sido utilizados previamente en el servicio de urgencia. Si en el servicio de urgencia se inició otro corticoide endovenoso como hidrocortisona, éste fue continuado en dosis de mantención. La presentación y dosis de los fármacos utilizados se detalla en la Tabla 2. Estos pacientes, que correspondieron al grupo con puntaje > 8, SpO2< 90% con FiO2 0,35; Sa/FiO2< 260, ingresaron a unidad de cuidados medios (mediana complejidad) donde se inició oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) según criterios preestablecidos en la Tabla 3 y terapia de segunda línea con sulfato de magnesio endovenoso en dosis de 50mg/kg en 30 minutos. En caso de falta de respuesta clínica durante 1 hora, manifestada por una SpO2 < 90% con FiO2 > 0.4, Sa/FiO2 < 260, como en aquellos que ingresaron desde el SU con puntaje clínico severo, se procedió a trasladar a la unidad de cuidados intermedios para la instalación de asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) (Tabla 3) según criterios preestablecidos. En ausencia de mejoría clínica se decidió traslado a unidad de cuidados intensivos. Para la administración de la Oxigenoterapia de alto flujo se utilizaron equipos Airvo de Fisher Pykel, los que entregan en el mismo dispositivo la termohumedificación con

Salbutamol MDI Fesema (21 mcg/puff) 2-8puff c/20min x 3veces

NBZ con salbutamol Salbutamol 0,5% (1cc=5mg) < 20kg 2,5mg/dosis, > 20kg 5mg/dosis

NBZ salbutamol + BI

Salbutamol 0,5% (1cc=5mg)

Atrovent 0,0025%(1cc=0,25mg)

Salbutamol:< 20kg 2,5mg/dosis > 20kg 5mg/dosis

BI: < 10kg 250mcg/dosis >10kg 500mcg/dosis

NBZ continua con salbutamol Salbutamol 0,5% (1cc=5mg) 0,25-0,5mg/kg/h (0,05-0,1ml)

máximo 10mg/h

NBZ continua con salbutamol +BI

Salbutamol 0,5% (1cc=5mg)

Atrovent 0,0025%(1cc=0,25mg)

Salbutamol:0,25-0,5mg/kg/hr (0,05-0,1ml)

BI: 0,25-0,5mg/h (1-2cc/h)Completar volumen de 72cc de SF 0,9%,

NBZ 18cc/h x 4hrs

Prednisona Prednisona (20mg/5ml) o (1mg/1ml) 1-2mg/kg/día máximo 40mg/día

Hidrocortisona 10mg/kg/día de carga, luego 5mg/kg c/6hrs(máximo 100mg/día)

Metilprednisolona2mg/kg carga, luego 0,5mg/kg c/6hrs

Máxima 60mg/dosis cargaMáxima 120mg/día mantención

Sulfato de Magnesio Sulfato magnesio 25%(1cc=250mg)

25-50mg/kg/dosis en 30minutos (diluído en SF) (máximo 2gr)

Tabla 2. Presentación y dosis de fármacos utilizados.

BI: bromuro de ipatropio, SF: solución fisiológica. MDI: inhalador presurizado de dosis medida. NBZ: Nebulización



una base de cascada más la generación de flujos controlados a través de una turbina. Permiten la lectura de la FiO2 obtenida mezclando oxigeno desde la red central a través de un flujómetro balanceado con el flujo de aire seleccionado. La interfase de conexión al paciente es una naricera ad hoc que admite flujos hasta 50 LPM, sin generar resistencia, la tubuladura o circuito de conexión es de 15 mm de diámetro y tiene un sistema calefactor endomural. Se utilizaron flujos de 1 LPM por kilo de peso, con flujo máximo de 30 LPM y una temperatura de termohumedificación de 34 grados C°. La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) se entregó a través de generadores de flujos híbridos Trilogy 202 de Philips, que permiten entregar una FiO2 conocida a través de un blender. La FiO2 utilizada fue la necesaria para mantener una Spo2 entre 93 y 95%, las modalidades de ventilación fueron S/T con presión en binivel, utilizando la FR elegida según la edad del paciente, una presión positiva espiratoria (Epap) mínima de 6 a 8 cm de H2O y una presión positiva inspiratoria (Ipap) de 10 a 20 cm de H2O, que permitiera una presión diferencial de al menos 4 cm, con un tiempo de transición (Risetime) de Epap a Ipap rápido de 100 ms. La Ipap se ajustó subiendo de a 2 cm de H2O cada 30 minutos, buscando la disminución del trabajo respiratorio (disminución de la FR y FC, retracción y/o tiraje supraesternal, ausencia de respiración paradojal y mejoría de la SpO2). Según la adaptación del paciente se utilizaron como interfases mascarillas total face de Philips o nasales Philips o Fisher Pykel, con tallas según peso y forma de la cara que permitiera el menor flujo de escape posible. No se usó sedación (13). La terapia broncodilatadora en los pacientes con AVNI, durante el periodo con uso de algoritmo se realizó con nebulizadores de malla Aerogen unidos al brazo seco de la base de termohumedificación Fisher Pykel MR810. Este nebulizador de malla genera partículas de 2 ug de diámetro medio aerodinámico y utiliza un generador eléctrico o procesador que permite entregar NBZ continua de 12 ml/hora o discontinua de broncodilatadores. Para la terapia broncodilatadora con inhalador de dosis medida (IDM) se usó salbutamol, Fesema de GlaxoSmithKline, con aerocámara estándar no valvulada de 350 – 500 ml. La OTAF no fue suspendida al momento de realizar la maniobra de inhalación. En la cohorte del año 2016, la terapia broncodilatadora en los

