Terapeutica medica 1 Zubiran

8/14/2019 Terapeutica medica 1 Zubiran

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Parte IIProcedimientosdiagnosticos y terapeutic


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Instalacion de vias venosas cefltrales B7l

3 anatomia. se prefiere el lado d erecho por tener menor frecuencia de variaciO-ne s anarbm icas vascu]ares; el &picedel pulm6n e s mas inferior con respectoINSTALAC1ON DE VIAS VENOSAS CE NTRALES C 4 d r l izquierdo. Y ademas se evita lesionar el conduct0 torficico.La punc,6n se rea]ila con una modificacidn de la ticnica de Seldinger.1. l a puncib n se usa una aguja de 14 a 18 Ga conectada a una jeringa parahncer succibn continua durante la insercibn. Se debe probar l a permeabilidadde laaeu.ia a\ ,cateter o a Is guia antes de realizar la puncio n. U na VeZ qu e seLa colocacion de vias venosas cent ra~ es s uno de los procedim ientos mis ,de ntl flc a l sltlo mas conveniente para la localizaci6n de la vena, se realizacOmlinmenteutilizados en 10s hospitales. Se calcula que basta 40% de los I n puncib n mediante aspiracicin constante hasta q ue se o btenga san grep a ci en te s h o s ~ ~ ~ a l i z a d o sas requieren. Se usan tanto con fines diagn~sticos 3 ,,Ya punc ionado e l vase, re avanza unos milimetros la apuja Y "lira la

conlo te ra~iuticos . ar 10que SuS indicaciones son muy variables va n desde jrr ,ngs dc la aguja, se sujeta esta firmemente p a n no perder la localizacibnun a via de acceso sisrematica hasta formar parte vital de los cuidados de a el iao i e ocluye el orificio de la aguja para evitar embolia aerea. Poste-reanimacibn avanzada (cuadro 96-1). Se considera que so n u n recurso d? r ,ormente se introduce e l ca t i te r avanzandolo lent ~m ente n d*reccion delut i i idad,per0 pueden ser CaUSa de increment0 de la morbi]idad, pr,n- (~ ~ p a l m e n t euando el operador no esta famiiiarizado con la t . ~ ~ ~ , ~ ~con las~o si bl es omplicaciones relacionadas con suCONSJDERACIONESGENERALES

Hay diferentes sitios de acceso para introducir una via venosa lo sc u a l e s dif iere n en CuantO a SuS indic aciones 0 contraindicaciones (cuadro 96-en cads enfermo. Y en ocasiones la eleccion dep endera de las p r e f e r en c i a sde l medico mo nt e. Las venas utilizadas mas a menudo son la yugula r inter-y la extema. la subclavia y ]as perifericas, la basilica, la cefalica, la femo-ral y la axilar. En general, es mu) recomendable que e] medico do mine cadaun a de las distintas tecn ica ~ or la gran variedad de situacion es con la s gu e seenfrenta en la practica diaria,

paciente debe se r informado con a nt ic ip a~ i6 ~cerca de] procedimien-La position mhs conveniente para la colocaci6n de ]as vias centrales es el C ra de la vena cava superior. Se puede a~ xi li ar on la que ocluye la luzdecubito supin0 con inclinacidn de Trend elenbu rg p or lo tanto, se debe tener de] cateter para calcular aproximadamente su localizaci6n. Despuk s se fija aprecaucibn en individuos que por su enfermedad fundamental esta posici6n 6 a a piel con puntos de sutura.lei pueda incrementar sUS molestias o re puedan precipitar comp jicaciones(corn0 insuficiencia cardiaca congestiva venosa [ICCVI, disminucidn delvolumen respiratorio residual, insuficiencia respiratoria, etc.).

guantes, cubrebocas y gorro.Coma se mencionQ la posicidn del paciente es el dec6bito supine con 6 ELECCION DEL CATETERinclination de Trendelenburg (20 a 30") y la cabeza girada hacia el lado

cOntrario a la puncidn (45").NO se recomienda el us0 de compresas en La eleccibn de 10s cadteres varia con las necesidades del paciente. Asi* lala es ~a ld a, ues no facilita la localizacidn de la vena y sf puede la longitud cambia seg6n el lugar de colocacion. Existen de 15 a 30 cm Para870


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87 2 Parte I1 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos lnstalacion de vias venosas centrales 873Cuadro 96-1. lndicaciones para instalacidn de vias venosas centrales (. * C ~ a d r o6-3. Complicaciones de la instalaci6n de via. venosas

Venas perifericas inaccesibles o inadecuadas InfeccionMonitorizacion de la presion venosa central Hemomediastino HidrotoraxAdquisicion de una via venosa de urgencia perforation traqueal Hernatorna* F~stu la rterrovenosa Lesion del nervio frenico o del plexoAdrninistracion de rnedicarnentos c~ustrc os,oxicos o irritantes Ernbolra aerea braquialAdrninistracion de alirnentacion parenteral a Trombos~s enosa central Enfiserna subcutaneoAdrninistracion sirnultanea de rnedicarnentos incompatibles (cateter de Arr~trnias Puncion arterialdos a tres vias)Acceso para colocacion de cateter de Swan-Ganz, rnarcapaso temporal, Malposicion del cateter

cateterismo cardiaco, cateter de hernodialisrs, etc.

instalacidn por venas centrales y de 90 a 100 cm para venas perifericas; delarga duracion tunelizados (Hickman, Gorshong. Briviac); con dos o mlis c El s~ ri o e la punci6n es un tercio de la disrancia entre la clavicula yluces para adniinistracion de quimioterapia, alimentacion parenteral o de an- 1;i mastoides. por debajo del horde posterior del esternocleidomastoideo: latibioticos. o bien con fines particulares, como hemodialisis (M ahurkar). Asi- punci6n se dirige a la union estemoclavicular ipsolateral o a1 pezon contrala-mismo, hay introductores para cateter pulmo nar. teral. De ordinario se encuentra la vena a 3 o 4 cm de la piel. Este procedi-rniento tiene com o desventaja un increment0 del riesgo d e puncion carotidea.a la ventaja de una mayor distancia del ipice pulmonar, lo que reduce elCANULACION DE LA VENA YUGULAR INTERNA riesgo de neumotbax (fig. 96-1).La vena yugular interna corre paralela a la arteria carotids.En el lad o derechodrena directamente a la vena cava y a la aun'cula derecha, condiciones queson preferibles para su canalization, por lo que se considera un excelenteacceso vascular central, con menor riesgo de neumotorax. Es la via que serecomienda en caso de coexistir coagulopatia, por la posibilidad de realizarcompresion directa en caso de punci6n arterial incidental.La vena yugular es ficilme nte distensible, por lo que es muy util pedir a1paciente que realice maniobra de Valsalva y, en ca so de estar incon sciente, sele oprime el abdomen para distender la vena.El procedimiento con esta vena puede realizarse de tres m aneras: por viaposterior, por via media y por via anterior.

