Trabajo de Grado Mauro Dal Mas -...
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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA. EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA, DICTADO POR LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EN RELACIÓN AL TEMA “TRATAMIENTO DEL DOLOR”. Trabajo presentado para optar al grado de Magíster Scientiarum en Educación Superior, mención Ciencias de la Salud por: Dal Mas Madile, Mauro. Barquisimeto, 2004
Transcript of Trabajo de Grado Mauro Dal Mas -...
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN
ANESTESIOLOGIA, DICTADO POR LA UNIVERSIDAD
CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EN RELACIÓN AL TEMA
“TRATAMIENTO DEL DOLOR”.
Trabajo presentado para optar al grado de Magíster Scientiarum
en Educación Superior, mención Ciencias de la Salud
por: Dal Mas Madile, Mauro.
Barquisimeto, 2004
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EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROGRAMA DE POST GRADO EN
ANESTESIOLOGIA, DICTADO POR LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO EN RELACIÓN AL TEMA
“TRATAMIENTO DEL DOLOR”.
Por: Dal Mas Madile, Mauro.
Trabajo de grado aprobado
________________________ _________________________ Lic. Judith Francisco Tutora.
_________________________
Barquisimeto, 2004
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A mis padres: Ejemplo de amor, tenacidad y entrega. A Soraya: Amor y compañía en el camino de la vida.
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AGRADECIMIENTOS.
A Dios, fuente de luz y esperanza.
A mis profesores, amigos en el camino del aprendizaje.
A Judith, mi tutora, su paciencia y confianza resultaron invaluables para
conseguir esta meta.
A mis compañeros maestrantes, sin ellos el camino hubiera sido una triste
travesía, que al final resulto un viaje lleno de alegría.
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INDICE.
Página
Índice ................................................................................... v
Índice de cuadros ................................................................ vi
Resumen .............................................................................. vii
Introducción ......................................................................... 01
Capitulo I:
Planteamiento del Problema .............................................. 03
Objetivos ............................................................................ 06
Justificación del estudio ..................................................... 07
Capitulo II: Marco teórico.
Antecedentes ...................................................................... 09
Bases teóricas ..................................................................... 20
Capitulo III : Marco metodológico.
Tipo de estudio .................................................................. 39
Población y muestra. .......................................................... 39
Metodología ....................................................................... 39
Análisis estadístico ............................................................ 41
Operacionalización de las variables ................................... 42
Capitulo IV: Resultados ....................................................... 43
Capitulo V: Discusión y conclusiones. ................................ 79
Referencias bibliográficas. .................................................. 83
Anexos
Currículo Vitae. ................................................................... 91
Instrumento # 1. .................................................................. 92
Instrumento # 2. ................................................................... 100
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INDICE DE CUADROS
CUADRO página
• Relación entre los contenidos propuestos por la (A.B.A) para la certificación de personal en tratamiento del dolor y los contenidos presentes en el diseño curricular del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA. ....71
• Resultados en la prueba de conocimientos relativos al tema “tratamiento del dolor” aplicada a los residentes del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA periodo 2.003-2.004...................... ...................................................... 74
• Resultados de la evaluación de destrezas relativas al “tratamiento del dolor” obtenidos por los residentes del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA. periodo 2.003-2.004. .................................................................... 75
• Discrepancias entre el modelo de diseño curricular para un postgrado en anestesiología respecto al tema tratamiento del dolor y el programa del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA. ............................................ 76
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EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROGRAMA DE POST GRADO EN
ANESTESIOLOGIA, DICTADO POR LA UNIVERSIDAD
CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EN RELACIÓN AL TEMA
“TRATAMIENTO DEL DOLOR”.
Dal Mas Madile, Mauro.
RESUMEN.
El dolor es una cualidad inherente a la vida misma. El hombre desde tiempos inmemoriales ha luchado contra este flagelo que lo ataca y disminuye en sus posibilidades de vivir plenamente. Autores del siglo XX como Bonica, Marks, Prtenoy entre otros identificaron problemas educativos como el origen de las deficiencias actuales al momento de diagnosticar y tratar cuadros dolorosos. Los anestesiólogos son los especialistas médicos idóneos para liderar estas actividades (Benumoff. 1.997). En este contexto se planteó la realización de una evaluación curricular del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA, para determinar si reunía los requisitos mínimos propuestos por entes internacionales como la I.A.S.P., la A.B.A., el RRC, el ACGME, permitiendo a su vez la comparación con universidades de Latinoamérica y Europa. Como modelo para la evaluación curricular, se tomó el modelo de discrepancias propuesto por Provus, el cual consiste en determinar una situación ideal o “deber ser”y la situación real o “es” describiéndose a continuación las diferencias u omisiones existentes entre ambos. Los elementos del programa que fueron evaluados son: perfil del egresado, objetivos, contenidos, estrategias instruccionales, recursos materiales y humanos, líneas de investigación y los participantes mismos a los cuales se les practicó una evaluación de conocimientos y destrezas relativas al diagnostico y tratamiento del dolor. Los resultados obtenidos reflejan un perfil del egresado incompleto. Objetivos inadecuados para el logro de aprendizajes en la materia “dolor”.Contenidos que representan el 30% de los considerados indispensables por los organismos de acreditación para la formación de personal idóneo en el área. Las estrategias instruccionales existentes no contemplan actividades relativas al tema en cuestión. Existe una línea de investigación donde solapadamente se estudia el dolor post operatorio. La evaluación realizada a los participantes del curso, resulto en que no poseen los conocimientos y las destrezas mínimas necesarias para el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos. En conclusión el diseño curricular del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA es inadecuado e insuficiente para capacitar a los futuros anestesiólogos en el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
Palabras clave: Anestesiología. Currículo . Dolor. Evaluación.
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INTRODUCCIÓN.
El dolor es una cualidad propia de la vida, modificada por experiencias
individuales y colectivas, que determinan comportamientos y respuestas diversas en
distintas culturas y grupos poblacionales. A pesar de esto el dolor se asocia a una
serie de alteraciones fisiológicas y psicológicas que en la mayoría de los casos,
conducen a un deterioro de la salud y de la calidad de vida del individuo con su
entrono familiar.
El hombre desde tiempos inmemoriales, ha intentado con todos los medios a
su disposición, luchar y vencer al temido “dolor”.Para ello ha empleado estrategias
particulares como: pócimas, embrujos, hipnosis, medicamentos, etc. Con resultados
disímiles, algunas veces caracterizados por un pobre manejo y resolución de la
situación que generaba el mismo.
Esta realidad continua entre nosotros aún en pleno siglo XXI, persistiendo
mitos, tradiciones y desconocimiento en relación a las diferentes situaciones y
estrategias disponibles al momento de diagnosticar y tratar cuadros dolorosos. ¿Por
qué? La respuesta no es sencilla, sin embargo, investigadores como Bónica (1.990),
Marks y Sachar (1.973), Long (1.998) y otros convergen en el hecho de destacar
déficit educativos en la formación de los profesionales de la salud como uno de los
factores intervinientes más importantes que puede explicar esta realidad.
En estos supuestos se sustentó la realización del presente trabajo de
investigación donde se utilizó la evaluación del programa de postgrado de
Anestesiología de la UCLA y los resultados de la aplicación del mismo como un
camino para esclarecer esta situación y desarrollar propuestas que faciliten la decisión
a los responsables de la atención de pacientes, para de esta manera aplicar los
correctivos necesarios.
El trabajo se encuentra organizado por capítulos. El capitulo I comprende el
planteamiento del problema, los objetivos y la justificación del estudio; el capitulo II
presenta los antecedentes y bases teóricas que sustentan la realización del mismo; el
capitulo III presenta el marco metodológico que regirá el desarrollo de la
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investigación; el capitulo IV presenta los resultados y el capitulo V las conclusiones y
propuestas producto del mismo. A continuación se presentan las referencias
bibliográficas consultadas y al final los anexos.
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CAPITULO I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El dolor es una cualidad inherente a la vida, modulada por experiencias
vitales, que a menudo imponen una severa tensión emocional y física. Dicha tensión
produce una cascada de acontecimientos, los cuales en muchas oportunidades, ante la
imposibilidad de solucionarlos conducen a la frustración del profesional y al
desaliento o desánimo del paciente, con la consiguiente perturbación emocional que
se transmite al núcleo familiar y trasciende a la sociedad. Así se cierra un circulo que
transforma al dolor en un problema psicofísico-socio-cultural, con implicaciones
socio-económicas que tienen una repercusión multifacética sobre el paciente, su
familia y la sociedad. Agregándosele un agravante, su característica de ser “atemporal
e indiscriminante”, reflejado esto en su capacidad de afectar e intervenir en la vida de
personas de cualquier edad, sexo o raza, bien como resultado de un proceso
patológico o como producto de la intervención del médico a través de procedimientos
quirúrgicos cuya finalidad es restaurar la salud y mejorar la calidad de vida.
Ya en la antigua Grecia, Hipócrates decía: “aliviar el dolor es tarea divina”,
hoy día esa misión recae sobre los hombros de los diferentes profesionales
responsables de la salud de las personas. Uno de estos profesionales es el médico,
quien apoyándose en otros especialistas como sicólogos, sociólogos, enfermeras, etc.
estructuran equipos que resultan esenciales para el diagnostico y tratamiento de las
personas afectadas por la patología del dolor.
El dolor es un síntoma diario, que aparece en toda enfermedad y desaparece
en un elevado porcentaje de los casos cuando esta es tratada. Sin embargo su
presencia hace que el individuo se sienta disminuido, angustiado, careciendo de su
poder de síntesis y raciocinio, por lo cual el médico necesariamente debe estar
preparado para curar y suprimir el síntoma “dolor”, para así evitar que se convierta en
“sufrimiento”.
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Durante el ejercicio médico cotidiano se emplean técnicas y procedimientos
que a pesar de poseer un fin terapéutico, son capaces de producir cuadros dolorosos,
por ejemplo: inyecciones, ejercicios de rehabilitación, toma de biopsias y realización
de intervenciones quirúrgicas, ocupando los primeros lugares en la epidemiología del
dolor agudo. En este orden de ideas, en el hospital “Dr. Antonio Maria Pineda” de la
ciudad de Barquisimeto, durante el año 2000, se efectuaron 7.294 intervenciones
quirúrgicas en áreas como ginecología, obstetricia, traumatología, cirugía general,
neurocirugía, etc. Estas intervenciones permitieron superar estados morbosos
particulares, pero a su vez generaron una nueva situación: Dolor.
Teniendo en consideración que el manejo integral de los cuadros dolorosos
requiere sin duda alguna, el concurso de una variedad de profesionales de la salud.
adecuadamente motivados, con conocimientos y destrezas específicos que les
permitan enfrentar este multifacético problema, corresponde al anestesiólogo la
responsabilidad de iniciar y garantizar el tratamiento adecuado para suprimir y
eliminar este molesto síntoma-enfermedad..
El interés por estudiar y conocer los secretos del dolor es tan antiguo como el
hombre mismo, encontrándose referencias de la época prehistórica, mesopotámica,
egipcia, griega, medieval, renacentista, el siglo XIX, y el siglo XX, donde ocurren los
más importantes y significativos aportes en esta materia. Se destacan los trabajos de
Bonica(1.990), que se inician durante la segunda guerra mundial y tienen su punto
más alto cuando en 1.974 logra la fundación de la International Association for Study
of Pain (I.A.S.P.). Esta organización de carácter universal con capítulos en cinco
continentes, tiene por finalidad desarrollar y promover investigaciones para el
diagnostico, prevención y tratamiento de cuadros dolorosos, además de promover la
educación y formación integral de los diferentes actores que intervienen en la
solución de esta situación tan particular.
La anestesiología como una especialidad médica, asume dentro de sus
objetivos el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, por lo cual planifica
dentro de sus diseños curriculares, contenidos, actividades, recursos y métodos
evaluativos, que permitan a los cursantes alcanzar esas metas. Se consiguen ejemplos
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de esto en los postgrados de las universidades de Boston, Ohio, Miami y Ontario en
Norteamérica, Barcelona, Bologna y Harvard en Europa. Así mismo en las
universidades de Buenos Aires, Católica de Chile y Uruguay en Sudamérica, entre
tantas otras que resultaría excesivo mencionar. En todas se destaca la presencia de
periodos o lapsos académicos destinados a esta materia que oscilan entre 1 a 3 meses
de duración donde el estudiante dedica su tiempo académico y asistencial
exclusivamente a esta actividad.
El postgrado de Anestesiología dictado en la Universidad Centrooccidental
Lisandro Alvarado no es ajeno a esta realidad. Reflejo de esto es el hecho que en los
últimos 10 años, el 38 por ciento de los trabajos de grado han versado sobre temas
relacionados al tratamiento de cuadros dolorosos. Ello refleja interés y motivación
destinados a la adquisición de conocimientos y destrezas en esta área por parte de los
médicos especialistas formados en el mismo.
Situados en esta realidad, identificado el dolor como un problema físico y
psíquico, con implicaciones individuales y grupales; sabiéndose los múltiples mitos y
creencias erróneas que existen acerca de su diagnostico y tratamiento; y además
conociendo el origen cultural y educativo de estas situaciones, surgió la necesidad de
realizar una evaluación del diseño curricular del programa de postgrado de
Anestesiología, que se dicta en la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado,
en relación al tema “tratamiento del dolor”utilizando el modelo de discrepancias
propuesto por Provus. Los resultados de la misma permitirán desarrollar la o las
propuestas pertinentes al caso y contribuir a mejorar la formación del anestesiólogo
en esta área del conocimiento.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Evaluar el diseño curricular del programa de postgrado en Anestesiología
dictado por la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado en relación al tema
“tratamiento del dolor”.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar la estructuración deseable o “deber ser” del tema
“tratamiento del dolor” en el diseño curricular en un programa de
postgrado en Anestesiología , a través de una revisión bibliográfica,
resultados de trabajos de investigación y exigencias de Institutos
Internacionales.
2. Determinar la situación real o “es” del tema “tratamiento del dolor”en
el diseño curricular del postgrado en Anestesiología de la UCLA, a
través de una revisión del programa de la asignatura, sumada a la
determinación de conocimientos y habilidades adquiridas por los
residentes que cursan el mismo.
3. Identificar las discrepancias existentes entre el “deber ser” y el “es”
del tema “tratamiento del dolor”, dentro del diseño curricular del
programa de postgrado en Anestesiología dictado por la UCLA.
4. Emitir conclusiones respecto a las discrepancias existentes entre la
estructura deseable y la situación real del tema “tratamiento del dolor”,
dentro del diseño curricular del programa de postgrado en
Anestesiología dictado por la UCLA.
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JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.
El dolor como problema, es tan antiguo como la existencia del hombre en la
tierra, pues desde el momento que Dios expulsó a Adán y Eva del Edén, como
consecuencia del pecado original, estamos signados por la posibilidad real y potencial
de sufrir DOLOR. Este mal ha sido enfrentado de múltiples maneras, las cuales van
desde oraciones, pócimas mágicas, exorcismos, sacrificios, cataplasmas, y una
pléyade de métodos populares, hasta llegar a lo que hoy en día se conoce como el
“tratamiento del dolor”. Este ultimo involucra una serie de conocimientos, destrezas y
actitudes bien definidas, que le permiten a los médicos, enfermeras y a cualquier
persona interesada, ofrecer alternativas y soluciones ante esta situación.
El momento actual, se caracteriza, en contraste al pasado, por un enfoque
científico, multidisciplinario, técnico y practico, del problema, habiéndose
desarrollado vastos conocimientos e investigaciones al respecto. En dichas
investigaciones los anestesiólogos jugaron y juegan un papel fundamental. Esta
opinión fue avalada por las afirmaciones del Dr. Jonathan Benumof(1.997), profesor
del departamento de Anestesiología de la Universidad de California, quien dijo: “la
terapia del dolor es un componente formal necesario del entrenamiento en anestesia y
una de las dos certificaciones especiales de sub especialidad de competencia clínica
que ofrece el American Board of Anestesiology”.
A lo antes expuesto se puede agregar, que diferentes investigadores como
Marks y Sachar (1.973), Owen (1.990), Portenoy (1.996) y Long (1.998) entre otros,
coincidieron en afirmar que uno de los principales problemas a los cuales se enfrentan
las personas abocadas a la promoción, divulgación, instrucción y generación de
cambios en la terapéutica del dolor, es la carencia de información y educación formal
de los diferentes profesionales de la salud sobre los que recae la responsabilidad de
diagnosticar y tratar estas patologías. Además agregaron que la mayor carencia y
resistencia al cambio se consigue entre los médicos.
Ya identificado el núcleo del problema, surge la interrogante ¿cómo
enfrentarlo?. La universidad surge como el primer objetivo al momento de impulsar
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cambios sociales, culturales, económicos y educativos, estos últimos de particular
interés en este trabajo de investigación.
Los autores antes citados llegaron a dos conclusiones. De acuerdo a la primera
de estas, el anestesiólogo es el profesional idóneo para diagnosticar y tratar los
cuadros dolorosos. Y la segunda, el principal obstáculo al momento de proponer e
instaurar cambios que conduzcan a modificar los esquemas ya existentes para el
tratamiento del dolor se centra en fallas educativas de los profesionales encargados de
esa función.
De acuerdo a lo antes expuesto, surge la necesidad de desarrollar esta
investigación, con la finalidad de evaluar los aportes del diseño curricular del
programa de postgrado de Anestesiología a la formación de futuros profesionales, que
deben estar en la capacidad intelectual y emocional de enfrentar y tratar el dolor.
Esta evaluación producirá beneficios en varios niveles. En primer lugar
generará resultados que permitirán actualizar y optimizar el diseño curricular del
postgrado en Anestesiología que dicta la UCLA, haciéndose más consono a la
realidad que deben enfrentar los especialistas ahí formados. En segundo lugar, y
como consecuencia del primer beneficio, los pacientes verán resueltos sus problemas
relativos al dolor de una manera más clara y precisa, mejorando notablemente su
recuperación individual y familiar. En tercer lugar, podrá proponerse la capacitación
y concientización de un grupo de profesionales en la prevención, diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos. Este resultado, a su vez, permitirá a largo plazo que
estos profesionales funcionen como un multiplicadores de la información generada y
permitirá desarrollar nuevos caminos en aras de luchar contra este viejo enemigo del
hombre: “el dolor”.
Todo lo antes expuesto, justifico la realización de este estudio, buscando la
solución a un problema médico, con una propuesta educativa, que permitirá lograr
los objetivos para lo cual fue propuesto, manteniendo vivo y a flor de piel el deseo de
mejorar y cambiar como únicas vías hacia la adquisición de conocimientos.
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CAPITULO II.
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES.
La atención e interés acerca del dolor, no es un fenómeno reciente. En la
lejana Grecia, Hipócrates pensaba y filosofaba acerca del tema. La cultura, la
religión, los modos de producción e incluso la moda, han influenciado la manera
mediante la cual el hombre se enfrenta y estudia los cuadros dolorosos. Al indagar se
pueden conseguir pócimas mágicas, hierbas con facultades increíbles, ritos destinados
a calmar a los dioses, oraciones y cualquier cosa imaginable que permita solucionar
este problema que hace tanto tiempo afecta al hombre. Ahora en aras del rigor
científico y del espacio, se presentarán algunas experiencias útiles para el desarrollo
de esta investigación. Así, se presentan los siguientes trabajos:
Marks y Sachar (1.973), publicaron en los Estados Unidos un trabajo
considerado por muchos como clásico, acerca del manejo y tratamiento del dolor en
pacientes hospitalizados. El trabajo evaluó el nivel de “distrés” en 37 pacientes
hospitalizados por diferentes patologías, que recibían Meperidina como tratamiento
analgésico. Obtuvieron como resultado que todos los individuos encuestados
presentaban dolor en varios momentos del día, y ese tratamiento inadecuado del dolor
se debía a dos factores fundamentales: (a) les fueron indicadas dosis de medicamento
inferiores a las necesarias para su edad y peso, y (b) les fueros administradas dosis
inferiores a las indicadas, generalmente la cuarta parte (1/4) de la misma. Al final del
estudio los autores concluyeron que muchos médicos sobreestiman la dosis efectiva
de los analgésicos y su duración de acción, por lo cual tratan inadecuadamente el
dolor de sus pacientes. Los mismos autores, 20 años después de este trabajo destacan
que la situación es la misma, y que a pesar de los esfuerzos e iniciativas
educacionales desarrollados la realidad ha cambiado muy poco.
