tesis para toma de protesta...
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I TÍTULO Incidencia de fracturas mandibulares en pacientes que acudieron al Hospital Miguel Hidalgo en un período de Julio de 2010 a Agosto de 2011.
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I
TÍTULO
Incidencia de fracturas mandibulares en pacientes q ue
acudieron al Hospital Miguel Hidalgo en un período de
Julio de 2010 a Agosto de 2011.
II
DEDICATORIAS
En primer lugar a tí Dios por ayudarme a terminar mi carrera, gracias por
darme la fuerza, la paciencia y la voluntad para culminar mis estudios con
este gran proyecto y por brindarme salud y una gran familia en mi vida.
A los seres que más amo en esta vida, mi familia, doy mi mayor
agradecimiento ya que sin su apoyo, confianza, amor y consejos, no
hubiera llegado al lugar en el que estoy ahora. Gracias por ayudarme a
cumplir mis objetivos como estudiante y persona.
Papá gracias por brindarme los recursos necesarios, y estar a mi lado
apoyándome, orientándome y aconsejándome siempre.
Mamá por hacer de mí una mejor persona a través de tus consejos y
enseñanzas, por compartir cada uno de mis logros, así como mis derrotas
sin abandonarme.
A mis hermanos Eduardo y Montserrat por apoyarme en cada momento y
esperando ser un buen ejemplo a seguir; los quiero.
A tí Joksan por darme el regalo más lindo del mundo mi hija y apoyarme
en cada momento gracias; te amo.
A mi hija Regina que es la persona que me da la fuerza el valor y el coraje
para superarme día a día y que a pesar de que eres una bebé y no sabes
leer todavía, cuando aprendas te des cuenta que éste trabajo es
especialmente para tí.
III
AGRADECIMIENTOS
Mi gratitud a todos los docentes que me han acompañado durante el largo
camino, brindándome siempre su orientación como profesionalismo ético,
en la adquisición de conocimientos y afianzando mi formación.
A los Drs. González de Santiago Manuel y Alatorre Pérez Sergio por
permitirme formar parte de su magnífico equipo en el año de pasantía
compartiendo experiencias, regaños, corridas de quirófano, (claro siempre
dejándonos en claro que éramos menos que ese bote de basura que
estaba en la esquina del consultorio jajajajaja), y absorbiendo un poco de
los conocimientos que compartieron conmigo, sin su ayuda y participación
no hubiera llegado al lugar en donde estoy ahora, gracias por todo y por
permitir surgir una amistad con ustedes y compartir en ocasiones
problemas personales gracias por los consejos y por el simple hecho de
haber estado ahí.
Debo agradecer de manera especial y sincera al Dr. Raúl Vidal Galicia y
Dr. Carlos Delfín Márquez por aceptarme para realizar ésta tesis bajo su
dirección. Su apoyo y confianza en mi trabajo y su capacidad para guiar
mis ideas ha sido un aporte invaluable, no solamente en el desarrollo de
este trabajo, sino también en mi formación como investigadora. Las ideas
propias, siempre enmarcadas en su orientación y rigurosidad, han sido la
clave del buen trabajo que hemos realizado juntos, el cual no se puede
concebir sin su participación, por todo gracias
IV
ÍNDICE
DEDICATORIAS ……………………………………..…………………….p. II
AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………….p.III
RESÚMEN ……………………………………………………………..…...p. XI
ABSTRACT ………………………..……………………….………..….…p. XII
CAPÍTULO I:
1.1 INTRODUCCIÓN ………………………………………………...p.1
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………..……….p.2
1.3 HIPÓTESIS ………………...….……………………………...….p.3
1.4 JUSTIFICACIÓN …………….…………………………………...p.4
1.5 OBJETIVO GENERAL ……..……………………………………p.5
1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ……………………………...........p.6
CAPÍTULO II:
MARCO TEÓRICO ……………..…………………………………………….p.7
2.1 Concepto y definición de fractura ………………………...........p.8
2.2 Fractura facial ……..…………………………………………..…p.8
2.3 Descripción de la mandíbula anatómicamente ……..............p.9
2.3.1 Cuerpo del maxilar …………………………………...p.9
V
2.3.2 Ramas ……………………………………………….p.12
2.4 Evaluación y manejo primario de pacientes con trauma……p.17
2.5 Evaluación y manejo secundario ……..……………………....p.17
2.6 Clínica …………………………………………..….…...............p.17
2.7 Clasificación según la localización y el tipo de fractura…….p.18
2.7.1 Fractura parasinfisiaria y sinfisiaria ……………….p.18
2.7.2 Fractura en región de caninos …………….……….p.19
2.7.3 Fractura en cuerpo de mandíbula ………….…...…p.19
2.7.4 Fractura de ángulo mandibular …………….…..….p.19
2.7.5 Fractura en rama mandibular ………………..…….p.20
2.7.6 Fractura de cóndilo mandibular ……………………p.21
2.7.6.1 Fractura sin luxación ……………..……..p.22
2.7.6.1.1 Fractura de superficie articular….p.22
2.7.6.1.2 Fracturas articulares de la región
intermedia …………………..........p.23
2.7.6.1.3 Fractura de la base del cóndilo
mandibular ……………………….p.23
2.7.6.2 Fractura con luxación …………………..p.23
VI
2.7.6.2.1 Luxación medial ………………….p.23
2.7.6.2.2 Luxación anterior ………………...p.23
2.7.6.2.3 Luxación posterior ……………….p.23
2.7.6.2.4 Luxación lateral ………………….p.23
2.7.7 Fractura de apófisis coronoides …………………...p.24
2.8 Diagnóstico ………………………………………………………p.24
2.9 Examen manual ……………….……………………………….p.28
2.9.1 Fractura simple ……………………..……………….p.29
2.9.2 Fractura expuesta ………………………………..…p.29
2.9.3 Fractura conminuta …………………………………p.30
2.9.4 Apertura de la boca …………………………………p.30
2.9.5 Cierre de la boca ……………………………………p.31
2.10 Evaluación radiográfica …………………………………….p.31
2.11 Tratamiento …………………………………………………..p.33
2.11.1 Personalidad del paciente ………………………….p.33
2.11.2 Edad y sexo del paciente …………………………..p.34
2.11.3 Observaciones generales …………………………..p.34
2.12 Anestesia …………………………………………………….p.35
VII
2.13 Reducción cerrada …………………………………............p.35
2.13.1 Tratamiento conservador ……………………..........p.36
2.13.1.1 Cerclajes ………………………………….p.36
2.13.1.2 Ligaduras dentales ………………..........p.36
2.13.1.3 Férulas ……………………………………p.38
2.13.1.4 Bloqueo intermaxilar ……………………p.38
2.14 Reducción abierta y fijación ……………………………….p.40
2.15 Métodos de fijación rígida ………………………………….p.41
2.15.1 Fijadores externos ………………………………..…p.41
2.15.2 Fijación intramedular …………………………….…p.41
2.15.3 Alambre de acero ……………………………………p.42
2.15.4 Osteosíntesis de la estabilización funcional ……..p.42
2.15.5 Sistema AO de placas ……………………………...p.43
2.15.6 Sistema placas de Luhr …………………………….p.46
2.15.7 Miniplacas ……………………………………………p.46
2.15.8 Tornillos de fijación bicortical ……………………...p.48
2.15.9 Placas en tercera dimensión ……………………….p.48
2.15.10 Placas reabsorbibles ……………………..…p.49
VIII
2.16 Consideraciones específicas para la colocación del material
de
osteosíntesis……………………………………………………...p.52
2.16.1 Número de placas y tornillos………………………..p.52
2.16.2 Errores en la aplicación y técnica …………………p.52
2.16.3 Mala posición del tornillo ……………………………p.52
2.16.4 Compresión en áreas conminutas ………………...p.52
2.16.5 Insuficiente fijación de la placa …………………….p.53
2.16.6 Tornillos en el trazo de fractura ……………………p.53
2.16.7 Dirección del tornillo ………………………………...p.53
2.17 Fracturas que requieren reducción abierta ………………p.53
2.18 Contraindicaciones de reducción y fijación abierta……..p.54
2.19 Ventajas de la reducción abierta …………………………..p.54
2.20 Indicaciones para la remoción de dientes en la línea de
fractura ………………………………………………..................p.54
2.21 Vías de acceso quirúrgico …………………………...……..p.55
2.21.1 Intraoral ……………………………………………….p.55
2.21.2 Extraoral ……………………………........................p.56
2.22 Procedimiento quirúrgico …………………........................p.58
IX
2.22.1 Fractura sinfisiaria y parasinfisiaria………………...p.59
2.22.2 Fractura de región de caninos……………………...p.60
2.22.3 Fractura de cuerpo de mandíbula………………….p.61
2.22.4 Fractura de ángulo mandibular……………………..p.62
2.22.5 Fractura de rama mandibular ………………………p.63
2.22.6 Fractura de cóndilo mandibular ……………………p.64
2.22.7 Fractura de la apófisis coronoides………………....p.67
2.22.8 Fractura de paciente edéntulos…………………….p.68
2.22.9 Fractura de paciente pediátricos ………….............p.69
2.23 Tratamiento de urgencia ……………….............................p.70
2.24 Complicaciones ……………….......................................…p.71
CAPÍTULO III:
3.1 METODOLOGÍA ………………..............................................p.73
3.2 MATERIALES Y MÉTODO....................................................p.73
3.2.1 TIPO DE ESTUDIO……………………………………….p.74
3.2.2 VARIABLES…………………………………...………….p.75
3.2.3 UNIVERSO O POBLACIÓN…………………………….p.77
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………….............p.78
X
3.2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………………………….p.78
3.2.6 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN……………….............p.79
3.2.7 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA…………….p.80
3.2.8 MÉTODO DE ANÁLISIS………………………………...p.81
3.2.9 PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN……………………………………..…...p.82
3.2.10 MÉTODO O PROCEDIMIENTO………..……………...p.83
CAPÍTULO IV:
4.1RESULTADOS………………………………..……………...…..p.84
4.1.1GRÁFICAS………………………………………………..……………p.85
4.1.2DISCUSIÓN……………………………………………………..……..p.87
4.1.3CONCLUSIÓN……………………………………………..….............p.89
4.1.4ANEXOS ………………………………………………….…p.90
4.1.4.1 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN………………………………………………......….p.90
4.1.5 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………....p.92
XI
RESÚMEN
Las fracturas mandibulares ocupan el segundo lugar en
traumatología facial tras las fracturas nasales que ocupan el primer lugar,
siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias.i Su
etiología está determinada por impactos en el tercio inferior de la cara
siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico, si bien las
agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones
o la práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor
frecuencia. iiEl agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo
o indirecto, si las fracturas son favorables o desfavorables. Los niños
presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido
principalmente a que poseen una mayor elasticidad ósea.
