Sulfato de Magnesio - redlagrey.com · Sulfato de Magnesio Dr. José Luis Castaldi Director de la...

Sulfato deMagnesio

Dr. José Luis CastaldiDirector de la Unidad Docente Regional Bahía

Blanca de "Clínicas PerinatológicasArgentinas". Jefe de Ginecología del HospitalPenna de Bahía Blanca, Pcia. de Buenos Aires.

Dra. Marta BertínDirectora Asociada de la Unidad Docente

Regional Bahía Blanca de "ClínicasPerinatológicas Argentinas". Médica delHospital Penna de Bahía Blanca, Pcia. deBuenos Aires.

Dr. Roberto Isidro KeklikiánDirector de Educación Continua de ASAPER.Médico del Hospital "Teodoro Alvarez", Buenos

Aires.

Objetivos y contextoEsquema de contenidos

Desarrollo del capítuloEs importante recordar que...

Ejercicios de aplicación

70 José Luis Castaldi, Marta Bertín y Roberto Isidro Keklikián

Sulfato de magnesio: evidencias, controversias e investigación 71

Sulfato de Magnesio:Al finalizar este capítulo el lector será capaz de:

Explicar las principales evidencias actuales sobre el usode sulfato de magnesio, tanto a nivel terapéutico como profiláctico.

Debatir las principales controversias actuales sobreefarmacología, efectos maternos y neonatales.

Conocer las investigaciones en curso y perspectivas. Enespecial el estudio MAGPIE: sus antecedentes, diseño,comparaciones que realiza y países que lo integran.

Acceder a información sobre sulfato de magnesiodisponible en la World Wide Web.

Contexto:El sulfato de magnesio es una droga utilizada desde hace muchos

años en obstetricia.

Desplazado y reemplazado por otras drogas, investigacionesrecientes muestran claramente su valor y ventajas:

El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección

(nivel I de evidencia) en mujeres con eclampsia, tanto para laconvulsión como para su recurrencia.


Esquema de contenidos:EVIDENCIAS

Historia

Mecanismo de acción

Efecto terapéutico en eclampsia y en preeclampsia

Profilaxis

CONTROVERSIAS

Fundamentos

Farmacología y dosificación

Efectos sobre la madre

Efectos sobre el neonato

EL ESTUDIO MAGPIE

Antecedentes

Estimación del tamaño muestral

Procedimientos del estudio

Intervenciones a emplear

Comparaciones a realizar

Países integrantes

INFORMACION EN LA WORLD WIDE WEB


EVIDENCIAS

Historia

El sulfato de magnesio (SM) fue propuesto a principios de 1900 comotratamiento de las convulsiones tetánicas. Poco tiempo después, Lazard informóque controlaba las convulsiones eclámpticas, con una reducción de la mortalidadmaterna de cinco veces (de 30% a 5,8%)1,2

El SM fue adoptado para tratamiento de convulsiones eclámpticas, basadotanto en estudios observacionales como en simples experiencias anecdóticas.

Mecanismo de acción

Diversos autores nos plantean que aún no se conocefehacientemente el mecanismo de acción comoanticonvulsivante del SM3,4,5,6, pero se postulan diversas teorías:

üü Produce vasodilatación cerebral disminuyendo la isquemia cerebral

üü Inhibiría una enzima (la NMDA) disminuyendo el daño hipóxico celular

üü No modifica el electroencefalograma, ya que no atraviesa la barrerahematoencefálica

üü Bloquea el impulso del nervio motor al músculo periférico

üü Tiene acción depresora central y periférica

Efecto terapéutico en la eclampsia y en la preeclampsia

El mayor estudio aleatorizado realizado hasta la actualidad8

comparando SM con tratamientos anticonvulsivantes estándar reclutó 1.687pacientes con eclampsia :

üü SM (453 pacientes) vs diazepam (452 pacientes)

üü SM (388 pacientes) vs fenitoína (387 pacientes)


Las pacientes que recibieron sulfato de magnesio tuvieron:

üü 52% menos riesgo de recurrencia de convulsiones que las que recibierondiazepam (IC 95%, reducción de 64 a 37%);

üü 67% menos riesgo de recurrencia de convulsiones que las que recibieronfenitoína (IC 95%, reducción de 79 a 45%)

Figura N° 3.1. Sulfato de magnesio versus diazepam.Riesgo de convulsiones

Figura N° 3.2. Sulfato de magnesio versus fenitoína.Riesgo de convulsiones


La mortalidad materna no fue significativamente más baja en el grupotratado con sulfato.Tampoco hubo diferencias en otras medidas:

üü morbilidad materna severa,

üü morbilidad perinatal,

üü mortalidad perinatal.