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Owen, Mc Millan y Rogosky (1.990), en un estudio donde evaluaron el grado
de dolor post operatorio, al medir la expectativa de dolor previa al acto quirúrgico,
consiguieron que el 42 por ciento de los pacientes esperaban experimentar un dolor
moderado durante el periodo post operatorio y solo el 13 por ciento esperaba un dolor
severo. El resultado más relevante del estudio fue que el 65 por ciento de los
pacientes esperó hasta tener un dolor severo, para solicitar medicación. De estos el 73
por ciento esperaba entonces que el dolor se mitigara inmediatamente posterior a la
administración del medicamento. Esto resultados le permitieron concluir que era
fundamental la implementación de protocolos para el tratamiento del dolor post
operatorio donde no se utilizara la vía intramuscular, además hay que educar a los
pacientes en su derecho a no sentir dolor, para así solicitar oportunamente los
servicios y atención de las personas a su cargo.
Portenoy (1.996), expuso la evaluación de múltiples estudios donde queda
demostrada la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no
canceroso. Encontró diferentes barreras y obstáculos para su utilización, entre los
cuales destacan costumbres “históricas”, aspectos legales, regulación en la
disposición de medicamentos, aspectos educativos en la formación de médicos y
enfermeras. Todos ellos pueden evitar el acceso de estos pacientes a una terapéutica
segura y confiable que puede elevar su calidad de vida.
Long (1.998), expuso un informe donde presentó los resultados del Subcomité
Legislativo para el Dolor del Estado de Virginia (U.S.A.), resaltando en el mismo que
el problema principal identificado en relación al tratamiento del dolor, se origina
principalmente a nivel de la educación de los profesionales de la salud,
particularmente de los médicos. Ateniéndose a este resultado, el subcomité ordenó a
las Escuelas de Medicina del Estado evaluar y reportar sus resultados acerca de los
procesos educativos y oportunidades accesibles a los estudiantes de pregrado,
médicos recientemente egresados y postgraduados. Estos resultados deben conducir
por resolución del comité, a modificaciones en la ley en un lapso no mayor de 4 años.
Hastie (1.998), recopiló los resultados emitidos por The Souther California
Cáncer Pain Iniciative (SCCPI), que reunidos en la ciudad de Duarte, California en el
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mes de Julio de 1.998 centraron su atención en lo que consideran como los dos
principales puntos críticos para lograr el adecuado tratamiento del dolor, los cuales
son las barreras legales y la educación. De este documento surgen las siguientes
recomendaciones: (a) Revisar atentamente el proyecto para el suministro de opioides
a través de sistemas electrónicos. (b) Incentivar a la revisión de otras leyes del estado
de California, como la relacionada con el tratamiento del dolor incurable. (c) Explorar
la eliminación de trabas legales, que impiden a las aseguradoras costear el tratamiento
del dolor crónico. (d) Colaborar y prestar información a los legisladores que trabajen
en el tema. (e) Crear clínicas de atención del dolor. (f) Difundir la enseñanza del
modelo de atención “cuidados paliativos”, en las escuelas de medicina, no solo en las
aulas, integrándolos al trabajo en unidades de cuidados paliativos y/o clínicas del
dolor, (g) Explorar la posibilidad de exigir conocimientos y destrezas para el
tratamiento del dolor a los médicos que pretendan trabajar en centros públicos
prestadores de salud, (h) Considerar la adquisición de destrezas y habilidades para el
tratamiento del dolor como equivalente a la certificación periódica exigida a los
profesionales de la salud, (i) Desarrollar módulos de educación médica continua y
(j) Trabajar de común acuerdo con grupos de consumidores, a fin de divulgar las
bondades y limitaciones de este servicio entre las personas (usuarios) que la puedan
requerir.
Ripouteau y cols.(2.000), realizaron en Inglaterra, un estudio para medir el
impacto de la introducción de nuevas reglas en el tratamiento del dolor post
operatorio, cambiando la vía de administración de un analgésico, el acetaminofen por
vía oral, en detrimento de la utilización de paracetamol, por vía endovenosa. El
estudio logró demostrar que una sencilla propuesta educativa, centrada en
información clara a través de trípticos y posters, sumada a actividades grupales, logró
ofrecer un tratamiento analgésico adecuado para los pacientes y le permitió a la
institución un ahorro del 74 por ciento en los recursos destinados al tratamiento del
dolor. Hay que destacar que los autores manifiestan al final del articulo, la escasa
bibliografía encontrada, e instan a los colegas ha desarrollar investigaciones en esta
importante área.
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Arismendi y cols.(2.000), en su trabajo analgesia postoracotomía, realizado en
Caracas, presentaron su experiencia al atender a 165 pacientes que sufrieron
diferentes tipos de cirugía torácica. Los autores llegaron a la siguiente conclusión: el
dolor persiste como la complicación más frecuente en estos pacientes,
independientemente de la técnica analgésica. Recomiendan altamente la creación de
unidades para el tratamiento del dolor agudo, que permitan la atención protocolizada,
multidisciplinaria, ajustada a las necesidades individuales de nuestros pacientes e
institución; así como uniformar las muestra, medir el dolor y sus efectos a corto y
largo plazo en trabajos de investigación prospectivos, para poder evaluar ciertamente
la eficacia de algún método analgésico.
Bonilla (2.001), presento los resultados de los primeros cinco meses de
gestión de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Vargas de la ciudad de
Caracas. Allí menciona las múltiples trabas económicas, legales, sociales y
educativas, que fue necesario vencer antes de conseguir que el 15 de Mayo del año
2.000 iniciaran sus actividades. Para ese entonces contaba con dos anestesiólogos
entrenados en cuidados paliativos, una psicólogo, una trabajadora social y una
enfermera graduada y una enfermera auxiliar, con características personales
especiales, dispuestas a brindar al paciente oncológico una alta calidad de atención y
servicio. Como valor cuantitativo importante resalto que a pesar de las diferentes
limitaciones presentadas, este grupo de profesionales fue capaz de prestar atención en
un lapso de cinco meses a 152 pacientes nuevos, además de realizar 1.412 consultas.
Estos números demuestran que la creación de la unidad de cuidados paliativos era una
necesidad, y actualmente permite una mejor calidad de vida a un gran número de
pacientes.
El análisis y la comprensión de estas experiencias, confirma el interés que
motivó el desarrollo del presente trabajo, resaltando el trascendental papel que juega
la educación al momento de impulsar cambios y modificar paradigmas en todas las
esferas del conocimiento, incluso en un tema tan profundamente sentido y sufrido por
el hombre como lo es el dolor. El inicio de este camino estará dado por una
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evaluación de cómo, donde y ¿por qué? se forman los especialistas en anestesiología
dentro de la UCLA en lo relacionado al tratamiento del dolor como una herramienta
imprescindible dentro de su quehacer profesional.
La evaluación curricular forma parte integral del proceso educativo, que
permite identificar, obtener y suministrar información sobre la marcha del sistema
educacional para utilizarlo como base en la toma de decisiones necesarias en el
mejoramiento del diseño curricular (Stuffelbeam, 1.987). Por este motivo debe
evaluarse constantemente el proceso curricular, con el objeto de determinar en qué
medida los elementos curriculares satisfacen realmente los objetivos de la educación
en un determinado nivel.
La situación planteada ha sido motivo para que muchos investigadores, en
forma personal, o instituciones de educación superior a través del trabajo de
comisiones curriculares realicen estudios sobre evaluaciones y análisis del diseño
curricular, para así darle nuevos enfoques y orientaciones a las diferentes carreras y
postgrados que imparten. A continuación se presentan algunos de ellos:
Morles (1.983), planteó en su trabajo la relación entre la educación superior y
el desarrollo nacional, la misma se apoyaría en un rediseño como punto de partida
para reformular el currículo, las estrategias de instrucción, de capacitación y de
actualización del personal docente que llevaría a la necesidad de nuevos contenidos
curriculares para la educación superior. Recalco la necesidad de acelerar el desarrollo
nacional a través de nuevas planificaciones y diseños relacionados con los programas
de educación superior vinculados a conceptos y planteamientos nuevos, plantea el
desarrollo de nuevos objetivos y contenidos, sin olvidar las estrategias de instrucción
como un recurso técnico fundamental que facilita el proceso enseñanza-aprendizaje.
Sánchez (1.985), en su libro “Entropía Curricular: Un reto para la Educación
del siglo XXI”, señalo que las cartas descriptivas o los programas de estudio no son
documentos eternos, estáticos e inflexibles, sino que por el contrario, tienen una
característica dinámica y flexible. En este sentido sugirió que los mismos deben ser
siempre cuestionados en vías de mejoramiento, y que la experiencia y conocimiento
acumulado cada año por los docentes que los administran deben enriquecerlos. Es de
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gran valor académico la evaluación anual de la puesta en practica de los programas
por parte de los profesores responsables y reconoce que es lamentab2le que muchos
de los programas permanecen sin ningún tipo de revisión por un tiempo
inexplicablemente largo. Estos se cuestionan solo a niveles particulares por docentes
y estudiantes en reuniones informales, obviando la pretensión de convertir esta
actividad en una tarea de mayor rigor científico.
Leal (1.985), realizó una investigación evaluativa de los programas de
Seminario en el Núcleo Humanístico de la Universidad del Zulia, con el objeto de
recolectar información que le permitiera emitir juicios que faciliten la toma de
decisiones en la selección y aplicación de la concepción más significativa, válida y
confiable para administrar Cursos de Seminarios, así como también, un modelo del
nuevo diseño de los programas de Seminario, además de orientaciones para la
dinámica de ejecución de los mismos. Los resultados destacaron que el diseño de los
programas de Seminario, atendiendo a sus componentes estructurales, eran aceptables
en un 56,5 por ciento, y el 43,4 por ciento eran deficientes. Igualmente se determinó
que la dinámica de ejecución del programa de Seminario es eficiente, comprobado a
través de los resultados obtenidos de la encuesta aplicada a profesores y alumnos.
Concluyó con recomendaciones como: realizar jornadas de trabajo con el propósito
de rediseñar los programas que actualmente administran, unificar criterios entre los
profesores respectivos, para integrar la dinámica de ejecución del programa en
relación a la concepción que cada uno sustenta y promover la realización de
investigaciones para articular el programa de Seminario con programas de materias
afines.
En las escuelas de Ingeniería de las diferentes Universidades nacionales, se
han registrado varios intentos de rediseño curricular, toda vez que han sido
designadas comisiones curriculares, iniciado estudios y evaluaciones diagnósticas, las
cuales no han logrado su meta en todos los casos. Esa situación fue planteada en las II
Jornadas de la Enseñanza de la Ingeniería, dependiente del Consejo Nacional de
Universidades, realizadas en Barquisimeto el 23 y 24 de Febrero de 1.984, en
documento presentado a la comisión organizadora del evento, a fin de que fueran
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analizados en las mesas de trabajo. Uno de estos planteamientos fue el de la Facultad
de Ingeniería de la Universidad Central de Venezuela, el cual expresa que el proceso
de cambio del diseño curricular en la misma, elaborado en Febrero de 1,984, después
de 20 años, y luego de dos intentos fallidos, aún se halla en la ruta de llevar a cabo
una transformación profunda de sus planes de estudios. En manera similar lo
manifestó la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Carabobo en su
anteproyecto de plan curricular, presentado por la Comisión de Planificación en
noviembre de 1.982, destacando que hasta la realización del evento no habian logrado
rediseñar el currículo para las carreras.
Fonseca (1.986), en la investigación realizada sobre la Evaluación Diagnostica
y propuesta para el rediseño de la programación de las asignaturas Laboratorio
Clínico y Patología Clínica de la Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”
(UCLA) señala, que la evaluación periódica de los programas permitiría detectar los
problemas que requieran solución en cuanto a la actualización del mismo, para
convertirlos en efectivos instrumentos del proceso enseñanza-aprendizaje. La
investigación presenta como conclusión, que la planificación de la enseñanza de las
asignaturas antes mencionadas no responden a un criterio específico; son en su
mayor parte programas deficientes, de poca utilidad como instrumentos
metodológicos, demostrando la inexistencia de criterios y lineamientos que permitan
la organización de los programas de estudio.
En el año 1.986, se realizó una auto evaluación institucional del diseño
curricular de las carreras del Instituto Universitario Politécnico de Barquisimeto, la
cual demostró la necesidad de que el currículo fuese actualizado, con base en una
evaluación profunda y sistemática del mismo, que permitiera a su vez, elaborar el
rediseño curricular. Se encontraron deficiencias en la definición de perfiles
profesionales de los ingenieros que se formaban en la institución, recomendándose
una investigación a nivel regional y nacional para conocer la pertinencia externa de
los perfiles y verificar si se estaba formando el tipo de profesional que el mercado
ocupacional demandaba.
23
Márquez (1.988), planteó en el Instituto Universitario Politécnico de
Barquisimeto a través de un trabajo de ascenso la aplicación del enfoque sistémico
para el rediseño curricular en educación superior (ESDICES) como una estrategia
metodológica para el rediseño de los perfiles profesionales de los egresados. Sus
resultados le permitieron evidenciar que la teoría de sistemas es válida a los efectos
de rediseñar el currículo de cualquier sistema educativo y que es posible su
utilización para formular nuevos diseños de estructuras en las diversas especialidades
de esa institución.
Castro (1.998), diseñó un plan general para la evaluación curricular de la
Universidad Nacional Abierta. Su propósito se centró en verificar la validez total del
diseño curricular vigente para a las carreras ofrecidas ese momento en dicha
Institución Universitaria. Se referió a la relación existente entre el perfil, plan y
programa, los lineamientos del diseño curricular y su actualización o vigencia y
prospectividad. Concluyó que era necesario rediseñar el currículo, por cuanto no
existía relación entre los aspectos curriculares antes señalados.
Por otra parte, los Institutos Universitarios Pedagógicos del país también han
visto la necesidad de evaluar los programas institucionales, los objetivos de las
carreras y el sentido integral del currículo. En tal sentido se han realizado algunas
evaluaciones aisladas, que sirven como pauta y motivación a otras instituciones, que
hoy ante la necesidad de racionalizar los recursos debido a la crisis económica que
vive el país y ante la exigencia cada vez mayor de la comunidad en relación a la
calidad de los recursos formados, implementaron planes de evaluación. Entre ellos
tenemos:
Contreras (1.987) realizó una investigación sobre el análisis y evaluación de
los programas del componente de especialidad del Pensum del Área Ciencias
Naturales del Instituto Universitario Pedagógico Experimental de Barquisimeto
(IUPEB). Concluyó que el 33 por ciento de los programas estudiados, carecen del
componente evaluación y un 52 por ciento presentan una bibliografía deficiente. En
cuanto a la estructuración, del 60 por ciento de los programas analizados, un 32 por
ciento están bien estructurados. Señalo que los programas no están deficientes, pero
24
se recomienda la planificación de talleres sobre la elaboración de programas, con el
fin de optimizar los documentos que servirán de guía en el proceso enseñanza-
aprendizaje.
Ranuárez (1.988), evaluó el programa de estudio correspondiente al área de
Sicología del Departamento de Formación Docente del Instituto Universitario
Pedagógico Experimental de Maracay. Su objetivo fue verificar si verdaderamente se
facilitó el logro de los objetivos institucionales de la misma. La evaluación
comprendió todas las fases que conforman los programas de la mencionada área, así
como también se evaluó el basamento teórico que privó en su planificación.
Surgieron del mismo las siguientes recomendaciones: (a) Diagnostico de
necesidades. (b) Redacción de la fundamentación del programa. (c) Formulación de
los objetivos generales y específicos. (d) Selección del contenido programático.
(e) Elaboración de las actividades e aprendizaje. (f) Elaboración de las actividades de
evaluación. (g) Selección de la bibliografía y (h) Evaluación global del programa a
través de un juicio de expertos (validez inicial) y una prueba central durante varios
periodos.
Talavera (1.989), del Instituto Universitario de Tecnología Alonso Gamero de
Coro, evaluó los programas de las asignaturas correspondientes a los ejes de
pensamiento crítico, heurístico y simbólico del área de Estudios Generales de las
diferentes careras. Su investigación generó las siguientes conclusiones: (a) El 46 por
ciento de los programas analizados no tenían en su estructuración curricular los
aspectos básicos necesarios para su organización. (b) El 22 por ciento de los
programas, ubicaba los componentes curriculares en la categoría de aceptable y un
46 por ciento estaban estructurados de manera incorrecta. Estos resultados le
permitieron recomendar la unificación de criterios técnicos desde el enfoque
curricular tecnológico, para la elaboración y análisis de los programas de estudio.
Además planteó la creación de un manual para que el docente pudiera operacionalizar
los lineamientos sugeridos, con el fin de orientar la elaboración y rediseño de los
programas de estudio.
25
Baron (1.990), realizó una investigación sobre la evaluación de los programas
y subprogramas del área de Educación Física, Deporte y Recreación y Educación
Integral, de la Universidad Nacional Experimental de los Llanos Ezequiel Zamora.
Presentó como conclusión que no existe correspondencia entre el perfil profesional y
las especificaciones curriculares de los programas de estudio analizados.
Rodríguez (1.991) en el Instituto Universitario Experimental de Tecnología de
la Victoria, realizó un estudio acerca de la validez interna del diseño curricular en la
especialidad de Electricidad y sus opciones vigentes desde 1.985. Como producto del
mismo llegó a las siguientes conclusiones: (a) Existe poca relación entre el perfil del
egresado y el plan de estudio. (b) Hay escasa articulación horizontal y vertical entre
los objetivos terminales de las asignaturas. (c) No hay coherencia en las líneas de
unión entre el perfil del egresado y el plan de estudio. Con base a sus resultados
recomendó: (a) Operacionalizar los indicadores del perfil en el plan de estudio hacia
el área de sensibilización, formación e información. (b) Formular y organizar los
objetivos terminales de asignatura, tomando en cuenta criterios previamente
establecidos, para garantizar la continuidad instruccional y curricular. (c) Conformar
un equipo interdisciplinario que se aboque a la realización de un ajuste global del
diseño curricular de las diferentes especialidades ofrecidas por el instituto.
En la Universidad de Los Andes (1.993), se realizó un evento con las
Universidades venezolanas. El objetivo del mismo fue analizar diferentes ponencias
institucionales en materia de revisión curricular. Se concluyó lo siguiente:
(a) La revisión curricular de las universidades ha sido un proceso discontinuo, debido
a la carencia de una política académica y al cambio de autoridades universitarias.
(b) El proceso de revisión curricular ha sido lento debido a la carencia de políticas en
materia curricular, a la inexistencia de una metodología para abordar el proceso y de
un organismo coordinador. Todo esto condujo a las siguientes recomendaciones:
(a) Organizar en las facultades la comisión curricular, la cual será el organismo
encargado de coordinar el proceso de revisión curricular. (b) Revisar la estructura
departamental de la Universidad a los fines de adecuarla a los nuevos curricula.
(c) Organizar eventos sobre currículo, cada dos (2) años.
26
Torres y Arenas (1.998), en virtud de la obligatoriedad del proceso de
acreditación de los estudios de postgrado, dictado por el CNU, presentaron un
enfoque metodológico para evaluar programas educativos expuestos en tres etapas.
La primera se refirió a la naturaleza y orientación del proceso de evaluación.