Cuadro 96-2. Contraindicaciones para introduciruna via venosa centrallnexperiencia o falta de supervisi6nCoagulopatiasTerapeutica fibrinoliticaInfeccion o quemadura del sitio de entradaSospecha o lesion de las venas de acceso o de la cava superior Fig. 96-1. Tecnica de la puncion subclavia infraclavicular.


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874 Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos c.Via mediaSe identifica el triangulo formado por 10s haces esternal y clavicular del es- iternocleidomastoideo y la clavicula, a continuation se localiza y se retraemanualmente la arteria car6tida y se realiza la puncion, entrando de inmed~a-6to por debajo del vtrtice del triangulo mencionado, y se sigue la direcc~onde la arteria car6tida; la vena debe encontrarse a 1 o 1.5 cm por debajo de la 4pe l. En caso de que no se logre canular la vena en es ta direccion, debe reali-zarse una nucva punci6n. dirigiendo la aguja hacia el pez6n ipsolateral. por kdebajo del borde medial del haz clavicular del esternocleidomastoideo. Avan-zar la aguja mas de 2 a 3 cm a veces ocasiona la formaci6n de neumot6rax 6(fig. 96-2). CVia anterior QCon el paciente en la misma posicion, se realiza la punci6n a lo largo delborde medial del esternocleidomastoideo, lateral al pulso carotideo, a nivel 6inferior del cartilago tiroides; con una inclination de la aguja a 30" sobrela picl, se avanza no m8s de 3 cm haci a el pezon ips olateral. La trac cion de la 6piel en oposici6n al sitio de inserci6n de la aguja ayuda a mantener el tamaiioluminal del vaso, lo que deja a1 opera dor un blan co may or. Co mo desventaja, 6tambitn hay riesgo de neumot6rax (fig. 96-3). 6

Arteria Escaleno

VenaPulmon

Fig. 96-2. Tecnica de la puncion subclavia supraventricular.cti

Instalacion de vias venosas centrales

a Fig. 96-3.Tecnica central de la venopuncion yugular interna.a3 CANALIZACION DE LA VENA SUBCLAVIALa vena subclavia corre de 10s m6rgenes laterales de la primera costilla a l- base del cuello, donde se une a la vena yugular interna y posteriormentforma la vena cava superior. Se encuentra anterior e inferior a las porcione5, laterales de la arteria subclavia, separada de Csta por el mlisculo escalenoanterior. Su localizaci6n perrnite una M cil y reproducible tecnica d e canulaci6n. LOSatributos de este nrncedirnipntn cnn nnaradnr nnr P I r ; ~ c n n (P net:

mot6raxEl rie- - . . - -- - . - -- --. y u - u u v c r y v r r r ~ l r 0 6 V r(0.1 a 7.7%) y de sangrado no controlado ( 0 a 5%).sgo de neumot6rax se incrementa en n ar ie nt ~c n n ~ n f ~ r m ~ d a. -. r - - . -m . - vV --.. ...."...... r *monar obGructiva rrhni rn n l tnc r~nl rpr i rn ientnc O DECD n ~ ~ o ; ~ . , ~x,.L;A~torax envena se 1

- . --. - ---.----,..vY- ~ . - V L L . ' I . ~ I I C V ~ UII I LL1 ,UUbJIU(IU lllU1tonel, cifosis y en pacientes que no cooperan. El abordaje dewede realizar en forma supraclavicular o infraclavicular.uluaest

* Puede realizarse por tres vias: en la unibn, a travCs del escaleno ante rior y p ola cabeza de la clavicula. El Cxito de la canulacidn por estas vias es de 85 a'3 9 8%El indice de cornplicaciones es de 0 a 6 por ciento.En la unidn. El sitio de entrada es la uni6n de la vena subclavia y layugular interna. La punci6n se realiza lateral a la cabeza clavicular del ester-nocleidomastoideo, 1 a 2 cm por arriba del margen de la clavicula, con una

:' inclinaci6n de 1 0 a 20" sobre la piel, en direcc idn del Bngulo form ado por elmargen lateral del esternocleidomastoideo y el borde superior de la clav icula99


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/nsla/acihn de vjas venosas centrales *77

3 la aguja I arriba del hue co suprasternal. con una angulaci'n de 15"' siavanza la aguja en paralelo a la pared torhcica reduce riesgo de) esionar la pleura; la vena se alcanza a 5 0 6 cm d e la piel (g. 96-5).CANULACIONDE LA VENA AXllAR

f Es un sitio rare de acceso a la ci rcu lac ib venosa central*Reduce riesgo dene,mot6rax limita Significativamente la movilidad del paciente. Co n,ujetp en decg,ito supine e inclinaci6n de Trendelenburg Y el en ab -ducclln, se localiza de la arteria a ~i la r se inrefla la) ebajo de esta en el ipice d e \a axila, avrnzando la aguja en p aralelo 'On laaltefia: la vena se a j c a n ~ a 3 cm de la piel. Con frecuencia OculTe cefalizaci6n del catkter.

CANULAC~ONDE LA VENA FEMORAL

EstS contmind icada en pacientes con afeccion de la vena cava inferior, e9 trombos, ompresi*n ertrinseca 0 colocacion de filtros. corn0 en indviduos con infeccibn del Siiio dc puncion. ausencin de ~ u l s o emoral. Y '8 Co n tiaumatjrmo penerrante. enfermos que requicrla 'guja nom6s de 2 c m. E ste p r o ~ e d j m j e ~ [ ~ l a Gsaguja anterior en el apice del pulmdn ( fig .96-4). moviiizsci6n am bo s Con tal variante de aCCeSo hay riesg0 mayor dr

EscaLenoanterior.Se palpa el ~ U S C U ~ Oscaleno anterior inme dialam enre ciones a corto plazo (ties dins)-de'ris de la "jbn de la cabeza lateral del estcmocleidomasloideo..,,c i a r i c u l a Se avanza agu ~a n ei margen lateral de[ rub ~rc uioscnlCnicola prim era costiJla en plan0 parole10 a la pa ne a nte rior , j e j r,jraxd ing iendo '"gut* hacia la punta del pie. La penerracid" de l a vena Vena yugular externavi a debe Ocunir a 1 0 2 Cm de profundidad (fig. 96-41.la d~Q chvicula. La aguja avanra 1 a 2 cm arriba de - ena yugular internaI clsvicula y diri@ en paralelo ai ele de1 cuerpo hacia e l pie con unr (c, - ena subclaviainclinacibn de 30". Y se a~canzaa vena subclavia a 3 cm ( f i g 9h-i).