En la presente investigación se establecieron las causas,
incidencia, etiología, y diferencias de las fracturas mandibulares las
cuales son uno de los motivos principales de atención de trauma facial en
el Hospital Miguel Hidalgo. Dimos a conocer las diferentes clasificaciones
de fracturas que existen, la región en la que mayor incidencia existía y los
métodos empleados para su fijación y osificación. Donde existió mayor
índice de fracturas en la región parasinfisiaria, prevaleciendo en sexo
masculino con edad de 20 a 30 años y con mayor frecuencia ocasionado
por agresión física, donde en la mayoría de los casos el tratamiento fué
con reducción abierta y fijación más osteosíntesis.
XII
ABSTRACT
The mandibular fractures are the most frequent facial trauma after the
nasal fractures, being a source of numerous consultations in the
emergency services. Its etiology is determined by impacts on the lower
third of the face being the most frequent traffic accidents, while the
attacks, drops, domestic accidents, fire weapons, explosion or the practice
of high-risk sports, are other causes of lower frequency. The agent can
cause the fracture mechanism by direct or indirect form, if fractures are
favorable or unfavorable. Children have a lower incidence of this type of
fractures due mainly have greater bone elasticity.
In the present investigation are established the causes, incidence,
etiology, and differences of mandibular fractures which are one of the
main reasons of facial trauma care in the Miguel Hidalgo’s Hospital.
We made you know the different classifications of fractures that exist, the
region in which there was the highest indicator of incidence and the
methods we use to fixing and ossification. Where there was higher rate of
fractures in the parasymphyseal region prevailing in males aged 20 to 30
years and with greater frequency caused by physical aggression, where in
most cases treatment was with open reduction and fixation more
osteosynthesis.
1
CAPÍTULO I
INTRUDUCCIÓN
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad existe un incremento notable de accidentes
automovilísticos, domésticos, agresiones, explosiones, riñas, o agresiones
por armas de fuego que ocasionan lesiones faciales por lo que puede
llegar a producir fracturas, laceraciones, desgarres de diversas
estructuras anatómicas comprometiendo la función y estética de los
pacientes.
No conocer la etiología o los factores que producen las fracturas
mandibulares es un problema hoy en día. El 95% de dichas fracturas se
presenta en hombres, el 60% son ocasionadas por riñas; y la población
no toma conciencia de la gravedad del problema; por lo que la presente
tesis es para revisar y dar a conocer las características clínicas,
radiográficas, etiología, sexo y lugar de incidencia de fracturas para poder
coadyuvar a la prevención, informar, brindar un mejor tratamiento y
pronósticos para el paciente.
3
HIPÓTESIS
Las fracturas mandibulares ocupan el segundo lugar en pacientes
jóvenes, siendo la región parasinfisiaria la zona de mayor incidencia; en la
que se espera una recuperación de dos semanas, utilizando material de
osteosíntesis.
4
JUSTIFICACIÓN
Este estudio se realizará para conocer las causas de las fracturas
mandibulares en los pacientes que acudieron al Hospital Miguel Hidalgo
de ambos sexos en un período de julio de 2010 a agosto de 2011; con el
fin de dar a conocer métodos y técnicas que conlleven un mejor
pronóstico de tratamiento, el tipo de materiales utilizados, mencionando
los mas económicos y benéficos para el paciente. También será usado
como registro y almacenamiento de información que nos permitirá
conocer en que período, sexo y región mandibular tuvieron mayor
incidencia las fracturas mandibulares. Sera necesario hacer revisión de
todos los expedientes clínicos y tratamientos realizados de los pacientes
atendidos en dicho período para así poder identificar el número de
pacientes con fracturas mandibulares y el tipo de tratamiento que fué
realizado en cada paciente para ayudar en la prevención de estos
padecimientos.
5
OBJETIVO GENERAL
El objetivo del presente estudio es conocer claramente la incidencia,
etiología, sexo, características clínicas y radiográficas, tipos de materiales
utilizados y técnicas de fijación en pacientes con fracturas mandibulares
que acudieron al Hospital Miguel Hidalgo en el período de julio de 2010 a
agosto de 2011.
6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer las características clínicas, radiográficas, etiología de las
fracturas mandibulares ocasionadas por traumatismos faciales.
Explicar las diferentes técnicas que existen de fijación ósea
dependiendo de las características de cada fractura, ofreciendo el mejor
tratamiento y disminución de fracaso.
Conocer los diferentes tipos de materiales utilizados en la
actualidad para la reducción abierta y cerrada de las fracturas así como
enseñar o mencionar el mejor tratamiento vía de acceso y uso de
materiales adecuándose a las necesidades de las fracturas y los
pacientes.
Realizar recabado de información en el cual establezca la
incidencia, sexo, lugar de fractura, tipo de material utilizado, técnica para
la reducción de las fracturas mandibulares de los pacientes acudidos al
Hospital Miguel Hidalgo registrado en tablas y graficas.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE FRACTURA
Se define a una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un
hueso, que puede ser de origen traumático o no traumático. La lesión
tisular que se produce en el tejido óseo y en las partes blandas vecinas,
está en proporción directa al tipo y grado del trauma, a la presencia de
una patología previa y a otras variables como son: el estado físico,
fisiológico, y psicológico del paciente. iii
FRACTURA FACIAL
El trazo de fractura es cualquier línea radiolúcida transversa que se
visualiza mejor en una proyección focalizada lateral. Las fracturas del
proceso alveolar que son las más frecuentes aisladas del maxilar, ocurren
por la impactación de la mandíbula en el maxilar o por trauma directo
anterior al maxilar, generalmente no se desplazan y no requieren
reducción abierta. Las fracturas mandibulares son las segundas más
comunes en adultos.iv Aunque la mandíbula es un hueso fuerte, presenta
sitios de susceptibilidad como el cuello de los cóndilos, el foramen
mentoniano y los alveolos dentarios. El 50% de las fracturas son
bilaterales, el paciente presenta mala oclusión o desplazamiento de los
dientes. Las fracturas de los maxilares aparecen con mayor frecuencia
debido a las colisiones automovilísticas, riñas, accidentes industriales o
9
de otros tipos.v La radiografía panorámica y la TC muestran claramente
las fracturas.vi
Fig 1. TAC Fractura de cuerpo mandibular. HMH
DESCRIPCIÓN DE LA MANDÍBULA ANATÓMICAMENTE
Situado a la vez en la parte inferior y posterior de la cara del maxilar
inferior o mandíbula es un hueso impar, central y simétrico que constituye
por sí solo la mandíbula inferior. Se le divide generalmente en dos partes:
1. Cuerpo de maxilar: con forma de herradura en la cual por su cara
anterior, presenta en su parte media una línea vertical llamada
sínfisis mentoniana, la cual termina por debajo de la eminencia
piramidal llamada eminencia mentoniana, a los lados de esta
aparece la línea oblicua externa del maxilar la cual termina en el
10
borde anterior de la rama prestando inserción a los músculos
triangular de los labios y cuadrado de la barba y cutáneo.
A nivel del segundo premolar encontramos un orificio circular
llamado agujero mentoniano por el cual pasa el nervio y los vasos
mentonianos.
En la cara posterior existen unas pequeñas eminencias o apófisis
geni las cuales presentan inserción las dos superiores a los
músculos genioglosos y las dos inferiores a los músculos
geniohioideos. En esta cara también se encuentra la línea oblicua
interna o milohioidea la cual igual va a confundirse con el borde
anterior de la rama y presta inserción al músculo milohioideo.
Por debajo existe una pequeña depresión transversal, la fosita
sublingual la cual presta alojamiento a la glándula sublingual, y la
glándula submaxilar en la cual se aloja parte de la glándula del
mismo nombre.
Fig 2 Vista glándula parótida, submaxilarvii
11
En su borde superior encontramos cavidades o alveolos dentarios
las cuales dan alojamiento a las piezas dentarias.
