Tecnicas de Musculacion Abdominal y Espinal

Introducción

De modo paralelo a los métodos gimnásticos clásicos de ree-ducación vertebral y al trabajo analítico o global de muscu-lación abdominal y espinal, se han ido desarrollando nue-vos métodos de fortalecimiento muscular gracias al perfec-cionamiento de máquinas isotónicas, de aparatos isocinéti-cos y a la aparición de una técnica electrónica de electroes-timulación neuromuscular (EENM). El desarrollo de lamusculación abdominal o espinal podría deberse a motivosvariados: estéticos (como respuesta a una moda), deporti-vos (en búsqueda de un rendimiento) y médicos (con laintención de corregir un déficit).Numerosos trabajos recientes describen la valoración de lafuerza de los músculos espinales y abdominales en individuossanos y en pacientes con afectación de la espalda para discri-minar mejor los factores de riesgo de la dorsolumbalgia.El papel y la influencia exacta de la disminución de fuerzade los músculos extensores y flexores del tronco en la géne-sis de ciertas lumbalgias no se han precisado todavía.Actualmente, se ha facilitado la medición de la fuerza de laespalda por la experiencia adquirida en dichas medicionesen regiones periféricas con aparatos isocinéticos.

Músculos motores de la columna (cuadro II)

El paso del hombre a la posición vertical modificó su centrode gravedad, desplazándolo al promontorio del sacro, loque provoca un equilibrio inestable que estimula perma-nentemente su sistema neuromuscular y asegura su estabili-dad en bipedestación. El resultado de las fuerzas dinámicas

es una postura «económica». La estática económica se basaen la capacidad de trabajo en condiciones de resistencia dela musculatura [4].El conjunto de la musculatura abdominal y espinal asegurauna doble función estática y dinámica, según las circuns-tancias. En función del esfuerzo trabaja sinérgicamente conlos músculos de las cinturas. Este doble aspecto funcionaldebe tenerse en cuenta para elegir las técnicas de kinesite-rapia [37].Las estructuras musculoaponeuróticas desempeñan unimportante papel en el funcionamiento de la columna lum-bar y participan por un lado en la estabilidad, sobre tododel segmento móvil intervertebral mediante los músculosintersegmentarios [32] y, por otro, en la función de amorti-guamiento de las presiones debidas al mantenimiento de lalordosis lumbar, que actúa a modo de resorte flexible [3]. Labipedestación sólo exige una débil actividad muscular, sien-do los movimientos de flexión anterior (trabajo excéntricode los extensores) y enderezamiento del tronco (trabajoconcéntrico e isométrico) los que más requieren de lascadenas musculares anteriores y posteriores.

Principales características histológicas de los músculos de la columna lumbar (cuadro II)

Los músculos extensores de la columna se componen mayor-mente de fibras tipo I (fibras lentas); el músculo dorsal largoes el que presenta el mayor porcentaje de fibras de este tipo(una media del 70 %), proporción significativamente supe-rior a la del multífido (55 %) y la del iliocostal (50 %), (P <0,001); Johnson [19] también observó un porcentaje más ele-vado de fibras tipo I en el dorsal largo (61 %), que en otrosgrupos musculares; según Thorstensson [42] el porcentaje defibras lentas es del 57 %.El músculo más largo es el multífido, inervado por el fas-cículo interno del ramo posterior que cuando se lesiona nopuede ser suplido por otros músculos [6]. Jorgensen [21]señala que el multífido está bastante menos capilarizadoque el dorsal largo y que los músculos paravertebrales lum-

26-062-A-10©

Els

evie

r, P

arís

EN

CIC

LO

PE

DIA

MÉ

DIC

O-Q

UIR

ÚR

GIC

A–

26-0

62-A

10

Técnicas de musculación abdominaly espinal

J. L. Meier

K. Kerkour

J. Mansuy

Jean-Louis MEIER: Médecin-chef.Khelaf KERKOUR: Physiothérapeute-chef.Jacques MANSUY: Chef de clinique.Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, Hôpital régio-nal, 2800 Delémont, Suisse.

bares están bien adaptados al trabajo de resistencia. El mul-tífido sólo trabaja en posición vertical y en ejercicios activos;el dorsal largo es más activo que el iliocostal, ya que su acti-vidad electromiográfica (EMG) es dominante [20, 34]. El ilio-

costal es un músculo «auxiliar», que no aumenta la capaci-dad de resistencia del conjunto formado por los músculoserectores de la espina dorsal, ya que su porcentaje de fibrasIIb y IIa le proporciona sobre todo una gran variedad defunciones relacionadas con las correcciones rápidas de laestática vertebral, mientras que el dorsal largo (con un granporcentaje de fibras tipo I) está adaptado para aguantarcontracciones de menor esfuerzo y larga duración [20].La resistencia muscular, una de las cualidades más impor-tantes de los músculos del tronco, es un factor esencial quese ha de considerar en la reeducación de la columna verte-bral [22, 29, 31]. Bonde-Petersen [7] demuestra que los múscu-los extensores del tronco están mejor perfundidos que cual-quier otro músculo del cuerpo para un mismo grado decontracción. Styf [41] señala una presión intramuscular rela-tivamente baja durante la contracción estática de los exten-sores y para Karlsson [23] existe un aumento de la concen-tración de lactato si se compara con otros músculos del

Cuadro I.– Principales músculos motores del tronco.

Movimiento Músculos motores Origen Inserción Inervación

Flexión

recto anterior del abdomenmúsculos accesorios: oblicuosmayor y menor del abdomen(acción opuesta)

— espina del pubis— ligamento de la cara anterior

de la sínfisis pubiana

por medio de tres bandas en loscartílagos de las costillas V, VI yVII

nervios intercostales(VII a XII)

Extensión

Rotaciones

músculos iliocostales lumbaresy dorsalesmúsculos accesorios: interespi-nosos

— tendón común de la masamuscularporción media de la cresta delsacro,apófisis espinosas de las vér-tebras lumbares y de las vér-tebras dorsales XI y XII, liga-mento supraspinoso, porciónposterior de la vertiente inter-na de la cresta ilíaca y bordelateral del sacro

— ángulo posterior de las 6 últi-mas costillas

— ángulos posteriores de las 6 o7 últimas costillas

— apófisis transversas de lasvértebras lumbares

— apófisis transversas de las 5últimas vértebras cervicales

nervios raquídeos

dorsal largo — tendón común de la masamuscular

— apófisis transversas de lasvértebras lumbares

— fascia superficial de la apo-neurosis lumbar

— vértices de las apófisis trans-versas de todas las vértebrasdorsales

— entre el tubérculo y el ánguloposterior de las 9 ó 10 últimascostillas

fascículo interno delramo posterior

epiespinosos — apófisis espinosas de las 2primeras vértebras lumbaresy las 2 últimas dorsales

— apófisis espinosas de las 10primeras vértebras dorsales

transverso espinoso

cuadrado lumbar

— láminas y apófisis espinosasde las cuatro vértebras porencima de cada segmento

— apófisis transversa de la vér-tebra subyacente

nervios D 12, L 1 y L 2.

