Cursos rápidos online de resolución de dudas clínicas sobre la depresión

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatraPilar Alejandra Sáiz Martínez* * Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Servicio de Salud del Principado de Asturias

1. IntroducciónEl suicidio es la complicación más impor-

tante de cualquier trastorno psiquiátrico. Aunque, desde el punto de vista clínico, el suicidio no siempre es evitable, una correc-ta evaluación de nuestros pacientes y una intervención adecuada en aquellos pacien-tes en los que se detecte situación de riesgo puede dar lugar a una reducción del mismo y a un descenso del número de fallecimientos por suicidio en nuestro entorno.

La ausencia de protocolos estándar de evaluación e intervención ante las situaciones de riesgo suicida facilita, en líneas generales, actuaciones profesionales muy variables y heterogéneas. El hecho de que estemos ha-blando de un comportamiento complejo y que es influido por múltiples factores de índole bio-psico-social dificulta aún más la situación.

2. Factores de riesgo suicidaLos factores de riesgo suicida se dividen

clásicamente en dos grandes grupos: >> Inmodificables: se asocian al propio

sujeto o al grupo social al que pertenece, y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y, aunque algunos sufren modificaciones – como la edad, estado civil o creencias religiosas –, su cambio es ajeno al clínico.

>> Modificables: se trata de factores psicológicos, psicopatológicos y sociales que pueden modificarse clínicamente o mediante intervenciones poblacionales.

2.1 Factores de riesgo suicida inmodificables

Tabla 1:

Genéticos • Heredabilidad del suicidio independiente de la de los trastornos mentales.• La influencia relativa de los genes en el comportamiento suicida se estima en torno al 45%.• Pacientes con historia familiar de suicidio / inten-tos de suicidio mayor riesgo de suicidio consumado.

Neurobiológicos • Hipofunción serotoninérgica relacionada con suicidio.

Sexo • Predominio de suicidio consumado en sexo masculino (3:1).• Predominio de tentativas suicidas en sexo femenino (2:1).

Edad • Las tasas de suicidio aumentan con la edad (40% en mayores de 60 años).• Con la edad también cambia el tipo de comporta-miento suicida y se incrementa el cociente Suicidio / Tentativa suicidio:

- Adolescentes: 1/100- Adultos: 1/25- Ancianos: 1/4

Apoyo sociofamiliar

• Mayor riesgo en separados / divorciados y viudos y menor riesgo en casados con hijos.•Aumenta el riesgo: vivir sólo, pérdida reciente de un ser querido y fracaso de relación amorosa en último año.

Situación labo-ral y económica

• Mayor riesgo en desempleados sobre todo si existen dificultades económicas añadidas.

Acontecimien-tos vitales

estresantes

•Mayor riesgo si acontecimientos vitales estresan-tes recientes que conlleven

- Pérdidas personales (divorcio, separación, muerte). - Financieras (pérdida de dinero o trabajo).- Problemas legales y conflictos interpersonales. - Pérdidas de salud física.

•Mayor riesgo si antecedentes de maltrato físico / abuso sexual durante infancia.

Conducta suicida previa

• Factor de riesgo más sólido de suicidio consuma-do (desde por 25 a por 40).• Aproximadamente el 50% de personas que se suicidan han realizado tentativas previas.• Mayor riesgo si la tentativa previa fue de elevada letalidad y baja rescatabilidad (suicidio frustrado).

Otros • Importancia de religión (protestantes > judíos > católicos > musulmanes) y religiosidad (a mayor religiosidad menor riesgo).• Distribución geográfica: mayor riesgo en hemisferio norte.

*Importancia relativa: Naranja: muy importante; Azul: bastante importante; Verde: importante

_1_

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_2_

2.2 Factores de riesgo suicida modificables

Tabla 2:

Trastorno mental

• Más del 90% de suicidios se asocian a enfermedad mental.• Los trastornos afectivos uni o bipolares son los de mayor riesgo (60% casos de suicidio y riesgo 15-20 veces superior a población general).• La comorbilidad con otros trastornos mentales incrementa el riesgo (alcoholismo o consumo de otras sustancias, trastornos de la personalidad…).• Especial riesgo en fase inicial o final del episodio depresivo (en fase de estado el retardo psicomotor y la inhibición atenúan el riesgo).

