Guías para el manejo del Guías para el manejo del Traumatismo Encefalocraneano Traumatismo Encefalocraneano

GraveGrave

MANEJO DEL TRAUMA CRANEANO

OBJETIVOSOBJETIVOS

Describir la anatomía y fisiología Describir la anatomía y fisiología intracraneanas.intracraneanas.

Evaluar a un paciente con trauma Evaluar a un paciente con trauma craneoencefálico.craneoencefálico.

Realizar un examen neurológicoRealizar un examen neurológico

Reconocer la importancia de una reanimación Reconocer la importancia de una reanimación adecuada para limitar lesión cerebral adecuada para limitar lesión cerebral secundariasecundaria

ANATOMIAANATOMIA

FISIOLOGIA: FISIOLOGIA: LESION PRIMARIALESION PRIMARIA

BRAIN: CEREBRAL EDEMA-VASOGENICBRAIN: CEREBRAL EDEMA-VASOGENIC(Caused mainly by activation of NMDA receptors by glutamate)(Caused mainly by activation of NMDA receptors by glutamate)

BRAIN: CEREBRAL EDEMA-CYTOTOXICBRAIN: CEREBRAL EDEMA-CYTOTOXIC

(Caused mainly by activation of cytokines, ROS and other (Caused mainly by activation of cytokines, ROS and other pro-inflammatory mediators)pro-inflammatory mediators)

CAUSAS DE LESION SECUNDARIACAUSAS DE LESION SECUNDARIADE ORIGEN SISTÉMICODE ORIGEN SISTÉMICO

1. Hipotensión arterial 1. Hipotensión arterial 2. Hipoxemia 2. Hipoxemia 3. Hipercapnia 3. Hipercapnia 4. Anemia 4. Anemia 5. Hipertermia 5. Hipertermia 6. Hiponatremia 6. Hiponatremia 7. Hiperglucemia 7. Hiperglucemia 8. Hipoglucemia 8. Hipoglucemia 9. Acidosis 9. Acidosis 10. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 10. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica DE ORIGEN INTRACRANEALDE ORIGEN INTRACRANEAL

1. Hipertensión endocraneal 1. Hipertensión endocraneal 2. Vasoespasmo cerebral 2. Vasoespasmo cerebral 3. Convulsiones 3. Convulsiones 4. Edema cerebral 4. Edema cerebral 5. Hiperemia 5. Hiperemia 6. Hematoma cerebral tardío 6. Hematoma cerebral tardío 7. Disección carotídea7. Disección carotídea

FISIOLOGIAFISIOLOGIAPresión lntracraneana (PIC)Presión lntracraneana (PIC)La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg. La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg. La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y causar La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y causar

o exacerbar la isquemia. o exacerbar la isquemia. Doctrina Monro-KellieDoctrina Monro-KellieEstablece que el volumen del contenido intracraneal debe Establece que el volumen del contenido intracraneal debe

permanecer constante permanecer constante Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de

cerebro /minutocerebro /minutoSe recomienda mantener la presión de perfusión cerebral Se recomienda mantener la presión de perfusión cerebral

(PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para (PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el FSC. mejorar el FSC.

CLASIFICACIONCLASIFICACIONA. MECANISMO DEL TRAUMAA. MECANISMO DEL TRAUMA

CERRADO (choques automovilísticos, caídas y contusiones) CERRADO (choques automovilísticos, caídas y contusiones) PENETRANTE (proyectiles de arma de fuego y heridas por arma PENETRANTE (proyectiles de arma de fuego y heridas por arma

blanca).blanca).

B. GRAVEDAD DEL DAÑOB. GRAVEDAD DEL DAÑOSegún escala de coma de Glasgow.Según escala de coma de Glasgow.

C. MORFOLOGÍA DE LA LESIÓNC. MORFOLOGÍA DE LA LESIÓNFRACTURAS DE CRÁNEOFRACTURAS DE CRÁNEOOcure en la bóveda o en la base, pueden ser lineales o Ocure en la bóveda o en la base, pueden ser lineales o estrelladas y pueden ser abiertas o cerradas. estrelladas y pueden ser abiertas o cerradas.

CLASIFICACIONCLASIFICACIONLESIONES INTRACRANEANASLESIONES INTRACRANEANAS

LESIONES FOCALES: hematomas epidurales, hematomas LESIONES FOCALES: hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.

LESIONES DIFUSAS: Lesión axonal difusa, contusiones LESIONES DIFUSAS: Lesión axonal difusa, contusiones moderadas, lesiones isquémicas hipóxicasmoderadas, lesiones isquémicas hipóxicas

HEMATOMA EPIDURAL: Se localizan mas frecuentemente en la HEMATOMA EPIDURAL: Se localizan mas frecuentemente en la región temporal o temporoparietal, por laceración de arteria región temporal o temporoparietal, por laceración de arteria meníngea media o seno venosomeníngea media o seno venoso

HEMATOMAS SUBDURALES: Se producen por desgarro de HEMATOMAS SUBDURALES: Se producen por desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral. pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral. normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.

CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES: la CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES: la mayoría ocurren en los lóbulos frontales y temporales. mayoría ocurren en los lóbulos frontales y temporales.

MANEJOMANEJO

MANEJO DEL TRAUMATISMO MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOCRANEOENCEFÁLICO

A. REVISIÓN Y REANIMACIÓNA. REVISIÓN Y REANIMACIÓN

Revisión primariaRevisión primaria

A. ABCDEA. ABCDE

B. Inmovilice y estabilice la columna cervicalB. Inmovilice y estabilice la columna cervical

C. Realice un breve examen neurológicoC. Realice un breve examen neurológico

1. Respuesta pupilar1. Respuesta pupilar

2. Puntaje según la escala de coma de Glasgow2. Puntaje según la escala de coma de GlasgowVía Aérea y VentilaciónVía Aérea y Ventilación

CirculaciónCirculación

MANEJO DEL TRAUMATISMO MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOCRANEOENCEFÁLICO

B. EXAMEN NEUROLÓGICOB. EXAMEN NEUROLÓGICOTan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe realizar una evaluación neurológica sido estabilizado, se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. esta consiste en determinar la escala de coma rápida y dirigida. esta consiste en determinar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz.

Las pruebas de ojos de muñeca nunca deben efectuarse Las pruebas de ojos de muñeca nunca deben efectuarse hasta que se haya descartado una lesión inestable de hasta que se haya descartado una lesión inestable de columna cervical.columna cervical.

Es importante obtener el puntaje de la ECG y efectuar un Es importante obtener el puntaje de la ECG y efectuar un examen pupilar antes de sedar o paralizar al paciente. examen pupilar antes de sedar o paralizar al paciente. No No deben usarse agentes paralizantes de larga duración durante la deben usarse agentes paralizantes de larga duración durante la revisión primaria. revisión primaria.

C. REVISIÓN SECUNDARIAC. REVISIÓN SECUNDARIAa. lnspeccione completamente la cabeza, incluyendo la caraa. lnspeccione completamente la cabeza, incluyendo la cara

1. Laceraciones1. Laceraciones2. Nariz y oídos por la presencia de fuga de LCR2. Nariz y oídos por la presencia de fuga de LCR

b. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la carab. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la cara1. Fracturas1. Fracturas2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes

c. lnspeccione todas las laceraciones del cuero cabelludoc. lnspeccione todas las laceraciones del cuero cabelludo1. Tejido cerebral1. Tejido cerebral2. Fracturas deprimidas2. Fracturas deprimidas3. Detritos3. Detritos4. Salida de LCR4. Salida de LCR

d. Determine el puntaje de la escala de coma de Glasgow y la d. Determine el puntaje de la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilarrespuesta pupilar1. Apertura ocular1. Apertura ocular2. MEJOR respuesta motora2. MEJOR respuesta motora3. Respuesta verbal3. Respuesta verbal4. Respuesta pupilar4. Respuesta pupilar

e. Examine la columna cervicale. Examine la columna cervical11. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar

e. Examine la columna cervicale. Examine la columna cervical1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique 1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar cervical semirrigidoun collar cervical semirrigido2. Realice una radiografía lateral de la columna cervical2. Realice una radiografía lateral de la columna cervical

f. Determine la extensión de la lesiónf. Determine la extensión de la lesióng. Revalore al paciente continuamente y observe la aparición de g. Revalore al paciente continuamente y observe la aparición de

signos deteriorosignos deterioro1. Frecuencia1. Frecuencia2. Parámetros a valorar2. Parámetros a valorar3. Recuerde, reevalúe el ABCD3. Recuerde, reevalúe el ABCD

D. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSD. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSDespués de la normalización hemodinámica, debe obtenerse Después de la normalización hemodinámica, debe obtenerse una TAC de cráneo urgente tan pronto como sea posible. Las una TAC de cráneo urgente tan pronto como sea posible. Las TAC de cráneo deben repetirse cada vez que haya un cambio TAC de cráneo deben repetirse cada vez que haya un cambio en el estado clínico del paciente, y rutinariamente a las 12 o 24 en el estado clínico del paciente, y rutinariamente a las 12 o 24 horas horas

CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIACLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA

Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos.

Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles)

Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.

RESUCITACIÓN DE LA PRESIÓN RESUCITACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y OXIGENACIÓNARTERIAL Y OXIGENACIÓN

Guías:Guías:

La hipotensión (TAS < 90 mmHg) y la hipoxia (cianosis o La hipotensión (TAS < 90 mmHg) y la hipoxia (cianosis o apnea en la escena o PO2 < 60 mmHg) deben ser apnea en la escena o PO2 < 60 mmHg) deben ser escrupulosamente evitadas, si es posible, o corregidos escrupulosamente evitadas, si es posible, o corregidos inmediatamente.inmediatamente.