Procedimiento infraclavicularSe el acceso mas practico para catererer de i a rga duraci, jn,LoSindices de 'ari'an de 70 a 99%. E] paciente debe esrar en dechbila apino inc1inaci6ne Trendelenburg y 13 cabrza volteada lado contra is-Se prefien utilizarel lado derecho. ya que el pulmonar se encuen- aabajo ue izquierdo, la entrada a la vena cava es directs. L .a w j a re introdllce inmediatam enre por debajo de la uni6n de lo s lerciosde la cJavicuja,Con el bird apunrando hacia dirigiendo


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878 Parte 11 Procedimlentos d~agnost~costerapeut~cosLa Iocaliza~ion e la vena femoral es inmediaiamente medial a la arteria i:femora!. Con el paciente en decu hi~ o upino. In canulacion debe realizarse a

ba 3 cm del ligament0 inguinal. ya que a este nivel pasan otros vasos y existe q+.mayor riesgo de petioracidn intestinal. A1 puncionar medialmente el pulsofct~noral diripir la aguja paralela a estr. se debe encontra r la vena a 3 o 4 c mdt. la piel.t-CANULACION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es una ticnca sencillo y segura por la localizacidn superficial de la vena; ?constituye uno de lor procedimientos de eleccion en pacientes con coagulo- 4 ng) , compues tos de al t

peso molecular (deshidrogenasa lactica u otras proteinas) y bacterias.Tales fendmenos permiten que la cavidad pleural sea una "cavidad virtual" con presidn "negativa" co n respecto de la presidn at mosfk rica, Y q udepende, ademfir, de 10s fendmenos antes mencionados, d e las fuerza s dadapor la pared toracica y de la retracti l idad pulmonar . Por l o tanto, en un ciclrespiratorio en reposo, las presiones fluctean d e 8 cm H 2 0 duran te l a in sp i rcibn a -3 c m H 2 0 en la espiracidn. presiones que aumentan de rnanera impotante durante 10s esfuerzos.* Cualquier alteracihn o interferencia con lor mecanismos fisiol6gicosmorfoldgicos rnencionados ocasiona acdmulo anormal de liquido (trasudad* 0 exudado), pus, sangre, aire o estos dliimos en la cavidad pleural. E n oc asines, la causa de este aclimulo anormal resulta eviden te.

I d Resulta obvia la presencia de derrame pleural o neumotdrax en relacibcon una herida por arma de fuego o despuks de una punci6n subclavia. S1 ;b embargo. rnuchas situaciones clinicas se acompafian de derrame pleural. cuyos casos resulta necesario estableser la etiologia. La toracoc entesis Ytoracostomia cerrada o colocacidn de tub 0 de drenaje pleural (TDP) s o n dde 10s procedimientos torhcicos miis comunes realizados que requieren 1 ",e,uimirnm de p aw s bien esta blec idos y que incluyen tanta procesos coceptuales como manuales para su correcta realization.


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880 Pane 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

Son dos las indicaciones para toracoce ntesis: una diagnbstica, cuando se ne- b $cesita conocer la naturaleza de un derrame cuya causa no es clara, y otraterapeutica, para aliviar la disnea de un paciente con derrame masivo. ' #La colocacibn de un tubo de drenaje pleural implica la necesidad de drena rla cav ~da d leural el tiempo suficiente para eliminar la sustancia acurnulada 8(aire, liquido, sangre o pus) y lograr con esto la reexpansibn pulmonar. Elneumotbrax (cap. Is), el piotbrax, el hemotbrax y las grandes colecciones de i #liquid0 constituyen las indicaciones mbs frecuentes.Las contraindicaciones consisten en dibtesis hemomagica, infeccibn de la 6pared tor$cica, paciente no cooperador y cantidad insuficiente de liquido; sin 9embargo, cuando se requiere la instalacibn de un tubo pleural, estas indica-ciones dejan de tener importancia ante la necesidad de realizar la colocaci6n 9de tub 0 de drenaje pleural.

* #

Liquido

Toracocentesisy toracostomia cerrada 8

Sitios ideates paratoracocentesis0 toracostomia

posterior anteriorFig. 97-1. Sitlos ideales para toracocentesi~ para toracostomia

Localizacion adecuada del derrame \ 1) Establecimiento del sitio d e puncion (fig. 97-1)Cuando so indica rernocibn de liquido de dena me pleural debe ider~tificarseel sitio en el exarnen clinico. La percusion sirve para encontrar pkrdida de ,resonancia pulmonar. ausencia de transmisibn de las vibraciones vocales yfalta o disminuci6n de 10s ruidos respiratorios.

E s indispensable contar con huenss placas de t6rax en las proyeccionesposteroanterior y lateral supinas. En derrames pequefios o dudosos es de granutilidad una placa lateral cn decubito con el lado afecrado inferior. Puederrtyuerrrsi. tluoroscopia. ultrasoniJo o tomograiia computadorizada para lo-c:~lizar i:rrames loculados. r incluso estas dos ultirnas son utiles para realizarilna putlcihn de toracocentesis dirigida.Preparacion de l paciente 1Es zsencial la colaboraci6n del e nfer mo durante el procedimiento. La posi- bci6n debord ser la mris comod a posible. Estara s enta do en una silla y abrazan-Jo unn alrnohada: debera recargarse hacia adelante sobre una mesa o sobre la ,.+misma cama. El paciente rnuy debilitado debera colocarse cercn del borde dela carna del lado afec tado y un asistenre le levantara el brazo sobre la cabeza:

,deberri tener suplemento de oxigeno (pun tas nasalrs o mascarilla) a estarcanalizado. St! prepara la zona con soiuci6n de yodopovidona y se aisla el ?Jrt a con carnpos esteriles. TC

- -,

) P a n la toracocentesis, un derrame grande no represents mayor problemscxto espacio intercostal poi IG general se escope sobre la l h e a arilar prior: otro punto adecuado seria el septimo espacio, precisamenre por dede la punts & la es~ipula. s importante recordar que B situacidn deI$ i r l g ma se r i d e 3 a 5 cm por nniha de lo ohrervado en una placa iA driornnd:, en inspiia cibn profu nda. Nunca i e escogerri un sitiu por dch3- skotimo ospacio intercostal y s i e n ~ p ree decuarh el procedimiento confios halla&os radiol6gicos.Para colocar TD P es im ponante considemr si se drenara aire o liquid9 el caso de neumotorax se prefiere insertar la sonda en una posicion anteperior. a traui's del cuarto espacio intercostal en la linea axilar anterior . pf samente por detrPs del pectoral mayor (en ocasiones, inclusive se puedeel tercer espacio); algunos recomiendan el segundo espacio en la

) medioclnvicular: sin embargo, 10s autores del presente trabajo pretirrservar esta via para el manejo inicial del neumotorax h ipr te ns o med ia. ,9 insercion d e aguja y catkter calibre 16.) Anestesia) Se infiltrs la piel del sitio rscogido para la puncion con un anestesico(xilocainn a 1%). profundirando paalatinamente hasta tocar el borde su


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Toracocentesis y toracostomia cerrada882 Parte I1 Procedimientos diagnosticos y terapeuticosde la costilla; se infiltra el periostio y se retira la jeringa. Por lo general sonsuficientes 5 ml de xilocaina.ToracocentesisSe conecta una jeringa de 10ml a una llave de tres vias y a su vez a una agujacalibre 18. Puede utilizarse un catCter intravenoso de plistico por encirna dela aguja. Se introduce la agu ja lentam ente sintien do el borde superio r de lacostilla y penetrando el espacio pleural. Conviene mantener d iscreta presidn @negativa dentro de la jeringa. Una vez dentro de la cavidad pleural esimportante notar la longitud de la aguja que se introdujo y mantenerla siem-pre igual; puede tomarse con una pequeiia pinza hemostitica para fijarla(fig. 97-2A).ExtraccionEn procedimientos diagnosticos s e recomienda extraer unos 50 ml de liquido; #en los procedimientos terape uticos se conecta la llave de tres vias a un tubode ~listico. inediante uso de una jeringa de 50 ml se inicia la extracci6n con &hsuavidad. absiendo y cerr and o la Ilave de tres vias para dirigir el liquido haciaun frascc, colector (fig. 97-3B) . N o dehe generarse demasiada presion negatl-\ a al e xt ra er l i q i ~ i d ~ .or lo que e s irlcorrecro conectar el tuho a un sislema~sp irsd or. a cantidad de liquido extraido no debe evceder de 1 000 a 1 50 0rn l en una sesion. Una salida rlipida y una presion negativa eucesiva puedenocasionur cderna pulrnonar no cardiogt5nic.o del pulrnrin reeupandido . dsiconlo inestat~ilidad el rnediastino y disrninucidn del re!orno Lenoso con C O - &idpso \ ascular.Destino de la muestraEl liquido ob:enido es un producto biolopico de gran valor clinico. St: deben{ ~ h s t ' r ~ a ras saracteristicas rnacro.sc6picas que muchas veczs orientan hacia 6%tin diagnostico ( p. ej. . sanguinolento. purulento. quiloso. e tc.).La orientacibn del estudio especlalizado de la rnuestra debe adecuarse a la @\ituaclcin clinica. Dicho estud io de be ri incluir rnuestras para uno o rni s de lo5s~guierltes nilisis: bacteriologico (rinci6n dt: Gram, sultivos), citologico (d i- @t'erc.ncial de cilulas. busqueda dr ceiulas neoplisicas o de lupus) y quirnicoi pH . densidad. proteinas, deshidrogenasa lictica, glucosa y amilasa) .Toracostomia cerradaSe hace una incision de 2 a 3 cm y se diseca en forrna roma con pinzas Fig. 97-2. Metodo para toracocentesis y toracostomia cerrada.hemo stiticas,s intiend o el borde sup erior de la costilla hasta llegar a la cavidad


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Fig. 97-3. S i s t e m a ~ e d r e n a ~ e \ e ~ r a l . , con compafl~mientode recolecclbn: 8,sello; C regulaclon d e presion mediante columns de agua,

"leurdi. Una veZ dentro. e~ pl or a igitalmente para descanar adh~ri.ncias1 fig. 97 -2B) : se introduce una rama de Ins pinzas en la punt2 dr 1 iollda fit,'"-2c)J introduce dirigiendola hacia el &seado (onte roruperlJ rf n el nwnotorrr Y posteroinferior en car0 de lf'quido). La sand:, serj detdmafio adecuado( n t h , . 24 a 26 Fen neumot6nx. y 30 a 36 Fen otros ,-asor I.

* - = 4 Joracocentesis y toracostomia cerrada 8' ello de aguaTodo tub0 toricico debe se r conectado a un sistema que interrumpa la comnicaci6n entre la cavidad pleural y la atmbsfera. El objet ivo es que diccavidad logre ser evacuada de sustancias extratias, pero manteniendo upresi6n subatmosfkrica que a la vez permita la reexpansi6n pulmonar.sello de agua es un mCtodo ideal para lograrlo.Hay varios modelos "caseros" y de manufactura comercial; s in embartodos presentan las mismas caractensticas. El compartimiento principalcualquier sistema es aquel mediante el cual se logra lainterruption atmosrica y pleural: el sello de agua (fig. 97-3B). A Cste puede agregarse un copartimiento de recolecci6n (fig, 97-3A). En algunas situaciones es importacontar con la aplicaci6n de succi6n para facilitar el drenaje de la cavipleural; esto significa crear una presion "mas" negativa dentro del sistemadrenaje que la que existe dentro de la cavidad pleural, para asi creargradientey un flujo. Es importante regular en forma adecuada esta presibpor lo general no se requiere mucho mas de lo que se genera en el t6rax bcondiciones normales (-15 a -25 cmH,O). Una columna de agua conectal sistema de drenaje es capaz de lograr esto sin dificultad (fig. 97-3C).