Las pacientes que recibieron SM tuvieron menos probabilidad de:

üü ser ventiladas,

üü desarrollar neumonía o

üü requerir internación en terapia intensiva

que las que recibieron fenitoína.

Sus hijos también tuvieron una significativamente menor probabilidad de:

üü ser intubados periparto o

üü ser internados en UTI neonatal.

Este estudio no analiza la terapia con placebo, ni incluye pacientes conpreeclampsia. Representa una evidencia completa a favor del SM en eltratamiento de la eclampsia.

Ilustra los daños que pueden causarse cuando se aprueban

terapias nuevas sin la evaluación adecuada.

üü El SM se había usado desde 1906.

üü En 1968 se introdujo el uso de diazepam: hasta ese momento habría33 millones de mujeres con convulsiones eclámpticas y al menos 3 millones demuertes maternas por las mismas (asumiendo 50.000 muertes por año y uníndice de mortalidad de 10%).

üü En 1987 se introdujo la fenitoína y desde entonces otros 9 millonesde mujeres tuvieron convulsiones y al menos murieron 1 millón.7


Argentina participó en este estudio, actuando como centro coordinador elCentro Rosarino de Estudios Perinatales (José Belizán) y como reclutadores:todas las maternidades de Rosario, Corrientes, Tartagal, los hospitalesFernández y Posadas de Buenos Aires, la Maternidad Provincial de Córdobay la Maternidad de Salta.8

Tomemos las últimas revisiones sistemáticas acerca de SM comotratamiento de eclampsia y preeclampsia:

Witlin y Sibai en 1998 analizaron14:

üü 19 ensayos controlados randomizados,

üü 5 estudios retrospectivos y

üü 8 estudios observacionales, concluyendo que:

El SM es el tratamiento de elección (nivel I de evidencia)en mujeres con eclampsia, tanto para la convulsión como parasu recurrencia.

Sumando todos los ensayos controlados randomizados en pacientes coneclampsia hay una recurrencia de convulsiones en 216 (23,1%) de las 935pacientes tratadas con fenitoína o diazepam, comparada con una recurrenciade convulsiones de sólo 88 (9,4%) de las 932 pacientes tratadas con SM.

Profilaxis

Hay fuerte evidencia (pero no concluyente) de que el SM es útil comoprofilaxis en pacientes con preeclampsia o hipertensión gestacionalmoderada.

Este grupo de mujeres es altamente heterogéneo, ya que la incidenciade eclampsia tiene un rango

üü desde 1/555 para pacientes con hipertensión previa

üü hasta 1/78 para pacientes con preeclampsia,

lo que dificulta la interpretación de diversos estudios.


Figura N° 3.3. Sulfato de magnesio versus fenitoína y diazepam.Recurrencia de convulsiones

Figura N° 3.4. Incidencia de eclampsia

Debemos tener en cuenta cuando hablamos de profilaxis que:

üü 40% de los ataques eclámpticos ocurren anteparto antes de lahospitalización de la mujer (antes de que reciba atención médica),

üü 49,2% ocurre con una edad gestacional inferior a 36 semanas,lo que puede aumentar la morbimortalidad fetal,

üü 16% ocurre después de las primeras 48 horas postparto.


Se espera que tanto la terapia como la profilaxiscon SM puedan tener un impacto sobre 45-50% delas convulsiones, que serían las “prevenibles”. 9,10,11,12

En la revisión dos investigadores independientes, Witlin y Sibai14, utilizanestudios randomizados o casi-randomizados, en los que participan mujerescon preeclampsia, comparando:

üü SM vs. placebo y

üü SM vs. otros anticonvulsivantes.

Las medidas de pronóstico son:

para las mujeres:

üü eclampsia,

üü mortalidad materna,

üü morbilidad severa,

üü uso de los servicios de salud.

