Propuesta de un Modulo -...
257
1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL SOBRE EPIDEMIOLOGIA CLINICA PATRICIA ZEMAN MORAND Barquisimeto, 2002
Transcript of Propuesta de un Modulo -...
1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL SOBRE
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
PATRICIA ZEMAN MORAND
Barquisimeto, 2002
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD
PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL SOBRE
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Trabajo presentado para optar al Grado de
Magíster Scientiarum
Por: PATRICIA ZEMAN MORAND
Barquisimeto, 2002
3
PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL SOBRE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Trabajo de Grado Aprobado
Francisco Ugel Jurado
Jurado
Barquisimeto,______de______________de 2003
Por: PATRICIA ZEMAN MORAND
4
Este trabajo va dirigido a todos aquellos que se hallan
interesados en la Epidemiología, especialmente a los Residentes de Postgrados que se están iniciando en
esta materia; así, como a todas las especialidades que tienen necesidad de conocer sobre los términos que
utilizan los Epidemiólogos.
iv
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
DEDICATORIA
5
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD
PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL SOBRE
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Autora: Patricia Zeman Morand
RESUMEN
La presente investigación tuvo como propósito determinar la calidad y la
necesidad de los materiales bibliográficos e instruccionales sobre Epidemiología
Clínica, orientado hacia todas la residencias universitarias del Decanato de
Medicina, de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), y en
base a los resultados proponer un Modulo Instruccional sobre Epidemiología
Clínica. Se realizó una investigación dentro de la modalidad de estudios de
Proyectos, donde la población estuvo constituida por 117 estudiantes
pertenecientes a 11 especialidades, quienes cursaron la asignatura de
Epidemiología Clínica, en los lapsos académicos 2000-2001 y 2001-2002. Para la
obtención de la información se aplicó un instrumento tipo cuestionario,
estructurado en tres partes, a saber: identificación, calidad y necesidad de los
materiales bibliográficos. Obteniéndose los siguientes resultados: los estudiantes
afirmaron que los materiales bibliográficos poseían Alta Calidad desde el punto
de vista de la Coherencia (78.63%), Pertinencia (81.19%), Exhaustividad
(76.06%), Consistencia (83.76%), Densidad Informativa (55.55%), Profundidad
(68.37%) y a pesar de considerarlo de Alta Calidad pero con menor porcentaje el
Esfuerzo del Usuario (52.99%). Con respecto a la Necesidad, los estudiantes
aseguran que son muy necesarios sobre todo para la adquisición de conocimientos
(74.35%), la accesibilidad a los centros o servicios (51.28%), la atención o interés
por parte de los estudiantes (66.66%), la cantidad es considerada muy necesaria
(84.61%), mientras que el tiempo y el costo de los recursos son necesarios
(53.84% y 70.64% respectivamente). Se puede concluir que a pesar que los
Materiales Bibliográficos en Epidemiología son de Calidad y Necesarios, se hace
Tutor: Francisco Ugel
6
imprescindible tener a disposición un texto guía adaptado al Programa actual de
Epidemiología, donde el estudiante de postgrado pueda tener accesibilidad al
conocimiento, secuencia temática, ahorro en tiempo y dinero, y así lograr un
mejor rendimiento académico y lograr los objetivos del programa.
Palabras Claves: Epidemiología Clínica, Calidad, Necesidad, Materiales
Bibliográficos, Modulo Instruccional.
v
8
INDICE
PAG. DEDICATORIA iv RESUMEN v INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema 3 Objetivos 6 General 6 Específicos 6 Justificación e Importancia
Alcances y Limitaciones 7 II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación 9 Bases Teóricas 12 III MARCO METODOLÓGICO Naturaleza de la Investigación. 23 Población y Muestra. 23 Procedimiento. 24 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos. 25 Validez del Instrumento. 27 Prueba Piloto 28 Prueba de Confiabilidad 29 Escala Valorativa del Instrumento. 30 Procesamiento y Análisis de los Datos. 32
V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 51 VI PROGRAMA DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 55 Datos de Identificación 56 Fundamentación. 56 Objetivos. 57 Contenido 58
vi
IV RESULTADOS 33
9
VII PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL
SOBRE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 67 Presentación. 67 Epidemiología Clínica. 68 Historia Natural de la Enfermedad. 78 Variables Epidemiológicas. 94 Causalidad. 109 Vigilancia Epidemiológica. 133 Infecciones Hospitalarias. 152 Investigación Epidemiológica. 188 Sistema de Información Epidemiológico. 212 Lectura Critica de la Literatura Médica. 225
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 232 ANEXOS. 236 ANEXO A: Currículo del Autor. 237 ANEXO B: Programa de Ciencias Básicas Común a las
Residencias Universitarias de Postgrado. 238 ANEXO C: Modelo de Walter Dick y Lou Carey 239 ANEXO D: Formato para la Revisión y Validación del Instrumento. 240 ANEXO E: Análisis discriminante de los items del Instrumento Para medir la Calidad de los Materiales
Bibliográficos. 243 ANEXO E: Análisis discriminante de los items del Instrumento
Para medir la Necesidad de los Materiales Bibliográficos. 244
ANEXO G: Instrumento. 245
vii
10
INTRODUCCIÓN
En la actualidad el desarrollo teórico sobre los procesos del aprendizaje no ha
sido acompañado de un progreso paralelo en la práctica docente. No obstante, existe
un interés creciente por estudiar e indagar sobre las relaciones entre el aprendizaje y
la enseñanza. Han surgido en el presente siglo, una diversidad y pluralidad de
posiciones en torno a la explicación psicológica del aprendizaje y la enseñanza.
La enseñanza es una manera de ayudar a las personas para que aprendan. La
manera de enseñar puede ser adecuada o inadecuada. La enseñanza adecuada debe ser
planificada en función del individuo, aunque se manejen grupos de estudio en el aula.
La enseñanza en el aula es un proceso mediante el cual se debe facilitar el
aprendizaje. Canónico y Rondón (1995) lo expresan como un conjunto de acciones
sistemáticas dirigidas a activar y orientar el aprendizaje del estudiante, de manera tal
que se tomen en cuenta las características del estudiante y las condiciones bajo las
cuales se realiza el aprendizaje. Para nadie es un secreto que los estudiantes cursantes
de los postgrados del Decanato de Medicina se ven enfrentado a una avalancha de
literaturas médicas, por lo que surgen preguntas como: ¿qué debe hacer el clínico?
¿cómo podemos evaluar con exactitud y de forma eficiente esta información e
incorporarla en la práctica clínica?. El fin que persigue la asignatura de
Epidemiología Clínica es enseñar un método práctico y progresivo sobre como esta
disciplina en la que participa el médico dedicado al cuidado de los enfermos, debe
estar provisto de información epidemiológica y estadística, para estudiar los procesos
de diagnósticos, tratamiento y pronóstico.
En los actuales momentos no existen libros básicos, ni otro tipo de material
instruccional que contemple todo el contenido del programa de epidemiología, por lo
cual se dificulta la adquisición de nuevos conocimientos para lograr en forma efectiva
el proceso de aprendizaje, donde el estudiante se conforma con asistir a las
actividades programadas y se limita a conocer la información que aporta el docente.
Esta investigación se planteó determinar la necesidad y calidad de los
materiales bibliográficos e instruccionales sobre Epidemiología Clínica, orientado
11
hacia todas las especialidades de medicina, y en base a los resultados obtenidos se
propuso un Modulo Instruccional sobre Epidemiología Clínica. De este modo se
pretende presentarlo como texto básico, y así mejorar el rendimiento académico y
lograr los objetivos del Programa de Epidemiología Clínica.
12
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Epidemiología Clínica en la formación de un espíritu científico se presenta
como una estrategia de ordenamiento de los fenómenos que se dan en la enfermedad
humana, a fin de llegar a conclusiones válidas con base en la información existente y
la toma de decisiones correctas.
El desarrollo de la Epidemiología Clínica se inició a fines del decenio de 1960
y principios del 1970, cuando se incorpora en realidad el término Epidemiología
Clínica.
En la actualidad, la epidemiología clínica se interpreta como la disciplina en la
que participa el médico dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de información
epidemiológica y estadística, para estudiar los procesos de diagnósticos, tratamiento y
pronóstico. La epidemiología clínica “es la aplicación de los métodos
epidemiológicos y biométricos a la atención cotidiana del paciente”. Sacket (1.991)
Esto implica que los principios y métodos de la epidemiología (concebida como el
estudio de la distribución y determinantes en la enfermedad en el ser humano)
desarrollado para el estudio de poblaciones se usen para contestar problemas
encontrados en la medicina clínica. Greemberg (1.993)
Para cumplir con este propósito, el médico clínico necesariamente debe
utilizar diversas estrategias, de cuya aplicación adecuada depende la validez de la
información obtenida.
Ciertamente, la tarea fundamental del médico es conocer las enfermedades del
ser humano e investigar los medios para combatirlas, reconocer los síntomas y
encontrar los signos mediante maniobras, y razonamientos son principios en los que
se ha sustentado la medicina, es decir la clínica.
13
El Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro
Alvarado, inicia sus postgrados en 1.971, comenzando con Puericultura y Pediatría
en cuyo plan de estudio no contenía entre sus asignaturas a Epidemiología, es apenas
en 1.978 cuando se establecen asignaturas por año y se incluye las Ciencias Básicas,
las cuales podían ahondar en los conocimientos básicos de la medicina, para así
lograr una buena interpretación clínica; el mismo estuvo vigente hasta 1.987. En el
transcurso de este tiempo se incorporan el restos de postgrados manteniendo en su
plan de estudio las asignaturas de las Ciencias Básicas.
En la actualidad el Decanato cuenta con 16 Residencias Universitarias de
Postgrado, las cuales todas tienen en común, cursar las asignaturas de las Ciencias
Básicas. El programa de Ciencias Básicas tiene como propósitos los siguientes:
1. Ofrecer al cursante la oportunidad de reforzar, actualizar y discutir conceptos
o criterios de Genética, Inmunología y Farmacología relacionados con la
comprensión de los mecanismos de producción de la enfermedades, con los
métodos de diagnóstico y con los procedimientos terapéuticos.
2. Proporcionar un instrumental a través del cual se integran conocimientos de
los diferentes asignaturas que conforman las Ciencias Básicas Médicas
haciendo énfasis en la aplicación de el método científico para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
3. Proporcionar información sobre tópicos o temas pertenecientes a las Ciencias
Básicas Médicas que capacitan al cursante para:
a. Adoptar una conducta racional en la práctica médica.
b. Incentivar su inquietud por la búsqueda y creación de nuevos
conocimientos.
c. Evaluar la literatura médica.
Este programa tiene a su cargo las siguientes asignaturas: Genética,
Inmunología, Farmacología, Epidemiología Clínica-Administración Sanitaria,
Estadística Básica-Metodología de la Investigación, Derecho Médico y Deontología
y Anatomía Quirúrgica y Embriología.
14
La asignatura de Epidemiología Clínica sufrió una serie de cambios en 1992,
cuando se comienza a dar importancia a esta nueva disciplina de la epidemiología,
modificándose de esta manera el programa. La asignatura se desarrolla a través de un
aprendizaje teórico-practico y las áreas temáticas a ser abordadas se realizan bajo la
modalidad de clases magistrales, metodología de solución de problemas y medicina
basada en evidencias. Lo anterior define un rol diferente para los docentes, quienes
pasan a ser facilitadores del proceso de aprendizaje, promoviendo la interacción del
grupo, el debate y análisis de situaciones de salud, pero para lograr estas discusiones
el estudiante requiere investigar literatura médica, revistas, artículos, etc
Cada vez hay más textos sobre Epidemiología, en parte porque ha ido
cambiando el concepto mismo de epidemiología clínica. La aparición de nuevos
libros básicos sugiere siempre la pregunta acerca de qué aporta respecto al conjunto
de los libros similares en el mercado. Como suele ocurrir, esta aportación es el
resultado de la valoración realizada por los docentes de la asignatura, acerca de cómo
resolver aquellos problemas de comprensión que, en su actividad docente se realiza.
Los recursos bibliográficos para el desarrollo de estas actividades están restringidos a
los libros de textos existentes en la biblioteca del Decanato de Medicina, y en la
sección de Epidemiología-Bioestadística, por lo que en muchos casos la información
básica no es accesible al estudiante por el limitado número de ejemplares, lo extenso
y complejo de la información o limitación de tiempo. No existen libros básicos, ni
guías de estudios que contemple todo el contenido del programa, ni otro tipo de
material instruccional que facilite la adquisición de nuevos conocimientos para lograr
en forma efectiva el proceso de aprendizaje, por lo que el estudiante acude a las
actividades programadas y se limita a conocer la información que le aporta el
docente.
Por otra parte, el tiempo dedicado por el estudiante para estas actividades es
escaso, debido a las actividades asistenciales que deben desarrollar en sus respectivos
postgrados, dificultándose el aprendizaje efectivo de los aspectos teóricos, que le
proporcionen bases suficientes para que la práctica sea fructífera.
15
Esta investigación se propone realizar un diagnóstico sobre la necesidad y
calidad de los materiales bibliográficos e instruccionales de Epidemiología Clínica,
orientado hacia todas las especialidades de medicina, y en base a los resultados
obtenidos proponer un Modulo Instruccional sobre Epidemiología Clínica; de esta
manera lograr presentarlo como texto básico, con el fin de optimizar el proceso
educativo y lograr los objetivos del Programa de Epidemiología.
Objetivos.
Objetivo General:
Proponer un Modulo Instruccional sobre Epidemiología Clínica dirigido a los
Estudiantes de las Residencias Universitarias de Postgrados.
Objetivos Específicos:
1. Determinar la calidad de los recursos o materiales bibliográficos educativos
disponibles sobre Epidemiología Clínica.
2. Detectar la necesidad por parte de los estudiantes de un Material Instruccional
Epidemiología Clínica.
3. Diseñar un Modelo Instruccional sobre Epidemiología Clínica.
Justificación.
El desarrollo científico-técnico y las condiciones del ejercicio profesional
demandan un profesional con habilidades cognitivas y con un grado de
responsabilidad y autonomía que le permita sostener su propia educación continua en
base al estudio independiente. Los residentes de postgrados cursan la asignatura de
Epidemiología Clínica la cual es obligatoria, y por tener esta connotación es
indispensable implementar estrategias que den flexibilidad a la asignatura y así,
lograr en los estudiantes actitudes favorables para su estudio. Se ha observado que el
saber médico es un saber integrado con el hacer, es decir, en la actividad médica el
saber se integra con la acción, la cual si se quiere esta separada de la enseñanza y la
16
investigación. La mayoría de los clínicos, o al menos de los que trabajan en los
departamentos clínicos universitarios, conocen muy poco o desconocen los concepto,
los métodos y las aplicaciones de la epidemiología. Muchas veces no están al tanto de
la mayoría de los problemas de salud que existen fuera de los hospitales, donde la
población vive, trabaja, sufre y muere. Dever (1.991) Una manera de restituir la
perspectiva de la población a las ciencias médicas y a la educación es formar a los
residentes de las diferentes especialidades en epidemiología, en un medio donde
existan clínicos confiables que atiendan pacientes y realicen estudios
epidemiológicos.
En la actualidad las ciencias básicas están incorporadas a la actividad clínica,
debe dársele mayor importancia al conocimiento que estas asignaturas generan,
buscando de alguna manera que el estudiante ahorre tiempo en la búsqueda de
información, la cual a su vez sea accesible y de buena calidad. Por tal motivo, el
presente estudio pretende proponer un modulo instruccional con la finalidad de
mejorar el interés de los residentes de postgrados por esta disciplina y ampliar el
campo de acción que tiene la Epidemiología Clínica.
Por lo antes expuesto, se requiere realizar una revisión basada en ciertos
criterios e indicadores para determinar la calidad de los materiales bibliográficos, que
actualmente utilizan los residentes y de igual manera determinar la necesidad que
tienen los residentes sobre los mismos.
Alcances y Limitaciones.
La presente investigación alcanza a todos los Residentes que cursaron la
Asignatura de Epidemiología Clínica, perteneciente al Programa de Ciencias Básicas
de las Residencias Universitarias del Decanato de Medicina, la misma sirvió para
determinar la calidad y necesidad de Materiales Bibliográficos de Epidemiología
Clínica.
En cuanto a las limitaciones, es importante señalar que la calidad de los
Materiales Bibliográficos es un concepto complejo, de difícil definición analítica. En
este orden de ideas, medir la calidad, exige igualmente de múltiples indicadores en
17
cada una de las dimensiones propuestas: coherencia, pertinencia o precisión,
Exhaustividad o respuesta, consistencia, densidad informativa, profundidad, y
esfuerzo del usuario y sobre la necesidad de los Materiales Bibliográficos de
Epidemiología Clínica.
Sin embargo, los indicadores tanto de calidad como necesidad presentan una
serie de limitaciones que pueden poner en duda su validez y veracidad. Entre la
limitaciones que se podrían haber presentado, esta la revisión de los Materiales
Bibliográficos por parte del los residentes que si bien no son expertos, por su
parcialidad ante los textos ya conocidos, otro aspecto es en relación al análisis de
referencias con la cual se puede clasificar la necesidad de referencias bibliográficas a
la hora de acometer la elaboración de un objetivo del programa.
De lo anterior, se logro seleccionar los indicadores más objetivos de
valoración los cuales sirvieron para determinar los elementos que permitieron diseñar
un Modulo Instruccional sobre Epidemiología Clínica.
.
18
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación.
El proceso de enseñanza aprendizaje esta destinado a producir cambios
duraderos y positivos en la conducta del individuo. En este proceso juegan un papel
de vital importancia los diferentes programas que conforman el currículo y sus
componentes; fundamentación, objetivos, actividades y recursos.
En la investigación social y más específicamente en el área educativa se han
realizado múltiples estudios que han evidenciado la necesidad de creación y
perfeccionamiento de las estrategias metodológicas, entre las que destacan diferentes
modelos de diseño instruccional.
Desde los últimos años del siglo XIX se comienzan a realizar en varios países
procedimientos de enseñanza diferentes a las normas tradicionales existentes. En
1896 John Dewey, estableció su laboratorio escuela y es allí donde la instrucción se
comienza a probar como método sistemático de enseñanza.
A principios del siglo XX pedagogos como Parkhus, Morrison y Decroly
elaboran sistemas de instrucción, los cuales permitían a los estudiantes aprender a su
propio ritmo según las metas educativas que reflejen sus capacidades e intereses.
En 1.954, surge un nuevo interés por la instrucción sistematizada donde los
progresos de la sicología experimental y la información se unen dando origen a la
instrucción programada y las maquinas de enseñanza como técnicas didácticas que
desde el punto de vista psicológico fueron presentadas por el Psicólogo B. F. Skinner,
cuya teoría se basa en descomponer el proceso de aprendizaje en etapas sucesivas
para el aprendiz pueda desarrollarlo paso a paso. Esta teoría se aplica en la actualidad
en el diseño de módulos instruccionales. Escuderos (1.981)
En 1963, se implanta en Colombia un modelo de instrucción, luego en
Brasilia en 1.964 y a partir de entonces se propaga en las universidades
norteamericanas. Klaus en 1972, hace referencia a las investigaciones de Silverman
19
quien realizo 15 estudios en los que comparó materiales de instrucción con la
tradicional y en 9 de ellos se favorece a los materiales instruccionales; igualmente,
este autor cita a otros autores como Short y Ofiesh quienes afirman que los
materiales instruccionales permiten lograr con éxito un mejor aprendizaje,
considerando las características del estudiante.
En Venezuela, la aplicación de sistemas de materiales instruccionales se ha
extendido a instituciones de educación superior, quienes son vanguardistas en la
modificación y mejoramiento de los sistemas educativos convencionales.
Desde 1.957, el Instituto de Mejoramiento Profesional del Magisterio y desde
1970, el Instituto Pedagógico Siso Martínez ha implantado en su estructura curricular,
la modalidad de materiales instruccionales a través del uso de módulos de aprendizaje
como estrategias de instrucción.
Gibson (1985), citado por Quintero (1994) señala: “La instrucción
programada a dado lugar a un desarrollo más rápido y a un mayor interés que casi
cualquier otra innovación en materia de educación”. Barrios (1992), citado por
Torrealba (1998), afirma que este sistema es una alternativa metodológica de
aprendizaje eficaz que mejora el rendimiento académico estudiantil.
El Instituto Pedagógico de Barquisimeto, realizó el diseño de módulos de
instrucción para algunas unidades curriculares; los resultados de su aplicación
reportan ventajas y beneficios de esta metodología.(Canónico, 1.995)
Méndez (1991), citado por Urquiola (1998), realizó un estudio en el que
propone y aplica un Modulo Instruccional para la enseñanza de la asignatura de
Castellano, señalando que hubo diferencias significativas a favor del sistema de
instrucción individualiza en la enseñanza de la asignatura en comparación con la
educación convencional.
Lucena (1998), realizó la propuesta de un manual instruccional sobre
inmunizaciones en el niño y el adolescente con la finalidad de contribuir con los
aprendizajes que el currículo busca alcanzar en el perfil del profesional egresado de la
UCLA.
20
De la misma manera, Torrealba (1998), diseñó un modulo instruccional para
la asignatura Anatomía Microscópica dirigido a estudiantes de Enfermería; en el cual
señala que la administración de esta nueva estrategia de enseñanza-aprendizaje tiene
como propósito mejorar la calidad del proceso educativo y el rendimiento de los
estudiantes.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS, 1.994) elaboró unos
materiales de enseñanza sobre el uso de la epidemiología en la programación de los
Servicios de Salud, los cuales están dirigidos a trabajadores de la salud en un esfuerzo
por desarrollar el pensamiento epidemiológico, con el fin de analizar las condiciones
de salud de sus respectivas comunidades. Estos materiales han sido ensayados en
diferentes países latinoamericanos con niveles muy diferentes de trabajadores de
salud. Además, han sido utilizados por los profesionales de salud, principalmente
para la enseñanza en estudiantes de programas de medicina y enfermería, así como en
los servicios de salud, y los trabajadores básicos de salud a nivel local los han
recibido como un estímulo importante para mejorar su desempeño.
Existen otros módulos también preparados por la OPS (1989), donde se trata
de un conjunto de temas y conceptos, cuya metodología se basa en la lectura,
discusión activa y solución de problemas, planteados en secuencia y la dinámica de
grupo es fundamental y pone énfasis en la experiencia de los participantes, resaltando
su conocimiento de situaciones reales en sus servicios y comunidades. El material
requiere aproximadamente 30 horas, y está compuesto por 7 cuadernos: donde
incluye introducción, le siguen uno para cada una de las cinco unidades y el último
contiene las respuestas y comentarios a los ejercicios, así como la bibliografía
utilizada en la preparación del material. Este material es utilizado desde 1.987 en el
Curso de Ampliación de Conocimiento en Salud Pública del Decanato de Medicina
(UCLA), con buenos resultados según rendimiento académico.
Para atender una necesidad, se desarrollaron un número de programas sobre la
prevención y el tratamiento de los trastornos del alcohol las cuales son prioridades
importantes para la comunidad mundial; con el fin de aumentar las habilidades y el
conocimiento de los estudiantes de medicina y residentes de postgrados, se idearon
21
uno de los modelos probados exitosamente en Estados Unidos y especialmente en
Varsovia, Polonia, se desarrolló un modulo basado en las mínimas habilidades
clínicas, de enseñanza y capacidades de investigación, esenciales para los docentes de
las facultades de medicina. El modulo se probó con éxito en siete cursos efectuados
en Polonia, México y Lutuania. Murria y Fleming (1.996)
En la Universidad Central de Venezuela, Escuela de Salud Pública se emplea
un modulo llamado ¿Cómo investigar un Brote?, especialmente para el estudio de las
enfermedades transmitidas por los alimentos, elaborado por Perdomo y Zeman
(1998), el cual es utilizado en la asignatura de Epidemiología General tanto en el
Curso Medio de Salud Pública como en la Especialidad de Epidemiología, con el
mismo se logra cumplir con el 100% de los objetivos del Programa de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos.
Zeman (1999) elaboró un Modulo Instruccional sobre Vigilancia
Epidemiológica dirigido a estudiantes de medicina y enfermería, de igual manera para
estudiantes de postgrados y personal de salud que de una manera u otra tienen que
utilizar herramientas de la Vigilancia Epidemiológica para monitorear los problemas
de salud en una población.
Mújica (2001) elaboró un Modulo Instruccional sobre Bioestadística para la
Maestría en Salud Pública-Materno Infantil, el cual se encuentra en desarrollo.
Los estudios señalados evidencian que este tipo de materiales son una
alternativa instruccional la cual ha sido aplicada por las instituciones universitarias,
ya que empleada en forma adecuada permite que la enseñanza sea más dinámica y la
participación activa de los estudiantes en este proceso, aprovechando sus
potencialidades en la administración del mismo.
Bases Teóricas.
La epidemiología es la única ciencia que puede cambiar las prioridades del
sistema de atención sanitaria y desplaza la preocupación predominante por la relación
médico-paciente hacia el interés colectivo más amplio de todos los profesionales de la
salud en la atención de poblaciones enteras. Ha la hora de reconocer la epidemiología
22
para los clínicos, vale destacar que ella se expresa en: a) práctica médica asistencial; y
b) en la investigación.
Las dificultades que presentan los médicos para entender el lenguaje y/o
metodología de los estadísticos y epidemiólogos radica fundamentalmente y entre
otras razones en que ambos trabajan en escenarios diferentes. Los clínicos y los
epidemiólogos/estadísticos deben de resolver problemas diferentes. El clínico trabaja
con un paciente que conoce por nombre y apellidos, sabe sus antecedentes y hasta
conoce a su familia, los estadísticos estudian a los pacientes de cien en cien o de mil
en mil y siempre le dicen al clínico que tiene pocos pacientes.
David Sacket (1.991) percibe a la Epidemiología Clínica como "la ciencia
acerca del arte de la medicina". Los tópicos de estudio de la Epidemiología Clínica
abarcan a la mayoría de los componentes de la relación clínico-paciente: normalidad,
tamizado, diagnóstico, ocurrencia de las enfermedades (tanto frecuencia como
riesgo), prevención, causalidad, pronóstico, tratamiento y rehabilitación, impacto
global (incluyendo calidad de vida) y consecuencias económicas de la enfermedad.
Los instrumentos intelectuales que proporciona la epidemiología capacitan a
los clínicos no sólo para examinar la historia de los trastornos de salud de los
pacientes, sino también la historia natural de la atención médica y sus resultados.
Además, de interpretar correctamente la literatura médica que actualmente se publica,
es otra aplicación de la epidemiología para los clínicos.
Durante mucho tiempo, sectores opuesto a la integración de la clínica y la
epidemiología han sostenido que son dos ciencias, con objetos y métodos diferentes:
el individuo y el método clínico, en el primer caso y la población y el método
epidemiológico, en el segundo. Sin embargo, a partir de las últimas décadas, como
consecuencia de la revolución científico-técnicas han surgido fuertes corrientes
integradoras en el campo de las ciencias. Así, se ha ido pasando de la
multidisciplinaridad a la interdisciplinaridad. Fruto de esta corriente integradora surge
en los años 60 y como nueva disciplina: la epidemiología clínica, conceptualización
realizada a partir del trabajo de grupos de clínicos entrenados en epidemiología y
23
estadística, aunque también de varios epidemiólogos y estadísticos, que habían
trabajado con clínicos durante años.
Se pueden nombrar varias definiciones de Epidemiología Clínica, entre las
que se destacan: “ El estudio de las determinantes y los efectos de las decisiones
clínicas”. White (1.983) En 1.989, Sacket afirma que “es la aplicación de los
métodos biométricos epidemiológicos al estudio de diagnóstico y tratamiento por un
clínico que brinda atención médica directa a pacientes”. Años después, en 1991 el
mismo autor la define como la utilización de la herramienta epidemiológica en
subpoblaciones hospitalarias, con el objetivo fundamental de evaluar estrategias de
diagnóstico y tratamiento. En resumen, se puede señalar que comprende
principalmente aspectos de diseño, implementación, análisis e interpretación de
proyectos de investigación clínica, incluyendo estudios descriptivos y analíticos, tanto
observacionales de cohortes, caso-control y transversales como estudios
experimentales. El programa de epidemiología proveerá los instrumentos y técnicas
necesarios para medir la confiabilidad y validez de distintos cuestionarios utilizados
en investigación, tipos de sesgos, métodos para identificar y controlar factores
"confundidores", diseño de guías de práctica, y confección de manuscritos para su
publicación. Además, cada residente deberá desarrollar un trabajo que se refiera a una
problema de interés. Esta propuesta deberá incluir una introducción al tema en
cuestión, una descripción detallada del diseño del estudio, la selección de los
pacientes, las variables a tener en cuenta y sus mediciones que se llevan a cabo,
tamaño muestral, la descripción detallada del plan analítico. Los residentes recibirán
las críticas y sugerencias de los docentes en talleres pequeños, donde presentarán sus
propuestas a la clase, y entregarán una investigación escrita final que idealmente será
la base para solucionar el problema en el servicio que corresponda. Para lograrlo se
requiere revisar un número considerable de literatura para sustentar teóricamente el
problema a estudiar.