Se desconoce la frecuencia exacta; sin embargo, una tCcnica correcta hque la toracocentesis y el TDP sean procedimientos seguros. Las principcomplicaciones incluyen una reaccion vasovagal. hemotorax por les ion d\.SO intercostal, neurnotbrax, infeccion de la pleura, posici6n extrapledcl tubo, snfisema subcutineo, laceration diafragmatica y pulmonar, edepulmonar por ripida reexpansion, dolor, fistula broncopleural, infecciolesion de algun organo abdominal (estomago, higadoo bazo).

4 LECTURAS RECOMENDADAS# Hood RM. Techniques in general thoracic surgery. Philadelphia: W B SaundIL)85.Ja y Diagnostic procedures for pleural disease. Clin Chest Med 1985;6:33-48Light RW. Erozan YZ , Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in differen.a diagnosis. Arch Intern Med 1973;132:854-860.Light RW. Girard W M . Jenkinson SG, et al . Paraneumonic effusions. Am J Mj 1980:69:.507-5 1 I .Light RW. McGregor MI, Luchsinger PC. et al . Pleural effusions: The diagnosrpdration of exudates and trasudates. Ann Int Med 1973;77:507-513.9 \11112; KS. ahn S.\. Ch est tubes. [ndications. technique. managemen t and compltlons. Chest 1 98 79 1:258-326.

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paracentesisabdominal 887

98 CYado 98-1. correlation entre el aspeeto macr08c0picode la asciti~ la etio\oglaPARACENTESIS ABDOMINAL ~nfermedad~ ~ ~ ~ c t oacrosc*pico

f Clara, smarilla pl li do Enfermedad hep'ticaperitonitis bacteriana, pancreatitisTumor, traumatismoperforaci6n ntestind, enfermedadde vias bibaresT ~ ~ ~ ~ ,ubercu\Osi~, ipertension portal

~NTRODUCCION Gonzb,ei ,,,,, \ ~ g i ~ i ~e\ liquid0 de arcitis Rev Gast 1993'58en una Punci6n en la cavidad abdominal para obtener liqui-d~ que pe de servir para fines terap6uticos djagndsricos.

Es una tecnica descr*ta desde 1990 que debe realilarse en forma esterilpor persona' co n ex~eriencia. bien bajo supervi~i6~on el fin de evitar co n mayor expenencia; &be evacuar la vejiga antes dealguna de su s compIicaciones. 4 ya sea de manera esponlanea (micci6n) 0 mediante la co'ocacidn desonda vesical. Lo idea] es que el enfermo tenga ~oagulaci'~~ND~CACIONES no siempre es posible, coma en Pacientes con cirrosis hepAtica. depuncidn se localiza en el cuadrante inferior izquierdo Y deben evitarse lo'

Se debe lener la certeza de que el paciente presents ascitis, lo cual puede mdaculos algdn trayecto venoso visible 0 sitios de cicatrices previasIograrse tan'o For (aument0 del primet ro abdominal, igno de la ola)'Orno por radio16gicos(US). En 10s cases con minima anridad e n C ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~lo r qu e ha! duds diagnosti~aP. e~ ., uiste de ovario) g se deiea obtener a 6.stio'Ogia. indicado realizar una pancenteris, la cu a j puede tener los si -guientes objetivos: 1. ~ i ~ t ~ ~ s i 6 nbdominal importante.9 2 , Oclusidn intestinal.Dio~ndstica.nvestigaci6n de la etio]ogfa de la ascitis ru asPCC- 7, inteeccionrs n el sitio de puncion.lo macrosc6pico~isicOquimico. histopatol~jgi~~citolol.ia c n ~ o l i o l i i o l , $fhactcriolj@co e inrnunologico (cuadios 98-1 a 98-3),' Tir'ipi'rdl'i'~La PancentcSiS COT, fines de cvacua,-ion estjn d i C a d a , Cuadro 98-2. ~ i ~ ~ ~ b s t i c oiferencial d* ascitis'!') . pniienre Present2 ieslriccidn respiraloria debido a incie,ne,, io dr.lperilnetru Jecundario a la canridad de ljquido , ndependienl r- 8

Cirrosls Mixedema" U etiolO!?ia: hipertension portal, carcinomatosi r l u - Vasculitisberculosis. etcetera. Tuberculosis Tumor ovarico (Me@)peritonitis bacteriana ~ ~ ~ ~ j ~ ~ m a teritonealEnfermedad pancreaticasc recomicnda realizar ep0sicion de la cantidad de liquido Infarto ntestinalFistula bil ~ar Sindrome de 6udd-Chiaridianie la adminisfrafi dn e Harmace], 125 mlR; ojucjbnwl,na, iO lnsuficiencla cardiacaasciiis0 albumins, 2 g/L, con resu]fadossimiiares. congesttva TrombOSlS porta lFistula ureteroperitoneaiSe deher5 montener ai ~a cie nte a~ o igilancia, principalmenle rsde .I pencarditis constrictiva Reacci6n a cicatrizpunto e vista res ~ini (lri o hemodinjmico, g de preferencia u exceder dr. Slndrome nefrotico 0bstrucci6fl linfaticaf- en una sola sesibn. lnsuficlenc~a enal cr6nicaHepatomaHrpertenslofl portal popcirros~s lcoholics 0PRECAUCIONES posnecroiicaModliiCado de Giauser J, i\bdominal paracenteris ~ n :obefi. JRnHedges JR (edSe e n Iue es un piaccdirnient0 invasiio. que hDbrj de a, Clin,cal procedures Emergency Medicine. ~h il ad el ~h ia :B Saunders' 1985:569-reali~arseon ticnica esteril y por una persona capacitada super r isnda pu r

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888 Perre 11 Pr0cedimiento.s diagnosticos terap~uti cos paracentesis abdominal 88CuadrO 98-3- medibles en el liquido de TECNICA

Ascitis SangreProteinas totales paracentesis diagnbsticaAlbDrnina Proteinas totalesDHL Alblirnina * 1. Explicar paciente acerca del procedimiento Y tranquilizarlo,Fibronectina DHLpH arterial 2. Evacuar la vejiga.Colesterol Lactato . ~ ~ l ~ ~ ~ ~ ln decGbito dorsal, en posici6n semiFowler Y ligeramente lLeucocitos totales lado izquierdo, descubriendo en su totalidad la regi6n abPoli~orfonuclearespHLactatoArnilasa ) ci6n genurnanuai.Cultivos 5. Vestirse con bata y guantes estkriles.Tincion de Gram ) . seprocede a realizar asepsis en el cuadrante inferior izquierdo con jabGTincibn de BaarCitologia liquido, alcohol y luego soluci6n de yodopovidona.7 . se olacan camp os estefiles Iuego de haber identificado el de Pu