Si la mujer se randomizó antes del parto:

complicaciones del embarazo, parto y postparto.

Para el RN:

üü muerte,

üü morbilidad neonatal severa,

üü desarrollo y uso de los recursos en salud.

Los resultados obtenidos fueron:


1. anticonvulsivantes vs. placebo: cinco ensayos (1.200 pacientes),reducción del riesgo de eclampsia (RR 0,5; IC 95%: 0,13 - 0,95). Esteresultado es estadísticamente frágil debido al bajo número de eventos (0 vs.10). Para los ensayos con SM vs. placebo el riesgo de cesárea fue RR 1,04(IC 95%: 0,92 - 1,17). Esta evidencia es insuficiente.

No hay datos sólidos sobre importantes efectos clínicos como:

üü falla renal,

üü depresión respiratoria,

üü hemorragia postparto;

ni tampoco hay información sobre los niños más allá del período neonatal.

2. SM vs. fenitoína: tres ensayos, 2.128 mujeres (la mayoría, 93%,corresponden a Collaborative). El riesgo de eclampsia es algo menor conSM (RR 0,05; IC 95%: 0,00 - 0,84). Este resultado no es estadísticamenterobusto.

3. SM vs. diazepam: no hay suficiente evidencia para concluir sobre susefectos.

CONTROVERSIAS

Fundamentos

Realizamos una búsqueda basada en Medline evaluandopublicaciones en los últimos cinco años. En base a los resultados,clasificamos a las controversias en:

üü Farmacología y dosificación

üü Efectos sobre la madre

üü Efectos sobre el neonato


Farmacología y dosificación

Tanto la vía EV como la IM se utilizan para la administración del SM.

La vía intravenosa es la más segura13.

En EEUU, en los años ́ 80, fue evaluado el régimen de administración deSM IV que se utilizaba hasta entonces, a un ritmo de infusión de 1 g/hora.Sibai14 propuso entonces el uso de dosis de carga de 4-6 gramos, seguida deuna infusión de 2-3 g/hora.

Cuando se analizan los estudios randomizados actuales debe tenerse encuenta, además de la metodología empleada, la dosificación:

los estudios que provienen de Sudáfrica, México y Taiwan continúan

con la infusión de 1 g/hora, mientras que

en EEUU infunden 2-3 g/hora;

y esto podría influir en los resultados.15,16

En todos los casos en que se realiza una infusión de SM deben

realizarse tres controles esenciales:

frecuencia respiratoria materna (la intoxicación por SM la

deprime)

reflejos (la intoxicación por SM los deprime)

diuresis (teniendo en cuenta que el SM se elimina por vía

renal)


Efectos sobre la madre

“El SM aumenta el tiempo de sangrado”

Kynczl Leisure y Cibils compararon 15 pacientes que recibieron SM con 3que no lo habían recibido: el tiempo de sangrado resultó ser el doble en elprimer grupo.18

Este hallazgo fue similar al reportado por Assaley.17

“El SM produce tocólisis, prolongando la duracióndel parto, aumentando el número de cesáreas y lahemorragia postparto”

Para Leveno y colaboradores, no existieron diferencias significativas entre480 mujeres tratadas con fenitoína y 425 tratadas con SM tanto en la utilizaciónde ocitocina como en el intervalo de internación, la duración del período dedilatación, la utilización de fórceps y la tasa de cesáreas.19

Witlin y colaboradores20 compararon 67 pacientes con SM vs. 68 pacientescon placebo, determinando que no hay diferencia significativa en la duracióndel parto ni en la tasa de cesáreas. Objetivan un aumento del sangrado postpartode cuatro veces (RR 4,1; 0,5 - 35,4) y un aumento en el requerimiento deocitocina.

Puede realizarse anestesia espinal cuando seadministra SM?

Tanto Kwan21 como Blasi22 concluyen que no existe contraindicaciónformal para realizar bloqueos anestésicos.