pacientes en AVNI se realizó con IDM y adaptador proximal al circuito de ventilación utilizando 4 disparos (puff) del IDM y la nebulización continua se realizó con un circuito en T y un nebulizador Hudson Draft II con un volumen de 4ml y débito de 18 ml por hora. Para la monitorización se utilizaron monitores cardiorespiratorios Mindray en la unidad de intermedio y monitores de signos vitales Mindray o General Electric en las unidades de internación de complejidad media. Ambos tienen tecnología de lectura Nellcor. No hubo monitorización de Co2 espirado (ETCO2). Sólo se consideró realizar gases en sangre en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave con mala respuesta clínica a la AVNI, que mantuvieron requerimiento de FiO2 sobre 0.5 y SpO2 < de 90% (Sa/FiO2 < 180), con potencial indicación de intubación.Los criterios de alta fueron: puntaje de severidad en categoría leve y saturación > o igual a 93% por 12 horas sin oxigenoterapia. Para evaluar el impacto del algoritmo de tratamiento, incluyendo la OTAF, el sulfato de magnesio endovenoso en etapas más precoces y el uso de nebulizador de malla para la entrega de broncodilatadores en pacientes en AVNI, se midieron dos variables primarias: la caída de 2 puntos en el puntaje clínico utilizado al finalizar el algoritmo, considerada como clínicamente significativa en un estudio reciente (19) y la disminución en los días de hospitalización en comparación con los pacientes tratados durante la cohorte del año 2016, sin algoritmo. Como variable secundaria de eficacia se evaluó la necesidad de traslado a cama crítica: unidad de cuidados intermedios o unidad de cuidados intensivos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA 15. Las variables cuantitativas fueron expresadas como mediana y rango, y las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia y porcentaje. Para la comparación de los 2 grupos se utilizó como prueba no paramétrica el test de Mann Whitney. Para la comparación de PAS en su evolución dentro de los 120 minutos de la aplicación del algoritmo se utilizó test de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente significativo p < 0,05. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del

OTAF AVNI

CriteriosScore > 8

SpO2 < 90% con FiO2 0,35(Sa/FiO2 < 260)

Score > 8, falla 1h OTAFSpO2 < 90% con FiO2 > 0,40

(Sa/FiO2 < 260)

Parámetros Para el niño mayor de 2 años: 1lt/kg/min; 20-50 LPM

I/E: 10/6 cmH2O hasta 20/8Ti: 0,8-1,2 FR: 12-20 RPM

Tabla 3. Criterios y parámetros de indicación de OTAF y AVNI.

OTAF: Oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal. AVNI: asistencia ventilatoria no invasiva.LPM: Flujo expresado en litros por minuto. SpO2: Saturometría de oxígeno, no invasiva.FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. I: presión inspiratoria, E: presión espiratoria. Ti: tiempo inspiratorio. FR: frecuencia respiratoria



Servicio de Salud Metropolitano Central (Resolución nº 1303) y se contó con el consentimiento informado de los padres y asentimiento de aquellos pacientes mayores de 7 años.