— ligamento iliolumbar y los 5 cm adyacentes de la crestailíaca

— porción interna del borde infe-rior de la última costilla

— vértice de las apófisis trans-versas de las 4 primeras vér-tebras lumbares.

oblicuo mayormúsculos accesorios:dorsal largoepiespinosostransverso espinosorecto anterior del abdomen

nervios intercostales(7 a 12)nervios abdomino-genitales mayor ymenor

8 digitaciones en la cara externay el borde inferior de las 8 últi-mas costillas

— mitad anterior de la cresta ilíaca

— por medio de una aponeuro-sis en la espina del pubis y lacresta pectínea

oblicuo menor nervios intercostales(9 a 12)Rama del abdomi-nogenital mayor

— mitad externa del ligamentoinguinal

— dos tercios anteriores de lacresta ilíaca

— fascia posterior de la aponeu-rosis sacrolumbar

— espina del pubis y porcióninterna de la cresta pectínea

— línea blanca— cartílago de las costillas VII,

VIII y IX— borde inferior del cartílago de

las 3 ó 4 últimas costillas

Cuadro II.– Proporción de fibras musculares de los tipos I, IIa y IIb.Es diferente en los tres principales grupos musculares extensoresde la columna lumbar.

Tipo I Tipo IIa Tipo IIb

Multífido superficial 50,7 % 25,5 % 23,9 %

Multífido profundo 57,4 % 18,5 % 24,2 %

Dorsal largo superficial 65,2 % 18,0 % 16,3 %

Dorsal largo profundo 73,4 % 16,1 % 10,5 %

Iliocostal superficial 52,4 % 19,7 % 27,7 %

Iliocostal profundo 57,7 % 19,0 % 22,8 %

Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

página 3

cuerpo humano, lo que pone en evidencia un alto metabo-lismo anaerobio en los músculos del tronco causado por lasvariaciones de la actividad postural a lo largo del día.En las afecciones crónicas y degenerativas de la columnavertebral se han demostrado anomalías de las fibras muscu-lares del multífido con una atrofia selectiva de las fibras mus-culares tipo II, por una parte, y, por otra, con una anomalía dela estructura interna de las fibras de tipo I (aspecto en «core-targe-toïd» o «moth-eaten»), similar a la hallada en la desnervación aso-ciada al envejecimiento, la inactividad o la isquemia crónica porcontractura muscular [3].Rantanen et al [36] compararon las biopsias muscularesperoperatorias del multífido de 18 pacientes, operados dehernia discal lumbar, con las realizadas en las mismas con-diciones 5 años después de la operación. Los resultadosmuestran que la recuperación funcional tras la cirugía dis-cal se relaciona con las anomalías estructurales del multífi-do. Estas modificaciones estructurales patológicas se corre-lacionan bien con los efectos a largo plazo de la cirugía yparecen ser reversibles con una intervención quirúrgicaadecuada y un tratamiento específico de reeducación.Xiong-Zend y Nordin [47] demuestran, mediante el análisishistoquímico de los músculos espinales de los pacientes conhernia discal lumbar no operada, la presencia de una atro-fia selectiva de las fibras tipo II; dicha atrofia se agrava conla edad y la duración de los síntomas.Mayer [27] demuestra también que hay una disminución dela fuerza de los extensores del tronco y una atrofia típicaespecífica de estos tras la cirugía discal. Laasonen [24]encontró una atrofia del 30 % de los músculos erectoresespinales en pacientes con lumbalgia crónica operados.Una de las consecuencias de la cirugía es una disminuciónde los ejercicios y el éxito de la reeducación depende de laconservación, en mayor o menor medida, de los músculosparavertebrales durante el acto operatorio.En las imágenes obtenidas por resonancia magnética nu-clear (RMN), Flicker [12] halla una modificación de la com-posición de los músculos espinales tras la cirugía y la desa-daptación, mientras que Parkkola [33] señala un aumentodel tejido adiposo en los pacientes con lumbalgia crónicano operados; dichos hallazgos se confirman en imágenesescanográficas [27, 43]. Alaranta [1] destaca el aspecto anor-mal de la EMG un año después de la cirugía. Sihvonen ycols. [39] hallan una atrofia local paraespinal en lesiones delramo posterior en 13 pacientes de un grupo de 15 que pre-sentaban en el período postoperatorio un síndrome raquí-deo importante y, como Nakaï [30] y Wilste [45], insisten enla elección de una vía de acceso que preserve al máximo lainervación motriz de la musculatura dorsal.

Exploración clínica (cuadro III)

Antes de comenzar el trabajo de musculación se deben bus-car «desequilibrios» entre la musculatura abdominal, laespinal y la infrapelviana.El examinador intenta apreciar un desequilibrio en elplano frontal o en el sagital y se esfuerza en buscar unaeventual inestabilidad. La valoración incluye un estudio demovimientos y un examen de la fuerza.

Estudio de los movimientos

ClínicaLa valoración clínica de la movilidad analiza los siguientesmovimientos:

— la anteflexión: distancia de los dedos con respecto alsuelo (DDS), prueba por etapas de Schober y prueba deSchober modificada (Mac Wright);— la extensión;— las rotaciones (derecha e izquierda);— las inclinaciones laterales (derecha e izquierda);— el examen morfoestático (en los tres planos del espacio).

Instrumental

La utilización del goniómetro y de la cinta métrica es máslimitada y aproximativa que la raquimetría.