Opciones:Opciones:

La TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a La TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a lo largo de toda la evolución del paciente para tratar de lo largo de toda la evolución del paciente para tratar de mantener una PPC > 70 mmHg.mantener una PPC > 70 mmHg.

-10

-5

0

5

10

15

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30

35

TAM PIC PPC PtiO2 SjO2

PPC > 60

PPC < 40

Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S34Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S34

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* p < 0.05

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EFECTO DE AUMENTAR LA PPC CON DOPAMINAEFECTO DE AUMENTAR LA PPC CON DOPAMINA

INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PICPIC

Guías:Guías:

El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS 3 a 8 luego El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). edema o cisternas de la base comprimidas).

También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg.bilaterales o TAS < 90 mmHg.

El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo se puede usar en algunos pacientes conscientes GCS 9 a 15. Sin embargo se puede usar en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa.con lesiones traumáticas con efecto de masa.

MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC

EL USO DE HIPERVENTILACIÓN (HV)EL USO DE HIPERVENTILACIÓN (HV)

NORMA:NORMA: En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC. 25) crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC. GUIA:GUIA: Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido en ese perfusión cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido en ese momento. momento. OPCIONES: OPCIONES: La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. neurológico agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para En ese caso se recomienda monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30).identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30).

-25

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-15

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0

5

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TAM PIC PPC ETCO2 PtiO2 SjO2

Hiperventilación

Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S35Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S35

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* p < 0.05

**

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EFECTO DE LA HIPERVENTILACIÓNEFECTO DE LA HIPERVENTILACIÓN

EL USO DE MANITOLEL USO DE MANITOL

Guía:Guía:

El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administración en bolos grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administración en bolos más que en infusión contínua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg.más que en infusión contínua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg.

Opciones:Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicación transtentorial, no atribuíbles el deterioro agudo o los signos de hernicación transtentorial, no atribuíbles a patología sistémica.a patología sistémica.

Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos.

La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.

-8-6-4-202468

1012

TAM PIC PPC PtiO2 SjO2

PIC < 20

PIC > 20

Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33

* p < 0.05*

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Efecto de la administración de manitol 0.5 g/kg/bolo

EL USO DE BARBITÚRICOSEL USO DE BARBITÚRICOSGUÍA:GUÍA:

Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada, tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades de sobrevivir. de sobrevivir.

EL ROL DE LOS EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

Norma:Norma:

No se recomienda el uso de glucocorticoides No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en

los pacientes con TEC grave. los pacientes con TEC grave.

SOPORTE NUTRICIONAL DEL SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TEC GRAVEPACIENTE CON TEC GRAVE

Guías:Guías: Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los pacientes no paralizados, utilizando fórmulas enterales o pacientes no paralizados, utilizando fórmulas enterales o parenterales que contengan al menos un 15% de las calorías parenterales que contengan al menos un 15% de las calorías como proteínas, después del séptimo día del TEC. como proteínas, después del séptimo día del TEC.

Opciones:Opciones: Se prefiere la utilización de la alimentación yeyunal por Se prefiere la utilización de la alimentación yeyunal por gastroyeyunostomía, debido a que permite evitar la gastroyeyunostomía, debido a que permite evitar la intolerancia gástrica y a la facilidad de uso.intolerancia gástrica y a la facilidad de uso.

PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES EN EL PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES EN EL TEC GRAVETEC GRAVE

Norma: Norma: No se recomientda la utilización profiláctica de No se recomientda la utilización profiláctica de

fenitoína, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la fenitoína, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones postraumáticas tardías. convulsiones postraumáticas tardías.

Opciones: Opciones: Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las convulsiones postraumáticas tempranas en prevenir las convulsiones postraumáticas tempranas en

pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que mejoren la sobrevida.indica que mejoren la sobrevida.

ELEVACION DE LA CABEZAELEVACION DE LA CABEZA

MUERTE CEREBRALLa mayoría de los expertos coinciden con que los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnostico de muerte cerebral.

Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow = 3Pupilas no reactivasReflejos mesencefálicos ausentes (p. ej., oculocefálico, corneal, de ojos de muñeca y ausencia del reflejo nauseoso)Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo

Algunos estudios usan los siguientes métodos diagnósticos para determinar el diagnostico de muerte cerebral.Electroencefalograma: sin actividad en alta gananciaEstudios de flujo sanguine0 cerebral: sin FSC (p. ej., isótopos, Doppler, xenón)PIC (presi6n intracerebral): excede a la PAM por una hora o masSin cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a la atropina

GraciasGracias