12-09-2014

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

Facultad de Psicologa

Neuropsicologa

Francisco Hinojosa

Cristian Viteri

Traumatismo Craneoenceflico (TCE)

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven. Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. (Luque; Bosc, 2001).Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalas craneales en algunas series. Los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local, proximidad a las grandes carreteras, etc, Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en trminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesin. Los adultos ms jvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de trfico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de cadas. Ante una situacin de coma equivalente, presentan peor pronstico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal. (Luque; Bosc, 2001).Los TCE afectan al cerebro por varias razones:

1. Pueden lesionar directamente el cerebro, como en el caso de una herida por arma de fuego

2. Pueden interrumpir el flujo sanguneo cerebral originando una isquemia y en algunos casos un infarto.3. Pueden causar hemorragias y hematomas incrementando la presin intracerebral.4. Como en cualquier tejido, en el cerebro se produce inflamacin como consecuencia del trauma (endemia), llevando igualmente a un incremento en la presin intracerebral.5. Se fractura el crneo (traumatismo abierto) y se incrementa la posibilidad de la infeccin.

6. Las cicatrices que deja el TCE pueden convertirse en un foco epilptico, cuyas manifestaciones clnicas aparecern meses despus del traumatismo. (Walsh, 1987).El dao cerebral producido por un TCE puede ser primario o contusin, laceracin y hemorragia, o secundario a isquemia, anorexia, adema y hemorragia intracraneal. (Ardila, 2007).Clasificacin del TCETrminos

TAC

La Tomografa Axial Computarizada (TAC) genera imgenes a partir de varias fuentes de radiacin x que giran alrededor del paciente, mientras la mesa se desplaza. De esta forma, se obtienen millones de datos resultantes de la diferencia entre la radiacin producida y la absorbida por el tejido, diferencia medida por unos detectores ubicados al otro lado del sujeto estudiado, que, mediante sofisticadas y ultrarrpidas operaciones matemticas, la transforma en seales analgicas que componen la imagen representada en diminutos cubos de densidad o voxels. (Montas; Brigard, 2011).Coma

Se define, tradicionalmente, como la falta total de respuesta a los estmulos ms dolorosos (puntuacin de 3 en la escala de Glasgow). La escuela de Glasgow tiene otro concepto de coma, al que se define en funcin de la respuesta a los estmulos: El paciente no habla.

No abre los ojos.

No obedece rdenes.

Estos datos dan una puntuacin por debajo de 9, por lo cual se considera en coma a un paciente que tiene puntuacin de 8 hacia abajo. (Herrera, 2011).

Muerte CerebralSe define como un coma irreversible por lesin estructural enceflica, con prdida permanente del automatismo respiratorio y de todos los reflejos del tallo cerebral. (Herrera, 2011).Escala de Coma de Glasgow

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow Coma Scale (GCS). La GSC evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc. (Luque; Bosc, 2001).RESPUESTA MOTORARESPUESTA VERBALAPERTURA OCULAR

6 Obedece rdenes5 Localiza el dolor5 Conversacin orientada

4 Retirada4 Conversacin desorient.4 Espontnea

3 Flexin anormal3 Palabras inapropiadas3 A la orden

2 Extensin anormal2 Sonidos incomprensibles2 Al dolor

1 Nula1 Nula1 Nula

En funcin de esta escala diferenciamos:

- TCE leves: GCS 15-14

- TCE moderados: GCS 13-9

- TCE graves: GCS < 9

1. TCE Leves (GCS 14-15):

La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, > 60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.

2. TCE Moderados (GCS 13-9):

Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal.3. TCE Graves (GCS < 9):

Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.

Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurolgico del paciente. (Luque; Bosc, 2001).

