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E.S.E Hospital San Fernando

Amagá Antioquia

MANUAL DE FACTURACIÓN Código P03M01

Versión: 02

PROCESO RELACIONADO: GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS

Fecha: 25/07/2015

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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 2 2. OBJETIVO .................................................................................................................. 2 3. TIPO DE CONTRATACION ........................................................................................ 3 4. REGIMEN CONTRIBUTIVO ....................................................................................... 3 5. REGIMEN SUBSIDIADO ............................................................................................ 8 6. REGIMEN VINCULADO ........................................................................................... 10 7. REGIMEN ESPECIAL............................................................................................... 11 8. ATEP (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional) .......................................... 14 9. SOAT (ACCIDENTES DE TRANSITO) ..................................................................... 18 10. VALORES CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS 2015 ................................. 19 11. CONSOLIDADCIÓN Y FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS ....... 21 12. DEFINICIÓN DEL LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO: ........................ 25 12.1 Consultas ambulatorias: ........................................................................................... 25 12.2 Servicios odontológicos ambulatorios: ..................................................................... 26

12.3 Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnosticas ambulatorias. . 26 12.4. Procedimientos terapéuticos ambulatorios: ......................................................... 26 12.5. Medicamentos de uso ambulatorio: ..................................................................... 27 12.6. Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: ................... 27 12.7. Atención inicial de urgencias: .............................................................................. 27 12.8. Atención de urgencias: ........................................................................................ 27 12.9. Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): ........................ 28 12.10. Ambulancia: ...................................................................................................... 28

13. DEFINICION DEL LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO ASÍ: ........ 29 14. DEFINIR EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRITUTIVO, LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS ASI: ............................... 30

14.1. Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico: ...................... 30 14.2. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:..................................................................................................................... 30 14. 3. Cobros por accidentes de trabajo: ...................................................................... 30

15. PORTABILIDAD Y MOVILIDAD ............................................................................ 31 15.1 Movilidad entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado .......................... 32

16. Flujogramas .......................................................................................................... 34 16.1 Proceso de facturación......................................................................................... 34 16.2 Consulta externa .................................................................................................. 35 16.3 servicio de urgencias ........................................................................................... 36 16.4 Hospitalización ..................................................................................................... 37 16.5 Facturación final ................................................................................................... 38


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1. INTRODUCCIÓN

Para el Hospital, el proceso de facturación de los servicios es de gran prioridad. Esto representa y hace tangibles los servicios prestados en concordancia con el proceso de cartera que permita el recaudo oportuno de las cuentas que garantizan la continuidad financiera de nuestra Institución. Para que este procedimiento se realice de una forma fiable es necesario tener en cuenta los requerimientos al diligenciar los registros derivados de una buena atención.

2. OBJETIVO

Establecer las actividades llevadas a cabo en las diferentes unidades funcionales de la institución para asegurar la generación de la orden y el cobro de servicios demandados tanto para el usuario como para su aseguradora, con el fin de asegurarle a la Institución el recaudo de los dineros necesarios para su funcionamiento.


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3. TIPO DE CONTRATACION

PAGO POR EVENTO. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las

actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente. (Literal b, Art. 4 Decreto 4747 de 2007)

PAGO POR CAPITACIÓN. Pago anticipado de una suma fija que se hace

por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. (Literal a , Art. 4 Decreto 4747 de 2007)

4. REGIMEN CONTRIBUTIVO

Ley 100 /93 ARTICULO 202. DEFINICION. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

COOMEVA EPS

SALUDCOOP EPS

CAFESALUD EPS

SALUDTOTAL EPS

NUEVA EPS

EPS SURA

CRUZ BLANCA EPS

EPS SANITAS

EPS S.O.S

FAMISANAR EPS


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REQUISITOS PARA LA ATENCIÓN

COOMEVA EPS

VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO SOLO URGENCIAS MODALIDAD: EVENTO

CARACTERISTICAS: TARIFAS A SOAT VIGENTE, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE.

PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS y HOSPITALIZACION INFORMADAS Y AUTORIZADAS.

REQUISITOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC, CE, TI, RC)

LINEAS TELEFÓNICAS: 018000 930 779 CRUE: 6044545 – 4156000

MAIL: REPORTES DE URGENCIAS: [email protected] [email protected]

REPORTE DE HOSPITALIZACIONES [email protected]

SALUDCOOP EPS

VIGENCIA DEL CONTRATO: 01 Septiembre de 2012 Prorrogable cada año MODALIDAD: EVENTO

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO: TARIFAS A SOAT VIGENTE MENOS 10%, MEDICAMENTOS A PVMP – 10 %, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE, ACTIVIDADES DE NIVEL II A TARIFA PLENA.

PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad, Nivel II autorizadas y ATEP, medicamentos POS, PyP.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), VERIFICACIÓN BASE DE DATOS VÍA WEB O BASE DE DATOS APORTADA POR LA ENTIDAD, AUTORIZACIÓN PARA REMISION – HOSPITALIZACION, ACTIVIDADES DE NIVEL II Y LOS NO BASE DE DATOS.

mailto:[email protected]




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LINEAS TELEFÓNICAS: 254 36 55, 291 51 21 y 576 76 76 Ext. 1705 01 8000 12 00 96

MAIL: [email protected]

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS PARA CADA VIGENCIA SERÁN LOS ESTABLECIDOS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

CAFESALUD EPS

VIGENCIA DEL CONTRATO: 01 Septiembre de 2012 Prorrogable cada año MODALIDAD: CAPITADO (30.33% DE LA UPC CONTRIBUTIVA VIGENTE) $ 15.383 Para lo asistencial y $ 1.140 para PyP desde 2014

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO: TARIFAS A SOAT VIGENTE, MEDICAMENTOS A PVMP, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE, ACTIVIDADES POR EVENTO Y DE NIVEL II A TARIFA Soat Vigente menos 10%.

PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad, medicamentos POS, PyP. Actividades de Nivel II autorizadas, ATEP y usuarios No Base de Datos por evento.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), VERIFICACIÓN BASE DE DATOS, VIA WEB O TELEFONICA.

LINEAS TELEFÓNICAS: 018000 120 777

CENTRO REGULADOR: 2915121 -2915163 – 2545766 MAIL: [email protected]

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS PARA CADA VIGENCIA SERÁN LOS ESTABLECIDOS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SALUDTOTAL EPS


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VIGENCIA DEL CONTRATO: 01 DE JULIO DE 2010, VIGENCIA DE 1 AÑO PRORROGABLE. TERMINACION 30 DE JUNIO DE 2015 (Unilateral) SIN CONTRATO SOLO URGENCIAS MODALIDAD: EVENTO


PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS y HOSPITALIZACION INFORMADAS Y AUTORIZADAS.

REQUISITOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC, CE, TI, RC), AUTORIZACIONES

LINEA TELEFÓNICA AUTORIZACIONES: 018000 910 438

CENTRO REGULADOR: 2322362 LINEA AUTORIZACIONES 3199929

CODIGO 3557

MAIL: [email protected] [email protected]

CUOTAS MODERADORA PARA CADA VIGENCIA SERÁ LA ESTABLECIDA POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

NUEVA E.P.S



PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS.

REQUISITOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC, TI, RC), AUTORIZACION

LINEAS TELEFÓNICAS: 018000 948811 OPCION 2


EPS SURA




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VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO, SOLO URGENCIAS. MODALIDAD: EVENTO


PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), CARNET (si lo tiene), AUTORIZACIÓN.

LINEAS TELEFÓNICAS: 018000 514 524 - 3609922 - 018000 113 007 MAIL: [email protected]

CRUZ BLANCA EPS

VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO, SOLO URGENCIAS.

MODALIDAD: EVENTO


PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), AUTORIZACIÓN.

LINEAS TELEFÓNICAS: 291 5121 – 018000120777 MAIL: [email protected]

EPS SANITAS

VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO SOLO URGENCIAS.


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MODALIDAD: EVENTO


PLAN DE BENEFICIOS: URGENCIAS

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), AUTORIZACIÓN.

LINEA TELEFÓNICA: 018000 964 848 – 01800919100

5. REGIMEN SUBSIDIADO

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. Tienen derecho al Régimen Subsidiado las personas pertenecientes a los niveles 1 y 2 del SISBEN, quienes podrán acceder a través de un subsidio total.

COOSALUD EPS-S

SAVIA SALUD EPS


SAVIA SALUD EPS

VIGENCIA DEL CONTRATO: ABRIL 01 DE 2014 AL 31 DE MARZO DE 2014

MODALIDAD: CAPITADO (UPC subsidiada vigente y según contrato firmado con la EPS-S usuario / mes respectivamente. Actual de $ 14.442 incluye PyP

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO: TARIFAS A SOAT VIGENTE, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE, MEDICAMENTOS A PVMP, ACTIVIDADES POR EVENTO Y DE NIVEL II A TARIFAS SOAT – 15%.

USUARIOS CARNETIZADOS


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PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad, Atenciones de nivel II autorizadas, medicamentos POS-S, PyP. Atenciones de Nivel II autorizadas a tarifa Soat Vigente menos el 15 % y Usuarios clasificados como Evento a Soat Vigente menos el 10 %

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), VERIFICACIÓN BASE DE DATOS Y VÍA WEB.

LINEAS TELEFÓNICAS: 01 8000 94 13 13 – 448 17 47 Opción 6 – 1

OFICINA LOCAL AMAGA: 847 10 72


ANTICIPOS HOSPITALIZACION:( NO cobrar a Maternas y Menores de 1 año)

NIVEL 1: $ 0 NIVEL 2: $ 50.000

Notas: Según Ley 1122 de 2007 Art.14 literal G, no aplica el cobro de Copagos a Usuarios del Régimen Subsidiado clasificados en el nivel 1 de la encuesta del SISBEN.