Efectos sobre el neonato

“El SM reduce el riesgo de parálisis cerebralinfantil”

Spinillo23 analiza 345 RN pretérmino (24 - 33 semanas) de madres conSM, realizando un seguimiento hasta los 2 años. La prevalencia de parálisisresultó ser de:

üü 13,4% (38/284) en normotensas

üü 3,3% (2/61) en preeclámpticas,

con una odds ratio de 0,16 (IC 95%: 0,04-0,74). Concluye entonces quela preeclampsia tiene un efecto protector sobre la parálisis cerebralindependientemente del uso del SM.

“El SM afecta el desarrollo de la sustancia blancaen el neonato”

Leviton24 analiza 1.518 RN que pesaron entre 500 y 1.500 g, a los que seles realizó ecografía cerebral al 1º, 7º y 21º día. 45% estuvieron expuestos alSM anteparto y no se vio mayor daño en la sustancia blanca, nihemorragia intraventricular o ventriculomegalia.

FineSmith y colaboradores25 realizaron un estudio retrospectivo caso-control, con el análisis de 492 RN (sobre 23.382) a los que se realiza ecografíacraneal después del 7º día. Concluyen que el SM disminuye la frecuenciade leucomalacia, independientemente de la preeclampsia.

“El SM disminuye la mortalidad neonatal ypediátrica”


Estudios y opiniones recientes de Grether26, Selvin27 y Mahomed28 avalanesta afirmación. Ya vimos los controles (frecuencia respiratoria, diuresis yreflejos maternos) que se realizan para evitar la intoxicación por SM y elconsecuente daño en el neonato (síndrome de Lipsitz33). Es conocido que elantídoto para la intoxicación por SM es el gluconato de calcio. Sinembargo llama la atención que:

“En una encuesta entre 230 profesionales de laespecialidad, con un promedio en el ejercicio de la profesión de 15años, ninguno usó o vio usar el gluconato de calcio”

(José Luis Castaldi, hasta 1998)

INVESTIGACIONES EN CURSO Y PERSPECTIVAS

El estudio MAGPIE

El estudio MAGPIE: “SM en el tratamiento de la pre-eclampsia.Investigación clínica para evaluar los efectos sobre las madres y sus hijos”actualmente se encuentra en fase de reclutamiento, siendo coordinado porla Universidad de Oxford, Instituto de la Salud, Gran Bretaña.

Esta investigación clínica controlada aleatorizada está diseñada paracomprobar la hipótesis de que:

"el SM, cuando se administra a la mujer con pre-eclampsia,

reduce el riesgo de morbilidad materna y mortalidad y morbilidadneonatal".


Pese a que el SM es el tratamiento de elección para las convulsiones, cuandose pretende usarlo como profilaxis hay que tener en cuenta que:

El beneficio potencial es relativamente bajo (a menos quehaya otros efectos beneficiosos) ya que la mayoría de las mujeresno habría convulsivado de todos modos.

Potencialmente, un gran número de mujeres y neonatos podrían estarexpuestos a anticonvulsivantes profilácticos.

üü En los Estados Unidos, por ejemplo, 99% de los obstetras usan SM enel 5% de las mujeres embarazadas antes del parto.

üü Si se aplicara en el Reino Unido, 35.000 mujeres serían tratadas cadaaño.

üü Sin SM 400 mujeres tendrán eclampsia.

üü Si el SM redujera el riesgo a la mitad, se podría proteger a 200 mujeres,pero 34.800 estarían expuestas a los posibles efectos colaterales.

La primera pregunta a propósito del empleo del SM es si reduce ono el riesgo de eclampsia. Aún si así fuera, antes de que pueda introducirsecon seguridad en la práctica clínica, se requiere más información sobre:

üü el tamaño de la reducción del riesgo

üü los efectos sobre otros resultados importantes para la mujer y el niño

üü la severidad de la enfermedad en la cual los beneficios superan a losriesgos

üü las consecuencias de costo de las diferentes asistencias

En conclusión, el SM es barato y relativamente fácil deadministrar pero podría generar considerables costos para

las mujeres y los servicios de salud si es usado para la prevenciónde la eclampsia sin una evaluación adecuada.


El estudio MAGPIE también evaluará los beneficios y riesgos adicionalesdel SM:

posibles beneficios: la administración de SM antes o después del

parto podría:29,30,31

üü mejorar los resultados perinatales en niños hipóxicos,

üü reducir el riesgo de parálisis cerebral en niños con bajo peso al nacer.

posibles riesgos:32,33

los posibles riesgos maternos incluyen:


üü paro cardíaco e

üü hipotensión.