La segunda, a las consideraciones metodológicas para la ejecución del proceso de
evaluación. La tercera a la elaboración de instrumentos, recolección y análisis de la
información. Utilizaron el modelo de Stufflebeam, haciendo énfasis en la
identificación, recolección y análisis de la información relativa, al programa de
Maestría en Gerencia dictado por la Universidad Fermín Toro. El desarrollo de este
modelo cumplió el propósito de identificar la estructura, el funcionamiento, el
desempeño del personal, los resultados e impactos del mismo en el contexto social y
profesional. Generando al final del proceso, información que permitió orientar la
toma de decisiones en los diferentes niveles involucrados para el mejoramiento del
programa.
El análisis y evaluación constante de cualquier proceso, es la única vía que
permite su modificación y actualización, necesarios al momento de querer mantenerse
a la vanguardia del desarrollo científico e intelectual. Evidencias de esta situación se
presentaron en los párrafos anteriores, destaca en algunos de ellos el hecho de ser las
primeras o únicas evaluaciones realizadas a algunos programas o instituciones, lo
cual evidencia una falta de cultura para la evaluación de procesos.
Apartando esta realidad, el principal camino para lograr modificar las
estructuras presentes, es a través de la evaluación y crítica de lo establecido. Esto
justificó la decisión de evaluar el diseño curricular del programa de postgrado de
Anestesiología dictado por la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Para
conseguir el objetivo planteado, se utilizó el modelo de Evaluación propuesto por
Provus, donde se analizan las discrepancias entre lo deseable y lo real, relacionado al
tema “tratamiento del dolor”. Al realizar la evaluación se consideraron a todos los
actores involucrados en el fenómeno educativo, contribuyendo esto a garantizar el
éxito de la misma, permitió el desarrollo de propuestas viables que permitirán
27
optimizar el proceso enseñanza aprendizaje de estos profesionales, quienes a su vez
prestaran una mejo calidad de servicios a sus pacientes para beneplácito de todos.
BASES TEÓRICAS.
Dolor.
A continuación se presentaran los elementos teóricos que sustentaron el
desarrollo de la presente investigación. Para ello, en primer lugar, se referirá la
definición del dolor, su evolución histórica, clasificación en distintas dimensiones, las
principales técnicas para su medición y principales formas de tratamiento. En
segundo lugar, se definirá la evaluación curricular, su alcance y los modelos
propuestos hasta ahora por los diferentes autores. Todo lo anterior realizado con la
finalidad de identificar y sustentar las razones fundamentales para la realización del
presente trabajo.
El dolor es una experiencia subjetiva y personal que está influida por el
aprendizaje cultural, el significado de la situación, la atención y otras variables
psicológicas. Los procesos dolorosos no se inician con la estimulación de receptores
como proponía Descartes, más bien la lesión o la enfermedad produce una señal
nerviosa que entra en un sistema nervioso activo, que tiene como sustrato
experiencias previas, cultura, ansiedad, etc. Así, se generan procesos cerebrales que
participan activamente en la selección, abstracción y la síntesis de la información
derivada de la llegada de información sensitiva total. El dolor no es, simplemente el
producto final de un sistema de transmisión sensitiva lineal, sino un proceso dinámico
que implica interacciones continuas entre sistemas ascendentes y descendentes
complejos. (Melzac, 1.968).
A lo largo de la historia de la medicina, el dolor se ha percibido y descrito de
múltiples maneras. Así en la antigua Grecia, Aristóteles distinguió el dolor
separándolo de los cinco sentidos, y lo clasificó como una de las pasiones del alma
(Wortley, 1.997.) Entre los médicos romanos destaca Galeno, quien clasificó las
enfermedades según la teoría griega de los humores, considerando los pacientes como
28
coléricos, flemáticos, sanguíneos y melancólicos (Chapmaner, 1.990.). En cambio, en
la época medieval el elemento místico estaba en alza, se confiaba la curación y alivio
del dolor a través de la fe y los milagros, resaltando el nombre de Avicena como un
médico y maestro de gran influencia en esta época (Chapmaner, 1.990.)
La teoría del dolor heredada por el siglo XX, fue propuesta por Descartes en
el año 1.664 sobre un concepto primitivo de la comunicación de la piel estimulada a
un centro específico del cerebro (Collins, 1.996). Este filósofo fue uno de los
primeros pensadores de la época influenciados por el método científico, lo cual le
permitió argumentar que el cuerpo humano trabaja como una maquina, que puede ser
estudiada utilizando los métodos experimentales de la física. A esta percepción del
hombre se agrega el descubrimiento de diversas vías y centros nerviosos del dolor en
el cerebro. Así mismo le permitió gestar lo que se conoce como: la Teoría de la
Especificidad; la cual proponía que la lesión activaba receptores y vías específicas del
dolor que, a su vez, proyectaban sus impulsos a través de vías espinales ascendentes
específicas hacia centros de dolor en el cerebro. Esta teoría no solo determinó como
se conocía el dolor para la época, también determinó la terapéutica (Wortley, 1.997).
Durante el siglo XIX ocurrieron diferentes hechos que impulsaron el
conocimiento y terapéutica del dolor, entre los cuales destaca: el aislamiento de la
morfina como componente activo de opio por Serturner en 1.817. Se realizo la
primera demostración pública de la efectividad del éter inhalado, por el dentista
William Morton en el año 1.846 el cual permitió realizar procedimientos quirúrgicos
sin dolor. Al año siguiente, 1.847 James Simpson empleó el cloroformo para alivio
del dolor en el trabajo de parto, con una enorme resistencia de la iglesia, que alegaba
el principio bíblico de que la mujer habría de parir con dolor. Esta oposición persistió
hasta que en el año 1.853, cuando Jhon Snow administró con éxito cloroformo a la
Reina Victoria durante el nacimiento del Príncipe Leopoldo, recordándose este hecho
como “Anestesia a la Reina” (Coinés, 1.996.).
Durante las dos ultimas décadas del siglo XIX, cirujanos como Abbe, Séller,
Frazier y otros realizaron importantes contribuciones para el tratamiento quirúrgico
del dolor a través de la interrupción permanente de las vías nerviosas aferentes del
29
sistema nervioso central (Kitr, 1.998). En el año 1.899, Dresser introdujo el uso del
ácido acetilsalicílico como agente antiinflamatorio, antipirético y analgésico, bajo el
nombre de “aspirina”, nombre que deriva de Spiraea, especie vegetal de la que una
vez se preparó ácido salicílico. (Insel, 1.991.)
La era moderna, el siglo XX, representó una época de desarrollo con avances
científicos y tecnológicos en todas las áreas, incluyendo a la medicina, y con esta el
estudio, diagnostico y tratamiento de los cuadros dolorosos. Así tenemos que en los
años 20, el cirujano francés Leriche, es el primero en identificar el dolor crónico.
Publicó el texto “La Cirugía del Dolor, el tratamiento de la causalgia y la distrofia
simpática refleja” (Robinow, 1.993). Durante el año 1.928, Canon demostró que un
estimulo de suficiente intensidad dolorosa, generaba una activación simpática
generalizada con inhibición vagal. Esta activación autonómica produce entre otros los
siguientes efectos: incremento del consumo de oxigeno, isquemia miocárdica,
aumento del trabajo miocárdico, compromiso de los flujos sanguíneos regionales,
estasis y retardo en el vaciamiento gástrico y vasoconstricción generalizada (Griego
Pizarro, 1.995). Durante el periodo de los años 30 hasta la culminación de la segunda
guerra mundial destacaron los trabajos de Jhon Bonica, quien plantea que “el dolor
persistente se complica al aumentar el sufrimiento, la depresión y los problemas
sicológicos”. Expresó en diferentes escenarios que el estudio del dolor requería un
vasto conocimiento y una amplia experiencia clínica (Bonica, 1.990.).
Durante la década de los años 50 aparecieron clínicas especializadas para el
tratamiento del dolor en los Estados Unidos y Europa. El momento del verdadero
salto cualitativo en el estudio, tratamiento e investigación del dolor se produce en el
año de 1.965 cuando Melzack y Wall, ampliando las observaciones de Noordenbos
sobre las diferencias fisiológicas existentes entre las fibras gruesas (FG; Aβ) y las
fibras finas (FF; Aδ y C) a nivel medular; establecieron que las FG excitan una
población de neuronas medulares que tienen efectos inhibitorios sobre la transmisión
sináptica de ambos tipos de fibras. Lo anterior significa que las FG actúan
deprimiendo la transmisión sináptica, mientras las FF facilitan esta transmisión.
También cuestionaron la teoría de la especificidad, sobre todo en los aspectos
30
sicológicos, al no aceptar que la estimulación de receptores siempre provoca dolor y
solo dolor (Wortley, 1.997.).
Neurofisiólogos como Ardí, Wolf, Goodel y Beecher reconocieron en el dolor
dos componentes. El primero que depende de la estimulación de las terminaciones
nerviosas, y que por lo tanto tiene que ser clasificado como una sensación. El
segundo componente, que no puede separarse del primero, es el componente
emocional del individuo. Estas definiciones fueron adoptadas por Mc Caffey en el
año de 1.968 para definir el dolor como: “dolor es lo que el paciente dice que es y
está donde el paciente dice que está”. Así Merskey y Spear en 1.967 concluyeron que
el dolor podría ser definido como “una experiencia desagradable que nosotros,
primariamente, asociamos con daño tisular o, descrito en términos del daño tisular o
ambos” (Ceraso, 1.997).
En el año de 1.973 Marks y Sachar, describieron los factores responsables de
las fallas en el tratamiento de los cuadros dolorosos por parte de los médicos y
enfermeras. En el año 1.974 como fruto de su vasta experiencia e investigación, el Dr.
Jhon Bonica se erige como fundador de la “International Association for Study of
Pain” (I.A.S.P.), una organización de carácter universal con capítulos en las
Américas, Reino Unido, Europa y Asia. El objetivo de esta organización es el
desarrollo de estrategias para la capacitación de personal, investigación y tratamiento
de los cuadros dolorosos. En los años 70 se registraron 428 centros de dolor,
distribuidos así: 278 (65%) en los Estados Unidos, 27 (6%) en Canadá, 20 (5%) en
Japón, 18 (4%) en el Reino Unido, pero ya para el año 1.987 según Bonica existían
entre 1.800 y 2.000 clínicas del dolor en 36 países (Paeile, 1.990.).
El lustro decisivo para la integración de nuestro continente en el control del
dolor fue en los años 90, específicamente en 1.992 cuando en la ciudad de Cartagena
(Colombia) nació la idea de la Federación Latinoamericana para el estudio del dolor.
Esta ida se hizo realidad en 1.995, integrándose la misma por cinco capítulos:
Argentina, Brasil, Colombia, Chile y México, editándose ese mismo año el primer
volumen de la Revista Latinoamericana del Dolor. Al año siguiente, se adhirieron los
31
capítulos de Ecuador, Perú, Uruguay, Venezuela y las asociaciones Nacionales de
Bolivia y Cuba. (Bejarano, 1.996.)
Al momento de iniciar esta disertación es necesario tener una clara y precisa
definición del objeto de estudio, para lo cual se tomó la definición de dolor propuesta
por la I.A.S.P. La cual reza: “Es una experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada o no con daño real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de dicho
daño y necesaria para la conservación de la vida”. A través de esta definición Ceraso
(1.997) llega a las siguientes afirmaciones en relación a la validez y representatividad
de este concepto, así tenemos:
1. La definición basada en la experiencia desliga al dolor del estimulo.
2. Al considerar al dolor como experiencia, lo aparta de conceptos
“parásitos” (estimulo y resultado) y se lo ubica en “soledad”, en un
contenido limpio y referido a su propio contenido o significado.
3. Que en la definición quedan excluidos los incapacitados mentales, los
niños en etapa preverbal (lo cual puede ser cuestionado). Cuando se
produce un estimulo nociceptivo, el organismo “grita” su dolor de la
manera que pueda, según la ontogénesis del mismo. Como la respuesta a
un estimulo nociceptivo indica un distrés global que no es específico, pero
que el produce, se puede dudar en cuanto es dolor y cuando el distrés es
atribuible a otro factor.
4. Recalca que el dolor es subjetivo, lo que no invalida que existanm signos
objetivos.
5. La transducción, la transmisión, la modulación y la percepción, son los
componentes aferentes del dolor, y por lo tanto se presentan como íntimos
y subjetivos.
6. Expresar o exprimir el dolor para comunicarlo, es el componente eferente
y por lo tanto objetivable en mayor o menor grado, según la capacidad o
entrenamiento del receptor.
7. La comunicación subjetiva puede ser conductual (gestual, refleja, verbal,
posicional, etc.) o anatómica (sudoración, tensión arterial, taquicardia,
32
etc). Las alteraciones conductuales en los niños causadas por el dolor son
las formas infantiles de comunicación y no deben ser desechadas como
valoración sustitutiva.
En este punto concluye su afirmación con la siguiente frase: “El dolor es un
proceso psicofísico-sociocultural, atemporal e indiscriminante”. (Ceraso, 1997.)
Para involucrarse en el estudio, investigación y tratamiento de este problema
llamado dolor, resulto fundamental clasificarlo de acuerdo a alguna característica
particular. Al revisar diferentes autores se consiguieron posturas diversas para lograr
este objetivo, así tenemos que el dolor se puede definir por su mecanismo
neurofisiológico, su cronología, su intensidad y su manera de presentación. Estas
categorías adquieren un valor práctico al capturar los aspectos multidimensionales del
dolor( Wortley, 1.997 ).
Según su mecanismo neurofisiológico se han descrito tres tipos de dolor:
1. Dolor Nociceptivo: se caracteriza por ser mediado a través de
nociceptores extensamente distribuidos en piel, hueso, músculo, tejido
conectivo, vasos y vísceras, clasificados los mismos como receptores
químicos, térmicos y mecano térmicos; su estimulación genera dolores
descritos como: agudo o sordo, doloroso y punzante. Responden
fácilmente a tratamiento con medicamentos opioides y sus ejemplos más
frecuentes son: dolor post operatorio, dolor óseo, dolor post traumático y
el dolor cólico visceral.
2. Dolor Neuropático: es generado como consecuencia de una lesión
traumática o química en nervio periférico, médula espinal o niveles más
altos del sistema nervioso central, se describe con frecuencia en términos
de sensaciones eléctricas tales como: quemante, que pica, como disparo o
relampagueo. Al tratarlo puede haber resistencia a los medicamentos
opioides y sus ejemplos más comunes son: neuralgia post herpética,
neuralgia del trigémino, neuropatías periféricas traumáticas, plexopatías y
dolor mantenido simpáticamente (distrofia simpática refleja).
33
3. Dolor Psicogénico: este termino se utiliza para describir el dolor o la
enfermedad “no orgánica”, donde el componente psicológico pueden
influir de manera importante en una condición orgánica. Los desordenes
somatoformes en los cuales el dolor desempeña un papel prominente
incluyen: desorden de somatización (abarca muchos síntomas de por lo
menos 6 meses de evolución, entre ellos el dolor), desorden de dolor
somatoforme (el énfasis está en el dolor mismo) y desorden de conversión
(el énfasis recae en la alteración o perdida de función de un órgano o
sistema corporal). Su diferenciación no es siempre fácil, pero las
caracteriza su componente psicológico y su cronicidad.
Según la cronología del dolor se lo puede dividir en:
1. Dolor Agudo : La función biológica del dolor agudo es la de señalar la
amenaza o el daño tisular real, permitiendo de esta manera que el
individuo actúe sobre la lesión. Wall (1.979) propuso tres fases después de
establecida la lesión. En la primera de ellas o fase inmediata , el dolor a
veces no se produce, dando la posibilidad de que otras actividades tengan
lugar, como por ejemplo buscar ayuda. La fase aguda, incluye cambios
conductuales que permiten la recuperación. La iniciación de esta etapa
está señalada por el dolor, seguida de ansiedad que continua desde el
momento de la lesión hasta la recuperación y tiene como finalidad brindar
seguridad del daño original, esto asegura las mejores condiciones para la
iniciación del tratamiento; si estas respuestas psicológicas son
excesivamente severas o prolongadas se pueden volver injuriosas. Al final,
la fase crónica en la que una inactividad calma puede ser la táctica óptima
para iniciar la sanación y recuperación del tejido dañado. Cada vez surgen
más evidencias de que el organismo se beneficia solo brevemente por ese
efecto y, que la prolongación de la inactividad produce el resultado
opuesto, llevando hacia la depresión y el dolor crónico (Wortley 1.997.).
En general aparece como respuesta a estímulos que han ocasionado daño
tisular a través de estimulación nociva (inflamación) o lesión directa
34
(ruptura mecánica o estiramiento) generando reflejos apropiados para la
protección, postura y marcha protegidas, la información se transmite a
través de las vías nerviosas clásicas, es autolimitado y su tratamiento se
centra en la etiología, la cual ayuda en el diagnostico y tratamiento.
(Sinatra, 1.992)
2. Dolor crónico: se reconoce como el dolor que persiste pasado el tiempo
normal de sanación. En la práctica puede ser menos de un mes o más
frecuentemente más de seis meses. Se caracteriza por la dificultad en
demostrarse que esté causalmente ligado en la actualidad, con algún
proceso físico o anatomopatológico activo; se acompaña de una historia de
múltiples intervenciones inefectivas, médicas y/o quirúrgicas por su
problema de dolor, se encuentra acompañado de perturbaciones en el
funcionamiento psicosocial que incluyen: la queja de dolor y los
epifenómenos que la acompañan (desordenes asociados al uso de drogas,
múltiples intervenciones quirúrgicas, disminución del rendimiento físico,
desesperanza , conflictos personales y familiares, perdida de la capacidad
de satisfacción y en muchos casos cuadros depresivos severos) (Patt,
1.993)
Según la intensidad del dolor, existe amplia literatura y vocabulario
variopinto para describirla. A veces se utilizan adjetivos que son cualitativos pero que
al mismo tiempo pueden ser cuantitativos para describir su severidad (agonizante, o
terrible) a los que además se les puede agregar un componente descriptivo (lacerante,
quemante, etc.), sin dejar duda que se trata de un dolor severo. (Wortley,1.997).
Con1tamos en estos momentos con dos tipos principales de instrumentos para
medir la intensidad del dolor, según lo consideremos como un fenómeno
unidimensional o multidimensional, así tenemos:
1. Escalas unidimensionales para medir el dolor: consideran la intensidad
como la única cualidad sobresaliente del dolor, a pesar de lo parco y
fraccionado de la información que proveen, la facilidad y brevedad para su
35
aplicación y puntaje, al ser poco invasiva y de concepción simple, las hace
un instrumento confiable del progreso del paciente y pueden servir de base
para la comparación entre pacientes cuando se obtienen datos con fines de
investigación (Wortley, 1.997). El más común de estos métodos es el
empleo de términos como “leve”, “moderado”e “intenso”, indicándole al
individuo que elija el termino que mejor describa la intensidad del dolor
que siente; otro método consiste en una escala que va de 1 (dolor leve) a 5
(dolor insoportable), en la que se pide al individuo que escoja el número
más apropiado; otro método es el de la ”escala analógica visual”, donde se
le presenta al paciente o individuo una línea de 10 cm de longitud y se le
explica que un extremo representa la ausencia de dolor y el otro, el peor
dolor imaginable. Se le indica entonces que haga una señal en la línea que
se corresponda con la intensidad de su dolor, que después adquirirá para el
investigador , médico o enfermera un valor numérico al medir la marca
con una regla. (Scot,1.979).
2. Escalas multidimensionales: hoy día esta claro que la palabra dolor hace
referencia a múltiples cualidades que se reúnen en un solo termino que va
más allá de la pura intensidad. Existen una serie de instrumentos de
evaluación multidimensional actualmente validados como: el cuestionario
de dolor de Mc Gill, Inventario psicosocial del dolor, Inventario
Multidimensional de Dolor de Westhaven-Yale y el Perfil de Dolor.
