Técnicas de vigilancia antenatal

Dr.Gregorio Evans M.Dr.Gregorio Evans M.

Departamento de Ciencias Médicas. Departamento de Ciencias Médicas. Universidad de AntofagastaUniversidad de Antofagasta

“ “ objetivo primordial”objetivo primordial”

identificación del feto en riesgo de hipoxia-identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosisacidosis

Disminuir riesgo de muerte intrauterina Disminuir riesgo de muerte intrauterina

Evitar secuelas neurológicas a largo plazo.Evitar secuelas neurológicas a largo plazo.

Movimientos fetales

Constituye la técnica más simple y barata de vigilar el Constituye la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad de la gestación. bienestar fetal en la segunda mitad de la gestación.

El más atractivo es el de “ contar hasta 10”.El más atractivo es el de “ contar hasta 10”. Debe alertarse a la paciente a descansar en decúbito Debe alertarse a la paciente a descansar en decúbito

lateral y concentrarse en la actividad fetal.lateral y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o la ingestión de jugo No es necesario una comida o la ingestión de jugo

recientes, porque los movimientos corporales fetales recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna. gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna.

PPuede aumentar el apego materno fetaluede aumentar el apego materno fetal

   El feto afectado aminora los requerimientos de oxígeno disminuyendo El feto afectado aminora los requerimientos de oxígeno disminuyendo

su actividad. su actividad. Casi todos los fetos inactivos nacen muertos, toleran poco el trabajo Casi todos los fetos inactivos nacen muertos, toleran poco el trabajo

de parto o requieren reanimación al nacer.de parto o requieren reanimación al nacer. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de una hora, ha Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de una hora, ha

de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más precisomás preciso

Si se confirma el bienestar del feto, se alentará el registro de los Si se confirma el bienestar del feto, se alentará el registro de los movimientos, a menos que la paciente no se sienta a gusto con este movimientos, a menos que la paciente no se sienta a gusto con este método de vigilancia. método de vigilancia.

Limitaciones

Costos y convenientes para la paciente Incapacidad para prever ciertos óbitos fetales Fracaso en la detección de anomalías del crecimiento Fracaso de la detección de malformaciones o de la

predicción de los resultados en su presencia Imposibilidad de distinguir entre gemelos Ejercicio materno Efectos de medicamentos

Test no estresante

Técnica: Técnica: La madre en decúbito lateral se monitoriza la La madre en decúbito lateral se monitoriza la

frecuencia cardíaca fetal con un transductor frecuencia cardíaca fetal con un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinamómetro.tocodinamómetro.

El trazado es realizado por 20 minutos a lo menosEl trazado es realizado por 20 minutos a lo menos

  

Evidencia:Evidencia: Los embarazos de riesgo controlados semanalmente Los embarazos de riesgo controlados semanalmente

con RBNE tienen una posibilidad de muerte con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situación de un RBNE-NR tiene una taza otro lado, la situación de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realización de otro TVA previo a la necesita de la realización de otro TVA previo a la decisión de la interrupción del embarazo, decisión de la interrupción del embarazo, especialmente previo a las 34 semanas. especialmente previo a las 34 semanas.

Resultados:Resultados: RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y

consiste en la ocurrencia de dos o más períodos consiste en la ocurrencia de dos o más períodos de aceleración sobre la línea basal de más de 15 de aceleración sobre la línea basal de más de 15 latidos y por más de 15 segundos. Los latidos y por más de 15 segundos. Los movimientos fetales no son requisito para movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo.catalogar un examen como reactivo.

RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.registro.

La situación de un RBNE- NR solamente, no debe La situación de un RBNE- NR solamente, no debe llevar a la decisión de interrumpir el embarazo. llevar a la decisión de interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA.otros TVA.

Una situación evidentemente diferente es la Una situación evidentemente diferente es la constatación de períodos de bradicardia durante constatación de períodos de bradicardia durante el registro. Esta situación en embarazo > 35 el registro. Esta situación en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupción del semanas debe ser seguida de la interrupción del embarazoembarazo. .

Indicación:Indicación: Embarazos de riesgo, y mayores de 28 semanas Embarazos de riesgo, y mayores de 28 semanas

(previo a esta edad gestacional la taza de falsos (previo a esta edad gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)positivos es demasiado alta)

Prueba con estrés por contracciones

Las contracciones de intensidad moderada a Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal.