Los riesgos a evaluar en el neonato incluyen:


üü hipotonía e

üü hipotensión.

Antecedentes

La revisión sistemática de los estudios sobre anticonvulsivantes en mujerescon pre-eclampsia demuestra poca evidencia para apoyar o refutar eluso de éstos como profilaxis. En general, la calidad metodológica de estosestudios fue de regular a mala.

Ninguno de los estudios realiza un seguimiento de los niños más allá delperíodo perinatal, ni efectúa una evaluación económica ni sobre demanda derecursos.


Estimación del tamaño muestral

üü Para mujeres con pre-eclampsia severa el riesgo deconvulsivar es de 1%.

üü Demostrar una reducción a la mitad requiere incluir 14.000pacientes (alfa 0,05; beta 0,1).

El objetivo es reclutar esa cantidad. El estudio puede incluir mujerescon un riesgo de convulsiones menor y, si éste fue de 0,75%, el poder parademostrar similar reducción sería entonces de 80%.

Si 90% de las mujeres se aleatorizan antes del parto y la mortalidad perinatalse considera 12%, esto daría un poder de 90% para detectar una reducciónde 15% (alfa 0,05).

Si la mortalidad perinatal se reduce de 10% a 8,5% (15% de reducción), elestudio conservaría un poder de 80% (alfa 0,05).

Procedimientos del estudio

Criterios de inclusión:

üü que no haya certeza clínica sobre si el SM sería beneficioso

üü que no haya parido o lo haya hecho en las últimas 24 horas

üü tensión arterial diastólica (TAD) como mínimo 90 mmHg y tensión arterialsistólica (TAS) como mínimo 140 mmHg al menos en dos ocasiones con unadiferencia de 30 minutos.

üü que tenga proteinuria de 1 o más en muestra de orina no contaminada.

Estos niveles de presión sanguínea y proteinuria son las exigenciasmínimas para el ingreso. Dado que alrededor de un cuarto de las mujeresque desarrollan eclampsia tienen sólo elevaciones moderadas de la presión,se han establecido los criterios de elegibilidad a un nivel que asegure que estasmujeres no sean excluidas.


Criterios de exclusión:

üü Si la paciente no desea ser aleatorizada

üü Si el médico clínico cree que debe dar SM o que no debe darlo

üü Hipersensibilidad al magnesio

üü Coma hepático o riesgo de falla renal

üü Falla renal

üü Miastenia gravis

Intervenciones a emplear

üü Se administrará aleatoriamente SM o placebo.

üü Cada centro elige la vía (EV o IM).

üü La dosis es 4 g de carga seguida de una infusión de 2 g/hora EV; o 5 gcada 4 horas IM.

üü El monitoreo de la paciente es clínico, no se requiere dosar magnesemia.

Comparaciones a realizar

Comparaciones principales para evaluación del tratamiento:

üü Eclampsia (una convulsión) y cualquier convulsión recurrente

üü Mortinatos y muertes infantiles antes del alta del hospital (paramujeres ingresadas antes del parto)

üü Muertes maternas (aunque el número de dichas muertes es probableque sea pequeño)

üü Morbilidad materna severa, depresión respiratoria, paro cardíaco,coagulopatía, falla renal, falla hepática, edema pulmonar y hemorragia cerebral.


Comparaciones subsidiarias:

üü Uso de los recursos de servicios de salud materna, días deinternación total y en la unidad de cuidados intensivos en particular,requerimiento de respiración asistida, diálisis, anticonvulsivantes o terapiaantihipertensiva.

üü Complicaciones del trabajo de parto y parto (para las mujeresingresadas antes del parto), inducción y duración del trabajo de parto, formade terminación, pérdida hemática, transfusión.

üü Morbilidad neonatal (para mujeres ingresadas antes del parto),puntuación de Apgar, intubación al nacer, síndrome de dificultad respiratoria,hemorragia intraventricular, convulsiones neonatales.

üü Uso de los recursos de salud neonatal (para mujeres ingresadasantes del parto), días en unidad de cuidados intensivos neonatales especiales,demanda de respiración asistida.

üü Efectos colaterales del SM, náuseas, enrojecimiento, confusión.