En nuestros días se debate, ¿cómo y dónde se debe enseñar la epidemiología
clínica?. Muchos responden categóricamente a esta pregunta, aseverando que es en
las universidades. El enfoque académico se impone y su objetivo es básicamente la
24
investigación clínica y en segundo lugar la aplicación práctica de los conocimientos y
su introducción en la propia base.
Por lo antes expuesto, se requiere buscar la manera para preparar a los
residentes de las diferentes especialidades sobre la epidemiología clínica, es por eso
que se investigaría algunas alternativas entre los métodos del aprendizaje.
El aprendizaje y las teorías que tratan los procesos de adquisición del
conocimiento han tenido durante el último siglo un enorme desarrollo debido
fundamentalmente a los avances de la sicología y de las teorías instruccionales, que
han tratado de sistematizar los mecanismos asociados a los procesos mentales que
hacen posible el aprendizaje. Canónico (1.995)
El estudio de los mecanismos que intervienen en el aprendizaje se ha
desarrollado desde varios puntos de vista basados en la misma cuestión fundamental
referida por Gagné, en 1.987: ¿Cuáles son las condiciones que determinan un
aprendizaje más efectiva?. Gagné (1.976). Desde un punto de vista pedagógico y
psicológico lo que se trata es identificar que elementos de conocimiento intervienen
en la enseñanza y cuales son las condiciones bajo las que es posible el aprendizaje.
Las teorías del aprendizaje han estado asociadas a la realización del método
pedagógico en la educación. El escenario en el que se lleva a cabo el proceso
educativo determina los métodos y estímulos con los que se lleva a cabo el
aprendizaje.
Las tendencias educativas que han tenido vigencia a lo largo de la historia son:
la educación social, la educación liberal y la educación progresista. En la educación
social, el proceso de aprendizaje se lleva a cabo en el contexto social, y como parte de
la integración del individuo en el grupo, proceso este que se realiza día a día a lo
largo de la vida. El modelo clásico, esta basado en La Republica de Platón, donde la
educación se plantea como un proceso disciplinario y exigente en la que el
aprendizaje se basa en el seguimiento de un currículo estricto donde las materias se
presentan en forma de una secuencia lógica. El modelo progresista trata de ayudar al
alumno en su proceso educativo de forma que este ser percibido como un proceso
25
“natural”, esta teoría tiene origen en el desarrollo de las ideas sociales de Rousseau y
que han sido desarrolladas por Dewey en USA y Piaget en Europa. Escuderos (1.981)
Estas corrientes pedagógicas se apoyan en varias teorías educativas para la
elaboración de las estrategias de aprendizaje. Las teorías del aprendizaje constituyen
por lo tanto, la base de la teorías de la Instrucción, permiten conocer los principios
fundamentales que demuestran como aprende el individuo desde tres enfoques: el
conductista, el cognoscitivista y el ecléctico.
En el enfoque conductista el conocimiento se percibe a través de la conducta
como manifestación externa de los procesos mentales internos. El aprendizaje basado
en este paradigma sugiere medir efectividad en términos de resultados, por lo que esta
condicionada por el estimulo inmediato ante un resultado del alumno, con el objeto
de proporcionar una realimentación o refuerzo a cada una de las acciones del mismo.
La teoría conductista plantea que el ser humano aprende hábitos o ruinas por
medio del ensayo-error, la practica y el esfuerzo. En este sentido, el aprendizaje es
una cuestión de asociaciones y la educación representa un proceso de identificación
por medio de refuerzos. Estos principios definen la posibilidad de implementar el
proceso de enseñanza desde el punto de vista de la enseñanza programada.
Desde el punto de vista de la aplicación de esta teoría en el diseño
instruccional fue B. F. Skinner el primero en desarrollar trabajos para la búsqueda de
medidas de efectividad en la enseñanza. Rosales (1.991). Este autor se fundamenta
en la teoría del Refuerzo de la conducta operante en la que el material que se va
aprender debe estructurarse en pequeñas etapas para que el estudiante aprenda a su
propio ritmo y reciba reforzamiento inmediatamente después de cada etapa.
Además, también se desarrollan modelos de diseño de la instrucción basados
en el conductismo a partir de la taxonomía formulada por Bloom en 1.956 y los
trabajos de Gagné en 1.985.
El enfoque cognitivista tiene su principal exponente en el constructivismo.
Este incluye varias teorías acerca de la cognición que se fundamentan en que el
conocimiento existe en la mente como representación interna de una realidad externa;
allí, el aprendizaje tiene una dimensión individual, ya que al residir el conocimiento
26
en la propia mente, el aprendizaje es visto como un proceso de construcción
individual del conocimiento, a través de la modificación y reordenamiento de la
estructura cognoscitiva, en la que el aspecto más importante es la forma en que cada
organismo la recibe.
Una de las teorías cognitivas más importantes es la del Aprendizaje
Significativo propuesta por Ausubel (1.968), citado por Torrealba (1.998) quien
plantea que el aprendizaje genera en el estudiante una posición positivista, ya que su
estructura cognoscitiva contiene ideas de afianzamiento relevante, con la que el
nuevo material puede guardar relación, es decir, las ideas nuevas con las existentes
dan lugar a los significados reales. Distingue además tres tipos de aprendizajes
significativos: (a) de representaciones; (b) de conceptos y (c) de proposiciones. En
este último, el material que se prepara debe ser adecuado para que el estudiante lo
internalice con facilidad, permitiéndole relacionar conocimientos nuevos con los ya
existentes, proceso conocido como transferencia.
Los modelos para la enseñanza son representaciones simbólicas y
simplificadas del proceso de enseñanza en respuesta a un objetivo. Un modelo
constituye una representación simplificada de la realidad o fenómeno, formulado con
la finalidad de delimitar algunas variables y orientar la estrategia de investigación que
posibilite la identificación de las relaciones entre las variables y la elaboración
progresivas de teorías. Salcedo (1.980). Según Escudero (1.996), establece
diferencias entre los modelos teóricos o “modelos de”, generados por la Ciencia
Básica y; los modelos prácticos o “modelos para” que surgen en la Ciencia Aplicada.
Existen modelos para la instrucción, definidos como una representación de
los elementos fundamentales de una situación instruccional y de las características
básicas de la misma, estos modelos son importantes para la selección de la estrategia
instruccional, la cual debe incluir la elaboración de un material didáctico. Canónico
(1.995)
El diseño instruccional es un proceso sistemático, planificado y estructurado
donde se produce una variedad de materiales educativos atemperados a las
27
necesidades de los educandos, asegurándose así la calidad del aprendizaje. Rosales
(1.991)
Orantes (1977), clasifica los modelos de instrucción en cuatro tipos: (a)
modelos curriculares, los cuales presentan una visión longitudinal y continua del
proceso de enseñanza, (b) modelos del proceso de instrucción (Pophan y Baker) se
refieren a una situación de enseñanza propiamente dicha, pueden ser de naturaleza
descriptiva (Glaser) en la medida de que identifica y describe los elementos y las
relaciones que se dan entre estos; el modelo prescriptivo (Bloom) el cual señala
acciones para optimizar el proceso de enseñanza. El modelo explicativo refieren una
hipótesis sobre los efectos de ciertas variables que intervienen en la enseñanza: (c)
modelos de diseño de materiales de instrucción (Chadwick, Dick) se reducen a
sintetizar el proceso de planificación y desarrollo de un material instruccional y
diagrama de flujos de eventos, se aplica en situaciones de enseñanza presénciales y a
distancia en los cuales la interacción se da entre el estudiante y el material
instruccional, y (d) los modelos de proceso tecnológico (Kaufman) que son de
carácter general y dan información sobre todas las fases y procedimientos para
diseñar la instrucción. Canónico (1.999)
El modelo para el diseño instruccional son representaciones desarrolladas para
presentar y organizar una serie de pasos útiles para analizar y preparar situaciones o
materiales instruccionales. Pueden también ser utilizados para producir módulos para
lecciones, los cursos de un currículo universitario y cursos de adiestramiento para la
empresa privada.
Existen varios modelos, entre los más conocidos y utilizados en Venezuela
según referencia de Canónico y Rondón (1.993) están el de Glasser, Briggs, Gagné,
Pophan, Baker, Chadwick y Dick. Estos modelos, denominados modelos sistémicos
para el diseño de experiencia de aprendizaje evidencian una gran influencia de las
teorías del aprendizaje conductista.
Estos modelos confieren al docente las tareas de diseñar, orientar y evaluar la
instrucción, por lo que este deja de ser un simple transmisor de información; es así
como el empleo de materiales de instrucción pretende hacer posible la enseñanza en
28
grandes grupos y además, representan una alternativa científica para resolución de
problemas.
El modelo presentado por Dick y Carey (1.979) utiliza el enfoque de sistemas
para el diseño de la instrucción. El modelo describe todas las fases de un proceso
interactivo que comienza identificando las metas instruccionales y termina con la
evaluación sumativa. El modelo se puede aplicar a múltiples escenarios, desde el
ambiente educativo hasta la empresa privada.
Canónico y Rondón (1995), cita el Modelo de Dick y Carey el cual fue
propuesto en 1.968 y modificado posteriormente en trabajos de la Oficina de
Tecnología Educativa de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Se
fundamenta en el enfoque sistémico y en las teorías del aprendizaje conductista.
Considera para el diseño de materiales de instrucción nueve operaciones, Las cuales
se presentan y describe a continuación: (ver anexo C)
1. Identificación de la meta de Instrucción.
2. Análisis estructural de la meta de instrucción, a fin de establecer las habilidades
subordinadas que el estudiante deberá adquirir para el logro de la meta.
3. Enunciación de las conductas de entrada y características de la población.
Habilidades y conocimientos que el estudiante posee antes de iniciar la
instrucción.
4. Enunciación de los objetivos específicos operacionales, mediante los cuales se
identifican las conductas que los estudiantes deben mostrar como evidencia del
logro de los aprendizajes previstos.
5. Elaboración de los instrumentos de evaluación para comprobar el logro de los
objetivos específicos.
6. Diseño de la estrategia de instrucción la cual debe comprender una serie de
condiciones acordes con los tipos de Aprendizaje.
7. Selección o desarrollo de los materiales de instrucción apropiados, considerando
disponibilidad, posibilidad de ejecución y recursos para su elaboración.
8. Ejecución de la evaluación formativa de los materiales a través de grupos
pequeños y muestra piloto.
29
9. Revisión de la instrucción que incluye resultados de la evaluación formativa de
los materiales y de las otras operaciones.
10. Ejecución de la evaluación sumativa de la instrucción.
Uno de los puntos principales de esta investigación es la elaboración de una
estrategia de instrucción: el cual es el plan para lograr los objetivos de aprendizaje.
Consta de métodos, técnicas de enseñanza, procesos cognitivos y la participación de
los estudiantes. Comprende cinco fases: (a) Actividades preparatorias, (b) Exposición
de conocimientos, (c) Participación de los estudiantes, (d) Evaluación y (e)
Actividades complementarias. El docente debe examinar las características generales
y el nivel de capacidad intelectual de los estudiantes para seleccionar las actividades y
ejemplos apropiados para el grupo, considerar el análisis de tareas para determinar el
punto de partida de la instrucción y la secuencia de presentación de los contenidos e
identificar el tiempo disponible para cada sesión y preparar las estrategias de
instrucción.
Otro aspecto que cabe resaltar es la elección de los medios: se hace de acuerdo
a criterios como adecuación a los objetivos, efectividad y disponibilidad; deben
cumplir función clave en el proceso de enseñanza, pueden vías gráficas, fotografías,
electrónicas o mecánicas que permitan transcribir, procesar y reconstruir información
verbal o visual.
De igual manera es importante la Revisión del material instruccional: en esta
fase se considera el contenido y el procedimiento para lo cual debe realizarse una
recopilación de los datos obtenidos; pudiera ser una tabla donde aparecen las
calificaciones de los estudiantes obtenidas en la prueba de conducta de entrada, la
previa y la final; luego realizar el análisis indicando la calidad del desempeño de cada
alumno en relación a cada uno de los objetivos establecidos y por otra parte, revisar
los problemas que hayan surgido en el proceso; puede incluir opiniones de expertos
en el contenido, opiniones de docentes y de estudiantes a través de cuestionarios
elaborados para tal fin.
Por su parte Dick y Carey (1974) señalan que un modulo es una unidad de
instrucción autosuficiente y autodidacta que proporciona al estudiante la información
30
necesaria para que pueda adquirir ciertos conocimientos y habilidades preestablecidas
en los objetivos. Según esta consideración un módulo instruccional autodidacta está
diseñado de tal forma que los objetivos específicos enunciados pueden ser logrados
por el estudiante en forma independiente, sin la intervención del profesor. Para
Jonson y Jonson (1978) un módulo es autosuficiente cuando no requiere el uso de
otros materiales instruccionales complementarios (textos, películas, exposiciones del
docente) porque contienen toda una información indispensables para el logro de los
objetivos.
Dick y Carey (1974) sostienen que en ocasiones los módulos pedagógicos
resultan muy útiles en la enseñanza tradicional socializada. En estos casos,
especifican la necesidad de participación del profesor y el trabajo cooperativo de los
demás estudiantes para el logro de ciertos objetivos. Este tipo de módulo trata de
involucrar al estudiante en investigaciones y discusiones que cuestionen o produzcan
ideas. Sugieren emplear otros materiales complementarios que le permitan al
estudiante lograr un aprendizaje individualizado.
Quienes procesan información de este tipo, sean preocupado por suministrar
buenos productos a sus usuarios. Los resultados de materiales bibliográficos deben
garantizar calidad y eficacia de los mismos si se quiere justificar y asegurar la propia
existencia de los materiales.
La calidad es un asunto de importancia creciente en los materiales
bibliográficos. La norma ISO 8402 define la calidad como “la totalidad de rasgos
distintivos de un producto o servicio que tienen que ver con su capacidad para
satisfacer necesidades manifiestas o implícitas”. UNE-EN ISO 8402 (1.995). Esa
satisfacción respecto al producto (material bibliográfico) debe verse desde una doble
perspectiva: la que se refiere a administrar externamente las expectativas de los
usuarios respecto a un producto, y la que desde dentro intenta reducir las
consecuencias de los fallos humanos y empequeñecer los defectos.
Por tratarse de gran cantidad de información que se acumula en textos, a la
hora de determinar el nivel de calidad alcanzado por los productos documentales, se
debe considerar algunos indicadores de calidad, sobre todo los que miden la
31
coherencia, la pertinencia o precisión, la Exhaustividad o respuesta, la consistencia, la
densidad informativa, la profundidad, así como los indicadores de esfuerzo del
usuario.
Otro aspecto a estudiar es la necesidad que posee el estudiante sobre
materiales bibliográficos, en tal sentido determinar la necesidad va mucho más allá de
la identificación de los problemas de información. Basado en este planteamiento
obliga revisar el concepto de necesidad como punto de partida de una situación
(problema reconocido). La delimitación conceptual es importante, ya que no existe un
consenso entre los diferentes autores como se presenta a continuación:
Pérez, 1.988 la define como “es lo que hace falta para que la situación
problemática (existencia de materiales bibliográficos) se convierta en la situación
deseada”. Otros autores como Kretch y Curthfield, señalan la necesidad como una
situación o estado de insatisfacción que constituye una fuerza positiva que impulsa al
individuo hacia ciertas objetivos o condiciones, es decir, la necesidad conlleva a que
el individuo se preocupe por lograr metas que le permitan sentirse satisfecho.
Valecillos (1.995)
La necesidad de los materiales bibliográficos es medida en base a los
siguientes indicadores: Conocimiento de epidemiología, cantidad de materiales
bibliográficos utilizados, accesibilidad de servicios bibliográficos, atención o interés
por parte del estudiante, tiempo disponible en la búsqueda de materiales y costos
generados por la búsqueda.
La deseable optimización de la intervención pedagógica ha ser compatible con
la actuación de los alumnos, los cuales deciden ellos mismos los resultados a lograr;
por lo tanto la eficacia del diseño de un material instruccional reside en que se
materialicen los resultados acorde con los patrones educativos establecidos.
32
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Naturaleza de la Investigación.
La presente investigación está enmarcada dentro de la modalidad de estudios
de Proyectos, el cual se entenderá por una proposición sustentada en un modelo
viable para resolver un problema práctico planteado, tendente a satisfacer necesidades
institucionales o sociales y pueden referirse a la formulación de políticas, programas,
tecnología, métodos y procesos. Manual Para la Presentación del Trabajo
Conducente al Grado Académico de: Especialización, Maestría, Doctorado. UCLA
(Junio, 2.002).
Se apoya en la investigación de campo, ya que parte de los datos fueron
recogidos en forma directa de la realidad, es decir algunos datos se obtuvieron de
fuentes primarias para luego realizar el análisis sistemático que permita la
formulación de la Propuesta, de igual manera se apoyó en información documental de
fuentes secundarias tales como textos de Epidemiología General y Clínica., así como
del Programa de Ciencias Básicas de las Residencias Universitarias de Postgrado del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.
Población y Muestra.
La población o universo se refiere al conjunto para el cual serán válidas las
conclusiones que se obtengan: a los elementos o unidades (personas, instituciones o
cosas) involucradas en la investigación. (Sabino, 1.996)
La población estudiada estuvo conformada por 117 residentes que cursaron
la asignatura de Epidemiología Clínica durante el lapso académico 2000-2001 y
2001-2002. Los mismos se distribuyen de la siguiente manera:
33
Distribución de los Estudiantes Cursantes de la Asignatura de Epidemiología de la
Residencias Universitarias de Postgrado de acuerdo al Lapso Académico. Decanato
de Medicina.
Lapso Académico Nº %
2000-2001 60 51,28 2001-2002 57 48,71 Total 117 100,00
Fuente: Coordinación de Estudios de Postgrados. Decanato de Medicina.
En vista que fue posible obtener datos de todos los sujetos que poseen la
característica común de haber cursado la asignatura, se decidió que la investigación
se realizará sobre la población.
Procedimiento:
Para llevar a cabo esta investigación fue necesario hacer una revisión de la
bibliografía existente a fin de fundamentar los aspectos teóricos del estudio.
La información necesaria para la definición de la población del estudio se
obtuvo de la Coordinación de Estudios de Postgrados y la Coordinación de Ciencias
Básicas, con el propósito de identificar los residentes que cursan o cursaron la
asignatura de Epidemiología Clínica durante los lapsos académicos 2000-2001 y
2001-2002.
Se elaboró un instrumento de recolección de la información preliminar tipo
entrevista estructurada, que después de ser sometido a validación, fue modificado
hasta obtener un instrumento definitivo, el cual se le aplicó su confiabilidad a través
del método alpha de Cronbach, constatándose su congruencia interna.
Se citó un día por grupo (grupo lapso 2000-2001 y el grupo lapso 2001-2002)
para aplicar el instrumento y antes de realizarlas se solicitó su colaboración, se les
informó sobre los objetivos del estudio y se dieron las instrucciones necesarias para
34
que respondieran adecuadamente cada items. Se tomó la precaución de aplicar el
instrumento en un ambiente adecuado para evitar distorsión en las respuestas.
Los datos obtenidos fueron procesados y presentados en cuadros y gráficos.
Posteriormente se presentaron las conclusiones y recomendaciones pertinentes para el
diseño de un Modulo Instruccional de Epidemiología Clínica.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos:
Para efectos de la recolección de información se utilizó la técnica de la
encuesta, definida por Sierra (1.996) como “la interrogación directa a los miembros
de la sociedad” (p. 178). Dentro de está técnica, que se utilizó como instrumento el
cuestionario, el mismo se eligió con el objetivo de recabar información confiable
sobre la calidad y necesidad de los materiales bibliográficos de Epidemiología Clínica
y así, tener las bases necesarias para elaborar un Modulo Instruccional, dirigido a los
estudiante de las Residencias Universitarias de Postgrados cursantes de la asignatura
de epidemiología clínica.
El cuestionario esta estructurado en tres partes: la primera parte referida a los
datos de identificación de los residentes que participaron en el estudio, a saber edad,
género y especialidad que cursa.
La segunda parte, conformada por enunciados que midieron la variable:
Calidad de los Materiales Bibliográficos, se utilizó una escala de Likert, que según
Sampieri y Collado (1998), consiste en un “conjunto de items presentados en forma
de afirmaciones o juicios ante los cuales se pide la reacción de los sujetos”. Esta parte
respondió a una escala con cinco opciones: Siempre, Casi Siempre, Algunas Veces,
Rara Vez y Nunca con puntuaciones de 5, 4, 3, 2 y 1 respectivamente.
Para la variable Calidad se consideró los siguientes aspectos:
• Coherencia de los Materiales Bibliográficos, la cual se muestra cuando varios
textos contienen información similar entre ellos, confirmando el conocimiento
epidemiológico, este indicador comprende los items 1 al 3.
35
• Pertinencia o precisión: este indicador mide los contenidos de los textos con
respecto a un referente, el cual correspondería al Programa de Epidemiología
Clínica, para el mismo incluye los items 4 y 5.
• Exhaustividad o de respuesta: el mismo busca que todos los temas, objetos y
conceptos que encierra un texto estén determinados, por lo que habrá una
respuesta ajustada a una búsqueda dada. Se incluye los items 6 al 8.
• Consistencia de los materiales bibliográficos se refiere a que un concepto o tema
aparece siempre expresado de la misma forma. Los items que identifican la
consistencia son del 9 al 12.
• Densidad informativa esta basada en la cantidad de palabras que conforman el
contenido de un texto. Para este indicador comprende los items 13 al 16.
• Profundidad es la representación del contenido textual, el cual dependerá de si los
términos se refieren a todo el texto o si fueron extraídos a partir de un resumen.
Representado por los items 17 y 19.
• Esfuerzo del Usuario: determinado por la ayuda que le puedan prestar los
docentes o profesionales de los centros de documentación o información al
residente, la cantidad de información que le sirva tras efectuar una búsqueda y la
facilidad en la búsqueda de los materiales bibliográficos. Para este punto se
indican los items del 20 al 24.
Finalmente la tercera parte conformada por enunciados que midieron la
necesidad de materiales bibliográficos por parte de los estudiantes, la misma fue
comprobada en base a los siguientes indicadores: Conocimiento de epidemiología
(Items 1 al 5), accesibilidad de servicios bibliográficos (items del 6 al 8), atención o
interés por parte del estudiante (items del 9 al 13), cantidad de materiales
bibliográficos utilizados (items 14 - 15), tiempo disponible en la búsqueda de
materiales (items del 16 al 18) y costos generados por la búsqueda (items 19 - 20). En
esta parte la información relacionada con la necesidad fue expresada en una escala de
tres opciones: muy necesario, necesario y poco necesario, con puntuaciones 3, 2 y 1
respectivamente.
36
En general el cuestionario esta conformado por 44 items, veinticuatro son
para calidad y veinte para necesidad. La calificación oscila entre 120 como valor
máximo y 24 como valor mínimo, de tal forma que mayor sea el puntaje obtenido
mayor será la calidad de los materiales bibliográficos y mientras que para la
necesidad el puntaje mayor será de 60 puntos y 20 punto para la menor necesidad de
los Materiales Bibliográficos. Para interpretar el significado de la escala se consideró
que las respuestas que poseen los residentes acerca de la calidad de los materiales
bibliográficos es:
Alta Calidad: 81-120 puntos.
Mediana Calidad: 41-80 puntos.
Baja Calidad: 1-40 puntos.
Para el caso de la necesidad de los materiales bibliográficos se consideró la
siguiente escala:
Muy Necesario: 41-60 puntos.
Necesario: 21-40 puntos.
Poco Necesario: 1-20 puntos.
Validez del Instrumento:
Se estudio la validez de contenido del instrumento, para lo cual se elaboraron
planillas de validación (ver anexo D), que se entregaron a los expertos, uno en el
diseño de instrumentos, otro experto en Materiales Bibliográficos y otro en
Epidemiología Clínica; a fin de analizar cada uno de los reactivos y determinar
adecuadamente y en proporción correcta el hipotético universo de contenido.
Además, se realizó un plan de validación que se entregó a los jueces para que
realizaran un análisis general del mismo y las recomendaciones pertinentes.
Para que los expertos seleccionados realizaran la validación se les hizo llegar
además de las planillas, el cuadro de operacionalización de las variables y la
presentación de los objetivos, con la finalidad de ubicarlos en el contexto global de
este trabajo.
37
Como resultado del análisis de las planillas de validación y planilla de
validación de contenido hecho por los expertos y de las sugerencias de los mismos, se
realizaron modificaciones en la integración del instrumento referente a su extensión
(número de items), precisión de las instrucciones y claridad de la prueba, así como de
la organización espacial de la información sobre el papel.
Con respecto a la extensión de la prueba, esta se redujo de 52 items a 46 que
contaron con 100% de coincidencia favorable de los jueces, los 6 items eliminados
tuvieron un 100% de coincidencia desfavorable. Con la intención de mejorar la
precisión de las instrucciones y la claridad de la redacción se procedió a aplicar el
instrumento resultante de 46 items a 10 estudiantes de la Maestría de Salud Pública.
En este procedimiento se visualizó las dificultades que los sujetos presentaban al
momento de leerles las instrucciones y cada uno de los items, lo que ayudó a su
simplificación y a mejorarlas, haciéndolos en su redacción más clara, sencillas y
adaptados a los entrevistados. Es de hacer notar que no sufrió modificación la escala
de alternativas de respuesta a cada items, quedando definitivamente conformada de la
siguiente manera: para la calidad de los materiales bibliográficos la escala fue:
Siempre, Casi Siempre, Algunas Veces, Rara Vez y Nunca. El puntaje asignado a las
opciones de respuesta fue de 5, 4, 3, 2 y 1 respectivamente. Mientras que para la
necesidad de los materiales bibliográficos quedo conformada por muy necesario,
necesario y poco necesario con un puntaje de 3, 2 y 1 respectivamente.
Prueba Piloto.
Se procedió a utilizar una prueba piloto con el instrumento de 46 items ya
validado, y consistió en aplicar en los residentes del primer año, 2 entrevista por
cada uno de los items, para un total de 92 entrevistas que se distribuyeron
equitativamente por cada especialidad. Los datos obtenidos en esta prueba
permitieron realizar un análisis de capacidad de discriminación de los items
utilizando el Método Edward. Todo esto con la finalidad de determinar el poder de
los reactivos para separar a los sujetos con calidad y necesidad de materiales
38
bibliográficos de aquellos sin calidad ni necesidad de dichos materiales. El análisis
discriminante de los items consistió en:
• Aplicada la entrevista a los 92 residentes, se determinó para cada uno de ellos el
puntaje total obtenido en el instrumento sumando el valor de las respuestas que
dio a los diferentes items que lo componen.
• Ordenados los puntajes totales de menor a mayor, se formaron dos grupos de
residentes, uno conformado por 27% de residentes con los mayores puntajes y el
otro por 27% de los residentes con los menores puntajes.
• Para cada ítem se calculó el puntaje promedio obtenido en dicho por cada grupo
de residentes.
• Se comparó ambos promedios con una prueba t para muestras independientes,
para ver si había diferencias significativas (p < 0.05).
• Una vez realizado el procedimiento fue necesario eliminar del instrumento los
items 1 y 17 (pertenecientes a Calidad) ya que no demostraron poseer poder de
discriminación (las diferencias entre los puntajes promedios fueron no
significativos). El resto de los reactivos permanecieron en el instrumento.
Prueba de Confiabilidad.
El instrumento de 44 items o reactivos resultante del procedimiento anterior
fue a su vez sometido a estudio de confiabilidad utilizando el coeficiente de
Cronbach, el cual indica la congruencia interna u homogeneidad de éste; es decir,
estima el grado en que las diferentes partes o reactivos que conforman el instrumento
son equivalentes en cuanto a la medición del atributo (Polit et al, 2000); se obtuvo un
resultado de 0.86 el cual esta situado en el rango de 0.81 y 1.0 que es catalogado
como Muy Alto (Ruiz, C 1998). Este resultado indica que se logró un instrumento
definitivo de una confiabilidad muy alta. Lo anterior fue corroborado al calcular el
coeficiente de Cronbach luego de aplicar el instrumento a la muestra de 117
residentes donde se obtuvo un valor de 0.87.
39
Escala Valorativa del Instrumento.
Para interpretar los resultados obtenidos con el instrumento diseñado se
decidió clasificar directamente los sujetos de acuerdo con las diferentes categorías de
la escala de respuesta. Se consideró como de Alta, Mediana o Baja Calidad si los
residentes obtenían como respuesta un puntaje de:
Alta Calidad: 81-120 puntos.
Mediana Calidad: 41-80 puntos.
Baja Calidad: 1-40 puntos.
Desglosado por los indicadores de calidad se consideró la siguiente escala:
Coherencia:
Alta Calidad: 11 – 15 puntos.
Mediana Calidad: 6-10 puntos.