Raquimetría

Se trata de un método instrumental (Badelon) que permi-te una evaluación numérica de la movilidad de la columnaen los tres planos del espacio. Se comparan los movimien-tos de la pelvis libre y de la pelvis fija y un programa infor-mático permite precisar la participación relativa del sectorinfrapelviano y de la columna lumbar, para así determinarun índice raquimétrico comparado con el de la poblaciónde control.

Estudio de la fuerza muscular

La exploración clínica permite realizar diversas pruebasentre las que se destacan:— la prueba muscular (según una escala de 0 a 5);— la prueba de Sorensen-Biering para los músculos exten-sores del tronco;— la prueba de Shirado para los músculos flexores deltronco.

Prueba de Sorensen-Biering (fig. 1)

Explora a los músculos extensores del tronco. El paciente secoloca en decúbito prono en el extremo de la mesa, con lapelvis y los tobillos sujetados firmemente (por el examina-dor o por correas); el paciente debe mantener el mayortiempo posible (cronometrado) y en contracción isométri-ca el peso del tronco. Un individuo sano puede mantenerla posición al menos durante 2 minutos.— Advertencia: la pelvis descansa sobre las espinas ilíacasanterosuperiores (EIAS). El paciente apoya la frente en lacara dorsal de los dedos. Para quitarle el miedo se le colocauna silla delante.En la práctica, la prueba es simple y permite una cuantifi-cación objetiva de la resistencia de los extensores del tron-co, y debe realizarse rutinariamente antes de comenzar unprograma de fortalecimiento muscular.

Prueba de Shirado (fig. 2)

Esta prueba explora los flexores del tronco y se realiza endecúbito supino, con las piernas en elevación (caderas yrodillas flexionadas a 90°). El paciente, con los brazos cru-zados, eleva los hombros y mantiene la posición el mayortiempo posible. Como en la prueba de Sorensen, se mediráel tiempo con un cronómetro.— Advertencia: se ha demostrado que estas dos pruebassimples son reproducibles. Es necesaria la motivación delpaciente. Cuantificar la progresión lo anima. La experien-cia demuestra que la motivación es mayor si las valoracionesse realizan en grupo.La valoración instrumental permite cuantificar, con medi-das isocinéticas, la fuerza global de los flexores y extensoresy la producida por los movimientos rotatorios.

26-062-A-10

Isocinética (figs. 3A, B)

En 1967, Hislop y Perrine [18] introdujeron el concepto deejercicio isocinético como aquel que permite una contrac-ción muscular máxima con una dinámica a la que se oponeresistencia en toda la amplitud del movimiento. La resisten-cia se autoadapta a la fuerza desarrollada por el paciente,con una velocidad angular constante predeterminada y concontrol del fenómeno de aceleración y desaceleración delmovimiento. No habrá resistencia si el paciente efectúa elmovimiento a una velocidad inferior a la predeterminada.Numerosos trabajos han valorado los diferentes parámetrosde fuerza de los músculos motores de la columna vertebral,tanto en individuos sanos como enfermos. Esta valoraciónpuede realizarse en posición sentada o de pie con apoyo(«sentado de pie») en un sector angular determinado.Resulta esencial la elección de la posición del paciente y su

máxima estabilización para obtener resultados fiables yreproducibles. Los resultados se transcriben en forma decurvas y valores numéricos, que permiten poner de mani-fiesto un déficit o una anomalía cualitativa de la contrac-ción muscular.La isocinética permite evaluar de modo objetivo el par defuerza muscular flexores/extensores, comparar la propor-ción con las normas o poblaciones de control, evaluar loslogros obtenidos con diferentes programas de reeducacióny seguir la evolución de la fuerza con la técnica de muscu-lación que se haya escogido. Entre las ventajas de un siste-ma isocinético en el programa de reeducación se destaca laelección de la velocidad, del sector angular, del número derepeticiones, de un posible sistema de «retroalimentación»visual y/o sonora, de un modo concéntrico y/o excéntricoy de un protocolo de oposición o de resistencia.La reeducación isocinética precisa aparatos específicos(mecánicos, hidráulicos o eléctricos). Nuevas máquinas hanaparecido en el mercado, tanto para la valoración muscularcomo para la reeducación o el entrenamiento. La evolucióntecnológica ha permitido la creación de dinamómetrosrotatorios isocinéticos fiables para valorar la fuerza muscu-lar, tanto en modo concéntrico como excéntrico; estasmáquinas pueden emplearse también en modo isométrico,isotónico y en movilización pasiva continua.

Cuadro III.– Técnicas de evaluación de la movilidad, de la fuerza y/o la resistencia en función de los diferentes movimientos y de los fac-tores limitantes.

Flexión Extensión Rotación derecha Rotación izquierda Inclinación a la dcha. Inclinación a la izda.

Plano sagital Plano transversal Plano frontal

Valoración de la

movilidad

— DDS— Schober (L5 +

10 cm) o MacWright (S1 +10 cm)

— raquimetría

— Schoberinvertido

— raquimetría

(estabilizar la pelvis)— goniometría— raquimetría

(no separar el talón opuesto)— DDS— raquimetría

Evaluación de la

resistencia y/o

de la fuerza

— prueba deShirado

— dinamómetro,isocinético ono isocinético

— prueba deSorensen

— dinamómetro,isocinético ono isocinético

— isocinética: máquinas específicas

Factoreslimitantes

— dolores— elementos capsuloligamentosos— hipoextensibilidad y/o contracturas

musculares— adherencias entre planos cutáneos— problemas articulares posteriores— compliancia del paciente

— dolores (una rotación del tronco sinhaber fijado la pelvis desencadenadolores lumbares y manifiesta uncomponente psicológico del proble-ma)

— elementos capsuloligamentosos— hipoextensibilidad y/o contracturas

musculares

— dolores— elementos capsuloligamentosos— hipoextensibilidad y/o contracturas

musculares— problemas articulares posteriores— compliancia del paciente

1 Prueba de Sorensen-Biering: esta prueba valora la resistencia delos extensores del tronco en posición de decúbito prono.