En su borde inferior existe una depresión oval y rugosa llamada
fosita digástrica en la cual se inserta el músculo digástrico y cerca
de su extremo posterior el canal facial del maxilar producido por el
paso de la arteria facial.
Fig 3. Mandibula vista anterolateral superiorviii
Fig 4. Mandibula vista posterior
12
2. Ramas: cuadriláteras más altas que anchas con dirección oblicua
de abajo a arriba y de adelante atrás. Por su cara externa presenta
líneas rugosas destinadas a la inserción inferior del músculo
masetero, por su cara interna existe un ancho orificio, el orificio
superior del conducto dentario por el cual pasan el nervio y los
vasos dentarios inferiores.
Por delante y debajo se encuentra la espina de spix que se dirige
verticalmente hacia arriba en el cual se inserta el ligamento
esfenomaxilar. En la porción de la cara interna detrás del canal
milohioideo se inserta el musculo pterigoideo interno.ix
En la mandíbula podemos distinguir dos divisiones principales: una
horizontal (anterior) que soporta la dentición y otra vertical
(posterior) donde se insertan los músculos de la masticación y
forma la articulación témporomandibular (ATM).
Las regiones anatómicas mandibulares son: una alveolar y otra
sinfisaria; el cuerpo, el ángulo y la rama mandibular, así como el
proceso coronoides y cóndilo.
La mandíbula se rige por la ley de los huesos circulares, cuando se
fracturan lo hacen por más de un sitio, por lo que cuando se observa una
fractura hay que descartar una segunda fractura asociada. Cuanto más
rígido sea un hueso circular más fácil es que esto ocurra. La mandíbula
tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulación
temporomandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo.
13
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan
cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor
resistencia (p.e. el cóndilo mandibular) o cuando existe un edentulismo o
presencia de dientes retenidos, quistes o raíces dentales largas.x En el
niño los puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del
canino, la del segundo molar y el cuello del cóndilo.
Fig. 5 Zonas en las que existe debilidad ósea ó susceptibilidad a fracturasxi
Fig 6. Porcentaje de fracturas mandibulares según la región.xii
22% 16%
24.5% 1.7%
29.1%
3.1%
1.3%
14
La hilera de dientes de la mandíbula está dispuesta de tal forma que los
dientes más frontales están más cerca del lado vestibular, mientras que
los molares se ubican hacia el lado lingual de la mandíbula. El arco
dentario de la mandíbula semeja una parábola en la que las superficies
oclusivas de los molares inferiores tienden a ser rectangulares (las
superiores son más romboidales). Las cúspides tienen una disposición
vestibular y lingual. Los molares inferiores presentan dos raíces, una
medial y otra distal.
Finalmente, el aporte sanguíneo corre a cargo principalmente de la arteria
alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo también la
arteria facial y la irrigación a través de las inserciones de los músculos
regionales.
Fig 7. Arteria facial y alveolar inferior
15
Existen dos nervios que pueden verse involucrados en este tipo de
fracturas: la rama marginal del nervio facial y la división mandibular del
nervio trigémino. El nervio alveolar inferior se introduce en fracturas
mandibulares, el aspecto medial del hueso a través del foramen
mandibular y atraviesa el ángulo y el cuerpo dentro del canal mandibular.
El nervio facial se divide a nivel de la glándula parótida en las ramas
temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal,
cigomática, bucal, marginal, cervical. Ésta última avanza hacia la región
sinfisaria bajo el plano del músculo platisma.
Fig 8. Nervio dentario inferiorxiii
16
Fig. 9 Aporte vascular de la mandíbula xiv
17
EVALUACIÓN Y MANEJO PRIMARIO EN PACIENTE CON TRAUMA
Identificar y tratar los problemas que ponen en peligro la vida
• Manejar la obstrucción de las vías aéreas
• Evaluar y soportar el sistema cardiovascular
• Controlar la hemorragia externa
• Evaluar y manejar el estado de shock
EVALUACIÓN Y MANEJO SECUNDARIO
• Obtener la historia de la lesión, historia médica pasada,
medicamentos actuales, y alergias conocidas.
• Completar un rápido pero minucioso examen físico.
• Obtener radiografías y estudios necesarios.
CLÍNICA
Dolor, mala oclusión, en ocasiones con imposibilidad de cerrar la boca,
mordida abierta, trísmus, parestesia o anestesia en la región del nervio
mentoniano, hemorragia, edema y equimosis, escalón palpable en el
reborde mandibular, movilidad anormal y dientes avulsionados o
fracturados.
El desplazamiento de la fractura depende de las fuerzas musculares:
músculos elevadores: temporal, masetero pterigoideo, insertados en la
zona posterior de la mandíbula y músculos depresores milohioideo
geniohioideo y digastrico insertados más anteriormente.
18
En las fracturas subcondileas el cóndilo suele estar desplazado en
dirección anterior y medial por la acción del músculo pterigoideo externo.
La fuerza de dirección superior ejercida por el temporal, masetero y
pterigoideo interno es la responsable de la pérdida de dimensión vertical
de la rama ascendente de la mandíbula y de la mordida abierta.xv
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE
FRACTURA
La localización y el tipo de fractura definen el tratamiento y el acceso
quirúrgico. Existen varias opciones de fijación acorde a la severidad de la
fractura y la localización.xvi
1. Fracturas sinfisarias y parasinfisarias : Las fracturas sinfisiarias y
parasinfisiarias son aquellas que están situadas en la parte anterior
de la mandíbula entre los dientes caninos. Incluye el área del
mentón y presta inserción a los músculos anteriores del piso de
boca.xvii
Clínicamente un hematoma sublingual puede ser el único síntoma.
Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son raras ya que
cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas del
cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son
múltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura
19
suele ser oblicuo u horizontal. Las fracturas parasinfisarias son más
frecuentes. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando dañar
el nervio mentoniano.
Fig 10. Fx Parasinfisiaria
2. Fracturas de la región de los caninos : Se trata del lugar donde
con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la
arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo
mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza
ejercida por la musculatura responsable de la masticación.
3. Fracturas del cuerpo de la mandíbula: Son fracturas de los
dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ángulo
mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalones son
frecuentes.
4. Fracturas del ángulo mandibular: Las fracturas del ángulo son
frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas
20
contralaterales del cóndilo o a otro nivel. Encontramos muchas
veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia
de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido óseo
y hacen el ángulo mandibular más proclive a la fractura ante
impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al
irrumpir el trazo en el molar o región quística). Son fracturas que
pueden presentar problemas de osificación.
Fig 11. Fractura de ángulo mandibular
5. Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes
en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente
encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto
directo.
• Fractura longitudinal: No desplazadas.
• Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo
temporal.
21
Fig 12. Fx ángulo mandibular y rama
6. Fracturas del cóndilo mandibular : El cóndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su
relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el
interior de la fosa glenoidea. La mayoría de las veces son fracturas
indirectas por flexión o por cizallamiento. Pueden ser unilaterales o
bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la
superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave
aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y
desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de
los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la
vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como
resultado una necrosis vascular. Otras complicaciones frecuentes
son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco,
hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a una anquilosis.
22
Fig 13 Articulación temporomandibularxviii
Las fracturas cuya línea sigue una trayectoria antero inferior, es
decir, hacia abajo y adelante se consideran fracturas horizontales
favorables, porque la fractura tiende a la estabilidad por acción de
la musculatura anterior y posterior (músculo masetero y pterigoideo
interno). En las fracturas verticales desfavorables la línea
transcurre desde atrás hacia delante y hacia dentro.
1. Fracturas sin luxación:
• Fracturas de la superficie articular: la fractura se
encuentra por encima del músculo pterigoideo externo
(fracturas intracapsulares).
23
• Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura
se encuentra por debajo del músculo pterigoideo externo
(fracturas extracapsulares).
• Fracturas de la base del cóndilo mandibular.
Fig.14 Fracturas de cóndiloxix
2. Fracturas con luxación:
• Luxación medial: La más frecuente.
• Luxación anterior.
• Luxación posterior.
• Luxación lateral.
24
xx
7. Fractura de la apófisis coronoides: Las fracturas aisladas del
proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar
otras fracturas que la acompañen. Se suelen producir por
mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por
empotramiento del cigomático. El desplazamiento es pequeño ya
que las inserciones musculares del temporal lo impiden.
DIAGNÓSTICO
Clínica
Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una
impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar
completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión
25
inapropiada), crepitación, desplazamiento y movilidad anormal,
inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial, desgarro de la
mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesión del
nervio alveolar inferior.
Fig. 15 Disfuncion de Articulacion Temporomandibularxxi
Es útil preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusión así
como por las pérdidas dentarias. Un paciente en el que no existan
cambios en la oclusión y pueda abrir completamente la boca sin dolor,
presentará excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o
luxación de un diente deberá ser remitida al odontólogo sin demora, ya
que incluso en los casos de avulsión completa, y si ha transcurrido poco
tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con éxito, sobre todo en los
niños. La pieza dentaria debe ser conservada en suero.
Las facturas mandibulares son dolorosas si son móviles y deben ser
tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una
26
exploración física antes de que aparezca la tumefacción tisular, edema,
equímosis o hematoma que dificultará la correcta evaluación. Ante la
existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento
importante, procederemos a explorar los nervios mandibulares.