RESULTADOS En este estudio se incluyó un total de 106 pacientes ingresados al Servicio de Pediatría del HCSBA con diagnóstico de asma agudo, 55 pacientes durante el período de aplicación del algoritmo entre diciembre del 2016 a diciembre del 2017 y 51 pacientes del grupo control sin aplicación del algoritmo, ingresados durante el año 2016. Ambos grupos fueron similares y comparables en cuanto a edad, sexo, diagnóstico previo de asma, tabaquismo en los padres y número de exacerbaciones que requirieron consultas en servicio de urgencia y hospitalizaciones en el año anterior. Hubo diferencia no estadísticamente significativa en el estado nutricional, con mayor frecuencia de sobrepeso en

grupo sin algoritmo, en el límite de la significancia, 13(25,5%) vs 7(12,7%) p=0.057. Hubo diferencias significativas en rinitis alérgica y uso de tratamiento de mantención del asma en el grupo sin algoritmo, 39 (76.5%) vs 19 (34,5%) p < 0.001; 36(70,5%) vs 25 (45,5%) p < 0.001 respectivamente (Tabla 4). Al ingreso al servicio de pediatría 10 (18,2%) pacientes tuvieron categoría de asma agudo leve; moderado 40 (72,7%) y severo 5 (9,1%). La mediana del puntaje de severidad fue 8 (p.50, IQR 8-10). En el control realizado a los 30 minutos del ingreso, la mediana del puntaje de severidad fue 6 (p.50, IQR 6-10) con una caída significativa en el puntaje clínico de 2 puntos (p < 0.001). Al control de los 60 minutos se mantuvo la mediana de puntaje de severidad en 6. A los 120 minutos la mediana de puntaje se severidad bajó a 5 (p.50, IQR 5-7), observando una caída total en el puntaje clínico de 3 puntos luego de la aplicación del algoritmo (p < 0.001). (Figura 2)

Variables Año 2016 Año 2017 P value

Sin algoritmo (n = 51) Con algoritmo (n = 55)

Edad años, mediana (rango) 8,05 (5-14) 8,2 (5-14) ns

Sexo (%)

Femenino 27 (52,9) 23 (41,8) ns

Masculino 24 (47) 32 (58,1) ns

Diagnóstico previo asma, n(%) 36 (70,5) 37 (67,27) ns

Tratamiento mantención, n(%)* 36 (70,5) 25 (45,45) P < 0,001

Estado nutricional, n(%)

Eutrófico 14 (27,45) 34 (61,81) ns

Sobrepeso 13 (25,49) 7 (12,72) p 0,057

Obeso 15 (29,41) 11 (20) ns

Riesgo desnutrición 3 1

Sin registro 6 2

Tabaquismo en los padres, n(%) 30 (58,82) 31 (56,36) ns

Antecedentes de rinitis, n(%) 39 (76,47) 19 (34,54) p < 0,001

N° consultas previas SU, mediana (rango)

1,41 (0-6) 0,78(0-4) ns

N° hospitalizaciones previas, mediana (rango)

0,19(0-1) 0,21(0-2) ns

Tabla 4. Comparación de las características demográficas y basales de los 2 grupos estudiados.

Test de Mann Whitney ns: no significativo, SU: servivio de urgencia * Corticoide inhalado (budesonida 400ug/dia o Fluticasona 250 a 500 ug/dia) o corticoide inhalado + B2 de accion prolongada (Fluticasona+Salmeterol 250/25 ug/dia). Ninguno con tratamiento regular para rinitis alérgica.



Un 30.9% de los niños en que se les aplicó el algoritmo, requirieron OTAF, lo que no fue utilizado en el grupo control. En ambos grupos no hubo diferencias significativas para las hospitalizaciones en intermedio. Cerca de un 20% de los pacientes fueron ingresados a intermedio para recibir AVNI. La duración de la oxigenoterapia fue similar, con una media de 3,6 días. La FiO2 máxima no tuvo diferencias, con un rango de 0,3 a 0,5. No hubo diferencias en la frecuencia de uso de sulfato de magnesio endovenoso, 4 (7,3%) y 3 (5,9%) en el grupo con y sin algoritmo respectivamente. En el grupo con algoritmo hubo una diferencia no significativa de los días de hospitalización en intermedio y significativa en la duración total de la internación: 0,6 días y 0,95 días respectivamente (p < 0,0368) pasando de 3,5 días (0-8) a 2,9 días (0-7) en hospitalización en intermedio y 4,78 días (2-17) a 3,83 (1-12) en duración total de la internación. Complicaciones caracterizadas por atelectasias ocurrieron en 5 pacientes (9%) del grupo del estudio y 3 pacientes (5,88%) en el grupo control (diferencia no significativa). La neumonía fue significativamente más frecuente en el grupo no sometido al algoritmo (24 (43,6%) vs 3 (5,9%) p < 0.001). Se obtuvo confirmación de un agente infeccioso con Inmunofluorescencia viral, y con técnica de PCR (Film array; para quienes requirieron AVNI) en 17 (30,9%) y 11 (21,56%) pacientes del grupo de estudio y control respectivamente. La etiología viral fue la más frecuente. Otras etiologias fueron Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae. Ningún paciente requirió traslado a unidad de tratamiento invasivo, intubación para ventilación mecánica, ni presentó otras complicaciones como neumotórax u otras modalidades de escape aéreo. No hubo letalidad.