Otras categorasLos traumatismos craneoenceflicos pueden dividirse en dos grandes grupos: abiertos y cerrados.- Abiertos

El crneo sufre penetracin, con la posibilidad de que fragmentos de hueso se incrusten en el parnquima cerebral. Generalmente quienes sufren este tipo de traumatismo no pierden la conciencia y las alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas son secundarias a la lesin cortical focal. Este tipo de TCE es comn en casos de heridas por arma de fuego

- Cerrados:

En los TCE cerrados el cerebro sufre por los efectos mecnicos de la rpida aceleracin y desaceleracin (contusin o conmocin), como sucede comnmente en los accidentes de trnsito. Aunque no haya fractura del crneo, el cerebro puede sufrir lesiones debidas al efecto del golpe y el contragolpe que eventualmente puede afectar los lbulos frontales y temporales.

El impacto contra el ala menor esferoides que divide la fosa anterior de la fosa media del crneo se asocia con contusin cerebral. El movimiento del cerebro causa hemorragias pequeas que pueden formar hematomas, los cuales unidos al edema, son una causa potencial de presin sobre otras estructuras cerebrales. Generalmente en los TCE cerrados se pierde la conciencia probablemente como consecuencia de alteraciones en las estructuras del tallo cerebral. En TCE leves la prdida de la conciencia puede presentarse por un tiempo muy leve. (Ardila, 2007)Tumores

La palabra tumor se refiere al crecimiento anormal de clulas, organizadas en forma atpica, que crecen que crecen a expensas del organismo pero que no cumplen un propsito dentro de este. Tambin se las denomina neoplastias (formaciones nuevas) (Ardila, 2007)Signos de Localizacin Tumoral

Consecuencia de la invasin o del rechazo del tejido nervioso por el tumor, pueden constituir la primera manifestacin o suceder a una fase ms o menos larga de fenmenos puramente paroxsticos de naturaleza epilptica.

La manera progresiva como se constituyen y se agravan es altamente evocadora de su etiologa tumoral. Los signos de localizacin son tardos en los tumores desarrollados en el interior del sistema ventricular o a nivel de ciertas zonas mal llamadas mudas del cerebro: Polo frontal, lbulo temporal derecho, etc.; en todos estos casos, la hipertensin intracraneal puede preceder a la aparicin de los signos de localizacin. (Rey, 2002)Clasificacin:Los tumores o neoplastias pueden ser benignos o malignos.

- Benignos

Pueden crecer fuera del cerebro (tumores extra cerebrales), como sucede en el caso de los hemangiomas, que son derivados de las meninges. Su crecimiento es lento y pueden alcanzar un gran tamao s que sr observe una sintomatologa evidente

Sintomatologa

Aparecen como consecuencia del efecto de masa sobre otras estructuras cerebrales.

Los tumores benignos permanecen bien definidos y no se infiltran en la parnquima cerebral. (Ardila, 2007).- Malignos

Surgen frecuentemente de las clulas gliales, se infiltran y confunden con el tejido cerebral, por lo que su re seccin es ms difcil. Por lo comn reaparecen en casos en que se logra resecarlos.

Gliomas

Los GLIOMAS representan los tumores malignos ms frecuente (aprox. 45% de los tumores cerebrales); sin embargo su grado de malignidad es variable.

Entre los gliomas se pueden mencionar los astrocitomas, los oligodendriogliomas y los gliobastomas.

Los primeros pueden tener un grado bajo de malignidad y un crecimiento relativamente lento, los oligodendriogliomas representan un tipo de tumor particularmente lento en su crecimiento, y los gliobastomas son altamente malignos, con una alta velocidad de crecimiento. Estos ltimos pueden considerarse como gliomas de alta malignidad (Ardila, 2007)Metstasis

Una pequea cantidad de tumores cerebrales son metstasis, es decir, clulas tumorales que han sido transportadas desde otro punto de origen del cerebro (pulmones, sistema digestivo, etc.) y por eso reciben el nombre de tumores secundarios, en contraposicin a los tumores primarios, que han tenido su origen en el propio sistema nervioso.

Los tumores que con mayor frecuencia producen metstasis al cerebro son los del pulmn y seno; en general, son mltiples y su pronstico es muy reservado (Ardila, 2007).Sintomatologa

La presentacin clnica de un tumor es variable y depende de la localizacin del mismo. Las crisis convulsivas son la primera manifestacin clnica en muchos de los pacientes con neoplastias; en otros, las primeras manifestaciones pueden mostrar disminucin en la capacidad de concentracin, y lenificacin en la comprensin y en la capacidad cognitiva general.