En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulación es de
aproximadamente 35-40 milímetros medido del incisivo superior al incisivo
inferior, considerándose patológica por debajo de 30-35 milímetros. La
articulación témporomandibular permite un deslizamiento de la mandíbula
hacia delante o la procidencia (el paciente debe ser capaz de situar los
dientes de la arcada inferior por delante de los de la arcada superior).
Debemos recordar que la limitación de los movimientos mandibulares, en
ausencia de antecedentes traumáticos, puede ser secundaria a artritis
reumatoide, anomalías óseas congénitas, osteoartritis que incluyan la
articulación témporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de
tejidos blandos u óseos.
Las fracturas más frecuentes en los adultos son las angulares,
parasinfisarias y condíleas. En los niños hay un predominio de las
fracturas a nivel del cóndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociación
de fracturas bifocales a este nivel (37%): parasinfisarias y angulares
(28%); parasinfisaria y condílea (25%); ramas horizontales y ángulo
contralateral (25%). Otras lesiones faciales están asociadas en el 17.9%
de los casos y en un 12% de los traumatismos mandibulares se presentan
con lesiones dentales, llegando a un 49% el número de fracturas
maxilofaciales que se acompañan de una fractura mandibular.
27
Fig. 16 Fractura favorable y desfavorablexxii
Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vásculo-
nerviosas, ante lo cual el Cirujano Maxilofacial deberá restituir la
integridad de las unidades estéticas faciales, desgarros y laceraciones
musculares o la pérdida de dichos tejidos mediante técnicas quirúrgicas
reparadoras complejas o colgajos locales que mejoren la estética facial y
complementen el tratamiento de la fractura ósea.
Fig 17. Desgarros y laceraciones de tejidos reposicionados y suturados.
28
EXAMEN MANUAL
Al comenzar la exploración intraoral para diagnosticar trazos de fracturas
en pacientes policontundidos se procede a colocan los dedos índices de
cada mano sobre los dientes inferiores con los pulgares por debajo del
maxilar. Comenzando con el índice derecho en la zona retromolar del lado
izquierdo y con el índice izquierdo en los premolares del lado derecho, se
hace un movimiento alternativo de arriba y abajo con cada mano.
La fractura va a permitir el movimiento entre los dedos y se oirá un sonido
de frotamiento particular (crepitación).
El borde anterior de la rama vertical y la apófisis coronoides se palpan
desde el interior de la boca.
Deben palparse los cóndilos del maxilar inferior de lado externo. Pueden
colocarse los índices en los conductos auditivos externos con sus yemas
giradas hacia adelante. Si los cóndilos están ubicados en las cavidades
glenoideas, se los puede palpar. Los cóndilos no fracturados van a dejar
las fosas al abrir la boca. Esta maniobra debe hacerse cuidadosa y
delicadamente. El paciente va a experimentar dolor al abrir la boca y será
capaz de hacer lo correctamente si existe una fractura. Debe de
sospecharse de una fractura de cóndilo unilateral en presencia de una
desviación de la línea media hacia el lado afectado al abrir. A veces se
nota un escalón en los bordes posterior o lateral de la rama ascendente
de la mandíbula en una fractura baja del cuello del cóndilo, si el edema no
lo ha ocultado.
29
Las fracturas mandibulares son extremadamente comunes debido a la
posición prominente de la mandíbula en el tercio inferior de la cara. La
mandíbula es capaz de soportar una considerable fuerza compresiva,
pero cuando esta fuerza excede los límites, puede ocurrir una fractura.
Las fracturas se clasifican en varios tipos, dependiendo de la gravedad de
la fractura y de si ésta es simple, expuesta o conminuta.
Fractura simple : es aquella en la que el integumento que la recubre está
intacto. El hueso se ha roto por completo, pero no está expuesto al aire.
Puede ser desplazada o no.
Fig 18. Fractura simplexxiii
Una fractura en tallo verde es aquella en que un lado del hueso está roto,
mientras que al otro lado esta doblado.
Fractura expuesta: es aquella en que la rotura del hueso se asocia con
una herida externa. Cualquier fractura que este abierta al aire exterior a
30
través de la piel o la mucosa se supone que está infectada por
contaminantes externos.
Fractura conminuta: es aquella en la que el hueso está fragmentado o
aplastado, puede ser simple (es decir no abierta a los contaminantes
externos) o expuesta.
Fig. 19 Fracturas complejasxxiv
Exploración neurológica. Pruebas musculares
Apertura de la boca:
Al abrir la boca los músculos y estructuras anatómicas que intervienen
son las siguientes.
Depresor primario: Músculo pterigoideo externo, nervio trigémino: división
mandibular, rama pterigoidea.
Depresores secundarios: Músculos, hiodeos. Gravedad.
31
Cierre de la boca:
Al cerrar la boca los músculos que intervienen son los siguientes.
Elevadores primarios: Músculo masetero, nervio trigémino. Músculo
temporal, nervio trigémino.
Elevador secundario: Músculo pterigoideo interno.
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clínica o en
una anormal movilidad que altera la simetría facial, el diagnóstico deberá
siempre apoyarse con métodos de imagen. Un estudio radiológico
adecuado no sólo permitirá un tratamiento más eficiente, sino que
podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En
el diagnóstico de las fracturas mandibulares la radiografía panorámica u
ortopantomografía proporciona una primera visión general. En ella
podemos ver toda la mandíbula y el estado de las piezas dentarias al
tratarse de una tomografía no lineal.
Fig 20. Estudio radiológico postoperatorio.
32
Suele ser necesario realizar posteriormente radiografías en distintas
proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele
incluir una proyección antero-posterior, otra de Townes y por último una
oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada región mandibular podemos
emplear proyecciones más específicas como en el caso de:
• Fracturas de cóndilo; donde utilizaremos una ortopantomografía, la
proyección posteroanterior de Clementschitsch y/o las
proyecciones de Schuller y Hofrath.
• En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es útil la
ortopantomografía y la oclusal inferior, sin embargo es posible que
una superposición de los cuerpos vertebrales afecte y dificulte el
diagnóstico en la región sinfisaria.
• Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la
proyección anteroposterior y la lateral.
• En la región del ángulo de la mandíbula utilizaremos junto a la
ortopantomografía la proyección anteroposterior y la lateral.
• En la articulación témporomandibular emplearemos la tomografía
axial computarizada (TAC) para visualizar las estructuras óseas y
sus relaciones; y la resonancia magnética nuclear (RMN) para la
visualización del menisco articular.
La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula
horizontal y de los cóndilos al existir frecuentemente en éstas
desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En último
33
caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploración
en dos planos perpendiculares entre sí que permitan valorar posibles
desplazamientos.
Fig. 21 Tomografia Axial Computarizada
TRATAMIENTO
No solo el tipo de fractura sino también la personalidad edad sexo y
condiciones generales son de gran importancia para la planeación del
tratamiento
Personalidad del paciente: personas con un nivel socioeconómico bajo
requieren el uso de materiales de osteosíntesis lo cual es en ocasiones
limitante para poder pagarlo, y personas con posibilidades de pagar el
material después no requieren remoción del material pero es necesario
34
por ejemplo titanio que hace que el implante sea removido
innecesariamente.
Edad y sexo del paciente: los pacientes mayores frecuentemente exhiben
disminución en la densidad ósea debido a la osteoporosis. La fuerza de la
mordida en hombres jóvenes es generalmente mayor que en las mujeres
Observaciones generales: pacientes comprometidos con enfermedades
metabólicas como la diabetes, alergias y adictos a drogas son tratados
con precaución. Pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares
presentan problemas con la anestesia general. xxv
El tratamiento de toda fractura mandibular debe ser realizado durante las
primeras 12 horas después del accidente (Champy y Lodde, 1976).
Existen varias razones para esta recomendación, en particular la relación
entre el tratamiento tardío y el aumento de la tasa de infección.
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o
incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán
subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo
absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los
tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento
conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica
completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca
restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible.
35
ANESTESIA
La mayoría de las fracturas mandibulares requiere de intubación y
anestesia general. La indicación principal para el uso de anestesia local
es en fracturas en la parte anterior de la mandíbula o en pacientes que
tienen un estado de salud perjudicial para la intubación y anestesia
general.
REDUCCIÓN CERRADA
El éxito depende del restablecimiento de la alineación correcta de la
dentición natural o artificial y como existía antes de la fractura. La
ligadura de arcos de barra Tipo Erich a la dentición constituye la técnica
más frecuentemente usada. La fijación maxilomandibular usando asas de
alambre o bandas elásticas proporciona una mejor reducción y fijación. Se
mantiene la inmovilización por mínimo de 4 a 6 semanas.
Fig. 22 Fijación maxilo-mandibularxxvi
36
Tratamientos conservadores
1. Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las
fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante
apropiada para otras técnicas.
• Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual
se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.
• Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean
para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de
las apófisis alveolares.
• Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
• Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen
innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su
estabilidad.
• Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas
edéntulas.
2. Ligaduras dentarias:
• Ligadura sobre un arco.
• Ligadura de Ducloz-Farouz.
• Ligadura de Dingman.
• Ligadura de Ridson
37
Fig.23 ligadura de Ridson
• Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.
Fig. 24 Ligadura de Ernstxxvii
Fig. 25 Placa acrílica con ligaduraxxviii
38
3. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los
dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.
Fig.26 Cerclaje perimandibular transmaxilar.
4. Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas
oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y
a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce presión sobre la
otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el
tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas
en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los
ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe
iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM además de
comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida de
peso, deberá ser valorado su uso en el caso de compromiso de la
función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de
reducción, bronquitis crónica o enfisema).