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue describir y evaluar el impacto de un algoritmo de tratamiento en niños

hospitalizados por crisis de asma refractaria al tratamiento de primera línea en el servicio de urgencia, aplicando un plan de mejoramiento continuo que incorporase elementos clínicos en la toma priorizada de decisiones para el tratamiento del asma agudo. Es así como de acuerdo al mejor nivel de evidencia disponible, se planteó como hipótesis que el uso de un protocolo preestablecido de manejo escalonado en tiempos definidos, junto con la utilización de otros dispositivos como la OTAF y nebulizadores de malla y el uso precoz de sulfato de magnesio, aplicado en pacientes categorizados con un puntaje clínico de asma agudo, generaría una mejoría clínica precoz, disminución en los días de uso de cama crítica y en los días totales de hospitalización en comparación al tratamiento habitual utilizado previamente. El tratamiento escalonado en asma agudo pediátrico está bien definido por líneas y etapas, respondiendo un 80% de los pacientes a terapias de primera línea. El 20% restante, que no responde, se cataloga como asma refractaria (9) y en ellos se implementó el algoritmo basado en un puntaje clínico. Se consideró como terapia de primera línea el uso de broncodilatadores en inhaladores de dosis medida (IDM) y de corticoides sistémicos. Existe información disponible que el uso de broncodilatadores IDM otorga cierta ventaja frente al uso de nebulizaciones, incluso en exacerbaciones asmáticas de mayor severidad (10). Otro tratamiento de primera línea en crisis moderadas y severas es la asociación de un beta 2 agonista con bromuro de ipratropio en dosis repetidas, demostrándose efectividad en reducir la frecuencia de hospitalización, sin embargo, no se ha demostrado el beneficio de esta asociación en el manejo del paciente hospitalizado (4). Las herramientas de evaluación para clasificar y priorizar a los pacientes con una crisis aguda de asma son útiles para su manejo, brindando la mejor atención en cada situación. Pese a que existen diversos puntajes clínicos con el fin de categorizar la severidad del asma no existe consenso respecto a cuál utilizar. El Pulmonary Score (17) ha sido incorporado recientemente para predecir el riesgo de hospitalización, necesidad de unidad de cuidado intensivo (19), y para valorar los resultados de la utilización de OTAF (12). En nuestro estudio se utilizó el Pediatric Asthma Score (PAS), ya que los puntos de corte de SpO2, facilitan la valoración no invasiva de la severidad de la insuficiencia respiratoria en pacientes con requerimientos de oxigenoterapia. Observamos que en el período en que se incorporó el algoritmo hubo una rápida disminución en el puntaje clínico de severidad a los 120 minutos y una disminución significativa de los días totales de hospitalización respecto al grupo control. Este efecto puede ser atribuido no sólo a la aplicación del algoritmo, sino que también al uso precoz de sulfato de magnesio, al uso de OTAF y de nebulizadores de malla. Se ha demostrado que el sulfato de magnesio endovenoso disminuye la progresión de una exacerbación asmática a una insuficiencia respiratoria grave (20,21,22). Como terapia de tercera línea utilizamos tanto OTAF

Figura 2. Caída de Puntaje clínico y Disminución días de Hospitalización.

Test de Wilcoxon



como AVNI. La oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) podría ser usada en la actualidad, dentro del manejo escalonado del asma agudo, como terapia complementaria y mejor tolerada que la AVNI, como ha sido reportado en estudios observacionales hechos en adultos con insuficiencia respiratoria aguda (23). La creciente disponibilidad de dispositivos en unidades de cuidados intensivos pediátricos, y más recientemente en sala de pediatría, así como su facilidad de uso y tolerancia, ha llevado a su incorporación en el manejo de niños con insuficiencia respiratoria (24). En un estudio retrospectivo/observacional de niños de 4 a 15 años con diagnóstico de crisis aguda de asma moderada a severa se compararon aquellos tratados con oxigenoterapia convencional v/s OTAF, encontrándose que el uso de esta última modalidad produjo una reducción en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y en el puntaje clínico de asma en las primeras 3 a 6 horas del tratamiento. Se demostró que aquellos pacientes

que iniciaron OTAF con un flujo > 15lt/min ingresaban menos a la UCIP que los que iniciaron con un flujo < 15lt/min (13% v/s 47%, P = 0,05) (25). Si bien existen pocos estudios que avalen la eficacia y utilidad de OTAF en crisis aguda de asma en niños, se ha observado mejoría en parámetros intermedios y en puntajes clínicos que expresan la disminución de la dificultad respiratoria y la mejoría en la SpO2. Esto se atribuye a una mejor termohumedificación, mayor aclaramiento mucociliar, lavado del espacio muerto nasofaríngeo y en la entrega de oxígeno más estable, produciendo una presión positiva en la vía aérea al final de la espiración variable, que se ha demostrado ser más útil en los pacientes con bronquiolitis (26). La asistencia ventilatoria no invasiva es eficaz como tratamiento de tercera línea en pacientes con crisis asmática severa. El mecanismo de acción parece estar basado en