El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardíaco. progresiva y disminución del gasto cardíaco.

EEl retraso entre el momento máximo de la l retraso entre el momento máximo de la contracción y el nadir de la desaceleración contracción y el nadir de la desaceleración refleja el grado de depresión miocárdico previo.refleja el grado de depresión miocárdico previo.

Se han usado dos métodos:Se han usado dos métodos: inyección intravenosa inyección intravenosa de solución de oxitocina y estimulación del pezón de solución de oxitocina y estimulación del pezón materno. Antes, se obtiene un registro basal leve materno. Antes, se obtiene un registro basal leve para valorar el estado de la línea basal y la para valorar el estado de la línea basal y la actividad uterina. La CST concluye cuando se ha actividad uterina. La CST concluye cuando se ha logrado un modelo adecuado de actividad logrado un modelo adecuado de actividad uterina. uterina. 

Requiere establecer un tipo satisfactorio de activdad Requiere establecer un tipo satisfactorio de activdad uterina durante un mínimo de 10 a 30 minutos.uterina durante un mínimo de 10 a 30 minutos.

Una CST negativa indica que no ha habido Una CST negativa indica que no ha habido desaceleraciones tardías durante el estudio. desaceleraciones tardías durante el estudio.

Una CST positiva sugiere la posibilidad de insuficiencia Una CST positiva sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria e indica que casi todas las contracciones placentaria e indica que casi todas las contracciones uterinas (más del 50%) en el segmento estudiado muestran uterinas (más del 50%) en el segmento estudiado muestran desaceleraciones tardías de la FHR. desaceleraciones tardías de la FHR.

Una CST no concluyente presenta desaceleraciones Una CST no concluyente presenta desaceleraciones tardías ocasionales de la FHR.tardías ocasionales de la FHR.

Las indicaciones de CST son similares a las de NST. Las indicaciones de CST son similares a las de NST. Son contraindicaciones absolutas la rotura Son contraindicaciones absolutas la rotura

prematura de membranas pretérmino, hemorragia prematura de membranas pretérmino, hemorragia en el tercer trimestre, antecedentes de cesárea en el tercer trimestre, antecedentes de cesárea clásica y la hipersensibilidad conocida a la clásica y la hipersensibilidad conocida a la oxitocina. oxitocina.

Las contraindicaciones relativas incluyen Las contraindicaciones relativas incluyen antecedentes de trabajo de parto pretérmino, antecedentes de trabajo de parto pretérmino, polihidroamnios o sobredistensión uterina notoria.polihidroamnios o sobredistensión uterina notoria.

Estimulación vibroacústica

El estimulador se aplica al abdomen materno en la región El estimulador se aplica al abdomen materno en la región de la cabeza fetal para generar un pulso de tres segundos. de la cabeza fetal para generar un pulso de tres segundos.

La aceleración se cree producto de vías reflejas aferentes La aceleración se cree producto de vías reflejas aferentes activadas por la estimulación de los corpúsculos de activadas por la estimulación de los corpúsculos de Meissner (el componente vibratorio) Meissner (el componente vibratorio)

El registro mEl registro muestra un incremento de 10 latidos por uestra un incremento de 10 latidos por minutos en la línea basal, que se presentan en 10 minutos en la línea basal, que se presentan en 10 segundos. segundos.

Un trazo reactivo de la FHR, sea espontáneo o después de Un trazo reactivo de la FHR, sea espontáneo o después de VAS, se considera valoración confiable del bienestar fetal.VAS, se considera valoración confiable del bienestar fetal.

Perfil Biofisico

La presencia o ausencia de movimientos respiratorios era La presencia o ausencia de movimientos respiratorios era predictiva como la NST, útil en la diferenciación de predictiva como la NST, útil en la diferenciación de resultados positivos verdaderos y falsos de la CST , y resultados positivos verdaderos y falsos de la CST , y combinada aportaba una mejor predicción del riesgo de combinada aportaba una mejor predicción del riesgo de muerte o afección fetal que cualquier prueba aislada. muerte o afección fetal que cualquier prueba aislada.

El movimientos corporales gruesos era predictivo de El movimientos corporales gruesos era predictivo de salud y enfermedades fetales y cuando se combinaba esa salud y enfermedades fetales y cuando se combinaba esa información con otras variables biofísicas mejoraba su información con otras variables biofísicas mejoraba su precisión. precisión.