(Melzac,1.975). De ellos el más utilizado es el cuestionario de dolor de
Mc Gill, por su característica de poder ser utilizado como técnica
diagnostica (Dubuisson, 1.979).
Al momento de abordar el tratamiento del dolor, se encuentran múltiples
factores a tener en consideración y como tales encontraremos medidas terapéuticas,
entre las cuales se mencionan:
1. Técnicas de condicionamiento operativo.
2. Biorretroalimentación.
3. Hipnosis.
36
4. Relajación.
5. Técnicas de enfrentamiento cognitivo (desatención imaginativa,
transformación imaginativa del dolor, desviación de la atención a hechos
externos, desviación de la atención a hechos internos y somatización)
6. Técnicas de preparación para el parto (Lamaze)
7. Utilización de medicamentos opiodes.
8. Utilización de medicamentos analgésicos antitinflamatorios no
esterioideos (AINE)
9. Procedimientos quirúrgicos (Rizotomía, cordotomía, etc.)
10. Bloqueos de plexos y/o nervios periféricos.
11. Otras medidas no convencionales como la acupuntura, la estimulación
eléctrica transcutanea ( TENS), fisioterápia, etc.
Todo esto obliga al médico que es responsable de atender cuadros dolorosos a
poseer ciertas destrezas y conocimientos que resultan fundamentales para el adecuado
manejo, control y prevención de este problema. Así tenemos que en el curso dictado
por la Universidad de Buenos Aires para médicos graduados llamado “Diagnostico y
Tratamiento del Dolor”, se propone que al finalizar la preparación los participantes
deben ser capaces de:
1. Reconceptualizar el dolor.
2. Manejar la terminología específica de la disciplina.
3. Clasificar los diferentes tipos de dolor según su origen, características,
duración e intensidad.
4. Realizar una semiología básica para identificar origen, calificación y
cuantificación del dolor.
5. Explicar anatómica y fisiológicamente la etiología de los diferentes tipos
de dolor.
6. Evaluar el dolor desde un punto de vista psicofísico y sociocultural.
7. Contar con instrumentos y herramientas apropiadas para el trabajo sobre
dolor.
8. Realizar el diagnostico de los diferentes síndromes dolorosos.
37
9. Indicar oportuna y frecuentemente, la terapéutica farmacológica y no
farmacológica correspondiente para cada caso.
Todo lo dicho amparado en el “paraguas de la profilaxis y en el resguardo que
pueda brindar la diniovigilancia. Con la profilaxis, evitando que los procesos
algésicos se produzcan, y con la diniovigilancia, supervisando de forma regular y
constante la sanación que se logre reconsiderando en forma total y parcial el
diagnostico y/o tratamiento adecuado, si el resultado no es el esperado.
(CEDynia, 1.997)
Las pautas y conceptos presentados en los párrafos anteriores, acentúan las
aseveraciones hechas al momento en que se planteó la realización de la presente
investigación. Así el dolor deja de ser un problema “individual”, para transformarse
en un problema familiar y social donde todos estamos involucrados y necesitamos
intervenir activamente.
Evaluación Curricular.
El desarrollo de aspectos teóricos relacionados a este tema, impone definir el
termino “evaluación”, debido a las numerosas maneras que existen de enmarcar este
termino. Así, se presentan a continuación las concepciones de evaluación de algunos
autores.
Taba (1.974), afirmó que el termino evaluación se utiliza para describir un
proceso que incluye la recolección cuidadosa de evidencias acerca de los objetivos.
Valbuena (1.983), consideró que la evaluación permite determinar si los
objetivos propuestos se están logrando o se han logrado con los medios y a través de
las vías establecidas al respecto.
Castro (1.984), para este autor la evaluación tiene un carácter dinámico y
formativo, que debe estar presente en el proceso que lleva a los equipos respectivos a
la toma de decisiones. Se da en todos y cada uno de los niveles identificados en un
modelo teórico y de desarrollo curricular, e incide directamente en las ofertas
académicas, programas y personas involucradas en un currículo determinado.
38
Partiendo de estas definiciones, surgieron una serie de conceptos de
evaluación orientados hacia un campo más amplio como lo es el currículo
interrelacionado con los fenómenos educativos. Entre los investigadores sobre esta
materia curricular se encuentran:
Tyler (1.977), como uno de los pioneros de la educación moderna en los
Estados Unidos, afirmó en una de sus obras que la evaluación curricular tiene como
objeto descubrir hasta que punto las experiencias de aprendizaje producen resultados
deseables. Esto supone determinar tanto los defectos como las virtudes de la
planificación, de esta manera se puede verificar la organización y preparación del
currículo.
Sperb (1.973), señaló que se puede evaluar currículos educacionales tomando
como base la opinión de educadores y comunidad en general. Igualmente, hay que
planear la forma de evaluar, paso que seria estéril, si la parte práctica que es el
desarrollo del plan en contacto con el alumno, no es evaluada. Evaluar la coherencia
entre fines, objetivos, contenidos, experiencias de aprendizaje y organización de las
experiencias para aprender, debe ser una de las principales preocupaciones de todos
los responsables de los currículos educacionales.
Wiersman (1.976) definió la evaluación curricular como el proceso por el cual
los datos del hecho educativo son recogidos y analizados por comparación y
producen información útil para juzgar alternativas de solución.
Gurfinkel (1.984) señaló a la evaluación curricular como un proceso de
búsqueda que se preocupa por conocer como operan los planes de estudio
determinados, como operan ciertas estrategias y técnicas metodológicas, así como su
posible relación con los aprendizajes.
Castro (1.984), expresó que la evaluación de un currículo supone un proceso
en el que están involucrados la mayoría de individuos. Estos individuos se relacionan
fundamentalmente por medio del proceso enseñanza-aprendizaje, de allí que la
evaluación curricular debe ser un proceso de toma de decisiones constante y
dinámico, que permita una comunicación clara y precisa entre los participantes de
dicho proceso.
39
Briones (1.991), definió la evaluación de programas como un proceso que
analiza la estructura, el funcionamiento, el desempeño del personal, los resultados e
impactos de un programa con el propósito específico de disponer de información útil
que oriente la toma de decisiones y la ejecución de acciones.
Al momento de evaluar un currículo, debe existir un modelo que permita la
ejecución de una tarea más efectiva y eficaz. Estas bondades permitirán el ahorro de
tiempo, esfuerzo y recursos , valiéndose de metas definidas y actividades a cumplir
por parte del equipo evaluador. Entre los diferentes modelos y tendencias de
evaluación curricular, se presentan los siguientes:
Modelos de evaluación curricular orientados a apoyar la toma de
decisiones.
Modelo de Stufflebeam (1.988), o modelo C.I.P.P. El modelo distingue cuatro
tipos de decisiones asociadas a cuatro tipos de evaluación directamente relacionados
con: planificación, estructuración y diseño de procedimientos, implementación o uso,
control y mejoramiento y por ultimo el reciclaje. Propone una lista de ocho premisas
sobre las cuales fundamenta su modelo de evaluación:
1. El evaluador debe conocer las decisiones a las cuales va ha servir.
2. El evaluador debe tener en cuenta las decisiones y funcionar de acuerdo a
ellas.
3. El modelo de evaluación debe estar fundamentado en conceptualizaciones
sólidas.
4. Los diferentes tipos de decisiones exigen diferentes diseños de evaluación.
5. Los diferentes diseños de evaluación varían según el contenido.
6. Los estudios sobre diseños de evaluación deben satisfacer los criterios de
adecuación científica y de utilidad práctica.
7. La toma de decisiones comprende cuatro etapas: toma de conciencia,
diseño, elección y acción.
8. Los diseños de evaluación deben ser fl2exibles y capaces de atender
nuestras exigencias.
40
Modelo de Alkin (1.969), o modelo C.S.E. (Centro para el estudio de la
evaluación). Las fases del modelo son: evaluación de necesidades, planeamiento del
problema, evaluación de la implementación, evaluación del proceso del programa y
evaluación del producto o efectos. Cada fase se relaciona con un área de decisión:
selección del problema, selección del programa, operacionalización del programa y
certificación del programa.
Aproximación de Dressel, Cronbach y Patton, se ubican dentro de los autores
que consideran la evaluación curricular como un elemento orientador en la toma de
decisiones, y a pesar que sus estudios no llegan a consolidarse como verdaderos
modelos, no puede pasar inadvertido su aporte al desarrollo de esta técnica.
En los trabajos de Dressel (1.976) se distinguen cuatro tipos de evaluaciones:
evaluación de la planificación, evaluación de insumos, evaluación de procesos y
evaluación de productos.
Cronbach (1.981) orientó su esquema fundamentalmente hacia cuatro
elementos que considera básicos en cualquier programa a evaluar: el objeto de
investigación, la planificación del programa, las operaciones observadas y el contexto
social del programa.
Patton (1.980) propuso una serie de orientaciones y opciones que facilitan el
proceso de evaluación. La primera consiste en la identificación y organización de los
usuarios de la información. La segunda consiste en la identificación y focalización de
las preguntas para la evaluación. Tercera, la selección de los métodos de evaluación.
En cuarto lugar, el análisis e interpretación de los datos. En quinto y ultimo lugar la
definición de un plan de acción para la utilización de los hallazgos.
Modelo de evaluación curricular centrado en la investigación evaluativa.
El modelo está representado por Castro Pereira (1.982), el cual tiene su origen
y fundamentación en el modelo de Control y Ajuste Permanente del Currículo
propuesto por el mismo en la Universidad de Toulouse, Francia (1.981). Este modelo
institucional de evaluación curricular es el producto de los estudios realizados por
dicho autor. El señaló que la característica fundamental que presenta este modelo, es
el hecho de utilizar la evaluación evaluativa como su eje central, la cual consume más
41
tiempo y recursos que la evaluaciones que se basan simplemente en la intuición u
opinión, pero permite alcanzar un mayor rigor y objetividad, especialmente
importantes cuando se deben tomar decisiones acerca de hechos o fenómenos
complejos y difíciles de observar y cuantificar. La aplicación de este modelo implica
la determinación de los niveles de los objetivos, adecuándolos a los diferentes grados
de operacionalización ( macro, meso y micro) del currículo. Además de sumar a sus
elementos clave ( iniciadores y orientadores, planificación y organización, además de
participación y administración ) aunados a sus relaciones intrínsecas.
Modelos, enfoques y tendencias de la evaluación curricular orientados a
la formación de juicios de valor.
Scriven (1.967), su modelo se orienta hacia los efectos colaterales, no
esperados, imprevistos o secundarios que se pueden producir durante el desarrollo o
ejecución de un programa. Este modelo se ha identificado con dieciocho indicadores:
(a) descripción, (b) el cliente, (c) antecedentes y contexto, (d) recursos, (e) función,
(f) sistema de distribución, (g) el consumidor, (h) las necesidades y los valores, (i) las
normas, (j) el proceso, (k) los resultados, (l) posibilidad de generalización, (m) costos,
(n) comparación con opciones alternativas, (ñ) significados, (o)recomendaciones, (p)
el informe y (q) la meta evaluación.
Provus (1.973), conocido como modelo de Discrepancias, propone que todos
los proyectos evaluativos, pasan por las etapas de diseño, instalación, proceso y
producto. Durante cada una de estas etapas el evaluador debe delinear, con los otros
miembros del grupo, un conjunto de estándares que se puedan utilizar como base de
comparación del rendimiento del programa. Es función del evaluador hacer
comparaciones entre los estándares y el rendimiento, identificar las discrepancias en
cada etapa e informar sobre dichas discrepancias al director del proyecto, quien tiene
la opción de terminar el programa, modificarlo o avanzar hacia otra etapa. El
producto de la etapa de diseño es un conjunto de estándares utilizados para juzgar los
efectos de los esfuerzos del programa en cada una de las etapas descritas. En cada una
de las fases, el objeto de la evaluación es ofrecer datos útiles para la toma de
decisiones sobre el mejoramiento del programa. El modelo se aplica en cinco etapas:
42
a. Preparación y Definición de los términos del problema
b. Análisis y diagnóstico de situación actual. “ES”
c. Formulación de objetivos, determinación de los criterios de evaluación .
“DEBER SER”
d. Evaluación (análisis de deficiencias, de discrepancia entre objetivos y
estado actual)
e. Planificación de medidas a tomar.
La importancia de este modelo radica en el hecho de que suministra
información válida y confiable para la toma racional de decisiones, la cual puede
complementarse con el análisis de sistemas, razón por la cual fue elegido como
modelo para el desarrollo del presente trabajo.
Stake (1.976), presentó dos modelos. El primero llamado modelo de la figura,
donde señala que los procesos de descripción y juicio son elementos esenciales para
la evaluación. La distinción entre ambos ocurre a través del análisis de los
antecedentes, las transacciones y los resultados. El segundo modelo, denominado
evaluación particularmente responsiva, consiste en que se requiere de una
comunicación continua entre el evaluador y la audiencia, a objeto de descubrir,
investigar y solucionar los problemas. Por esto, Stake sostiene que la tarea
fundamental del evaluador, es determinar sus propósitos y los criterios que sienten las
bases valorativas.
Esquemas Evaluativos de Rossi, Freeman y Wrigth (1.979). Ellos propusieron
un esquema conformado por cuatro categorías interrogativas, orientadas a la
evaluación integradora de programas sociales, incluyendo a la educación. Las
categorías son las siguientes: (a) preguntas de planificación, (b) preguntas de
monitoreo, (c) preguntas de evaluación de impacto y (d) preguntas de eficiencia
económica.
Briones (1.991), o modelo de Referentes Específicos, el cual señaló lo
necesario del hecho de que la información utilizada en este modelo sea de carácter
43
cualitativo y cuantitativo, a objeto de que la evaluación del programa responda a una
realidad social y se evidencie su operatividad.
Otro autores que se pueden ubicar en esta categoría de evaluación orientada a
la formulación de juicios de valor son Valbuena (1.983) y Salcedo (1.974). Este
ultimo señaló preferir un diseño no predeterminado, ya que este puede ir
modificándose en la medida en que se avanza en la evaluación y está abierto a la
utilización de información tanto cuantitativa como cualitativa.
Modelos de evaluación curricular centrados en la evaluación de
necesidades.
Kauffman (1.982), las bases conceptuales sobre las cuales se fundamentó este
modelo se entienden a partir de la definición de lo que es una necesidad. Para
Kauffman la evaluación de necesidades es en sí un análisis de discrepancias en el cual
hay que tomar en cuenta todas las personas que intervienen en la educación. Esta
premisa contribuye a garantizar el éxito en los escenarios educativos, en virtud de que
uno de los supuestos fundamentales en los cuales se apoya la planificación de
sistemas educativos, es que se trata de un proceso humano.
Villarroel (1.979), presentó un modelo que parte de la concepción de que la
evaluación de necesidades a nivel de aprendizaje, currículo o institución, viene dada
por la discrepancia entre los fines, metas u objetivos (el deber ser) y el
funcionamiento del curso, currículo o institución, ( el es). Su modelo consta e cuatro
fases: (a) Determinación y jerarquización de las finalidades deseadas aplicando el
método inductivo- deductivo o clásico. (b) Determinación de la situación real de las
finalidades perseguidas aplicando escalas valorativas, tarjetas sorteadas y
ponderación de pares ordenados. (c) Identificación de las discrepancias entre las
finalidades deseadas y la situación real. (d) Jerarquización de las discrepancias de
acuerdo al orden de prioridad.
Sánchez (1.985), propuso el modelo de Evaluación Curricular como
componente Técnico del Currículo Sistémico. En el mismo señaló que al evaluarse un
programa debían considerarse sus elementos configurativos como una totalidad, ya
que de esta forma constituye un sistema interrelacionado con el parasistema. El
44
modelo está conformado por seis fases: (a) Objetivos del programa (generales y
específicos). (b) Aspectos a evaluar como la planificación, la ejecución o los
resultados obtenidos. (c) Descripción general de los diferentes aspectos a evaluar.
(d) Integración del proceso de evaluación. (e) Relación de los grandes aspectos a
evaluarse y los tipos de evaluación a emplear. (f) Metodología general, la cual se
divide en evaluación de necesidades de rendimiento y del sistema-programa.
Modelos, tendencias y enfoques de la evaluación curricular orientados a
la descripción cualitativa.
Bajo esta categoría los evaluadores orientan su atención a fenómenos
socialmente ocurridos en el contexto de un entrono socio-humano. Entre los
exponentes de esta tendencia tenemos:
Parlett y Hamilton (1.972), se inspiraron en un modelo denominado
Iluminativo, el cual se apoya en los principios de la Antropología Social. Este modelo
se lleva a cabo a través de tres pasos: (a) Observar la recurrencia de incidencias en un
ámbito educativo específico. (b) Seleccionar a través de entrevistas, aquellas
opiniones que conlleven a una investigación más profunda. (c) Detectar y describir
principios sobre los que definen la organización del programa.
Guba y Lincoln, estos autores se ubicaron dentro de la Corriente Naturista. En
la cual el evaluador pretende comprender el fenómeno en su estado natural de
ocurrencia, sin manipular las condiciones del objeto de estudio.
Mc Donald, Stenhouse y Elliot, son los principales representantes del enfoque
denominado Evaluación Democrática. En la cual, sus principales planteamientos son
: (a) Aplicar metodologías cualitativas para el estudio del objeto a evaluar. (b) El
evaluador debe involucrar en la evaluación a todos los participantes. (c) Por su
naturaleza democrática se considera que su objetivo es prestar servicio a la
comunidad. (d) Negocia el intercambio de información. (e) Las técnicas de
recolección de datos deben ser accesibles tanto para las audiencias especializadas
como para aquellas que no lo son. (f) La evaluación debe ser confiable. (g) El
evaluador no formula juicios. (h) El evaluador emplea teorías y conceptos científicos.
45
Tendencia denominada Evaluación – Acción. Esta tendencia no ha llegado a
categorizarse como un modelo o enfoque, y consiste en describir, explicar e
interpretar los resultados bajo los enfoques cualitativos. Es flexible y se mueve desde
los diseños preordenados hasta los emergentes cuantitativos o cualitativos. El
producto que se busca con esta tendencia es el estudio de una situación con el objeto
de mejorarla en su entorno contextual.
Wortman (1.975) planteo un modelo denominado Evaluación de Programas de
Estudio. El cual plantea lo siguiente: (a) El modelo ofrece una visión general de la
evaluación de programas de estudio. (b) Es flexible para adecuarse a cualquier
orientación que se le pretenda dar a la evaluación. (c) No es un proceso unitario y se
orienta de acuerdo a una serie de actividades de retroalimentación inconexas, que
ocurren en función de la interacción de las unidades de organización, los conceptos
teóricos fundamentales y los procesos evaluativos.
Ya descritas y presentadas las diferentas maneras en que se puede enfocar la
evaluación de diseños curriculares y programas, como un camino hacia la
optimización de los procesos educativos a todo nivel. Además considerando el
importante rol asignado a las fallas educativas en el diagnostico y tratamiento del
dolor. Se planteo la realización de una evaluación del diseño curricular del programa
de postgrado de Anestesiología dictado por la UCLA en lo relativo al tema
“Tratamiento del dolor”, empleando para ello el modelo de Provus o de
discrepancias, como una herramienta capaz de ofrecer datos útiles para la toma de
decisiones para el mejoramiento del mismo.
46
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO.
Para el logro de los objetivos planteados se diseñó un estudio no
experimental, descriptivo. Este tipo de estudio fue definido por Dankhe (1.986) como
“aquellos que buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis”. De acuerdo con ello este
estudio estuvo orientado a la evaluación de los elementos involucrados y modificados
en el diseño curricular del programa de postgrado en anestesiología dictado en la
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, relacionados al tema “tratamiento
del dolor”.