Baja Calidad: 1 – 5 puntos.
Pertinencia o Precisión:
Alta Calidad: 8 – 10 puntos.
Mediana Calidad: 5-7 puntos
Baja Calidad: 1 – 4 puntos.
Exhaustividad o de Respuesta:
Alta Calidad: 11 – 15 puntos.
Mediana Calidad: 6-10 puntos.
Baja Calidad: 1 – 5 puntos.
Consistencia:
Alta Calidad: 15 – 20 puntos.
Mediana Calidad: 9 – 14 puntos.
Baja Calidad: 1 – 8 puntos.
Densidad Informativa:
Alta Calidad: 15 – 20 puntos.
Mediana Calidad: 9 – 14 puntos.
Baja Calidad: 1 – 8 puntos.
40
Profundidad:
Alta Calidad: 11 – 15 puntos.
Mediana Calidad: 6-10 puntos.
Baja Calidad: 1 – 5 puntos.
Esfuerzo del Usuario:
Alta Calidad: 18 – 25 puntos.
Mediana Calidad: 10-17 puntos.
Baja Calidad: 1 – 9 puntos.
Para el caso de la necesidad de los materiales Bibliográficos se consideró la
siguiente escala:
Muy Necesario: 41-60 puntos.
Necesario: 21-40 puntos.
Poco Necesario: 1-20 puntos.
Mientras que para la necesidad se segregan los siguientes indicadores:
Conocimientos:
Poco Necesario: 1-5 puntos.
Necesario: 6-10 puntos.
Muy Necesario: 11-15 puntos.
Accesibilidad a los Servicios:
Poco Necesario: 1-3 puntos.
Necesario: 4-6 puntos.
Muy Necesario: 7-9 puntos.
Atención o Interés:
Poco Necesario: 1-4 puntos.
Necesario: 5-8 puntos.
Muy Necesario: 9-12 puntos.
Cantidad:
Poco Necesario: 1-2 puntos.
Necesario: 3-4 puntos.
Muy Necesario: 5-6 puntos.
41
Tiempo:
Poco Necesario: 1-3 puntos.
Necesario: 4-6 puntos.
Muy Necesario: 7-9 puntos.
Costos:
Poco Necesario: 1-2 puntos.
Necesario: 3-4 puntos.
Muy Necesario: 5-6 puntos.
Procesamiento y Análisis de los Datos.
En lo referente al análisis, se definieron las técnicas lógicas (inducción,
deducción, análisis, síntesis), o estadísticas (descriptivas o inferenciales), que fueron
empleadas para descifrar lo que revelan los datos que son recogidos.
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS for Windows,
versión 10.0 según los objetivos del estudio, tabulados y presentados en cuadros y
gráficos. La información se analizó según la calidad de los materiales bibliográficos y
la necesidad de dichos materiales por parte de los estudiantes, para ello se emplearon
medidas de frecuencias. Estos resultados permitieron proporcionar información
suficiente para elaborar un Modulo de Epidemiología Clínica, acorde con las
exigencias de los estudiantes y los objetivos de la asignatura.
42
CAPITULO IV
RESULTADOS
En el Decanato de Medicina, de la Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado, se realizó un estudio cuyo objetivo es elaborar un Modulo instruccional de
Epidemiología Clínica, dirigido a los Residentes de Postgrados, por lo cual se
requirió determinar la calidad y necesidad de materiales bibliográficos existentes, a
continuación se presentan los resultados.
Cuadro 1
Estudiantes Cursantes de la Asignatura de Epidemiología Clínica por Residencias
Universitarias de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y
2001-2002.
Residencias Universitarias N° %
Radiodiagnóstico 9 7.69
Foniatría 4 3.41
Medicina de Emergencia 8 6.83
Pediatría y Puericultura 29 24.78
Cirugía General 10 8.54
Anestesiología 6 5.12
Cirugía Pediátrica 6 5.12
Obstetricia y Ginecología 26 22.22
Medicina Interna 13 11.11
Dermopatología 1 0.85
Medicina Física y Rehabilitación 5 4.27
Total 117 100.00
43
Como se puede observa en el cuadro Nº 1, la muestra estuvo conformada por
117 residentes, cursantes de la asignatura de Epidemiología del lapso académico
2000-2001 y 2001-2002, observándose que el mayor porcentaje esta representado por
las especialidades de Pediatría y Puericultura con un 24.78% y Obstetricia y
Ginecología con un 22.22%, seguido de Medicina Interna (11.11%) y Cirugía
General (8.54%), cabe resaltar que el resto de especiales son de menor porcentaje
debido a que la matricula es pequeña.
Cuadro 2
Estudiantes Cursantes de la Asignatura de Epidemiología Clínica de las Residencias
Universitarias de Postgrados según Género. Decanato de Medicina. Lapso Académico
2000-2001 y 2001-2002.
En este cuadro se puede observar que el 68.33% de los estudiantes pertenecen
al sexo femenino, mientras que el 31.66% representan al sexo masculino.
Género Nº %
Femenino 78 68.33
Masculino 39 31.66
Total 117 100.00
44
Cuadro 3
Estudiantes Cursantes de la Asignatura de Epidemiología Clínica de las Residencias
Universitarias de Postgrados según Grupos de Edad. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Cuando vemos la distribución de los estudiantes por grupos de edades
destacan los de 30-34 años con un 41.02%, seguidos de la edad comprendida entre
35-39 y 40-44 años con un 18.80% respectivamente.
Grupos de Edad N° %
25-29 20 17.09
30-34 48 41.02
35-39 22 18.80
40-44 22 18.80
45 + 5 4.27
Total 117 100.00
45
Cuadro 4
Coherencia de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a la
respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso Académico
2000-2001 y 2001-2002.
n=117
Con respecto a la Calidad de los Materiales Bibliográficos uno de los
indicadores estudiado fue la Coherencia que demuestra cuando varios textos tienen
información similar, confirmando el conocimiento epidemiológico. En este cuadro se
puede observar que el 81.19% de los residentes confirma conseguir siempre la
respuesta tras la búsqueda de información en varios textos; de la misma manera el
76.06% reconoce que la información epidemiológica siempre es lo más cercano al
contenido de los textos recomendados. Mientras que el 95.72% refiere que la
información obtenida es útil para los propósitos que causaron la búsqueda.
Coherencia
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
Tras la Búsqueda de información en varios textos la respuesta es similar.
95 81.19
18 15.38
4 3.41
0 0
0 0
La descripción es lo más cercano al contenido de los textos recomendados.
89 76.06
12 10.25
8 6.83
8 6.83
0 0
La información obtenida es útil para los propósitos que causaron la búsqueda.
112 95.72
5 4.27
0 0
0 0
0 0
46
Cuadro 5
Pertinencia o Precisión de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de
acuerdo a la respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina.
Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
Con respecto a la Pertinencia o Precisión, este es un indicador de Calidad que
se mide con respecto a un referente, el cual correspondió al Programa de
Epidemiología Clínica, que sirve de punto de partida. En este caso, un 79.48% de los
estudiantes contestaron que siempre existe relación entre la información de los
contenidos textuales y el programa de epidemiología, de igual manera el 82,90%
precisa que el contenido del texto se adapta a los objetivos del programa.
Pertinencia o
Precisión
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
Existe relación entre la información de los contenidos textuales y el programa.
93 79.48
22 18.80
2 1.70
0 0
0 0
El contenido del texto se adapta a los Objetivo del Programa.
97 82.90
18 15.38
2 1.70
0 0
0 0
47
Cuadro 6
Exhaustividad o Respuesta de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica
de acuerdo a la respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina.
Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
El indicador de exhaustividad o de respuesta busca que todos los temas,
objetos y conceptos que encierra un texto estén bien determinados, por lo que habrá
una respuesta ajustada a una búsqueda dada. Para este indicador los estudiantes
manifestaron que 93.16% consideran que los textos siempre son exhaustivos en lo
referente a temas, objetivos y conceptos de epidemiología; un 98.29% dicen que es
suficiente la cantidad de información contenida en un texto y el 76.06% considera
que siempre maneja la terminología epidemiológica.
Exhaustividad o
Respuesta
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
Los textos son Exhaustivos en los temas, objetivos y conceptos de Epidemiología.
109 93.16
8 6.83
0 0
0 0
0 0
Consigue una respuesta ajustada a una búsqueda dada.
115 98.29
2 1.70
0 0
0 0
0 0
Maneja la terminología Epidemiológica.
89 76.06
13 11.11
9 7.69
6 5.12
0 0
48
Cuadro 7
Consistencia de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a
la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Consistencia
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
La información es homogénea o uniforme en varios textos.
99 84.61
15 12.82
3 2.56
0 0
0 0
En la búsqueda de un concepto o tema es expresado de la misma manera en varios textos.
111 94.87
5 4.27
1 0.85
0 0
0 0
Ha utilizado el material buscado para otras clases o temas.
98 83.76
15 12.82
4 3.41
0 0
0 0
Los textos revisados son presentados en forma correcta y comprensible
112 95.72
5 4.27
0 0
0 0
0 0
n=117
La consistencia de los Materiales Bibliográficos se refiere a que un concepto o
tema aparece siempre expresado de la misma forma. En este cuadro se puede
observar que un 84.61% considera que siempre la información es homogénea o
uniforme en varios textos, el 94.87% asegura que un concepto o tema es expresado de
la misma manera en varios textos; el 83.76% ha utilizado el material buscado para
otros temas y un 95.72% considera que siempre los textos revisados son presentados
en forma correcta y comprensible.
49
Cuadro 8
Densidad Informativa de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de
acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina.
Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
La Densidad informativa esta basada en la cantidad de palabras que
conforman el contenido de un texto, considerando que no hay norma establecida de
cuanto es la cantidad ideal, se consideraron los siguientes aspectos: aquellos términos
que representan un concepto relacionado con el tema o materia de la que se trata. Con
respecto a estas preguntas los estudiantes consideraron que un 98.29% siempre la
cantidad de información buscada es suficiente para el tema en cuestión; el 85.47%
refieren que los textos o guías son específicos para la asignatura, un 87.17% de los
estudiantes siempre se conforman con el contenido del resumen de un texto, mientras
que el 47% siempre busca el contenido en extenso del texto y el 35.89% casi siempre
y el 15.38% refiere que algunas veces.
Densidad
Informativa
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
La cantidad de Información búsqueda es suficiente para el tema.
115 98.29
2 1.70
0 0
0 0
0 0
Los textos o Guías son específicos para la asignatura.
100 85.47
11 9.40
6 5.12
0 0
0 0
Se conforma con la información obtenida de un resumen.
100 87.17
15 12.82
2 1.70
0 0
0 0
Busca la información del texto en extenso
55 47.00
42 35.89
18 15.38
2 1.70
0 0
50
Cuadro 9
Profundidad de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a
la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
La profundidad considerada como las representación del contenido textual, el
mismo dependerá de si los términos se refieren a todo el texto o si fueron extraídos a
partir del resumen. En este caso, un 83.76% consideró que siempre se obtiene la
información del contenido textual y solo el 2,56% y 1,70% admiten que algunas
veces y rara vez respectivamente. Al indagar sobre cual es la respuesta de la
percepción que tienen sobre la amplitud y profundidad de los contenidos textuales los
mismos señalan un 76.06% siempre era perceptible, 35.89% casi siempre y el 8.54%
y el 5.12% algunas veces y rara vez. En el último ítem refiere si utiliza el resumen
para cumplir con los objetivos del programa de los cuales el 66.66% afirma que
Profundidad
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
La información es obtenida del contenido Textual.
98 83.76
14 11.96
3 2.56
2 1.70
0 0
La amplitud y Profundidad de los contenidos es perceptible.
89 76.06
10 35.89
18 8.54
6 5.12
2 1.70
Para cumplir con los objetivos del programa utiliza resúmenes.
78 66.66
25 21.36
8 6.83
2 1.70
6 5.12
51
siempre y el 21.36% casi siempre, correspondiendo a un 6.83% y 5.12% a algunas
veces o rara vez.
Cuadro 10
Esfuerzo del Usuario en la búsqueda de los Materiales Bibliográficos de
Epidemiología Clínica de acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados.
Decanato de Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
El esfuerzo del usuario o estudiante vendrá determinado por la ayuda que le
puedan prestar los docentes o profesionales de los centros de documentación o
información, la cantidad de información que le sirva tras efectuar una búsqueda, así
Esfuerzo del Usuario
Siempre
Nº %
Casi
Siempre
Nº %
Algunas
Veces
Nº %
Rara Vez
Nº %
Nunca
Nº %
Requiere ayuda por parte del docente para la búsqueda de Materiales Bibliográficos.
70 59.82
25 21.36
18 15.38
4 3.41
0 0
Identifica con rapidez las fuentes Bibliográficas.
27 23.07 34 29.05 52 44.44 4 3.41 0 0
Con la búsqueda de un solo Texto cumple con los objetivos del Programa.
70 59.82
25 21.36
18 15.38
4 3.41
0 0
Para la búsqueda de Materiales Bibliográficos en Epidemiología solicita la ayuda del encargado del Servicio de Documentación.
89 76.06
13 11.11
9 7.69
6 5.12
0 0
Confirma la información buscada con su docente.
85 87.17 15 12.82 15 12.82 2 1.70 0 0
52
como la facilidad en la búsqueda de los materiales bibliográficos. En este cuadro se
puede observar que los estudiantes consideran que siempre (59.82%) requieren de la
ayuda del docente para la búsqueda de información, además el 44.44% de los
residentes refieren que algunas veces tienen cierta dificultad para la identificación de
fuentes bibliográficas con rapidez. Mientras que el 59.82% se conforma siempre con
la búsqueda de un solo texto y que este cumple con los objetivos del programa de
Epidemiología. Para la búsqueda de materiales bibliográficos en un centro de
documentación el 76.06% recurre al encargado del mismo para facilitar la solicitud de
textos y el 87.17% siempre confirma la información investigada con el docente.
Cuadro 11
Calidad de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a la
Respuesta de los Estudiantes de Postgrado. Decanato de Medicina. Lapso Académico
2000-2001 y 2001-2002.
Indicadores
Alta Calidad
Nº %
Mediana Calidad
N° %
Baja Calidad
Nº %
Coherencia 92 78.63 18 15.38 7 5.98
Pertinencia 95 81.19 20 17.09 2 1.70
Exhaustividad 89 76.06 28 23.93 0 0
Consistencia 98 83.76 15 12.82 4 3.41
Densidad Informativa 65 55.55 50 42.73 2 1.70
Profundidad 80 68.37 32 27.35 5 4.27
Esfuerzo del Usuario 62 52.99 28 23.93 27 23.07
n=117
Los textos de Epidemiología son productos elaborados con el objeto de
brindar información epidemiológica y continuar ocupando un lugar relevante en la
difusión del conocimiento científico, técnico y especializado dirigido a los médicos
clínicos. La presencia de indicadores de Calidad han demostrado como se observa en
el cuadro que los mismos son de Alta Calidad, considerando los criterios de
53
Coherencia (78.63%), pertinencia (81.19%), Exhaustividad (76.06%), consistencia
(83.76%), densidad informativa (55.55%), profundidad (68.37%) y aunque se
encuentra entre los parámetros de alta calidad pero que representa el menor
porcentaje el esfuerzo del usuario con 52.99%.
Cuadro 12
Necesidad de Conocimientos de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología
Clínica de acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de
Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
Conocimiento Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
Los conocimientos adquiridos a través de los textos es:
105 89.74
12 10.25
0 0
La búsqueda de más de un texto para desarrollar un tema es:
20 17.09
89 76.06
8 6.83
La explicación de la terminología epidemiológica para la búsqueda de materiales bibliográficos es:
85 72.64
30 25.64
2 1.70
Profundizar los conocimientos en Epidemiologíapara la solución de problemas es:
110 94.01
7 5.98
0 0
Impartir conocimientos sobre Epidemiología a través de un Modulo es:
115 98.29
2 1.70
0 0
54
Para medir la necesidad de conocimientos en epidemiología, el indicador más
simple que se pueda emplear es determinar las respuestas de los estudiantes sobre la
adquisición de conocimientos a través de un texto, para tal efecto un 89.74%
consideró que era muy necesario; mientras en contraposición un 76.06% solo lo
consideró necesario la búsqueda de más de un texto, un 72.64% de los estudiantes
mantienen que el docente debe explicar la terminología epidemiológica antes de la
búsqueda de los materiales bibliográficos, el 94.01% refiere ser muy necesario
profundizar los conocimientos para la solución de casos clínicos y un 98.29%
manifestó que el impartir los conocimientos a través de un Modulo era muy
necesario.
Cuadro 13
Necesidad de Accesibilidad a los Servicios de los Materiales Bibliográficos de
Epidemiología Clínica de acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados.
Decanato de Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
La accesibilidad a los Servicios Bibliográficos vendrá determinado por los
recursos utilizables por el usuario para la selección de los textos más adecuados. Por
esta razón un 55.55% de los estudiantes refieren que la accesibilidad es necesaria
mientras que un 41.02% lo considera muy necesario, con respecto a la búsqueda de
Accesibilidad a los Servicios Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
La accesibilidad de los Recursos Bibliográficos es:
48 41.02
65 55.55
4 3.41
La búsqueda de materiales bibliográficos por Internet es:
91 77.77
23 19.65
3 2.56
Los Centros de Documentación y/o Servicios Bibliográficos son:
42 35.89
71 60.68
4 3.41
55
materiales bibliográficos por Internet el 77.77% afirma ser muy necesario y el
60.68% confirma que los centros de documentación o servicios bibliográficos son
necesarios.
Cuadro 14
Necesidad Atención o Interés por los Materiales Bibliográficos de Epidemiología
Clínica de acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de
Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Atención o Interés
Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
Para orientar la búsqueda de la información el programa de epidemiología es:
45 38.46
70 59.82
2 1.70
El suministro de algún tipo de material bibliográfico por parte del docente es:
112 95.72
5 4.27
0 0
Considera que la explicación del docente debe anteceder a la búsqueda de Mat.Bibliográficos.
108 92.31
7 5.98
2 1.70
Para la solución de los problemas planteados el apoyo de textos es:
40 34.19
70 59.82
7 5.98
El contar con información actualizada en epidemiología es:
40 34.19
70 59.82
7 5.98
n=117
Este indicador de necesidad se fundamenta en el nivel de experiencia,
conocimiento de la terminología y el grado de atención o interés que posea el
estudiante, esta información no es una tarea fácil ya que muchas veces las respuestas
no son objetivas. Sin embargo, un 59.82% asegura que es necesario el programa de
epidemiología para orientarse en la búsqueda de información, un 95.72% considera
que el docente esta obligado a suministrar algún tipo de material bibliográfico, para la
56
solución de los problemas planteados en el aula, requiere del apoyo de textos y el
contar con información actualiza un 52.82% respectivamente confirman que es
necesario.
Cuadro 15
Cantidad de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a la
Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
n=117
La cantidad de recursos bibliográficos en Epidemiología esta ligado a la
identificación de las fuentes de materiales, es por ello que un 98.58% de los
estudiantes afirman que es muy necesario que el programa suministre los textos de
referencia y el 72.64% consideran muy necesario el utilizar más de un texto o guía
para la solución de los problemas.
Cantidad Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
El Programa de la asignatura debe suministrar un número considerable de Textos de referencia.
113 98.58
4 3.41
0 0
Para la solución de un problema el utilizar más de un texto o guía es:
85 72.64
30 25.64
2 1.70
57
Cuadro 16
Tiempo que dedica en la búsqueda de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología
Clínica de acuerdo a la Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de
Medicina. Lapso Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Tiempo
Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
El tiempo utilizado para la búsqueda de información en epidemiología es:
29 24.78
83 70.94
5 4,27
El tiempo dedicado en clase a la revisión de materiales bibliográficos es:
96 82.05
21 12.94
0 0
El tiempo en la revisión del contenido de un texto de epidemiología es:
28 23.93
84 71.79
5 4.27
n=117
La medición del tiempo de búsqueda de materiales esta determinado por la
organización que posea el residente con respecto a la tiempo de búsqueda, los mismos
consideran que es necesario utilizar un tiempo para la búsqueda de información
(70.64%) y para la revisión del contenido del texto (71.79%), pero llama la atención
que un 82.05% afirma que es muy necesario el tiempo dedicado en clase o aula a la
revisión de los materiales.
58
Cuadro 17
Costo de los Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a la
Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Costos
Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
Invertir dinero en la utilización de un servicio bibliográficos es:
32 27.35
80 68.37
5 4.27
Adquirir un texto de epidemiología es:
20 17.09
85 72.64
12 10.25
n=117
Dada la importancia de los recursos invertidos en un servicio o texto que
pueden generar los materiales bibliográficos en epidemiología, un 68.37% de los
residentes piensan que es necesario invertir en un servicio bibliográfico, mientras que
un 72.64% solo cree necesario adquirir al menos un texto de epidemiología.
59
Cuadro 18
Necesidad de Materiales Bibliográficos de Epidemiología Clínica de acuerdo a la
Respuesta de los Estudiantes de Postgrados. Decanato de Medicina. Lapso
Académico 2000-2001 y 2001-2002.
Indicadores de
Necesidad
Muy Necesario
Nº %
Necesario
Nº %
Poco Necesario
Nº %
Conocimiento 87 74.35 28 23.93 2 1.70
Accesibilidad 60 51.28 53 45.29 4 3.41
Atención o Interés 78 66.66 36 30.76 3 2.56
Cantidad 99 84.61 17 14.52 1 0.85
Tiempo 51 43.58 63 53.84 3 2.56
Costo 27 23.07 83 70.94 7 5.98
n=117
La necesidad de Materiales Bibliográficos en Epidemiología, es un criterio
donde interviene lo relacionado con el usuario, es decir el estudiante. Estos criterios
son derivados del contenido de los materiales bibliográficos y su relación con el
Programa de Epidemiología, por tal razón se puede observar en el cuadro que de
acuerdo a las respuestas de los estudiantes de las diferentes especialidades, los
materiales bibliográficos son muy necesarios en especial para la adquisición de
conocimientos a través de los mismos (74.35%), la accesibilidad a los centros o
servicios es muy necesario 51.28%, aunque el 45.29% también lo considera
necesario; la atención o interés por parte del estudiante en un 66.66% es muy
necesario, la cantidad de textos o materiales son muy necesarios (84.61%), mientras
que el tiempo y el costo son necesarios en un 53.84% y 70.94% respectivamente.
60
CAPITULO V
CONCLUSIONES
En los últimos años el mundo de las publicaciones médicas ha experimentado
un llamado control de calidad, y de esto no escapa la literatura sobre Epidemiología.
Cada vez preocupa más el fondo, es decir, la calidad de lo que se publica, y con esta
función se aplicaron ciertos indicadores de calidad, así como de necesidad que
representa utilizar estos textos, de esta forma justificar la elaboración un Modulo
Instruccional de Epidemiología Clínica dirigido a los residentes de los postgrados
universitarios del Decanato de Medicina.
Este trabajo se centró en determinar la calidad y necesidad de los materiales
bibliográficos, pues se sabe que, dada la complejidad de los procesos, nunca alcanzan
una exhaustividad y precisión plenas. Se consideran indicadores que intervienen en el
buen funcionamiento de los centros de documentación, como los relacionados con los
usuarios.
Para alcanzar estos propósitos se estudiaron 117 estudiantes pertenecientes a
11 especialidades universitarias, quienes cursaron la asignatura de Epidemiología
Clínica, correspondientes a dos lapsos académicos a saber 2000-2001 y 2001-2002.
Se destacan dos especialidades que tienen el mayor número de residentes como son
Pediatría y Ginecología-Obstetricia, sin quitarle importancia al resto de
especialidades.
De acuerdo al género predominó el sexo femenino sobre el masculino en una
relación de 5:1, es decir por cada cinco mujeres hay un hombre. Al mismo tiempo,
el grupo de edad con mayor porcentaje estuvo representado por el comprendido entre
30 y 34 años, considerando que los estudiantes ingresan a edades jóvenes.
Al analizar la calidad de los materiales bibliográficos el cual es un asunto de
importancia creciente y su seguimiento preocupa ante todo cuanto se refiere a la
gestión normalizada de la calidad en los centros o servicios de documentación, junto
61
a la propia medición de la calidad que presentan los materiales bibliográficos. Como
se definió anteriormente la calidad es la totalidad de rasgos distintivos de un texto o
servicio que tiene que ver con su capacidad para satisfacer las necesidades
manifiestas o implícitas de los usuarios.
Establecido lo anterior se puede afirmar que los estudiantes de los once
postgrados del Decanato de Medicina manifestaron que los textos de Epidemiología
revisados fueron estudiados desde dos perspectiva: la referida a la calidad donde se
midieron indicadores como Coherencia, Pertinencia, Exhaustividad, Consistencia,
Densidad Informativa, Profundidad y sobre todo el Esfuerzo del Usuario y lo
referente a la Necesidad de los Materiales Bibliográficos basados en Conocimientos
en Epidemiología, Accesibilidad a los Servicios o Centros de Documentación,
Atención o Interés por parte de los estudiantes, así como la cantidad y costo de los
materiales. Basado en estos indicadores se puede concluir que los textos revisados y
los centros o servicios de documentación utilizados por los estudiantes de postgrados
son de alta Calidad señalando que todos los indicadores obtuvieron más de un 50%
del puntaje correspondiente, es decir que de acuerdo a la opinión de los estudiantes
los materiales demostraron que todos tienen información similar, que concuerdan con
un referente, considerado el Programa de Epidemiología vigente, son exhaustivos
porque en la búsqueda de los temas y conceptos contenidos en un texto están
comprobados. De igual manera son consistentes, los temas o conceptos aparecen
siempre expresados de la misma manera; a pesar de que no existe una normativa de
cuanto es la cantidad ideal de palabras que debe contener un texto, los estudiantes
aseguran que es de alta calidad la densidad informativa, sin embargo, un 42.73%
refirieron ser de mediana calidad y con relación a la profundidad el mayor porcentaje
asevera que los contenidos son extraídos de todo el texto. No obstante, vale la pena
señalar que aunque alcanzó un nivel de Alta Calidad representó el menor porcentaje
(52.99%) el esfuerzo por parte del usuario, quiere decir que todavía se mantiene la
idea que el estudiante debe recibir todo en el aula de clase, donde el docente debe
resolverle los problemas que se le presenten, estos problemas se basan sobre todo en
que exigen de la ayuda del docente para la búsqueda de información, además
62
algunas veces tienen cierta dificultad para la identificación de fuentes bibliográficas
con rapidez. Mientras que más del 50%, se conforma con la búsqueda de un solo
texto y el seleccionado pretende cumplir con los objetivos del programa de
Epidemiología Clínica. Para la búsqueda de materiales bibliográficos en un centro de
documentación más del 70% recurre al encargado del mismo para facilitar la solicitud
de textos y el estudiante debe confirmar con su docente si la información investigada
es la correcta.
Por lo anterior, se puede concluir con respecto a la Calidad de los materiales
bibliográficos, que a pesar de considerarlos de alta calidad, los estudiantes no realizan
esfuerzos o consideran tener dificultades para la búsqueda de dicha información, por
lo que opinan que es mejor contar con un texto ajustado al Programa de
Epidemiología Clínica.
En lo referente a la Necesidad de los Materiales Bibliográficos, el cual podría
tratarse como de un indicador subjetivo, el mismo va más allá de la identificación de
los problemas con los materiales bibliográficos. Precisamente por tratarse de textos,
la medición estadística y numérica de los factores cualitativos no siempre puede
hacerse, máximo si hablamos de necesidad, concepto que conlleva la consideración
de rasgos que solo se pueden apreciar mediante la observación y juicios personales. A
pesar de esta limitación, se logró obtener de los estudiantes su opinión sobre la
necesidad de los materiales bibliográficos de Epidemiología Clínica; demostrando
que son muy necesarios, en especial el adquirir conocimientos en Epidemiología, la
accesibilidad a los servicios o centros de documentación, la atención o interés son
fundamental para la búsqueda de materiales bibliográficos y la cantidad de textos.
Entre tanto, que el tiempo y el costo que le dedican a este rubro solo son considerados
necesarios. De acuerdo a la opinión de los estudiantes, por exceso de la carga
asistencial de cada especialidad, se les dificulta invertir tiempo en la búsqueda de
materiales bibliográficos, así como la dispersión de los materiales y la secuencia
temática, por lo que consideran que es necesario contar con un texto acorde con el
programa de epidemiología, y de esta manera utilizar el tiempo para adquirir más
conocimientos que invertirlos en su búsqueda.
63
Por lo tanto se puede concluir que existen elementos suficientes y necesarios
para justificar la propuesta de elaborar un Modulo Instruccional sobre Epidemiología
Clínica acorde con los patrones educativos establecidos para las Residencias
Universitarias de Postgrados del Decanato de Medicina.
RECOMENDACIONES
Los resultados obtenidos en el estudio conllevan a realizar las siguientes
recomendaciones:
• Utilizar la propuesta del Modulo Instruccional de Epidemiología Clínica como
texto guía en la asignatura de Epidemiología Clínica de las Residencias de
Postgrados del Decanato de Medicina.