Es posible que el SM pueda influir sobre el estado mental de la mujerdespués del parto. La depresión postnatal será evaluada a los tres mesespara un subgrupo de mujeres seleccionado al azar dentro del Reino Unidousando un cuestionario postnatal completado por ellas mismas.

En los centros donde el seguimiento de los niños fuera factible, serecolectará información para asegurarse de que, si estuviera indicado, estosería posible. El seguimiento es planeado provisionalmente para cuandolos niños tengan 3 años y los recursos financieros se gestionaránoportunamente.


Países integrantes

El estudio MAGPIE incluye hasta el momento la siguiente nómina de paísesintegrantes:

Argentina Malasia

Australia Nigeria

Bélgica Rusia

Brasil Sudáfrica

Canadá España

Colombia Suecia

Dinamarca Holanda

Ghana Tailandia

India Uganda

Irlanda Reino Unido

Israel Emiratos Arabes

Italia Venezuela

La Coordinación para Latinoamérica está asignada al Centro Rosarino deEstudios Perinatales (responsable: Guillermo Carrolli) y al Instituto Argentinode Medicina Basada en la Evidencia - IAMBE (responsable: Roberto Lede).Los participantes actuales son:

Rosario:

üü Maternidad Martín

üü Hospital del Centenario

üü Hospital Eva Perón

üü Hospital Provincial

üü Hospital Roque Saénz Peña


Salta:

üü Maternidad Provincial

Ciudad de Buenos Aires:

üü Hospital Durand

üü Maternidad Sardá

Provincia de Buenos Aires:

üü Hospital Posadas (Haedo)

üü Hospital Penna (Bahía Blanca)

Corrientes:

üü Hospital Juan R. Vidal

Córdoba:

üü Maternidad Provincial

Mendoza:

üü Hospital Lagomaggiore

Colombia:

üü Maternidad de la Universidad del Valle de Lili (Cali)

Venezuela:

üü Maternidad de Caracas

Cuba:

üü Hospital Julio Alfonso (Matanzas, Pcia. de Matanzas)


INTERNET

Información sobre sulfato de magnesio en la World WideWeb

Las evidencias actuales han motivado que exista en Internet informaciónsobre SM y eclampsia no sólo destinada a profesionales de la salud sinotambién a la comunidad en general.

Aquí mostramos algunos de los sitios que pueden ser visitados.

Figura N° 3.5. Sulfato de magnesio y eclampsia en American WholeHealth Library (Women´s Health)


Información sobre SM y evidencia destinada a profesionales de la saludpuede obtenerse visitando el sitio inglés http://cebm.jr2.ox.ac.uk, quecorresponde al "Centre for Evidence-Based Medicine" establecido enOxford. Este fue el primero de varios centros en Inglaterra cuyo objetivo espromover las acciones de salud basadas en evidencias y brindar informacióna quienes desearan requerirla.

Es posible, desde dicha página, suscribirse al mailing del CEBM y recibirmaterial e información del mismo.

Figura N° 3.6. Centre for Evidence-Based Medicine


Figura N° 3.7. Centre for Evidence-Based Medicine. Sulfato demagnesio comparado con diazepam en eclampsia.

Figura N° 3.8. Centre for Evidence-Based Medicine. Sulfato demagnesio comparado con fenitoína en eclampsia.


BIBLIOGRAFIA

1- Alton BH, Linoln,GC.The control of eclampsia convulsions by intraspinal injec-tions of magnesium sulphate. Am J Obstet Gynecol 1925; 9:167-77.

2-Lazard EM. A preliminary report on the intravenous use of magnesium sulphate inpuerperal eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1925; 9:178-88

3-Chua S Redman CWG. Are prophylactic anticonvulsant required in severe pre-eclampsia? Lancet i(337): 250-1, 1991

4-Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospitalprotocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol148: 951-963, 1984

5-Moodley J. Treatment of eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 97:99-101, 19906- Belfort MA, Saade GR, Moise KJ Jr. The effect of magnesium sulfate on maternal

and fetal blood flow in pregnancy-induced hypertension. Acta Obstet GynecolScand 72:526-30, 1993

7- Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancyin Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:547-53