Enfermedad física

• Mayor riesgo si cronicidad, discapacidad, dolor crónico o enfermedad terminal.• La aparición de sintomatología depresiva comór-bida es un factor determinante en la asociación suicidio – enfermedad física.

Dimensiones psicológicas

• La impulsividad agresiva es una de las dimensio-nes psicológicas más asociadas con suicidalidad.• La desesperanza es un factor psicológico muy relacionado con conducta suicida.• El pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva y la escasa capacidad de resolución de problemas favorecen la desesperanza y se asocian con riesgo suicida.

*Importancia relativa: Naranja: muy importante; Azul: bastante im-portante; Verde: importante

2.3 Factores protectoresSon factores que contrarrestan la proba-

bilidad del comportamiento suicida ante la presencia de factores de riesgo. Pueden divi-dirse en aquellos propios de la persona y los propios del entorno

Tabla 3:

Personales • Habilidad en resolución de problemas.• Elevada autoestima.• Habilidades sociales / interpersonales.• Flexibilidad cognitiva.• Estrategias de afrontamiento adecuadas.• Hijos en el hogar (más en mujeres).

Medioambientales • Adecuado apoyo familiar y social.• Religiosidad.• Accesibilidad a los cuidados de salud.• Relación terapéutica positiva.

2.4 Conclusiones de factores del riesgo suicida•El comportamiento suicida es el resultado

final de la interacción de múltiples factores genéticos, psicológicos, ambientales y situacionales.

•El modelo explicativo más aceptado en la actualidad es el de de estrés-vulnerabilidad que integra:- Factores predisponentes (generan

vulnerabilidad): genes, acontecimientos vitales adversos (sobre todo en infancia), rasgos de personalidad .

- Factores precipitantes (desencadenantes del comportamiento suicida en personas predispuestas): trastorno mental agudo, acontecimientos vitales adversos recientes.

3. Evaluación del riesgo suicida3.1 Evaluación de la ideación

suicida Ha de realizarse siempre en nuestros pa-

cientes y se recomienda registrar en la his-toria clínica el resultado de dicha evaluación. Tener muy presente que el riesgo suicida es dinámico y no estático.

La evaluación del riesgo de suicidio debe de tener los siguientes apartados:•Ideación suicida (esporádica versus

persistente).•Determinación (si el suicidio es una

posibilidad o una decisión firme).•Plan suicida (nivel de elaboración: a

mayor elaboración de un plan suicida mayor riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo).

•Soledad (falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo).

•Consumo de alcohol u otras sustancias (la limitación de la capacidad de autocontrol del individuo puede favorecer comportamientos suicidas).

•Dificultades sociales (la marginación, el desempleo o la falta de expectativas incrementan el riesgo).

Existen escalas que pueden ayudar a eva-luar la gravedad de la ideación suicida:•Escalas que no son específicas para la

evaluación de riesgo suicida, pero que contienen ítems específicos que pueden resultar de utilidad al clínico:- Escala de Hamilton para la Depresión

– ítem 3

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_3_

- Escala de Depresión de Montgomery-Asberg – ítem 6

- Módulo C de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional

Estas escalas adolecen de un elevado nú-mero de falsos positivos.•Escala de Ideación Suicida de Paykel:

escala diseñada para evaluar la gravedad de los pensamientos suicidas de modo gradual muy sencilla de utilizar en la práctica clínica cotidiana.

•Escala Columbia para Evaluar el Ries-go de Suicidio: instrumento semiestruc-turado para la evaluación conjunta de pensamientos suicidas (ideación suicida) y de comportamientos suicidas. Permite realizar una clasificación de los pacientes en relación a su “estado suicida”.

•En el ámbito ambulatorio puede ser de gran utilidad la Escala de Impresión Clínica Global para Gravedad de Riesgo Suicida, ya que permite, de una forma muy breve, evaluar la gravedad del riesgo suicida y su evolución de dicha durante el seguimiento ambulatorio del paciente.

•Para corrección e interpretación de las mencionadas escalas: “Banco de instrumentos básico para la práctica de la psiquiatría clínica. 6ª edición.” (García-Portilla et al., 2011).