Población y Muestra : La población fue definida por Hernandez
(1.991) como un conjunto de elementos o individuos que concuerdan con una serie de
especificaciones. La muestra fue definida por Hernandez (1.991) como un subgrupo
representativo de la población. En los casos que la población y la muestra son
iguales, Portilla (1.980) define el estudio como poblacional. El cual tiene la ventaja
de obviar el error muestral y el inconveniente relativo a la imposibilidad de
generalizar sus resultados. En la presente investigación, la población y a la vez
muestra de estudio, estuvo conformada por el programa de postgrado en
anestesiología dictado por la UCLA . En este sentido y de acuerdo con el modelo de
evaluación escogido, como parte del postgrado se consideró el documento curricular,
y los residentes del postgrado. A partir de estos elementos, se extrajo la información
necesaria para efectuar la evaluación curricular planteada.
Procedimiento: durante la realización del presente trabajo de investigación,
se siguieron los pasos del modelo de evaluación curricular propuesto por Provus,
desarrollándose el mismo en cinco etapas:
47
Primera etapa: consistió en identificar los puntos en que se centraría la
evaluación del diseño curricular del postgrado en anestesiología dictado por la
UCLA. Se diseñaron los objetivos e identificaron las principales fuentes de
información que permitirían la consecución de los mismos, así como los recursos
materiales, humanos y financieros que intervendrían en el desarrollo de la misma.
Segunda etapa: en esta etapa del proceso, a través de la revisión bibliográfica e
Internet, se definieron los criterios de evaluación, enunciados como el “deber ser”.
Entre las fuentes consultadas como referentes tenemos a la International
Association for the Study of Pain (I.A.S.P.), The American Board of
Anesthesiology y The Residency Review Committee (RRC) and Accreditation
Council for Graduate Medical Education (ACGME), los curricula de los
postgrados en anestesiologia dictados por las universidades de Gales, la Pontificia
Universidad Católica de Chile, la Universidad de Nuevo León y la Universidad de
San Pablo. Los elementos descritos fueron: el perfil del egresado, los objetivos del
programa, plan de estudio, contenidos, recursos y líneas de investigación que
resulta deseable posean las instituciones dedicadas a la formación de especialistas
en anestesiología, en lo relativo al tema tratamiento del dolor.
Tercera etapa: se procedió al análisis y diagnóstico de situación actual, del
diseño curricular del postgrado en anestesiología que dicta la UCLA, enunciado
como el “ES”, siguiendo las directrices obtenidas en la etapa previa del proceso.
Como un elemento capaz de reafirmar o negar las posibles discrepancias entre el
deber ser y el es del diseño curricular del postgrado, se realizo una evaluación a
los residentes que cursaban el mismo durante el periodo 2.003-2.004. Esta
evaluación tuvo dos componentes: el primero fue una prueba escrita que consistió
de quince preguntas de verdadero y falso y quince preguntas de selección simple,
las cuales fueron revisadas avaladas por tres especialistas en la materia, el segundo
consistió de una determinación de destrezas, llevada a cabo con una lista de cotejo
con 23 destrezas identificadas por la IASP como indispensables en los médicos
que se dedican al tratamiento del dolor, la misma fue aplicada por tres docentes
48
del postgrado no involucrados con la investigación. Para la evaluación de estas
pruebas se tomó la norma presente en el reglamento de postgrado de la UCLA, la
cual fija el 75 % de logro como mínimo para considerar el objetivo logrado..
Cuarta etapa: ya definidos el “deber ser” y el “es” procedió a realizar el análisis
de las deficiencias o discrepancias entre ambos, para lo cual se construyó una
matriz de tres columnas. La primera,. Estuvo conformada por el “deber ser”, en la
segunda se describió el “es” y en la tercera se presentó la discrepancia encontrada.
Quinta etapa: una vez realizado el análisis y agrupada la información se procedió
a la elaboración de conclusiones, las cuales se confrontaron con investigaciones
afines realizadas en otros países y como colofón se plantearon probables
soluciones a la situación diagnosticada.
Análisis estadístico: se aplicaron promedios y porcentajes a los resultados
obtenidos por los residentes de postgrado en anestesiología al ser evaluados sus
conocimientos y destrezas en el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
49
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLE DEFINICION
OPERACIONAL DIMENSION INDICADOR ITEM.
EVALUACIÓN CURRICULAR.
ES LA DETERMINACIÓN DE LAS DISCREPANCIAS ENTRE EL “DEBER
SER” Y EL “ES” DE UN PROGRAMA.
DEBER SER
“ES”
1-CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE POSTGRADO EN ANESTESIOLOGÍA
DE LAS UNIVERSIDADES DE GALES, CATOLICA DE CHILE, NUEVO
LEON Y SANPABLO EN RELACIÓN AL
TEMA TRATAMIENTO DEL
DOLOR.
2-GRADO DE DOMINIO EN
CONOCIMIENTOS Y NIVEL DE
DESTREZAS MINIMOS
REQUERIDOS POR LA I.A.S.P., ABA, RRC y
ACGME RATAMIENTO DE
CUADROS DOLOROSOS.
1-CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA DICTADO EN LA UCLA EN RELACION AL TEMA TRATAMIENTO DEL DOLOR.
2-GRADO DE DOMINIO EN CONTENIDOS
RELACIONADOS A LA PREVENCIÓN, DIAGNOST ICO Y
TRATAMIENTO DE CUADROS
DOLOROSOS.
3-NIVEL DE DESTREZAS
PSICOMOTORAS ADQUIRIDAS EN RELACION A LA
PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE CUADROS
DOLOROSOS.
ITEMS 1-30 DEL INTRUMENTO
#1
ITEMS 1-23 DEL INSTRUMENTO
#2
50
CAPITULO IV
RESULTADOS.
I PARTE: Resultados de la revisión de normas y pautas de organismos
internacionales y universidades de Latinoamérica y Europa en lo relativo al
tema “tratamiento del dolor”:
La revisión bibliográfica para estructurar una condición ideal o paradigma en
lo relativo al tema tratamiento del dolor, permitió concluir que tradicionalmente los
anestesiólogos han desempeñado un rol protagónico, donde el D.r Jhon Bónica inicia
la era moderna del tratamiento del dolor al fundar el primer centro del dolor en
Tacoma el año 1.946. (Bonica 1.990). A partir de esta fecha se desarrollaron
programas de residencia en Anestesiología destinados a enseñar técnicas de anestesia
regional, y se crearon servicios de dolor agudo donde los residentes podían adquirir
experiencia sobre el tratamiento del dolor postoperatorio, dedicándosele poco o
ningún esfuerzo a la enseñanza y tratamiento del dolor crónico y el derivado del
cáncer. (RAJ 2.000)
En un esfuerzo destinado a controlar y mejorar la calidad en la enseñanza,
diagnostico, prevención y tratamiento del dolor, diferentes instituciones han
estructurado una serie de requisitos que debe abarcar el médico anestesiólogo que se
dedique a la atención de estos pacientes. Entre las instancias de mayor jerarquía que
han descrito estándares mínimos para el ejercicio de la medicina del dolor tenemos a
la International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.), The American Board of
Anesthesiology y The Residency Review Committee (RRC) and Accreditation
Council for Graduate Medical Education (ACGME) representando la especialidad
medica de Anestesiología, destacan entre sus requisitos mínimos para acreditación de
cursos los siguientes aspectos:
51
La IASP en el documento “Standars for Physician Fellowship in Pain
Management” elaborado en el año 1.990 define las características deseables de un
programa de entrenamiento para médicos que se dediquen al tratamiento del dolor.
Los principales tópicos de dicho documento:
Definición: es un periodo de entrenamiento especializado de postgrado para
médicos que permite al graduado planificar, asesorar y manejar pacientes con dolor
crónico de todos los tipos, además de comprender todos los avances científicos y
técnicos relativos a la practica del tratamiento del dolor.
Duración: debe abarcar al menos un año a tiempo completo de entrenamiento
clínico. Adicionalmente es deseable el desarrollo de actividades de investigación
según los objetivos y metas del participante, sin que esta pueda interferir o disminuir
el tiempo dedicado al periodo de entrenamiento.
Prerrequisitos: para ser candidato a realizar este entrenamiento, se debe
poseer una certificación reconocida en alguna especialidad médica, que involucre la
atención de pacientes. El curso debe ser avalado y aprobado por una escuela de
medicina, otorgando a los egresados constancia de culminación y aprobación del
mismo, lo cual permitirá a las autoridades y agencias del gobierno emitir las licencias
de ejercicio necesarias para la practica de la especialidad.
Recursos: el entrenamiento se debe desarrollar en una institución médica,
capaz de ofrecer un entorno educativo favorable. Dicha institución debe dictar
postgrados en por lo menos tres especialidades clínicas, y debe poseer una biblioteca
acorde al nivel de instrucción que requiere el entrenamiento. Las agencias
gubernamentales deben avalar y acreditar el programa de tratamiento del dolor de la
institución donde se desarrolla el programa. Los elementos necesarios para el
tratamiento del dolor deben encontrarse en las mismas instalaciones físicas donde se
dicta el programa. La institución debe proveer un número suficiente de pacientes en
las diferentes modalidades de dolor, garantizando al menos 100 pacientes de nuevo
ingreso y la consecución de 500 consultas a pacientes bajo tratamiento por año por
médico.
52
Director del Programa: Es un médico que participa en el diagnostico y
tratamiento de pacientes dentro de la clínica del dolor que ofrece el entrenamiento.
No necesita ser el director médico o administrativo de la clínica, pero debe ser capaz
de interactuar con estos para garantizar un clima favorable al desarrollo de las
actividades educativas del mismo. Es responsable de certificar la culminación y
aprobación del cursante en lo relativo a conocimientos y destrezas cognitivas,
manuales y afectivas. El director debe ser miembro de la IASP y del capitulo regional
o nacional donde se encuentra el programa. Es deseable que el director conozca o
tenga preparación en los aspectos administrativos y educacionales relativos al
funcionamiento del programa, siendo responsable a su vez de mantener actualizada la
información, evaluación y certificación del mismo.
Profesores: además del director del programa, son necesarios al menos tres
profesores los cuales deben estar adecuadamente certificados en una especialidad
médica relacionada con la atención directa de pacientes. Si uno de los profesores no
es especialista en psiquiatría, debe adicionarse un psicólogo clínico con experiencia
en tratamiento del dolor. A su vez deben ser miembros de la IASP y de los capítulos
regionales o nacionales donde se dicta el programa. Estos especialistas deben
desarrollar la mayor parte de su ejercicio clínico en el tratamiento del dolor.
Temas a desarrollar durante el entrenamiento:
1. Diagnostico y Tratamiento Medico:
a. Historia y examen físico.
b. Cuantificación del dolor.
c. Terapia física.
d. Asesoramiento vocacional y rehabilitación.
e. Participación multidisciplinaria en el diagnostico, tratamiento y asesoría.
f. Procedimientos anestesiológicos ( si el participante posee entrenamiento
previo.)
g. Procedimientos quirúrgicos (si el participante posee entrenamiento
previo.)
h. Otros procedimientos de acuerdo a la preparación previa del cursante.
53
2. Diagnostico tratamiento Psicológico:
a. Utilización de pruebas diagnosticas.
b. Recolección de información a través de entrevistas y encuestas.
c. Asesoramiento personal.
d. Opciones de tratamiento: psicoterapia individual, grupal y familiar,
terapias cognitivas, técnicas de relajación e hipnoterapia.
3. Farmacoterapia:
a. Analgésicos: no narcóticos, narcóticos y coadyuvantes.
b. Antidepresivos.
c. Sedantes-hipnóticos.
d. Benzodiazepinas.
e. Otros.
4. Condiciones especificas dolorosas :
a. Dolor asociado al cáncer, incluyendo asesoría para un buen morir y
cuidados paliativos.
b. Dolor postoperatorio y postraumático.
c. Dolor asociado a lesiones del sistema nervioso.
d. Dolor asociado a enfermedades crónicas.
e. Dolor de etiología desconocida.
f. Dolor en niños.
g. Dolor en el anciano.
5. Síndromes dolorosos regionales:
a. Cefalea.
b. Síndromes de dolor facial.
c. Dolor cervical y de columna torácica.
d. Dolor lumbar.
e. Síndromes dolorosos de las extremidades.
f. Dolor torácico y abdominal.
g. Dolor pélvico y perineal.
54
El American Board of Anesthesiology, en su definición de la especialidad de
Anestesiología, reza lo siguiente “La anestesiología se define como una continua
atención al paciente que involucra la evaluación pre operatoria, cuidados intra y post
operatorios, además el manejo de los sistemas y personas relacionados al mismo. Es
una practica médica definida pero no limitada a:
a. La valoración y preparación de pacientes para recibir anestesia.
b. El alivio y prevención del dolor durante y a continuación de
procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos o terapéuticos.
c. El monitoreo y mantenimiento de la fisiología normal durante el periodo
peri operatorio.
d. Tratamiento e pacientes críticamente enfermos.
e. El diagnostico y tratamiento del dolor agudo, crónico y el relacionado al
cáncer.
f. El manejo clínico y la enseñanza de las técnicas de resucitación
cardiopulmonar.
g. Evaluación de la función ventilatoria y aplicación de terapia ventilatoria.
h. Desarrollo de investigación básica, clínica y experimental.
i. Supervisión, formación y evaluación del personal médico y paramédico
relacionados en los cuidados peri operatorios del paciente.
j. Los conocimientos administrativos de las instituciones prestadoras de
salud y las universidades necesarios para desarrollar estas
responsabilidades.
El comité de evaluación de Medicina de Dolor, reunido el 22 de Junio de año
1.999 llego a un acuerdo acerca de los porcentajes de distribución de las preguntas
relacionadas al otorgamiento de la certificación de aptitud para ejercer la medicina
del dolor. Las especificaciones para la evaluación fueron:
55
CONTENIDOS TOPICOS % DEL EXAMEN
I-IX ANATOMIA 10 %
X NEUROANATOMIA 10%
XI- XXV ESTADOS DOLOROSOS 20%
XXVI DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 20%
XXVII FARMACOLOGÍA 10%
XXVIII EMBARAZO Y LACTANCIA 05%
XXIX PEDIATRIA 05%
XXX GERIATRIA 05%
XXXI MEDICINA CUIDADOS CRITICOS 05%
XXXII ETICA 05%
XXXIII DOCUMENTACION 05%
A continuación se presenta el esquema de contenido del examen escrito de la
American Board of Anesthesiology para obtener el certificado de especialista en
tratamiento del dolor.
REGIONES CORPORALES (SECCIONES I – IX)
I. Cabeza (cráneo facial)
a. Nervios craneales.
b. Ganglio de Gasser.
c. Ganglio esfeno palatino.
d. Nervios occipitales.
e. Articulación Temporomandibular.
II. Cuello
a. Plexo cervical.
b. Ganglio estrellado.
56
III. Columna vertebral
a. Cervical.
b. Torácica.
c. Lumbar.
d. Sacra.
IV. Extremidad superior.
a. Plexo braquial.
b. Nervio músculo cutáneo, cubital, mediano y radial.
c. Ganglio estrellado ( véase cuello )
d. Articulaciones, bolsas y tendones.
XI. Tórax.
a. Nervios intercostales y raíces nerviosas.
b. Cadena ganglionar simpática.
XII. Abdomen.
a. Nervios intercostales.
b. Plexo celíaco.
c. Plexo hipogástrico.
d. Nervios simpáticos lumbares.
e. Plexo lumbar.
f. Nervios esplácnicos.
XIII. Estructuras retroperitoneales.
a. Nervios simpáticos lumbares.
XIV. Pelvis y periné.
a. Plexo hipogástrico.
XV. Extremidad Inferior.
a. Plexo lumbosacro.
b. Nervios ciático, femoral, genitofemoral, femorocutáneo, obturador,
ilioinguinal, tibial y peroneo.
c. Nervios simpáticos lumbares.
d. Articulaciones, bolsas tendones y musculos.
57
En cada una de las secciones anteriores puede tener aplicación uno o más de
los subencabezamientos siguientes:
1. Características anatómicas:
• Topográficas.
• Características radiográficas, tomográficas, resonancia
magnética.
• Vascularización.
2. Inervación:
• Bloqueos neurales .
• Efectos secundarios y complicaciones de los bloqueos
neurales.
3. Tipos de dolor.
4. Evaluación Diagnostica.
XVI. Neuroanatomía y Función.
a. Encéfalo.
b. Médula espinal.
c. Nervios periféricos.
d. Receptores señoriales periféricos.
e. Sistema nervioso autónomo (SNA).
En cada uno de los cinco niveles anatómicos del sistema nervioso se pueden
aplicar los siguientes subencabezamientos:
1. Características anatómicas y funcionales:
a. Conexiones anatómicas (refleja, neuronal, SNA y endocrina.)
b. Neurotransmisores.
c. Liquido cefalorraquídeo.
d. Meninges y espacios.
e. Vasculariación.
58
2. Electrofisiología:
a. Monitorización y medición de la función normal y anormal.
b. Técnicas de estimulación.
c. Tipos de nervios( sensorial, motor.).
d. Tipos de sensibilidad (dolor, temperatura, tacto, posición y
propiocepción).
3. Mecanismos del dolor.
a. Vias. (tipos de aferentes nociceptivos, sinapsis, neurotransmisores)
b. Dolor referido.
c. Neurotransmisión y modulación en el asta dorsal.
d. Teoría de la compuerta.
e. Influencias psicogénicas.
f. Hiperalgesia.
g. Alodinia.
4. Fisiopatología.
a. Etiología.
b. Degeneración y recuperación (neurinoma, miembro fantasma,
síndromes autonómicos)
ESTADOS DE DOLOR (SECCIONES XI-XXV)
XVII. Cefalea
a. De tensión.
b. Jaqueca.
c. En racimo.
d. Masa / presión intracraneal.
e. Post punción dural.
f. Meningitis.
XVIII. Dolor facial – oral.
a. Neuralgia del trigémino (tic doloroso,herpes zoster, atípica)
b. Dolor de la articulación temporomandibular.
59
XIX. Dolor en el cuello y la espalda.
a. Compresión, lesión de nervios espinales.
b. Dolor músculo esquelético (artrítico, reumatológico, post
traumático, miofascial, carillas articulares y ligamentos)
c. Otro.
XX. Dolor Neuropático,
a. Neuralgia aguda y post herpética.
b. Sección neural, neurinoma.
c. Miembro fantasma.
d. Atrapamiento, compresión de nervios.
e. Neuropatía (isquémica, diabética, metabólica, tóxica, alcohólica)
XXI. Dolor mediado por el sistema autonómico.
a. Síndromes dolorosos autonómicos.
b. Distrofia simpática refleja, causalgia.
c. Dolor visceral (isquemia, distensión, inflamación)
XXII. Dolor torácico.
a. Somático.
b. Visceral.
XXIII. Dolor abdominal.
a. Somático.
b. Visceral.
XXIV. Dolor sacro / pélvico / perineal.
a. Somático.
b. Visceral.
XXV. Dolor de las extremidades.
a. Neuropático.
b. Distrofia simpática.
c. Isquémico / vascular.
d. Artropático.
e. Tejido conectivo.
60
XXVI. Estados de dolor central.
a. Después del ictus.
b. Talámico.
c. Lesión de la medula espinal.
d. Estenosis espinal.
e. Otro.
XXVII. Dolor psicógeno (trastornos somatoformes).
a. Reacciones de conversión.
b. Síndrome de Munchausen.
c. Fingimiento.
XXVIII. Síndrome de dolor relacionado con la ocupación.
a. Túnel del carpo.
b. Trastornos por movimientos repetidos.
XXIX. Traumatismo / cirugía.
a. Postraumático, posquirúrgico.
b. Cerrado, penetrante.
c. Quemadura (térmica, eléctrica)
d. Inflamatorio.
e. Traumatismo de múltiples órganos / sistemas.