COOSALUD E.P.S - S

VIGENCIA DEL CONTRATO: 01 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2013, último, el cual se ha prorrogado.

MODALIDAD: CAPITADO (UPC subsidiada vigente y según contrato firmado con la EPS-S usuario / mes respectivamente. Actual de $ 11.721 por lo Asistencial y de $ 2.499 por PyP

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO: TARIFAS A SOAT VIGENTE, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE, MEDICAMENTOS A PVMP, EVENTOS AUTORIZADOS A TARIFAS SOAT VIGENTE – 10%

POBLACION CONTRATADOS Y CARNETIZADOS: 6635 a Julio 2015

PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad, atenciones de nivel II autorizadas, medicamentos POS-S, PyP.


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REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), VERIFICACIÓN BASE DE DATOS O VIA WEB.

LINEA TELEFÓNICA: 018000 515611 - 260 5263 - 2603405

OFICINA LOCAL AMAGA: 847 12 11 MAIL: [email protected]


NIVEL 1: $ 0 NIVEL 2: $ 30.000

Notas: Según Ley 1122 de 2007 Art.14 literal G, no aplica el cobro de Copagos a Usuarios del Régimen Subsidiado clasificados en el nivel 1 de la encuesta del SISBEN.

6. REGIMEN VINCULADO

Sistema de selección de Beneficiarios (para programas sociales), creado por el Departamento Nacional de Planeación, para detectar la población más pobre y facilitar a las instituciones del Estado la focalización de la inversión pública.

MUNICIPIO DE AMAGA


VINCULADOS (SISBEN)

VIGENCIA DEL CONTRATO: VIGENCIA AÑO 2014

MODALIDAD: CAPITACION

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO: TARIFAS A SOAT VIGENTE, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE, MEDICAMENTOS A PVMP MENOS EL 20% SOLO PARA PROGRAMAS, Medicamentos por otras patologías paga 60% el usuario y el 40% restante va al contrato, Atención de Odontología en igual porcentaje. PyP resolución 412

PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad según anexo que prioriza en los programas de prevención y patologías definidas.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), CARTA DE LA DLS VIGENTES O VERIFICACION EN PAGINA DEL DNP.


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LINEA TELEFÓNICA: SECRETARIA MUNICIPAL DE SALUD DE AMAGA 8472122 EXT 122

CUOTAS DE RECUPERACION PARA CADA VIGENCIA SERÁ LA ESTABLECIDA POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

MAIL: [email protected], [email protected]


NIVEL 1: $ 20.000 NIVEL 2: $ 30.000 NIVEL 3: $ 50.000

7. REGIMEN ESPECIAL Régimen especial: Es un régimen de salud excepcional al dispuesto mediante la Ley 100 de 1993, lo que implica:

No existencia de cuotas adicionales a los aportes de ley para atención o tratamiento de los afiliados al FNPSM o sus beneficiarios.

Atención o tratamiento de todo tipo de patologías sin restricción, a los afiliados y sus beneficiarios.

Inexistencia de períodos mínimos de cotización, lo que implica que tanto el docente como sus beneficiarios pueden ser atendidos sin restricción desde el primer día de afiliación al Fondo.

FMP MAGISTERIO

FMP FERROCARRIL

POLICIA NACIONAL

EJERCITO NACIONAL


FMP MAGISTERIO VIGENCIA DEL CONTRATO: Contrato desde el 01/02/2015



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MODALIDAD: CAPITACION CARACTERISTICAS: TARIFAS A SOAT VIGENTE, AMBULANCIA SEGÚN RESOLUCION DE LA ESE. PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er nivel de Complejidad, Promoción y prevención, Urgencias y Hospitalización. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), AUTORIZACION SI APLICA LINEAS TELEFÓNICAS: Estefanía Barbosa 2177272 ext. 145, Natalia Henao Atención al usuario 315.5917580 CRUE: 2315350 – 2314718 CEL. 315. 3308789 MAIL:[email protected], [email protected] NO GENERAN COPAGOS NI CUOTAS MODERADORAS

FMP FERROCARRILES

VIGENCIA DEL CONTRATO: Contrato desde el 01/02/2015

MODALIDAD: CAPITACION


PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er nivel de Complejidad, Promoción y prevención, Urgencias y Hospitalización.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI, CC), AUTORIZACION (URGENCIAS – HOSPITALIZACION).

LINEAS TELEFÓNICAS: Estefanía Barbosa 2177272 ext. 145, Natalia Henao Atención al usuario 315.5917580 CRUE: 2315350 – 2314718 CEL. 315. 3308789



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MAIL:[email protected], [email protected] USUARIOS PAC: NO COPAGOS NO C/M

USUARIOS POS

CUOTAS MODERADORA PARA CADA VIGENCIA SERÁ LA ESTABLECIDA POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.