8- The Collaborative Eclampsia Trial Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 5: 1455-639- Burrows RF, Burrows EA. The feasibility of a control population for a randomized

control trial of seizure prophylaxis in the hypertensive disorders of pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 1995; 173:929-35

10- Odenddal HJ, Hall DR. Is magnesium sulfate prophylaxis really necesary inpatients with severe preeclampsia? J Mat Fet Inv 1996; 6: 14-8

11- Chua S, Redman CWG. Are prophylactic anticonvulsivants required in severepreeclampsia? Lancet 1991; 337: 250-1

12- Walker JJ. Hypertensive drugs in pregnancy. Hipertension and Pregnancy 1991;18:845-72

13- Manorot M, Tongsong T, Khettglang T A comparison of serum magnesiumsulfate levels in pregnant women with severe preeclampsia between intravenousand intramuscular magnesium sulfate regimens: a randomized controlled trial. JMed Assoc Thai 1996 Feb; 79(2): 76-82

14- Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia andeclampsia.Obstet Gynecol 1998 Nov.; 92(5): 883-9

15- Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Anticonvulsivants for womenwith severe pre-eclampsia. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. May 1998

16- Idama TO; Lindow SWMagnesium sulphate: a review of clinical pharmacologyapplied to obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 1998 Mar; 105(3): 260-8

17- Assaley J, Baron JM, Cibils LA. Effects of magnesium sulfate infusion uponclotting parameters in patients with pre-eclampsia. J Perinat Med 1998; 26(2): 115-9

18- Kynczl Leisure M , Cibils LA. Increased bleeding time after magnesium sulfateinfusion. Am J Obstet Gynecol. 1996 Nov; 175(5): 1293-4

19- Leveno KJ, Alexander JM, McIntire DD, Lucas MJ. Does magnesium sulfate givenfor prevention of eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol.1998 Apr; 178(4): 707-12


20- Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy onthe duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized,double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997 Mar; 176(3): 623-7

21- Kwan WF, Lee C, Chen BJ. Indication for spinal anesthesia for cesarean section inHELLP syndrome coagulopathy. J Clin Anesth 1996 Aug; 8(5): 392-7

22- Blasi A, Gomar C, Fernández C, Nalda MA. A noninvasive method in the differen-tial diagnosis of vecuronium-induced and magnesium-induced protracted neuro-muscular block in a severely preeclamptic patient. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997Feb; 44(2): 79-82

23- Spinillo A, Capuzzo E, Cavallini A, Stronati M, De-Santolo A, Fazzi E. Preeclamp-sia, preterm delivery and infant cerebral palsy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1998 Apr; 77(2): 151-5

24- Leviton A, Paneth N, Susser M, Reuss ML, Allred EN, Kuban K, Sanocka U HegyiT, Hiatt M, Shahrivar F, Van Marter LJ. Maternal receipt of magnesium sulfate doesnot seem to reduce the risk of neonatal white matter damage. Pediatrics 1997 Apr;99(4): E2.

25- FineSmith RB, Roche K, Yellin PB, Walsh KK, Shen C, Zeglis M, Kahn A, Fish I.Effect of magnesium sulfate on the development of cystic periventricularleukomalacia in preterm infants. Am J Perinatol 1997 May; 14(5): 303-7

26- Grether JK, Hoogstrate J, Selvin S, Nelson KB . Magnesium sulfate tocolysis andrisk of neonatal death. Am J Obstet Gynecol 1998 Jan; 178(1 Pt 1): 1-6

27- Mahomed K, Garner P, Duley L. Tocolytic magnesium sulphate and paediatricmortality [letter]. Lancet 1998 Jan 24; 351(9098): 293

28- Leveno KJ. Tocolytic magnesium sulphate and paediatric mortality [letter]. Lancet1998 Jan 24; 351(9098): 291-2; discussion 293

29-Nelson K, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy invery low birthweight infants?. Pediatr 1995;95:263-9

30- Schendel DE, Berg CJ, Yeargin-Allsop MM, Boyle CA, Decoufle P. Prenatalmagnesium sulfate exposure and the risk of cerebral palsy or mental retardationamong very low-birthweight children aged 3 to 5 years. JAMA 1996;276:1805-10

31- Nelson K. Magnesium sulfate and risk of cerebral palsy in very low birthweightinfants. JAMA 1996;276:1843-4

32- Levene M, Blenow M, Whitelaw A, Hanko E, Fellman V, Hartley R. Acute effectsof two different doses of magnesium sulphate in infants with birth asphyxia. ArchDis Child 1995;73:174-7

33- Lipsitz PJ. The clinical and biochemical effects of excess magnesium in thenewborn. Pediatr 1971;47:501-9


Es importante recordar que:

Las pacientes que recibieron sulfato de magnesiotuvieron 52% menos riesgo de recurrencia de convulsiones quelas que recibieron diazepam.