2 Prueba de Shirado: esta prueba valora la resistencia de los flexo-res del tronco en posición de decúbito supino, con los miembrosinferiores en flexión.


página 5

Técnicas gimnásticas de fortalecimientomuscular

En el fortalecimiento muscular «clásico» mediante gimna-sia abdominal y espinal se distinguen las técnicas analíticas,globales e instrumentales.Sea cual sea el objetivo buscado (corrección de un desequi-librio muscular, reacondicionamiento al esfuerzo o comoparte de un método gimnástico de reeducación vertebral),las técnicas utilizadas deben seguir las reglas de progresióndel fortalecimiento muscular:— del trabajo analítico al global y de éste al funcional;— de la posición acostada, en la que los obstáculos sonmínimos, a la posición de pie, hasta su integración en unpatrón de gestos;— del trabajo isométrico al dinámico, concéntrico o excén-trico en función de la especificidad de cada músculo ogrupo muscular.La intensidad, las posiciones de partida, los brazos de palan-ca y la amplitud de movimientos se controlan de modo per-manente y se respetan los tiempos de recuperación paraevitar sobrecargas osteoarticulares y/o episodios dolorosos.Toda gimnasia exige una regularidad y la asiduidad de larelación entre terapeuta y paciente desempeña un papelpreponderante. Especialmente en las lumbalgias, estas téc-nicas hacen más hincapié en la resistencia y la vigilanciamuscular que en la fuerza y la potencia.Las técnicas gimnásticas se refieren a las nociones clásicas,tanto biomecánicas como neurofisiológicas, de funciona-miento y protección de la columna lumbar (fortalecimien-to de la cavidad abdominal, búsqueda del efecto de viga deprotección, ajuste propioceptivo, etc). Sólo resultan útilescuando se aplican de modo distinto, según los datos apor-tados por la exploración clínica y paraclínica, y si se tienen

en cuenta las posibles reacciones dolorosas, la edad y lamotivación del paciente. Se evitará todo programa de ree-ducación unívoco y rígido en el que la mejora de la fuerzaconstituya un fin en sí mismo. Estos elementos, general-mente necesarios y a veces indispensables, jamás bastan porsí solos para el tratamiento del paciente lumbálgico (escue-la de la espalda, ergonomía).A partir de algunos ejemplos de ejercicios básicos, puedenproponerse numerosas variaciones según la imaginacióndel terapeuta, respetando las reglas de progresión y el obje-tivo pretendido [11, 13, 26, 37].

Analítica (para la clasificación de los músculos, cuadro I)

Flexores del tronco

Se pide al paciente en decúbito supino con los brazos cru-zados sobre el pecho que intente levantar las escápulas delsuelo (fig. 4).Partiendo de la misma posición, con las rodillas en flexión y lospies separados del suelo se pide al paciente que, coincidiendocon la espiración, empuje sobre la cara anterior de los muslos,manteniendo la fuerza durante 6 a 8 segundos (fig. 5).Desde la misma posición de partida de la figura 5 el tera-peuta aplica una oposición en la cara anterior de los ante-brazos y de los muslos (fig. 6).

Extensores del tronco

— La misma posición que para la prueba de Sorensen.Trabajo concéntrico, isométrico y excéntrico. Se puede tra-bajar durante todo el trayecto del movimiento o en parte deél. El aumento del brazo de palanca del tronco incrementala dificultad y el reclutamiento muscular (figs. 7A, B).— Con el paciente en posición sentada y con las piernascolgando, el terapeuta aplica una resistencia a la altura delas escápulas (fig. 8).— Con el paciente en posición «sentado de pie» en una mesade altura reglable, la elevación de los miembros superiorespermite el esfuerzo de los músculos lumbares (figs. 9A, B).— Con el paciente arrodillado y el vientre apoyado en unbanco sueco, el terapeuta sujetará los talones e intentaráproducir un trabajo reflejo de los extensores del tronco(fig. 10).— El trabajo reflejo de los extensores del tronco se logracon la extensión de los miembros inferiores (figs. 11A, B).— La resistencia se aplica en la cabeza del individuo con unsaco de arena de 2 a 5 kg (trabajo del plano profundo) (fig. 12).— Con las nalgas apoyadas en un muro y el tronco en ante-flexión, el terapeuta ejerce una oposición manual en el vér-tex craneal del paciente (fig. 13).

Rotadores del tronco

— En decúbito supino y con las piernas en flexión, elpaciente levanta un hombro en dirección al miembro infe-rior contralateral (fig. 14).— Partiendo de la misma posición, el paciente empuja con lamano en la cara anterointerna de la rodilla opuesta (fig. 15).— El terapeuta realiza una oposición contra la cara anteriorde un hombro y la rodilla contralateral (fig. 16).

Transverso del abdomen

— Se pide al paciente a gatas que contraiga el vientre coin-cidiendo con la espiración (fig. 17).

26-062-A-10

A B

3 Aparatos isocinéticos para la valoración y el fortalecimiento mus-cular de los flexores y extensores sagitales del tronco. El pacien-te se instala en posición «sentado de pie», con la pelvis ceñidapor una correa; existe la posibilidad de realizar los ejercicios enposición sentada. El sector angular y la velocidad de ejecución delos movimientos dependen del objetivo fijado (A: posición enextensión, B: posición en flexión).

Globales

— Se pide al paciente en decúbito prono y apoyado en elantebrazo que levante la pelvis. Progresivamente, se le pideque levante alternativamente (2 a 3 cm) la punta de los pies(figs. 18A, B).— El paciente, en decúbito lateral y apoyado en un ante-brazo, eleva la pelvis y mantiene esta posición (fig. 19).— Se pide al paciente en decúbito supino y con las piernasen flexión, que eleve la pelvis. Progresivamente, se le pideque extienda alternativamente las piernas, con los muslosparalelos y juntos (figs. 20A, B).— El paciente se apoya en una pared valiéndose de loscodos. Es posible variar la abducción de los brazos parahacer trabajar a diferentes grupos musculares (fig. 21).

Instrumentales

Además de las técnicas de gimnasia analítica y/o global, elpaciente puede utilizar accesorios como el balón de reedu-cación o los sistemas elásticos.Además del aspecto lúdico del balón, este método de trabajopermite realizar un programa de movilización, fortalecimien-to y programación de la coordinación neuromuscular.— Reclutamiento de los extensores del tronco (fig. 22).— Reclutamiento global de los músculos del tronco y, pro-gresivamente, posibilidad de levantar alternativamente lospies (fig. 23).