3.2 Resumen Evaluación del riesgo suicida •Hay que valorar el riesgo de suicidio en

cualquier paciente psiquiátrico y en cual-quier ámbito de actuación (ambulatorio, urgencias, hospital).

•Especial atención si el paciente tiene antecedentes de tentativa suicida previa o en los que acuden a consulta por ideación suicida.

•Tomarse en serio cualquier tentativa suicida (las tentativas con fin manipulativo pueden llevar a la muerte).

•Las personas sin antecedentes psiquiá-tricos o patología psiquiátrica también pueden suicidarse.

•Tratar de conseguir toda la información y el mayor apoyo posible por parte de la familia.

•Consignar en la historia clínica la evaluación realizada y los resultados de dicha evaluación

4. Manejo del comportamiento suicida en los servicios de urgencias

En todo momento tener presente la segu-ridad del paciente para tratar de contrarres-tar el riesgo de persistencia / repetición de la conducta suicida y/o de fuga.

La valoración por parte del psiquiatra debe-rá de realizarse cuando el paciente esté ple-namente consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoración psicopatológica.

Evaluación de un paciente con un intento suicida reciente:•Peligrosidad del método elegido.•Grado de convicción sobre eficacia del

método elegido.•Posibilidad de ser descubierto.•Grado de alivio al ser salvado.•Propósito del comportamiento suicida

(intentaba transmitir un mensaje o morir).•Grado de planificación.•Existencia (o no) de cambios en

la situación psicológica o vital que desencadenó el comportamiento suicida.

•Existencia de antecedentes de comportamiento suicida.

La Escala SAD PERSONS, que evalúa el riesgo de comportamiento suicida en base a factores de riesgo sociodemográ-ficos y clínicos, puede ser de utilidad.

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_4_

4.1 Criterios para decidir el lugar idóneos de tratamiento del paciente con ideación suicida

Tabla 4: INGRESO GENERALMENTE

NECESARIOTras tentativa suicida si:

SEGUIMIENTO AMBULATORIO RECOMENDADO

Tras tentativa / ideación / planes suicidas sí:

• Trastorno mental grave y/o psicosis.

• Tentativa violenta / casi mortal / premeditada.

• Tomó precauciones para evitar ser rescatado / descubierto.

• Persistencia de plan / ideación.• Lamenta / rechaza supervivencia.• Varón, mayor de 45 años,

especialmente si inicio reciente de de trastorno mental o ideación suicida.

• Escaso apoyo familiar y/o social.• Impulsividad / Agitación grave.• Juicio escaso.• Rechazo de ayuda ofrecida.• Cambios del estado mental de

etiología orgánica.

• La intencionalidad suicida es reactiva a eventos precipitantes sobre todo si el punto de vista del paciente sobre la situación ha cambiado desde su llegada a urgencias.

• Tentativas / planes de baja letalidad.• Disponibilidad de apoyo y situación

vital estable.• Actitud de cooperación con

tratamiento prescrito.• No existe descompensación aguda

de trastorno mental grave.

INGRESO RECOMENDABLE

En presencia de ideación suicida si:

SEGUIMIENTO AMBULATORIO RECOMENDADO

Podría ser más beneficioso que hospitalización

• Trastorno mental grave y/o psicosis.

• Tentativa violenta / casi mortal / premeditada.

• Tentativas previas de elevada gravedad médica.

• Si posible contribución de enfermedad. somática (trastorno neurológico agudo, cáncer, VIH).

• Ausencia de respuesta o incapacidad para cooperar con tratamiento ambulatorio o de hospital de día.

• Necesidad de supervisión debido al tipo de exploraciones complementarias / tratamiento indicado.

• Apoyo familiar y/o social limitado.• Dificultades para acceder

a tratamiento ambulatorio adecuado.

• Paciente con ideación suicida crónica en ausencia de tentativas previas graves.

• Disponibilidad de apoyo y situación vital estable.

• Posibilidad de tratamiento ambulatorio adecuado.

En ausencia de tentativa / ideación / planes suicidas si:

• Tras valoración psiquiátrica existen datos que sugieren elevado riesgo de suicidio e incremento reciente del mismo.