'Omado de GOnzblez M. Analisis del liquid0 de asrjtis, Rev ~~~t 1993;58(2,: ci6n pa r percusi6n o g uiado por ultrasonido.170-172. 8 lnfiltrar con xilocaina simple a 2% o con epinefrina en el sitio de pu4 ci6n, que pue& ser: 0) marcando una linea hag ina ria entre la cicatumbilical y la espina jljaca anterior y superior, y en la uni6n del tercsuperior con 10s dos tercios infeiiores, dirigiendo la aguja hacia la aflic4. Tras tornos graves de c~ a gu la ci b ~relativa).5. Embarazo (relative). laci6n acromioclavicular contralateral; b) trazar una lines entre la cic) t r i l umbilical y la Sinfisis del pubis y puncionar de manera pev end icul' de consentimiento 0 Cooperation par parre del paciente. aproxima damen te en el punto medio entre 10s d0s sitios de refe rencia7. Antecedentes de multiples cirugias previas en ab dom en bajo. ) 9. En aguja 0 Angiocath con el que Se Va a puncionar se coloc a uEn de tener escaso liquid0 de ascitis el procedimiento debe real izarse jeringa de (0 ml , y mismo tiempo que se introduce Se aspira baguiado por ~ l t r as on id~ . ) obtener \iquid o; suelen ser suficientes 50 ml para reali2.r el dia gn 6sti[ I ) , Si no obtienc liquido. se intmta girar y angular ag u~ a asla Obteney si se falla se buscarri en otro sitio.EQUIP0 NECESARIO 1 , ~i 13 paracenteris es dc evrcuaci6n. culocar una llave de ties vias nectada a un eq uipo Venoset para iniciar la cuantificaci6n del liquid0 e

' Guano de procedimientos0 C O ~ S U ~ ~ O ~ I ~on mesa de erploracibn,2 . Gllantes. bata y cubreboca.3. Campo hendido esteri]. 12. F1j.r el Angio cath con tecnics esteril y una veZ conclu ido el Proce4. Gasas estiriles. miento se relira hacienda compresi6n durante 3 a 5 min Para evitar s5. Pinzas de Kelly.6- jabon liquido, alcohol 4 solucibn de yo dop ovi~o na.7 . Anestesico local (xilocaina a 2%, con epinefrina si n Csta) . Paracentesis terapeutica8. Jeringas con aguja.9. Hoja de bisturi num. 11. ma tecnica, y s6lo se deben tener en rnente ]as siguien10. Tubas de ensaye esteriles y frascos de he moc u]ti\.o.1 1. Equipo de ~enocl is is .12. Angiocath nums 18 a 20 . 1. Vigilar de manera m is estrecha la tensidn arterial, la frecue ncia cardi13. LIave de tres vias. y la frecuencia respiratoria.14. Recipienles esteriles. 2 . Regular la velocidad de flujo de extraccidn del liquid0 en 5 0 100015. Tela adhesiva. en 30 min.


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Paracentesis abdominal

3. Reponer con Haemacel, 125 ml/L de ascitis o solucidn salina. 150mo bien alblimina, 2 g/L, para evitar una reducci6n abrupta del volum4. Mantener presi6n manual en el sitio de puncibn durante 5 min.vigilancia a1 paciente hasta por 6 h despuis deI proce

ANALISIS DEL LIQUID0 OBTENIDOLos exfimenes que se solicitan en el anQlisis del l iquido de ascitis depend

1 9 de la sospecha etiol6gica; sin embargo, se deben tener en mente 10s distinfactores que pueden ser medibles tanto en el liquido como en la sangre, yse enumeran en 10s cuadros 98-3 y 98-4.

COMPLICACIONESEn general, se considera un procedimiento poco m drbido, con un porcen

a,- de complicaciones alrededor d e 1 a 3%; las rn6s frecuentes so n las siguierla. Sangrado en el sit io de puncidn, que por lo general responde co n compsion, y en caso necesario con colocacion de material de sutura y cor) cidn de la coagulacicin.O. Neumoperitoneo. por la introduccion de aire al mornento de la punc

ol.m

0

) sin embargo, lo mlis grave es por perforaci6n de una viscera hurca.f cuyo caso se requiere cirugia; el manejo iniciai es observando a1 entir- 4 c. . Sangrado intraabdominal; inicialmente se administran hem oderivadosi prrsiste. se lleva a cabo exploracidn quirurgica.

# ti. Pzrforacion de vejiga, coiocacirjn de sonda Folsy pot varias senlanupor ultimo cirugia.utero grbvido: vigilancia estrecha: se puede re quen r c

j: Inkcci6n : administracidn de antibioticos.i . Fhtuia de liquido de ascitis al exterior: colocacidn de marerial de sutu

ilna gota de pegamento.1.2 mayor parte de estas cornplicaciones pueden prevenirse y deben

LECTURAS RECOMENDADASBard C. L;lll)rtune M. B reston G . Ascitis : Ultrasound guidance or blind pnr acentrCa n \ led .-\sot J 1986: 135:'09-2 10,$ D r o w n a n D.4. Xlanual of gastrosnterologic procedures, 2nd ed. New Y ork: RP r e s 1987.


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892 Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticosGlauser J. Abdominal paracentesis En: Roberts JR, Hedges JR (eds). Clinical pmce-

dures in emergency medicine. Philadelphia : WB Saunders, 1985:569-574.Gonzilez M. Analisis del liquid0 de ascitis. Rev Gast M6x 1993;58(2) :170-172.Runyon BA . Paracentesis of ascitis fluid: A safe procedure. Arch Int Med 1986;146:

2259-2261.Tito L, Cines P, Arroyo V, et al. Total paracentesis associated with intravenous album-in management of patient with cirrhosis and ascitis. Gastroenterology 1990; 98:146-151.Vander TJ. Atlas of bedside procedures. Boston: Little, Brown and Co., 1979:381-389.