— Reclutamiento global de los músculos laterales del tron-co (fig. 24).Los sistemas «elásticos» ofrecen una resistencia a los miem-bros que permite un excelente trabajo de estabilización deltronco y un aumento de la resistencia muscular. Según elobjetivo buscado hay diferentes tipos de elásticos que ofre-cen una oposición más o menos importante.— El sistema elástico se fija a la espaldera y los miembrossuperiores solicitan el trabajo de los músculos estabilizado-res del tronco. Según la tensión y el tipo de elástico o ten-sor, la oposición será más o menos importante (fig. 25).— El paciente se sienta en el respaldo de una silla y el siste-ma elástico está fijado a la espaldera. Manteniendo lasmuñecas contra el pecho, el paciente lleva a cabo un movi-miento de extensión al que opone resistencia (de modoconcéntrico-isométrico-excéntrico) la columna vertebral(fig. 26).— El mismo principio que en la figura 26, pero con unmovimiento de anteflexión (fig. 27).— El mismo principio que en la figura 26, pero con unmovimiento de rotación (fig. 28).

Técnicas de fortalecimiento con aparatos

Principalmente se utilizan tres tipos de aparatos: las máqui-nas isotónicas (fitness), las máquinas isocinéticas y la EENM.

Máquinas «isotónicas»

Las máquinas isotónicas emplean un sistema de carga cons-tante, mediante pesas, predeterminada por el terapeuta enfunción del objetivo buscado. Los aparatos están dotados delevas que permiten distribuir la carga de modo constante a lolargo de todo el movimiento o en un sector angular escogido.Tras determinar la carga de trabajo valorando la cargamáxima, el programa de fortalecimiento («recondition-ning») muscular asocia contracciones de tipo dinámico(concéntrico-excéntrico) e isométrico, de modo lento orápido en función del paciente y su estado clínico. La elec-ción del sector angular de trabajo favorece un fortaleci-miento de todo o de parte del trayecto muscular (interno-medio-externo).El cuadro IV muestra la carga útil que se puede proponer alos pacientes según el objetivo pretendido. La carga máxi-ma se puede determinar con el método de ensayo y error ocon tablas de cálculo (que se suelen suministrar cuando secompra el material). Semanalmente se evaluará la cargamáxima.Cada vez son más numerosas y sofisticadas las máquinas queinundan el mercado, y algunas pueden resultar útiles en unprograma de fortalecimiento muscular, según las indicacio-nes médicas.

«Lower Back» (fig. 29)

Este tipo de máquina sirve para fortalecer los músculosparavertebrales, en posición sentada, y de un modo con-céntrico-isométrico y excéntrico. Un dispositivo permitecomenzar el movimiento en un sector angular indoloro. Lapelvis se estabiliza gracias a la inclinación del asiento (18°)y a un rodillo lumbar que se apoya en las espinas ilíacas pos-terosuperiores (EIPS). El reglaje del rodillo dorsal (estribode empuje) se realiza a la altura de las espinas escapulares.En los movimientos de flexión/extensión del tronco losrodillos deben permanecer inmóviles. Los pies reposan enun apoyo reglable.

4

5

6

4, 5, 6 Fortalecimiento de los flexores del tronco.


página 7

«Abdominal machine» (fig. 30)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de losmúsculos abdominales (recto anterior del abdomen) enposición sentada. La carga se transmite por medio de losmiembros superiores cuando el paciente tira de los agarra-deros (con los codos en flexión).

«Rotary torso» (fig. 31)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de losmúsculos rotadores del tronco (oblicuos mayor y menor) yuna movilización en rotación de la columna. La forma del

asiento permite una estabilización óptima de la pelvis. El estri-bo de empuje es mantenido contra los hombros gracias a losmiembros superiores. Este apoyo se regula en altura y distan-cia anteroposterior. La amplitud del movimiento se puedeseleccionar a 40, 80 ó 110°; el reglaje es independiente a laderecha o a la izquierda mediante la rotación del asiento.— Advertencia: este tipo de máquina debe utilizarse conmucho control y no puede dejarse en manos inexpertas oaplicarse a cualquier tipo de paciente, ya que los movi-mientos realizados pueden ser problemáticos y conllevarimportantes fuerzas de cizalla.

26-062-A-10

A

B

A

B

A B

9

10

7

8

117 A B, 8, 9 A B, 10, 11 A B Fortalecimiento de los extensoresdel tronco.

«Vertical Row» (fig. 32)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de losmúsculos de la cintura escapular y del dorsal ancho, asícomo de los estabilizadores del tronco. El paciente está sen-tado (puede graduarse la altura del asiento) y tira de losagarraderos. El tronco permanece estable gracias al apoyoanterior. Con este tipo de máquina, resulta útil insistir en eltrabajo isométrico.

«Pullover» (fig. 33)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de losmúsculos de la cintura escapular (pectorales) y del dorsalancho. La amplitud de movimiento posible es de 260°. Sepuede escoger cualquier sector angular de trabajo, en fun-ción del objetivo pretendido.

«Leg-press» (fig. 34)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento muscularde los miembros inferiores, en cadena cinética cerrada(posición acostada en cuclillas): cuádriceps, glúteos y trí-ceps sural. El paciente se acuesta en la máquina, que sepuede desplazar mediante rieles, con los pies apoyados enla plataforma y los hombros bloqueados por estribos. El res-paldo es reclinable y permite variar el ángulo formado porel tronco y el muslo.Es aconsejable un calentamiento de 10 minutos en una bici-cleta estática, así como un programa de estiramiento de losgrupos musculares que se quiere fortalecer.

Máquinas isocinéticas

Las máquinas isocinéticas actuales, adaptadas sólo al fortaleci-miento muscular del tronco permiten una valoración de lafuerza y un fortalecimiento del trabajo muscular en los tres pla-nos del espacio (flexión-extensión, rotaciones e inclinaciones).Otras máquinas isocinéticas empleadas en la reeducaciónde las articulaciones periféricas sólo permiten un trabajo dela espalda en el plano sagital (flexión-extensión).Antes de proponer un programa específico de reeducaciónmuscular isocinética adaptado a cada persona y a la evolución

12 13

12, 13 Fortalecimiento de los extensores del tronco.

Cuadro IV.– Determinación de la carga en función del objetivobuscado.

ResistenciaOposición

Dominante(a largo plazo)

(resistencia Fuerza máximaa corto plazo)

% de carga 30 a 50 50 a 70 70 a 90máxima

Repeticiones 20 a 30 10 a 20 3 a 5

Series 5 a 8 3 a 5 1 a 2

Velocidad delmovimiento lenta rápida rápida/explosiva

Pausa < 1 min 2 a 3 min 3 a 4 min

14

15

14, 15, 16 Fortalecimiento de los rotadores del tronco.

