Taller tratamiento diabetes ssy

1

Diabetes Mellitus Tipo 2:Tratamiento Farmacológico.

Diabetes Mellitus Tipo 2:Tratamiento Farmacológico.

Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa. Endocrinología.Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa. Endocrinología.

2

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Efecto sobre la glucosa

Enfermedades concomitantes

Duración de DM

Grado de hiperglucemia

Riesgo de hipoglucemia

Efectos adversos

Tratamiento previo

5

HbA1c

Glucosa Pre-

prandial

Glucosa Post-

prandial

Comentarios

Asociación Americana de Diabetes (ADA)1

<7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl HbA1c ≥7% indicación para cambio de tratamientoConsideraciones: expectativa de vida, riesgo de hipoglucemia y presencia de ECV

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.

<6.5% <110 mg/dl <140 mg/dl Se puede considerar una meta <6.5% para disminuir el riesgo de nefropatía aunque deberán considerarse riesgo de hipoglucemia y presencia de enfermedad cardiovascular

Federación Internacional de Diabetes (IDF)

<6.5% <110 mg/dl <145 mg/dl

1. Diabetes 2009 (sup) 32: S22-S60

7

Tratamientos farmacológicos para la Diabetes Tipo 2

Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5.

1.Afectan la producción de insulina (páncreas) Secretagogos de insulina: Sulfonilureas y Meglitinidas

2.Reemplazan a la insulina (hígado, músculo y grasa) Insulina, mezclas de insulina, y análogos

3.Afectan la respuesta de la insulina Inhiben la producción hepática de glucosa (hígado) Biguanidas

↓ Resistencia a la insulina (hígado, músculo y grasa) Tiazolidinedionas y Biguanidas

4.Retrasan la absorción de hidratos de carbono (intestino)Inhibidores de la -Glucosidasa

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Potencial de reducción de HbA1c De las sulfonilureas y otros antidiabéticos orales

0,5% a 1%00INHIBIDORES DE-GLUCOSIDASA

0,5% a 1,3%0+ + + +GLITAZONAS

1% a 2%0+ + + METFORMINAS

0,9% a 1,7%+ +0/+GLINIDAS

1% a 2%+ + + +0/+SULFONILUREAS

REDUCCIÓN DEL NIVEL DE HbA1c

ACCIÓN SOBRE LA SECRECIÓN DE

INSULINA

ACCIÓN SOBRE RESISTENCIA INSULÍNICA

CLASE TERAPÉUTICA

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38

Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: A D A 1998:1-139

Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537

De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579

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Características farmacológicasde las sulfonilureas

Características farmacológicasde las sulfonilureas

GlimepiridaRENAL 60%

BILIAR 40%2

Dosis media

equivalente (mg)

Dosis diaria máxima

(mg)

Vida media (h)

Duración de la acción

Vía de eliminación

RENAL 50%

BILIAR 50%

RENAL 80%

BILIAR 20%

Medicamento

Renal

RENAL 70%

BILIAR 30%

Clorpropamida

Glibenclamida

Gliclazida

Glipizida

250

5

80

5

8

500

20

320

40

9

36

10

6-12

2-4

24

60

18-24

16-24

16-24

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus.

13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529.

Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997.

Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998

10

Las generaciones de sulfonilureasLas generaciones de sulfonilureas

GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL

PRIMERA GENERACIÓN

Clorpropamida Diabinese®

Acetohexamida Dymelor ®

Tolazamida Tolinase ®

Tolbutamida Rastinon ®

SEGUNDA GENERACIÓN

Glibenclamida (Gliburida)

Daonil ® , Euglucon®

Norboral®

Glipizida Minodiab ®, Glupitel ®

Gliclazida Diamicron ®

ÚLTIMAGENERACIÓN* Glimepirida Amaryl ®

*Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

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MEGLITINIDASMEGLITINIDAS

Similar a las SU a traves de los canales de K+Absorción Rápida: 15 min post administraciónPico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 hRestaura primera fase de secreción de Insulina

Similar a las SU a traves de los canales de K+Absorción Rápida: 15 min post administraciónPico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 hRestaura primera fase de secreción de Insulina

Clasificación

Mecanismo de Acción

Definición

Metabolismo

Vía de Eliminación

Nuevos insulinotrópicos, no SU

Repaglinida : Derivado del Ácido BenzoicoNateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

80 % renal

Vía sistema de oxidasas de función mixta

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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Dosis y características farmacológicas de las meglitinidas