XXX. Dolor derivado del cáncer.
a. Afectación / invasión tumoral directa.
b. Neuropático.
c. Visceral / obstructivo.
d. Metastásico.
e. Efectos secundarios de intervenciones diagnósticas y terapéuticas
(radiación, trasplante de médula ósea, etc.)
f. Reacciones psicológicas al cáncer.
XXXI. Enfermedades médicas dolorosas.
a. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
61
b. Enfermedades del Sistema Nervioso Central (esclerosis en placa,
esclerosis lateral amiotrófica, parkinsonismo, parálisis cerebral,
espasticidad, síndrome pospolio, Guillain Barré)
c. Enfermedad / isquemia cardiovascular (dolor en reposo,
claudicación)
d. Pancreatitis (aguda, crónica)
e. Enfermedades reumatológicas.
f. Herpes Zoster.
g. Anemia drepanocítica.
En caso de los estados dolorosos anteriores ( Secciones XI al XXV) pueden
ser aplicables algunos o todos los subencabezados siguientes:
1. Diagnóstico:
a. Historia.
b. Exploración física.
c. Estudios de diagnóstico por imagen.
d. Pruebas de laboratorio.
e. Procedimientos especiales.
2. Problemas relacionados:
a. Problemas médicos coexistentes, disfunción de órganos.
b. Afectación autonómica y endocrina.
c. Características psicológicas ( factores culturales y estilo de vida,
rasgos de personalidad, consecuencias psicológicas y conductuales
del dolor y psicometría.)
d. Temas socioeconómicos ( ganancias secundarias, impacto
económico, circunstancias familiares y factores medioambientales)
e. Dependencia química ( abuso de fármacos y sustancias químicas,
toxicidad, tolerancia, síndrome de abstinencia.)
3. Tratamiento.
a. Fármacos sistémicos.
b. Bloqueos nerviosos, ablaciones.
62
c. Procedimientos especiales.
d. Destoxificación.
4. Pronostico, evolución y costes.
XXXII. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
a. Radiología.
b. Bloqueos nervosos
c. Neurólisis ( química, criogénica, radiofrecuencia)
d. Electroestimulación (transcutanea, espinal, asta dorsal)
e. Infiltraciones terapéuticas (tejidos blandos, articulaciones,
tendones, bolsas, discos espinales)
f. Medicina de recuperación (fisioterápia, Terapia ocupacional,
recuperación laboral y endurecimiento laboral / escolar)
g. Escayolas, férulas .
h. Procedimientos quirúrgicos (neurectomía, rizotomía, cordotomía,
simpatectomía, hipofisectomía, talomotomía, descompresión
nerviosa, laminectomía, discectomía, fusión, implantación y
paliación)
i. Tratamiento cognitivo conductual.
j. Psicoterapia.
k. Hipnosis.
l. Biorretroalimentación.
m. Entrenamiento de la relajación.
n. Tratamientos alternativos (acupuntura, quiropráctica, mística, etc)
o. Nutrición.
p. Termografía.
q. Medición del dolor y del alivio del dolor
1. Escalas de intensidad del dolor.
2. Puntuaciones de conducta del dolor.
3. Comunicaciones de actividad del dolor.
4. Control con placebo, ensayo de analgésicos cruzados.
63
5. Reducción de las necesidades de analgésicos.
XXXIII. Farmacología.
a. Anestésicos locales (incluyendo adyuvantes y conservadores)
b. Neurolíticos.
c. Agonistas de opioides, agonistas-antagonistas, antagonistas
(espinales y sistémicos)
d. Analgésicos no opioides (Antiinflamatorios no esteroideos).
e. Ansiolíticos.
f. Antidepresivos.
g. Antipsicóticos.
h. Anticonvulsivantes.
i. Antiespasmódicos, relajantes musculares de acción central.
j. Estimulantes.
k. Fármacos autonómicos y cardiovasculares (Adrenergicos,
serotonina y otos tipos de agonistas y antagonistas de receptores,
bloqueadores del canal del calcio y ergotamínicos)
l. Esteroides.
m. Miscelánea (capsaicicna, quimopapaína, calcitonina, antieméticos
y laxantes)
Para cada uno de los fármacos y clases de fármacos anteriores (Sección
XXVVII) pueden ser aplicables algunos o todos los subencabezados
siguientes:
1. Farmacodinamia:
a. Modo de acción ( agonistas, antagonistas de receptores,
bloqueadores del canal de calcio.)
b. Dosis o concentración en función de la respuesta.
c. Comparaciones de potencia y eficacia.
2. Farmacocinética:
a. Vías y modos de administración (analgesia controlada por el
paciente, transdérmica, transmucosa, rectal, etc.)
64
b. Absorción, distribución y eliminación.
c. Transferencia placentaria.
d. Monitorización de las concentraciones sanguíneas / plasmáticas.
3. Interacciones farmacológicas.
4. Efectos secundarios y toxicidad.
5. Taquifilaxis, tolerancia.
6. Abuso de fármacos, dependencia (adicción)
7. Indicaciones (tipos de dolor, síndromes dolorosos)
PROBLEMAS ESPECIALES (SECCIONES XXVIII-XXXI)
XXXIV. Embarazo y lactancia.
a. Limitaciones en las pruebas diagnósticas ( radiaciones)
b. Transmisión de fármacos a través de la placenta.
c. Inducción prematura del parto.
d. Lactancia ( efectos de los fármacos en la producción de la leche y
su transmisión al lactante)
XXXV. Pediatría.
a. Desarrollo del sistema nervioso central.
b. Diagnóstico:
• Comunicación.
• Tolerancia a los procedimientos diagnósticos.
• Equipo especializado.
• Mediciones de la intensidad del dolor.
c. Síndromes dolorosos pediátricos:
• Cefalea.
• Neuropatía.
• Espasticidad.
• Enfermedades dolorosas.
• Procedimientos médicos dolorosos.
65
d. Tratamiento:
• Consentimiento / evaluación.
• Limitaciones de las modalidades terapéuticas.
• Comparación entre dosis y respuesta.
• Terapia cognitiva.
• Control del estrés.
• Vuelta al colegio.
• Consejo familiar.
e. Padres.
• Consentimiento para el diagnóstico y tratamiento del
menor.
• Grupos de soporte.
f. Niño:
• Soporte.
• Nutrición.
• Educación general (programas especializados)
• Instrucción sobre procedimientos médicos.
XXXVI. Geriatría.
a. Cambios fisiológicos con la edad.
b. Diagnostico:
• Comunicación.
• Tolerancia de las pruebas y los procedimientos
diagnósticos.
• Equipo especializado.
c. Tratamiento:
• Dosis y respuesta.
• Limitaciones de las modalidades terapéuticas.
d. Funcionalidad:
• Temas de consentimiento.
66
• Capacidad para continuar el tratamiento.
• Ayuda en la vivienda (familia, enfermera, visitante,
asilo)
• Capacidad para recuperar una función más
independiente.
• Relación coste – eficacia del tratamiento en lo que
respecta a la función.
• Temas éticos (cuidados mínimos y confort frente a
tratamiento avanzado)
e. Estado de salud general:
• Enfermedades médicas.
• Tratamiento farmacológico (interacciones
farmacológicos)
• Nutrición.
• Grupos de soporte.
• Actividad física.
• Actividad mental.
• Evaluación psicológica.
XXXVII. Medicina de cuidado críticos.
a. Analgesia- sedación
• Técnicas de mantenimiento.
• Desarrollo de la tolerancia.
• Efectos sobre las funciones vitales.
• Impacto de la alteración de las funciones hepática y
renal.
• Evaluación de pacientes paralizados.
b. Temas éticos.
• Suministro de bienestar frente al riesgo de muerte.
• Eutanasia.
67
• Retirada del soporte (diagnostico de muerte cerebral
frente a los efectos depresores del sistema nervioso
central)
XXXVIII. Ética.
a. Consentimiento.
b. Confidencialidad.
c. Eutanasia.
d. Afrontamiento del fingimiento.
e. Alta del paciente, abandono.
f. Compensación del médico
• Frente a capacidad de pagar por parte del paciente.
• Investigación patrocinada por la industria.
g. Auto referencia.
XXXIX. Documentación.
a. Fármacos controlados:
• Requisitos legales.
• Prevención de la desviación, el abuso y la dependencia.
• Disposición de los fármacos no usados.
b. Documentos, correspondencia.
• Invalidez.
• Resultado adverso.
• Reclamaciones médico legales.
• Informes a los médicos de atención primaria.
• Requisitos de facturación, recogida de datos y
codificación.
• Consentimiento.
c. Aseguramiento de la calidad.
68
Existen dos organismos responsables y complementarios en sus funciones,
que determinan y evalúan las características de los cursos de post grado que se dictan
en los Estados Unidos, con el fin de optimizar y mantener elevados niveles de
excelencia en la enseñanza de la Anestesiología como una especialidad médica. Ellos
son: The Residency Review Committee (RRC) y the Accreditation Coucil for
Graduate Medical Education (ACGME), los cuales definen la practica del
Anestesiólogo en los siguientes términos:
1. Evalúa y prepara pacientes que serán sometidos a anestesia.
2. Previene y trata el dolor generado al realizar procedimientos médicos,
quirúrgicos, obstétricos o diagnósticos.
3. Vigila y mantiene las funciones fisiológicas normales durante e periodo
peri operatorio.
4. Diagnostica y trata el dolor agudo, crónico y el relacionado a pacientes
con cáncer.
5. Domina y es capaz de enseñar las técnicas de resucitación
cardiopulmonar.
6. Evalúa la función respiratoria y aplica terapia respiratoria según el caso lo
amerite.
7. Desarrolla investigación clínica y de laboratorio.
8. Supervisa, capacita y evalúa al personal médico y paramédico a su cargo,
relacionado con la atención peri operatoria del paciente.
Para la consecución de lo propuesto en los puntos 2 y 4 en lo relativo al
tratamiento de cuadros dolorosos, se incluye dentro de las actividades en los dos
primeros años de post grado lo siguiente: “incluirá conocimientos teóricos y práctica
clínica en una variedad de sub especialidades, las cuales ocuparán no menos de siete
meses al año, distribuidas de la siguiente manera: rotaciones de un mes por anestesia
obstétrica, anestesia pediátrica, neuroanestesia y anestesia cardio torácica. La
experiencia en atención peri operatoria incluirá dos meses en una unidad de cuidados
intensivos, un mes en una clínica de dolor y dos semanas consecutivas en unidades de
cuidados post anestésicos”.
69
A la vez exigen dentro de sus parámetros para la certificación que los
residentes al concluir su formación deben al menos haber tenido una experiencia
clínica con los siguientes alcances: (se acotaran los relativos al diagnostico y
tratamiento del dolor)
1. Cincuenta (50) anestesias peridurales para pacientes que serán sometidos a
procedimientos quirúrgicos.
2. Cincuenta (50) anestesias subaracnoideas para pacientes que serán
sometidos a procedimientos quirúrgicos.
3. Cuarenta bloqueos de nervios periféricos en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos.
4. Veinticinco evaluaciones y tratamiento de pacientes con cuadros
dolorosos, agudos, crónicos o asociados al cáncer. El residente debe
conocer la amplia gama de estrategias para el tratamiento del dolor,
incluyendo experiencia clínica con aplicación de procedimientos
invasivos.
5. Participar en el manejo del dolor agudo post quirúrgico, familiarizándose
con técnicas como la analgesia endovenosa controlada por el paciente
(PCA), bloqueos neuroaxiales y otras modalidades para el control del
dolor.
6. Durante el desarrollo de las actividades en la unidad de cuidados post
anestésicos, se debe involucrar directamente en la vigilancia de los
cambios hemodinámicos, manejo del dolor y emergencias relativas al
periodo post operatorio inmediato.
Para continuar el proceso de definir un ideal para la comparación, se
describirán a continuación los principales aspectos presentes en los diseños
curriculares de cuatro post grados de Anestesiología, uno europeo y tres
latinoamericanos.
70
La escuela de Medicina de la Universidad de Gales, ofrece dentro de la
formación a sus anestesiólogos una estructura curricular destinada a capacitarlos en el
tratamiento del dolor que incluye los siguientes aspectos:
1. Anatomía y fisiología.
2. Farmacología de la transmisión y modulación del olor.
3. Escalas de medición del dolor en seres humanos.
4. Aspectos psicológicos del dolor.
5. Principio generales de la evaluación y tratamiento del dolor.
6. Diseño, presentación e interpretación de literatura científica relativa al
tratamiento del dolor.
7. Tratamiento médico- opioides.
8. Tratamiento médico-antipiréticos no esteroideos.
9. Tratamiento médico- antidepresivos, Anticonvulsivantes, etc.
10. Medicina física y rehabilitación.
11. Técnicas de estimulación no-quirúrgicas.
12. Tratamiento quirúrgico.
13. Bloqueos nerviosos.
14. Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos.
15. Tratamiento multidisciplinario del dolor.
16. Situaciones especificas en tratamiento del dolor.
17. Aspectos éticos.
El alcance y profundidad del aprendizaje adquirido varia en diferentes niveles.
En el nivel más básico, se requiere el conocimiento y comprensión de las bases
fisiológicas y farmacológicas, lo cual permite en un segundo y tercer nivel, la
planificación y aplicación de tratamientos integrales al enfrentar cuadros dolorosos.
La Pontificia Universidad Católica de Chile, en su programa “Postítulo en la
Especialidad de Anestesiología” ofrece importantes señalamientos en lo relativo a la
capacitación de sus participantes en el tratamiento del dolor. Así en sus objetivos se
lee: “El objetivo primordial del programa es formar un anestesiólogo clínico capaz de
desempeñarse en cualquier hospital del país o del extranjero en que se realice cirugía
71
de alta complejidad y que este preparado para que en forma independiente pueda
realizar evaluaciones preoperatorios, ejecutar procedimientos anestésicos y conducir
el manejo del dolor......” ya en los objetivos específicos, el segundo dice “formar un
anestesiólogo capaz de ser un líder integrador de equipos de trabajo en los hospitales
en que por su menor desarrollo, estos no existan, imponiendo la evaluación y
tratamiento preoperatorio como una disciplina, desarrollando unidades de tratamiento
del dolor agudo o crónico o asesorando unidades de cuidados paliativos.....”, el tercer
objetivo especifico “formar un anestesiólogo capaz de integrarse fácilmente al trabajo
de unidades altamente especializadas, clínicas del dolor....” luego en la descripción
del desarrollo del programa conseguimos: “todo becado es responsable del traslado y
vigilancia del paciente que va a unidades posquirúrgicas donde debe entregar el
paciente. El manejo postoperatorio, el conocimiento y tratamiento de las
complicaciones, el control del dolor, son objetivos prioritarios del programa.......” en
el punto donde se describen las Reuniones obligatorias del Programa, en su punto 2,
paciente y continuar, con los responsables de esas unidades, el control posterior del se
lee “Todos los días jueves a las 17:00 horas se realiza una visita de carácter docente
de una hora de duración, dirigido por un experto en cada uno de los siguientes
servicios y de acuerdo a una secuencia indicada por el director del Programa:
recuperación quirúrgica general, recuperación quirúrgica cardiovascular, intensivo
quirúrgico, maternidad y unidad de dolor. Se discute alrededor de los pacientes
presentes en la unidad y se interroga habitualmente a los becados......” al revisar el
currículo obligatorio, se define que el mismo esta constituido por un grupo de
estadías obligatorias que corresponden a 29 meses de un total de 33 meses que
corresponden al total de la beca, una de las cuales incluye la pasantia de un mes por
una Unidad de Dolor, desarrollándose esta actividad durante el segundo semestre del
primer año del curso.
La Universidad de Nuevo León México, al esbozar las características de su
curso de post grado en anestesiología, presenta los siguientes aspectos destacados en
lo relativo al tratamiento del dolor. Así tenemos que al definir el perfil del egresado
reza: “Será capaz de planear y organizar un programa terapéutico así como efectuar
72
las maniobras y procedimientos adecuados, tanto en quirófano, como en las áreas de
recuperación, terapia intensiva y salas de hospitalización, así como el manejo del
dolor peri operatorio.....”. En los objetivos del programa encontramos: “formar
médicos especialistas capacitados en esta disciplina, con energía, voluntad, habilidad
y espíritu de servicio para la obtención de un resultado peri operativo excelente,
además del manejo adecuado y filosófico del dolor.” El plan de estudios, contempla
una duración de tres años de residencia hospitalaria, clases teóricas en módulos y
enseñanza tutelar con el paciente durante el pre, trans y post operatorio, incluyéndose
el estudio del, dolor agudo y crónico en el tercer año de residencia.
En Brasil, el Hospital do Cáncer de la Universidad de San Pablo, en su
propuesta curricular, describe dentro de las competencias especificas que debe
adquirir el cursante, “Atender a los pacientes con dolor agudo postoperatorio y dolor
crónico”, en lo concerniente al desenvolvimiento administrativo, “el cursante debe
conocer los principales procedimientos y rutina administrativas para, planificar,
desarrollar y supervisar los servicios que se encuentran bajo su responsabilidad”, en
el área de investigación, se le exige llevar adelante trabajos de investigación y
publicaciones que presentará a; finalizar el mismo. Anexo al mismo se presentan los
tópicos que debe desarrollar en lo relativo al tratamiento del dolor:
1. Farmacocinética y farmacodinamia de los principales agentes utilizados en
el control del dolor y sus efectos adversos, sobre cada fármaco o grupo de
medicamentos, destacando la dosis, intervalo de administración, vías de
administración, mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones.
2. Mecanismos del dolor. ¿Qué papel juegan los receptores N-Metil D-
Aspartato (NMDA)? ¿Qué es el “Wind up”?
3. Fisiopatología del dolor agudo postoperatorio, dolor Neuropático, paciente
portador del HIV avanzado y el portador de cáncer.
4. Definición, generalidades, síntomas asociados, evolución, alivio,
fisiopatología y diagnostico diferencial de los principales síndromes
dolorosos.
73
5. Definición, generalidades, síntomas asociados, evolución, alivio,
fisiopatología y diagnostico diferencial de las neuralgias.
6. Definición, generalidades, síntomas asociados, evolución, alivio,
fisiopatología y diagnostico diferencial de los principales síndromes
dolorosos de los miembros superiores e inferiores.
7. Definición, generalidades, síntomas asociados, evolución, alivio,
fisiopatología y diagnostico diferencial de los siguientes síndromes
dolorosos: Claudicación intermitente, tromboangeitis obliterante, dolor
post toracotomia, dolor tardío post mastectomia, porfirias hepáticas y
cefaleas.
8. ¿Por que tratar el dolor? Repercusiones sobre el sistema pulmonar,
gastrointestinal, hematológico y neuroendocrino.
9. Métodos de evaluación del dolor.
10. Bloqueos neurolíticos: ganglio estrellado, de Gasser y plexo celíaco.
11. Analgesia controlada por el paciente. Principios generales del método,
ventajas, desventajas, dosis habituales para los agentes analgésicos más
frecuentemente utilizados.
12. Diagnostico y tratamiento de la depresión respiratoria, constipación y
prurito, debido a la utilización de opioides.
13. Definición de adicción, tolerancia y dependencia física. Citar ejemplos.
14. Mecanismo de acción de los principales métodos no farmacológicos para
el tratamiento del dolor: acupuntura, Tens y calor (superficial y
profundo).
Reunidos estos elementos, el ideal o referencia al momento de evaluar un
diseño curricular de un programa de anestesiología en lo relativo al tratamiento del
dolor, debe incluir los siguientes elementos:
1. Perfil del egresado: donde se encuentren expresadas las competencias
que adquirirá el cursante al finalizar el curso de post grado, alguna de las
cuales incluye el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos. (RRC,
ACME)
74
2. Objetivos del programa: un objetivo general, donde se exprese la
intención y direccionalidad en la formación del anestesiólogo,
identificando a grandes rasgos las capacidades que adquirirá el estudiante
en el curso, incluyendo las propias del diagnostico y tratamiento de
cuadros dolorosos. Objetivos específicos que operacionalizen el camino
para la consecución del objetivo general, los cuales en algunas situaciones
pueden ser sustituidos por objetivos terminales, que resultan de un mayor
alcance.