39
Fig 27. Fijacion intermaxilarxxix
Existen diferentes tipos de arcos:
• Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
• Arco plano, flexible de gancho de Erich.
• Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.
• Tornillos de fijación intermaxilar.
40
Fig 28. Arco de Erich
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN
Están indicadas cuando las técnicas cerradas no pueden proporcionar
una reducción anatómica, cuando las técnicas cerradas no proporcionan
una adecuada inmovilización. Con frecuencia requieren de técnicas de
reducción abierta y fijación al menos en un sitio, usualmente la fractura
mas desplazada como lo son las fracturas de cóndilo y cuello mandibular
asociadas con fracturas de cuerpo, sínfisis y parasinfisiarias proporcionen
una movilización precoz de las fracturas condilares.
La interrogante de cómo realizar una adecuada fijación interna depende
del tipo de fractura y la opinión del cirujano mientras la fractura tenga la
cualidad de ser reparada con miniplacas de titanio, mientras que otras
fracturas tienen que ser estabilizadas con placas de reconstrucción y
fijación intermaxilar.
41
La elección de la reducción y fijación depende de la experiencia y el juicio
del cirujano. Un requisito de los cirujanos es tener la habilidad para
identificar la correcta oclusión y fijar con los materiales adecuados como
placas y tornillos.
MÉTODOS DE FIJACIÓN RIGIDA
Los métodos de fijación rígida han revolucionado en los últimos años en el
tratamiento de las fracturas y deformidades del esqueleto craneofacial,
permitiendo una curación directa, o primaria de los focos de fractura, así
como una menor reabsorción de los injertos óseos.xxx
I. Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones
limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas
de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente
infectadas en las que no se debe interponer material extraño y en
traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la
cobertura del material de osteosíntesis (actualmente esta técnica
está en desuso).
II. Fijación intramedular: Se trata de una técnica prácticamente
abandonada y sustituida por la osteosíntesis con placas, que se
emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con
edentulismo total o parcial.
42
Fig. 29 Fijación intramedular
III. Alambre de acero: Produce una coaptación para mejorar la
estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy útil en el ajuste
de una reducción y en traumatismos con varios fragmentos que
después pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen
poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsión y
compresión. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en
niños debido a la rapidez de osificación ya que suele tratarse de
fracturas incompletas en tallo verde.
IV. Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una
consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el
alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que
en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente
a la corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran
compatibilidad tisular que permite su integración y el que no sea
43
necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente.
Únicamente se retirará en el niño en crecimiento para evitar
interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos
reconstructivos en los que exista un injerto óseo que deberá ser
remodelado al restituir las fuerzas de estrés. No es aconsejable
reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede
acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad
de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es
utilizado raramente hoy en día. Del mismo modo se ha ido
abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las
aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de
mayor plasticidad, fácil manejo y osteointegración.
A partir de los estudios diseñados por la asociación suiza para la
fijación interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation)
se crea un nuevo sistema AO (Asociación para la Osteosíntesis)
que es modificado y desarrollado para la osteosíntesis de la región
maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr,
Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleación
ligera (Vitallium).
V. Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos
como son la placa de compresión dinámica (DCP: Dynamic
Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por
44
tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto
de compresión horizontal y vertical.
Fig. 30 Miniplacas mandibularesxxxi
Fig 31 Sistema AO de placas
Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos
bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal mandibular.
45
Fig. 32 Línea ideal pala la colocación de placa de osteosíntesis
Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de
fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos
aproximen también la parte lingual. Estas placas se suelen colocar
por vía extraoral a excepción de la región mentoniana. Las DCP
realizan una fuerza de compresión sobre las líneas de fractura y
una fuerza de tracción sobre la placa. En fracturas en la arcada
dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la tracción. Si ésta
se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de
tracción con una sutura con alambre o con otra placa pequeña sin
efecto compresivo. Las EDCP presentan unos orificios para ejercer
la presión sobre la placa y otros oblicuos y más alejado de la línea
de fractura que realiza la compresión sobre la apófisis alveolar y
así evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema
está indicado en pacientes edéntulos.
46
Fig. 33 Placas de compresión y tracción
VI. Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excéntricos
para la compresión y circulares en los extremos para la
estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más cerca
de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas
que se colocan por vía extraoral.
VII. Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad
Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las líneas de
fuerza mandibulares (líneas ideales de ostesíntesis).
47
Fig. 34 Modulo Champy 2.0mmxxxii
Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de
diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación
de 2´3 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las
microplacas de 0´5 mm con tornillos de 1 mm de diámetro.xxxiii
Fig. 35 Tornillos monocorticales de 2.0mmxxxiv
48
VIII. Los tornillos de fijación bicortical (Compression Lag Screw Fixation)
se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de
compresión sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la
línea de fractura. Son de titanio y su longitud se elige dependiendo
del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es
necesario emplear al menos dos tornillos para la fijación ya que la
utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de
rotación.
Fig. 36 Tornillos de fijación bicortical
IX. Placas en tres dimensiones (3D) o en malla.
Fig 37. Miniplacas en 3D
49
X. Uno de los materiales más recientes en el mercado son las placas
de fijación reabsorbibles con una elasticidad más parecida a la del
hueso que no precisarían ser retirados p.e. poliglactín, ácido
pliglicólico o polidiaxonon
Fig. 38 Miniplacas y tornillos reabsorbiblesxxxv
La mayoría de los materiales de osteosíntesis reabsorbibles están
compuestos por dos copolímeros reabsorbibles (ácido poliláctico y
ácido poliglicólico) en una proporción variable que condicionará
resistencia frente al tiempo de reabsorción, según el que
predomine. xxxvi
La utilización de este tipo de materiales en cirugía maxilofacial
constituye hoy en día una alternativa real de tratamiento para
50
casos de trauma, cirugía ortognática o cirugía craneofacial.xxxvii Las
nuevas propiedades biomecánicas de estos materiales han
incrementado las indicaciones para su uso y, estructuras como la
mandíbula humana, ahora pueden ser tratadas con estos
materiales bajo ciertas circunstancias. xxxviii Sin embargo, estos
sistemas de osteosíntesis no reemplazan a los sistemas metálicos
y son actualmente empleados en casos limitados. Esto
probablemente pueda deberse a una insuficiente evidencia
científica a corto plazo de sus propiedades mecánicas y a largo
plazo de las características reabsorbibles de estos sistemas.xxxix El
material reabsorbible ideal debe soportar los fragmentos óseos
durante el periodo de cicatrización y además debe resorberse en
su totalidad cuando éste se haya completado, sin que los
metabolitos resultantes causen alguna alteración local o
sistémica. xl
Entre las ventajas que se pueden observar mediante el uso de
estos materiales tenemos: la transferencia gradual de carga al
hueso durante el proceso de cicatrización y una posterior resorción
del material por el organismo, lo cual hace innecesaria una
segunda intervención quirúrgica (como sí ocurre en los dispositivos
metálicos) para su posterior retiro. Estudios clínicos reportan el
éxito de estos materiales para fijación en cirugía pediátrica
craneofacial. xli Una ventaja significativa de los tornillos
51
reabsorbibles en fracturas mandibulares pediátricas es que evitan
una potencial injuria odontogénica, pues las roscas de estos sólo
penetran la cortical externa, con lo cual el daño a algún germen
dentario se vuelve casi improbable. Incluso si el tornillo llegara a
contactar con un germen dentario, la punta no es penetrante y, con
la posterior resorción del mismo se elimina cualquier obstrucción
para la erupción dental. Sin embargo, consideramos que un daño
potencial sí puede ser creado al momento de la perforación ósea
con fresas y durante la formación de rosca previa a la inserción del
tornillo.
Otra ventaja que se puede destacar es que la nutrición es posible,
siendo sólo afectada por un breve periodo de tiempo, lo cual es
muy conveniente para los pacientes pediátricos. xlii
Entre las desventajas de estos sistemas podemos mencionar que
necesitan de un proceso de esterilización a base de irradiación o
mediante otros procedimientos, como con el óxido de etileno.xliii Se
debe considerar además que: la reesterilización de estos sistemas
no es posible; el grosor de las placas (para la misma resistencia,
se necesita un mayor grosor en las placas reabsorbibles que en las
de titanio); la no visualización radiográfica (que puede obstaculizar
diagnósticos radiográficos cuando se trata de evaluar problemas
de consolidación) y el elevado costo.
52
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA LA COLOCACÍON DEL
MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS:
Número de placas y tornillos a usar: el número de placas y tornillos
usados para el tratamiento de una fractura debe ser limitado a una
adecuada estabilidad.
Mientras una fractura es fijada solo con una miniplaca otras pueden ser
fijadas con mayor número de placas. La elección depende de la
experiencia y juicio del cirujano, la condición del paciente y el tipo
especifico de fractura.
Errores en la aplicación y técnica: mala reducción en la superficie de la
fractura y la interposición del tejido blando: es importante mantener una
buena visibilidad del área de fractura durante la reducción abierta.
Mala posición del tornillo: esto puede ocasionar daño al nervio o a la raíz
dental; para evitar daño al nervio y a la raíz dental la placa debe ser
colocada adecuadamente por ejemplo no al nivel del canal del nervio
mandibular o de las raíces dentales. Si esto no es posible la dirección de
los agujeros para los tornillos debe ser evitando estas estructuras o ser
colocadas de manera monocortical.