99COLOCACION DE SONDAS

SONDA NASOGASTRICAlndicaciones1. Aspiracidn del contenido gastric0 con fines diagn6sticos o terapkutiA. Diagn6stico y evaluaci6n de la hemorragia de tubo digestivo supB. Tratamiento de la distensi6n abdominal consecutiva a ileo paraldilatacidn gastrica aguda y obstruccidn intestinal.C. Lavado gastric0 en caso de intoxicacidn medicamentosa.2. Alimentacidn o administraci6n de medicamentos.Contraindicaciones1 . Fractura de huesos faciales con sospecha de daiio a la lamina cribif(por riesgo de intubacion intracmneal).2. Estenosis esofagica o ingesta de agentes corrosivos (por riesgo de percion esofsgica).3. Paciente comatoso no intubado (por riesgo de aspiracion).Tecnica1 . Culcular la distancia a la que se debe insertar la sonda (alrededor dcm), midiendo la distancia de la narina a la parte posterior del arco dibular y de ahi al espacio subxifoideo.2. Preparar la sonda para colocarla.A. Doblar ligeramente su extremo y lubricar 10s 15 cm distales.

B . En caso necesario, puede enfriarse la sonda para aumentar su rig3. Deslizar la sonda horizontalmente y por la base de la narina para evitcornetes.1. Avanzar la sonda hacia el es6fago mientras el paciente deglute.5 . Verificar la posicion correcta de la sonda en el estomago inyectandml de aire a travCs de ella y auscultando a nivel epig6strico.6. Fijar la sonda a la nariz sin ejercer presion contra su ala.

SONDA DE BALONES DE SENGSTAKEN-BLAKEMORElndicaciones1 . Sangrado continuo originado de varices esofagicas.


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894 Parte I/ Procedimientos diagno sticosy terapeuticos2. Sangrado masivo no controlado cuyo origen, aunque no comprobado, ta]vez sea de varices esofigicas.3. Sangrado moderado o persistente que requiera mhs de 2 L de sangre en 24h para su manejo.4. Sindrome de MaIlory-Weiss cuyo sangrado no ceda de rnanera espon-

thnea.MaterialI. Para la preparation de la sonda.A. Sonda de Sengstaken-Blakemore.B. Sonda nasoglstrica.

C. Jeringa de 509 mililitros.D, Lubricante hidrosoluble (KY).2. Para colocaci6n de la sonda.A. "Riiion".B. Vaso de agua con popote.C. Conector en Y (Ilave de tres vias).D. Baumanometro.3. Para fijar la sonda.

A. Tela adhesiva.B. Hulespuma cubico de 5 x 5 x 5 cm c ortado por su linea media hasta larn~tad .4. Para retirar la sonda en caso de urgencia.A. Tijeras

Tecnica1. Confirmar el buen estado de 10s balones intl6ndolos previarnente.2. Antes de introducir la sonda de Seng staken-Blakemore, colocar la so n&nasogistrica a su lado de tal forma que el e xtremo distal de esta ultirna \Lencuentre justo por arriba de la parte proximal del balon esofig~co. nesta position, marcar arnbas sondas con tela adhesiva en puntos contipuospara que a1 introducir las sondas en el paciente conserven la misma relu-cion entre ellas, y la sonda nasogastrica nuevam ente quede justo por arri-ba de la parte proximal del globo esofagico.3. C ' L I I OM~a necesidad de intubacion endotraqueal para evitar una poslhii.aspiration e n pacientes con encefalopatia grado 111 en udelante.4. Sentar al paciente (o evantar su cabeza si esta inconscirnte).5 . Lubricar las sondas.6. Introducir la sondu de Sengstaken-Blakernore a lo largo Je l piso dc: 11ilarina (para evitar 10s corne tes), y una vez en la faringe pasarla a1 t jo fagoaI tiernpo que el paciente toma agua.7 . Avanzar la zonda 50 em .

Colocacion de sondas

3 8. lnyeetar aire y auscultar a nivel epigastrico, 0 bien confi rmar su h ecolocaci6n mediante fluoroscopia.8 9. Inflar el balbn ghstrico.A. Utilizar 200 a 250 ml de aire.) 8.Hacer doble pinzamiento de la sonda que comunica a1 bal6n.C. Jalar suavem ente, de tal form a que el balcin quede en la union gas

1 cubo de hulespuma alrededor del tub0 a1 salir Cste dnarina. Fijar con tela adhesiva aplicando traccion suave." 10. lniciar succi6n ghstrica.A. Hater lavados (por gravedad) lo suficientemente frecuentes pmantener el est6mago libre de cohgulos11. Colocar la sonda nasogbtrica en el esofago, introduciCndola@ marca previamente establecida.12. Inflar el bal6n esofhgico.-4 A. Conectar llave de tres vias con su base hacia la sonda del halon,un brazo hacia la jeringa y con el otro brazo hacia el man6m etroB. Inflar el bal6n esofhgico hasta 25 mmHg.C. Si es necesario, pueden emplearse hasta 45 mmHg para controlasangrado; sin embargo, no debe mantenerse esta presi6n por mGD. Colocar dos pinzas en la sonda de balones.* E. Verificar la presih cada hora.13. Dejar tijeras a un lado de la cama.

Complicaciones

a. Vomito durante el procedimiento.b. Acumulacion de sangre o secreciones por arriba. del h a l h eo. lniciar succi6n g6strica inmediatamente despuCs de c ( , \sonda de Sengstaken-Blakemore.b. Aplicar succion en la sonda nasogastrica.c. Si se requiere intubacion, realizarla antes de colocar la \c,nSengstaken-Blakemore.

CATETERISMO URETRALlndicacionesI . Retention urinaria.

.


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Colocacion de sondas896 Parte / I Procedimientos diagnosticos y terapeuticos2. Cuantificaci6n de diuresis.3. Vejiga neurogtnica.4. Obtenci6.n de muestra de orina no contaminada.Contraindicaciones

1. Infection aguda prostitica o uretral.2. Rotura uretral consecut iva a traurnatismo pe'lvico.Material1. Para preparation de la pielA. Gasas esttriles.B. Isodine.2. Campo esttri lA . C amp s .B. Guantes.