En casos de hipertensin endocraneana son frecuentes la cefalea, el vmito, la presencia de papiledema (aumento del disco ptico) y la diplopa (visin doble). Algunos pacientes presentan alteraciones neurolgicas y/o neuropsicolgicas muy focales que permiten sospechar una alta probabilidad de un tumor y diagnosticar con cierta precisin su localizacin en el cerebroTumores presentados segn cada Lbulo

Frontal

Los tumores desarrollados en la parte posterior del lbulo frontal, a nivel de la regin prerrolndica, tienen semiologa motora

Los tumores de punto de partida frontal anterior dan lugar tardamente a signos neurolgicos deficitarios. Las alteraciones psquicas, con frecuencia, las primeras en aparecer, asociando una reduccin progresivamente creciente de la actividad, trastornos de atencin y de la memoria para los hechos recientes, desinters e indiferencia afectiva van aparejadas con un estado de euforia y de excitacin necia (moria).

Se presenta tambin una relajacin de las conductas sociales en forma de micciones o defecaciones en lugares inapropiados. Son frecuentes las crisis convulsivas, a menudo inaugurales; puede tratarse de crisis parciales, crisis aversivas, crisis del rea motora suplementaria, que une de forma variable una elevacin del miembro superior contralateral hacia el cual se vuelve la cabeza y los ojos; en otras oportunidades el cuadro se inicia con crisis generalizadas

Temporal

Existe en su semiologa diferencias importantes segn que se desarrollen en el hemisferio dominante o en el hemisferio menor. Los tumores temporales dominantes tienen una expresin clnica rica dominada por trastornos del lenguaje. En cambio, los tumores temporales derechos pueden permanecer largo tiempo latentes, no se expresan ms que tardamente por signos de hipertensin intracraneal.

Tambin estn muy son las crisis olfatorias y psicomotoras (punto de partida temporal profundo), las crisis auditivas, los estados de ensueo y dejavu (convexidad temporal). Por ltimo, una lesin desarrollada en el seno del lbulo temporal puede ocasionar en el campo visual contralateral una hemianopsia en cuadrante superior; en relacin con la alteracin del bucle, que describen las radiaciones pticas alrededor del asta temporal. Parietal

Tienen una semiologa sensitiva predominante; este dficit sensitivo se manifiesta sobre todo en los aspectos discriminativos de la sensibilidad, ocasionando una astereognosia.

La lesin de la circunvolucin parietal ascendente puede expresarse por trastornos sensitivos paroxsticos de tipo parestsico, realizando crisis jacksonianas sensitivas.

Presenta fenmenos aprxicos y trastornos del esquema corporal, la configuracin de estos trastornos es diferente segn que se trate del hemisferio dominante, o menor. Es posible observar una hemianopsia lateral homnima en el cuadrante inferior.

Occipital

Aqu se manifiestan alteraciones del campo visual; su mayor expresin es la hemianopsia lateral homnima. Este trastorno puede ser desconocido por el enfermo y no ser descubierto ms que por un examen sistemtico ante un sndrome de hipertensin intracraneal. Crisis del tipo de alucinaciones visuales elementales son evocadoras de un punto de partida occipital. Los fenmenos de agnosia visual pertenecen tambin a la semiologa occipital, pero se trata entonces, por regla general, de lesiones occipitales bilaterales. (Rey, 2002)Tumores Intracerebrales

La presencia de masas ocupantes de diversas etiologas, puede expresarse a travs de un sndrome demencial. Inclusive en algunas neoplasias cerebrales, el deterioro intelectual y los trastornos de la personalidad pueden ser los primeros o nicos indicadores de patologa durante los perodos iniciales del cuadro tumoral. Los tumores que afectan los lbulos frontales y que tienen crecimiento lento son los ms probables que se manifiesten con demencia. (Rey, 2002)Tratamientos