POLICIA NACIONAL VIGENCIA DEL CONTRATO: HASTA AGOTAR PRESUPUESTO ASIGNADO MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad, medicamentos POS y atenciones de nivel II autorizadas. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), CARNET POLICIAL VIGENTE y AUTORIZACIONDEL COMANDANTE DE ESTACION LINEA TELEFÓNICA: 339 67 07 MAIL: [email protected] NO GENERAN COPAGOS NI CUOTAS MODERADORAS

EJERCITO NACIONAL




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PLAN DE BENEFICIOS: Urgencias.

REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (RC, TI y CC), CARNET EJERCITO

LINEA TELEFÓNICA: 422 51 21 o celular 317-7845544

NO GENERAN COPAGOS NI CUOTAS MODERADORAS

8. ATEP (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional) Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar de trabajo. Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

COLMENA RIESGOS PROFESIONALES

POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS A.R.L

RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA

SEGUROS BOLIVAR

AXA SEGUROS DE VIDA COLPATRIA

LIBERTY DE SEGUROS

LA PREVISORA VIDA

SEGUROS LA EQUIDAD


COLMENA RIESGOS PROFESIONALES VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO VIGENTE MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS pertinentes.


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REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION. LINEA TELEFÓNICA: 018000 919 667 PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA NO REQUIERE ACTA DE ACCIDENTE, EL REPORTE PUEDE SER TELEFONICO.

POSITIVA A.R.L VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO MODALIDAD: EVENTO

PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS pertinentes. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION. LINEA TELEFÓNICA: 018000 111170

ATENCIONES POSTERIORES AL ATEP DEBE TENER ACTA RADICADA POR LA ARL. NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO VIGENTE. MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS autorizados. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION.


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Fecha: 25/07/2015

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LINEA TELEFÓNICA: 018000 511 414 ó 018000 941 414

PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA NO REQUIERE ACTA DE ACCIDENTE, EL REPORTE PUEDE SER TELEFONICO.

SEGUROS BOLIVAR S.A. VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO ACTUALIZADO. MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS autorizados. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION LINEA TELEFÓNICA: 018000 123 322 PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) EN LAS ATENCIONES AMBULATORIAS POSTERIORES SE DEBE SOLICITAR CARTA ORIGINAL EXPEDIDA POR ESTA ENTIDAD CUYA SOLICITUD LA REALIZA EL EMPLEADOR. NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

AXA COLPATRIASEGUROS DE VIDA

VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO VIGENTE. MODALIDAD: EVENTO


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PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS autorizados. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION LINEA TELEFÓNICA: 01800 512 657 PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

LIBERTY DE SEGUROS S.A. VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS autorizados. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION LINEA TELEFÓNICA: 018000 919 957 PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

SEGUROS LA EQUIDAD VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO MODALIDAD: EVENTO PLAN DE BENEFICIOS: Servicios de 1er Nivel de complejidad y Nivel II autorizadas, medicamentos POS y NO POS autorizados. REQUISITOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CC), CARNET O AFILIACION ARL SI LA TIENE, IDENTIFICAR EPS Y CODIGO DE AUTORIZACION


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LINEA TELEFÓNICA: 018000 919 538

PARA TODA ATENCION REQUIERE CODIGO AUTORIZACION (INCLUYE MEDICAMENTOS) NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

OTRAS A.R.P (poco usuales en nuestro servicio)

SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A

SEGUROS MAPFRE S.A.

COLSEGUROS A.R.L

SE SOLICITA AUTORIZACION EN LA LINEA 018000 DE CADA ASEGURADORA, DE ACUERDO AL SERVICIO SOLICITADO Y SE ANEXA (Acta de Accidente, Documento Identificación)

9. SOAT (ACCIDENTES DE TRANSITO)

Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, persona y/o animales y como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de una persona.

ASEGURADORAS SOAT

QBE SEGUROS S.A.

LA PREVISORA S.A.

SEGUROS DEL ESTADO

CIA SURAMERICANA DE SEGUROS S.A

SEGUROS COLPATRIA

LIBERTY DE SEGUROS

MUNDIAL DE SEGUROS

SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR

CARDIFF COLOMBIA SEGUROS GENERALES

•VIGENCIA DEL CONTRATO: SIN CONTRATO

• MODALIDAD: EVENTO


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PLAN DE BENEFICIOS: TODOS LOS SERVICIOS DISPONIBLES EN NUESTRA IPS BIEN SOPORTADOS EN HC, MEDICAMENTOS POS Y NO POS, MATERIAL (CUELLOS, CABESTRILLOS, INMOVILIZADORES), TRANSPORTE BASICO DE AMBULANCIA, FISIOTERAPIA.