A partir de estas observaciones, surgió el nuevo concepto A partir de estas observaciones, surgió el nuevo concepto de de valoración fetal compuestavaloración fetal compuesta. . 

Se selecciona el período arbitrario de 30 minutos para Se selecciona el período arbitrario de 30 minutos para tomar en cuenta casi todos los efectos del ciclo de sueño y tomar en cuenta casi todos los efectos del ciclo de sueño y alerta. alerta.

Los movimientos corporales totales, aparecen en etapas Los movimientos corporales totales, aparecen en etapas más tempranas de la vida fetal (seis semanas) que los más tempranas de la vida fetal (seis semanas) que los respiratorios (12 a 14 semanas), y el desarrollo de los respiratorios (12 a 14 semanas), y el desarrollo de los sistemas por los que los movimientos fetales producen sistemas por los que los movimientos fetales producen aceleración de la frecuencia cardíaca fetal todavía aceleración de la frecuencia cardíaca fetal todavía después (a las 18 a 20 semanas). después (a las 18 a 20 semanas).

Movimientos respiratorios fetalesMovimientos respiratorios fetales

Uno o más períodos > 20 segundos en 30 minutosUno o más períodos > 20 segundos en 30 minutos

Ninguno o > 20 segundos en 30 minutosNinguno o > 20 segundos en 30 minutos

Movimientos corporales totalesMovimientos corporales totales

Dos o más movimientos definidos del cuerpo o las extremidades en 30 Dos o más movimientos definidos del cuerpo o las extremidades en 30 minutos(los períodos de movimiento continuo activo se consideran como uno solo)minutos(los períodos de movimiento continuo activo se consideran como uno solo)

Menos de dos períodos de movimientos corporales, de extremidades o ambos en Menos de dos períodos de movimientos corporales, de extremidades o ambos en 30 minutos.30 minutos.

Tono fetalTono fetal

Uno o más períodos de extensión activa con retorno a la flexión, de las Uno o más períodos de extensión activa con retorno a la flexión, de las extremidades o el tronco fetales(abrir y cerrar la mano se considera tono normal)extremidades o el tronco fetales(abrir y cerrar la mano se considera tono normal)

Extensión lenta con retorno a la flexión parcial, movimiento de la extremidad en Extensión lenta con retorno a la flexión parcial, movimiento de la extremidad en extensión total, ausencia de movimientos fetales o mano parcialmente abiertaextensión total, ausencia de movimientos fetales o mano parcialmente abierta

Frecuencia cardíaca fetal reactivaFrecuencia cardíaca fetal reactiva

Dos o más períodos de aceleración > 15 bpm y > 15 segundos Dos o más períodos de aceleración > 15 bpm y > 15 segundos vinculados con movimientos fetales en 20 minutosvinculados con movimientos fetales en 20 minutos

Uno o ningún periodo de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal Uno o ningún periodo de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o < 15 bpm en 20 minutoso < 15 bpm en 20 minutos

Determinación cualitativa del volumen de líquidoDeterminación cualitativa del volumen de líquido amniótico amniótico

Uno o más cúmulos de líquido < 2 cm en el eje verticalUno o más cúmulos de líquido < 2 cm en el eje vertical

Ningún cúmulo o el más grande < 2 cm en el eje verticalNingún cúmulo o el más grande < 2 cm en el eje vertical

NNo deben hacerse las pruebas hasta que sea o deben hacerse las pruebas hasta que sea posible la intervención activa por afección fetalposible la intervención activa por afección fetal

La edad gestacional que delinea la transición La edad gestacional que delinea la transición entre ninguna posibilidad de supervivencia y la entre ninguna posibilidad de supervivencia y la neonatal potencial varía de un centro hospitalario neonatal potencial varía de un centro hospitalario a otro y continúa declinando.a otro y continúa declinando.

La BPS predice con precisión la presencia o La BPS predice con precisión la presencia o ausencia de acidemia en fetos menores de 24 ausencia de acidemia en fetos menores de 24 semanas de gestación y desde las 17 semanas y semanas de gestación y desde las 17 semanas y dos días.dos días.  

Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que sigue a un resultado normal de BPS es muy bajo sigue a un resultado normal de BPS es muy bajo (0,7 por 1000 fetos por semana) ocurren (0,7 por 1000 fetos por semana) ocurren negativos falsos. negativos falsos.