4.2 Resumen Manejo del comportamiento suicida en los servicios de urgencia •En caso de necesidad (riesgo elevado

y negativa a recibir ayuda ofrecida) se debería de recurrir a la hospitalización involuntaria del paciente.

•Se recomienda que los informes médicos

realizados en los servicios de urgencia a personas que han intentado suicidarse contengan datos relativos a los siguientes indicadores: - Antecedentes de atención psiquiátrica.- Intentos de suicidios previos.- Apoyo social y familia.- Ideación suicida en el momento de la

evaluación.- Reacción frente al intento.- Grado de daño médico como resultado

del intento actual.•De igual modo, al abandonar el hospital el

paciente debería de recibir, por escrito, no sólo el plan terapéutico aplicado durante su estancia en el servicio de urgencias y la impresión diagnóstica, sino el plan de tratamiento y de futuro seguimiento en Centro de Salud Mental, así como toda la información que se considere de interés para su adecuada evolución.

5. Manejo terapéutico del riesgo suicida en los trastornos afectivos

5.1 Aspectos generales•Desde el punto de vista clínico, una de las

mejores estrategias para la prevención del comportamiento suicida es el adecua-do tratamiento de los trastornos psiquiá-tricos subyacentes.

•A pesar de que cerca de dos tercios de los pacientes que acaban suicidándose padecen depresión mayor y a pesar que casi la mitad de ellos han contactan con los servicios de salud en el mes previo al suicidio, casi el 80% de los pacientes suicidas con depresión mayor no reciben tratamiento a no son adecuadamente tratados.

5.2 Tratamiento con antidepresivos•Para el tratamiento farmacológico de pa-

cientes adultos con depresión mayor que presentan ideación suicida se recomien-da el uso preferente de ISRS o ISRN.

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_5_

•No obstante, el riesgo sigue siendo ele-vado en pacientes no respondedores y durante los primeros 10-14 días de trata-miento, por lo que se requiere adecuada monitorización del mismo.

•Síntomas como el insomnio, la ansiedad o síntomas psicóticos pueden emerger durante las fases agudas de la depresión por lo que puede ser recomendable la adi-ción, durante cortos períodos de tiempo, de ansiolíticos, hipnóticos o antipsicóti-cos atípicos.

•La posibilidad de que aparezca ideación suicida durante el tratamiento con ISRS (u otros antidepresivos) podría ser edad dependiente y más marcada en adoles-centes o jóvenes adultos con cuadros de-presivos complejos con bipolaridad sub-yacente, comorbilidad con trastornos de la personalidad, estrés situacional o falta de respuesta al tratamiento.

•Hay que tener presente que el único ISRS con indicación en ficha técnica para tra-tamiento de depresión en niños y adoles-centes es la fluoxetina.

•Se recomienda un seguimiento continuo y riguroso de la posible aparición de efectos secundarios (incluida suicidalidad) cuando se administre antidepresivos a este grupo de edad. Se recomienda la facilitación de adecuada información a los padres y su constatación en la historia clínica.

• El uso de monoterapia antidepresiva en pacientes del espectro bipolar puede em-peorar el curso del trastorno, no sólo por la posibilidad de virajes, sino por que pueden dar lugar a la aparición o empeoramiento de un estado de agitación depresiva mix-ta, que puede actuar como facilitador del comportamiento suicida.

5.3 Otros fármacos•El tratamiento a largo plazo con litio ha

demostrado tener efecto anti-suicidio tanto en depresión mayor recurrente como en trastorno bipolar y ese efecto

parece ser independiente del efecto es-tabilizador del humor.

•La retirada rápida del litio se asocia con in-cremento de la conducta suicida, por lo que se recomienda una retirada gradual del mismo, al menos durante dos semanas.

•Otros estabilizadores como valproato o carbamazepina también han demostra-do cierto efecto anti-suicidio, pero éste es mucho menos robusto que el del litio.

•Algunos antipsicóticos atípicos (olanza-pina, quetiapina y aripiprazol) han demos-trado no sólo efecto antimaníaco sino también efecto antidepresivo y efecto estabilizador del humor a largo plazo. No obstante su efecto anti-suicidio no ha sido aún demostrado.