16

17 Fortalecimiento del transverso del abdomen.


página 9

clínica del déficit motor, es necesario realizar pruebas de eva-luación precisas según diferentes velocidades angulares. Losvalores obtenidos se expresan en Newton por metro (Nm).

Elección de las velocidades

En sentido concéntrico

La fuerza y la tensión muscular ejercidas son inversamenteproporcionales a la velocidad de realización del movimien-to. Se produce una disminución lineal de la fuerza al aumen-tar la velocidad. El individuo «empuja» o «tira» al máximoen el estribo del brazo de palanca del dinamómetro, y laresistencia se autoadapta a la fuerza ejercida. Es posible ima-ginarlo mediante la comparación con un segmento demiembro que se desplaza en el agua: cuanto más aumente lavelocidad, más aumentará la oposición al movimiento.Wilhite y Cohen [44] demuestran que es preferible comenzarlas pruebas a velocidades bajas (30 a 60º/s), especialmenteen los pacientes con poca experiencia en isocinética.

En sentido excéntricoLas tensiones musculares desarrolladas son mayores quecon las contracciones concéntricas e isométricas. Las excén-tricas comprometen menos fibras musculares para unamisma potencia de ejercicio o un mismo esfuerzo, lo queexplica que haya mayores obstáculos mecánicos. En la ree-ducación, tras una prueba isocinética, hay que adaptar unprograma específico dependiente de los objetivos buscados.Para favorecer la resistencia muscular (fibras tipo I), lasseries han de ser de larga duración: de 30 segundos a 1 minuto (e incluso más), con el 30 al 50 % de la fuerzamáxima muscular isocinética (FMMI). Por el contrario,para desarrollar la potencia y/o la fuerza explosiva (fibrastipo IIb), habrá que utilizar altas velocidades (150 a 180°/s)en series cortas, pero con el 80 al 90 % de la FMMI.Algunos aparatos proporcionan una retroalimentaciónvisual y/o sonora que permite reeducar según porcentajespreseleccionados. Para obtener una gama completa de tra-bajo de todas las fibras musculares, es necesario realizar

26-062-A-10

A

B

A

B

2118 A, B, 19, 20 A, B, 21 Técnicas globales de fortalecimiento muscular.

18

20

19

series en intervalos de 30 a 30°/s (de 60 a 180°/s) y aumen-tar el número de series y de repeticiones, teniendo en cuen-ta los tiempos de pausa que, como mínimo, han de ser igua-les a los tiempos de contracción.Actualmente, aunque sea indiscutible que la isocinéticaaumente la fuerza muscular, la potencia, la resistencia y lacoordinación neuromuscular, se observan contradiccionesen la literatura en lo referente al efecto del entrenamientosegún cada método escogido. La reeducación a baja veloci-dad aumenta poco o nada los resultados a alta velocidad yviceversa. Parece ser que el trabajo en sentido concéntricosólo tiene un efecto beneficioso en las cualidades concén-tricas del músculo y que el trabajo en sentido excéntrico

desarrolla preferentemente la fuerza excéntrica y las cuali-dades pliométricas del músculo.No debe infravalorarse la influencia del trabajo isocinéticoen el ámbito cardiovascular o pulmonar, sobre todo si serealiza a bajas velocidades angulares. Gobelet y cols. [15]demuestran un aumento significativo de la tensión arterialy de la frecuencia cardíaca al realizar 40 flexiones/exten-siones máximas de la rodilla.

Electroestimulación neuromuscular programable

La EENM se utiliza de modo rutinario en la reeducaciónmuscular a nivel de las articulaciones periféricas y, en parti-cular, en la cirugía de rodilla. En el caso de la columna ver-tebral, la electroestimulación fue inicialmente propuestapara ciertas escoliosis [2, 8, 16, 46]. Luego la EENM se ha aplica-do también a los pacientes con lumbalgia para intentarmejorar la resistencia muscular y algunos autores [22, 31, 40]subrayan que esta técnica se tolera mejor que los ejerciciosactivos en las lumbalgias agudas y subagudas. Pettine [35] lautiliza en el tratamiento ortopédico de la espondilolistesispara evitar la atrofia producida por el corsé.

Efectos de la EENM en las fibras musculares

La EENM intenta paliar una deficiencia, momentánea oduradera, de la actividad muscular voluntaria dentro de loslímites de un mimetismo fisiológico. Al igual que la de la acti-vidad voluntaria que tiende a suplir, su acción sobre el meta-bolismo, la morfología y la eficacia del músculo está íntima-mente ligada al modo de entrenamiento aplicado [5, 9, 14].En el caso de un músculo inervado normalmente, el patrónde estimulación eléctrica se impone forzosamente al patrónnatural de actividad propio de cada tipo de fibra muscular(cuadro V).La estimulación crónica con baja frecuencia, a 10 Hz, con-lleva un aumento de la capacidad aerobia oxidativa de lasfibras tipo I, con mayor resistencia a la fatiga (predominan-te a nivel de los extensores). Este tipo de estimulación a 10 Hz casi no modifica la fuerza ejercida por las fibras lentastipo I, pero disminuye la fuerza de las fibras rápidas tipo II,así como las características parecidas a las de las fibras len-tas [4, 9, 10, 16]. Con este tipo de estimulación a 10 Hz, además,se ha observado en el microscopio electrónico un aumentode la vascularización y del número de capilares sanguíneos(en torno al 25 %), así como de la superficie de las mito-condrias [16]. La estimulación del ramo sensitivo produceun aumento significativo y prolongado del flujo sanguíneomedular («spinal cord blood flow») [38] que puede explicarel beneficio observado en ciertos pacientes con lumbalgiatratados con estimulación eléctrica. Una frecuencia de esti-mulación inferior a 20 Hz reduce de modo significativo lafatiga muscular [25]. Una frecuencia superior a 20 Hz pro-duce una contracción de tipo tetánico y obliga a programaruna fase de reposo que dure tanto como la contracción. Engeneral, para un músculo no desnervado, el tiempo de esti-mulación y el de reposo guardan una relación de 1 a 4 o de1 a 5. Esta fase de reposo puede favorecerse programandouna estimulación de 4 Hz que permita una mejor relajacióny recuperación musculares. La estimulación a 33 Hz corres-ponde con una tetanización completa de las fibras I, y larealizada a 65 Hz con una tetanización completa de lasfibras tipo II (cuadro VI).McQuain y cols. [28], en un estudio aleatorio controlado,utilizaron la EENM en 40 voluntarios «sanos» durante 12 meses (dos sesiones de 30 minutos por día, 5 días a lasemana); los resultados muestran un aumento de la fuerzaisométrica de los extensores del tronco y que los beneficiosmáximos se obtienen tras 3 meses de estimulación.