Una BPS normal puede interpretarse como prueba Una BPS normal puede interpretarse como prueba confiable de que el feto no está afectado en ese momento.confiable de que el feto no está afectado en ese momento.

El feto tiene pocas posibilidades de morir en los 7 días El feto tiene pocas posibilidades de morir en los 7 días que siguen al resultado normal. que siguen al resultado normal.

Puede estar indicado el nacimiento a pesar de una Puede estar indicado el nacimiento a pesar de una calificación normal por motivos obstétricos o por un calificación normal por motivos obstétricos o por un riesgo materno inestable o enfermedad materna cada vez riesgo materno inestable o enfermedad materna cada vez peor.peor.

En un feto con una calificación de 8/10 y En un feto con una calificación de 8/10 y disminución del líquido amniótico como motivo de disminución del líquido amniótico como motivo de la pérdida de los dos puntos es un caso especial. la pérdida de los dos puntos es un caso especial.

Tales fetos tienen alto riesgo de hipoxemia Tales fetos tienen alto riesgo de hipoxemia crónica compensada y descompensación aguda. crónica compensada y descompensación aguda. Es práctica usual extraer a estos fetos cuando Es práctica usual extraer a estos fetos cuando están maduros (más de 37 semanas). están maduros (más de 37 semanas).

El tratamiento recomendado cuando la BPS es no El tratamiento recomendado cuando la BPS es no concluyente (6/10) depende de la edad fetal. En concluyente (6/10) depende de la edad fetal. En 67% de los casos, una prueba no concluyente 67% de los casos, una prueba no concluyente por ausencia de dos de las variables biofísicas por ausencia de dos de las variables biofísicas fetales agudas es normal si se repite en un periodo fetales agudas es normal si se repite en un periodo de 24 horas. de 24 horas.

En el feto maduro y el postérmino, en particular, En el feto maduro y el postérmino, en particular, la observación de un solo parámetro de BPS no la observación de un solo parámetro de BPS no concluyente debería indicar valoración del cuello concluyente debería indicar valoración del cuello uterino. uterino.

Una BPS de 4/10 difiere del no concluyente en dos Una BPS de 4/10 difiere del no concluyente en dos formas. En primer lugar, la posibilidad de que formas. En primer lugar, la posibilidad de que vuelva a la normalidad es poca (menos del 5%). vuelva a la normalidad es poca (menos del 5%). En segundo lugar, la mortalidad perinatal En segundo lugar, la mortalidad perinatal aumenta. El tratamiento recomendado es la aumenta. El tratamiento recomendado es la interrupción del embarazo si la supervivencia interrupción del embarazo si la supervivencia neonatal es probable. neonatal es probable.

El feto con una BPS de 2/10 tiene riesgo extremo de El feto con una BPS de 2/10 tiene riesgo extremo de muerte y daño perinatales. Es más, hay pocas muerte y daño perinatales. Es más, hay pocas posibilidades de que la calificación mejore al repetir la posibilidades de que la calificación mejore al repetir la prueba y la de recuperación a una cifra normal es rara o prueba y la de recuperación a una cifra normal es rara o mínima. El parto está indicado en el feto con BPS de 2/10 mínima. El parto está indicado en el feto con BPS de 2/10 cuando es posible la supervivencia extrauterina. cuando es posible la supervivencia extrauterina.

Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que requiere Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que requiere valoración inmediata de interrupción del embarazo. La valoración inmediata de interrupción del embarazo. La morbilidad perinatal es universal y la mortalidad alta.morbilidad perinatal es universal y la mortalidad alta.

Doppler

“ “ El Colegio Norteamericano de Obstetricia y El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología recomienda el estudio Ginecología recomienda el estudio Doppler Doppler umbilicalumbilical, asociado a otros test de , asociado a otros test de vigilancia fetal, especialmente en vigilancia fetal, especialmente en determinar el bienestar fetal en pacientes determinar el bienestar fetal en pacientes con con restricción del crecimiento fetal restricción del crecimiento fetal intrauterino(RCIU) y preeclampsiaintrauterino(RCIU) y preeclampsia.”.”

Fisiopatología

Las arterias espirales sufren cambios asociados a Las arterias espirales sufren cambios asociados a la invasión trofoblástica.la invasión trofoblástica.