•REQUISITOS:

- DOCUMENTO IDENTIFICACION CONDUCTOR VEHICULO (CC, TI) - DOCUMENTO IDENTIFICACION ACCIDENTADO (CC, TI, RC) - POLIZA DE SOAT DEL VEHICULO EN QUE SE MOVILIZABA O POR EL

CUAL SE CAUSAN LESIONES A LA VICTIMA. - MATRICULA DEL VEHICULO ACCIDENTADO. - CROQUIS, INFORME DE AUTORIDAD DE TRANSITO O DECLARACION

ANTE AUTORIDAD COMPETENTE (POLICIA O INSPECCION DE TRANSITO)

- FORMATOS FURIPS, RESOLUCION 1915 DE 2008. - CERTIFICADO ATENCION MEDICA ACCIDENTES DE TRANSITO (RIPS

DE ATENCION MEDICA) - RELACION DE GASTOS EN ATENCIONES DE CONTRARREFERENCIA.

• INFORMAR DE INMEDIATO A LA POLICIA DE CARRETERAS o GUARDAS DE TRANSITO

•LOS FORMULARIOS BIEN DILIGENCIADOS (coincidir fechas, hora de accidente, hora de ingreso a la IPS, lugar de accidente, si es urbana con nomenclatura, nombres iguales a los del documento de identificación, sin tachones o enmendaduras)

• INTERROGAR MUY BIEN PARA DETERMINAR SI ES ACCIDENTE DE TRANSITO U OTRA CAUSA

• NO GENERA COPAGO NI CUOTA MODERADORA

10. VALORES CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS 2015

En cumplimiento a lo dispuesto en el acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004, emanado por el consejo Nacional de seguridad social en Salud, por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del sistema General de seguridad social en salud.


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CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO 2015

CUOTAS MODERADORAS COPAGOS

NIVEL DE INGRESOS

% de 1 SMLDV *

VALOR % POR EVENTO

VALOR LIMITE POR

SERVICIO

VALOR MAXIMO

POR AÑO

Afiliados con ingreso base de cotización menor de dos (2) SMLMV*

11.7 % $2.500 11.5 %

$184.928

$ 370.501

Afiliados con un ingreso base de cotización entre dos (2) y cinco (5) SMLMV*

46.1% $9.900 17.3 % $ 741.003 $ 1.482.005

Afiliados con un ingreso base de cotización mayor a cinco (5) SMLMV*

121.5% $26.100 23% $1.482.005 $2.964.010

CUOTAS MODERADORAS Tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Deben ser cancelados por los afiliados cotizantes y beneficiarios.

COPAGOS Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Los beneficiarios del afiliado cotizante deberán cancelar copagos a todos los servicios contemplados en el plan


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El cobro de cuotas moderadoras se aplicara a los siguientes servicios: -consulta médica, odontológica y paramédica. -Consulta médica especializada -Medicamentos ambulatorios -laboratorio clínico( niveles 1y2 de complejidad) -Imágenes diagnosticas ( niveles 1y2 de complejidad) -Atención de urgencias no vitales.

obligatorio de salud, con excepción de : 1. Servicios de promoción y

prevención. 2. Programas de control en

atención materno infantil. 3. Programas de control en

atención de las enfermedades trasmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. Servicios por los cuales se paga cuota moderadora.

* Salario mínimo diario legal vigente (SMLDV) $21.478, salario mínimo legal mensual vigente (SMLMV) $644.350 * El primer servicio que requiera un afiliado en el año calendario está exento de cobro de cuota moderadora a excepción de la consulta médica externa. - Si el usuario está inscrito en un programa en el cual debe seguir un plan rutinario de actividades de control; o requiere actividades de promoción y prevención no habrá lugar a cobro de cuota moderadora.

COPAGOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

% POR EVENTO

VALOR LIMITE POR SERVICIO

VALOR MAXIMO POR AÑO

Indigentes, comunidades indígenas, control prenatal, atención del parto y sus complicaciones, atención del niño durante el primer año de vida.

0 % No aplica No aplica

Nivel I del sisben 0 % No aplica No aplica

Nivel II del sisben 10 % $322.175 1 SMMLV ($644.350)

Cuando el porcentaje sobre el valor total del servicio supere los topes estipulados, el usuario sólo pagará los valores máximos por evento o por año, según el caso.

11. CONSOLIDADCIÓN Y FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS


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OBJETIVO: Garantizar la recolección y consolidación detallada de los soportes que evidencien la correcta realización de todos los procedimientos que permitan recuperar la inversión del gasto incurrido en la prestación de los servicios objeto de la misión de la institución y con esto coadyuvar al mantenimiento del correcto flujo de recursos y un adecuado estado financiero que garantice la permanencia de los mismos. ALCANCE: Esta actividad inicia con el ingreso del usuario a la institución, su correcta admisión por el servicio donde inicialmente acuda, hasta la realización correcta de los procedimientos de atención y posterior cobro de los servicios prestados con todos los soportes paralelo a la realización de los mismos, así como la respectiva revisión, verificación, depuración y consolidación de toda la información y soportes que permitan realizar una adecuada reclamación o cobro por los servicios prestados a los respectivos responsables dentro del SGSS. CONCEPTOS GENERALES: Ingreso: Entrada de un usuario a la institución en uso de los servicios ofertados. Admisión: Ingreso del usuario al sistema para su posterior atención. Soportes: Documentos que aseguran la afiliación del usuario y apoyo de la razón de la atención en el servicio. Trámite administrativo: Todas las gestiones que debe de hacer el auxiliar administrativo para soportar la atención en salud.