Las pacientes que recibieron sulfato de magnesiotuvieron 67% menos riesgo de recurrencia de convulsiones quelas que recibieron fenitoína.

El SM es el tratamiento de elección (nivel I de evidencia)en mujeres con eclampsia, tanto para la convulsión como para surecurrencia.

La dosis actual de SM es la propuesta por Sibai: dosis decarga de 4-6 gramos, seguida de una infusión de 2-3 g/hora.

En todos los casos en que se realiza una infusión de SMdeben realizarse tres controles esenciales: frecuencia respiratoriamaterna, reflejos y diuresis.

En una encuesta entre 230 profesionales de laespecialidad, con un promedio en el ejercicio de la profesión de 15años, ninguno usó o vio usar el gluconato de calcio.

El estudio MAGPIE tiene por hipótesis: "el SM, cuando

se administra a la mujer con pre-eclampsia, reduce el riesgo demorbilidad materna y mortalidad y morbilidad neonatal".

Información sobre SM y evidencia destinada aprofesionales de la salud puede obtenerse visitando el sitio ingléshttp://cebm.jr2.ox.ac.uk, que corresponde al "Centre for Evidence-Based Medicine" establecido en Oxford.


Ejercicio de aplicación Nº 1

1. ¿Qué mecanismos de acción tendría el SMcomo anticonvulsivante?

2. ¿Qué ventajas tiene el SM respecto de lafenitoína?

Respuestas al final del capítulo


3. ¿Cuál es la vía más segura para administrarSM?

4. ¿Qué relación existe entre preeclampsia,parálisis cerebral y el uso del SM?


5. ¿Qué porcentaje de los ataques eclámpticosocurre anteparto antes de la hospitalización de lamujer (antes de que reciba atención médica)?

6. ¿Qué porcentaje de los ataques eclámpticosocurre con una edad gestacional inferior a 36 semanas?

7. ¿Qué porcentaje de los ataques eclámpticos ocurredespués de las primeras 48 horas postparto?



En una paciente de 26 años, primigesta,embarazo de 32 semanas, con cuadro clínico deeclampsismo. ¿Qué tratamiento propone?

Respuestas al final del capítulo


En el caso clínico del ejercicio de aplicación Nº 4¿Corresponden controles adicionales? En casoafirmativo ¿Cuáles?


El SM ¿tiene efecto sobre el estado mental delas pacientes?


Ejercicios de aplicación

Respuestas

Ejercicio de aplicación N° 1:

1. Produce vasodilatación cerebral disminuyendo la isquemiacerebral, inhibiría una enzima disminuyendo el daño hipóxicocelular, no modifica el electroencefalograma, ya que no atraviesala barrera hematoencefálica, bloquea el impulso del nervio motoral músculo periférico, tiene acción depresora central y periférica

2. En la madre: menor riesgo de convulsiones, menorprobabilidad de ser ventilada, desarrollar neumonía o requeririnternación en terapia intensiva. En el recién nacido: menorprobabilidad de ser intubado periparto o ser internado en UTIneonatal.


3. La vía intravenosa.

4. La preeclampsia tiene un efecto protector sobre la parálisiscerebral independientemente del uso del SM.


5. 40%

6. 49,2%

7. 16%



SM en dosis de carga de 4-6 gramos, seguida de una infusiónde 2-3 g/hora.


Deben realizarse tres controles esenciales: frecuenciarespiratoria materna, reflejos y diuresis.


En el estudio MAGPIE se ha tenido en cuenta que es posibleque el SM pueda influir sobre el estado mental de la mujerdespués del parto; por lo que la depresión postnatal seráevaluada.

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