Compresión en áreas conminutas: la compresión en áreas conminutas es
imposible y provocan dislocación de fragmentos por eso es necesario en
primer lugar simplificar la fractura por reducción y fijación de pequeñas
piezas de huesos con placas y tornillos pequeños.
53
Insuficiente fijación de la placa: si la compresión de los fragmentos no es
adecuada es mejor usar tornillos de fijación en la placa. En casos de
fractura conminuta deben ser colocados al menos tres tornillos de cada
lado del defecto o la conminusión
Tornillos en el trazo de fractura: una adecuada visibilidad ayuda a evitar
la posición de los tornillos en el trazo de fractura.
Dirección del tornillo en el agujero: los tornillos deben ser usados y
colocados en la misma dirección en la que se realiza el agujero.
FRACTURAS QUE REQUIEREN DE REDUCIÓN ABIERTA
• Fracturas dislocada severamente
• Fracturas expuestas
• Fracturas complicadas o conminutas
• Fracturas infectadas
• Fracturas mandibulares en combinación con fracturas condilares o
subcondilares
• Fracturas panfaciales
• Fracturas en pacientes edentulos
• Fracturas en pacientes que no cooperan
• Fracturas en pacientes medicamente comprometidos
54
CONTRAINDICACIONES DE LA REDUCCIÓN Y FIJACION ABIER TA
• En fragmentos conminutos múltiples
• El paciente se ve involucrado en riesgo debido a la presencia de
lesiones o enfermedades debilitantes.
VENTAJAS DE LA REDUCCIÓN ABIERTA
Proporciona la exacta alineación o reducción ósea y combinada con la
realineación y fijación de la oclusión, se garantiza la inmovilización estable
de las fracturas acelerando el proceso de reparación del hueso. Las
técnicas de fijación incluyen el alambrado trans- oseo, tornillos de titanio y
miniplacas de titanio entre otros.
INDICACIONES PARA LA REMOCIÓN DE DIENTES EN LA LINE A DE
LA FRACTURA
• El tercer molar no debe ser removido antes de la reducción y
fijación de la fractura.
• Fractura a través de la raíz o bifurcación
• Movilidad excesiva de un diente
• Patología periapical o enfermedad periodontal avanzada.
• La existencia de un tercer molar impactado incrementa
significativamente la incidencia de estas fracturas.xliv
55
Fig 39. Posición de tercer molar en línea de fracturaxlv
VÍAS DE ACCESO QUIÚRGICO
Intraoral:
Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con
una mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas
parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la
incisión puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos:
• Vía vestibular superior.
• Vía vestibular inferior lateral.
• Vía del cuello.
• Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.
56
Fig. 40 abordajes intraorales
La línea de la incisión debe ser de 5 mm por debajo del nivel de la encía
adherida (Champy y Lodde, 1976).
Extraoral:
Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una
cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones
bacterianas propias de la flora oral:
• Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo.
57
Fig 41 Abordajes extraorales
• Vía tragal.
• Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la
rama. La incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde
mandibular.
Fig 45. Incisión submandibular
• Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas
infracondileas). xlvi . Se ha demostrado una gran variedad de
abordajes quirúrgicos, ya sea solos o combinados, y cada uno de
ellos ha demostrado sus ventajas y desventajas entre las cuales se
58
menciona el preauricular, retromandibular, submandibular y
retromandibular con modificación en Exlvii
Fig, 46 Abordaje retromandibularxlviii
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
El primer paso de la reducción es la restauración de la oclusión. La
reducción debe ser con fijación intermaxilar. La selección del acceso de la
fractura depende de la localización y el tipo de la misma.
En pacientes dentados la supervisión de la oclusión es forzosa. En
pacientes edéntulos es común usar la prótesis como guía de la correcta
relación intermaxilar.
El uso de pinzas de reducción para la inmovilización temporal de
fragmentos simplifica la adaptación y fijación de la miniplaca. Después de
la reducción, la oclusión es revisada y asegurada manualmente. Con
59
pinzas de modelado, la placa de osteosíntesis tiene que ser adaptada a la
cara cortical exterior al nivel de la línea de trazo de fractura. Después de
que la placa ha sido fijada con dos tornillos en un lado de la fractura, debe
tener cuidado antes de realizar la segunda perforación debido a que tiene
que existir una adecuada adaptación de los fragmentos. Si un tornillo no
incrementa mayor presión cerca de la línea de la fractura, la posición de la
placa puede ser alterada como una alternativa las placas con barra
pueden ser utilizadas. En fracturas conminutas pueden ser usadas placas
más grandes con seis o más tornillos.
La perforación debe ser perpendicular a la superficie ósea. Se permite
una angulación arriba de 30° pero debe ser monoaxial. Algún cambio en
el ángulo de la perforación puede producir una perforación cónica y esto
no garantiza una adecuada reducción. Al igual una excesiva aplicación de
fuerza produce microfracturas dentro del orificio de la perforación. Cuando
la osteosíntesis ha sido completada, la estabilidad y la oclusión deben ser
checadas para revisar su adecuada oclusión.
TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
� Fracturas sinfisarias y parasinfisarias:
Emplearemos aquí las líneas ideales de osteosíntesis con miniplacas
descritas por Champy en las que el material de osteosíntesis se fija
mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en número de
60
dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 2´5 cm.
En la región sinfisaria, entre los dos agujeros mentonianos, se colocarán
dos miniplacas para evitar las fuerzas de torsión, situándose en la región
subapicaly otra en el borde inferior de la mandíbula.xlix lliLas fracturas en
las que se ve afectado el ángulo pueden emplearse placas 3D. Así mismo
algunos autores utilizan el BIM para conseguir una reducción siempre
manteniendo una buena oclusión durante un período que varía entre una
y tres semanas.
Fig 47 Osteosíntesis con miniplacas de titaniolii
� Fracturas de la región de los caninos:
En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una
reducción conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la
mandíbula (BIM), siempre y cuando la dentición sea suficiente, y durante
un período de tres o cuatro semanas y una posterior movilización con
gomas de tracción una semana más.
61
Las fracturas ubicadas detrás del foramen mental pueden ser
estabilizadas con una placa. En esta área existen dos puntos anatómicos
de peligro. El ápice del canino generalmente es largo y puede estar cerca
de la línea de osteosíntesis, por lo tanto es necesario asegurarse que los
orificios de perforación están colocados junto al vértice y no dañarlos. Si
esto no es posible con una placa de cuatro orificios, la placa de cuatro
orificios con barra debe ser utilizada.
Fig 48. Fractura región de canina
� Fracturas del cuerpo de la mandíbula:
El tratamiento es similar a las fracturas de la región de los caninos. Si se
decide utilizar placas de osteosíntesis los tornillos deberán estar situados
bajo el canal del nervio mentoniano.
62
Fig 49. Fractura cuerpo mandibular
� Fracturas del ángulo mandibular:
Las fracturas mandibulares constituyen del 10 al 25% de las fracturas
faciales y de éstas, el 45% son del ángulo mandibular.liii En fracturas no
desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas
será necesaria la fijación interna. Suele ser suficiente con una miniplaca
aunque algunos autores emplean un tornillo de contención bicortical de
compresión. La placa debe de estar situada en el fragmento medial
proximal a la línea oblicua. En fracturas conminutas es necesario utilizar
placas más largas.
63
Fig 50 Fractura ángulo mandibularliv
� Fracturas de la rama mandibular:
Son inusuales, y generalmente muestran poco desplazamiento por lo cual
generalmente la reducción y fijación cerrada es el tratamiento de elección.
Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM
durante 30 a 40 días para lograr la reducción y la consolidación,
pudiéndose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los
niños. En los casos complicados o pacientes edéntulos emplearemos
material de osteosíntesis.
En fracturas localizadas en la parte inferior de la rama puede ser utilizada
miniplacas de fijación.
64
� Fracturas del cóndilo mandibular:
La mayoría de estas fracturas responden adecuadamente a un
tratamiento conservador (reducción cerrada + BIM) que está indicado
siempre en niños y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos,
sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia
inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusión y la fractura
está poco desplazada y se prolonga por un período de 2-3 semanas.lv Se
comenzará posteriormente con ejercicios de rehabilitación que durarán
entre 2-3 meses. Durante el tratamiento, la dieta será blanda o
semilíquida y sin apoyo molar. Si la oclusión no es buena se mantendrá
durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar descoaptación articular
para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM. lvi
También es útil el empleo de placas de liberación oclusal maxilar día y
noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales
el BIM se mantiene 3-4 semanas.
El grado de desplazamiento, la localización de la(s) fracturas faciales
dictan la modalidad terapéutica a ser elegida. Los lineamientos son los
siguientes:
1. Las fracturas desplazadas del cóndilo dentro de la capsula, la
mayoría de las cuales exhiben conminucion, usualmente son
tratadas con reducción cerrada, inmovilización maxilomandibular y
después movilización activa para prevenir la anquilosis fibrosa y
ósea. Si existe obstrucción a la función debido a fragmentos
65
desplazados estos deben ser reducidos y fijados si es posible o
removerse.
2. Las fracturas no desplazadas o ligeramente desplazadas del cuello
mandibular o subcondilar requieren de reducción cerrada e
inmovilización maxilomandibular por 4 a 6 semanas.