Variables Año 2016 Año 2017 P value

Sin algoritmo (n = 51) Con algoritmo (n = 55)

Ingreso a intermedio n(%) 9(17,6) 10(18,2) nsIngreso a UCIP n(%) 0 0

Mortalidad n(%) 0 0 Neumotórax n(%) 0 0 Atelectasia n(%) 3(5,88) 5(9) nsNeumonía n(%) 3(5,9) 24(43,6) < 0.001

Días total de O2,media (rango) 3,6(1-13) 3,6(1-10) nsDías totales de Hospitalización 4,78(2-17) 3,83(1-12) < 0.05

Días totales en Intermedio 3,5(0-8) 2,9(0-7) nsFiO2 Máxima, media (rango) 0,4(0,3-0,5) 0,37(0,3-0,5) ns

OTAF n(%) 0 17(30,9) naAVNI n(%) 9(17,6) 10(18,2) ns

Magnesio n(%) 3(5.9) 4(7,3) ns

Comorbilidad Infecciosa n(%)

VRS*1 4(7,84) 4(7,27) nsOtros virus (VIA,MPV,PI)*1 5(9,80) 4(7,27) ns

Rinovirus*2 na 6(12,72) naMycoplasma*3 2(3,92) 2(3,6) na

Otro Agente (Clamydia Pneumoniae)*4 0 1(1,81) nsTotal Etiología (+) 11(21,56) 17(30,9) nsPuntaje leve (PAS) na 10(18,2) na

Puntaje moderado (PAS) na 40(72,7) naPuntaje severo (PAS) na 5(9,1) na

Tabla 5. Comparación de los resultados del tratamiento de la crisis de asma en ambos grupos estudiados.

Test de Mann Whitneyns: no significativo, na: no aplica.*1 IFV (Inmunofluorescencia viral) ó Film Array (año 2017) / *2 Film Array (PCR multiple) / *3 PCR (Reaccion cadena polimerasa específica)*4 IgM (Anticuerpo específico) / FiO2: Fracción inspirada de oxigeno OTAF: Oxigenoterapia de alto flujo AVNI: asistencia ventilatoria no invasivaVRS: virus respiratorio sincicial. VIA: virus influenza A. MPV: metaneumovirus, PI: virus parainfluenza. PAS: Pedatric Asthma Score.



un efecto broncodilatador directo, en el mejoramiento del reclutamiento alveolar y en un aumento en la respuesta a los broncodilatadores (27,28). Sin embargo, la guías clínica GINA 2019 no considera el uso de AVNI como parte de las intervenciones convencionales en el asma, ya que el nivel de evidencia de su uso en crisis es escaso. Las últimas guías GINA recomiendan que el uso de AVNI debe ser en pacientes vigilados y no debe intentarse en pacientes agitados, ni estos deben ser sedados para su uso (15). Dado el beneficio observado para estos nuevos tratamientos y terapias respiratorias, se decidió aplicar el algoritmo que incorpora la toma de decisiones según la severidad y respuesta en etapas escalonadas, agregando al tratamiento convencional, del período previo, el uso de sulfato de magnesio endovenoso precoz, OTAF y AVNI sin sedación en planta pediátrica y unidad de cuidado intermedio. Estas medidas permitieron una disminución de los días de hospitalización. Lo que permitió mayor rotación de camas, lo que es de gran importancia en los períodos de alta demanda epidemiológica.