3. Estrategias instruccionales: definidas por las acciones a desarrollar y
los lapsos destinados a las mismas, incluyendo un periodo de 30 días o
más de actividades presénciales en unidades o clínicas del dolor.
4. Contenidos: deben incluir de forma explicita los contenidos a
desarrollar durante el curso, en particular los relacionados al diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos. A saber:
a. Anatomía
b. Neuroanatomía y función
c. Estados dolorosos
d. Diagnostico y tratamiento
e. Farmacología
f. Embarazo y Lactancia.
g. Geriatría
h. Medicina de Cuidados críticos
i. Ética
j. Documentación
5. Recursos: es necesario que la institución donde se dicta el post grado,
incluya entre sus departamentos, una unidad de cuidados paliativos o
clínica del dolor , además de profesores acreditados en el diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos.
6. Líneas de Investigación: donde es necesaria la presencia de profesores
especialistas, lideres en el diseño, implementación y evaluación de
75
trabajos clínicos y de laboratorio en lo relativo al diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos.
II PARTE: Resultados obtenidos al comparar la situación ideal (deber
ser) con la situación real (es) del diseño curricular del postgrado en
anestesiología dictado por la UCLA:
Una vez definido el punto de referencia para la evaluación del diseño
curricular de un programa de postgrado en anestesiología, en lo referente al
diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, se identificaran las principales
discrepancias entre este ideal y lo plasmado en el programa del post grado en
Anestesiología dictado por la UCLA. La información se presentó de dos maneras. La
primera, describiendo las diferencias encontradas entre el “deber ser” y el “es”. La
segunda manera consistió en plasmar esas diferencias en un cuadro (cuadro # 4) el
cual facilitará el análisis de los resultados ahí plasmados. Las discrepancias
diagnosticadas se refieren a:
1. Perfil del egresado: textualmente reza: “El anestesiólogo egresado del
postgrado universitario del decanato de medicina de la UCLA, es un
médico con formación integral en la evaluación y ejecución del
tratamiento anestésico en niños, adultos y ancianos. Lo caracteriza además
el trabajo disciplinado y armónico con el grupo quirúrgico, la auto
formación profesional, la capacidad de investigación y docencia en el área
de su especialidad.” Esta definición del perfil del egresado, no cumple
con el requisito planteado, de expresar las competencias específicas del
egresado además no incluye de manera alguna el diagnostico y tratamiento
de cuadros dolorosos.
2. Objetivos: se presentan organizados en forma de propósitos y objetivos del
post grado. Como propósitos enuncian la formación de anestesiólogos con
elevada formación científica y técnica, capaces de trabajar en equipo, con
espíritu investigador y docente, capaces de relacionarse con otras
76
personas e instituciones y motivado a un constante crecimiento a través
del auto-aprendizaje. Como objetivos del mismo se plantean
operacionalmente los mismos elementos reseñados en los propósitos,
agregando los aspectos éticos en el ejercicio de la profesión. Amén de
algunas observaciones en lo relativo a la coherencia y definición de los
objetivos y propósitos, hay que hacer notar la ausencia de elementos
vinculados al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
3. Estrategias instruccionales: El postgrado se encuentra estructurado en tres
periodos de un año cada uno, los cuales se dividen a su vez en tres
periodos académicos de dieciséis semanas. Cada año tiene su propia
estructura académica propia organizada en asignaturas con actividades
teóricas y prácticas. Las actividades teóricas se desarrollan a través de
seminarios, fichas bibliográficas y casos cínicos que se desarrollan ente
las 2 y 4 pm de lunes a viernes. Las actividades prácticas se llevan a cabo
en los pabellones de cirugía general, sala de parto y recuperación del
Hospital Universitario Antonio Maria Pineda, en horario de 7 am a 1 pm,
incluyéndose una guardia de 24 horas cada 6 días. La evaluación se realiza
según los reglamentos de la UCLA y el cursante para recibir su titulo
como especialista en Anestesiología debe presentar dentro del lapso
previsto un trabajo de investigación de su autoría. Se destaca una pobre
descripción de las actividades educativas planteadas amén de no estar
presente alguna actividad relacionada con el diagnostico y tratamiento de
cuadros dolorosos.
4. Contenidos: se encuentran divididos en los lapsos que incluye el post
grado, primer, segundo y tercer año. Destaca el hecho que no hay de
manera explicita ningún contenido destinado a promover el estudio y
comprensión de los cuadros dolorosos, sin embargo, de manera implícita
se encuentran presentes algunos, los cuales se cotejaron con los
propuestos por la American Board of Anesthesiology. (cuadro #1) se
encontró que hay coincidencias en el 30,3% de los contenidos, lo cual
77
puede lucir interesante, sin embargo el 70% de las mismas se refiere a
conocimientos básicos en anatomía y fisiología comunes a diferentes
especialidades clínicas, los cuales generan un discreto impacto en la
capacitación de los residentes en lo relativo al diagnostico y tratamiento de
cuadros dolorosos, tópicos estos que no se encuentran entre los contenidos
del programa.
5. Recursos: No se encuentra descrito dentro de los recursos que oferta el
postgrado a los cursantes, profesores capacitados o entrenados en el
manejo de cuadros dolorosos, de igual manera no incluye el desarrollo de
actividades en unidades o clínicas para el tratamiento del dolor.
6. Líneas de investigación: se encuentran descritas ocho líneas de
investigación, que se pueden agrupar en tres importantes: primero, estudio
de medicamentos, segundo, técnicas anestésicas y tercero, enfermedades
profesionales en anestesia. De forma solapada existe un intento de
incorporar el diagnostico y tratamiento del dolor como línea de
investigación al incluirse una línea denominada “Analgesia y Anestesia.
Nuevas técnicas”, en a cual no está descrita la presencia de un profesor
guía o líder de la misma, que pueda orientar y supervisar el desarrollo de
las actividades de los investigadores interesados en esta área.
Al aplicarse la prueba de conocimientos relativos al tema tratamiento del
dolor a los residentes del postgrado en anestesiología dictado por la UCLA, se
obtuvieron los siguientes resultados:
• De las treinta preguntas que conformaron la prueba, ventidos de ellas, el
73,33 % fue respondida acertadamente por menos del 50 % de los
residentes.
• El promedio de respuestas acertadas fue de 9,94, con un rango entre 4 y
15 aciertos. Ello permite afirmar que todos los residentes resultaron
aplazados en dicha prueba, en concordancia con los parámetros del
reglamento de evaluación de la UCLA. Era necesario un 75% de aciertos
(22 items) para considerar aprobado el test. (cuadro # 2)
78
CUADRO # 1
RELACION ENTRE LOS CONTENIDOS PROPUESTOS POR LA (A.B.A) PARA LA CERTIFICACIÓN DE PERSONAL EN TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LOS CONTENIDOS PRESENTES EN EL DISEÑO CURRICULAR DEL POSTGRADO
EN ANESTESIOLOGIA DICTADO POR LA UCLA.
CONTENIDOS POSTGRADO UCLA CONTENIDOS AMERICAN BOARD “SECCIONES” PRESENTE AUSENTE
OBSERVACIONES
CABEZA + CUELLO. + COLUMNA VERTEBRAL. + EXTREMIDAD SUPERIOR. + TORÄX. + ABDOMEN. + ESTRUC. RETROPERITONEALES. + PELVIS Y PERINE. + EXTREMIDAD INFERIOR. + NEUROANATOMÍA Y FUNCION. + CEFALEA. + DOLOR FACIAL-ORAL. + DOLOR EN CUELLO Y ESPALDA + DOLOR NEUROPÁTICO. + DOLOR MEDIADO POR SNA. + DOLOR TORACICO. + DOLOR ABDOMINAL. + DOLOR SACRO/PÉLVICO/PERINEAL.
+
DOLOR EN LAS EXTREMIDADES. + ESTADOS DE DOLOR CENTRAL. + DOLOR PSICÓGENO. + DOLOR ASOCIADO A OCUPACIÓN. + TRAUMATISMO / CIRUGÍA. + DOLOR DERIVADO DEL CANCER. + ENFERMEDADES MEDICAS DOLOR + PROCEDIMIENTOS DX Y TERAPEUT.
+ 06% TOPICOS
FARMACOLOGÍA. + 80% TOPICOS. EMBARAZO Y LACTANCIA. + 25% TOPICOS PEDIATRIA. + GERIATRIA. + MEDICINA DE CUIDADOS CRITICOS.
+
ETICA. + DOCUMENTACIÓN. + TOTAL DE CONTENIDOS 10 23
79
• Al analizar cada pregunta por separado, una pregunta, la número 8 fue
respondida acertadamente por más del 75 % de los cursantes y ocho
preguntas, las número 2, 12, 16, 18, 20 22, 25, 26, 28 y 29 fueron
respondidas acertadamente por menos del 25 % de los cursantes. El primer
caso se trataba de una pregunta acerca de farmacología, materia
fundamental en la formación del anestesiólogo, en el segundo caso, siete
de las nueve preguntas se relacionaban a situaciones de diagnostico y
tratamiento de pacientes con cuadros dolorosos, hecho este que confirma
la falta de preparación de los residentes en la materia.
0
5
10
15
20
Aprobados Aplazados
Relacion de aprobados y aplazados en prueba de conocimientos
Gráfico 1. Relación de aprobados y aplazados en prueba de conocimientos
acerca del tratamiento del dolor, realizada a los residentes de postgrado en
Anestesiología de la UCLA.
80
Al evaluarse las destrezas para el diagnostico y tratamiento de cuadros
dolorosos adquiridas por los residentes del postgrado en anestesiología dictado por la
UCLA (cuadro # 3), se obtuvo como resultado que en su formación adquirieron una o
dos de las ventitrés destrezas requeridas por la I.A.S.P. para ser certificados en la
materia. Las destrezas adquiridas se relacionan directamente con la administración de
anestesias conductivas y no con el objeto de tratar cuadros dolorosos.
0
5
10
15
20
Aprobados Aplazados
Relacion de aprobados y aplazados en evaluacion de destrezas
Gráfico 2. Relación de aprobados y aplazados en la evaluación de destrezas
necesarias para el tratamiento del dolor, realizada a los residentes de postgrado en
Anestesiología de la UCLA.
86
CAPITULO V
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
La medicina clínica del siglo XXI enfrenta como uno de sus mayores retos el
logro de un manejo efectivo del dolor. Dicho manejo debe tener un enfoque
científico, multidisciplinario, técnico y practico del mismo, teniendo como base el
desarrollo de vastos conocimientos e investigaciones en el área. Este es un punto en el
cual el anestesiólogo juega un papel fundamental. Esta opinión fue avalada por el Dr.
Jonathan Benumof (1.997), profesor del departamento de Anestesiología de la
Universidad de California, quien dice: “la terapia del dolor es un componente formal
necesario del entrenamiento en anestesia”.
La afirmación antes planteada choca con los resultados de diferentes
investigaciones como las de Marks y Sachar (1.973), Owen (1.990), Portenoy (1.996)
y Long (1.998). Estos autores coinciden en afirmar que uno de los principales
problemas a los cuales se enfrentan las personas abocadas a la promoción,
divulgación, instrucción y generación de cambios en la terapéutica del dolor, es la
carencia de información y educación formal de los diferentes profesionales de la
salud sobre los que recae la responsabilidad de diagnosticar y tratar estas patologías.
Lamentablemente la mayor carencia y resistencia al cambio se consigue entre los
médicos, describiéndose esta realidad desde Taiwán (Luo-Ping Ger 2.000), Canadá
(Mac Donald 2.002), Italia (Salvato 2.003), Alemania (Ulriken 2.002) hasta los
Estados Unidos (Green 2.002) donde estos investigadores, amén de pequeñas
diferencias culturales y sociales identifican la educación como principal problema y
camino hacia la optimización del diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
A pesar del rol protagónico de los anestesiólogos en el diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos, no existe un criterio unificado o literatura
especifica donde se explique como medir la adquisición de competencias y el avance
de los residentes en el desarrollo de su formación durante el postgrado (Madsen
87
1.994). Venezuela y específicamente la Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado, no escapan a esta realidad. Hasta los momentos no se ha realizado intento
alguno de evaluar la consistencia interna, externa o pertinencia del mismo a lo largo
de su historia. Por esta razón, el presente trabajo constituye el primer intento de
modificar esta tendencia.
El modelo de evaluación curricular “de discrepancias” propuesto por Provus,
permitió sistematizar el proceso mediante el cual se elaboro un “modelo” de diseño
curricular para un postgrado en anestesiología en lo relativo al tema “tratamiento del
dolor”, que luego fue contrastado con la realidad presente en el diseño curricular del
mismo dictado por la UCLA. De dicho proceso se concluye lo siguiente:
1. El perfil del egresado carece de pertinencia externa al no contemplar un
tópico altamente valorado como lo es el diagnostico y tratamiento del
dolor (Green 2.002, Mac Donald 2.002)
2. Los objetivos generales y específicos presentes en el programa, no
permiten la consecución de aprendizajes en lo relativo al diagnostico y
tratamiento de cuadros dolorosos. Este hecho quedó demostrado al evaluar
los conocimientos y destrezas de los residentes en anestesiología de la
UCLA, proceso en el cual todos los participantes fueron reprobados. Este
hallazgo resulta relevante puesto que según Green (2002), Salvato (2.003),
Luo-Ping Ger (2.000) la falta de conocimientos en, los médicos, conduce a
tratamientos inadecuados o insuficientes a los pacientes que presentan
cuadros dolorosos.
3. Los contenidos propuestos en el programa, representan menos del 30 % de
los requeridos por la I.A.S.P. en la formación de personal de salud
capacitado para el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos. Este
punto reafirma lo planteado al comentar los objetivos del programa, sin
contenido ni propósito resulta difícil el aprendizaje y cuando se da, se
debe fundamentalmente a necesidades individuales o factores externos que
la propician.(Rondon. 1.995)
88
4. Las actividades o estrategias instruccionales destinadas a la aplicación de
conocimientos y desarrollo de destrezas, no se encuentran definidas en el
programa. Situación esta que presenta otro obstáculo en la formación de
los nuevos especialistas mas aún teniendo en consideración que en los
programas de universidades de otros países como Chile, México y Brasil
entre otros, se programan actividades académicas como clases, discusiones
de casos, revistas y actividades asistenciales claramente definidas en
tiempo y espacio lo cual facilita su ejecución y el logro de los objetivos
educativos propuestos.
5. No se ofrecen recursos humanos ni materiales para la adquisición de
conocimientos y destrezas que permitan un adecuado diagnostico y
tratamiento del dolor. A esto se agrega el hecho de no existir en el
Hospital Antonio Maria Pineda, médicos certificados en el tratamiento del
dolor y no se cuenta con un servicio o clínica del dolor. Esta situación
contrasta con cifras de países como Canadá donde el 92 % de los
hospitales cuentan con una clínica del dolor, Estados Unidos, con 82 %,
Inglaterra 77 % y en Alemania donde Ulrikem (2002) identifico una grave
situación, el 36,1 % de los hospitales cuentan con un servicio para el
tratamiento del dolor.
6. La investigación es el camino hacia el conocimiento y el desarrollo, y a
pesar de las notables carencias del diseño curricular del postgrado en
anestesiología dictado por la UCLA, durante la historia del mismo más del
30 % de los trabajos de investigación realizados versan sobre el
tratamiento y prevención del dolor (Quiñónez, trabajo no publicado) lo
cual denota el deseo y la necesidad de las personas de participar en
actividades académicas y asistenciales que les permitan adquirir
conocimientos y desarrollar destrezas destinadas a hacerlos capaces de
diagnosticar y tratar efectivamente cuadros dolorosos.
Esta panorama de profundas discrepancias entre el “ES” y el “DEBER SER”
permite concluir que el diseño curricular del postgrado en Anestesiología dictado por
89
la UCLA, es inadecuado e insuficiente en estructura y recursos para permitir a los
médicos que en el participan adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para el
diagnostico y tratamiento del dolor en su ejercicio profesional.
Esta investigación resultaría estéril si de la misma no se generan propuestas
destinadas a modificar esta preocupante situación, que tiene implicaciones a
diferentes niveles, partiendo de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado,
continuando con el Hospital Universitario Antonio Maria Pineda, el servicio de
Anestesiología que funciona en el mismo, los docentes de dicho servicio, los
especialistas , los residentes y al final los que cargan con la peor parte del problema,
“los pacientes” que debido a estas carencias no reciben la mejor atención a su dolor,
reciben solo el mejor esfuerzo de personal que “hacen lo que pueden”. En este
sentido, las propuestas que surgen de este trabajo son las siguientes:
1. Capacitar al personal docente del servicio de Anestesiología en lo relativo
al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, para que sean capaces
de liderar el proceso de cambio.
2. Modificar el diseño curricular del programa de postgrado en
Anestesiología dictado por la UCLA, incluyendo los elementos necesarios
para permitir que los cursantes adquieran conocimientos, destrezas y
valores que les permitan enfrentar cuadros dolorosos.
3. Impulsar la creación de una clínica del dolor que funcione en el hospital
Antonio Maria Pineda, sede del postgrado.
4. Valerse de esta primera evaluación como un incentivo para extender el
interés por examinar, modificar y mejorar los diseños curriculares de los
postgrados médicos que se dictan en la UCLA.
90
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97
ANEXOS.
98
CURRÍCULO VITAE.
ü DAL MAS MADILE, MAURO.
ü MEDICO CIRUJANO, EGRESADO DE LA “UNIVERSIDAD DE LOS
ANDES” 1.992.
ü ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA, EGRESADO DE LA
“UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO”
1.998
ü PROFESOR INSTRUCTOR DE LA MATERIA “ANESTESIA III” DE LA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO.
DESDE EL AÑO 2000.
ü ASPIRANTE A OPTAR AL GRADO DE MAGÍSTER SCIENTIARUM EN
EDUCACIÓN SUPERIOR, MENCIÓN: “CIENCIAS DE LA SALUD”
TRABAJO DE GRADO:
EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA, DICTADO POR LA UNIVERSIDAD
CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EN RELACIÓN AL TEMA “TRATAMIENTO DEL DOLOR”.
99
INSTRUMENTO # 1
Como parte de un proceso de evaluación del programa de postgrado en
Anestesiología dictado por la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, en lo
relativo al tema “tratamiento del Dolor” se elaboro este cuestionario estructurado, con
el objeto de medir los conocimientos adquiridos en este tema por los participantes de
dicho curso.
Se evaluaran tópicos de anatomía, fisiología, farmacología, fisiopatología,
terapéutica, clasificación de cuadros dolorosos además de aspectos administrativos
relativos a el funcionamiento de una clínica del dolor. Se encuentra organizado en dos
partes, la primera con quince preguntas dicotómicas de verdadero o falso, y la
segunda con 15 preguntas de selección simple,. Sin que su propósito sea una
evaluación exhaustiva del tema, la información recabada permitirá la consecución de
los objetivos propuestos.
Al momento de responder los items planteadas en el presente cuestionario,
agradezco la mayor honestidad y claridad por parte de los participantes así como
evitar el azar al momento de responder, ya que la objetividad de los resultados aquí
obtenidos permitirá un análisis y conclusiones de calidad y confiabilidad que
redundaran en beneficio de todos.
Gracias.
Material elaborado por:
Dr. Mauro Dal Mas.
100
PRIMERA PARTE: A continuación se presentaran algunas afirmaciones
relativas a conocimientos de fisiología, farmacología, diagnostico y tratamiento de
cuadros dolorosos, marque “F” cuando sean falsos y marque “V”cuando sean
verdaderos.
1. El termino disestesia, se refiere a una sensación anormal desagradable,
espontánea o evocada ...................................................................V F.