• Divulgar en el personal docente y estudiantil de los diferentes cursos de
actualización, maestrías y demás postgrados esta propuesta de modulo
instruccional de Epidemiología.
• Presentar estos resultados con el fin de incentivar a los estudiantes en la búsqueda
de materiales bibliográficos no solo en el área de epidemiología, sino de cualquier
otra asignatura de la especialidad y de esta manera fortalecer los conocimientos
necesarios en el manejo del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes.
• Mantener actualizado acorde con los avances en materia de epidemiología se
refiere el modulo propuesto.
64
CAPITULO VI
PROGRAMA DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
El Programa Instruccional representa un recurso indispensable para informar
al alumno acerca de cuál será su participación y la del profesor, de manera que ambos
adquieran un compromiso y establezcan un acuerdo, que disminuirá las
incertidumbres y el temor a lo inesperado. En otras palabras, el programa
Instruccional se convierte en un instrumento que posibilita la participación activa del
alumno en su aprendizaje.
Aunque existen diferentes modelos que difieren en las denominaciones,
presentación y los elementos que lo conforman. En la propuesta que se presenta a
continuación, se mantienen los elementos que deben contener los programas
instruccionales mencionados en el documento elaborado por la Comisión Central de
Currículo en 1997. (UCLA. 1997. Orientaciones y Lineamientos para la Elaboración
de Programas Instruccionales. Comisión Central de Currículo. Barquisimeto).
Los elementos a considerar son los siguientes:
• Presentación.
• Fundamentación.
• Objetivos de Aprendizaje (Terminales, Específicos).
• Contenidos.
• Estrategias de Enseñanza-aprendizaje.
• Plan de Evaluación.
65
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Programa: Medicina. Departamento: Medicina Preventiva y Social.
Sección: Epidemiología-Bioestadística. Área: Postgrado.
Eje Curricular: Año: II y III años. Código:
Carácter: Obligatoria. Prelación: Si
N° de Horas: 26 horas Coordinador: Patricia Zeman
Profesores: Patricia Zeman, Edgar Rivera, Elizabeth Manzanilla.
Fecha de Elaboración: Enero-2003. Lapso Académico: 2003-2004.
FUNDAMENTACIÓN.
La Epidemiología Clínica es una disciplina que posee elementos necesarios
para realizar investigación clínica con grupo de pacientes, con el fin de evaluar el
proceso diagnóstico y el pronóstico, así para comparar los tratamientos. Otras
mencionan que la epidemiología clínica es la aplicación de los métodos
epidemiológicos y biométricos a la atención cotidiana del paciente.
Esto implica que los principios y métodos de la epidemiología (concebida
como el estudio de la distribución y determinantes en la enfermedad en el ser
humano) desarrollo para el estudio de las poblaciones, se usen para contestar
problemas encontrados en la Medicina Clínica.
Ciertamente, la tarea fundamental del médico, es conocer las enfermedades
del ser humano e investigar los medios para combatirlas. Pero su orientación esta
dada hacia la atención individual y no a la salud de la población.
66
El uso de la epidemiología en el área clínica, producirá satisfacción personal
al médico clínico, si realiza cada uno de los principios de esta disciplina llamada
Epidemiología Clínica, ya que su ejercicio no solamente es ético, sino también
científico.
Por lo tanto, debe considerarse como instrumento indispensable para la
comprensión de los problemas y para evaluación de la eficacia de los resultados;
además, que los clínicos están obligados cada vez más a tomar decisiones basadas en
información estadística y epidemiológica.
OBJETIVOS.
Objetivo General.
Dotar a los Residentes del Programa de Residencias de Postgrados
Universitarios de los conocimientos necesarios para estudiar los procesos de
diagnóstico, tratamiento y pronóstico, aplicando el método epidemiológico a la
atención del paciente acorde con la especialidad.
67
UNIDAD: Epidemiología Clínica OBJETIVO TERMINAL: Conocer y aplicar el concepto actual de Epidemiología, sus fundamentos generales y usos en la práctica clínica.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Definir
epidemiología y Epidemiología Clínica.
• Conocer la
Evolución Histórica.
• Aplicar los
fundamentos Generales de la Epidemiología.
• Determinar la
Importancia de la Epidemiología Clínica en la Práctica Diaria.
• Definición de Epidemiología:
o Clásica. o Clínica. o Diferencias. o Objetivos.
• Evolución Histórica: o Conceptual. o Metodológica.
• Clasificación: o Descriptiva. o Analítica. o Experimental.
• Áreas de aplicación. • Usos de la
Epidemiología. • Importancia de la
Epidemiología Clínica.
• Exposición Introductoria por parte del Docente.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Lectura del Material “Epidemiología para Clínicos...
• Ejecución de sesiones de trabajo para el análisis y discusión de la lectura realizada en forma individual y grupal.
• Conclusiones sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo y retroalimentación respectiva
• Evaluación Diagnostica.
• Evaluación
Formativa.
68
sobre el análisis teórico.
UNIDAD: Historia Natural de la OBJETIVO TERMINAL: Conocer y analizar la Historia Natural de la Enfermedad y Enfermedad. las Medidas de Prevención a aplicar en cada caso.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Definir
Historia Natural de la enfermedad.
• Conocer los
períodos de la Historia Natural y Social de la Enfermedad.
• Aplicar las
Medidas de Prevención de Leavell y ClarK a la enfermedad.
• Definición de HNE:
o Curso Clínico • Importancia del estudio
de la HNE en la Clínica. • Períodos:
o Prepatogénico. o Patogénico.
• Esquema General para representar la evolución clínica del Proceso Salud-Enfermedad.
• Niveles de Prevención
de Leavell y Clark: o Primordial. o Primario. o Secundario. o Terciario.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Identificar una enfermedad más frecuente observada en su área clínica o especialidad.
• Ejecución de sesiones de trabajo para el análisis y discusión de la construcción realizada en forma individual y grupal del esquema de la HNE seleccionada.
• Selección de las Medidas a aplicar según
• Evaluación Formativa.
69
la enfermedad seleccionada.
• Exposición sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo y discusión respectiva sobre el análisis realizado.
UNIDAD: Variables Epidemiológicas OBJETIVO TERMINAL: Interpretar y Analizar las variables epidemiológicas de las enfermedades más frecuentes en su práctica clínica.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Conocer, describir, analizar e interpretar las variables epidemiológicas de tiempo, espacio y persona.
• Variables Epidemiológicas según:
o Tiempo. o Espacio. o Persona o Exposición a
riesgo. • Variable Tiempo:
o Secular. o Cíclica. o Estacional. o Explosiva.
• Variable Espacio: o Universal. o Regional. o Local.
• Variable Persona: o Edad. o Género. o Ocupación. o Otros.
• Descripción de la variables
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Identificar una enfermedad más frecuente observada en su área clínica o especialidad.
• Ejecución de sesiones de trabajo para el análisis y discusión de la construcción realizada en forma individual y grupal del
• Evaluación Formativa.
70
• Analizar las
variables Epidemiológicas con ejemplos de enfermedades transmisibles y no transmisibles.
epidemiológicas con ejemplos enfermedades transmisibles y no transmisibles.
esquema de la HNE seleccionada.
• Selección de las Medidas a aplicar según la enfermedad seleccionada.
• Exposición sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo y discusión respectiva sobre el análisis realizado.
UNIDAD: Causalidad OBJETIVO TERMINAL: Determinar las posibles causas de una enfermedad y la presencia de Asociaciones entre las mismas.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Definir Causa
y conocer su importancia en Epidemiología.
• Definir e interpretar la asociaciones estadísticas y de causalidad.
• Definir el
concepto de riesgo y
• Definición de Causa: • Importancia en
Epidemiología. • Causalidad y
Asociación: o Tipos de
Asociación. o Criterios de
Causalidad. • Concepto de Riesgos:
o Factores de riesgos.
o Grupos de riesgos.
o Tipos de riesgos.
• El docente realizará una exposición introductoria del tema.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Con la enfermedad trabajada en la clase anterior.
• Evaluación
Formativa. • Evaluación
71
conocer la importancia del estudio de los factores de riesgos.
• Calcular e
interpretar los riesgos.
• Describir y
analizar los diferentes Modelos de Causalidad.
• Cálculo de los riesgos:
o Riesgo Absoluto.o Riesgo Relativo. o Riesgo
Atribuible. • Modelos de Causalidad:
o Triángulo Epidemiológico.
o La Red. o La Rueda. o Campos de la
Salud.
• Análisis y discusión de la construcción de los Modelos de causalidad y la identificación de los factores de riesgos realizada en forma individual y grupal.
• Exposición sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo y discusión respectiva sobre el análisis realizado.
Sumativa.
UNIDAD: Vigilancia Epidemiológica OBJETIVO TERMINAL: Comprender los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Para enfermedades más importantes por especialidad.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Definir Vigilancia Epidemiológica y Conocer objetivos, características, elementos de la Vigilancia Epidemiológica.
• Definición de Vigilancia Epidemiológica:
o Objetivos. o Características. o Elementos. o Actividades.
• Actividades de la Vigilancia Epidemiológica:
o Recolección de datos.
o Análisis e
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• El docente seleccionará un sistema de vigilancia de una
• Evaluación
Formativa
72
• Analizar las actividades de la vigilancia epidemiología
• Establecer un
Sistema de Vigilancia Epidemiológica para una enfermedad más frecuente en la especialidad.
interpretación de la información.
o Medidas de control / prevención para la toma de decisiones.
o Divulgación de la información.
• Descripción de un sistema de Vigilancia:
o Objetivos o Definición de
Caso. o Selección de
formatos. o Ficha
Epidemiológica. o Periodicidad.
enfermedad más frecuente observada en el área clínica o especialidad.
• Ejecución de sesiones de trabajo para el análisis y discusión del sistema de vigilancia seleccionado.
• Selección de las Medidas a aplicar según la enfermedad seleccionada.
• Exposición sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo y discusión respectiva sobre el análisis realizado.
UNIDAD: Infecciones Hospitalarias. OBJETIVO TERMINAL: Conocer la importancia e impacto de las Infecciones Hospitalarias, para la aplicación de un Programa de Prevención.
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Definir y
Clasificar las Infecciones Hospitalarias.
• Infección Hospitalaria:
o Definición. o Clasificación:
etiológica, modo de transmisión.
• Exposición
Introductoria por parte del Docente.
• Conformación
73
• Diseñar un
sistema de Vigilancia Epidemiológica para Infecciones Hospitalarias.
• Conocer las
funciones del Comité de Infecciones Hospitalarias.
• Identificar
soluciones y/o alternativas para evitar las Infecciones hospitalarias.
• Diseño de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Infecciones Hospitalarias.
o Instrumentos epidemiológicos utilizados para su control.
• Comité de Control de Infecciones Hospitalarias:
o Objetivos. o Funciones.
• Indicadores de la atención médica de Infecciones Hospitalarias para la toma de cisiones.
de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Basado en un problema de un brote de infecciones hospitalarias en un Hospital, responderán las preguntas y realizaran el análisis respectivos.
• Al finalizar se discutirán todos los aspectos a considerar.
• Conclusiones sobre los aspectos de cada uno de los grupos de trabajo para la toma de decisiones.
• Entregaran en la siguiente sesión un informe escrito.
• Evaluación
Formativa. • Evaluación
Sumativa.
UNIDAD: Investigación Epidemiológica. OBJETIVO TERMINAL: Aplicar el Método Epidemiológico adecuado a problemas que se le presenten, donde incluya la interpretación y aplicación de los resultados al cuidado del paciente.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-
Evaluación
74
Aprendizaje
• Definir y aplicar el Método Epidemiológico.
• Comprender
las indicaciones, ventajas, limitaciones y diseño de resultados de las investigaciones epidemiológicas.
• Aplicar las
técnicas estadísticas usadas con mayor frecuencia en investigaciones epidemiológicas.
• Analizar
reportes de investigaciones epidemiológicas.
• Método
Epidemiológico: o Definición. o Características. o Etapas o Importancia.
• Tipos de Estudios: indicaciones, ventajas, limitaciones y diseño.
o Descriptivos. o Observacionales. o Experimentales.
• Técnicas estadísticas
usadas con mayor frecuencia en investigaciones epidemiológicas.
• Análisis de reportes de
investigaciones epidemiológicas. Análisis crítico de investigaciones.
• Exposición
Introductoria por parte del Docente.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Entrega de investigaciones por especialidades.
• Estimulación de la reflexión acerca del proceso estudiado y los pasos a seguir en su desarrollo.
• Cierre de cada tipo de estudio mediante la retroalimentación con el docente acerca de la importancia práctica del proceso estudiado.
• Evaluación
Formativa. • Evaluación
Sumativa.
UNIDAD: Sistema de Información OBJETIVO TERMINAL: Interpretar y
75
analizar el Sistema de Información Epidemiológica. Epidemiológica Nacional en todas sus variantes.
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Describir el
sistema de información epidemiológica Nacional considerando los formatos básicos y la interpretación del dato básico.
• Describir las
actividades de registro, flujograma de información, análisis y diseminación de la información.
• Analizar la
importancia del llenado del Certificado de Defunción y Nacimiento.
• Sistema de Información
Epidemiológica Nacional:
o Definición. o Objetivos. o Dato Básico o Formatos
Básicos. • Actividades del Sistema
de Información Epidemiológica:
o Recolección de datos.
o Análisis e Interpretación.
o Flujograma de la Información.
o Diseminación de la Información.
• Certificado de
Defunción y Nacimiento.
o Correcto llenado.o Objetivos. o Importancia.
• Exposición Introductoria por parte del Docente.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• El docente entregará el material donde los alumnos por grupos identificarán los diferentes formatos y sus partes, identificaran el dato básico, y revisar si esta llenado en forma correcta.
• Ejecución de sesiones de trabajo para el análisis y discusión de los formatos realizada en forma grupal.
• Discusión del llenado de los formatos en
• Evaluación Diagnostica.
• Evaluación
Formativa.
76
especial certificado de defunción y nacimiento.
UNIDAD: Análisis Crítico de la OBJETIVO TERMINAL: Leer Bibliografía médica de manera crítica, comprender sus Literatura Médica. Errores potenciales y aplicar con confianza los resultados de Estudios Médicos para el cuidado del Paciente.
Objetivos
Específicos
Contenido
Estrategias de
Enseñanza-Aprendizaje
Evaluación
• Identificar la
Bibliografía apropiada.
• Determinar
los tipos de significado estadístico en la investigación clínica.
• Analizar e
interpretar correctamente los resultados de las investigaciones publicadas.
• Importancia de
seccionar una Literatura Médica apropiada.
o Objetivos. o Criterios.
• Tipos de Significado Estadísticos:
o Tipos de estudios.
o Estudios basados en Diagnósticos, Tratamiento y Pronóstico.
• Análisis e interpretación de resultados de investigaciones publicadas.
o Importancia. o Decisión de
utilizarla.
• Exposición Introductoria por parte del Docente.
• Conformación de los equipos de trabajo para la realización de las actividades programadas.
• Selección y entrega de reportes de investigaciones por especialidades.
• Entrega del Guión para el análisis de la literatura médica.
• Revisión de reportes de investigaciones epidemiológicas para su compresión y análisis.
• Entrega de un
• Evaluación Formativa. • Evaluación
Sumativa.
77
informe escrito del análisis obtenido.
78
PROPUESTA DE UN MODULO INSTRUCCIONAL
SOBRE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
PRESENTACIÓN
El Modulo de Epidemiología surge de la necesidad de contribuir a la
formación de recursos humanos en Epidemiología, en especial a Médicos cursantes
de las Residencias Universitarias de Postgrados del Decanato de Medicina.
Desarrollar el pensamiento epidemiológico entre médicos clínicos es un
esfuerzo a largo plazo, que comienza con una instrucción, y debería extenderse a
través de toda su vida de trabajo. Aunque sus tareas están, en gran parte, reguladas
por normas, los mismos gozan de un cierto grado de libertad y, tienen la obligación
de analizar las enfermedades del ser humano e investigar como combatirlas.
La epidemiología es una herramienta importante para el médico clínico. La
aplicación de los principios epidemiológicos para mejorar la exactitud y eficacia del
diagnóstico; el pronóstico; el tratamiento permiten mantenerse actualizado en el
campo de las especialidades clínicas. El clínico necesita la proyección de los
hallazgos diagnósticos, los pronósticos y las respuestas terapéuticas de grupos de
pacientes a paciente individual para la completa resolución de una situación de salud.
Existe un conjunto de estrategias epidemiológicas y bioestadísticas desarrollados para
estudiar la “distribución y los determinantes de la enfermedad” en grupos y
poblaciones, redefiniéndolos desde una perspectiva clínica y hacer uso de ellos para
mejorar la actuación del clínico en la practica clínica.
El presente material de enseñanza esta dirigidos a motivar a los Estudiantes
de Medicina a utilizar sus propias fuentes de información para hacer una
programación de sus actividades. La evaluación de los problemas de salud de sus
respectivas especialidades no debería estar separada de sus otras actividades, sino
llegar hacer una parte integrante de ellas. Es importante buscar el justo balance entre
el tiempo empleado en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de salud y el proceso
de enseñanza-aprendizaje de la asignatura de Epidemiología Clínica.
79
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Objetivo Terminal: Conocer y aplicar el concepto actual de Epidemiología, sus
fundamentos generales y usos en la práctica clínica.
La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace
más de 2.000 años por Hipócrates y otros, de que los factores ambientales pueden
influir en la aparición de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empezó a
ser relativamente frecuente que se midiera la distribución de la enfermedad en grupos
determinados de la población. Estos trabajos no solo marcaron el comienzo formal de
la epidemiología, sino que constituyen también algunos logros más espectaculares;
por ejemplo, el hallazgo de John Snow en Londres de que el riesgo de cólera estaba
relacionado, entre otras cosas, con la ingestión de agua suministrada por una
determinada compañía. Los estudios epidemiológicos de Snow fueron uno de los
aspectos de una amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos
procesos físicos, químicos, biológicos, sociológicos y políticos (Cameron y Jones,
1.983).
Snow localizó el domicilio de cada una de las personas que murieron de cólera
en Londres durante los años 1848-49 y 1853-54 y descubrió una asociación evidente
entre el suministro de agua potable y las defunciones. Preparó una comparación
estadística de las muertes por cólera en los distritos con suministro de agua diferentes
y demostró así que el número de fallecidos y, lo que es más importante, la tasa de
mortalidad, eran mayores en las personas que recibían el suministro de la compañía
Southwark. Basándose en meticulosos investigaciones, Snow elaboró una teoría sobre
el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se
propagaba a través del agua contaminada. Pudo así estimular la mejora de los
suministros de agua mucho antes de que se descubriera el microorganismo
80
responsable de la enfermedad; su investigación tuvo un impacto directo sobre la
política general.
El trabajo de Snow sigue recordándonos que medidas de salud pública como
la mejora del suministro de agua y de los sistemas de alcantarillado han contribuido
mucho a la salud de las poblaciones. En muchos casos, a partir de 1850, fueron
estudios epidemiológicos los que indicaron las medidas que habían que tomarse.
El enfoque epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en
subgrupos de población humana se utilizó cada vez más a finales del siglo XIX y
principios del XX. Sus principales aplicaciones fueron las enfermedades contagiosas.
Se demostró que este método es una poderosa herramienta para revelar asociaciones
entre condiciones o agentes ambientales y enfermedades específicas.
Un buen ejemplo del desarrollo más reciente de la epidemiología son los
trabajos de Doll, Hill y los demás investigadores que estudiaron durante los años
cincuenta la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Estos trabajos habían
sido precedidos por observaciones clínicas que vinculaban el consumo de tabaco con
la neoplasia. Uno de los efectos fue aumentar el interés epidemiológico por las
enfermedades crónicas. Un estudio a largo plazo efectuado en médicos británicos
indicó una fuerte asociación entre el hábito de fumar y el desarrollo del cáncer de
pulmón.
Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores
que contribuyen a su causalidad. Algunos son imprescindibles para la aparición de la
enfermedad mientras que otros se limitan a incrementar el riesgo de desarrollo de la
misma. El análisis de estas relaciones obligó a desarrollar nuevos métodos
epidemiológicos.
En la actualidad, la epidemiología de las enfermedades transmisibles sigue
siendo de vital importancia en los países en desarrollo donde el paludismo, la
esquistosomiasis, la lepra, la poliomielitis y otras enfermedades son aún frecuentes.
Esta rama de la epidemiología ha vuelto a adquirir importancia en los países
desarrollados tras la aparición de nuevas enfermedades transmisibles como
enfermedad del legionario y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
81
La epidemiología se ha definido como “el estudio de la distribución y de los
determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en
poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas
sanitarios” (Last, 1.988). Esta definición subraya el hecho de que los epidemiólogos
no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se
ocupan de los estados sanitarios más positivos y de los medios para mejorar la salud.
El objeto de estudio epidemiológico es una población humana. Una población
puede definirse en términos geográficos o de otra naturaleza; por ejemplo, un grupo
específico de pacientes hospitalizados o de trabajadores de una industria pueden ser
una unidad de estudio. La población más utilizada en epidemiología es la que se
encuentra en una zona o país en un momento determinado. Esta población es la base
para definir subgrupos según e dad, sexo, grupo étnico, etc. Las estructuras de las
poblaciones varían según la zona geográfica y el momento histórico. El análisis
epidemiológico ha de tener en cuenta ese tipo de variaciones.
En el extenso campo de la salud pública, la epidemiología se utiliza de
muchas formas (figura No 1). Los primeros estudios epidemiológicos trataban de las
causas (etiología) de las enfermedades transmisibles, trabajo que sigue siendo
fundamental, ya que puede conducir a la identificación de métodos preventivos. En
este sentido, la epidemiología es una ciencia médica básica cuyo objetivo es la
mejora de la salud de las poblaciones.
La causación de algunas enfermedades puede depender únicamente de
factores genéticos, como es el caso de la fenilcetonuria, pero es mucho más frecuente
que dependa de la interacción entre factores genéticos y ambientales. En este
contexto, el ambiente se define en su sentido más amplio e incluye cualquier factor
biológico, químico, físico, psicológico o de otro tipo que pueda afectar a la salud. El
comportamiento y el modo de vida tienen una gran importancia a este respecto y la
epidemiología se utiliza cada vez más para estudiar tanto sus influencias como la
intervención preventiva encaminada a la promoción de la salud.
La epidemiología estudia también la evolución y el resultado final (historia
natural) de las enfermedades en personas y grupos. La aplicación de los principios y
82
métodos epidemiológicos a los problemas de los distintos pacientes que se encuentran
en la práctica de la medicina ha dado lugar al desarrollo de la epidemiología clínica.
Por lo tanto, la epidemiología presta un fuerte apoyo tanto a la medicina preventiva
como a la medicina clínica.
La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios y métodos de la
epidemiología a la práctica de la medicina clínica. De origen relativamente reciente,
esta disciplina aún está puliendo sus métodos, desarrollados fundamentalmente a
partir de la epidemiología, e integrándolos con la ciencia de la medicina clínica.
Utiliza los métodos empleados por los clínicos para evaluar los procesos y resultados
finales de su trabajo.
Se ha sugerido que “epidemiología clínica” es una contradicción en términos,
ya que la epidemiología se refiere a poblaciones, mientras que la clínica se refiere a
personas. Este conflicto aparentemente desaparece si se considera que la
epidemiología clínica trabaja con una población definida de pacientes, en vez de una
población general. La justificación de la disciplina radica en que las decisiones
clínicas deben tener un fundamento científico claro, lo que requiere, entre otras cosas,
una investigación adecuada con un componente epidemiológico importante.
A menudo se utiliza la epidemiología para describir el estado de salud de los
grupos de población. El conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas
poblaciones es esencial para las autoridades sanitarias, que han de buscar la forma de
utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo que les obliga a
identificar programas sanitarios prioritarios de prevención y de asistencia. En algunos
campos especializados como la epidemiología ambiental y la epidemiología
ocupacional o laboral el objeto principal de estudio son las poblaciones con tipos
específicos de exposición ambiental.
Recientemente, los epidemiólogos han intervenido en la evaluación de la efectividad
y la eficiencia de los servicios sanitarios, determinando la adecuada duración de la
estancia hospitalaria en cuadros específicos, el valor del tratamiento de la
hipertensión, la eficiencia de las medidas sanitarias en cuanto al control de las
83
enfermedades diarreicas, el impacto sobre la salud pública de la reducción de los
aditivos de plomo en la gasolina, etc.
Figura N° 1. USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
1.- CAUSALIDAD
2.- HISTORIA NATURAL
3.- DESCRIPCIÓN DEL ESTADO DE LAS POBLACIONES
Buena Salud
Factores Ambientales(Modo de Vida)
Mala Salud
Buena Salud Cambios
Subclínicos Enfermedad
clínica
Muerte
Recuperación
Proporción con mala salud, cambios a lo largo del tiempo,
cambios según la edad, etc.
Buena Salud
Mala Salud
Tiempo
Factores Genéticos
84
4.- VALORACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Se pueden nombrar varias definiciones de Epidemiología Clínica, entre las que se
destacan:
White (1.983) menciona “ El estudio de las determinantes y los efectos de
las decisiones clínicas”.
En 1.989, David Sacket afirma que “es la aplicación de los métodos
biométricos epidemiológicos al estudio de diagnóstico y tratamiento por un clínico
que brinda atención médica directa a pacientes”. Años después, en 1991 el mismo
autor la percibe a la Epidemiología Clínica como "la ciencia acerca del arte de la
medicina". Los tópicos de estudio de la Epidemiología Clínica abarcan a la mayoría
de los componentes de la relación clínico-paciente: normalidad, tamizado,
diagnóstico, ocurrencia de las enfermedades (tanto frecuencia como riesgo),
prevención, causalidad, pronóstico, tratamiento y rehabilitación, impacto global
(incluyendo calidad de vida) y consecuencias económicas de la enfermedad. Es decir
la define como la utilización de la herramienta epidemiológica en subpoblaciones
hospitalarias, con el objetivo fundamental de evaluar estrategias de diagnóstico y
tratamiento. En resumen, se puede señalar que comprende principalmente aspectos de
diseño, implementación, análisis e interpretación de proyectos de investigación
Buena Salud Mala Salud
Tratamiento Asistencia Médica
Promoción de la Salud, MedidasPreventivas, Servicios de Salud Pública
85
clínica, incluyendo estudios descriptivos y analíticos, tanto observacionales de
cohortes, caso-control y transversales como estudios experimentales.
A continuación se presenta una lectura “¿Epidemiología Clínica o
Epidemiología para Clínicos?, cuyo autor es Alfredo Espinoza Brito. Al finalizar
responderá las siguientes preguntas para ser discutidas en grupos.
1. ¿Cuáles fueron los Antecedentes más relevantes para el surgimiento de la
Epidemiología?
2. En la actualidad, ¿Cuáles son los determinantes de la salud más importantes a
ser estudiados por la Epidemiología?.
3. ¿Cuáles son las aplicaciones de la Epidemiología?.
4. Luego de la lectura realizada ¿Defina brevemente que es Epidemiología
Clínica?.
5. ¿Cuál es el propósito de la Epidemiología Clínica?.
6. Esta de acuerdo en utilizar la metodología de Medicina Basada en la Evidencia? Justifique.
86
Ejercicios:
A continuación se presentan ciertas situaciones ocurridas a lo largo de la
historia de la medicina, lea detenidamente cada una y responda las siguientes
preguntas, al finalizar se realizará una discusión de cierre.
Preguntas:
1. ¿Cómo podía haberse estudiado más a fondo el papel que desempeña la
epidemiología en estas enfermedades?.
2. ¿Qué factores hay que considerar para interpretar dichas enfermedades?
3. ¿Qué conclusiones pueden extraerse?
Intoxicación por Metilmercurio. Ya en la edad media se sabía que el mercurio es una sustancia peligrosa.
Recientemente se ha convertido en uno de los símbolos de los peligros de la
contaminación ambiental. En los años cincuenta una fábrica de Minamata, Japón,
vertía compuestos de mercurio por sus cañerías a una pequeña bahía. El
metilmercurio se acumuló en los peces, que provocaron así envenenamientos graves
de las personas que los comían (WHO, 1.976).
Los casos iniciales fueron diagnosticados de meningitis infecciosa. Sin
embargo, se observó que 121 pacientes residían en su mayor parte cerca de la bahía
de Minamata. Una encuesta sobre las personas que habían padecido la enfermedad y
los que no la habían presentado mostró que casi las únicas victimas eran miembros de
familias dedicadas fundamentalmente a la pesca. Las personas que visitaban a esas
familias y quienes siendo de las familias de pescadores comían poco pescado no
sufrían la enfermedad. Se llegó a la conclusión de que había algo en el pescado que
intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no era transmisible ni de origen
genético.
87
Fracturas de Cadera.
Las lesiones relacionadas con las caídas, en especial la fractura del cuello del
fémur (fractura de cadera) en ancianos, han sido objeto de una gran atención en los
últimos años, dadas sus implicaciones sobre las necesidades de servicios sanitarios
por parte de una población en proceso de envejecimiento.