3. Las fracturas subcondilares o del cuello mandibular
moderadamente desplazadas pueden tratarse con la reducción
cerrada, pero con frecuencia resulta en una pérdida de la
dimensión vertical sobre el lado ipsilateral. Se recomienda
inmovilizar la mandíbula y usar las elásticas de entrenamiento
maxilomandibular en un intento por mantener la oclusión y función
pretrauma.
4. Las fracturas subcondilares de cuello mandibular dislocadas, tienen
una mayor propensión a la disfunción pos tratamiento que las
fracturas desplazadas. Se puede usar la reducción cerrada, pero
son necesarias la movilización precoz y las elásticas de
entrenamiento en un intento por controlar la posición de la
mandíbula. La reducción abierta y fijación intrafragmentaria
proporciona el reposicionamiento anatómico y permite que ocurra
la unión ósea.
5. El abordaje quirúrgico a una fractura intracapsular, cuando sea
necesario se hace a través de una incisión preauricular. El
abordaje a la fractura de cuello mandibular puede hacerse vía
incisional al preauricular, retromandibular o submandibular. lvii El
66
abordaje preauricular predispone a un rango limitado de movilidad
secundario a fibrosis de la capsula y ligamentos. La incisión
retromandibular proporciona el abordaje más directo. El abordaje
submandibular a la fractura subcondilar o del cuello mandibular se
hace con una incisión de aproximadamente 2 a 3cm de longitud
inferior y posterior al ángulo de la mandíbula y frecuentemente es
necesaria la colocación transosea percutánea de tornillos.
Las indicaciones de reducción abierta de las fracturas del cóndilo
mandibular son:
• Desplazamiento del cóndilo en la fosa media craneal.
• Fractura luxación con penetración de cuerpos extraños.
• Fractura bilateral en desdentados (indicación relativa).
• Desplazamiento extracapsular del cóndilo.
• Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento
condíleo o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara
que impide un correcto reposicionamiento oclusal.
• Desviación y desplazamiento importante.
• Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras
dos semanas de tratamiento con BIM.
• Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado
(deficientes mentales, toxicómanos, politraumatizados).
67
Fig 51 Disfunción de Articulación Temporomandibular
La fijación interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con
microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento
quirúrgico se mantiene la BIM durante 5 días y se comenzará con la
rehabilitación funcional.
� Fracturas de la apófisis coronoides:
Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta
que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se
pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es
aconsejable iniciar la movilización una vez vaya cesando el dolor para
evitar una posible anquilosis articular. El tendón temporal y la fascia
maseterina usualmente limitan el desplazamiento, y una unión ósea
ocurrirá en la mayoría de los casos.
68
Consideración especial merecen las fracturas en los niños. Como se ha
comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos
frecuentes. La osificación ocurre más rápidamente por lo que no se puede
retrasar su reducción y no es frecuente utilizar la fijación interna en su
tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilización no deben
exceder las dos semanas. El implante de arcos es más dificultoso e
inestable por la configuración dentaria. Los traumatismos en el cóndilo
también se tratan con técnicas cerradas, ya que tienen una gran
capacidad de remodelación y de este modo evitamos manipular la
cápsula articular.
� Fracturas en pacientes edentulos.
En los pacientes edéntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos
con una reabsorción ósea a nivel alveolar que habrá que tener en cuenta
en su tratamiento. Son pacientes osteopénicos con corticales más débiles
y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares
inferiores.
Fig.52 Fijación con placas de paciente edentulolviii
69
� Fracturas pediátricas:
Usualmente tratadas mediante técnicas de reducción y fijación cerradas
ya que la inmovilización y reducción en dentición primaria y mixta
constituye un reto técnico.lix Además de las técnicas estándar de barra en
arco, las asas, los alambres circunmandibulares, los alambres piriformes
y las férulas oclusales de resina y acrílico deben formar parte del material
requerido.lx
Si es necesaria la reducción y fijación abierta, deben evitarse los brotes
de dientes en desarrollo, deben usarse alambres monocorticales. lxi La
presencia de gérmenes dentales también incrementa la cantidad de
hueso esponjoso existente en la región piriforme y en el contrafuerte
cigomático maxilar.lxii Se necesita un seguimiento cercano a largo plazo
en todas las fracturas condilares en niños para observar las posibles
alteraciones del crecimiento mandibular.lxiii
Fig. 53 Fractura paciente pediátrico
70
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Las fracturas de mandíbula a menudo se ven inmersas como una
patología más en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir
un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-encefálicos,
fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstrucción de
la vía aérea, infecciones, traumatismos torácicos y abdominales o
fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida
y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitación (ABC). La vía
aérea tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraños como dientes
rotos o avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso la
lengua retruida, para permitir una correcta ventilación. Debemos poder
distinguir si el paciente está en respiración espontánea, si presenta una
parada respiratoria o si será necesaria una ventilación artificial
(orotraqueal, nasotraqueal o traqueotomía de urgencia). El paciente debe
ser estabilizado hemodinámicamente y asegurada la circulación
sanguínea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura,
presión, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para
disminuir las pérdidas y mantener una buena tensión arterial.
Debido a que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la
boca) conviene realizar una cobertura antibiótica con
amoxicilina/clavulánico, clindamicina o una cefalosporina de primera
generación. Las heridas serán desbridadas y limpiadas por arrastre para
disminuir en lo posible la contaminación microbiana. Si se difiere en
71
exceso la reducción de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un
hematoma organizado que la dificulte posteriormente.
COMPLICACIÓNES
• Infección secundaria a contaminación oral, necrosis del hueso,
dientes no vitales. La única manera efectiva de remediar la
situación es re operar limpiando el área afectada y aplicando otra
placa de reconstrucción.
• Osteomielitis: existen situaciones que requieren revisión quirúrgica.
La no unión y pseudoartrosis deben ser estabilizadas utilizando
placas de reconstrucción. Si existe perdida de hueso el tejido
fibroso dentro de la fractura debe ser removido y remplazado por
hueso corticoesponjosto.
• Ninguna unión
• Mala unión
• Parestesia o anestesia de la tercera división del V par craneal
• Lesión del VII par craneal
• Hipomovilidad posterior al tratamiento
- Fibrosis de músculos de la masticación
- Disfunción del disco de la ATM
- Fragmento intracapsular que causa obstrucción
- Fibrosis intracapsular o anquilosis ósea.
• Necrosis avascular del cóndilo
72
• Maloclusión: la maloclusión se nota después de la operación tras
el resultado de una insuficiente fijación intermaxilar durante la
cirugía.
73
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
74
TIPO DE ESTUDIO
• Observacional descriptivo.
75
VARIABLES
VARIABLE TIPO ESCALA DESCRIPCIÓN
Incidencia de
Fracturas
Cuantitativa o Numérica
Discontinua
Número de pacientes con
fractura mandibular
Cuantos pacientes con
fracturas mandibulares se presentaron en el hospital durante el periodo estudiado.
Edad Cuantitativa o
Numérica Discontinua
Años Cumplidos Se pide la edad
en años cumplidos
Sexo Cualitativa o categórica
nominal
Se selecciona masculino o
femenino
Se selecciona el género del paciente
Etiología Cualitativa o categórica
nominal
Accidente automovilístico o agresión física y
otros.
Se selecciona la causa del
traumatismo
Región anatómica
de la fractura
Cualitativa o categórica
nominal
Angulo, parasinfisiaria,
ángulo y parasinfisiaria, subcondilea y parasinfisiaria,
angulo y subcondilea, cuerpo mandibular, cuerpo
y ángulo, ángulo bilateral y
subcondilea, otros.
Cada paciente se ubica en una
categoría de las antes
mencionadas según el lugar de la fractura en la
mandíbula.
76
Técnica Utilizada
Cualitativa o categórica
nominal
Reducción abierta o cerrada
Seleccionar de acuerdo a las
necesidades del paciente si la
técnica empleada será cerrada, o
abierta.
Tipo de Material
Cualitatia o categórica
nominal
Miniplacas de titanio, tornillos
titanio de 2.0mm o 7.0 mm, tornillos de fijación intermaxilar,
miniplacas reabsorbibles, arco tipo Erich, y otros.
Seleccionar el material a utilizar de acuerdo a las necesidades del
paciente y del tipo de fractura que
padezca.
77
UNIVERSO O POBLACIÓN
Todos los pacientes que acudieron a consulta externa, al servicio de
Cirugía Maxilofacial del Hospital Miguel Hidalgo, en un periodo
comprendido de julio de 2010 a agosto de 2011.
78
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que hayan asistido a la consulta externa del servicio de Cirugía
Maxilofacial del Hospital Miguel Hidalgo en un periodo de julio de 2010 a
agosto de 2011.
De cualquier sexo.
De cualquier edad.
Con padecimiento de trauma facial ocasionado por terceras personas o
accidentalmente.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Quienes no aceptaron tratamiento propuesto y acuden de manera
particular o externa a la institución.
No existen los recursos necesarios para el material de osteosíntesis ni
hospitalización.
No presentan dolor y suponen que no es necesaria la atención o
intervención quirúrgica.
Pacientes que además de padecer fractura mandibular padecían otros
problemas de salud comprometiendo la vida del mismo.
79
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Expedientes clínicos incompletos que no permitieron la recopilación de
datos necesarios.
Pacientes que acudían a consulta por primera vez y dando el diagnostico
y tratamientos ya no regresaban para su atención.
Pacientes que debido a su estado de gravedad morían y no se realizaba
tratamiento quirúrgico.