LIMITACIONES

La principal limitación del estudio fue no tener un grupo control para comparar el algoritmo con un grupo no intervenido, en que el tratamiento se hubiese guiado según el estándar del período previo. Este hecho debilita el poder establecer conclusiones de efectividad y eficiencia. Por otro lado, la disminución de la hospitalización comparada con los pacientes no sometidos al algoritmo, puede deberse a múltiples factores y no necesariamente a las intervenciones realizadas los primeros 120 minutos. No obstante, dado que hubo una frecuencia similar de AVNI y de utilización de sulfato de magnesio endovenoso es posible que la incorporación de OTAF en 1/3 de los pacientes ingresados al algoritmo, pudiese explicar estos resultados. No se pudo contar con un grupo control paralelo al grupo en el que se uso el algoritmo, ya que la aplicación de este último fue una política de mejoramiento continuo y buenas prácticas, en que se estimó que existían evidencias que justificaban, que la totalidad de los pacientes con asma agudo, fueran incluidos en el algoritmo. Por este motivo, incluimos otras variables de efectividad, como fue la duración de la hospitalización y utilización de recursos de cama crítica que permitieran las comparaciones con un grupo demográficamente similar que no hubiese utilizado algoritmo en el periodo previo a su implementación. No pudimos comparar los beneficios de utilizar OTAF en asma agudo, ya que esta modalidad terapéutica se incorporó a nuestro hospital a partir del año 2017. No realizar pruebas de validación del puntaje clínico utilizado es una limitación, pero se realizó una capacitación previa a todos los residentes, y también a la residencia de enfermería, siendo responsabilidad de los primeros la evaluación del puntaje clínico para la toma de las decisiones. Pese a que ambos grupos de pacientes tenían una frecuencia similar de diagnóstico previo de asma, solo el 25% de los

pacientes incorporados al algoritmo estaban recibiendo tratamiento controlador, coincidente con lo reportado en el estudio multicéntrico de Herrera et al, en el que sólo el 20% de los niños hospitalizados por crisis de asma tenían tratamiento controlador (14). Para la comparación de los días de hospitalización, las características demográficas y basales de los 2 grupos parecen estar balanceadas, pero los pacientes sin algoritmo podrían tener un fenotipo de mayor severidad relacionado a sobrepeso y rinitis alérgica. Sin embargo, como ya se mencionó, el grupo no sometido al algoritmo tenía una frecuencia significativamente mayor de tratamiento controlador del asma y significativamente menor de neumonía. Sin diferencias significativas en la confirmación de la causa etiológica. Pese a que esto pudiese impactar en el control del asma y en la presencia de gatillantes vinculados a una exacerbación asmática de mayor severidad como son los virus (29), ambos grupos no tuvieron diferencias en los episodios de agudizaciones mayores como son consultas en SU y hospitalizaciones previas, sugiriendo un nivel de control del asma similar. Ambos grupos accedieron a la misma medicación controladora, que es la disponible en la farmacia de especialidades de nuestro hospital, vinculada a corticoides inhalados o corticoides inhalados asociados a B2 de acción prolongada y ocasionalmente montelukast. Otra importante limitación fue no implementar el algoritmo desde el momento de ingreso al servicio de urgencia infantil, a lo menos para la incorporación de una segunda línea de tratamiento con sulfato de magnesio. La reciente experiencia en que se observó disminución en las hospitalizaciones, costos totales y duración de la hospitalización en pacientes tratados con infusión endovenosa de dosis alta e sulfato de magnesio, la hace una estrategia muy interesante (21). Pero dado que este tratamiento de segunda línea y otros manejos avanzados de la insuficiencia respiratoria aguda como son la oxigenoterapia de alto flujo y asistencia ventilatoria no invasiva no son acciones que estén implementadas rutinariamente en el servicio de urgencia de nuestro hospital, nos pareció prudente en una etapa inicial, continuar el manejo de los niños con asma aguda refractarios al tratamiento de primera línea en la planta pediátrica.

CONCLUSIÓN

El uso de un algoritmo nos permitió unificar criterios, para implementar un flujograma de tratamiento, que garantice realizar acciones tiempo dependientes, con un buen respaldo de evidencia. Se observó que el algoritmo y la aplicación de OTAF y sulfato de magnesio precoz, tuvieron una rápida disminución del puntaje clínico utilizado y que la duración de la hospitalización fue menor comparado con el periodo previo sin estas medidas. Nuestros resultados podrían sugerir que la aplicación de un algoritmo basado en puntaj clínico, junto con la incorporación de OTAF y sulfato de magnesio precoz, puede mejorar la efectividad y eficiencia del tratamiento del asma agudo. Sin embargo, se requieren hacer validaciones a través de estudios controlados.

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 232231


Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Agradecimientos: a las residencias de enfermería y pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán, por el interés y apoyo para la implementación del protocolo guiado por resultado en el Asma agudo y por mantenerlo vivo después de la finalización de este trabajo.

REFERENCIAS

1. The Global Asthma Report 2018. http://www.globalasthmareport. org/burden. ISBN: 978-0-473-46524-7 (ELECTRONIC)

2. Mallol J., Cortez E., Amarales L., et al. Prevalencia del asma en escolares chilenos. Estudio descriptivo de 24.470 niños. ISAAC-CHILE. Rev Med Chile 2000; 128: 279-85.

3. Mallol J., Aguirre V., Aguilar P.; et al. Changes in the prevalence of asthma in chilean school age children between 1994 and 2002. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC), Chile phase I and III. Rev Med Chil. 2007; 135:580-6.