De todas las lesiones, las fracturas de cadera son las que justifican un mayor
número de días de estancia hospitalarias; los costos económicos asociados con este
tipo de fracturas considerables. Las fracturas en las personas de edad avanzada están
relacionadas con la mayor tendencia a las caídas, la intensidad del traumatismo
sufrido al caer y la capacidad del hueso para resistir el traumatismo (Cumming y
Nevit, 1.989). No obstante se desconoce la importancia relativa de estos factores; en
lo único que hay acuerdo general es en que la administración de estrógenos a mujeres
posmenopáusicas reduce la pérdida del hueso. Parece que los estrógenos cuando se
han usado recientemente ofrecen una protección mayor que si se usaron hace ya
tiempo, aunque la duración y la dosis ideal aún no se ha establecido.
SIDA.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue definido como una
entidad patológica propia en 1.981 en los Estados Unidos (Gottlieb et al.,1.981). la
mortalidad del SIDA completamente desarrollo es alta, aunque fármacos nuevos y
caros como la zidovudina (AZT) pueden quizá retrasarla. Hasta un 50% de las
personas diagnosticadas de portadoras de una infección por el VIH es probable que
desarrollen la enfermedad durante los 10 años siguientes y, de los que la desarrollen,
más de la mitad morirán en los 18 meses siguientes al diagnóstico. En los Estados
Unidos el SIDA es ya una causa de muerte prematura más importante que la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes mellitus.
88
BIBLIOGRAFÍA. • Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994. Epidemiología Básica. Publicación
Científica Nº 551. Organización Panamericana de la Salud.
• Calero, J. 1989. Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad.
Interamericana. McGraw-Hill. Mexico.
• Sacket DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. 1.991. Clinical Epidemiology: a
basic science for clinical medicine, Second Edition, Little, Brown and Company,
Boston.
• Sackett DL, Haynes RB, Tugweell P. 1.989. Epidemiología Clínica. Una ciencia
básica para la medicina clínica. Ed. Díaz de Santos, Madrid.
• White KL. 1.983. La epidemiología contemporánea: perspectivas y usos. En:
Usos y perspectivas de la epidemiología. Documentos del seminario sobre usos y
perspectivas de la epidemiología. Buenos Aires (Argentina) 7-10 Noviembre,
1983.
89
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Objetivo Terminal: Conocer y analizar la Historia Natural de la Enfermedad y las
Medidas de Prevención a aplicar en cada caso.
Se considera con Historia Natural de la Enfermedad la evolución que
usualmente toman los hechos que caracterizan a los procesos morbosos sin ninguna
intervención terapéutica.
Hasta el siglo pasado, los clínicos podían observar con facilidad la historia
natural de las enfermedades, ya que el arsenal terapéutico con el que contaban, salvo
raras excepciones, no permitía modificar la evolución de las diferentes entidades que
enfrentaban. Con el avance en los procedimientos terapéuticos, es difícil que los
médicos actuales observen la historia natural de las enfermedades y lo que la mayoría
de las veces hacen es seguir el curso clínico de éstas al ser modificadas por medio de
intervenciones terapéuticas específicas.
A pesar de las consideraciones anteriores, todavía se enfrentan padecimientos
que por su “curso silencioso” o por falta de medidas terapéuticas efectivas o de
servicios de atención médica adecuada, siguen hasta el final una evolución
prácticamente inalterada en su historia natural. Lo mismo sucede con aquellas
entidades de curso benigno en las que el enfermo no acude al médico o no utiliza
medidas terapéuticas específicas, ya sea porque considera estos procesos como parte
normal de la vida diaria o por dificultades para acceder a los servicios médicos.
Dentro del proceso salud-enfermedad existe un complejo conjunto de
interrelaciones entre individuo, los agentes causales y el ambiente.
Analizar detalladamente el complejo proceso de salud-enfermedad se
encuentra fuera de los objetivos de este tema. Sin otro fin que el de ubicar de manera
esquemática los distintos niveles de aplicación de medidas preventivas en las
diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad, es posible dividir el proceso
en dos períodos: Prepatogénico y patogénico. (figura Nº 1)
90
Figura Nº 1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Antes de la Enfermedad
En el Curso de la Enfermedad
Interacción de varios Factores:
Período Prepatogénico
PREVENCIÓN PRIMARIA
Período Patogénico
PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
Agente
Ambiente
Alteración del Equilibrio
EQUILIBRI
Interacción Huésped-estimulo Reacción del Huésped
Alteraciones Tisulares
Horizonte Clínico Signos y Síntomas
Enfermedad
Incapacidad
Muerte
Inmunidad y Resistencia
RECUPERACIÓN
Secuela Estado
Hombre
91
El período Prepatogénico enmarca las condiciones de vida del individuo
previas a la enfermedad, en las que existe un equilibrio o estado de homeostasia entre
los elementos involucrados en el desarrollo de un padecimiento específico (Cuadro
N° 1). Estos elementos desempeñan un papel más o menos importante en el proceso
de desarrollo de la enfermedad según la entidad específica en cuestión. Es justamente
esta primera etapa del proceso la que resulta de mayor interés para la investigación
causal dentro del campo de la investigación biomédica y la epidemiología clásica.
Cuadro N° 1: Factores involucrados en el Equilibrio Agente-Huésped-Ambiente.
• Características del Huésped:
o Genéticas: género, edad, origen étnico.
o Culturales: hábitos y costumbres (demanda de atención).
o Respuesta inmunitaria, estado nutricional.
o Estado psicológico.
• Características del Agente:
o Biológicas: infectividad, patogenicidad, virulencia, mecanismos de
transmisión.
o Características especiales de algunos agentes físicos, químicos y
mecánicos.
• Características del Ambiente:
o Socioeconómicas, condiciones ambientales.
o Biológicas: existencia de reservorios, vectores, etc.
Tomado de: Moreno, L. Cano, F. García, H. 1.994. El período patogénico se inicia a partir del desequilibrio en el sistema agente-
huésped-ambiente. De acuerdo con las características del agente, la susceptibilidad
del huésped y las condiciones del ambiente en un momento dado, la enfermedad
puede adquirir distintas formas clínicas de presentación, evolución y pronóstico. Si a
este sistema, ya de por si complejo, que modula la evolución de una enfermedad se
agregan los cambios que pueden sufrirse como respuesta a una intervención
92
terapéutica específica, se encuentra un escenario de enorme variabilidad, como es el
mundo de los cursos clínicos de las entidades. Esta segunda etapa de la historia de la
enfermedad constituye el campo de investigación en epidemiología clínica.
El estudio detallado de la historia natural o del curso clínico de la enfermedad
ha sido uno de los más fructíferos en el campo de la epidemiología clínica. Con el
advenimiento de mejores métodos de diagnóstico e investigación de los mecanismos
fisiopatológicos de los padecimientos, se han podido entender muchos aspectos del
proceso salud-enfermedad que antes no tenían una interpretación adecuada. Estos
conocimientos han permitido grandes avances en el control terapéutico de numerosos
trastornos y han contribuido en gran medida a la predicción del curso clínico de las
entidades. Dentro del campo de investigación en epidemiología clínica., el estudio del
pronóstico y de los factores pronósticos de la enfermedad es de particular relevancia.
El clínico enfrenta cotidianamente la difícil, pero indispensable, tarea de
predecir el futuro del curso clínico de un paciente.
Cuando las personas se enferman tienen gran cantidad de preguntas sobre
cómo es que el padecimiento afectará su vida. ¿Es peligroso? ¿Puede causar la
muerte? ¿Por cuanto tiempo es posible continuar con las actividades normales?
¿Desaparecerá por completo un día? El individuo quiere saber qué esperar y si puede
o no hacerse algo respecto de su enfermedad.
Emitir un pronóstico significa predecir la probabilidad de que algo ocurra en
el futuro; en el campo de la epidemiología clínica, pronóstico es la predicción del
curso futuro de una entidad, según las características de su instalación o evolución
inicial.
Es posible que la experiencia acumulada con pacientes sea útil para predecir
lo que puede ocurrir en el promedio de los enfermos similares. Sin embargo, este
promedio se ajusta mal al individuo. La predicción es una probabilidad que se
expresa entre 0 y 1, mientras que cuando un proceso determinado se presenta en un
sujeto, esta probabilidad adquiere los valores de 0 y 1 únicamente. Ahora bien,
aunque una predicción no siempre es real para un caso individual., ésta es de gran
utilidad para la generalidad de casos similares. El conocimiento del pronóstico (en
93
términos de probabilidad) ayuda a seleccionar una estrategia terapéutica para un
grupo determinado de enfermos.
Si riesgo y pronóstico son elementos del mismo continuo en la historia natural
de la enfermedad, puede plantearse la pregunta de por qué se consideran aquí por
separado.
Sin duda, riesgo y pronóstico tienen similitudes, y en ambos casos sus
estimaciones se obtienen por medio de estudios de cohorte. Sin embargo, resulta
necesario distinguir entre aquellas condiciones que determinan la probabilidad de
contraer una enfermedad (factores de riesgo∗) y las características que predicen el
curso clínico de un padecimiento (factores pronósticos).
Los factores de riesgo casi siempre predicen procesos de baja probabilidad.
Como consecuencia, las relaciones entre exposición y el proceso final comúnmente
escapan a la observación de los clínicos, a menos que este tipo de análisis se
desarrolle en poblaciones numerosas y durante períodos largos. Por el contrario, los
factores pronósticos involucran hechos relativamente frecuentes, y los médicos en su
quehacer diario pueden obtener pueden obtener estimaciones de pronóstico con la
información de su propia experiencia personal. Claro está que es posible obtener
estimaciones con mayor precisión si se utilizan métodos rigurosos para la medición.
Para el riesgo, el suceso considerado generalmente como proceso final es la
presentación de una enfermedad específica. Para el pronóstico, la consecuencia final
de la entidad contemplada como hecho de estudio puede ser muy diversa: muerte,
complicaciones, invalidez, sufrimiento, etc. Otro aspecto que debe tomarse en cuenta
es que los factores de riesgo y los factores pronósticos no necesariamente son los
mismos. Aunque es posible que algunos de dichos factores sean los mismos, con
frecuencia son muy distintos y sus pesos relativos pueden diferir en forma importante.
¿Cuáles son los beneficios de conocer el curso clínico de las enfermedades?.
En primer lugar, permite al clínico normar conductas terapéuticas; entre otras, decidir
la necesidad de proporcionar tratamiento o no hacerlo.
∗ Los conceptos de riesgo y factor de riesgo se discuten con mayor detalle en la Unidad IV.
94
Por ejemplo, se sabe que ciertos padecimientos (rabia, algunos tipos de cáncer
en estados avanzados, etc.) siempre son fatales a pesar de las intervenciones médicas;
en cambio, hay entidades que con tratamiento médico o quirúrgico reducen su
letalidad en forma muy importante, aunque sin intervención médica adecuada casi
siempre son mortales (meningitis tuberculosa, apendicitis aguda supurada, etc.). Por
otro lado, existen enfermedades que remiten espontáneamente y no ameritan
tratamiento, como es el caso de la mayoría de las causas de atención primaria:
infecciones de vías respiratorias (casi todas de etiología viral) y gastroenteritis (en su
mayoría de etiología viral o por bacterias toxigénicas), que son entidades con un
curso clínico que se dirige a la curación espontánea en tres a siete días.
El médico en primer lugar, y los pacientes en general por influencia de éste,
han dejado de pensar que existe una historia natural de las enfermedades y, a pesar de
que no cuentan con recursos terapéuticos adecuados, siempre pretenden curar o ser
curados por medio de un medicamento.
Por otra parte, conocer el curso clínico de la enfermedad permite al clínico
informar al paciente sobre el curso futuro del padecimiento.
Estos conocimientos resultan indispensables para poder tranquilizar al
individuo respecto de la benignidad de su problema u orientarlo en cuanto a la
duración de las molestias y las limitaciones en su actividad diaria, así como explicarle
adecuadamente la gravedad del trastorno.
En la mayoría de las ocasiones, puede esperarse la curación de la enfermedad,
ya sea sin medicamentos (gripe, diarrea aguda sin sangre en heces, exantemas virales,
etc.) o con estos.
En los casos en que el médico conoce el mal pronóstico de una entidad, y si
considera la existencia de otros factores pronósticos (estado de avance del
padecimiento, edad, estado clínico, etc.) se encuentra en mejores condiciones de
decidir si se debe intentar algún procedimiento adicional o ha de resignarse a la
evolución fatal del caso, a sabiendas de que ha hecho lo necesario. El conocimiento
del curso clínico de la enfermedad, sobre todo en lo que se llama etapa o fase terminal
de la misma, permite al médico seguir la conducta de “dejar morir en paz al
95
enfermo”, conducta muy olvidada en el presente, muchas veces por la angustia que
causa al clínico o a los familiares del paciente el pensar si “todavía se puede hacer
algo más”.
Conocer el curso clínico de las enfermedades también permite evaluar nuevas
terapéuticas en busca de intervenciones menos agresivas y más efectivas. Los avances
logrados en este campo de la investigación en epidemiología clínica resultan
evidentes.
Por otro lado, para más de dos terceras partes de las enfermedades, en la
actualidad no existe todavía ningún tipo de intervención médica que permita
modificar en forma satisfactoria su historia natural o garantizar un curso clínico
menos doloroso.
El conocimiento del curso clínico de la enfermedad permite al investigador
decidir qué aspectos son prioritarios para la investigación. El médico, al analizar el
curso clínico de los padecimientos que está atendiendo diariamente, tiene una visión
mucho más clara que el investigador básico sobre las líneas de prioridades por
investigar. El primero puede identificar si lo que se necesita en cierta enfermedad es
conocer mejor los aspectos fisiopatogénicos o contar con métodos de diagnóstico más
oportunos, sensibles, específicos o sencillos; o bien, si lo que requiere es encontrar un
mejor tratamiento o método de prevención. La observación analítica y organizada del
curso clínico de las entidades constituyen una fuente inagotable de ideas para los
investigadores médicos.
Existen diferentes diseños de investigación para conocer la historia natural o
el curso clínico de la enfermedad. Aquellos que se utilizan con mayor frecuencia son
los estudios longitudinales, ya asea de tipo observacional o de intervención∗:
• Revisión de Casos: permite reconstruir retrospectivamente el curso
clínico de la enfermedad.
• Estudios de Casos y Controles: facultan el estudio de la importancia
relativa de características particulares del paciente que se consideran
∗ Las características principales de estos diseños se explican en la Unidad VII
96
como factores pronósticos para un determinado proceso en una entidad
específica.
• Estudios de Cohorte: permiten describir paso a paso la historia natural
o el curso clínico de la enfermedad, y evaluar el riesgo relativo debido
a determinado factor pronóstico. Los estudios de cohorte cuentan
además con la posibilidad de analizar en forma simultánea distintos
procesos finales o desenlaces particulares de un mismo padecimiento.
• Ensayos Clínicos: permiten estudiar las modificaciones del curso
clínico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervenciones
terapéuticas.
Niveles de Prevención
Mediante la identificación de las causas modificables de enfermedad la
epidemiología puede desempeñar una función fundamental en la prevención. Además
de los epidemiólogos, muchos otros especialistas intervienen en la prevención, por
ejemplo ingenieros sanitarios, expertos en control de la contaminación, químicos
medioambientales, personal de enfermería especializado en Salud Pública,
sociólogos, psicólogos y economistas sanitarios, pero principalmente los médicos
clínicos. Por lo tanto, a medida que se hacen evidentes las limitaciones de la medicina
moderna para curar las enfermedades y se elevan los costos médicos, aumenta la
aceptación, en todos los países, de la necesidad de la prevención.
Pueden identificarse cuatro niveles de prevención, que corresponden a
diferentes fases del desarrollo de la enfermedad (Cuadro Nº 2):
• Primordial.
• Primario.
• Secundario.
• Terciario.
Todos son importantes y complementarios, aunque la prevención primordial y
la primaria son las que han contribuido a la salud y al bienestar de la población en
conjunto.
97
Cuadro Nº 2. Niveles de Prevención.
Tomado de: Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994.
Prevención Primordial.
Este es el nivel de prevención más recientemente reconocido; el objetivo de la
prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida
social, económica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de
enfermedad. La mortalidad por enfermedades infecciosas está disminuyendo en
muchos países desarrollados al mismo tiempo que aumenta la esperanza de vida. Por
lo tanto, las enfermedades no transmisibles, en especial las lesiones accidentales, el
cáncer y la cardiopatía isquémica, adquieren cada vez mayor importancia como
problemas de salud pública incluso antes de que se hayan podido controlar por
completo las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Nivel de Prevención Fase de la Enfermedad Población Destinataria
Primordial
Condiciones subyacentes
que llevan a la causación.
Población Total y Grupos
seleccionados.
Primaria
Factores Causales
Específicos.
Población Total, grupos
seleccionados y personas
sanas.
Secundaria
Primeros estadios de la
enfermedad.
Pacientes.
Terciaria
Estadios avanzados de la
enfermedad (tratamiento,
rehabilitación).
Pacientes.
98
Prevención Primaria.
El propósito de la prevención primaria es limitar la incidencia de enfermedad
mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo.
La prevención primaria implica dos estrategias a menudo complementarias y
que reflejan dos puntos de vista sobre la etiología. Puede enfocarse a toda la
población con objeto de reducir el riesgo medio (estrategia poblacional) o sobre las
personas cuyo riesgo de enfermedad es alto por exposiciones particulares (estrategias
de grupo de riesgo). Los estudios epidemiológicos han demostrado que las estrategias
de grupo dirigidas a proteger a los individuos susceptibles son más eficientes para las
personas que tienen mayor riesgo de sufrir una determinada enfermedad; no obstante,
estas personas pueden contribuir en escasa medida a la carga global de enfermedad en
la población. En estos casos hay que recurrir a una estrategia poblacional o una
combinación de ambas estrategias (Cuadro Nº 3)
La ventaja principal de la estrategia poblacional es que no requiere la
delimitación del grupo de alto riesgo. Su principal inconveniente es que ofrece escaso
beneficio a cada persona individual, puesto que el riesgo absoluto de enfermedad es
muy bajo. Por ejemplo, la mayoría de las personas que llevan el cinturón de seguridad
al ir en un auto no se verán implicadas en una colisión en toda su vida. La
universalización del uso del cinturón de seguridad ha sido beneficiosa en muchas
sociedades, pero el beneficio aparente ha sido escaso para la mayoría de los
individuos. Este fenómeno ha sido llamado paradoja preventiva (Rose, 1985)
99
Cuadro Nº 3. Ventajas e Inconvenientes de las Estrategias de Prevención
Primaria.
Estrategia Poblacional Estrategia de Grupo de Riesgo
Ventajas.
• Radicalidad.
• Gran Potencia para toda la población.
• Adecuada para comportamientos.
Ventajas.
• Adecuada para los individuos.
• Motivación de los sujetos.
• Motivación de los médicos.
• Relación favorable beneficio-riesgo
Inconvenientes.
• Escaso beneficio para los individuos.
• Escasa motivación de las personas.
• Escasa motivación de los médicos.
• La relación riesgo-beneficio puede ser
baja.
Inconvenientes.
• Dificultad de identificación de los
individuos de alto riesgo.
• Efecto temporal.
• Efecto limitado.
• Inadecuada para comportamientos.
Tomado de: Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994. (Adaptado de Rose, 1985)
Prevención Secundaria.
La prevención secundaria persigue la curación de los pacientes y la reducción
de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y
tratamiento precoces. Comprende las medidas disponibles para la detección precoz en
individuos y poblaciones y para una intervención rápida y efectiva. Su blanco es el
período entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que suele hacerse el
diagnóstico. Su propósito es reducir la prevalencia de la enfermedad.
La prevención secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural
comprende un período precoz en el que son fáciles de diagnosticar y tratar y puede
detenerse su progresión hacia un estadio más grave. Los dos requisitos principales
para que un programa de prevención secundaria resulte útil es que se disponga de un
método seguro y exacto de detección de la enfermedad, preferiblemente en estadio
preclínico, y que existan métodos terapéuticos eficaces.
100
El cáncer de cuello de útero es un buen ejemplo de la importancia de la
prevención secundaria y también ilustra las dificultades de valoración de los
programas de prevención.
Prevención Terciaria.
La prevención terciaria tiene como meta reducir el progreso o las
complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la
terapéutica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en medidas encaminadas a
reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la
pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. La
prevención terciaria suele ser difícil de separar del tratamiento, ya que en las
enfermedades crónicas, uno de los principales objetivos terapéuticos es la prevención
de las recidivas.
La rehabilitación de los pacientes con parálisis cerebral, accidentes
cerebrovasculares, lesiones, ceguera, etc., tiene gran importancia como forma de
capacitarles para participar en las actividades de la vida social cotidiana. La
prevención terciaria puede suponer un gran progreso para el bienestar individual y los
ingresos familiares, tanto en países desarrollados como en desarrollo.
Ejercicios:
• Con las enfermedades que se les presentan a continuación construya la
Historia Natural de la Enfermedad.
• Describa los cuatro Niveles de Prevención, dando ejemplos de acción en cada
uno de ellos adecuados como parte de un programa global de prevención para
la patología seleccionada.
• Que características de la enfermedad seleccionada indican que es apta para la
detección sistemática.
101
PROBLEMA N° 1:
Un varón de 29 años de edad, antes sano, fue referido al servicio de
Emergencia General del Hospital Antonio María Pineda, con historia de fiebre, fatiga,
hipertrofia de ganglios linfáticos y perdida de peso de más de 11 Kgs. En los últimos
ocho meses, Tenia una temperatura de 39,5 º C, su aspecto era de emanación y sus
ganglios linfáticos estaban inflamados. La valoración por el laboratorio mostró un
valor bajo de linfocitos sanguíneos periféricos. El paciente padecía infecciones
simultáneas por Candidas albicans en las vías digestivas superiores, citomegalovirus
en sus vías urinarias y pneumocitis carinii en los pulmones. Aunque se administró
terapéutica con antibióticos, el paciente continuo con un cuadro de infección crónica.
PROBLEMA N° 2:
Un obrero de 60 años de edad de una refinería se ha quejado recientemente de
falta de aliento y epistaxis. En el examen físico, estaba pálido y su pulso se había
elevado a 110 latidos por minuto. Su hematocrito era de 20%, indicando anemia, su
cuenta leucocitaria de 20.000/ml., la cuenta plaquetaria fue de 15.000/ml. Y el
examen de un frotis de sangre periférica reveló mieloblastos atípicos. Fue
hospitalizado por sospecha de Leucemia Mielocitica Aguda. El diagnóstico se
confirmó y comenzó la quimioterapia. Alrededor de tres semanas después de la
admisión, la temperatura del paciente se elevó de manera repentina a 39 º C. y su
cuenta de granulocitos descendió a 100/ml. Aunque no se apreció ningún origen de
infección, se hicieron cultivos de sangre y orina y se administraron antibióticos para
cubrir un amplio espectro de infecciones potenciales. Los cultivos confirmaron la
presencia de Staphylococcus aureus en la sangre.
PROBLEMA N° 3:
Una contadora de 40 años de edad, fue examinada por su médico en su visita
de rutina. El año anterior, a la madre de la paciente se le había diagnosticado Cáncer
Mamario y la paciente deseaba asesoramiento acerca de la manera de reducir su
propio riesgo de esta enfermedad. Tenia niños de 6 y 8 años de edad. Gozaba de
102
buena salud, con ciclos menstruales regulares y en fecha reciente se le habían
practicado un frotis de Papanicolau y un mamograma que resultaron normales.
PROBLEMA N° 4:
Una maestra de primaria de 54 años de edad, visitó a su médico gineco-
obstetra, para una revisión anual. Indico no haber enfermado durante el año
precedente, se sentía bien y no manifestaba malestar alguno. Las sudaciones que
había experimentado el año anterior habían desaparecido sin tratamiento. El médico
efectuó un examen físico que incluyo mamas, región pélvica (incluyendo citología) y
recto; ninguno ofreció información extraordinaria. Sin embargo, recomendó a la
paciente someterse a un mamograma, por lo que la citó para una semana después.
Los resultados del mamograma no fueron normales y el radiólogo sugirió una
biopsia de mama. El médico notificó a la paciente del mamograma anormal y la envió
a consulta con un cirujano, con la indicación de que el examen físico de mama era
normal. No obstante, basándose en la anormalidad mamografía el cirujano y el
radiólogo concordaron que estaba indicada la aspiración con aguja fina. La valoración
de la muestra por un patólogo reveló células cancerosas y la paciente se citó para
cirugía la semana siguiente.
PROBLEMA N° 5:
Un estudiante de 23 años de edad, se presentó a las 10.30 p.m. del 17 de Abril
en la Emergencia del Hospital Antonio María Pineda, quejándose de comienzo súbito
de calambres abdominales, náusea y fiebre. Aunque el paciente no tenía un malestar
grave, estaba débil. Al cabo de unas horas la clínica del paciente se exacerba
observando un abdomen en tabla, con signos positivo para el diagnóstico de
Apendicitis Aguda. El paciente es intervenido, donde además se agrega el diagnóstico
de perforación del apéndice con la consiguiente peritonitis.
103
PROBLEMA N° 6:
Una niña de 10 años había tenido una salud excelente hasta dos semanas antes
de la presentación, cuando comenzó con una enfermedad viral de las vías
respiratorias superiores con malestar, rinorrea, temperatura de 38º C. y tos. Al cabo
de dos días la niña comienza con dolor en ambos oídos y dificultad para escuchar, la
cual se mantiene durante dos semanas. Acude al médico pediatra quien no encuentra
ninguna alteración, por lo que es referida a la consulta especializada.
PROBLEMA N° 7:
Un mecánico de automóviles de 56 años de edad, ingresa al Servicio de
Cirugía general con diagnóstico de Litiasis Vesicular, por lo cual seria sometido a una
intervención quirúrgica. Dos días después, el médico determina que el paciente
presentaba un examen físico normal excepto por una elevación ligera en la frecuencia
del pulso a 100 latidos por minuto y la presencia de diaforesis. Sin embargo, es
intervenido administrándole anestesia general, al cabo de 30 minutos de la
intervención el paciente presenta Infarto agudo del miocardio, falleciendo a los 15
minutos siguientes del infarto.
PROBLEMA N° 8:
Una primigesta de 23 años de edad, acude a la Sala de Parto del Hospital
Central Antonio María Pineda, con 35 semanas de Gestación, embarazo no
controlado, sangramiento genital abundante y en trabajo de parto. Motivo por el cual
es examinada por el médico de guardia, quien diagnóstica desprendimiento prematuro
de placenta (DPP). Se indica cesárea segmentaria con anestesia peridural, se extrae
feto vivo, con sufrimiento fetal y la madre hace una atonía uterina, falleciendo a los
20 minutos de iniciada la intervención.
104
BIBLIOGRAFÍA.
• Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994. Epidemiología Básica. Publicación
Científica Nº 551. Organización Panamericana de la Salud.
• Dever, A. 1.991 Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Maryland, Estados Unidos.
• Evans, R. 1.981. Epidemiología Clínica. Programa a realizar en el Hospital
Clínico de Caracas. Revista de la Facultad de Medicina 1:2; 97-115.
• Evans, R. 1.998. Notas Sanitarias y Epidemiológicas. Caracas, Venezuela.
• Last, J. 1.988. GAT is “Clininical Epidemiology”. Journal of Public Health Policy
159-163, Summer 1988.
• Moreno, L. Cano, F. García, H. 1.994. Epidemiología Clínica. Interamericana,
McGraw-Hill. 2º Edición. México.
• Sacket DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. 1.991. Clinical Epidemiology: a
basic science for clinical medicine, Second Edition, Little, Brown and Company,
Boston.
105
VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS
Objetivo Terminal: Interpretar y Analizar las variables epidemiológicas de
enfermedades más frecuentes en su práctica clínica.
El proceso fundamental de la epidemiología descriptiva consiste en agrupar
personas que presenten una característica o variable particular, la que normalmente se
clasifica bajo el rubro de quién, dónde o cuándo, y luego en subdividir el grupo de
acuerdo con una determinada diferencia que exista, como el sexo en hombres o
mujeres, zona de residencia, en urbana o rural; edad, en grupos de cinco años;
acontecimientos, en meses o días, etc.
A continuación se mide la frecuencia con que una enfermedad está asociada a
la subdivisión de una variable, es decir, en qué sexo, zona de residencia, grupo de
edad, mes, etc., la enfermedad es muy común o rara.
Este proceso se repite con una diversidad de variables hasta que se conocen
las asociadas más frecuentemente a un proceso morboso (el cuadro que presenta la
enfermedad). Las diferencias y analogías entre los grupos afectados y no afectados
ofrecen indicios del proceso morboso en el organismo humano y en la comunidad. Y
los indicios conducen luego a la formulación de hipótesis para explicar estas
diferencias. Conviene recordar que se pueden hacer generalizaciones y predicciones a
base del análisis de un grupo pero no de un individuo.