2. La estimulación nerviosa eléctrica transcutanea es una modalidad terapéutica
pertinente para el tratamiento del dolor agudo y crónico, sustentada en la
teoría de la especificidad propuesta por Descartes ..........................V F.
3. La Causalgia es una variante del síndrome de Distrofia Simpática Refleja,
debida a lesiones nerviosas periféricas ........................................... V F.
4. La midriasis es un signo que demuestra el éxito del bloqueo con anestésicos
locales del Ganglio Estrellado ............................................................ V F.
5. Los opioides son medicamentos de primera elección al momento de instaurar
tratamiento para dolores neuropáticos ............................................ V F.
6. La depuración pre sistémica se define como los procesos bioquímicos de
oxidación y/o conjugación que sufren los medicamentos administrados por
vía oral al atravesar la pared intestinal, el hígado o ambos ............... V F.
7. Los fármacos con bajo volumen de distribución se caracterizan por tener una
baja penetración tisular ...................................................................... V F.
8. La tolerancia es una respuesta farmacológica caracterizada por la
disminución del efecto de una droga a una determinada concentración, debido
al reajuste homeostático de receptores. ............................................ V F.
9. El dolor somático se define como difuso, frecuentemente descrito como
profundo, constrictivo y opresivo ..................................................... V F.
10. El dolor óseo metastásico se clasifica como dolor Neuropático...... V F.
11. La función biológica del dolor agudo es la de señalar la amenaza o el daño
tisular real permitiendo de esta manera que el individuo sane ........ V F.
101
12. Aproximadamente el 25 por ciento de las personas que padecen dolor agudo,
posteriormente padecen dolor crónico................................................. V F.
13. El dolor Neuropático puede estar mediado por el receptor N-metil D-
aspartato (NMDA) .............................................................................. V F.
14. El dolor somático se produce al activarse los nociceptores de los tejidos
cutáneos y profundos .......................................................................... V F.
15. El dolor crónico se caracteriza por una respuesta autonómica y
neuroendocrina leve o ausente .............................................................V F.
SEGUNDA PARTE: A continuación se presentan una serie de enunciados,
luego de los cuales se ofrecerán cinco respuestas posibles, de las cuales debe escoger
una sola que usted considere correcta, lo cual evidenciara encerrando en un circulo la
letra correspondiente a la misma.
16. Al realizar bloqueos nerviosos definitivos, valiéndose de alcohol al 95 por
ciento, el efecto fisiopatológico esperado es :
a. Bloqueo irreversible de los canales de sodio.
b. Disminución en la liberación de neurotransmisores a nivel del axón
neuronal.
c. Bloqueo reversible de los canales de sodio.
d. Captación de fosfolípidos , colesterol y cerebrósidos en el tejido
nervioso.
e. Difusión caudal de la dosis administrada por vía espinal.
102
17. La apófisis transversa de la vértebra cervical C 6 , es un punto de referencia
anatómico fundamental para lograr el bloqueo de cual de las siguientes
estructuras:
a. Ganglio celíaco.
b. Plexo cervical superficial.
c. Plexo braquial.
d. Plexo cervical profundo.
e. Ganglio estrellado.
18. La Morfina es un eficaz y potente agente analgésico en casos de dolor
moderado a intenso, identifique a continuación la aseveración correcta:
a. La adicción o dependencia psicológica en pacientes portadores de
dolor de moderada a fuerte intensidad es mayor al 5 por ciento.
b. La vía intramuscular es la que ofrece mayor confort y seguridad al
paciente.
c. Se puede emplear para tratar el dolor en niños con la misma seguridad
que en el adulto.
d. El prurito y la sedación son efectos colaterales poco frecuentes.
e. Se debe evitar la utilización de medicación coadyuvante, esperando
así disminuir sus efectos colaterales.
19. Al momento de evaluar un paciente con el diagnostico de Herpes Zoster, el
dolor presente en el mismo lo clasificaría como:
a. Agudo Neuropático.
b. Agudo Somático.
c. Crónico Neuropático.
d. Crónico Somático.
e. Agudo mixto.
103
20. La solución Salina hipertónica en el espacio sub aracnoideo, ha sido
recomendada por diferentes autores para el tratamiento del dolor por cáncer,
debido a los menores efectos colaterales en relación al alcohol y el fenol. Al
administrarlo, que volumen y concentración utilizaría:
a. 5 ml al 20%
b. 10 ml al 10%
c. 15 ml al 10%
d. 20 ml al 12,5%
e. 20 ml al 5%
21. Al organizar un departamento o unidad para el desarrollo de actividades
relativas a la Clínica del Dolor es necesario:
a. Contar con un medico Anestesiólogo como director de la misma.
b. Contar con instalaciones amplias que incluyan área quirúrgica,
hospitalización, consulta, laboratorio, etc.
c. Participación de profesionales especialistas en distintas ramas de la
salud.
d. Copiar los modelos desarrollados en instituciones de países
desarrollados.
e. Desarrollar planes de trabajo e información de manera independiente
a los demás departamento de la institución.
22. Identifica la conclusión presentada en el trabajo publicado el año 1.973 por
Marks y Sachar en los Estados Unidos, donde describen el manejo y
tratamiento del dolor en pacientes hospitalizados.
a. Existen amplios conocimientos relativos a las dosis de los diferentes
medicamentos analgésicos.
b. Se administran los analgésicos en intervalos de acuerdo a su
farmacocinética y farmacodinamia.
104
c. El personal de enfermería acata fielmente las indicaciones de los
médicos en lo relativo a las dosis e intervalos de administración.
d. Los pacientes presentaban dolor en diferentes momentos del día
independientemente del tratamiento indicado.
e. Al momento de suministrar analgésicos, la vía intravenosa fue la
mayormente utilizada.
23. Cual de los siguientes neurotransmisores es el agonista del receptor N-metil
D-aspartato (NMDA)
a. Leu-encefalina.
b. Acetilcolina.
c. Acido Glutámico.
d. Noradrenalina.
e. Serotonina.
24. El termino Neuropatía se refiere a:
a. Inflamación de uno o más nervios.
b. Perturbación de la función o cambio patológico de un nervio.
c. Dolor en la distribución de uno o más nervios.
d. Terapéutica que aplica estímulos mecánicos en la piel de zonas
adoloridas.
e. Cambios en las vías nociceptivas consecutivos a lesiones de tejidos
nerviosos.
25. La nocicepción, se puede definir como una serie de complejos eventos
electromecánicos entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de
dicho daño, comprendiendo las siguientes etapas:
a. Transmisión, transducción, modulación y percepción.
b. Identificación, transmisión, modulación y percepción.
c. Modulación, transducción, transmisión y percepción.
105
d. Transducción, transmisión, percepción y modulación.
e. Transducción, transmisión, modulación y percepción.
26. La percepción del estimulo doloroso depende de cual de los siguientes
factores:
a. La intensidad del estimulo.
b. La integridad de las vías nerviosas que conducirán el estimulo al
sistema nervioso central.
c. Experiencias previas, raza, sexo, nivel socio-cultural, etc.
d. Integración de la información a nivel sub-cortical.
e. Duración del estimulo.
27. Entre las características generales de los analgésicos Antiinflamatorios no
esteroideos tenemos:
a. No interfieren con la función plaquetaria.
b. Poseen efectos exclusivamente a nivel periférico.
c. Producen un bajo porcentaje de reacciones alérgicas.
d. Presentan el efecto “techo”
e. Los intervalos de administración son iguales para todos.
28. Al momento de evaluar el dolor, se han diseñado diferentes tipos de escala,
unidimensionales y multidimensionales. Identifique a continuación una
escala multidimensional:
a. Escala visual análoga.
b. Tarjeta de evaluación del dolor.
c. Escala verbal simple.
d. Perfil de Tursky.
e. Escala verbal numérica.
106
29. El dolor se puede enfrentar desde diferentes perspectivas una de las cuales
son de origen psicológico conocidas como técnicas de enfrentamiento
cognitivo, ente las cuales tenemos la Somatización, la cual se refiere a:
a. Centrar la atención en pensamientos autogenerados.
b. Centrar la atención en objetos del entorno.
c. Ignorar el dolor mediante la evocación de imágenes que son
incompatibles con el.
d. Interpretación de la experiencia subjetiva en términos diferentes a
“dolor”
e. Centrar la atención en el área dolorosa pero de una forma distanciada
y objetiva.
30. La piel de la punta de los dedos se encuentra inervada por:
a. El nervio radial y el cubital.
b. El nervio radial y el mediano.
c. El nervio mediano solamente.
d. El nervio mediano y el cubital.
e. El nervio cubital solamente.
107
INSTRUMENTO # 2
La siguiente lista de cotejo, le permitirá a la persona que la aplique, identificar
las destrezas adquiridas por los residentes de postgrado en Anestesiología, en
relación al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos. Los ítem evaluados fueron
tomados de los estándares propuestos por la “International Association for the Study
of Pain” para el otorgamiento de la certificación en medicina del dolor.
Los resultados obtenidos en esta medición no tendrán impacto alguno en la
evaluación final de desempeño de los residentes del postgrado de anestesiología, se
utilizaran como un elemento de juicio al evaluar el diseño curricular del postgrado en
lo relativo al tema “tratamiento del dolor”.
Con el objeto de evitar el sesgo y opinión del investigador, este instrumento
será aplicado por tres docentes adscritos al departamento de anestesiología del
HAMP, cada uno de los cuales evaluara un año por separado.
Agradezco su colaboración y discreción con los resultados que obtendrá al
realizar los mismos.
Material elaborado por: Mauro Dal Mas.
108
Instrucciones: A continuación se le ofrece una lista de destrezas necesarias
para el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, identifique con una X si la
persona que usted esta evaluando adquirió o no esta destreza en el cuadro respectivo.
ADQUIRIDA ITEM DESTREZA SI NO
01 Realiza la historia clínica del paciente 02 Evalúa pacientes con cuadros dolorosos, valiéndose de test y pruebas objetivas 03 Se integra a un equipo multidisciplinario al momento de tratar pacientes con
cuadros dolorosos
04 Programa y controla la realización de terapias vocacionales y rehabilitación en pacientes con cuadros dolorosos
05 Realiza bloqueos nerviosos periféricos en miembro superior, utilizando anestésicos locales
06 Realiza bloqueos nerviosos periféricos en miembro superior, utilizando agentes neurolíticos
07 Realiza bloqueos nerviosos periféricos en miembro inferior, utilizando anestésicos locales
08 Realiza bloqueos nerviosos periféricos en miembro inferior, utilizando agentes neurolíticos
09 Realiza bloqueos espinales, peridurales y subaracnoideos con anestésicos locales 10 Realiza bloqueos espinales, peridurales y subaracnoideos con agentes neurolíticos 11 Recolecta información a través de entrevistas y encuestas estructuradas 12 Diseña de esquemas de tratamiento medicamentoso en casos de dolor crónico 13 Diseña de esquemas de tratamiento medicamentoso en casos de dolor agudo 14 Diseña esquemas terapéuticos que incluyen, tratamiento psicológico, hipnosis y
otras estrategias no convencionales al enfrentar pacientes con cuadros dolorosos
15 Organiza un servicio para el tratamiento del dolor agudo 16 Organiza una consulta para el tratamiento del dolor crónico 17 Diseña de esquemas terapéuticos para pacientes con dolor por cáncer 18 Diseña esquemas terapéuticos para pacientes con dolor post operatorio o post
traumático
19 Diseña esquemas terapéuticos para pacientes con dolor debido a injurias nerviosas 20 Diseña de esquemas terapéuticos para pacientes con dolor debido a enfermedades
crónicas como artritis, diabetes, etc
21 Diseña esquemas terapéuticos para pacientes con dolor debido a causas desconocidas
22 Diseña esquemas terapéuticos para pacientes pediátricos con cuadros dolorosos de diferente etiología
23 Diseña esquemas terapéuticos para pacientes con cuadros dolorosos complejos como el síndrome miofascial, dolor lumbar, dolor toráxico, dolor pélvico,
neuralgia del trigémino, etc
TOTAL
110
CUADRO # 2
RESULTADOS EN LA PRUBA DE CONOCIMIENTOS RELATIVOS AL TEMA “TRATAMIENTO DEL DOLOR” APLICADA A LOS RESIDENTES DEL POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA
DICTADO POR LA UCLA PERIODO 2.003-2.004.
i1 i2 i3 i4 i5 i6 i7 i8 i9 i10 i11 i12 i13 i14 i15 i16 i17 i18 i19 i20 i21 i22 i23 i24 i25 i26 i27 i28 i29 i30 TOTAL a1 - - - - + + - + - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - 04/30 a2 - - + + + - + + - + - + - - - - - - + - - - - - - - - - - + 09/30 a3 + - - + + + + + - - + - - + + - - - + - + - - + + - - - + + 15/30 a4 + - + - + + + + - + + - - + + - - - + - + - - + + - - - - - 14/30 a5 + - - - + + + + + - + - + + + - + - - - - - + + + - + - - - 15/30 a6 - - - + - + - + + - - - - - - - - - + - + - + - - - + - - - 08/30 a7 - - - - + - + - - - + - - - - - - - + - + - - + - - - - - + 07/30 a8 + - - - - - - + + - + - - - + - - - + - - - - - - - - - - - 06/30 a9 + + - + + - - + + - + - - + + - - - + - - - - + - - + - + - 13/30 a10 + - - - - - + + + + - - - - - + - - - - - - + + - + - - + - 10/30 a11 + - - - - + - + - + - - - + + - - - + - - - - + - - - - - - 08/30 a12 + - - - + - - - + + - - - - - - - - + - + - - + - - - - - - 07/30 a13 + - - - + - + + + + + - + + - - + - - - - - - + - - - - - + 12/30 a14 + - - + - - - + - + + - - + - - - - - - - - - + - - - - - - 07/30 a15 + - + - - - + + - + + - + + + + + - + - - - + + - - - - - - 14/30 a16 + - + - - + - + - - + - + + - + - + - - - - - + - - - - - + 11/30 a17 - - - - + + + + - - + - + - - - - - + - - - - + - - + + - - 10/30 a18 - - - + - - - + + - - - + + - - + - + - + - - - - - + - - - 09/30 TOTAL 12 01 04 06 10 08 09 16 08 08 11 01 06 11 07 03 04 01 12 00 06 00 04 13 03 01 05 01 03 05
Leyenda: (a) = alumno (+) = acertada (i) = item (-) = desacertada.
Se considera aprobado el estudiante que responda 22 items acertadamente.
111
CUADRO # 3
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE DESTREZAS RELATIVAS AL “TRATAMIENTO DEL DOLOR” OBTENIDOS POR LOS RESIDENTES DEL POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA
DICTADO POR LA UCLA. PERIODO 2.003-2.004
d1 d2 d3 d4 D5 d6 d7 d8 d9 d10 d11 d12 d13 d14 d15 d16 d17 d18 d19 d20 d21 d22 d23 total a1 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a2 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a3 - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - 2/23 a4 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a5 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a6 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a7 - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - 2/23 a8 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a9 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23
a10 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a11 - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - 2/23 a12 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a13 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a14 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a15 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a16 - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - 2/23 a17 - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - 1/23 a18 - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - 2/23 total 0 0 0 0 5 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Leyenda: (a) = alumno (+) = adquirida. (d) = destreza (-) = no adquirida.
112
CUADRO # 4
DISCREPANCIAS ENTRE EL MODELO DE DISEÑO CURRICULAR PARA UN POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA REPECTO AL TEMA TRATAMIENO DEL DOLOR Y EL PROGRAMA
DEL POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA DICTADO POR LA UCLA.
VARIABLE DEBER SER ES DISCREPANCIA PERFIL DEL EGRESADO
Previene y trata el dolor generado
al realizar procedimientos médicos,
quirúrgicos, obstétricos o diagnósticos
Diagnostica y trata el dolor agudo, crónico y el relacionado a pacientes con cáncer
No se especifica ninguna competencia en lo relativo al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
No se plantea la necesidad de formar un anestesiólogo, con los
conocimientos y destrezas necesarios para tratar cuadros dolorosos.
OBJETIVOS
Objetivo general
Formar un anestesiólogo capaz de
ser un líder integrador de equipos de
trabajo en los hospitales en que por su
menor desarrollo, estos no existan,
imponiendo la evaluación y tratamiento
preoperatorio como una disciplina,
desarrollando unidades de tratamiento
del dolor agudo o crónico o asesorando
No existe objetivo general dirigido hacia el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos. Existen objetivos específicos que permiten la adquisición de destrezas en anestesia conductiva, y el manejo de pacientes
Objetivo general No se plantean objetivos destinados a promover el aprendizaje de contenidos y destrezas destinados al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
Objetivos específicos
Solo se encuentran objetivos relacionados con la realización de técnicas anestésicas conductivas y el manejo de pacientes críticos, sin involucrar en los mismos el
113
del dolor agudo o crónico o asesorando
unidades de cuidados paliativos.
Objetivos específicos: Veinticinco evaluaciones y tratamiento de pacientes con cuadros dolorosos, agudos, crónicos o asociados al cáncer. El residente debe conocer la amplia gama de estrategias para el tratamiento del dolor, incluyendo experiencia clínica con aplicación de procedimientos invasivos . Participar en el manejo del dolor agudo post quirúrgico, familiarizándose con técnicas como la analgesia endovenosa controlada por el paciente (PCA), bloqueos neuroaxiales y otras modalidades para el control del dolor. Durante el desarrollo de las actividades en la unidad de cuidados post anestésicos, se debe involucrar directamente en la vigilancia de los cambios hemodinámicos, manejo del dolor y emergencias relativas al periodo post operatorio inmediato.
en estado crítico. involucrar en los mismos el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
114
ESTRATEGIAS
PARA LA INSTRUCCIÓN
Rotaciones de al menos un mes por una clínica del dolor.
Discusión de casos clínicos una vez a la semana.
No existen actividades programadas en torno al
diagnostico y tratamiento de cuadros
dolorosos.
En consonancia al hecho de no existir objetivos de aprendizaje definidos, no existen actividades programadas para
conseguirlos.
CONTENIDOS Anatomía Neuroanatomía Estados dolorosos Diagnostico y tratamiento Farmacología Embarazo y lactancia Geriatría Cuidados críticos Ética Documentación.
Anatomía están presentes en un 70% Diagnostico y tratamiento están presentes en un 06% Farmacología están presentes en un 80% Embarazo y lactancia, están presentes en un 25%.
Los contenidos presentes representan el 30,3 % de los considerados indispensables en la formación de médicos capaces de diagnosticar y tratar cuadros dolorosos. El 70 % de los mismos corresponden al nivel básico de conocimientos, común a diferentes especialidades clínicas.
RECURSOS Humanos: director del programa mas tres docentes certificados en diagnostico y tratamiento del dolor La institución debe garantizar no menos de 100 pacientes para cada cursante. Físicos: el hospital donde se dicte el curso debe poseer no menos de tres postgrados clínicos y ser sede de una clínica del dolor, además de poseer una biblioteca acorde al nivel de instrucción
Humanos: no existen profesores certificados en diagnostico y tratamiento del dolor. Físicos: no existe clínica del dolor. Se cuenta con una biblioteca adecuada al nivel de instrucción del postgrado. El hospital
Humanos: no existe entre los docentes del postgrado, personal certificado en el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, que ejerzan el rol directivo o educativo del programa. Físicos: no existe la unidad docente asistencial, dedicada al diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos.
115
del mismo. cuenta con 17 postgrados clínicos.
LINEAS DE INVESTIGACION
Debe desarrollarse investigación clínica y de laboratorio, a cargo de docentes calificados en el área.
Existe una línea de investigación identificada como “Analgesia y Anestesia. Nuevas técnicas”
Existe la intención en los investigadores para desarrollar investigación clínica en el diagnostico y tratamiento de cuadros dolorosos, valiéndose para ello de una línea de investigación vaga e inespecífica.