Dosis y características farmacológicas de las meglitinidas

Repaglinida 1 mg 12 mg 0.5 - 4 mg 3 - 4 h

Nateglinida120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h

Repaglinida 1 mg 12 mg 0.5 - 4 mg 3 - 4 h

Nateglinida120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h

MedicamentoDosis Media Equivalente

Dosis Diaria Mx (mg)

Dosis Diaria recomenda

da en c/comida

Duración de la Acción

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997,

Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000,

Luna B, Feinglos MN. Am Fam Physician 63:1747-56,2001

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Contraindicaciones a las su y las glinidasContraindicaciones a las su y las glinidas

Embarazo

Alergia o Hipersensibilidad al fármaco

Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Renal

Embarazo

Alergia o Hipersensibilidad al fármaco

Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Renal

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN,

Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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Inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol)

Inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol)

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303

• Mejores candidatos Hiperglucemia post-prandial importante

• No recomendados en Enfermedad hepática o intestinal

• Dosis inicial

25 mg 1x por 2 a 4 semanas 25 mg 2x por 2 a 4 semanas 25 mg 3x por 2 a 4 semanas 50 mg 3x, si es necesario

• Ajuste de dosis Semanal, si es necesario o tolerado

• Método de monitorización Automonitorización, incluyendo post-prandial

• Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales

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Biguanidas: características básicas de la metforminaBiguanidas: características básicas de la metformina

Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995; 333:541-549; Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579; Medical Management of Type 2

Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

• Mecanismo de acción

Disminuye la producción de glucosa hepática

• Dependiente de Presencia de insulina• Potencia Disminuye HbA1c 1% a 2%• Dosis 1 a 3x/día

• Efectos adversos Nausea, epigastralgia, diarrea

• Riesgo principal Acidosis láctica (rara)

• Contra-indicaciones Falla renal, hepática, hipoxia

Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemia

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MetforminaMetformina

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

• Mejores candidatos Todos los pacientes con hiperglucemia leve, obesos.

• No recomendada en

Creatinina seriada elevada 1,5 mg/dl (hombres) 1,4 mg/dl (mujeres)

ICC Enfermedad hepática

• Dosis inicial 500 mg al día• Ajuste de la dosis Semanal, si es necesaria y tolerada

• Método de monitorización Automonitorización glucémica

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Enfoques actuales basados en GLP-1 para mejorar el control glucémico

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

Agentes que imitan las acciones de GLP-1 (incretin-miméticos) Derivados de GLP-1 resistentes a DPP-IV

Análogos de GLP-1, GLP-1 unida a albúmina

Péptidos novedosos que imitan las acciones glucorreguladoras de GLP-1

Exenatida

Agentes que prolongan la actividad de la GLP-1 endógena Inhibidores de DPP-IV

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Las múltiples acciones de GLP-1 actúan para reducir la hiperglucemia

GLP-1 tiene múltiples acciones que actúan para reducir la hipoglucemia, incluyendo: La estimulación glucodependiente de la secreción de insulina

La supresión glucodependiente de la secreción de glucagon

La desaceleración del vaciado gástrico La mejoría en la función de las células β

El aumento en la masa, función y neogénesis de islotes de células β (estudios en animales)

Además, GLP-1 ha sido asociado con una menor ingesta de alimentos y reducciones en el peso corporalDrucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.

20

Agonistas de GLP-1 (péptido 1 parecido a glucagon)Agonistas de GLP-1 (péptido 1 parecido a glucagon)


Disminución (%) de HbA1c

Efectos Adversos Contra-indicaciones

Ejemplos

Potencia secreción de

insulina mediada por

glucosa

0-1% NáuseaVómitoDiarrea

Pancreatitis ¿?

Exenatide

Kendall D. Diabetes Care. 2005; 28:1083-1091

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Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4


Disminución (%) de HbA1c

Efectos Adversos Contra-indicaciones

Ejemplos

Aumento de la secreción de

insulina mediada por

glucosa

0.6-0.9% Interferencia con función

inmunológica ¿?