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DOCUMENTO

1. Recolección de subfacturas

Cada servicio de la institución que realice facturación directa luego de la prestación de los servicios debe realizar a diario un consolidado en el software institucional, ruta: (Menú principal>Informes> Listado de movimiento> preconfigurado 001 “Facturas Diarias”) de todas las subfacturas u órdenes de servicio generadas por el área, el cual debe adjuntar al momento de la entrega de los mismos al área de facturación. Es de anotar que el servicio de admisiones y citas médicas por

Auxiliares administrativos, auxiliar de admisiones, caja - facturación, personal asistencial que lo requiera.

Documento soporte por servicio. Tiempo: Diario


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generar subfacturas para servicios diferentes, es el servicio o el profesional de la salud que lo requiere el encargado de hacer llegar estos soportes.

2. Verificación de subfacturas

Al recibir los informes o consolidados que relacionan las subfacturas generadas por cada servicio se realiza la verificación inmediata de la totalidad de los mismos, si se evidencia algún faltante se informa al responsable para subsanar rápidamente la inconsistencia, sino se realiza la corrección esto debe ser informado por escrito al responsable.

Auxiliar administrativo (caja- facturación)

Consolidado F1 del software institucional Subfacturas Documento soporte por servicio. Tiempo: de 3 a 5 minutos

3. Ordenamiento de subfacturas

Luego de ser recibidas correctamente las subfacturas entregadas por cada servicio o responsable, cada una de ellas serán ubicadas en paquetes ordenados en estantería rotulada fácilmente identificable por entidad contratante y por servicio, de manera cronológica, teniendo en cuenta siempre las particularidades o solicitudes explícitas de cada entidad.


Subfacturas Tiempo: de 5 a 20 minutos

4. Auditoría Técnica

Luego de ordenadas las subfacturas con sus respectivos soportes se realiza la respectiva verificación de los cobros realizados, teniendo en cuenta entre otros los siguientes aspectos: Facturado Vs ordenado o solicitado (Cantidades, codificación o ítems, Entidad Contratante, Usuario correspondiente, Tipo de subfactura, fechas, valores, etc.) Servicio por capitación Vs servicio por Evento Servicio Asistencial Vs Servicio P y P


Subfacturas Documento soporte por servicio. Tiempo: de 0.5 a 20 minutos


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Autorizaciones, generalidades y particularidades de cada contrato y soportes establecidos según Anexo 5 de la resolución número 3047 de 2008.

5. Devolución interna para corrección

Cuando se detecta durante la auditoría técnica una o varias inconsistencias en el global de la subfactura y sus respectivos soportes, se realiza la devolución de dichos documentos a la persona o servicio responsable para su corrección, para lo cual se diligencia el formato FO– GFI–10 Versión 01, donde se relacionan los motivos de devolución, de este formato al realizar la entrega de los documentos devueltos se evidencia su entrega con la firma de la persona responsable en la relación correspondiente y cuando sea necesario y justificado se diligencia el formato donde se relacionan las subfacturas anuladas. Al regreso de las subfacturas devueltas se realiza la verificación de diligenciamiento o realización de las correcciones solicitadas y se regresa al paso 3.


Subfacturas Documento soporte por servicio. Tiempo: generación y alimentación del reporte de manera permanente, se otorgan máximo 2 días hábiles para las correcciones solicitadas.

6.Consolidación de la información

Con la totalidad de las subfacturas por entidad que se evidencia con la verificación una por una de las mismas en el pre-configurado F1 del software institucional, ruta: (Menú principal> Informes>Listado de movimiento>pre-configurado F1), se genera el pre-configurado F2, el cual es un consolidado o informe que totaliza los servicios y las cantidades facturadas a cobrar finalmente al asegurador, ruta: (Menú principal>Informes>Listado de movimiento>pre-configurado F2),


Subfacturas Software institucional Tiempo: de 0.10 a 40 minutos


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este insumo es el que finalmente nos da la información para la generación de la Factura Final a la Entidad.

7. Elaboración de Factura a Entidad.

Con los valores definidos en los consolidados mencionados en el punto 6, se realiza la factura de venta o factura global con destino a la Entidad aseguradora en el software institucional, ruta: (Menú principal> Facturación EPS>Fact Global Entidad>), se dan los parámetros solicitados y se generan las facturas acorde a las particularidades de cada entidad. Esta se imprime por duplicado en original y copia y se firma por el responsable del proceso, se anexa a los respectivos soportes.


Factura Software institucional Tiempo: de 0.10 a 3 minutos

8. Generación de RIPS.

Se ingresan datos en el software institucional para obtener los RIPS por entidad, se depuran acorde a la normatividad y a los errores detectados de manera visual.