A. Ciruga Convencional

Desde el advenimiento del microscopio quirrgico, la ciruga a cielo abierto constituye el mtodo ms seguro y eficaz para la extirpacin completa de procesos bien delimitados (meningiomas, metstasis, etc... El objetivo es lograr una tumorectomia sin dao a las estructuras vecinas. En caso de gliomas o tumores mal definidos la cito reduccin favorece la resolucin del conflicto continente contenido, mejorando la calidad de vida. (cita pdf)

B. Radioterapia

El mtodo se ha mostrado efectivo para retardar el crecimiento de los tumores sobre todos los invasivos, agresivos (gliomas anaplsicos, gliomas mixtos, meduloblasto- ms, etc. Con la incorporacin de los aceleradores de partculas se ha mejorado la eficiencia.

C. Radiociruga

Es un mtodo que tiene como objetivo la destruccin de la masa expansiva mediante finos haces de radiacin de cobalto 90. Indicada en tumores profundos y mltiples (M.T.S.). Es una alianza de la terapia radiante y la computacin y digitalizacin de imgenes desde su advenimiento los resultados han ido mejorando, al punto de constituirse en una opcin muy interesante

D. Quimioterapia

Indicada en algunos gliomas de alta malignidad, mixtos, su aporte no es al momento significativo, solo en casos muy especiales, cmo los oligodendro-astrocitomas anaplsicos. ltimamente se han comunicado algunos progresos en el uso local (insitu) de agentes antiblasticos como la carmustina. (cita pdf)

E. Genticos

Por ahora a ttulo experimental, seguramente en el futuro tendrn decisiva importancia; se basan en la incorporacin de genes supresores tumorales. Dentro de los tumores cerebrales se ha identificado la ausencia de genes tumor supresores de determinados cromosomas en el meningioma (cromosoma 22), neurinomas del acstico (17 y 22), hemangioblastoma (3p) y astrocitoma (cromosoma 10 y 17). Recientes investigaciones han demostra- do que el gen tumor supresor P53 foco de gran atencin en la investigacin del cncer, se encuentra mutado en los tumores colorectales, pulmonares, mama, vejiga y cerebrales. (Rey, 2002)Los Tumores en estrecha relacin a las Convulsiones

Las crisis convulsivas pueden ser parciales simples o complejas, aunque a veces el debut es con crisis generalizadas, el 50% de los pacientes con tumores cerebrales presenta crisis convulsivas durante el curso de la enfermedad, en especial los corticales y de la convexidad (Chiofalo).

Todo paciente de ms de 20 aos que presenta una crisis convulsiva debe ser estudiado para descartar un tumor y tambin en aquellos epilpticos que modifiquen el patrn de sus crisis, sean resistentes al tratamiento o cuando se agrega un foco que no exista previamente.

La aparicin de crisis depende de la localizacin y velocidad de crecimiento del tumor. Son ms frecuentes cuando el SHE se desarrolla con rapidez. Cuando el tumor se localiza en el lbulo temporal se acompaa de crisis parciales complejas, con alucinaciones gustativas, olfativas o visuales. Cuando se localiza en lbulo occipital dan alucinaciones visuales simples como luces o destellos y en el lbulo frontal crisis aversivas. En el lbulo parietal crisis sensitivas simples o complejas (Rey, 2002)Anexos

TCE

Tumores

BibliografaArdila, A. (2007). Neuropsicologa Clnica. Manual Moderno.Herrera, E. (2011). Traumatismo Craneoenceflico: Fundamentos de patologa,

fisiopatologa clnica, diagnstico y tratamiento. Mxico D.F.: TrillasMontas, P. Brigard, F. (2011). Neuropsicologa Clnica y Cognoscitiva. Universidad

Nacional de Colombia.

Luque, M. Bosc, A. (2001). Clnico Universitario de Mlaga. Traumatismo Craneoenceflico. Recuperado de: file:///C:/Users/PC3/Downloads/traumatismo%20cerebral%20con%20cuestionario.pdfRey, R. (2002). Fundamentos de Neurologa y Neurociruga. San Miguel de Tucumn: Magna Publicaciones.Walsh, K. (1986). Neuropxicologa Clnica. Madrid: Alhambra.