22

23

22, 23, 24 Utilización de un balón de reeducación.

24


página 11

Hainaut [17] insiste en la asociación de la EENM con las con-tracciones musculares voluntarias, ya que induce una activi-dad de las unidades motrices largas, difíciles de obtener conlos esfuerzos voluntarios; además, retarda el déficit muscu-lar durante la desnervación o la inmovilización, y mejora larestauración de la fuerza muscular durante la reeducación.En la contracción voluntaria, las unidades motrices sehallan en orden creciente comenzando por las fibras tipo I,seguidas de las de tipo II, mientras que en la EENM las

fibras tipo II se excitan por una corriente de intensidaddébil y, a medida que la intensidad aumenta, se logra elcompromiso de las fibras tipo I.La EENM de larga duración, tal como se practica en losmúsculos espinales en la escoliosis [2, 8, 16, 46], no determinaefectos secundarios sobre las características morfológicas ehistoquímicas de las fibras musculares. No hay riesgo delesión de las fibras siempre que se respete una intensidadsoportable, y resulta preferible una duración mayor de la

26-062-A-10

25

27 2825, 26, 27, 28 Utilización deun elástico de reeducación.

26

29 «Lower back»: la posición de partida en flexióndepende de las posibilidades del paciente y delos objetivos buscados.

estimulación con menor intensidad de corriente a unaintensidad demasiado fuerte y mal tolerada.

Material de electromioestimulación

La necesidad de un tratamiento a menudo prolongado yambulatorio hace que se recomiende el empleo de un estimu-lador portátil informatizado, con varios canales independien-tes de salida, que emita impulsos rectangulares compensados,mono o bifásicos (fig. 35). Estos impulsos pueden generarsede modo continuo o iterativo: la duración y la frecuencia delos mismos son programables y, para una eficacia máxima, suduración debe corresponder a la «cronaxia» del músculo quese quiere estimular (de 200 a 250 ms en el caso del tronco).La corriente tiene una media eléctrica nula y se puede esti-mular incluso en presencia de material de osteosíntesis(tornillos de estabilización, por ejemplo) sin producir que-maduras. Pese a su importante resistencia a la corriente, esmás sencillo emplear electrodos en gel, de fácil adaptación.La superficie conductora de estos electrodos permite ase-gurar un intercambio electrolítico aceptable para el trata-miento de larga duración. Los electrodos se colocan frenteal músculo diana, en sentido longitudinal para lograr una

mayor eficacia (utilizando un electrodo más pequeño comoelectrodo activo sobre el punto motor del músculo que sequiere estimular; cuanto más alejados estén los electrodosmás importante será el reclutamiento).En pacientes con abundante panículo adiposo habrá queprestar atención a una posible sensación desagradable (aveces dolorosa) que aparece coincidiendo con el paso trans-cutáneo de la corriente. Salvo a nivel del cuádriceps, nosuele ser evidente obtener una contracción visible y palpa-ble. A veces se encuentra una sideración postoperatoria.Los estimuladores pueden, además de administrar el trata-miento previsto, registrar diariamente la sesión realizada porel paciente, lo que permite un control del cumplimientoterapéutico, indispensable para el tratamiento a domicilio.El programa de estimulación dura aproximadamente 6 se-manas. Cada semana se efectúa un control del cumpli-miento terapéutico, para valorar si es necesario aumentar eltiempo de contracción (o disminuirlo) en función del esta-do clínico del paciente. Si hay dolores residuales importan-tes, se puede asociar una corriente de tipo TENS («trans-cutaneous electrical neurostimulator»), basada en la teoríadel «gate control».

Cuadro V.– Principales características y propiedades de los tres tipos básicos de fibras musculares.

Clasificación de las principalesfibras musculares

— Fibras I, o— ST («slow twitch»), o— SO («slow oxydative»)

— Fibras IIa, o— FTa («fast twitch»), o— FR («fast resistant»), o— FOG («fast twitch oxydative

glycolytic»)

— Fibras IIb, o— FTb («fast twitch»), o— FF («fast fatigable»), o— FG («fast twitch glycolytic»)

Características

Diámetro 26 mm 28 mm 46 mm

Velocidad de conducción 60 a 80 m/s 80 a 100 m/s 80 a 130 m/s

Fuerza 5 g 20 g 50 g

Frecuencia de estimulación crónica 10 Hz 20 Hz 50 Hz

Frecuencia de tetanización 33 Hz 50 Hz 65 Hz(30 a 35 Hz) (45 a 55 Hz) (60 a 70 Hz)

— lentas— tónicas— rojas— resistencia (aerobia)

— intermedias— tonicofásicas

— rápidas— fásicas— blancas— fuerza (anaerobia)

Cuadro VI.– Características de los diferentes parámetros útiles para el establecimiento de un programa de electroestimulación neuro-muscular (en función de los objetivos).

Atrofia Fortalecimiento

Prevención TratamientoResistencia Oposición (resistencia)

Fuerza máxima(a largo plazo) a corto plazo)

Frecuencia 8 a 10 Hz 30 a 50 Hz 35 a 50 Hz 50 a 70 Hz 70 a 100 Hzde estimulación

Tiempo de > 2 h 1 a 2 h 30 min a 1 h 15 a 30 min 15 a 30 minestimulación

Tipo de estimulación crónica tetánica tetánica tetánica tetánica

Tiempo de — 10 a 15 s 8 a 10 s 6 a 8 s 4 a 6 scontracción

Tiempo de reposo — 80 a 100 s 40 a 50 s 24 a 32 s 4 a 12 s

Intensidad «soportable» no dolorosa no dolorosa dolorosa dolorosa máximo dolor(en mA)

Asociación — contracción muscular voluntaria (concéntrica/excéntrica/isométrica)


página 13

Indicaciones y límites del trabajo con máquinas

La utilización de las máquinas de musculación ha conocidoun considerable auge en el mundo occidental en los últi-mos años. Las máquinas isotónicas se utilizan ampliamente,desgraciadamente, sin control por parte de personal califi-cado, en muchos casos. Su empleo «no prescrito» conducea la realización de movimientos en posturas inadecuadas ycon patrones de progresión inapropiados que conducen averdaderas lesiones yatrógenas, musculotendinosas y articu-lares de la columna vertebral.En el plano estrictamente médico, el empleo de estasmáquinas de fortalecimiento muscular abdominal o espinaldebe estar precedido de una kinesiterapia manual y reali-zarse según series de progresiones precisas, adaptadas acada paciente según un esquema que evite el dolor.