Las variables más importantes pueden clasificarse convenientemente como las
características de:
1.- Quién (la persona).
Edad, sexo, grupo étnico y cultural, ocupación, estado socioeconómico, estado
marital, fecundidad, orden de nacimiento y edad de los padres, estado nutricional,
estado inmunitario.
2.- Dónde (el lugar).
106
Comparaciones internacionales y nacionales. Distribución local, urbana y
rural; características geográficas (tales como características físicas, clima, altitud);
flora y fauna.
3.- Cuándo (el tiempo).
Variación secular, recurrencia periódica, fluctuaciones estaciónales y rápidas,
conglomerados.
Mientras una característica particular de una persona o su medio la pueden
ubicar como persona de alto riesgo, diversas características de la persona, lugar o
tiempo deben actuar simultáneamente para producir una enfermedad.
Características de las Personas
1.- Edad.
Esta es probablemente la variable más importante puesto que la incidencia y
gravedad de todas las enfermedades varían según la edad del huésped. El estudio de
la variable de edad es importante para aclarar la función que desempeña en la
manifestación de la enfermedad y para separar los efectos indirectos de la edad que
pueden asociarse estadísticamente con una enfermedad pero que no se relacionan de
manera causal.
Se deberían comparar dos o más poblaciones con respecto a la prevalencia e
incidencia de enfermedades, utilizando: a.) Las tasas específicas por edad (de
preferencia específicas por edad y sexo), o b.) poblaciones estandarizadas.
Las personas experimentan numerosos episodios durante su vida y por
consiguiente la edad los refleja en mayor o menor medida. El estado físico, mental y
social del organismo hasta una edad determinada es la consecuencia de su estructura
inherente y las repercusiones del medio. La relación entre las enfermedades y la edad
puede considerarse de dos maneras muy distintas.
1. Análisis por edad actual o transversal: este análisis se basa en la prevalencia por
edad de una enfermedad, observada en un amplio margen de edad en una
población en un momento determinado. Esto significa que un análisis de edad
actual llevado a cabo en 1.969 se referiría únicamente a la edad presente en el
paciente y no cuando nació.
107
2. Análisis por Cohortes o longitudinal: este análisis se basa en las tasas por edad en
grupos de personas nacidas en un determinado período de tiempo y observadas en
momentos sucesivos de su vida.
Para las personas nacidas en 1.900, la tasa específica por edad en las de 30 a
35 años por análisis de cohorte se encontraría analizando la población y la cantidad
de enfermedades presentes en 1930-1.934, no en 1969. La tasa por edad
correspondiente a los individuos de 65 a 69 años se hallaría mediante el análisis de
los años 1.965-1.969.
Los momentos sucesivos de una vida pueden determinarse cronológicamente,
como la edad de 30 a 34 años, o pueden relacionarse con un acontecimiento en la vida
de cada individuo, como el nacimiento, la pubertad y la menopausia.
Si no ha ocurrido ningún cambio en la frecuencia de una enfermedad durante
largo tiempo, el análisis por edad actual y por cohorte será similar. Sin embargo, no
ocurre así con muchas enfermedades, especialmente en las zonas templadas donde se
ha observado un aumento de la cardiopatía coronaria y el cáncer del pulmón y en
cambio las infecciones han sido controladas.
Si la incidencia de una enfermedad es constante durante un tiempo, el número
máximo de casos nuevos puede ocurrir en:
a.- La infancia: defectos congénitos sospechosos, lesiones al nacer, enfermedades
infecciosas de la infancia.
b.- La juventud: enfermedades de largos períodos de incubación como la tuberculosis,
lepra, equistosomiasis, nefritis crónica y otras enfermedades tales como las
relacionadas con el embarazo y el parto.
c.- La vejez: afecciones como las enfermedades degenerativas, hipertensión y
tumores.
2.- Sexo
Son más los hombres que las mujeres nacidos en la razón de 106:100, y
aunque en los países desarrollados con frecuencia las mujeres muestras más
afecciones, la mortalidad de los hombres es mayor en todos los grupos de edad. En
los países en desarrollo no ocurre necesariamente lo mismo, ya que la mayoría de las
108
defunciones se deben a infecciones y las mujeres corren un mayor riesgo en el
embarazo y el parto.
Algunas enfermedades crónicas son asombrosamente más comunes en las
mujeres, por ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, cálculos
biliares, obesidad, artritis y psiconeurosis. En cambio, la úlcera péptica, la hernia
inguinal, los accidentes, la cardiopatía arteriosclerótica y el cáncer del pulmón son
más frecuentes en los hombres.
3.- Grupo étnico y cultural.
Este grupo está constituido por personas que muestran algunas características
en común, tales como: lugar de nacimiento, características genéticas y formación
religiosa, social y cultural.
Por ejemplo se pueden hacer agrupaciones por tribu (Masai, Chagga), linaje
(bantú, nilótico, árabe), raza (caucásica, negroide y australoide), religión (judíos,
cristianos, musulmanes).
Las variaciones en la frecuencia de enfermedades según los distintos grupos
étnicos y culturales pueden consistir en:
• Verdaderas diferencias debidas a:
o Estructuras genéticas distintas: el gen de las células falciformes en ls
negros y la resistencia de los negros del África Occidental a la infección
por P. vivax. La mayoría de las diferencias fisiológicas (características
físicas, pigmentación cutánea, etc) tienen un gran elemento genético.
o Distintos Modos de Vida: normas sociales y familiares, Creencias y tabúes
culturales, nutrición y dieta, ocupación y sistema de vida, lugar de
nacimiento.
• Diferencias aparentemente “reales”: estas diferencias pueden ser debidas a:
o Errores en el diagnóstico y la medición, relacionados, por ejemplo: con el
acceso a los servicios médicos y su utilización.
o Errores de muestreo.
o La asociación de otras variables con la agrupación étnica y cultural, como
las diferencias según el lugar. Por ejemplo: el cáncer de estómago es
109
común en Japón, menos común en los japoneses de Hawai, menos común
en los japoneses de los E.U.A y todavía menos en los que han nacido en
los E.U.A. que en los que emigraron a ese país.
4.- Ocupación.
La ocupación de la persona es un índice de:
• Situación social y económica: agricultor dedicado al cultivo de subsistencia,
obrero manual, oficinista, hombre de negocios.
• Riesgos especiales que acompañan al trabajo, ejemplo: los trabajadores de
asbesto y los mesoteliomas, los ganaderos y la brucelosis.
5.- Situación Social y Económica.
Este concepto no tiene un significado claro ni una definición, pero a menudo
se deriva de una combinación de niveles de profesión, ingresos, educación y vida. Es
una variable a la que es muy difícil darle un valor cuantitativo. Se ha utilizado la
ocupación y el grado de instrucción del jefe de familia, los ingresos familiares y la
zona de residencia, y podrían aplicarse al cambio de estado de los habitantes de los
países en desarrollo.
Las variables socioeconómicas, étnicas y culturales con frecuencia están
íntimamente relacionadas y resulta difícil separarlas. un bajo nivel socioeconómico
puede estar relacionado con una mayor incidencia de enfermedades, como la
tuberculosis y la lepra, pero estas afecciones que debilitan y causan invalidez pueden
también empeorar la situación de la persona afectada (ejemplo: mendigos y personas
sin hogar).
6.- Estado Marital.
El estado marital es fácil de medir, y a menudo se registra sistemáticamente en
muchos formularios (soltero, casado, viudo y divorciado).
Esta medida no están fácil de registrar cuando el matrimonio no tiene un
carácter tan oficial como en muchos países occidentales.
Por ejemplo: la proporción de defunciones por cáncer uterino en las mujeres
solteras es un 50% menor que la correspondiente a las casadas y fecundas, en cambio
la tasa de cáncer de mama es inferior en este último grupo.
110
7.- Fecundidad.
La fecundidad mide los embarazos que experimentan las mujeres. La toxemia
del embarazo es más común en la primera gestación, mientras que las mujeres de gran
paridad suelen acusar una mayor incidencia de placenta previa, inercia uterina,
presentación anormal y otras complicaciones del parto.
La anemia ferropénica y la osteomalacia se relacionan con la elevada paridad
en mujeres socioeconómicas necesitadas.
8.- Orden de nacimiento y edad de los padres.
Esta variable depende en realidad de las personas y el tiempo. Por ejemplo, la
mortalidad perinatal es menor en los segundos nacimientos y luego aumenta
constantemente hasta llegar a casi el doble en los sextos nacimientos. Asimismo, el
riesgo de mongolismo es mucho mayor cuando la madre pasa de los 40 años. A
medida que aumenta el número de embarazos es más común y más grave la
incompatibilidad del factor Rh.
9.- Estado Nutricional.
Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente
relacionados y a veces cada uno de ellos agrava al otro. Por ejemplo, es más probable
que el sarampión se presente en forma más grave y acompañado de complicaciones
en el niño que sufre de malnutrición proteico-calórica y viceversa. La prevalencia del
Kwashiorkor depende de la ingestión proteica y la avitaminosis A guarda relación
con la prevalencia de la ceguera.
La nutrición excesiva es el problema de malnutrición de alguno de los países
desarrollados y se ha calificado como una de las causas de la reducción de la
esperanza de vida. Va acompañada de una elevada tasa de mortalidad por cardiopatía
coronaria, hipertensión y diabetes mellitus.
10.- Estado inmunitario.
La susceptibilidad a una enfermedad infecciosa con frecuencia está regida por
el estado inmunitario del individuo. Este es un aspecto que se destaca marcadamente
en algunas enfermedades como la viruela y el sarampión, pero es menos evidente en
el de la tuberculosis y el de la malaria y todavía menos en el cólera y las disenterías.
111
Características de Tiempo:
El estudio de las frecuencias de las enfermedades en función del tiempo es
importante, ya que puede reflejar presencia, ausencia o cambios en la intensidad de
determinados factores causales. Es de advertir, por supuesto, que las características
pertenecientes a la variable tiempo no pueden ser consideradas aisladamente sino en
referencia a las relacionadas con la persona o con el lugar.
El tiempo es una noción que debe definirse concretamente en función de la
unidad de medida que sea apropiada para el fin que se persiga. Por ejemplo, la unidad
puede estar representada por minuto o fracción de hora si se trata de envenenamientos
químicos; por hora, si se trata de un brote de intoxicación alimentaría por
estafilococo: por semana, si se refiere a una hepatitis vírica. Por otra parte, será de
años y hasta décadas en situaciones como la lepra y los procesos neoplásicos, etc.
La frecuencia de una enfermedad respecto al tiempo en un lugar dado se
describe como:
• Epidemia: del griego epi (encima) y démos (pueblo). Aparición en una
comunidad o región de casos de una enfermedad, conducta específica u otros
hechos, en relación con la salud, claramente excesivos con respecto a lo que cabe
esperar en condiciones normales. Un solo caso de una enfermedad contagiosa
ausente desde hace largo tiempo en la población o la primera invasión de una
enfermedad que anteriormente no había hecho su aparición en esa zona requieren
su inmediata notificación y una completa investigación in situ; dos casos de estas
características, asociados en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para declarar
la existencia de una epidemia.
• Endemia: La presencia habitual de una enfermedad o de un agente infeccioso
dentro de una zona geográfica.
• Pandemia: Epidemia que tiene lugar en una gran extensión geográfica y que
generalmente afecta una importante proporción de la población.
La distribución de enfermedades respecto a la variable tiempo puede,
convencionalmente, estudiarse desde las facetas siguientes:
112
• Tendencias Seculares.
El término se aplica para denotar la característica dominante de una
condición en el curso de largos períodos, por lo general décadas. Esa condición
puede mantenerse a un nivel más o menos fijo, o mostrar aumento o disminución
graduales, no importa oscilación en contrario que pudiera aparecer.
La tendencia suele estudiarse en términos de morbilidad o de mortalidad.
En la primera eventualidad suelen utilizarse datos sobre notificaciones
comúnmente de ciertas enfermedades infecciosas; pero sólo están disponibles en
un limitado número de países y son muy incompletos en el resto. En cuanto a la
mortalidad, si bien la información es un poco menos escasa, su calidad deja
mucho que desear en una gran mayoría de lugares.
La comparabilidad de datos es otro factor de gran importancia, tanto para
estudiar las tendencias en un mismo lugar a lo largo de extensos períodos como
para comparar las de un lugar con las de otro. En efecto, antes de aceptar como
113
real un cambio en la frecuencia de una enfermedad, es preciso averiguar si no se
debe a variaciones en los métodos de diagnósticos, a la calidad de la notificación,
a la fuerza de la letalidad o a la presencia de cualquier otro factor artificial.
Es bien sabido que los procedimientos de diagnósticos se han
perfeccionado cada vez más, de modo que hoy es posible identificar
enfermedades que antes pasaban desapercibidas. También han ocurrido cambios
en el procedimiento de adscribir las defunciones a determinadas causas básicas, lo
cual puede conducir a alteraciones ostensibles en la tendencia de las estadísticas
de mortalidad, sin que haya habido modificación real de la morbilidad.
• Variaciones Cíclicas.
Se denomina variación cíclica, cuando la frecuencia de algunas
enfermedades fluctúa en forma periódica en el tiempo de tal manera, que la
máxima incidencia ocurre cada determinado número de meses o años, sin relación
con las estaciones del año.
La explicación de dicho comportamiento se ha encontrado en ciertos
cambios del agente causal, factores climáticos, nivel de resistencia de la
comunidad, entre otros.
Es un hecho universalmente conocido que en los trópicos hay una
periodicidad cíclica del Sarampión (2-3 años) y de la Tos ferina (4 años) que, por
otra parte, no tienen una variación estacional manifiesta. Generalmente se acepta
que el fenómeno en cuestión refleja cambios en el status inmunitario de la
comunidad como un todo (inmunidad del grupo) por agotamiento gradual de
susceptibles, requiriéndose entonces un tiempo variable (según la enfermedad)
para que los susceptibles alcancen de nuevo un nivel que facilite la trasmisibilidad
de la infección.
114
• Variaciones Estacionales.
Con este nombre se designan los movimientos, en la frecuencia de una
enfermedad, que tiene una periodicidad más o menos regular dentro del lapso
anual y que tienden a repetirse año tras año. Tal variación se ha estudiado
principalmente en relación con las enfermedades infecciosas agudas y se ha
tratado de explicarla por cambios acaecidos en varios factores, entre ellos el clima
y otras situaciones ambientales, el comportamiento y otras actividades de los
grupos humanos, diferencias en las vías de transmisión y en la supervivencia de
agentes infecciosos.
La variación estacional de las enfermedades infecciosas aguda es evidente
en las zonas templadas, pero menos notoria en los trópicos, aun cuando en estos
se observan en relación con ciertos factores tales como la época de iniciación de
las lluvias, inundaciones, etc.
La variación estacional no solo se observa en las enfermedades
infecciosas. Los accidentes, por ejemplo, muestran una periodicidad bien definida
respecto a la frecuencia mensual dentro del año y a la diaria dentro de la semana o
a la horaria dentro del día.
• Variaciones Explosivas.
Llamamos brote o variación explosiva al aumento brusco y repentino de la
frecuencia de una enfermedad en un corto período de tiempo; cuya duración se
mide en unidades de tiempo que pueden ser variables: horas, días, meses, etc. Se
presenta cuando ocurren fluctuaciones rápidas de la incidencia. Al parecer un
brote explosivo se debe pensar en un factor causal común de exposición, casi
simultáneo y con período de incubación corto.
Características de espacio.
Existen asociaciones entre algunas enfermedades y el lugar donde aparecen,
aunque no siempre la explicación es la situación geográfica de dicho lugar. En
ocasiones, es debido a innumerables factores causales propios del ambiente físico,
115
biológico, social o cultural del lugar; otras veces, a peculiaridades inherentes a las
personas que viven en un lugar determinado. Así pues, ciertos tipos de enfermedades
pueden tener una distribución o variación distinta en el espacio o lugar, presentándose
en forma universal o geográfica, regional, local.
• Variación Geográfica o Universal.
Se dice que una enfermedad tiene una variación geográfica o universal,
cuando se distribuye en forma universal, en determinadas zonas geográfica, no
siempre debido a características propiamente geográficas sino también a ciertas
condiciones socio-económicas, culturales, etc.
Es conocido que cada parte del mundo, e incluso áreas de un mismo
continente, tienen sus tipos de enfermedad propios y no siempre se deben a
características geográficas. Tanta influencia como éstas, tiene el ambiente social y
cultural en la distribución de la enfermedad. Así, los diferentes hábitos de vida,
condiciones sociales y económicas, nivel educativo, y otros muchos factores.
El estudio de la variación de enfermedades de acuerdo con países en su
conjunto conlleva problemas inherentes a diferencias en cuanto a los criterios de
diagnóstico, al alcance de cobertura de notificación de enfermedades y al grado de
integridad de las estadísticas vitales. Pese a todas estas limitaciones, es evidente
que ciertas enfermedades muestran cambios notorios en su distribución de país a
país, que ciertamente obligan a buscar razones para explicarlos.
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE SIDA A NIVEL MUNDIAL. 2001
116
• Variación Regional.
Cuando la enfermedad se presenta sólo en determinadas regiones, debido
ciertos factores causales del medio ambiente biológico, clima, ecología, etc.,
propios del lugar, se dice que tiene distribución regional.
Existen regiones en que los agentes causales de enfermedad, los vectores,
los animales que actúan como huéspedes intermediarios y los reservorios,
encuentran condiciones ecológicas adecuadas para su supervivencia y
reproducción.
En algunos países se han establecido “áreas de notificación” como un
recurso para conocer mejor la distribución y tendencia de las enfermedades
transmisibles de notificación obligatoria. El área formada por el agregado de
localidades o sectores, no necesariamente contiguos, provistos de servicios de
salud que cumplen algunos requisitos mínimos en cuanto a calidad de la
notificación y posibilidad de ejercer acciones de control.
FIEBRE AMARILLA, MUNICIPIOS CON CASOS O MUERTES VENEZUELA 1957-2002
• Variación Local.
117
Una enfermedad presenta distribución local cuando se circunscribe a una
localidad o un sector o barrio de la misma, debido a ciertos factores causales
propios del medio ambiente físico y químico del lugar, muchas veces asociados
con algún otro factor presente en el lugar. En tales circunstancias, el mapa de
puntos se ha utilizado desde hace mucho tiempo; el ejemplo clásico lo constituye
el elaborado por Snow para ilustrar la ubicación de los casos conocidos durante el
brote de cólera asociado con el pozo contaminado en Broad Street, Londres.
Ejercicio:
Con la situación que se presenta a continuación: Identifique las Variables
Epidemiológicas presentes y realice un análisis de las mismas.
La infección por Hantavirus es una zoonosis, transmitida de roedores a
humanos, es producida los hantavirus (género de la familia Bunyaviridas), existiendo
varios subtipos vinculados a especies particulares de roedores en diversos lugares del
mundo. Se caracteriza por inicio repentino, alrededor de 15 días después de haber
entrado en contacto con las excretas del roedor a través del aire y se presenta fiebre,
postración, congestión conjuntival, dolores de cabeza, espalda, abdomen. Las
hemorragias aparecen entre el tercero y sexto día, hipotensión y shock. Los
transtornos renales pueden ser mínimos o evolucionan hasta la insuficiencia renal
aguda. En este período se presentan las defunciones.
Antes de la Segunda Guerra Mundial, se le describió en Manchuria. En China
constituye un problema de Salud Pública, produciendo entre 100 y 200 mil casos al
año, predominando la presentación en pequeños grupos de población. En Japón y
Europa Meridional y Oriental suelen presentarse casos. En los últimos años se han
identificado Hantavirus en ratas urbanas capturadas en grandes ciudades de Asia y
Occidente incluidos los Estados Unidos y Brasil. La infección se está identificando
cada vez más en varias regiones del mundo. La enfermedad se presenta durante todo
el año, pero hay dos períodos del año de máxima incidencia: uno en Mayo y Junio y
otro en Octubre y Noviembre (Primavera y Otoño) que esta relacionados con el
mayor incremento de roedores. La mayor parte de los casos se presentan en forma
118
aislada ya que no se transmite de persona a persona, pero han surgido brotes de 5 a 20
casos dentro de una pequeña zona y el contagio al parecer se produjo en el mismo
tiempo y lugar.
La enfermedad se presenta por igual en todos los grupos étnicos, ataca por
igual a hombres y mujeres de todos los grupos de edad, tiene predomino rural, aunque
también se esta presentando en grandes ciudades, donde las condiciones de la
vivienda permiten la presencia de roedores.
Las personas son capaces de contraer la infección, y se producen infecciones
no manifiestas clínicamente, detectadas por laboratorio. No se han observado
segundos ataques de la enfermedad. Las acciones a realizar consisten en la
eliminación de roedores en las zonas endémicas, notificación de los enfermos a las
autoridades de salud. No es necesario restringir el movimiento del enfermo. No existe
vacuna contra la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA.
• Aranda P, J. 1.998. Epidemiología General. Serie Medicina. Consejo de
Publicaciones de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
• Dever, A. 1.991 Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Maryland, Estados Unidos.
• Guerrero, R et al. 1.986. Epidemiología. Addison-Wesley Iberamericana. México.
• Greemberg, Raymond. 1.993. Epidemiología Médica. México. Manual Moderno.
• Lilienfeld; A. 1976. Fundamentos de Epidemiología. Nueva York, Oxford
University Press.
• McMahon, B y Pugh, T. 1995. Principios y Métodos de Epidemiología. México,
D. F. La Prensa Médica Mexicana.
• Moreno, L. Cano, F. García, H. 1.994. Epidemiología Clínica. Interamericana,
McGraw-Hill. “º Edición.
119
• Organización Panamericana de la Salud, 1990. Principios de Epidemiología para
el Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa de Personal de
Salud. Washington, Publicación Científica No. PNSP 84-47: 211-20.
120
CAUSALIDAD
Objetivo Terminal: Determinar las posibles causas de una enfermedad y la presencia
de Asociaciones entre las mismas.
Uno de los objetivos más importantes de la epidemiología es facilitar la
prevención y el control de las enfermedades y la promoción de la salud mediante la
determinación de las causas de enfermedad y los métodos para modificarlas.
Un aspecto fundamental en el proceso salud-enfermedad y una tarea de la
epidemiología es el análisis del por qué ocurre una enfermedad. ¿Cuándo hablamos
de por qué?, nos referimos tradicionalmente a la palabra Causa. La definición de
causa difiere dependiendo del ámbito de utilización, de esta manera, causa es un
término que utilizamos en la vida diaria, en la filosofía o en la medicina.
La relación entre las causas y los efectos por ellos producidos. La causalidad
interviene en una gran parte de la epidemiología; y pueden distinguirse varios tipos de
causas. No obstante, debe quedar bien claro que las pruebas epidemiológicas son, por
sí solas, insuficientes para establecer una relación de causalidad.
En el análisis de causa surgen importantes conceptos: necesario y suficiente.
Está claro que la causa como factor necesario siempre debe preceder al efecto o
fenómeno causado y la causa como factor suficiente inevitablemente iniciaría o
produciría el efecto o fenómeno causado. Cualquier causa puede ser: necesaria;
suficiente; ambas cosas a la vez, o ninguna de ellas. Estas posibilidades se explican
en cuatro situaciones en las que la variable independiente X puede dar lugar a:
La variable X puede originar Y
X es necesaria X es suficiente
Posibilidad 1: + +
Posibilidad 2: + -
Posibilidad 3: - +
Posibilidad 4: - -
121
Posibilidad 1: X es necesaria y suficiente para producir Y. Tanto X como Y se hallan
siempre presentes conjuntamente, y no necesita nada más que X para originar Y;
X Y.
Posibilidad 2: X es necesaria, pero no suficiente, para dar lugar a Y. X debe estar
siempre presente cuando lo está Y, pero Y no siempre se halla presente cuando lo esta
X; X y Z Y.
Posibilidad 3: X no es necesaria, pero si suficiente, para ocasionar Y. Y está presente
cuando lo está X, pero X puede hallarse presente o no cuando existe Y, ya que Y
reconoce otras causas, y puede ocurrir sin X. Por ejemplo, el aumento de tamaño del
bazo puede originarse por muchas causas inconexas entre sí; X Y; Z Y.
Posibilidad 4: X no es necesaria ni suficiente para producir Y. Nuevamente, X puede
estar presente o no cuando lo está Y. En estas condiciones, sin embargo, si X e Y
están presentes, debe haber al mismo tiempo algún factor adicional. Aquí, X es una
causa contribuyente de Y en algunas secuencias causales; X y Z Y;
W y Z Y.
Pero, en Medicina, siempre que el factor está presente debe ocurrir la
enfermedad?. La respuesta es NO. La explicación es porque la Medicina no es una
ciencia natural, es una ciencia humana y en ella al margen del factor causal existen
otras condiciones que intervienen para que ocurra el fenómeno enfermedad y estas
condiciones tienen que ver con:
• La condición de susceptibilidad o resistencia del ser humano en cuestión.
• El ambiente en el que el ser humano se encuentre.
• Las características propias o particulares de los factores causales. Por ejemplo:
virulencia.
El ambiente que rodea al hombre, además de proporcionarle los materiales y
energía para conservar la vida, puede actuar perniciosamente mediante elementos de
variada naturaleza, que puede ser física, biológica, química, psicológica, social,
económica, cultural, etc. Estos elementos pueden actuar mediante varios mecanismos:
a través de sustancias nocivas o extrañas, ayudando a la propagación del agente
causal de una enfermedad o ejerciendo influencias desfavorables. Esta situación nos
122
ayuda a visualizar el proceso de enfermedad como parte de la ecología, ya que es el
resultado del impacto entre los seres humanos y el medio ambiente.
Un factor de riesgo para una enfermedad es un factor que puede llevar a una
persona a enfermar.
Pueden distinguirse cuatro tipos de factores que intervienen en la causación de
la enfermedad. Todos pueden ser necesarios, pero raramente son suficientes para
provocar una enfermedad o estado determinado.
• Factores Predisponentes: tales como la edad, el sexo o el padecimiento previo
de un trastorno de salud pueden crear un estado de sensibilidad para el agente
productor de la enfermedad.
• Factores Facilitadores: tales como ingresos reducidos, alimentación escasa,
vivienda inadecuada y asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el
desarrollo de enfermedad. A su vez, las circunstancias que favorecen la
recuperación de las enfermedades o el mantenimiento de una buena salud
también podrían llamarse factores Facilitadores.
• Factores Desencadenantes: como la exposición a un agente patógeno o nocivo
específico, que pueden asociarse a la aparición de una enfermedad o estado
determinado.
• Factores Potenciadores: como una exposición repetida o un trabajo demasiado
duro, que pueden agravar una enfermedad ya establecida.
Para aludir a factores positivamente asociados con el riesgo de desarrollo de
una enfermedad pero no suficientes para causarla se utiliza la expresión “Factor de
Riesgo”. Este concepto ha sido útil en diversos programas prácticos de prevención.
Algunos factores de riesgo (por ejemplo, el tabaco) se asocian con diversas
enfermedades y algunas enfermedades (por ejemplo, cardiopatía isquémica) tienen
relación con diversas factores de riesgo. Los estudios epidemiológicos pueden medir
la contribución relativa de cada uno de estos factores al desarrollo de la enfermedad,
así como la posible reducción correspondiente en la enfermedad si se elimina cada
uno de los factores de riesgo.
123
El concepto de causa múltiple podría ser discutido en el caso de enfermedades
infecciosas, diciendo, a primera vista, que la introducción de un organismo en una
comunidad es suficiente para explicar la aparición de una epidemia. Sin embargo, el
microorganismo sólo no es suficiente para explicar el brote y como no es suficiente
no puede ser denominado “causa”.
Al analizar lo que ocurre entre la introducción de un microorganismo en la
comunidad y la epidemia encuentra factores que coinciden con la presencia del
microorganismo para permitir que ocurra la epidemia. Por ejemplo, el nivel de
inmunidad de la población es crucial; otros factores pudieran ser condiciones
ambientales que determinan si puede o no ocurrir la transmisión de la enfermedad
(entre otros: hacinamiento, fallas en saneamiento ambiental, ausencia de prácticas
higiénicas, etc).
Cuando un factor debe estar presente (una condición sine qua non) para que
ocurra una enfermedad, se llama AGENTE de dicha enfermedad; por ejemplo el virus
del sarampión es el agente del sarampión. En este orden de ideas, un agente es una
causa necesaria, pero no suficiente de enfermedad, porque se requiere además
condiciones específicas del huésped y del medio ambiente para que el agente pueda
llegar al huésped y producir el efecto.
Analicemos el alcance de estos conceptos:
Causa Única y Causas Múltiples:
El trabajo de Pasteur sobre los microorganismos llevó a la formulación,
primero por Henle y después por Koch, de las siguientes reglas para establecer si un
microorganismo vivo determinado produce una enfermedad específica:
• El microorganismo debe estar presente en todos y cada uno de los casos de la
enfermedad.
• El microorganismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo puro.