•El único antipsicótico que ha demostrado tener efecto anti-suicidio es la clozapina, en pacientes con esquizofrenia.

5.4 Intervenciones psicoterapéuticas•La terapia cognitivo conductual es la

única intervención psicoterapéutica que ha demostrado evidencia de cierto nivel de efectividad en la reducción del riesgo suicida.

6. Responsabilidad profesional y suicidio

En Responsabilidad profesional es la obli-gación de responder ante la Ley de nuestra actuación profesional y, en su caso, de las omisiones cometidas.

En el caso de la responsabilidad penal, se puede incurrir en ella de los siguientes modos:•Intencional: con dolo.•No intencional: se produce daño por

llevar a cabo una conducta inadecuada y no voluntaria, pero que debió de ser prevista. Dicha conducta inadecuada puede ser:- Imprudente: correr más riesgos de los

debidos. - Imperita: por falta de conocimientos o

experiencia suficientes.

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_6_

- Negligente: por dejadez o descuido grave.

En el caso de la responsabilidad penal no dolosa han de cumplirse los siguientes re-quisitos:•Acción no ajustada a la lex artis.•Producción de daño.•Probada relación causal entre acción

(imprudencia, impericia o negligencia) y daño.

Generalmente, se suelen aplicar los prin-cipios consolidados de responsabilidad civil, en los que la obligación de los facultativos no es de resultado, sino de medios, teniendo como criterio de discernimiento las normas de la lex artis. Es decir, no existe obligación de curación del enfermo, sino de suministrarle los cuidados que requiera según el estado de la ciencia médica, poniendo en la actuación la diligencia científica y práctica debidas.

Los casos más frecuentes de mala praxis de la que puede derivar responsabilidad del profesional se relacionan con:

• Alta indebida o no ingreso de un paciente que posteriormente realiza un acto suicida.

• Fracaso en la puesta en marcha y aplicación de las funciones de vigilancia y control del paciente con riesgo suicida o conducta suicida previa.

Hay que recordar que todo responsable penalmente también lo es civilmente y, por tanto, existe obligación desde el punto de vista civil de reparar el daño material y moral generado.

6.1 ¿Qué ocurre en el caso de los médicos en período de formación?•El médico interno residente es aquel

profesional en período de formación y régimen de asistencia tutelada. Por ello, en última instancia es el tutor o facultativo asignado el que debe de responder por las actuaciones del residente, a no ser que éste haya actuado contraviniendo las directrices del superior o bien actuando al margen de ellas.

•Existen sentencias absolutorias funda-mentadas en que se manifiesta que un R2 está capacitado por sí sólo para valo-rar el riesgo autolítico de un enfermo.

•No obstante, se recomienda realizar los actos propios de la especialidad bajo su-pervisión y control del facultativo espe-cialista. Dejar constancia escrita de todas las actuaciones realizadas y de su apro-bación por un superior.

6.2 Resumen responsabilidad civil y suicidio•La jurisprudencia admite que el suicidio

es una conducta previsible pero difícil de evitar.

• El profesional sanitario sólo tendrá res-ponsabilidad penal cuando la conducta sea previsible y evitable y su actitud haya sido descuidada u osada.

•Actuar conforme a las normas de la lex ar-tis y, en su caso, tener presentes los pro-tocolos de actuación vigentes en el lugar del desempeño laboral.

•Anotar en la historia clínica la evaluación del riesgo suicida realizada (incluyendo, si fuera el caso, las escalas de valoración utilizadas y sus resultados), la informa-ción sobre el mismo dada a pacientes y allegados y las medidas utilizadas para tratar de minimizar dicho riesgo.

7. Regulación del tratamiento de la conducta suicida en régimen de internamiento no voluntario

7.1 Ley de Autonomía del paciente e internamiento no voluntario

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Au-tonomía del Paciente, en el Artículo 2 (Prin-cipios básicos), pone de manifiesto que el paciente:•Tiene derecho a decidir libremente, des-

pués de recibir la información adecuada,

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_7_

entre las opciones clínicas disponibles.•Tiene derecho a negarse al tratamiento,

excepto en los casos determinados en Ley (existencia de riesgo para la salud pú-blica o existencia de riesgo inmediato gra-ve para la integridad física o psíquica del paciente, incluyendo la conducta suicida).

