Solicit Udi Nicio
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7/25/2019 Solicit Udi Nicio
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INSTITUTO POLITCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE INGENIERA Y ARQUITECTURA
UNIDAD ZACATENCOSUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y APOYOS EDUCATIVOS
SOLICITUD PARA INICIO DE SERVICIO SOCIAL
NOMBRE:
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE(S)
NO. DE BOLETA: CURP: CARRERA:
SEMESTRE: CRDITOS % (ESCOLARIDAD)
DOMICILIO:(COMPLETO)
TELFONO DE CASA O TELFONO MVIL: RECADOS:
CORREO ELECTRNICO
USUARIO: CONTRASEA: (S.I.S.S) (S.I.S.S)
DEPENDENCIA PRESTATARIA:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
ACTIVIDAD:
CDIGO DEL CLAVE DELPRESTATARIO PROGRAMA
FEC!A DE INICIO DEL SERVICIO SOCIAL: FEC!A DE TRMINO:
DIA MES AO DIA MES AO
""""""""""""""""""""""""""""""FIRMA DEL PRESTADOR
FOTO
FEC!A:
DIA MES AO#. DATOS DEL PRESTADOR
ING.CIVIL
$. DATOS DEL PRESTATARIO
ACEPTO LO SIGUIENTE:
1) La informacin proporcionada a la Oficina de Servicio Social es TOTALENTE !E"#$ICA%&) Ac'dir a la Oficina de Servicio Social siempre ('e se me solicie* con la finalidad de dar se+'imieno a mi r,mie%-) Enre+ar el "epore de Acividades . de Asisencia / d0as ,2iles* desp'3s de concl'ir el mes correspondiene del
Servicio Social%4) Informar a la Oficina de Servicio Social en caso de soliciar 5A6A de mi Servicio Social%/) C'al('ier inc'mplimieno al "e+lameno de Servicio Social ca'sar, CANCELACI7N ANULACI7N del mismo%6) $ar se+'imieno a odo el r,mie* c'mpliendo en iempo . forma con la Oficina de Servicio Social8 ano al Inicio
como al Termino del mismo%