C. Cubrebocas.3. Equipo de cateterismoA. Lubricante.B. Jeringa de 50 mililitros.C. Agua esteril (cantidad de acuerdo con la capacidad del globo de lasonda).D. Jerinpa (con capacidad segun la cantidad de agua esteiil que se iny ri-te al globo).E. Solucirjn salina (5 0 rnlj.F. Sonda de Foley del tarnatio adecuad o para el paciente.C. Tela adhesiva.H. Equipo adicional para cateterismos dificiles con pinzas de Zipsttr y. .Ies nesesario. dilatadores (de uso exclusive por urologos).I. Sistema de recoleccion cen ado (estCril).

Tecnica en varones1. Posicion de decubito.1. .?intisepsia en tod o el pene ernpleando gu antes.3 . Colocar campos utilizando guantes distintos.1. Lubricar ?I tercio distal del cateter.5. lnsertar el cateter en el rneato urinario.6 . Introducir el cateter estirando liseramente el pene para elirninar la redun-dancia uretral. Franquear la obstruccion del esfinter vesical rnediantepresion suave y constante. o bien pidiendo a1 paciente que intente lamiccion.7. lntroducir la sonda hasta el nivel de su bifurcaci6n.

8. Verificar la colocaci6n adecuada del extremo de la sonda.A. Obtener orina a tr avts d e la sonda.) B. En caso de no obtenene orina, imga r con 50ml de la soluci6n saC. El regreso sin dificultad del liquid0 confirma la posici6n de la sen la-vejiga.9. lnflar el baldn de la sonda uretral.10. Retirar suavemente la sonda hasta el punto en que el bal6n desca sobre el cue110 ves ical.11. Conectar la son da a1 sistema d e drenaje cerrado.9 12. Fijar el tubo de drenaje al tercio medio del rnuslo con tela adhesiva1) Tecnica en mujeres

1. Posici6n en dechbito o de "rana".2. Antisepsia en lor labios vaginales y orificio uretral empleando gua3. Utilizar guantes distintos para colocacidn de campos y sonda.4. Exponer el rneato urinano.A. Separar 10s labios con 10s dedos pulgar e indice de la mano izqu

9 B. Si no es posible visualizar el meato urinario, se ab ren 10s labionores y se tracciona la horquilla anterior de la vagina hacia a9 para exponer el meato, o se tracciona la pared vaginal hacia adecon el rnismo fin.5 . Lubricar el extremo distal de la sonda.# 6. Introducir la sonda en el meato urinario y avanzarla 10 crn havejiga.

7 . Confirmar la position del cateter en la vejiga como se describio an8. Intlar el balon de la sonda.1) 9. Rrtirar suavemente la sonda hasta que el balon descanse sobre la vcomo se describio anteriorrnente.-9 10. Conectar la sonda al sistema de drenaje cerrado corno se describ i6 a Cuidados de l catbter4 I. Lavado del rneato urinario con agua y jabdn tres veces al dia.

2 . E b tar la apertura del sistema de drenaje.1)(I) Complicaciones

I . Falsa \fa.A . Por un cateter de m as ~a do equetio o rigido.B. Por ap l~caruerza exces iva al pasar el cateter.* C. Por estenosls uretml.4D


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898 Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos2. Infeccibn.A. Causas.

a. Bal6n de la sonda inflado en la uretra prosthtica,b. Faisa via.c. Contaminaci6n durante el procedimiento.d. Contaminacidn del sistema cerrado de drenaje.e. Infecci6n preexistente.B. Prevencion.a. Confirmar la posici6n ade cuada de la sonda antes de inflar el balbn.b Evitar la te ns ib de la sonda fijando el tubo de drenaje (no la sonda)al tercio medio del muslo.-.-.c. Cuidados diarios de la sonda...d. Tratar infecciones del tracto urinario.e. No llevar a cabo el ca teterismo en presencia de infecciones uretra-les o prost6ticas.

Estenosis uretralI . Causas.A. Cateterismo de muy larga duraci6n.B. Cateterismo traumcitico.C. Uretritis.3. Prevencidn.A. Utilizar sondas de S ilastic o teflbn.B, Cuidados diarios de la sonda.C. No uliliznr sondas de calibre mayor que el permilido pur el dijmiirouretral.

HematuriaI . Causas.A. Cdteterisrno traumhtico.B. Putolo gi~ reexistente.- .C. Descompresi6n subita de obstruccion cronica.2 . Prevencidn.

B. En presencia de ubstruccion cr6nica. descompr~m~raciando lo; pi1meros 1 0 ) rn l lentamente.LECTURAS RECOMENDADAS

f>~.o\irn;lnDA . Manual of gastroentrrologic procedures. 2nd rd . Nr\\ York: R a t e nI'rr\s. 1987.1 ~ n d t r alm TJ . .U a s of edside procedures. Boston: Lirtle. Brown ~ 0 .979.

100PUNCION LUMBAR

61 j L~ punci6n lumbar es el metodo de eleccion para la obtencibn de liquidcefalonaquideo (LCR). La informaci6n obtenida mediante el examen d) LCR a menudo es importante en el diagnbstico de padecimientos neuroidgeos. Ademas, la punci6n lumbar ayuda para la administracibn de agentdiagn6sticon, an estisico s y terapkuticos. Por 10 tanto. eS un prmedimienque deb e conocer todo mkdico encargado de una sala de urgencias.et CONTRAINDICACIONES0:

1 . Sospecha de aumento de la presion iaracraneal. Debe excluir*e el si4- 3 drome que ocupa espacio: son Btiles la TAC de cr5neo y la RM N rn10s mCtodos diagn6sticos no invasivos, y el tomillo epidural entre l0 , 3. lnleccidn cutbnea, subcutjnra s osteomieiitis a nivel dcl sitio planea doa. oulantes. Cue7. 'Alteraciones de la hemostasia o tntamiento con anticoa,@ 4 plaquttaria inferior a 50 000, tiempo de protrombina mayor d r 1.5 vcel valor testigo.QC I . Drformacion de \a columns vertebral.(r En caso de enferrnedad neuro16gica preexistente, debe estar bien come ha& ) asenla& en el erpediente para diiminuir la posibiiidad Je demanpor atrihuir pusteriormentr el dniio a la puncidn lumbar.4 INDICACIONES* La puntion lumbar esta indicada para el diagnosrico. seguimiento y t* miento de padecimientos ncurol6gicos y para anestesia raquidea.(L 899


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HOSPITAL "SAN JUAN DE DIOS"DSPM. DE OIRUtiM---

SANTA iWA, EL SALVADOR, C. A.P

Santa Ana, de de


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Terapeutica medica 1 Zubiran

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