4. Mintegui S., Fernández J., González-Balenciaga M., et al. Consequences of strength treatment of children with asthma in a pediatric emergency department on to in-hospital admission. Emergencias 2003; 15:345-50.

5. Fernández J., Mintegui S., Sánchez J., et al. Recent changes in emergency room visits and hospitalization for asthma in children. An Esp Pediatr 1998; 49:577-81.

6. Newth C., Meert K., Clark A., et al. Fatal and near-fatal asthma in chidren: the critical care perspective. J Pediatr 2012; 161: 214-21.

7. Verscheure F. Estado asmático en Pediatría. Neumol Pediatr. 2016; 11:155-161.

8. Indinnimeo L., Chiappini E., Miraglia M. Guideline in management of the acute asthma in children by Italian Sociaty of Pediatrics. Italian Journal of Pediatrics. 2018;44:2-10

9. Pardue B., Fleming G., Kaye J., et al. Pediatric acute asthma exacerbations: Evolutions and management from emergency department to intensive care unit. Pediatric Asthma. 2016; 53:607-617.

10. Kelly C., Andersen C., Pestian J., et al. Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 84:509-16.

11. Liu X., Yu T., Rower J., et al. Optimizing the use of intravenous magnesium sulfate for acute asthma treatment in children. Pediatr Pulmonol. 2016; 51:1414-1421.

12. Ballesteros Y., De Pedro J., Portillo N.,et al. Pilot Clinal Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Children with Asthma in the Emergency Service. J Pediatr. 2018; 194:204-210.

13. Parga D., Zambrano H., Valdebenito C., et al. Ventilación mecánica no invasiva en el manejo del estado asmático en pediatría. Arch Pediatr Urug 2017; 88:284-287.

14. Herrera A. Hospitalizations for asthma exacerbations

in Chilean Children: A multicenter observational study. Allergol Inmunophatol. 2018; 46: 533-538.

15. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Available from: www.ginasthma.org

16. Fernandez-Nievas F., Anand K. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in the pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther 2013; 18(2): 88-104.

17. Smith S., Baty J., Hodge D. Validation on the pulmonary score: an asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002; 9:99-104.

18. Babaic N., Valdebenito C., Koppmann A., et al. Asma Agudo Pediatrico. El desafío del manejo escalonado. Neumol Pediatr. 2017; 12:114-121.

19. Panigua N., Elosegi A., Duo I., et al. Initial Asthma Severity Assessment Tools as Predictors of Hospitalizations. Journal of Emergency Medicine. 2017; 53:10-17.

20. Ohn M., Jacob S. Magnesium should be given to all children presenting to hospital with acute severe asthma. Pediatr Respir Rev. 2014; 15:319-32

21. Irazuzta J., Paredes F., Pavlicich V., et al. High-Dose Magnesium Sulfate Infusion for Severe Asthma en the Emergency Department: Efficacy Study. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17:29-33.

22. Zhantao S., Rui K., Zhongtao G. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in children: A Systematic Review and Meta-analysis.Pediatr Emerg Care. 2018; 34:390-395.

23. Frat J., Brugere B., Ragot S., et al. Sequential application of oxygen therapy via high flow nasal cannula and noninvasive ventilation in acute respiratory failure: and observational pilot study. Respir Care. 2015; 60: 170-180.

24. Ingvild B., Davis P., Oymar K. High flow nasal cannula in children: a literature review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24:93.

25. González F., González M., Toledo B., et al. Tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo en las crisis asmáticas en la planta de hospitalización de pediatría: nuestra experiencia. An Pediatr. 2019; 90:72-80.

26. Milesi C., Boubal M., Jacquot A., et al. High flow nasal cannula: recommendation for daily practice in pediatrics. Ann intensive care. 2014; 4:29-35.

27. Kristin C., Zafar A., Smith B. Noninvasive ventilation in acute severe asthma: Current evidence and future perspectives. Pulmonary Medicine. 2014; 20:118-123.

28. Konang S., Feinberg J., Wettersten J., et al. Non-invasive positive pressure ventilation for acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2106; 9.

29. Nguyen-Thi-Dieu T., Le-Thi-Minh H., Phan-Naht A., et al. Study of Clinical Characteristics and Cytokine Profiles of Asthmatic Children with Rhinovirus Infections during Asthma Exacerbations at National Hospital of Pediatrics. Can Respir J. 2018; 2018: 9375967.


Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 180 - 183


Actividades y ReunionesSOCHINEP 2019

XV JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES SOCHINEP

Fecha: 5 y 6 de junio 2020 Hotel Plaza El Bosque Nueva Las Condes

Manquehue 656, Las Condes, Santiago

XVI CONGRESO ANUAL SOCHINEPFecha: 15, 16 y 17 de octubre 2020

Hotel Plaza El Bosque Nueva Las CondesManquehue 656, Las Condes, Santiago

12:00-13:00 hrs

AÑO 2019 DÍA CENTRO

MARZO 7 Ovalle

ABRIL 4 Hospital Roberto del Río

JUNIO 6 Van Buren - Gustavo Fricke

JULIO 4 PUC

AGOSTO 1 Hospital Padre Hurtado

SEPTIEMBRE 5 Clínica Las Condes

OCTUBRE 3 La Florida

NOVIEMBRE 14 San Borja Arriarán

DICIEMBRE 5 Hospital Sótero del Río


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Referencias de revistas, todos los autores deben ser incluidos cuando hay seis o menos. Si son siete o más autores se anotan los 6 primeros y luego se agrega “et al” o “y cols” según el idioma del artículo (actualmente la National Library of Medicine indica anotar todos los autores, ambas opciones son válidas), seguido por el título del artículo, nombre de la revista abreviado según Journals Database y BREV, año, volumen y páginas inicial y final. Por ejemplo: Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000; 36-39

Referencias de un libro: Autor(es), título del capítulo, En: editor (s)(si corresponde), título del libro, edición, Lugar publicación, año, página inicial y final del capítulo. Por ejemplo: Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53

Documento Electrónico (ISO): JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; https://scielo.conicyt.cl/, última visita 03-01-2010.

Para más detalles referirse a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas “, http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver

• Tablas: deben incluirse a continuación de las Referencias bibliográficas, según orden de referencia en el manuscrito, y según su orden de aparición en el texto. Diseñarla solo en una columna, con una línea horizontal que separe el(los) título(s) del contenido. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no standard. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Tablas (en total con Figuras) para artículos de Revisión e Investigación.

• Figuras: si están en formato jepg su resolución debe ser mínimo 300 dpi y su tamaño media carta. Debe ir una por página, en orden según su referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y además en archivo aparte. En este último caso enviar su título en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Figuras (en total con tablas) para artículos de revisión y de investigación. Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar la publicación utilizada.

CASOS CLÍNICOS Su publicación tiene como objetivo mostrar casos o series de casos que presenten algún aspecto de originalidad, como por ejemplo, corresponder a una patología poco frecuente en el lugar donde se desarrolla, presentación clínica diferente a la descrita, técnicas diagnósticas o terapéuticas novedosas, aumento de la prevalencia habitual de una patología, etc.

• Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o

tablas. • No más de 5 Figuras/Tablas• Entre 7 a 20 referencias bibliográficas• Estructura: - Resumen (no más de 250 palabras) - Introducción y objetivo de su presentación - Caso Clínico detallado (en reemplazando las secciones "Paciente y Método" y "Resultados") - Discusión y Conclusiones

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Manuscritos encargados por el comité editorial de la revista a un profesional especialista en un tema. Los documentos presentados para su publicación deben ser escritos de forma concisa y clara.

• No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resúmenes. • No colocar más de 7 Figuras/tablas• No colocar más de 30 Referencias bibliográficas

ESTRUCTURA• Resumen (no más de 250 palabras)• Introducción• Desarrollo del tema• Discusión y conclusiones• Referencias: deben ser numeradas consecutivamente (entre paréntesis) en el orden en que son citadas por primera vez en el texto, al

final de cada frase o párrafo en que se las alude• Figura y Tablas


EDITORIALES Escritos breves, que relatan comentarios sobre un tema científico, de actualidad, política editorial, o de interés general, o comentario sobre los artículos publicados en el mismo ejemplar. Se le solicita al comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas en un tema.

• No debe exceder las 1000 palabras• No colocar más de 10 referencias bibliográficas• Sin resumen, ni cuadros o figuras.• Puede o no tener referencias


DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Título del manuscrito:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

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1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la búsqueda y análisis de sus datos, por lo cual me hago públicamente responsable de él.

2. El artículo es inédito. No ha sido enviado a otra revista, ni lo será en el futuro.

3. Marque la alternativa que corresponde:

El trabajo no incluye material gráfico tomado de otras publicaciones.

El trabajo incluye material gráfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorización del autor original.

Nombre del autor: ……………………………………………………....................................

Firma: …………………………………………………………………..................................

Teléfono(s): …………………………………………………………......................................

Correo electrónico: ………………………………………………..........................................

Fecha: ………………………………………………………………….................................

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 238Pediatría

W34

75 /

11-2

019

Presentaciones Pediátricas:• TREX® Envase con 15 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Envase con 30 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 20 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 30 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · lado, en el caso de las variables cuantitativas,...

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