Fenómenos no dilucidados producen una Fenómenos no dilucidados producen una alteración en este proceso normal.alteración en este proceso normal.

Esta situación, de disminución del flujo del Esta situación, de disminución del flujo del espacio intervelloso, se asocia a una anormal espacio intervelloso, se asocia a una anormal vascularización de vellosidades terciarias, y la vascularización de vellosidades terciarias, y la producción de áreas de isquemia, infarto o producción de áreas de isquemia, infarto o aterosis. aterosis.

Evaluación de la onda de velocidad de flujo Doppler

  Se realiza un análisis semi-cuantitativo de la Se realiza un análisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de flujo, utilizándose índices onda de velocidad de flujo, utilizándose índices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil. pulsátil.

Indices descriptivos de la onda de velocidad de Indices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler :flujo Doppler :

  Indice pulsatilidad (IP)= (S-D)/A Indice pulsatilidad (IP)= (S-D)/A Indice de resistencia (IR)= (S-D)/SIndice de resistencia (IR)= (S-D)/S Relación S/D (S/D)= S/D.Relación S/D (S/D)= S/D.

Características de la onda de velocidad de flujo umbilical

Los valores de referencias de anormalidad más Los valores de referencias de anormalidad más recurrentes en la literatura son:recurrentes en la literatura son:

  IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas30 semanas

  Relación S/D > 4.0 entre 20-30 semanasRelación S/D > 4.0 entre 20-30 semanas   Relación S/D > 3.0 después de las 30 semanasRelación S/D > 3.0 después de las 30 semanas   Ausencia de flujo de fin de diástole después e las Ausencia de flujo de fin de diástole después e las

18 semanas18 semanas

Rol del ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y RCIU

El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de discriminar aquel feto en riesgo real de capacidad de discriminar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU severo. severo.

Flujo ausente o reverso durante fin de diástole Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbiumbilical lical

La incidencia de AFFD/FDR en la población general La incidencia de AFFD/FDR en la población general es extremadamente baja ; < de 3/1000, variando es extremadamente baja ; < de 3/1000, variando según las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas. según las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas.

La adaptación fetal a la situación de hipoxemia La adaptación fetal a la situación de hipoxemia incluye una redistribución del flujo hacia el incluye una redistribución del flujo hacia el cerebro, disminuyendo los índices de impedancia cerebro, disminuyendo los índices de impedancia en arteria cerebral media. La implicancia en el en arteria cerebral media. La implicancia en el pronóstico neurológico de esta condición es aun pronóstico neurológico de esta condición es aun incierta. La vasodilatación cerebral, debe incierta. La vasodilatación cerebral, debe interpretarse como una confirmación de la interpretarse como una confirmación de la situación adaptación fetal frente a la hipoxemia. La situación adaptación fetal frente a la hipoxemia. La repercusión fetal debe analizarse interpretando en repercusión fetal debe analizarse interpretando en el contexto de un estudio completo y debe evaluarse el contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso. caso a caso.

Manejo AFFD/FDR

¿Manejo expectante o interrupción el embarazo? ¿Manejo expectante o interrupción el embarazo? PPrevio a las 32-34 semanas, se ha sugerido una revio a las 32-34 semanas, se ha sugerido una

conducta expectante, con vigilancia antenatal conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva.intensiva.

El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a un RCIU severo menor de 32-34 asociado a un RCIU severo menor de 32-34 semanas debe ser manejado en un centro semanas debe ser manejado en un centro preparado para el adecuado estudio y vigilancia preparado para el adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor complejidad.con ultrasonido Doppler de mayor complejidad.

¿Cuándo interrumpir en AFFD?

Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10 a 4/10

EEmpeoramiento de condición materna. Falla respuesta mpeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico, especialmente en casos de tratamiento médico, especialmente en casos de preeclampsia severa preeclampsia severa

RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar pulmonar

oligoamnios oligoamnios ::embarazo > 32-34 semanas.(< 32-34 sem, embarazo > 32-34 semanas.(< 32-34 sem, uso de corticoides y decisiones caso a caso) uso de corticoides y decisiones caso a caso)

  Vía de parto sugerida: Cesárea, considerando la alta Vía de parto sugerida: Cesárea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal agudo intra-parto probabilidad de sufrimiento fetal agudo intra-parto