26-062-A-10

30 «Abdominal machine»: empleo de los miembros superiores parainvolucrar a los abdominales; la posición de partida depende delas posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

31 «Rotary torso»: el sector angular de trabajo es menor o igual a45º. El paciente sólo trabaja en un sentido de rotación a la vez.

32 «Vertical row»: el compromiso muscular de los extensores selogra a partir de los miembros superiores.

Indicaciones generales

Cuando se halla un déficit de fuerza en la exploración clí-nica, se debe realizar una valoración isocinética (de fuerzay de resistencia), a baja velocidad angular (60, 90 y 120°/s)de los flexores (abdominales, psoasilíaco) y de los extenso-res del tronco (grupo erector espinal). La alteración de suequilibrio («dysbalance») y una evaluación comparativa enel momento en que se obtienen los resultados ayudan aadaptar mejor los programas de fortalecimiento progresivo.El trabajo muscular con máquinas completa los tratamien-tos de reeducación y su objetivo puede ser profiláctico,como mejorar la resistencia paravertebral para reducir elriesgo de recidivas dolorosas en la lumbalgia, o terapéutico,para restablecer el equilibrio de fuerzas entre los flexores ylos extensores del tronco en la lumbalgia crónica o para for-talecer selectivamente los oblicuos del abdomen en laspubalgias.La elección de las máquinas que se prescriben depende dela valoración clínica, que permite definir los músculos ogrupos musculares que se quiere fortalecer.Las indicaciones de fortalecimiento de los músculos abdo-minales o espinales con máquinas isocinéticas son superpo-nibles a las de los aparatos isotónicos.El isocinetismo permite, por definición, realizar un trabajocontra una resistencia que se adapta constantemente a lafuerza ejercida, pudiéndose escoger el tipo de velocidad ysector angular más apropiados.

DorsolumbalgiasEl componente muscular sólo es uno de los elementos, pri-mario o secundario, del problema doloroso. Se debe estable-cer un diagnóstico. El trabajo se realiza en fase no dolorosa yse lleva a cabo evitando que aparezca el dolor, intentandomejorar la resistencia muscular y variando el condiciona-miento cardiorrespiratorio del paciente.El trabajo muscular con máquinas debe proscribirse entodas las fases dolorosas agudas o subagudas y está con-traindicado en las patologías inflamatorias, infecciosas otumorales. Siempre que sea posible, estará precedido deuna evaluación isocinética en los tres planos del espacio:

— mejora de la resistencia muscular paravertebral (lumbal-gias crónicas);— normalización del equilibrio flexores-extensores («dys-balances»);— fortalecimiento global (tras inmovilización, cirugía ocorsé);— problemas de la estática con insuficiencia muscular.

Indicaciones de la electromioestimulación

Escoliosis infantilSe puede asociar la estimulación eléctrica (nocturna)mediante electrodos superficiales de los músculos vertebra-les a los tratamientos ortopédicos en la escoliosis infantil.Resulta una técnica útil en las intolerancias psicológicasnocturnas debidas al corsé.

33 «Pullover»: el compromiso muscular de los extensores (dorsalancho) se logra a partir de los miembros superiores.

34 «Leg-press»: fortalecimiento del tren inferior en posición acos-tada.

35 Material de electromioestimulación portátil y programable. Loselectrodos, autoadhesivos, se colocan longitudinalmente conrespecto a los músculos.


página 15

Lesiones traumáticas vertebralesLa estimulación funcional a través de una fenestración prac-ticada en el yeso permite realizar un trabajo muscular regu-lar y una rápida reeducación, particularmente en los depor-tistas.

Lumbalgia crónicaLa estimulación muscular se superpone a la actividad pro-pia de las fibras musculares y permite una mejora de la resis-tencia muscular paravertebral, uno de los elementos incri-minados en el cuadro.

Cirugía vertebral y discalLa estimulación se realiza en el período postoperatorioinmediato, hasta la sexta semana postoperatoria (con unaparato a domicilio). La estimulación será diaria y de largaduración (una hora y treinta minutos). Además del efectoexcitomotor, este tipo de neuroestimulación tiene un indis-cutible efecto antiálgico (TENS: «gate control»).

** *

La reeducación muscular espinal y abdominal nunca será aisladay debe estar integrada en el tratamiento global de la columna ver-tebral sintomática.

La insuficiencia muscular debe ser cuantificada, cuando sea posi-ble, mediante mediciones isocinéticas de fuerza y de resistencia adiferentes velocidades angulares en los tres planos del espacio. Elequilibrio entre flexores y extensores debe establecerse siemprepara poder adaptar un programa progresivo de fortalecimiento des-tinado a restablecer la relación fisiológica (cociente menor de 1).El fortalecimiento muscular con máquinas isotónicas o isocinéti-cas y la electromioestimulación sólo son complementos de lastécnicas analíticas y/o globales de fortalecimiento de los múscu-los abdominales y espinales.Un terapeuta debe controlar el trabajo en la sala de musculación yel ritmo de progresión establecido se adaptará en su intensidad yfunción específica al objetivo buscado (mejora de la resistencia ode la fuerza máxima). Los movimientos contra resistencia se reali-zarán en un trayecto angular preestablecido según criterios morfo-lógicos y clínicos que respeten siempre la evitación del dolor.

26-062-A-10

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MEIER J. L.,KERKOUR K. et MANSUY J. – Techniques de musculation abdominaleet spinale. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-062-A-10, 1996, 14 p.

Bibliografía

Tecnicas de Musculacion Abdominal y Espinal

Documents

Transcript of Tecnicas de Musculacion Abdominal y Espinal