Técnicas de apoyo que podemos utilizar: dietoterapia y alimentación artificial

(Nutrición Enteral y Parenteral)

Dr. Enrique Maciá Botejara Servicio de Medicina Interna

Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Fórmula de Harris-Benedict

GEB (♂): 66,47 + (13,75 x peso Kg) + (5x altura cm) - (6,76 x años)

GEB (♀): 655,1 + (9,56 x peso Kg) + (1,85x altura cm) - (4,68 x años)

GET = GEB x actividad x estrés metabólico

Grado de Actividad

Encamado x 1,2No encamado x 1,3

Grado de Estrés metabólico

Intervenciones quirúrgicas x 1,1-1,2

Cuadros infecciosos x 1,2-1,6

Sepsis, pancreatitis aguda grave x 1,4-1,8

Fiebre (Tª > 38ºC) Añadir x 1,13 por cada ºC que exceda de 37 ºC

GE “en general”: 25-35 kc/kg/día para un adulto.

Requerimientos nutricionales Necesidades de Energía.

Weekes. Prot Nutr Soc. 2007; 66: 367-377

Síndrome de realimentación

Ayuno

Alimentación insuficiente

Insulina

Masa celular Glucagón

Agua extracelular

Glucogenolisis Gluconeogénesis Cetoadaptación

Insulina

antinatriuresis Retención

de Na y agua

P

K

Mg

K

Mg

P

Tiamina

R E A L I M E N T A C I Ó N

Síndrome de realimentación

antinatriuresis

Retención

de Na y

agua

P

K

Mg

K

Mg

P

Sobrecarga hídrica

Hiperglucemia

Hipertrigliceridemia. Tiamina

I Cardíaca

Arritmias

Alt hematologicas

Esteatosis hepática.

Disfunción hepática

Insuficiencia respiratoria

Muerte súbita

Iniciar con el 50% de las necesidades

energéticas

Alcanzar el 100% a las ≈ 48-72 horas

Dietas hospitalarias

• Manual de Dietética Hospitalaria

– Dieta basal o general (normal o blanda)

– Dietas con modificación de consistencia

– Dietas con modificaciones en la composicion de nutrientes

• Errores más comunes:

– Ignorarlo

– No adaptarla al paciente

– No cuantificar su consumo

– No valorar la aceptación por el paciente de la dieta hospitalaria

Suplementos nutricionales orales

Antes de usarlos, intentar adaptar la dieta oral.

60 min antes o después de comidas ( posibilidad de saciedad).

Monitorizar la ingesta.

Pueden mejorar las complicaciones y el estado nutricional

No muestra efecto sobre la estancia ni funcionalidad

Se desconoce el efecto sobre la supervivencia

Milne et al. Ann Intern Med. 2006. 144: 37-48.

Baldwind y Weekes. The Cochrane Collaboration. 2008. 2

Milne. The Cochrane Collaboration. 2011. 2

Arias. Nutr Hosp. 2008; 23: 348

Nutrición Artificial ¿Funciona el tracto gastrointestinal?

NO SI

NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

Contraindicaciones de La Nutrición Enteral

Absolutas Vómitos persitentes Hemorragia digestiva Íleo paralítico Obstrucción Perforación

Relativas Fístulas yeyunales altas EII en fase aguda SIC (remanente < 50 cm) Pancreatitis aguda grave

N.E. vs N.P.

Más fisiológica

Más fácil de preparar, administrar y controlar

Menos complicaciones y de menor gravedad

Mantiene el trofismo intestinal

Menos traumática

Más económica

Efectos secundarios del Reposo Intestinal

Atrofia de la mucosa intestinal

Disminución de la actividad enzimática mucosa

Intolerancia a la realimentación

Cambios en la microbiota intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Translocación bacteriana

Nutrición Enteral Corto plazo

(<6-8 semanas)

Largo plazo (>6-8 semanas)

¿riesgo de aspiración?