Tiempo: de 0.30 a 120 minutos

9. Entrega de las facturas.

Se entregan cada una de las facturas para ser radicadas en cada entidad acorde a los tiempos estipulados en cada contrato o en los tiempos de ley. Se genera relación escrita al Subdirector Administrativo.


Tiempo: 15 primeros días de cada mes

12. DEFINICIÓN DEL LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO:

12.1 Consultas ambulatorias:

a. Factura o documento equivalente.


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b. Detalle de cargos, en el caso de que la factura no lo detalle. c. Autorización (Si aplica) d. Comprobante de recibido del usuario. e. Orden y/o fórmula médica. (Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades) f. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella).

12.2 Servicios odontológicos ambulatorios:

a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Autorización. (Si aplica). d. Comprobante de recibido del usuario. e. Orden y/o fórmula médica. (Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades). f. Odontograma. g. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella).

12.3 Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnosticas ambulatorias.

a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Autorización. (Si aplica). d. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. (Excepto en aquellos exámenes Contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya). e. Comprobante de recibido del usuario. f. Orden y/o fórmula médica. (Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades). g. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella). 12.4. Procedimientos terapéuticos ambulatorios: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle) c. Autorización. (Si aplica). d. Comprobante de recibido del usuario. e. Orden y/o fórmula médica. (Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades). f. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad


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responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella). 12.5. Medicamentos de uso ambulatorio: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Autorización. (Si aplica) d. Comprobante de recibido del usuario. e. Fotocopia de la fórmula médica. f. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella). 12.6. Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Autorización. (Si aplica) d. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. e. Comprobante de recibido del usuario. f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. 12.7. Atención inicial de urgencias: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle) c. Informe de atención inicial de urgencias. d. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación. e. Copia de la hoja de administración de medicamentos. f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, (excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya). Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. g. Comprobante de recibido del usuario. h. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. 12.8. Atención de urgencias: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Autorización. (Si aplica). d. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.


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e. Copia de la hoja de administración de medicamentos. f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, (excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya). Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. g. Comprobante de recibido del usuario. h. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. i. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito. j. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte de accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo. k. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. 12.9. Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle) c. Autorización. (Si aplica). d. Resumen de atención o epicrisis. e. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. f. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, (excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya). Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. g. Descripción quirúrgica. h. Registro de anestesia. i. Comprobante de recibido del usuario. j. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. k. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. l. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. m. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito. 12.10. Ambulancia: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. (Si aplica) d. Autorización. (Si aplica) e. Hoja de traslado. f. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella).


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13. DEFINICION DEL LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS

FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO ASÍ:

a. Factura o documento equivalente. b. Autorización. (Si aplica). c. Orden y/o fórmula médica. (Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades). d. Resumen de atención o epicrisis. e. Descripción quirúrgica. (Si aplica). f. Registro de anestesia. (Si aplica). g. Comprobante de recibido del usuario. h. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella). i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.


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14. DEFINIR EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRITUTIVO, LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS ASI:

14.1. Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico: a. Factura o documento equivalente. b. Detalle de cargos. (En el caso de que la factura no lo detalle). c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios. d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios. e. Original de la orden y/o fórmula médica. f. Recibo de pago compartido. (No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella). g. Autorización del Comité Técnico Científico. h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago. 14.2. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el

cumplimiento al prestador: a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago b. Fotocopia del fallo de tutela 14. 3. Cobros por accidentes de trabajo: a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago. b. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.


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15. PORTABILIDAD Y MOVILIDAD

Qué es la portabilidad? La portabilidad es la garantía que se da a los ciudadanos para acceder a los servicios de salud sin trámites excesivos e innecesarios, en cualquier parte del territorio nacional, cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se van a vivir temporalmente a un municipio diferente a aquel en donde se afiliaron a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud. ¿Cómo opera la portabilidad? El afiliado podrá solicitar ante su EPS mediante la línea telefónica de atención al usuario, por escrito, por correo electrónico exclusivo para trámites de portabilidad, personalmente o a través de cualquier otro medio disponible, la asignación de una IPS primaria en un municipio diferente al domicilio de afiliación. En ningún caso la EPS podrá exigir la presentación personal del afiliado para el trámite de portabilidad. ¿Qué debe contener la solicitud de portabilidad? Nombre e identificación del afiliado; el municipio receptor; temporalidad, si esta se encuentra definida; la IPS a la cual está adscrito en el municipio domicilio de afiliación y un número telefónico, dirección geográfica o dirección electrónica para recibir respuesta a su solicitud sobre adscripción a un prestador, en el municipio receptor. ¿Qué hacer si me desplazo hacia otro municipio y la duración allí no será mayor a un mes? Debo reportar esta novedad a la EPS a la cual me encuentro afiliado. En este evento, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de urgencias, deberán brindarles la atención de urgencias, así como la atención posterior que se requiera, independientemente de que hagan parte o no de la red de la respectiva EPS. La atención solicitada no podrá negarse con el argumento de no tratarse de una urgencia. ¿Qué hacer si me desplazo hacia otro municipio y la duración allí será mayor a un mes pero inferior a doce meses? Debo reportar esta novedad a la EPS a la cual me encuentro afiliado. En este caso la EPS deberá garantizarme la asignación a una IPS primaria en el municipio receptor, y de esta manera el acceso a todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud. ¿Qué hacer si me desplazo hacia otro municipio y la duración allí será mayor a un año?


