CURSO INTERACTIVO DE ENDOSCOPIA AVANZADA

EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE CCR 10.02.2011

Técnicas endoscópicas

DIAGNÓSTICAS AVANZADAS

María Pellisé

Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona

mpellise@clinic.ub.es

CURSO INTERACTIVO ENDOSCOPIA AVANZADA

1.Aumentar el rendimiento diagnóstico

Identificar lesiones planas

Identificar lesiones situadas detrás de haustras

2. Optimización del diagnóstico y tratamiento del cáncer

Distinción entre lesiones benignas y malignas

Determinar el grado de profundidad de la invasión tumoral antes de

una posible resección mucosa.

Identificación preoperatoria de los margenes tumorales

Vigilancia de la base de resección trás polipectomía o mucosectomía

5. Optimización de recursos

Cápsula colónica, aeroscope, etc etc

3. Ser capaces de identificar lesiones “invisibles” =

displasia

colitis ulcerosa de larga evolución

E. Barrett

4. Ser capaces de identificar lesiones precursoras y /o

pacientes suceptibles

Focos de criptas aberrantes ?Alteraciones genéticas en

mucosa ?

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia (AFI)

Endomicroscopía confocal

Técnicas de mapeo o “bandera roja”:

mejoran la detección

Junto con sistemas de alta definición y

magnificación:

mejoran la caracterización

Técnica de contacto:

mejora la caracterización

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

NBI

FICE, i-Scan

AFI

Endomicroscopía confocal

Tinción con colorantes de la superficie de la mucosa:

las irregularidades se realzan

Cromoendoscopia

Material para lavar

Tipos de tinciones

o ABSORTIVAS

• Azul de Metileno

0,1%

o DE CONTRASTE

• Índigo Carmín

0,1% - 0,5%

Defecto de absorción

de azul de metileno

Realce del relieve

por índigo carmín

Tipos de tinciones

Cromoendoscopia

selectiva con aguja de

esclerosis

Pancromoendoscopia con catéter spray

No displásica

Displásica

benig

na

malig

na

Caracterización de lesiones:

Patrón de criptas de Kudo

Endoscopio de magnificación

(>100 aumentos) mejora la

caracterización

Pólipo hiperplásico Adenoma

Pseudopólipo Mucosa normal

Mejora de la caracterización

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

AFI

Endomicroscopía confocal

SISTEMAS DE ALTA DEFINICIÓN

HDTV tiene 4 veces más resolución que los sistemas convencionales

High-Definition Television (HDTV)

1080 scanning lines

Standard Television (SDTV)

576 scanning lines (PAL)

Ángulo de 170º

Punto focal a 2mm + zoom 1,5 (x70)

Olympus CF H180AL/I

Campo de visión x47

Narrow Band Imaging (NBI)

Con sólo apretar un botón

Reversible

Narrow Band Imaging (NBI)

PÓLIPOS

DETECCIÓN DE LESIONES

CARACTERIZACIÓNDE LESIONES

NBI mejora la detección

NBI mejora la caracterización

Adenoma

Pseudopólipo

inflamatorio

Adenoma

Pólipo

hiperplásico

NARROW BAND IMAGING

Caracterización de lesiones

Las imágenes obtenidas con NBI presentan características addicionales a

las obtenidas con LB o CE.

El NBI es equivalente a la CE para diferenciar las lesiones neoplásicas de

las no neoplásicas.

Machida et al; Endoscopy 2004 ; Ming-Yao Su et al; Am J Gastroenterol 2006; M. Hirata et al GIE 2007 Jun;65(7):988-95; Han-mo Chiu et al Gut 2007

Coloración marronacea (aumento de vascularización) = muy buena

correlación con adenoma

POTENCIALMENTE :

MÉTODO SIMPLE Y RÁPIDO !

Adenoma Hiperplásico

East J et al GIE 2007

NARROW BAND IMAGING

Caracterización de lesiones

Inconvenientes de NBI

Restos fecales

Poca

profundidad

de campo

Dificultades en tejido inflamatorio

Otras técnicas de cromoendoscopia electrónica (Computed virtual chromoendoscopy - Post-processing techniques)

i-Scan = sistema Pentax de alta resolución

FICE = Fujinon Intelligent Colour Enhancement

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia: AFI

Endomicroscopía confocal

Autofluorescencia (Autofluorescence Imaging = AFI)

Rayo incidente

1 Elastic Scattering 1

Simple difuso

Fluorescencia

F

Ramam scattering r

Epitelio

Celulas

Estroma

Fluorescencia Absorción Ramam scattering

Autofluorescencia

Mucosa normal = verde

Mucosa displásica = violeta

Endoscopic Tri-modal Imaging (ETMI)

HRE + AFI + NBI

Inconvenientes de AFI

Imagen de poca resolución

Lesiones de color ambiguo

Lesiones inflamatorias o

isquémicas también pueden ser

violetas (falsos positivos)

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia: AFI

Endomicroscopía confocal: eCLE, pCLE

Minisonda confocal Cellvizio-GI, pCLE (Mauna-Kea)

Endomicroscopia confocal, eCLE (Pentax)

Endomicroscopía confocal

Acriflavina tópica Tiñe los núcleos de las cél.

caliciformes

Fluoresceina endovenosa No tiñe los núcleos pero si los

capilares. Mucina es opaca

PRINCIPIOS BÁSICOS

Es necesario aplicar un contraste de fluorescencia

PRINCIPIOS BÁSICOS

Esófago

Ileón

Estómago

Estómago

Mucosa normal

Displasia bajo grado

Displasia alto grado

normal displasia cáncer

forma regular redonda

ampliada irregular

distribución

margarita imagen adenoma: fusionada tubulizada

perturbada:

células negras

PATRONES BÁSICOS

CRIPTAS

normal larga, en torno a las criptas

DBG sinuosa, muy clara señal

DHG tortuosa, + negra como flujo + lento

K irregular, membrana basal pérdida

VASCULARIZACIÓN

Inflamatoria :

Infiltración de células: muy subjetivo

Leakage = extravasación de fluoresceína

Gaps = agujeros mucosos, proporcionales a la inflamación

Células muertas = shedding cells

PATRONES BÁSICOS

LÁMINA PROPIA

Normal DBG DHG K in situ

cripta redonda óvalo irregular desorganizada

núcleo normal + ++ +++

cel/nucl 1/0 -/0 -/+ -/++

vasc regular sinuoso tortuoso irregular

lamina pr normale leakage leakage+ gaps

REPRODUCIBILIDAD

Limitaciones

Es difícil valorar el grado de displasia porque la fluoresceína no tiñe

los núcleos de las células

No es capaz de valorar el grado de infiltración de una lesión

Faltan substancias fluorescentes para uso en humanos

La interpretación de las imágenes de endomicroscopia confocal

requiere entrenamiento en histopatología

Equipo costoso

No existen estudios coste-eficacia ni que establezcan una aplicación

clínica clara ( de momento!)

Nuevas indicaciones basadas en fisiopatologia

Revolución conceptual

“¿ Molecular Endoscopy ? “

Gracias!