NO SI NO SI

postpilórica postpilórica gástrica gástrica

sonda Nasoentérica

(duodeno o yeyuno)

SNG

¿posibilidad de endoscopia?

yeyunostomía gastrostomía

PEJ JQ PEG

SI NO

GQ

ACCESO NASAL OSTOMIA

SNG: Comprobar ubicación

• A pié de cama

– Sencillos, pero poco seguros

• Auscultación+insuflación (ruidos intestinales,

transmisión..)

• Burbujeo en la espiración

• pH 3-3,5 (¡alteraciones del pH!)

• Control radiológico

– Es el más seguro

Inicio de la Nutrición Enteral

• Técnicas No invasivas

– Una vez comprobada la correcta ubicación

• Técnicas Invasivas

– Quirúrgicas

• 24-48 h después de la intervención (A)

– Endoscópicas

• 6 h (A) o antes (B).

Bankhead and ASPEN Board of Directors. J Parenter Eneteral Nutr. 2009. 33: 122. Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006: 25: 245.

Fórmulas alimenticias

Fórmula Estándar

1 Kc por mL.

15-16% (Kc no Prot/N 120-150)

≈ 270 mOsm (isoosmolar)

Hipercalórica

1,2 Kc/mL

1,5 Kc/mL

2 Kc/mL

Hiperproteíca

Proteínas >18%

Kc no Prot /gN 70-130

Características Sin sabor Vainilla Otros sabores

1,5 kc/mL Kc no proteicas/gr N 127/1

390 517 656

¿Para sonda o tubo de ostomía? SI NO

Dieta oral

(Completa o Suplementos)

SABOR

NEUTRA

(sin sabor)

O S M O L A R I D A D - +

Con o sin Fibra

Fórmulas alimenticias ¿Dónde va a depositarse

la fórmula nutritiva?

o capacidad digestiva

ESTÓMAGO

¿duodeno?

YEYUNO

duodeno

Poliméricas Oligoméricas

O S M O L A R I D A D - +

Fórmula Estándar

1 Kc por mL.

15-16% (Kc no Prot/N 120-150)

≈ 270 mOsm (isoosmolar)

Hipercalórica

1,2 Kc/mL

1,5 Kc/mL

2 Kc/mL

Hiperproteíca

Proteínas >18%

Kc no Prot /gN 70-130

Con o sin Fibra Sin Fibra

Capacidad de absorción

Baja Capacidad de absorción

Normal

Régimen de Infusión de la N.E.

Bankhead and ASPEN Board of Directors. J Parenter Eneteral Nutr. 2009. 33: 122. Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006: 25: 245.

Fármacos y N.E. • Comprimidos: Diluir, NO triturar.

• Cápsulas abrir y diluir en 10-20 ml de agua.

• Comprimidos efervescentes: Administrase una vez disueltos.

• NUNCA triturar o diluir las siguientes presentaciónes:

– Liberación retardada, sostenida o modificada

– Cubiertas especiales (entericas, grageas,…)

– Medicamentos de absorción sublingual

– Cápsulas gelatinosas blandas.

• Jarabes:

– Presentación pediátrica: Ajustar dosis

– Alta Osmolaridad (>600 mOsm) diluir en admon SND y SNY

• Presentaciones parenterales: Osmolaridad e inactivación VO.

Piñeiro et al. Nutr Hosp. 2006; 21 (suppl 4): 1-128

Nutrición enteral. Complicaciones Digestivas

•Estreñimiento

•Diarrea • > 5 deposiciones/dia. 2000 ml/dia

• Multifactorial. No solo por la NE • Fármacos, Gastroenteritis, hipoalbuminémia severa

• N.E. • Lactosa, grasa, Na, ...

• Mala progresión

• Concentración, volumen y rapidez de infusión.

• Temperatura inadecuada

Transición NPT/N.E./Oral

Valorar deglución.

Pueden simultanearse

Si cubre >50% necesidades

Vía Oral

NPT Lenta y progresiva

Usar bomba al principio

Pueden coexistir ambas

Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25: 245.