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Si la emigración temporal supera los doce (12) meses, esta se considerará permanente, debiendo el afiliado y/o su núcleo familiar trasladarse hacia otra EPS que se encuentre habilitada en el nuevo municipio o solicitar una prórroga a la misma EPS por un año más si persisten las condiciones de temporalidad del traslado. ¿Qué deben hacer las EPS para garantizar la portabilidad a los usuarios? Todas las EPS cuentan con mecanismos idóneos para que el afiliado pueda acceder a la información y al trámite de su requerimiento así mismo (Correo electrónico, teléfono, sitio web); las Direcciones Territoriales de Salud deberán tener disponible la información pertinente sobre las EPS y brindar apoyo a los usuarios que lo requieran para el trámite del ejercicio de su portabilidad.

15.1 Movilidad entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado ¿Qué es la movilidad entre regímenes? Es el derecho que tienen los afiliados al régimen subsidiado y régimen contributivo focalizado en los niveles I y II y/o población especial de moverse de un régimen a otro en la misma EPS, sin que exista interrupción en la afiliación. ¿Qué debe hacer el usuario afiliado al Régimen Subsidiado que adquiere capacidad de pago o vinculación laboral que imponga la obligación de cotizar al Régimen Contributivo? Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado que adquieran capacidad de pago y que estén en la obligación de afiliarse en el Régimen Contributivo se mantienen en la misma EPS y recibirán todos los beneficios junto con su núcleo familiar. ¿Cómo se hacen los aportes de los afiliados al Régimen Subsidiado que pasan al Régimen Contributivo, permaneciendo en la misma EPS del Régimen Subsidiado? Cotización mediante vinculación Laboral: El empleador aportará el 8.5% y el empleado el 4% del salario base. Cotización independiente: El cotizante independiente afiliado al Régimen Contributivo aportará el 12.5% sobre ingreso base de cotización. ¿Qué debe hacer el afiliado que está en el Régimen Contributivo y pierde capacidad de pago y requiere ingresar al Régimen Subsidiado? En el caso de que el afiliado se encuentre previamente clasificado en el nivel I y II del Sisben y/o población especial, podrá pasar al Régimen Subsidiado en la misma EPS donde se encuentra afiliado, sin perder la continuidad en la prestación del servicio.


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¿Qué pasa si el usuario que requiere movilidad en el régimen subsidiado no tiene nivel I o II del Sisben y tampoco es población especial? En el caso de que no se encuentre clasificado en el nivel I y II del Sisben, ni tampoco sea población especial deberá solicitar la aplicación de la encuesta Sisben a Planeación Municipal o Distrital, en caso de obtener un puntaje mayor al nivel 1 o 2 deberá afiliarse al SGSSS en los términos de la normatividad. ¿Qué trámite se debe realizar para hacer efectiva la movilidad? El afiliado debe solicitar a la EPS la movilidad en el sistema (cambio de régimen subsidiado o contributivo) con el fin de no perder la continuidad en la prestación del servicio. ¿Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer prestaciones económicas a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? Sí. Las EPS del régimen subsidiado que en el marco de la movilidad garanticen la prestación de servicios a los afiliados al régimen contributivo, reconocerán y pagarán el valor de las incapacidades por enfermedad general, licencias de maternidad y paternidad. ¿Cuál es la diferencia entre portabilidad, movilidad y traslado? Movilidad: Es la garantía del afiliado de continuar en la misma EPS cuando por alguna circunstancia cambie de régimen. Portabilidad: Es la garantía de la prestación de los servicios de salud en cualquier parte del Territorio Nacional por parte de la EPS a la que me encuentro afiliado. Traslado: Es el derecho que tiene el afiliado de cambiar de EPS transcurrido doce meses de antigüedad en la misma.


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16. Flujogramas

16.1 Proceso de facturación


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16.2 Consulta externa


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16.3 servicio de urgencias


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16.4 Hospitalización


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16.5 Facturación final

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Líder del proceso Representante de la Alta Dirección

Comité Calidad

Fecha: julio de 2015 Fecha: julio 25 de 2015 Fecha: julio 25 de 2015

“SERVIR ES SENCILLO, SE REQUIERE SOLO DE MUCHO COMPROMISO PARA HACERLO Y CONVENCIMIENTO DE QUE EL BUEN SERVICIO ES EL QUE MARCA LA DIFERENCIA"

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