7.2 ¿Quién puede solicitar un internamiento no voluntario?•Cualquier persona puede poner en cono-

cimiento del ministerio fiscal o del juez la existencia de una persona que precise in-ternamiento forzoso, bien por riesgo hacía sí mismo o por riesgo hacia terceros.

•Se precisa un informe realizado por cual-quier facultativo (no necesariamente es-pecialista en psiquiatría) en la que conste la necesidad de dicho ingreso y acompa-ñada de la documentación médica más reciente disponible.

•Existen dos grupos de personas que es-tarían obligadas por ley a solicitar ingreso involuntario, si este fuera necesario: los tutores respecto de sus pupilos y los pa-dres respecto de sus hijos sometidos a patria potestad.

7.3 Cómo llevar a cabo el internamiento no voluntario: Ley de Enjuiciamiento Civil•La Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuicia-

miento Civil, en su artículo 763, regula el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico del siguiente modo:El internamiento por razón de trastor-

no psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será re-cabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

La autorización será previa a dicho inter-namiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el

internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la precepti-va ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de 72 horas desde que el internamiento llegue a conoci-miento del tribunal.

El texto en cursiva ha sido declarado inconstitucional por Sentencia 132/2010, de 2 de diciembre de 2010, del Pleno del Tri-bunal Constitucional. (BOE. núm. 4, de 5 de enero de 2011).•Las 72 horas que pueden transcurrir des-

de la comunicación del internamiento no voluntario hasta la ratificación de dicha medida, se corresponden con el habeas corpus.

•En el caso de menores de edad, el inter-namiento se realizará siempre en un es-tablecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

•El internamiento contra la voluntad del presunto suicida, al ser una medida que limita sus derechos, debe de durar lo es-trictamente imprescindible, para ello, debe de realizarse una evaluación perió-dica del riesgo suicida y plantearse el fin del internamiento no voluntario cuando éste se pueda controlar de forma ambula-toria. En caso de que el facultativo decida finalizar un internamiento no voluntario, debe de comunicárselo inmediatamente al tribunal competente.

•Por otra parte, el juez, cuando lo crea con-veniente, por su propia iniciativa, y obliga-toriamente cada 6 meses, solicitará infor-mes sobre la necesidad de continuar o no con el ingreso.

7.4 Resumen sobre Internamiento no voluntario•El internamiento no voluntario en caso de

riesgo suicida es una de las excepciones de la Ley de Autonomía del paciente.

•Se precisa autorización judicial salvo que

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_8_

por razones de urgencia se hiciese nece-saria la inmediata adopción de la medida. En ese caso, se comunicaría al Juez lo an-tes posible y siempre dentro del plazo de 24 horas.

•Cualquier persona puede solicitar un in-ternamiento no voluntario por riesgo hacía sí mismo o hacia terceros, pero se precisa un informe realizado por un facultativo (no necesariamente especialista en psiquia-tría) en el que conste dicha necesidad.

8. Implicaciones prácticas1. Se recomienda una adecuada valoración,

en cada visita, del riesgo suicida en todos nuestros pacientes, independientemente de nuestro ámbito de actuación.

2.La anotación en la historia clínica de los re-sultados de la valoración realizada es alta-mente recomendable.

3.Si se detecta riesgo elevado de suicidio y negativa a recibir la ayuda ofrecida se de-bería de recurrir a la hospitalización involun-taria del paciente.

4.Desde un punto de vista clínico, uno de los mejores abordajes preventivos del compor-tamiento suicida es el adecuado tratamien-to y seguimiento del trastorno psiquiátrico subyacente.

5.El profesional sanitario sólo tendrá respon-sabilidad penal cuando el suicidio sea una conducta previsible y evitable y su actitud haya sido descuidada u osada. Por tanto, se recomienda actuar conforme a la lex artis y tener presentes los protocolos de actua-ción vigentes en el lugar de trabajo habitual.