Omura et al. Ann Surg 2000; 23: 112

Cantidades mínimas de NE preservan trofismo y función

de la mucosa intestinal, aunque no cubran necesidades.

Nutrición Parenteral

• Acceso Venoso Central.

• Vena Cava • Vena Yugular

• Vena Subclavia

• A través de vena periférica (Drum)

• Vena Cava inferior • Vena Femoral

• Acceso Venoso Periférico.

• Venas periféricas

Administración de nutrientes a través de un acceso venoso.

Nutrición Parenteral. Vías

• Venoso Central.

> 7 – 15 días

Alta Concentración de la Mezcla Nutritiva (>800 mOsm/L)

• Venoso Periférico.

< 7-15 dias

Concentraciones menores (<800 mOsm/L)

No cubre todas las necesidades nutritivas (riesgo de

malnutrición a partir de los 7-15 días)

Perdida rápida y frecuente de la vía

Formula nutritiva

Nutrición Parenteral

Nutrición Parenteral Formula nutritiva

Verificar si tiene electrolitos Añadir Oligoelementos y Vitaminas

¡ojo!: Mayor riesgo de prescripción inadecuada y falta de monitorización.

Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas

Problema Prevención

Punto de inserción

Técnica estéril. Povidona yodada pomada Manejo aséptico. Apósito seco Cambio c/ 48-72 h

Contaminación de las conexiones

Manipulaciones mínimas Manejo aséptico Cambio de sistema infusión c/ 24h

Bacteriemia/sepsis asociada a catéter

Asepsia. Monitorización

Contaminación de la fórmula nutritiva

Preparación aséptica Almacenamiento adecuado Desechar tras 24 h.

Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas

• Bacteriemia/sepsis asociada al catéter

– 1,2-2,3 episodios /1000 dias (via central)

– <1 /1000 días (implantados)

– ≈ 30% catéteres colonizados bacteriemia

– Ojo!: solo con clínica el 85% retirados son estériles

– Cultivos paralelos (vena periférica/catéter)

– Mismo germen en ambos

• Tiempo de crecimiento central/vena > 2 h

• Nº colonias catéter/vena >5:1

Doc. Consenso SEQ, SEHH, SEOM, SEMI. Rev Esp Quimioterápia. 2003; 16: 343

Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas

• Preservar el catéter – Sellado con ATB durante 8 h/día. 14 días.

• Retirada del catéter – Cultivo de la punta y conexiones

– Si colonización: sustitución y no ATB de inicio

– Si sepsis tratamiento ATB

– En todo caso se retirará si: • Fiebre o bacteriemia 48-72 h tras inicio de ttº

• Émbolo sépticos. Sepsis. Shock séptico

• Gérmenes de difícil tratº (hongos, MRSA, ...)

• Infección de la tunelización del reservorio

Yébenes. Med Clin. 2002; 119: 500

Nutrición Parenteral Complicaciones metabólicas

• Hipoglucemia – Suspensión brusca. Exceso de insulina

• Hiperglucemia (>140 mg/dL)

– Factor pronóstico de mala evolución

– Poliuria, sed, hiperventilación, hiperosmolaridad

– Controles glucemia capilar, insulina, disminuir velocidad

infusión y cantidad de glucosa

• Deshidratación hipertónica

– Glucosuria, hipernatriuria

– Reposición hidroelectrolítica, insulina

Nutrición Parenteral Monitorización

CONTROLES CLÍNICOS ANALÍTICOS

Por turnos Temperatura, FC, FR, TA Glucemia capilar

Diarios Balance de fluidos Deshidratación o sobrecarga hídrica.

Glucosa, Na, K, Ca, P, Mg Función renal, Gasometría

Semanales Peso (Pliegue tricipital, Circunferencia muscular del brazo)

Coagulación, Hemograma, VSG Osmolaridad Función hepática y renal, TG, Colesterol T, LDL, Ca, P, Transferrina, Albúmina,

Variables Vit liposolubles, B12, ac. fólico, Fe, Cu, PTH intacta

Muchas Gracias