80
CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
No se calculo tamaño de muestra porque se seleccionaron todos
los sujetos del universo, 35 expedientes.
81
MÉTODO DE ANALISIS
Para el análisis de información se obtuvieron frecuencias simples
de las variables utilizadas y se elaboraron tablas y graficas.
82
PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
El procedimiento para la recolección de la información empleado fue la
entrevista además de la revisión física del paciente y la obtención de
datos del expediente clínico.
83
PROCEDIMIENTO
La presente investigación se realizo durante mi servicio social en el área
de cirugía maxilofacial del centenario hospital miguel hidalgo en el periodo
comprendido entre el mes de julio de 2010 y el mes de agosto de 2011,
se reviso y clasifico al total de pacientes atendidos en ese periodo, a partir
de su expediente clínico, descartando pacientes con padecimientos
diferentes a fracturas mandibulares, 35 presentaron trauma facial y 23 de
estos, fracturas mandibulares, una vez ingresado el paciente el médico
adscrito o el residente valoraban en estado del paciente, si el paciente se
encontraba en condiciones, se realizaba la historia clínica, radiografías, y
el diagnostico, se informa al paciente del diagnostico y se le solicitaba la
compra del material de osteosíntesis necesario, en caso de que el
paciente aceptara y aportara el material necesario, se programaba la
cirugía, y se intervenía quirúrgicamente.
Se reviso el expediente clínico de estos 23 pacientes para categorizar el
sexo del paciente, la etiología de la fractura, el lugar anatómico de la
fractura, tipo de material y técnicas empleadas para la reducción de las
fracturas así como la edad, entre otros.
Con los resultados obtenidos realice graficas y tablas para dar a conocer
y poder ayudar a prevenir este tipo de padecimientos.
84
RESULTADOS
En dicho estudio revisamos un total de total de 330 expedientes donde
35 expedientes clínicos del Hospital Miguel Hidalgo los cuales
presentaban pacientes con trauma facial ocasionando fracturas
mandibulares en 23 de ellos, donde analizamos la etiología, el sexo, lugar
en el que prevalecían las fracturas, tipo de tratamiento que se empleo así
como tipo de material utilizado para dar a conocer la incidencia de dichas
variables.
En el periodo estudiado se presentaron 23 fracturas mandibulares, siendo
más frecuentes en el sexo masculino con un porcentaje de 99%.
Encontrando que el 31% de los pacientes atendidos presentaron fractura
parasinfisiaria siendo la fractura más común, con mayor incidencia en
pacientes hombres de 20 a 30 años de edad ocasionados 14 de ellos por
agresión física y 9 por accidentes automovilísticos. En la mayoría de los
casos fue tratado con fijación intermaxilar y osteosíntesis con miniplacas
de titanio, y abordajes intraorales, sin complicaciones postoperatorias y
con adecuada reducción en un 100% de los casos.
85
GRÁFICAS Y FIGURAS
DIAGRAMA CON PORCENTAJES DE LA REGION DE FRACTURAS
MANDIBULARES
13%
31%
26%
9%
4%
9%4% 4%
Angulo
Parasinfisiaria
Angulo y parasinfisiaria
Subcondilea y
parasinfisiaria
Angulo y subcondilea
Cuerpo
Cuerpo y angulo
Angulo bilateral
INCIDENCIA DE FRACTURA MANDIBULAR SEGÚN LA EDAD DEL
PACIENTE
2
6
11
4
0 5 10 15
1-10 añ0s
10-20 años
20-30 años
30-40 años
30-40 años
20-30 años
10-20 años
1-10 años
86
GRAFICA DE SEXO EN EL QUE PREVALECEN LAS FRACTURAS
MANDIBULARES
22
10
5
10
15
20
25
masculino femenino
masculino
femenino
ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES
914
0
5
10
15
Agresion
Fisica
Accidente
automovilist
ico
Accidente
automovilistico
Agresion fisica
87
DISCUSIÓN
Los hallazgos de nuestro trabajo comparados con los de un estudio
realizado en el Hospital Central Militar de México fueron los siguientes:
En este estudio las edades en que hubo mayor incidencia de fracturas
mandibulares estuvieron entre los 20 a 30 años de edad; 22 casos se
dieron en hombres y 1 en mujeres. Estos datos coinciden con los
reportados en la mayor parte de los estudios, que consideran al grupo
etario entre 20 y 34 años siendo los más afectados y estiman una relación
de casos en hombres vs mujeres de hasta 5:1.lxiv
La causa más frecuente de este tipo de padecimientos fueron la agresión
física, ocasionando un 60% de las fracturas y los accidentes
automovilísticos un 40%. Este resultado coincide con otros estudios
realizados en las ciudades de Washington DC, que encontró como
primera causa de fractura mandibular la violencia y asalto con un 79% de
los casos; Tasmania, y Australia con un 55%, Toronto y Canadá con un
53.3% etc.lxv
Las dos y principales causas encontradas en este trabajo pueden estar
relacionadas con el hecho de que no se respeta el uso obligatorio del
cinturón de seguridad y la falta de comunicación interpersonal llevando la
resolución de problemas con violencia y golpes.
En cuestión a la región anatómica mas afectada, los resultados indican
que en la región parasinfisiaria con un 31% de los casos y ángulo
88
mandibular con parasinfisiaria con 26%, fueron los más afectados, los
cuales difieren con los resultados de Boole y colaboradores en un 35.6%
en región de ángulo mandibular.
Algunos estudios reportan que las fracturas originadas en la región de
ángulo mandibular tienen como primera causa la agresión física o
violencia interpersonal, en cambio los de la región parasinfisiaria son
ocasionados principalmente por accidentes automovilísticos.
Todos los pacientes ingresados con fracturas mandibulares fueron
tratados con reducción abierta y fijación mas osteosíntesis y fijación
intermaxilar de cuatro a 6 semanas dependiendo el tipo de fractura.
89
CONCLUSIÓNES
Con este trabajo pudimos llegar a la conclusión de que la causa más
frecuente de las fracturas mandibulares atendidas en el Hospital Miguel
Hidalgo en un periodo de julio de 2010 a agosto de 2011 fue la agresión
física con un 60%, la región anatómica con mayor incidencia fue la
parasinfisiarias con un 31% del total de los pacientes y en segundo lugar
la parasinfisiaria combinada con ángulo mandibular; así como predomino
el sexo masculino con un 96% de los casos de entre los 20 y 30 años de
edad. La técnica utilizada fue en su mayoría por vía intraoral y en tres
casos extraoral con incisión transparotideo; en el 100% de los casos fue
utilizada la reducción abierta y fijación mas osteosíntesis, con fijación
intermaxilar de 4 a 6 semanas por paciente.
Es probable que las necesidades por falta de trabajo asaltos, violencia,
farmacodependencia y la falta de comunicación interpersonal ha
aumentado el número de personas lesionadas significativamente en el
estado de Aguascalientes ocasionando este tipo de padecimientos y
causando fracturas mandibulares, por lo que se recomienda realizar
campañas de prevención de accidentes, así como consumo moderado de
sustancias estupefacientes, el uso adecuado del cinturón de seguridad y
mejorar la comunicación interpersonal que ayuden a resolver los
problemas sin uso de agresión ya que interponen la integridad de las
personas.
90
ANEXOS
INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y
APLICACIÓN DE DATOS DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL MIGUEL HIDALGO
TIPO DE ETIOLOGIA
ETIOLOGIA SEXO EDAD TRATAMIENTO
Fx de ángulo Accidente automovilístico
Masculino 20 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Parasinfisiaria
Accidente automovilístico
Masculino 39 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Parasinfisiaria
Accidente automovilístico
Femenino 4 Rafi + Osteosíntesis
Fx. De Angulo Derecho y Parasinfisiaria Izq.
Agresión Física
Masculino 22 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Subcondilea y Parasinfisiaria Der.
Agresión Física
Masculino 25 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Parasinfisiaria Der.
Accidente automovilístico
Masculino 18 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Subcondilea Der. Y Parasinfisiaria Izq.
Agresión física Masculino 19 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Parasinfisiaria
Agresión física Masculino 22 Rafi + Osteosíntesis
91
Fx. De Angulo Izq.
Accidente automovilístico
Masculino 32 Rafi + Osteosíntesis
Fx. De Angulo Izq. Y Subcondilea Der.
Accidente automovilístico
Masculino 17 Rafi + Osteosíntesis
Fx. De Angulo Der. y Parasinfisiaria Izq.
Agresión física Masculino 20 Rafi + Osteosíntesis
Fractura de Cuerpo Mandibular Der. Y Angulo Izq.
Accidente automovilístico
Masculino 38 Rafi + Osteosíntesis
Fx. De Cuerpo Mandibular Izq.
Agresión física Masculino 18 Rafi + Osteosíntesis
fractura de cuerpo mandibular izq.
Accidente automovilístico
Masculino 4 Rafi + Osteosíntesis
Fx de Angulo Izq. Parasinfisiaria Der.
Agresión física Masculino 17 Rafi + Osteosíntesis
Fx. De Angulo Bilateral
Agresión física Masculino 20 Rafi + Osteosíntesis
Fx. Parasinfisiaria Der.
Agresión física Masculino 23 Rafi + Osteosíntesis
Fx de Angulo Izq.
Agresión física Masculino 36 Rafi + Osteosíntesis
92
FUENTES DE INFORMACIÓN
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