6.En el caso de los psiquiatras en período de formación se recomienda realizar los actos propios de la especialidad bajo la su-pervisión del facultativo especialista y dejar constancia escrita de las actuaciones rea-lizadas y de su aprobación por un superior.

9. ConclusionesEl comportamiento suicida es un compor-

tamiento muy complejo que resulta de la interacción de múltiples factores bio-psico-sociales, por lo cual, no siempre es evitable. No obstante, el conocimiento de los factores de riesgo suicida y una adecuada valoración de los mismos contribuyen a una prevención del mismo. Dicha valoración debería de reali-zarse en todas las visitas ya que el riesgo de suicidio es dinámico.

Desde un punto de vista clínico una de las mejores estrategias preventivas es el ade-cuado tratamiento (y seguimiento) del tras-torno psiquiátrico subyacente. La jurispru-dencia admite que en ocasiones el suicidio es inevitable, recomendándose en todo mo-mento actuar conforme a la lex artis y con-signar en la historia clínica los resultados de la valoración del riesgo suicida y las medidas utilizadas para tratar de minimizar dicho ries-go. Hay que tener presente que el interna-miento no voluntario en caso de riesgo sui-cida es una de las excepciones de la Ley de Autonomía del paciente, por lo que se debe-ría de recurrir a él si existe elevado riesgo de suicidio y negativa a recibir la ayuda ofrecida.

Bibliografía recomendada1. American Psychiatric Association.

Practice Guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. http://psychiatryonline.org/content. aspx?bookid=28&sectionid=1673332

2. Ayuso JL, Baca-García E, Bobes J, Giner J, Giner L, Pérez V, Sáiz PA, Sáiz J. Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2012; 5: 8-23.

3. Bobes J, Sáiz PA, García-Portilla MP, Bascarán MT, Bousoño M. Comportamientos suicidas. Prevención y tratamiento. Barcelona: Ars Medica, 2004.

Suicidio y depresión: la responsabilidad del psiquiatra

_9_

4. Bobes J, Giner J, Sáiz J. Suicidio y psquiatría. Recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento suicida. Madrid: Editorial Triacastela, 2011.

5. García-Portilla MP, Bascarán MT, Sáiz PA, Parellada M, Bousoño M, Bobes J. Banco de instrumentos básico para la práctica de la psiquiatría clínica. 6ª edición. Madrid: Comunicación y Ediciones Sanitarias, SL, 2011.

6. Meyer RE, Salzman C, Youngstrom EA, Clayton PJ, Goodwin FK, Mann JJ, Alphs LD, Broich K, Goodman WK, Greden JF, Meltzer HY, Normand SL, Posner K, Shaffer D, Oquendo MA, Stanley B, Trivedi MH, Turecki G, Beasley CM Jr, Beautrais AL, Bridge JA, Brown GK, Revicki DA, Ryan ND, Sheehan DV. Suicidality and risk of suicide--definition, drug safety concerns, and a necessary target for drug development: a consensus statement. J Clin Psychiatry 2010; 71: e1-e21.

7. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación, 2011.

8. Miret M, Nuevo R, Morant C, Sainz-Cortón E, Jiménez-Arriero MA, López-Ibor JJ, Reneses B, Sáiz-Ruiz J, Baca-García E, Ayuso-Mateos JL. Calidad de los informes médicos sobre personas que han intentado suicidarse. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010; 3: 13-8.

9. Wasserman D, Wasserman C. Oxford Textbook of suicidology and suicide prevention. New York: Oxford University Press, 2009.

10. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, Zalsman G, Zemishlany Z, Carli V. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatmant and prevention. Eur Psychiatry 2012; 27: 129-41.

Recursos adicionales1. Asociación Española de Neuropsiquiatría,

Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Manual del Residente en Psiquiatría. Madrid: Gráficas Marte SL, 2009.

2. Sáiz PA, García-Portilla MP, Bascarán MT, Arango C, Bousoño M, Bobes J. Prevención del comportamiento suicida en esquemas. Barcelona: Ars Medica, 2005.

3.Código Penal. 11ª edición actualizada septiembre de 2005. Madrid: Editorial Tecnos, 2005.

4. Código Civil. Edición actualizada septiembre de 2005. Madrid: Editorial Tecnos, 2005.