SitagliptinaVildagliptina

Goldstein B. Diabetes Care. 2007; 30:1979

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InsulinaInsulina

Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración Ejemplos

Análogos de insulina rápida

5-15 minutos*Glulisina inicia

a los 20 min

1-1.5 horas 3-4 horas Insulina LisproInsulina Aspart

*Insulina Glulisina

Rápida 15-30 minutos 1-3 horas 5-7 horas Insulina R

Intermedia 2-4 horas 8-10 horas 18-24 horas Insulina NPH

Larga duración 2-4 horas3-4 horas

- 20 a 24 horas14-20 horas

GlarginaDetemir

Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-83.Helms. Pharmacother.2009; 43: 658-668

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Dosis e IncrementosDosis e Incrementos

Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg

Monitoreo con glucometrías e incrementos de 2 U hasta obtener glucosa plasmática en ayuno entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE)

Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg

Monitoreo con glucometrías e incrementos de 2 U hasta obtener glucosa plasmática en ayuno entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE)

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Al momento de dx: Cambios al estilo

De vida + Metformina

Estilo de vida+ Metformina+ Insulina Basal

Estilo de vida+ Metformina+ Sulfonilurea

Estilo de vida+ Metformina+ Intensivo Insulina

Estilo de vida+ Metformina + Pioglitazona

Estilo de vida+ Metformina + Pioglitazona+ Sulfonilurea

Estilo de vida+ Metformina+ Insulina Basal

Estilo de vida+ Metformina + Agonistas GLP-1

Nivel 1

Nivel 2

Paso 1Paso 2 Paso 3

Diabetes Care . 2009; 32:193–201

• Monitorear cada 3 meses HB A1c hasta que se logre meta menor de 7%, despuésAl menos cada 6 meses.

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Consideraciones Consideraciones

Seleccionar insulina en el caso de que la HB A1c sea > 8.5% y el paciente presente síntomas de hiperglucemia.

Iniciar insulina en pacientes con descontrol severo, catabolismo, glicemia de ayuno > 250 o al azar >300 , HB A1c > 10%, presencia de cetonuria.

Seleccionar insulina en el caso de que la HB A1c sea > 8.5% y el paciente presente síntomas de hiperglucemia.

Iniciar insulina en pacientes con descontrol severo, catabolismo, glicemia de ayuno > 250 o al azar >300 , HB A1c > 10%, presencia de cetonuria.

Diabetes Care . 2009; 32:193–201

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Iniciar insulina intermedia en la noche o insulina de larga duración am o pm

10 UI o a 0.2 UI/KG

Checar glicemia capilar diario y ajustar insulina 2 UI Cada 3er día hasta lograr meta: 70-130 mg/dl. Pueden Incrementarse dosis mayores de insulina si la glicemia

Es > 180 mg/dl.

Si ocurre hipoglicemia o glucosaen ayuno es < 70 mg/dl reducir insulina

4 UI o el 10%

HB A1c > 7% después de 2-3meses.

Si glucosa en ayuno está enmeta: 70-130 mg/dl checar glucosa antes de la comida, cena o antes de dormir. Y según resultado iniciar unasegunda dosis (puede iniciar4 UI) e incrementar 2 UI cada 3er día

Continuar régimen y che-car HB A1C c/3 meses.

Glucosa precomida fuera de rango. Iniciar insulinaprandial antes desayuno

Glucosa precena fuera deRango: iniciar NPH en

el desayuno o insulina prandialantes de la comida

Glucosa antes de acostarsefuera de rango: iniciar insulina

prandial antes de la cena

HB A1c > 7% después de 3meses

Re-checar glucosa preprandial y si está fuera de rango considerar adicionarotra inyección. Checar HB A1c y si aun está fuera de rango checar glucosa

Posprandial y ajustar dosis de insulina prandial.

NO

ISNO SI

Diabetes Care . 2009; 32:193–201

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Caso ClínicoCaso Clínico

Hombre de 34 años de edad que acude por primera vez a consultar por detección de glucosa elevada

Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna

Su padre falleció a los 54 años a consecuencia de un infarto del miocardio

Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al día desde los 24 años

Se le realizó apendicectomía a la edad de 14 años

Hombre de 34 años de edad que acude por primera vez a consultar por detección de glucosa elevada

Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna

Su padre falleció a los 54 años a consecuencia de un infarto del miocardio

Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al día desde los 24 años

Se le realizó apendicectomía a la edad de 14 años

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Su padecimiento actual inició hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realizó una determinación de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo

Niega la ingesta de algún medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde

hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensación de ardor y adormecimiento en miembros pélvicos

Su padecimiento actual inició hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realizó una determinación de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo

Niega la ingesta de algún medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde

hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensación de ardor y adormecimiento en miembros pélvicos

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A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm

Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patológicos a la exploración Abdomen globoso por panículo adiposo, con escasas

estrías nacaradas Miembros pélvicos sin edema, con sensibilidad con

monofilamento y vibración sin alteraciones

A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm

Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patológicos a la exploración Abdomen globoso por panículo adiposo, con escasas

estrías nacaradas Miembros pélvicos sin edema, con sensibilidad con

monofilamento y vibración sin alteraciones

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PreguntasPreguntas

1. ¿Qué estudios de laboratorio adicionales solicitaría?a. Curva de tolerancia oral a la glucosab. Nueva determinación de glucosac. Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina,

ácido úrico, ALT y ASTd. Ningunoe. Troponina I, mioglobina y CPK



35

PreguntasPreguntas





36

PreguntasPreguntas

2. ¿Cuál sería su elección para el tratamiento inicial de este paciente?a. Repetir estudio de glucosa en 3 mesesb. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y

actividad física)c. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y

actividad física) + metforminad. Inhibidores de DPP-4e. Sulfonilurea



actividad física) + metforminad. Inhibidores de DPP-4e. Sulfonilurea

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PreguntasPreguntas



actividad física) + metforminad. Inhibidor de DPP-4e. Sulfonilurea



actividad física) + metforminad. Inhibidor de DPP-4e. Sulfonilurea

38

PreguntasPreguntas

3. ¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al tratamiento?a. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandialb. Determinación de glucosa en ayunoc. Hemoglobina glucosiladad. Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horase. Ninguno

3. ¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al tratamiento?a. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandialb. Determinación de glucosa en ayunoc. Hemoglobina glucosiladad. Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horase. Ninguno

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PreguntasPreguntas

4. Después de 3 meses en tratamiento con plan de alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su conducta?a. Repetir la HbA1c en 3 mesesb. Solicitar glucometrías capilares antes de cada

alimentoc. Iniciar insulina rápida antes de cada alimentod. Reforzar el plan de alimentacióne. Iniciar sulfonilurea



40

PreguntasPreguntas





41

PreguntasPreguntas

5. Después de 6 meses en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento?a. Agregar acarbosab. Agregar sitagliptinac. Agregar pioglitazonad. Agregar exenatidee. Agregar insulina basal

5. Después de 6 meses en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento?a. Agregar acarbosab. Agregar sitagliptinac. Agregar pioglitazonad. Agregar exenatidee. Agregar insulina basal

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PreguntasPreguntas

5. Después de tres años en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento?a. Agregar acarbosab. Agregar sitagliptinac. Agregar pioglitazonad. Agregar exenatidee. Agregar insulina basal

5. Después de tres años en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento?a. Agregar acarbosab. Agregar sitagliptinac. Agregar pioglitazonad. Agregar exenatidee. Agregar insulina basal

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Mujer de 60 años, mexicana, con DM-2 diagnosticada hace 12 años.

Sin complicaciones cardiovasculares.Función renal normalSus niveles de HbA1c se mantenían <7% con

glibenclamida 10 mg + metformina 1000 mg dos veces al día

En su última visita la HbA1c fue de 9.2% y la glucosa en ayuno 255 mg/dl

Mujer de 60 años, mexicana, con DM-2 diagnosticada hace 12 años.

Sin complicaciones cardiovasculares.Función renal normalSus niveles de HbA1c se mantenían <7% con

glibenclamida 10 mg + metformina 1000 mg dos veces al día

En su última visita la HbA1c fue de 9.2% y la glucosa en ayuno 255 mg/dl

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¿ Qué tratamiento recomendaría?¿ Qué tratamiento recomendaría?A)Incrementar dosis de sulfunilurea y

metformina.B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal.

A)Incrementar dosis de sulfunilurea y metformina.

B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal.

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¿ Qué tratamiento recomendaría?¿ Qué tratamiento recomendaría?A)Incrementar dosis de sulfunilurea y

metformina.B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal.

A)Incrementar dosis de sulfunilurea y metformina.

B) Iniciar un tercer fármaco C) Iniciar insulina basal.

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Expresó preocupación por ganancia de peso y negación para inyectarse diariamente

Después de explicarle los beneficios y darle un plan de alimentación se le indicó análogo de larga duración 10 U y continuar gliblenclamida y metformina

Se incrementó la dosis gradualmente hasta llegar a 20 U 3 meses después del inicio y su HbA1c disminuyó a 7.1%

Expresó preocupación por ganancia de peso y negación para inyectarse diariamente

Después de explicarle los beneficios y darle un plan de alimentación se le indicó análogo de larga duración 10 U y continuar gliblenclamida y metformina

Se incrementó la dosis gradualmente hasta llegar a 20 U 3 meses después del inicio y su HbA1c disminuyó a 7.1%

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