• El microorganismo debe causar la enfermedad específica cuando se inocula a
un animal susceptible.
• El microorganismo debe poder recuperarse del animal enfermo y ser
identificado.
124
Figura Nº 1. Causas de la Tuberculosis.
Tomado de: Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994.
Sin embargo, en la mayor parte de las enfermedades, tanto infecciosas como
no infecciosas, los postulados de Koch para la determinación de causalidad no son
adecuados. Habitualmente son muchas las causas que actúan y un solo factor, por
ejemplo, el humo del tabaco, puede ser la causa de varias enfermedades. Además, los
microorganismos causales pueden desaparecer una vez que la enfermedad se ha
desarrollado, imposibilitando su demostración en el enfermo. Postulados como los de
Koch solo son válidos cuando la causa específica es un poderoso agente infeccioso,
situación que no es frecuente; en general, para que la enfermedad se desarrolle es
preciso que exista una susceptibilidad debida a otros factores y, al mismo tiempo, una
cantidad suficiente del agente (la “dosis efectiva”).
Huésped susceptible
Infección Tuberculosis
Factores Genéticos
Malnutrición
Hacinamiento
Pobreza
Exposición a la Bacteria
Invasión de los tejidos
Factores de riesgo pata TBC Mecanismos de la TBC
125
El proceso por el que se determina si las asociaciones observadas son
probablemente causales es la llamada inferencia causal., en la que se usan ciertos
criterios y se hacen juicios. Para considerar la posibilidad de que una asociación sea
causal, hay que excluir otras explicaciones como la causalidad, los sesgos y los
fenómenos de confusión.
Las autoridades sanitarias de los Estados Unidos determinaron
sistemáticamente la naturaleza de la asociación al establecer que el hábito de fumar es
causa de cáncer de pulmón (United States Public Health Service, 1.964). Este enfoque
fue posteriormente elaborado con mayor detalle por Hill (1.965). A partir de ahí se
elaboraron los “criterios de causalidad” en la secuencia que sigue el epidemiólogo
hasta llegar a una conclusión sobre si un factor es o no causa de enfermedad.
Relación Temporal.
La relación temporal es esencial: la causa debe preceder al efecto. Esto suele
ser evidente, pero pueden surgir dificultades al respecto en los estudios de casos y
controles o en los estudios transversales, cuando se miden en el mismo momento la
causa posible y el efecto, ya que el efecto puede alterar la exposición. Cuando la
posible causa es una exposición que puede tener distintos niveles, para que haya una
secuencia temporal correcta es imprescindible que se alcancen niveles lo
suficientemente altos antes de que la enfermedad se desarrolle. Las mediciones
repetidas de la exposición a lo largo del tiempo y en distintas localizaciones pueden
aportar pruebas concluyentes al respecto.
Verosimilitud.
Una asociación es verosímil, y por lo tanto más probablemente causal, cuando
es compatible con otros conocimientos. Por ejemplo, con experimentos de laboratorio
que muestren que la exposición a un determinado factor puede dar lugar a cambios
asociados con el efecto medido. Sin embargo, la verosimilitud biológica es un
concepto relativo y a veces se termina por demostrar que asociaciones aparentemente
inverosímiles son realmente causales. Por ejemplo, hacia 1830 la opinión
predominante respecto a la causa del cólera implicaba más a los “miasmas” que al
contagio. No existían pruebas de transmisión hasta que se publicó el trabajo de Snow;
126
mucho más tarde, Pasteur y sus colaboradores determinaron el agente causal. La falta
de verosimilitud pude reflejar simplemente una falta de conocimientos médicos. El
escepticismo que aún existe sobre los efectos terapéuticos de la acupuntura y de la
homeopatía puede atribuirse, al menos en parte, a la falta de información sobre un
mecanismo biológico verosímil.
Coherencia.
La coherencia se demuestra cuando varios estudios llegan a los mismos
resultados. Esto es especialmente importante cuando se utilizan diversos diseños
diversos en distintos lugares, ya que la probabilidad de que todos los estudios tengan
el mismo tipo de error queda así reducida al mínimo. No obstante, una falta de
coherencia no excluye la existencia de una asociación causal, ya que distintos niveles
de exposición y otras condiciones pueden disminuir el impacto del factor causal en
determinados estudios. Además, cuando se interpretan los resultados de varios
estudios, debe darse mayor peso a los mejores diseñados.
Existen técnicas para reunir los resultados de diversos estudios en los que se
haya examinado un mismo aspecto, sobre todo si se trata de ensayos aleatorizados
controlados. Con esta técnica, llamada Metaanálisis, se combinan los resultados de
varios estudios bien diseñados, cada uno efectuado con una muestra quizás
relativamente pequeña, con el fin de obtener una mejor estimación global del efecto
(Sacks, 1987).
En un Metaanálisis se critica los resultados de 11 estudios sobre el uso de β-
bloqueantes en la prevención de la muerte después de un infarto de miocardio. Una
razón importante de la aparente falta de coherencia de los resultados es que algunos
de los primeros estudios se hicieron en muestras pequeñas. El riesgo relativo
estimado en cada estudio está indicado por un aspa; las líneas horizontales indican los
intervalos de confianza del 95%. Considerando los datos agrupados de todos los
estudios, que integran un gran número de casos, el intervalo de confianza del 95% es
muy reducido. En conjunto, el tratamiento con β-bloqueantes después de un infarto
de miocardio reduce la mortalidad un 35% en promedio; según el intervalo de
127
confianza del 95%, la reducción de la mortalidad es de 20% al menos y puede llegar
hasta un 50%.
Fuerza de Asociación. Intensidad.
Cuando una asociación entre una posible causa y un efecto es intensa según la
magnitud de la razón de riesgos (riesgos relativo), es más plausible que sea causal que
cuando la asociación es débil, en cuyo caso puede haber sufrido el efecto de factores
de confusión o sesgos. Los riesgos relativos que pasan de 2 pueden considerarse
fuertes. Por ejemplo, los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo de infarto agudo de
miocardio unas dos veces mayor que el de los no fumadores. En varios estudios se ha
demostrado que el riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores es de 4 a 20 veces
mayor que el de los no fumadores. Sin embargo, es raro encontrar en epidemiología
asociaciones tan intensas como estas.
El hecho de que una asociación sea débil no impide que sea causal; la
intensidad de una asociación depende de la prevalencia relativa de otras causas
posibles. Por ejemplo, en estudios Observacionales se han encontrado asociaciones
débiles entre la dieta y el riesgo de cardiopatía isquémica y, aunque se han llevado a
cabo estudios experimentales en poblaciones seleccionadas, ninguno de ellos ha sido
completamente satisfactorio. No obstante, se admite en general que la dieta es un
factor causal importante de la elevada tasa de cardiopatías isquemicas que se da en
muchos países industrializados.
Relación Dosis-Respuesta.
Se produce una relación dosis-respuesta cuando los cambios del nivel de una
posible causa se asocian a cambios de prevalencia o incidencia del efecto. La relación
dosis-respuesta entre ruido y sordera: la prevalencia de sordera aumenta en
proporción al nivel de ruido y al tiempo de exposición.
Reversibilidad.
Cuando la eliminación de una causa hipotética da como resultado la reducción
del riesgo de la enfermedad, es más verosímil que la asociación sea causal. Por
ejemplo, dejar de fumar se asocia con una reducción de cáncer de pulmón respecto a
las personas que continúan fumando. Este hallazgo apoya la posibilidad de que el
128
humo del cigarrillo produzca cáncer de pulmón. Si la causa da lugar a cambios
rápidos e irreversibles que son los que posteriormente producen la enfermedad,
continúe o no la exposición (como sucede con la infección por el VIH), la
reversibilidad no puede considerarse condición de causalidad.
Cuadro Nº 1. Criterios de Causalidad.
Relación Temporal
Verosimilitud
Coherencia
Fuerza de Asociación
Relación Dosis-Respuesta
Reversibilidad
Diseño del estudio
Consideración de los datos Probatorios
¿Precede la causa al efecto? (esencial)
¿Es compatible la asociación con nuestros
conocimientos? (mecanismo de acción;
pruebas obtenidas en animales de
experimentación)
¿Se han obtenido resultados similares en
otros estudios?
¿Cuál es la intensidad de la asociación
entre causa y el efecto? (riesgo relativo)
¿Se asocia el aumento de exposición a la
causa propuesta con el aumento de
efecto?
¿La eliminación de una causa propuesta
da lugar a una reducción del riesgo de
enfermedad?
¿Los datos probatorios se basan en un
diseño adecuado?
¿Cuántos tipos distintos de datos o
indicios llevan a la misma conclusión?
Tomado de: Beaglehole, R Bonita, R y Kjellstrom. 1.994.
129
Causa y Medidas de Prevención.
En los siguientes ejemplos observamos que causa no es igual en un contexto
biológico (microbiológico o fisiopatológico), clínico o epidemiológico.
• Vehiculizados en agua, leche o alimentos se pueden encontrar bacilos
tifoideos que poseen una proteína X responsable de su virulencia.
• Mecanismos a nivel celular producen hipertensión. La hipertensión no
controlada por mecanismos pude determinar accidentes cerebrovasculares.
La concepción de causa es diferente para el abordaje del clínico en relación
con la concepción de causa para el abordaje en epidemiología y salud pública. Es en
este aspecto en el cual surge el concepto pragmático de causa. Este concepto se
refiere al donde actuar?.
Por ejemplo en el caso Fiebre Tifoidea, revisaremos las diferencias entre el
abordaje clínico y el de salud pública.
CLÍNICO SALUD PÚBLICA
Tratamiento Antibiótico Educación e higiene de
Para eliminar al bacilo alimentos
CAUSA CAUSA
Para eso es necesario que cuando hablemos de causa, especifiquemos si nos
referimos al agente de la enfermedad, a los factores responsables de la enfermedad, al
proceso fisiopatológico que demanda tratamiento o a las intervenciones que se
requieren para evitar la aparición de la enfermedad.
El estado de salud y de enfermedad, constituyen un proceso continuo de
interrelación, cuya consecuencia representa salud si el huésped y/o el ambiente se
interrelacionan en forma exitosa, o enfermedad si el huésped no esta apto para la
interrelación.
En la Historia Natural de la Enfermedad y concretamente en el período
Prepatogénico se desarrolla la causalidad; en esta etapa está presentes los múltiples
factores causales (agentes) que provocan la interrelación.
130
El interés se concentra en ese primer período. El abordaje está fundamentado
en dos principios básicos de la epidemiología: el concepto ecológico y el de causa
múltiple. Representar esquemáticamente el concepto de causalidad, no es fácil; ya
que en la intricada acción de múltiples factores están asociados diferentes
mecanismos para actuar produciendo el efecto. Algunas de las posibles relaciones
causa-efecto podría ser que varios factores juntos actúan independientemente o bien
en interacción con los otros. Podríamos ilustrar un ejemplo:
La Sífilis. El agente causal de la sífilis es el Treponema pallidum. Hasta ahora
nadie ha contraído la enfermedad exponiéndose única y directamente a dicho agente.
Es necesario una multiplicación de factores, no sólo del propio agente microbiano,
sino también de la persona; estos múltiples factores están en interacción y actúan
bajo influencias externas, propias del ambiente:
• Características biológicas del Treponema y grado de humedad.
• Características biológicas del sexo masculino y femenino, edad y factores
derivados del estado de promiscuidad, hábitos, costumbres y actitudes, etc.
• Influencias propias de los bajos ingresos, inestabilidad familiar, relaciones
sexuales no comerciales, libertad sexual, publicaciones eróticas, etc.
La ocurrencia de un caso de sífilis o el incremento de casos en una
comunidad, no puede ser explicada solamente por la presencia del germen, pues eso
supone ignorar todos los otros factores humanos y ambientales, sin los cuales no
habría enfermedad.
Iguales explicaciones encontramos para cuando hablamos de una enfermedad
infecciosa como cuando hablamos de una enfermedad no infecciosa.
Cuando revisamos estos conceptos tratamos de explicar cómo actúan los
múltiples factores para que ocurra la enfermedad. Diversos autores han escrito sobre
el tema y conocemos varios modelos epidemiológicos de explicación causal, es decir
que tratan de explicar esquemáticamente cómo es la relación de causalidad en la
determinación de proceso salud-enfermedad; entre ellos podemos mencionar el
modelo triángulo ecológico o triángulo epidemiológico, la red multicausal, el modelo
de la Rueda y el modelo de los campos de la salud. Estos modelos epidemiológicos
131
de explicación causal son modelos alternativos para describir y analizar las formas en
que estas interacciones influyen en la aparición de enfermedades y consecuentemente
identificar medidas de prevención y control. En el desarrollo de estos modelos el
concepto de causa ha sido sustituido ventajosamente por el concepto más abierto de
DETERMINANTES, y hablaremos de causa sólo en aquellos casos en que se pueda
sostener que un factor es a la vez necesario y suficiente.
Cualquiera que sea el modelo que se use, es importante comprender que el
equilibrio de fuerzas que determina el estado de salud de un individuo en un
momento dado, es un clase de equilibrio dinámico. Un cambio potencialmente
perjudicial en cualquiera de los componentes del sistema puede que no conduzca a
enfermedad sí las otras partes del sistema tienen capacidad de reserva adecuada o
están equilibradas. Sí hay desequilibrio entre las partes del sistema, un pequeño
agravio puede desencadenar la enfermedad.
A continuación explicaremos las principales características de los más
importantes modelos de explicación causal:
Modelo Triángulo Epidemiológico:
Clark presenta el concepto ecológico basado en tres premisas que ilustra con el
principio de la balanza y el fiel por la noción dinámica que encierra. Clark menciona
que el proceso salud-enfermedad resulta de la compleja interrelación entre tres
elementos: un agente causal, un huésped y un medio ambiente. El modelo supone que
cada uno de estos elementos, debe ser analizado y comprendido para captar y predecir
las modalidades de una enfermedad. Un cambio en cualquiera de los componentes
alterará un equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la
enfermedad. Este modelo epidemiológico de explicación causal es muy utilizado en
el manejo de las enfermedades infecciosas y destaca como un elemento al agente a
pesar de que el agente es sólo uno de los muchos factores ambientales.
En la siguiente figura Nº 2, observamos la disposición de estos elementos en
el modelo de la balanza, en cada plato se sitúa imaginariamente el agente y el
hospedero y en el fiel se sitúa al ambiente. Los cambios en cualquiera de los tres
elementos producen ajustes en otro de ellos; así, por ejemplo la presencia de virus del
132
sarampión muy cerca de una persona no inmunizada producirá la enfermedad
sarampión. El modelo nos advierte que el plato de la balanza correspondiente al
huésped debe ser fuerte para que no pueda ser desbalanceada (enfermar) cuando se
incremente el peso o la importancia del plato donde está el agente.
Los elementos de la tríada o triángulo epidemiológico se encuentran
entrelazados. Una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de
acontecimientos que enlazan a los elementos de la tríada epidemiológica agente-
ambiente-huésped. Si se rompe uno de esos eslabones la enfermedad no aparecerá.
Por lo tanto el modelo nos ofrece la perspectiva de la identificación de eslabones
susceptibles en la cadena de acontecimientos que determinan la aparición de una
enfermedad, para actuar sobre ellos y evitar la enfermedad.
La cadena de acontecimientos que enlazan a los elementos de la tríada
epidemiológica fue dada a conocer por Anderson con el nombre de “Cadena
Epidemiológica”. La Cadena Epidemiológica nos explica que para que se produzca
una enfermedad es necesario un Agente causal y un lugar donde este puede sobrevivir
(Reservorio); seguidamente este agente causal debe buscar la forma cómo abandonar
el reservorio (Puerta de Salida) y encontrar entonces el medio de transporte (Vía de
Transmisión) para alcanzar al hombre sano; pero no basta con llegar a él, sino que el
agente debe hallar la forma de introducirse (Puerta de Entrada) en el Hospedero
Susceptible para producir la enfermedad.
La presencia de enfermedades que aún no han sido ligados a agentes
específicos (esquizofrenia, por ejemplo) obliga a nuevos modelos que resten
importancia al agente y que subrayen la multiplicidad de interacciones entre huésped
y ambiente. El modelo triángulo epidemiológico no es útil para analizar
enfermedades no ligadas a gentes específicas.
133
Figura Nº 2. Modelo del Triangulo Epidemiológico de la Fiebre Amarilla.
Tomado de: Ramírez, M. 2002
VViirruuss ddee llaa FFiieebbrree AAmmaarriillllaa.. HHoommbbrree.
Hábito Costumbres Ocupación Migración. Educación Pobreza
Vector Reservorios Clima: Lluvioso,
Humedad. Temperatura Baja, Agua.
Latitud y Altitud.
SOCIAL AMBIENTE BIOLÓGICO
134
La Red Causal:
La esencia de este modelo de explicación causal, se refiere a que los efectos
nunca dependen de sus causas aisladas, sino que estas causas surgen como resultado
de cadenas de causas en las que cada eslabón es el resultado de una compleja
genealogía de antecedentes. El gran número de antecedentes crea una situación que
puede ser representa apropiadamente como “un laberinto”, como “una Red”.
La siguiente figura Nº 3, nos muestra este modelo ilustrando la asociación
que la Fiebre Amarilla no tiene como origen causas aisladas sino que es resultado de
cadenas de causas en las que cada eslabón es de importancia para la producción de la
enfermedad. Una consecuencia de este modelo es que, se puede interrumpir la
producción de la enfermedad cortando las cadenas en diferentes puntos y subraya
también que no es necesario una comprensión completa de los mecanismos causales
como requisito previo a la adopción de eficaces medidas para prevención y/o control
de un problema de salud.
135
Figura Nº 3. Modelo de la Red Causal para Fiebre Amarilla.
Tomado de: Ramírez, M. 2002
Recipientes artificiales y
naturales
Estación Lluviosa.
Zona Selvática
Foco de San Camilo
Foco Lago de Maracaibo
Foco de Guayana
Virus de la Fiebre Amarilla
Haemagogus
Vector
Aedes aegypti
Mosquito de hábito domestico.
Zona Urbana Hombre Susceptible
Agricultores Campesinos
Obreros de Carretera. Mineros. Inmigrantes
Enfermo Fiebre Amarilla
Pobreza Hábitos
HacinamientoFalta de
Saneamiento Ambiental
136
La Rueda:
Se trata de otro modelo de explicación causal u enfoque para describir o
esquematizar las relaciones entre hombre y el ambiente. La Rueda consta de un
centro (El Huésped u Hombre), que tiene por centro su constitución genética.
Rodeando al hombre, está el ambiente, dividido esquemáticamente en sectores
biológico, social y físico. Los tamaños relativos de los diferentes componentes de la
rueda dependen del problema patógeno específico que se considere.
De acuerdo con esta descripción, cuando se utilice el modelo para
enfermedades hereditarias, el núcleo del centro de la rueda sería relativamente
grande. Para afecciones como el sarampión, el núcleo genético sería de menor
importancia y el estado de inmunidad del huésped y el sector biológico del ambiente
contribuirían más fuertemente.
Como en la red causal, este modelo también implica la necesidad de
identificar múltiples factores etiológicos de la enfermedad sin destacar al agente de
ella. (Figura Nº 4). Por ejemplo el modelo la Rueda, no concede más atención al virus
de la rabia que a los reservorios animales de la enfermedad.
Este modelo es más avanzado que el de la red causal ya que, separa los
factores del huésped y los factores ambientales que representan una distinción útil
para análisis epidemiológico.
137
Figura N° 4. Modelo de la Rueda para Fiebre Amarilla.
Tomado de: Ramírez, M. 2002
Genética
Hombre Susceptible
VECTOR
Reservorio: Haemagogus
Pobreza Hábitos
Hacinamiento Falta de Saneamiento
Ambiental
Ocupación
Lluvias
Humedad
Temperatura
Agua estancada
138
Campos de la Salud:
Se trata del modelo de explicación causal más recientemente utilizado para
explicar la salud y sus determinantes. Este modelo explica que la salud está
determinada por una serie de factores que pueden agrupar en cuatro dimensiones
primarias o elementos: Biología Humana, Estilo de Vida, Medio Ambiente y
Organización de la Atención de la Salud. (Figura Nº 5)
Todos estos elementos interactúan y cuando esa interacción es positiva se
traduce en satisfacciones individuales y colectivas, constituyendo lo que
denominamos Bienestar; pero cuando la interacción es negativa el resultado es la
enfermedad. En la figura xx observamos el esquema de este modelo teórico, que
permite hacer un análisis biológico, psicológico y social del estado de salud o
enfermedad de una persona, de una comunidad, de los problemas en cada una de las
dimensiones y también sirve para identificar medidas de prevención y control.
En este modelo el elemento Biología Humana se refiere a los aspectos
biológicos del ser humano, a la herencia, al funcionamiento del cuerpo, a las
alteraciones bioquímicas, al proceso de desarrollo que tenga (lactante, preescolar,
escolar, adolescente, adulto, anciano, embarazada, etc). El elemento Estilos de Vida
corresponde a las decisiones o comportamientos que asumimos cada uno de nosotros
y que pueden o no afectar a la salud. El elemento Medio Ambiente se refiere a los
hechos externos al cuerpo sobre los cuales cada uno de nosotros tiene poco o ningún
control y esto es lo que diferencia o separa a los factores ambientales de los factores
de estilos de vida. El elemento Atención de Salud se refiere a la organización de los
servicios sanitarios de manera que sean o no sensibles a las necesidades de los
individuos; consiste en la disponibilidad, calidad y cantidad de recursos para
administrar la atención médica en forma preventiva, curativa y restauradora.
Las ventajas de este modelo sobre los anteriores se basa en que permite un
sistema de análisis por medio del cual una enfermedad puede ser examinada a la luz
de las cuatro divisiones para determinar la significación relativa e interacción de los
139
cuatro elementos; es decir que el modelo nos permite responder a la pregunta: ¿En
qué porcentaje o parte, el estilo de vida humana y el sistema organizativo de servicios
de salud determinan la ocurrencia de una enfermedad específica.
El objetivo de utilizar modelos epidemiológicos de explicación causal es el de
facilitar la Toma de Decisiones sobre donde y cómo actuar (Medidas de Prevención y
Control) para controlar un problema de salud determinado.
140
Figura N° 5. Modelos de los Campos de la Salud para Fiebre Amarilla.
Tomado de: Ramírez, M. 2002
Zona selvática. Reservorio. Agente Causal. Hospedero. ClimatologíaHumedad.
AMBIENTE
Zona Urbana. Reservorio. (Araguato).
Hombre infectado.
FIEBRE AMARILLA
Servicios de Salud.
BIOLOGIAEdad Sexo
Resistencia del Huésped
Calidad de atención.
Dx. adecuado. Accesibilidad geográfica.
Accesibilidad económica.
Atención Hospitalaria
(UCI). Programa de
atención primaria.
Control de Vectores.
Inmunizaciones
Estilo de Vida
Educación Ocupación Turistas Inmigrantes
141
Ejercicios.
Se presentan una serie de problemas en los cuales responderá las siguientes
preguntas:
• Identifique los Factores de Riesgo de cada situación.
• Elabore el Modelo de Causalidad más adecuado a cada situación planteada.
Problema Nº 1.
Una niña de 10 años había tenido una excelente salud, hasta dos semanas
antes cuando comenzó con una enfermedad viral de las vías respiratorias superiores
con malestar, rinorrea, temperatura de 38,5ºC y tos. Al cabo de dos días, la niña
comienza con dolor en ambos oídos y dificultad para escuchar, la cual se mantiene
durante dos semanas. Acude al médico pediatra quien no encuentra ninguna
alteración, por lo que es referida a la consulta especializada.
Problema Nº 2.
Un varón de 29 años de edad, antes sano, fue referido al servicio de
Emergencia del Hospital Antonio María Pineda, con historia de fiebre, fatiga,
hipertrofia de ganglios linfáticos y perdida de peso de más de 11 Kgs. En los últimos
ocho meses, tenía una temperatura de 39,5ºC. Su aspecto era de emanación y sus
ganglios estaban inflamados. La valoración por el laboratorio mostró un valor bajo de
linfocitos sanguíneos periféricos . El paciente padecia infecciones simultáneas por
Candidas albicans en las vías digestivas superiores, Citomegalovirus en sus vías
urinarias y pneumocitis carinii en los pulmones. Aunque se administró terapéutica
con antibióticos, el paciente continuo con un cuadro de infección crónica.
Problema Nº 3.
Un estudiante de 23 años de edad, se presentó a las 10:30 p.m. del 17 de Abril
en al Emergencia del Hospital Antonio María Pineda, quejándose de comienzo súbito
de calambres abdominales, náusea y fiebre. Aunque el paciente no tenía un malestar
grave, estaba débil. Al cabo de unas horas la clínica del paciente se exacerba
142
observando un abdomen en tabla, con signos positivo para el diagnóstico de
Apendicitis aguda. El paciente es intervenido, donde además se agrega el diagnóstico
de perforación del apéndice con la consiguiente peritonitis.
Problema Nº 4.
En Michigan, Estados Unidos, se realizó un estudio sobre la relación entre
hipoacusia y la exposición al ruido de la turbina utilizada por los odontólogos. Para
ello se obtuvo una lista de profesionales de la Odontología, los cuales incluían
Ortodoncistas, Endodoncistas, Cirujanos Bucales y Odontólogos Generales, a quienes
se dividieron en dos grupos. Un primer grupo constituido por profesionales que
estaban expuestos predominantemente al ruido de las turbinas (odontólogos
generales) y otro grupo formado por aquellas personas cuya exposición principal
había sido equipos que no producen ruido. Se realizó un seguimiento de 5 años, del
cual se obtuvo como resultado que el 87% de los Odontólogos generales presentaban
algún grado de hipoacusia, mientras que el 97% de los otros profesionales no
presentaban ninguna alteración.
Problema Nº 5.
Una maestra de primaria de 54 años de edad, visitó a su médico gineco-
obstetra, para una revisión anual. Indico no haber enfermado durante el año
precedente, se sentía bien y no manifestaba malestar alguno. Las sudaciones que
había experimentado el año anterior habían desaparecido sin tratamiento. El médico
efectuó un examen físico que incluyo mamas, región pélvica (incluyendo citología) y
recto; ninguno ofreció información extraordinaria. Sin embargo, recomendó a la
paciente someterse a un mamograma, por lo que la citó para una semana después.
Los resultados del mamograma no fueron normales y el radiólogo sugirió una
biopsia de mama. El médico notificó a la paciente del mamograma anormal y la envió
a consulta con un cirujano, con la indicación de que el examen físico de mama era
normal. No obstante, basándose en la anormalidad mamografía el cirujano y el
radiólogo concordaron que estaba indicada la aspiración con aguja fina. La valoración
de la muestra por un patólogo reveló células cancerosas y la paciente se citó para
cirugía la semana siguiente.
143
BIBLIOGRAFÍA.
• Aranda P, J. 1.998. Epidemiología General. Serie Medicina. Consejo de
Publicaciones de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
• Dever, A. 1.991 Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Maryland, Estados Unidos.
• Guerrero, R et al. 1.986. Epidemiología. Addison-Wesley Iberamericana. México
• Greemberg, Raymond. 1.993. Epidemiología Médica. México. Manual Moderno.
• Lilienfeld; A. 1976. Fundamentos de Epidemiología. Nueva York, Oxford
University Press.
• McMahon, B y Pugh, T. 1995. Principios y Métodos de Epidemiología. México,
D. F. La Prensa Médica Mexicana.
• Moreno, L. Cano, F. García, H. 1.994. Epidemiología Clínica. Interamericana,
McGraw-Hill. “º Edición.
• Organización Panamericana de la Salud, 1990. Principios de Epidemiología para
el Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa de Personal de
Salud. Washington, Publicación Científica No. PNSP 84-47: 211-20.
• Ramírez, Marianne. 2001. Fiebre Amarilla. Trabajo de Epidemiología de las
Enfermedades Transmisibles. Maestría en Salud Pública. Decanato de Medicina.
UCLA.
144
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo Terminal: Comprender los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica para
enfermedades más importantes por especialidad.
La Vigilancia Epidemiológica es un proceso regular y continuo de
observación e investigación de las principales características y componentes de la
morbi-mortalidad en una comunidad. La Vigilancia Epidemiológica entendida como
Información para la Acción, consiste en la observación y análisis rutinario tanto de
la ocurrencia y distribución de las enfermedades, como de los factores de riesgo
pertinentes, y su control para la toma oportuna de acciones.
La Vigilancia Epidemiológica debe ser un componente primordial de los
programas de control de las diversas enfermedades, y sus actividades se deben
realizar en todos los niveles de atención.
Según la OMS/OPS: La Vigilancia Epidemiológica constituye un conjunto de
actividades que permiten la observación cercana y permanente de la historia natural
de la enfermedad que se hace a través de los hechos, la recolección, análisis e
interpretación sistemática de los datos, la distribución oportuna de los resultados, las
recomendaciones a los centros de toma de decisiones técnicas, operativas y políticas,
sobre bases objetivas y científicas de las medidas de acción (a corto, mediano o largo
plazo), susceptibles de controlar el problema, o prevenirlo.
Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica.
La Vigilancia Epidemiológica nos permite:
• Contribuir a elaborar y mantener actualizado el diagnóstico de la situación de
salud de la región.
• Conocer la historia natural y social de las enfermedades sujeto de la
Vigilancia Epidemiológica.
• Identificar grupos humanos susceptibles y de alto riesgo.
145
• Analizar los factores bio-sociales que generan, incrementan o agravan la
enfermedad.
• Tomar oportunamente las medidas tendientes a prevenir, controlar o erradicar
la enfermedad.
• Evaluar el impacto de las medidas.
Elementos de la Vigilancia Epidemiológica.
Para realizar la Vigilancia Epidemiológica se necesita tener bien identificados
los aspectos que queremos vigilar, que nos permitan medir lo que sucede.
Los datos utilizados en la Vigilancia Epidemiológica, se refieren a los
siguientes elementos:
Tipos de Elementos:
1. - Casos y/o muertes:
Son los datos obtenidos del estudio de los casos y muertes debidas a
determinada enfermedad. Además del número total de casos y/o muertes, de la
fecha y del lugar de ocurrencia se utilizan datos sobre características de los
enfermos y/o muertos como, por ejemplo, la edad, el sexo, la profesión u
ocupación. En ocasiones, es necesario usar signos, síntomas o síndromes; por
ejemplo cuando se reportan síndromes febriles o eruptivas.
2. - Resultados de Laboratorio:
Son los datos obtenidos de las actividades de rutina de los laboratorios
y que corresponden a resultados de pruebas que pueden permitir:
• La confirmación de los casos (aislamientos, serología).
• La detección de resistencia bacteriana a antibióticos y quimioterápicos.
• La determinación de niveles de inmunidad en la población (serología, pruebas
cutáneas, etc.).
• La determinación de niveles de contaminación ambiental.
146
Por estos motivos es tan importante que se pueda incluir en nuestros
sistemas de Vigilancia los datos que nos pueden proporcionar los laboratorios de
los servicios de salud, que en muchas oportunidades detectan situaciones
anormales que no se han podido observar de otras fuentes.
3.- Medidas de prevención y/o control:
Son los datos que se obtienen en general de los programas, y que se
relacionan con la extensión de las medidas de prevención o control usadas
(enfermos tratados, viviendas rociadas, vacunas aplicadas, etc.), nos permiten
conocer la cobertura de acciones y a identificar grupos de población expuestos
a riesgos.
4.- Medio Ambiente:
Son los datos sobre las condiciones ambientales, cobertura y calidad de
los servicios de agua, cobertura de la población con servicios de eliminación
de excreta y basuras, niveles de contaminación del aire.
5. - Vectores:
Son los datos sobre los tipos de vectores existentes en el área, su
distribución geográfica, sus hábitos y su nivel de resistencia o susceptibilidad
a los insecticidas. Conociendo estos datos podemos estimar riesgos a los que
se exponen las personas y en ocasiones animales, lo que nos orienta alas
acciones de control específicas. Este es uno de los elementos que debemos
vigilar con más cercanía, sobre todo por la presencia del Dengue en
prácticamente todos los estados, el incremento del Paludismo en algunos y la
aparición de otros problemas como la encefalitis Equina, en forma de brote en
unos pocos.
6. - Reservorios:
147
Son los datos sobre existencia y tipo de portadores humanos, y sobre
tipos y distribución de los reservorios animales.
7. - Población:
Son los datos sobre el tamaño de la población, su composición por
edad, por sexo y otras características, su distribución geográfica y sus
movimientos migratorios, su susceptibilidad o resistencia a determinadas
enfermedades. Esto es fundamental para predecir lo que pudiera ocurrir en esa
población, considerando la composición de esta población, así, una población
con mucha gente joven tiene problemas diferentes a otra donde la mayoría son
viejos.
Criterios de Selección:
Cuando se decide vigilar un problema de salud, se debe seleccionar cuales
serían los elementos (entre los mencionados) que podrían ayudarnos a identificar,
cuando sé este presentando, o cuando este incrementándose.
Para hacer la selección de los datos a utilizar para la vigilancia se toman en
cuenta los siguientes criterios:
1. - Las características de la enfermedad:
El conocimiento de la epidemiología de la enfermedad permitirá seleccionar los
datos que mejor indican su presencia y distribución. Por ejemplo:
El modo de transmisión determinará qué elementos son útiles para indicar la
ocurrencia de la enfermedad; en el caso de Dengue, sabemos que los vectores (aedes
aeghyti) son transmisores de la enfermedad, por eso es importante conocer la cantidad
de mosquitos existentes en una zona, al tener un número elevado existen muchas
posibilidades de circulación del problema cuando el virus llegue a esa comunidad, y
esto nos conducirá a tomar la decisión de eliminar mosquitos.
En otros casos cuando la letalidad es alta, el conocimiento de las defunciones
ocurridas, puede permitir detectar un problema, porque debido a que muchos
enfermos mueren, se puede detectar por una muerte la presencia de una enfermedad,
148
ese es el caso de las Meningococcemias, o el Sida. Al contrario, en enfermedades con
letalidad muy baja o nula, como en la Varicela, o la Rubéola, los datos sobre
defunciones son inútiles para la Vigilancia, pues deben ocurrir muchos casos para que
se presente una muerte, y pasaría mucho tiempo para detectar el problema y diseñar
los controles.
2. - La estructura y desarrollo de los servicios de salud:
Este también es un criterio importante, pues nos permite organizarnos y decidir
hasta donde llegar en nuestro sistema. La cantidad de datos utilizados para la
vigilancia de las enfermedades deberá ser proporcional a la capacidad de análisis y de
respuesta de los servicios de salud.
Una gran cantidad de datos tiene limitada importancia si el servicio de salud no
tiene posibilidades de analizarlos y de tomar acciones para la prevención y control de
los problemas identificados.
Ejercicio No 1.1.
Para la Vigilancia Epidemiológica de una enfermedad seleccionada por
especialidad a nivel del Hospital ¿Cuáles serían los elementos necesarios y qué
criterios de selección utilizaría?.
Mecanismos para la obtención de los datos:
Los mecanismos básicos para la obtención de los datos descritos
anteriormente son:
1. - La notificación: es el procedimiento a través del cual el personal de salud informa
rutinariamente al nivel que está adscrito (en el caso de los ambulatorios rurales tipo I
a un ambulatorio rural tipo II; y en caso del ambulatorio rural tipo II a un Distrito o
Municipio Sanitario) sobre los casos u otros eventos ocurridos en su área de trabajo.
En general, los datos que deben ser informados son establecidos por los servicios de
salud.
149
2. - Los registros: son anotaciones regulares de determinados eventos (muertes,
nacimientos, vacunaciones, casos hospitalizados, etc.), realizadas por los servicios de
salud y por otras instituciones públicas o privadas a los cuales podemos acudir para
buscar datos.
3. - Los rumores: se refieren a opiniones populares espontáneas, por lo general asocia
con un aumento de casos o muertes por una causa determinada. Estos rumores se
originan en la comunidad y son divulgados por sus líderes o por los periódicos.
Este es una fuente que siempre debe investigarse, debemos recordar que los
trabajadores de los servicios de salud no podemos decir que no esta ocurriendo un
problema de salud, porque no lo hemos detectado en nuestras consultas, recuerde que
en muchas oportunidades los pacientes no acuden a buscar servicio médico, o van a
los servicios privados o situados en otras localidades, por lo que se nos hace difícil
conocerlos, por eso ratificamos que ante toda denuncia en periódicos o rumores en la
comunidad, debe hacerse una investigación en la zona afectada para estar
verdaderamente seguros de lo que ocurre.
4. - La investigación epidemiológica: es el procedimiento a través del cual se busca
activamente información complementaria sobre uno o varios casos de determinadas
enfermedades.
La investigación epidemiológica a partir de las notificaciones recibidas, de los
rumores o del análisis de los datos de registro.
5. - Las encuestas: son procedimientos, en general eventual, a través de los cuales se
obtiene información sobre las características de las poblaciones, la distribución de
alguna enfermedad, el funcionamiento y cobertura de los servicios de salud, etc. Son,
en general, usadas cuando los datos disponibles, obtenidos por otros mecanismos, son
poco confiables o incompletos o cuando hay ausencia de registros. También cuando
se requieren muchos datos, que no es práctico tenerlos incluidos en el sistema
ordinario de vigilancia. En los últimos tiempos se ha generalizado el uso de encuestas
con técnicas cualitativas que nos permiten conocer rápidamente lo que ocurre,
generalmente se diseñan para aplicarse en lo que se conoce como sitios centinelas,
que son sectores representativos de la comunidad.
150
Ejercicio No 1.2.
Para la enfermedad seleccionada, Identifique los mecanismos de obtención de
los datos que generalmente se usan y luego discutir si obtuvieran otros mecanismos
que se tomaran implementar y lograr una mejor Vigilancia.
Actividades de la Vigilancia Epidemiológica.
Las actividades básicas de la Vigilancia son:
1.- La recolección de datos.
2.- Su análisis e interpretación.
3.- La ejecución de acciones.
4.- La diseminación de la información sobre la enfermedad y de los resultados
de las medidas aplicadas.
1. - Recolección de Datos.
La recolección de datos debe estar precedida por una cuidadosa selección de
las enfermedades o condiciones que serán objeto de vigilancia epidemiológica, de los
datos a recolectar y del mecanismo de recolección y su frecuencia. Deberá evitarse la
recolección de datos superfluos. No deberán solicitarse datos para los cuales no se ha
previsto una utilización específica.
Una vez definidos los datos necesarios, los pasos a seguir son:
a.- Identificar las personas o servicios (médicos, auxiliares, hospitales, registro civil,
líderes comunitarios) que pueden proveer datos.
El proceso de identificación de las fuentes de notificación deberá considerar al
personal y las instituciones que están en mayor contacto con los casos de las
enfermedades que son objeto de vigilancia. La adecuada identificación y selección de
estas fuentes tendrá gran valor ya que permitirá conocer la distribución y ocurrencia
de las enfermedades a ser controladas.
151
Además de estas fuentes regulares de notificación, conviene seleccionar un
grupo de hospitales o clínicas que actúen como “puestos centinelas”, para que
proporcionen la información epidemiológica necesaria. Si estos “puestos centinelas”
se seleccionan en función a la patología que atienden, la información que
proporcionen puede además servir para establecer un sistema para la detección precoz
de situaciones de alarma y de brotes epidémicos.
En nuestros ambulatorios es necesario que el personal del servicio, contribuya
a identificar estas fuentes de datos, pensemos en clínicas o consultorios del sector
privado, principalmente los que atienden un número alto de pacientes, ellos se pueden
constituir en “puestos centinelas” o sea sitios de vigilancia.
Criterios para seleccionar un Puesto Centinela:
1.- Selección de los elementos y datos necesarios de la enfermedad que se
desea vigilar.
2.- Manejo de volumen importante de pacientes.
3.- Posibilidad de transmisión del dato.
También los lideres comunitarios, las autoridades civiles, sobretodo en las
comunidades alejadas son fuentes muy importantes que deberíamos incluir en el
sistema. Para incluir estas fuentes, sugerimos establecer un contacto personal con
ellos para explicar los beneficios del sistema de vigilancia y lo importante de su
incorporación en el mismo. Posteriormente lo hacemos por escrito y mantenemos la
relación permanente.
b.- Establecer instrumentos adecuados para la transmisión de los datos entre los
notificantes y el servicio de salud (formularios, visitas a los servicios, teléfono, etc.) y
la frecuencia con que deben ser notificados. También el personal del ambulatorio,
junto con el personal de epidemiología del Distrito Sanitario, pueden diseñar el
formulario el cual va a registrar y consolidar los datos, de estos nuevos informantes
que se están incorporando en el sistema. También se determinar cada cuanto tiempo
152
deben reportar y cual es el mecanismo de transmisión o envío más adecuado en cada
caso, puede ser por teléfono, radio, llevado personalmente, o enviado a través de
otras personas.
c.- Organizar registros simples de datos en el servicio de salud (tarjetas, libros,
ficheros, etc.). Los datos que envíen otros informantes y los que se obtienen en el
propio servicio ambulatorio, se deben ir acumulando y archivando de tal manera que
vayan constituyendo la base de datos, que nos permitan hacer los análisis al comparar
los datos de un período de tiempo (una semana o un mes) con otros períodos
anteriores.
Para cada uno de los niveles de notificación debe diseñarse un formulario que
sistematice la recolección de los datos. La frecuencia con que se envíen a los niveles
superiores se establecerá de acuerdo con su capacidad de respuesta y a las acciones de
control que serán ejecutadas.
El sistema de notificación, idealmente, debe abarcar a toda la población del
área. Cada uno de los centros de notificación deberá recibir capacitación sobre el tipo
de datos que deberá recolectar cuando identifiquen algún caso sospechoso de alguna
de las enfermedades objeto de vigilancia. Habitualmente, los datos requeridos son:
edad del paciente, su dirección, fecha de inicio de los síntomas y, en el caso de las
enfermedades prevenibles por vacunas, antecedentes de vacunación.
El envío rutinario de los formularios deberá realizarse, aún en aquellas
situaciones en que no se hayan detectado casos, a esto se le conoce como
notificación negativa, de tal manera que los responsables de los programas de
control conozcan la situación epidemiológica y sepan además que los centros de
notificación están vigilando de manera activa y continua las enfermedades
previamente convenidas. El trabajador de salud para hacer la notificación negativa
debe haber revisado todas las fuentes y estar seguro de no haber registro, por ejemplo:
casos de parálisis flácida y tétanos neonatal.
Además de la notificación sistemática de determinadas enfermedades,
regularmente se exige la notificación especial de todas las epidemias o brotes de
153
enfermedades, inclusive de aquellas que no aparecen en las listas de notificación
obligatoria.
Ejercicio 2.1.
Cada participante debe presentar su experiencia sobre la fuente de
notificación, luego de discutirla, proponga posibles nuevas fuentes de datos,
seleccionando los Puestos Centinelas.
2. - Análisis e Interpretación de Datos.
La consolidación y presentación es el agrupamiento y ordenamiento de los
datos recolectados en cuadros, figuras o mapas que pueden facilitar su análisis e
interpretación.
El análisis involucra principalmente un proceso de comparación de datos en
relación a características y atributos de tiempo, persona y lugar, que tiene el propósito
de:
a.- Establecer las tendencias de la enfermedad, a fin de detectar los incrementos,
descensos y/o cambios que pueden ocurrir en su comportamiento.
b.- Identificar los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos
y/o defunciones, e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
c.- Identificar las áreas en que pueden aplicar las medidas de control.
¿Cómo se analiza un Problema de Salud?.
Para analizar la información semanal, podemos:
♦ Hacer una comparación con los datos de la semana anterior, para el mismo sitio
de procedencia (localidad, Municipio o Distrito). Ejemplo: para la semana 10 el
número de Diarreas en menores de 1 año, se reportaron 2 casos, se observo un
descenso.
Para hacer fácilmente este análisis se debe dispones de un registro, que puede
ser una hoja para cada enfermedad, con un cuadro, donde se coloque en la primera
columna los grupos de edad que usamos en el Epi-12, y en las restantes las 52
semanas del año:
154
Ejemplo:
Enfermedad: Rubéola. Año:
Edad/Semana 1 2 3 4 5 6 7 ........
> 1
1
2
.....
Para hacer un gráfico, preferiblemente en un hoja de papel cuadriculado se
trazan dos líneas una perpendicular a la otra:
Y = Casos
X = Semanas
En el eje de la X se colocan las semanas, haciendo una división por cada una y
en el eje de las Y se coloca el número de casos, haciendo divisiones que corresponden
a un caso o varios casos, si la enfermedad es muy frecuente. Entonces se coloca un
punto a la altura que corresponde el número de casos de cada semana y se van
uniendo los puntos.
Le recordamos que es muy conveniente para el sistema de vigilancia llevar
una gráfica con el número de febriles, cefaleas y virosis, pues estos son indicadores
muy sensibles que nos muestran cuando se esta desarrollando un problema, que
ameritan toma de muestras y la investigación epidemiológica.
155
A continuación se deben ubicar los casos según la residencia del paciente en
un mapa o croquis. Se pueden utilizar alfileres o puntos de colores u otro signo que
permita observar la distribución, esto nos ayudará a identificar en una misma
localidad, el sector donde se concentran los casos y por lo tanto donde debe
concentrarse las acciones de control.
♦ Se comparan los datos obtenidos en una semana con los esperados para esa misma
semana. Para poder hacer esto se requiere el cálculo del Canal Endémico por cada
patología y área de estudio (Municipio o Distrito). Esto nos proporciona un
número máximo de casos por encima del cual consideramos epidemia (limite
superior), y también el número promedio de casos, por encima del cual
consideramos que estamos en situación de alerta.
Por ejemplo, si para el Distrito A se espera que la semana 22 un promedio de 2
casos de Sarampión y un límite superior o máximo de casos de 5 y se reportan 4,
podemos concluir que estamos en situación de alerta; si se reporta 1 caso
estaríamos por debajo del promedio de casos esperados; pero si se reportan 12
casos estaríamos en una epidemia para esa semana.
No debe perderse de vista que existen enfermedades que son infrecuentes que con
solo un caso constituye un brote o situación especial, como por ejemplo las
Parálisis Flácidas, la Difteria, la Fiebre Amarilla y otras.
Nuevamente le recordamos que para hacer un análisis los datos se deben
agrupar según las características:
♦ Tiempo.
♦ Espacio.
♦ Persona.
Ya le indicamos como hacer un gráfico de tendencia en el tiempo, los
períodos de tiempo se seleccionan según nuestra necesidad, puede ser diario,
semanal, mensual, anual.
Se elabora un mapa indicando la distribución geográfica de los casos, también
pueden calcularse las tasas de ataque por zonas, a fin de identificar zonas de riesgo.
156
Con los datos recolectados se puede hacer un análisis de los casos por edad,
sexo y otras características y obtendremos los grupos más afectados.
Todos estos cálculos y representaciones nos permiten identificar sectores y
grupos de personas especialmente afectados, además nos permite elaborar hipótesis
sobre las posibles causas, que luego se deben investigar, y orienta las acciones de
control.
Ejercicio No 2.2.
Con los datos que Ud. obtuvo en su servicio realice un análisis de la situación?
3. - Ejecución de las Medidas de Prevención o Control.
Como resultado del análisis de los datos, se iniciará, tan pronto como sea
posible, la aplicación de las medidas de prevención o control más adecuadas a la
situación.
Si hay condiciones para hacer el análisis desde un nivel más periférico en la
estructura de los servicios de salud, las acciones tomadas serán más oportunas y
eficaces.
Ejercicio No 2.3.
Describa las medidas de control que Ud. en su comunidad a aplicado para la
enfermedad estudiada.
4. - Diseminación de la Información.
La diseminación periódica de la información que resulte del análisis e
interpretación de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas,
constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia epidemiológica, sobre todo
cuando las personas que reportan los datos reciben a cambio una imagen más amplia
e integral del problema objeto de control.
La experiencia indica que, para evitar que el personal que notifica sobre la
ocurrencia de casos o defunciones pierda el entusiasmo, es necesario que participe de
157
todo el proceso. Esta participación se obtiene mediante el retorno de informes
consolidados de la situación epidemiológica para que pueda evaluar su propia
contribución al desarrollo de los programas de control.
A nivel local, esta diseminación de información puede efectuarse de varias
formas: a través de reuniones de trabajo, por radio, por periódico o por contactos
personales. Si las circunstancias lo justifican, un informe puede ser publicado y
distribuido a los interesados.
Ejercicio No 2.4.
Cada participante debe presentar al grupo el método de diseminación de datos
sobre casos y medidas de control usado en su área de trabajo, señalando sus
ventajas y limitaciones.
Ejercicio:
Con los conocimientos adquiridos hasta el momento Ud. estará en capacidad
de describir y analizar la siguiente situación: (Tomado de: Buck, C. Llopis, A. Nájera,
E. Terris, M. 1989. El Desafío de la Epidemiología. Problemas y Lecturas
Seleccionadas. Publicación Nº 505. OPS.OMS.)
A comienzos de Septiembre de 1.959, en la ciudad de Meknés,
Marruecos, un tejedor de alfombras observó al despertar en la mañana, que no
podía mover los brazos ni las piernas. En los días anteriores, él y su mujer
habían notado dolores en los músculos de la espalda, los brazos y las piernas,
pero los dolores habían desaparecido. Trató de despertar a su mujer quien
observó dificultad semejante en mover las extremidades. La parálisis aumentó
durante el día y por la noche la mujer estaba incapacitada como el marido.
El 25 de Septiembre de 1.959 un grupo de epidemiólogos de la Organización
Mundial de la Salud viajó a Marruecos, ya las autoridades sanitarias habían recogido
158
gran cantidad de información epidemiológica y estadística, la cual aparece a
continuación:
1.- Los primeros casos aparecieron entre el 31 de Agosto y el 2 de Septiembre. A
continuación la incidencia subió a tal punto que, entre el 18 y el 24 de septiembre, se
notificaban diariamente de 200 a 300 nuevos casos. Para el 2 de Octubre, se conocían
más de 2.000 casos y era evidente que se presentarían más.
2.- El brote se centró en Meknés y los poblados vecinos, especialmente Sidi Slimane,
Sidi Kacem, y Khemisset. Dee los pocos enfermos atendidos en otros lugares, casi
todos habían estado recientemente en Meknés; un hombre desarrolló la enfermedad
en Marraakesh 14 días después de abandonar Meknés.
3.- Dentro de la misma ciudad de Meknés, la distribución de casos variaba
marcadamente de distrito en distrito. No se observó ningún caso en Europeos y
Judíos, ni entre Musulmanes más acomodados, aunque hubo una excepción (un
hombre que había adoptado las costumbres de la vida musulmana). Los casos estaban
centrados en áreas bien definidas de la periferia de la ciudad, donde vive la población
musulmana más pobre. No obstante, incluso en estas áreas la distribución no era
uniforme dado que la mayoría de los pobres entre los pobres no contraían la
enfermedad.
4.- Ambos sexos y todas las edades eran susceptibles a la enfermedad, pero la mayor
incidencia se encontraba entre mujeres y hombres adultos y entre niños de más edad,
ese orden. Cuando había más de un caso en la misma familia, estos aparecían con
intervalos de cuatro a cinco días.
5.- Desde el 14 al 18 de septiembre, más de un cuarto de millón de personas visitaron
Meknés y su vecindad para celebrar la fiesta del nacimiento del Profeta. Según los
datos obtenidos, ninguno de los visitantes desarrollo la enfermedad en Meknés o
después de partir. Cabe destacar que tales visitantes en general llevan consigo su
propia comida.
6.- Una compañía de 100 soldados estuvo estacionada en Meknés durante el brote.
Solo dos de ellos desarrollaron la enfermedad, y ambos, curiosamente, tenían la
costumbre de comer en la ciudad y no en los barracones. Asimismo, no se observó
159
ningún caso en la cárcel de Meknés, pero algunos detenidos desarrollaron la
enfermedad al cabo de unos días después de su liberación.
En el caso típico, la enfermedad se iniciaba con dolores y molestias en las
pantorrillas, seguidos por parestesia y pérdida de sensación superficial en manos y
pies. Después de uno o dos días las molestias sensitivas disminuían a veces hasta
desaparecer, y casi al mismo tiempo aparecía debilidad motora que afectaba primero
a los músculos de dorsiflexión y lateralización del pie, y poco después a los músculos
de las pantorrillas, más tarde era frecuente que se afectaran también los músculos de
la mano. Solo se ingresaron en hospital los casos más graves, y las personas no
hospitalizadas que padecían la enfermedad se podían identificar fácilmente por su
andar desgarbado, levantando demasiado los pies. Sin embargo, aproximadamente la
tercera parte de los enfermos habían tenido diarrea recientemente. Algunos habían
padecido una ligera fiebre intermitente y algunos una bradicardia de corta duración, la
cual se observó pocos días después del ingreso al hospital. Todas las investigaciones
rutinarias dieron resultados negativos, incluyendo el análisis del liquido
cefalorraquídeo y de sangre.
El cuadro, por lo tanto, era esencialmente el de una neuritis aguda periférica,
en la cual la distribución de la debilidad era fundamentalmente distal. Además, había
signos menos llamativos de una lesión de neurona motora superior.
Para conocer el problema se efectuó un estudio de un barrio entero, con un
total de 10.000 personas. El barrio era representativo de la ciudad de Meknes, pues
ahí se encontraban musulmanes, cristianos, judíos y todo tipo de clases sociales. En
este barrio el 50% de la población era masculina. En él se identificaron 3.000 casos.
160
RESULTADOS
Cuadro Nº 1. Casos según Género y Grupos de Edad.
Cuadro Nº 2. Casos según Clase Socioeconómica.
Cuadro Nº 3. Casos según Religión Preguntas.
Grupos de Edad
Hombres Mujeres
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y +
80 110 350 220 140 70 30
70 120 540 410 380 320 160
Total 1.000 2.000
Clase Social
Casos
Habitantes
Alta Media Pobre
Muy Pobre
10 1.100 1.880
10
2.000 3.000 3.000 2.000
Total 3.000 10.000
Religión Casos Habitantes Musulmanes
Cristianos Judíos
2.800 200 0
4.000 4.000 2.000
Total 3.000 10.000
161
1. De acuerdo a la información proporcionada, ¿Considera Ud. que ocurrió una
Epidemia en Meknés?.
2. ¿Por qué considera Ud. se realizó un estudio en un Barrio?.
3. ¿De acuerdo a los resultados del estudio, como analizaría la situación
epidemiológica?. ¿Realice este análisis de acuerdo a las variables
epidemiológicas? ¿Cuál o cuales de los Modelos de Causalidad conocidos
podrían explicar esta situación?
4. ¿Calcule e interprete la tasa de Incidencia entre Hombres y Mujeres?
5. ¿Realice el análisis estadístico para este tipo de estudio?
6. ¿Cuál es la posible etiología que podría explicar el cuadro epidemiológico?
7. ¿Podría construir la Historia Natural de la Enfermedad y de ser así que
Medidas de Control y/o Prevención aplicaría en la Ciudad de Meknés?.
8. Discuta el caso con su grupo y anote sus conclusiones.
BIBLIOGRAFÍA.
• Arandia, J. Zeman, P. Morales, M. 1998. Programa nacional de Capacitación en
Epidemiología. Abordaje de los Problemas de Salud a nivel Local.
MSAS.OPS.OMS.BM. PDS/PS.
• Aranda P, J. 1.998. Epidemiología General. Serie Medicina. Consejo de
Publicaciones de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
• Buck, C. Llopis, A. Nájera, E. Terris, M. 1989. El Desafío de la Epidemiología.
Problemas y Lecturas Seleccionadas. Publicación Nº 505. OPS.OMS.
• Calero, J. 1989. Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad.
Interamericana. McGraw-Hill. México.
• Dever, A. 1.991 Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Maryland, Estados Unidos.
• Guerrero, R et al. 1.986. Epidemiología. Addison-Wesley Iberamericana. México.
• Lilienfeld; A. 1976. Fundamentos de Epidemiología. Nueva York, Oxford
University Press.
162
• McMahon, B y Pugh, T. 1995. Principios y Métodos de Epidemiología. México,
D. F. La Prensa Médica Mexicana.
• Organización Panamericana de la Salud, 1990. Principios de Epidemiología para
el Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa de Personal de
Salud. Washington, Publicación Científica No. PNSP 84-47: 211-20.
• Perdomo, M y Zeman, P. 1.998 ¿Cómo Investigar un Brote?. FUNDEPI. Caracas,
Venezuela. 49 p.
• Zeman, P. 1.999. Modulo Instruccional sobre Vigilancia Epidemiológica.
Trabajo de Ascenso. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA).
Barquisimeto. 55 p.
163
INFECCIONES HOSPITALARIAS
Objetivo Terminal: Conocer la importancia e impacto de las Infecciones
Hospitalarias, para la aplicación de un Programa de Prevención.
Se entiende por brote epidémico o, simplemente, brote, la aparición de un
número inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no. El brote
nosocomial1 es el brote epidémico que acontece sobre alguna infección hospitalaria, y
se debe a un agente infeccioso único.
Cuando una enfermedad es de incidencia baja su incremento se hace pronto
aparente, pero cuando es frecuente exige un alto grado de sospecha, conocimiento de
su patrón habitual de presentación para determinar las posibles señales de alarma y
definir los aspectos más sobresalientes del problema. En estos casos, tan solo una
variación que parece mínima o inaparente en algún procedimiento o maniobra sobre
el enfermo puede traer como consecuencia la aparición de un racimo de casos, que,
en el contexto de la endemia, no es capaz de alterar tasas globales, pero si pueden ser
evidentes para las tasas específicas para el procedimiento, o para el agente infeccioso
responsable.
Infección Hospitalaria, Endemia, Epidemia, Brote Epidémico. La Cadena
Epidemiológica.
Se define la infección hospitalaria (IH), también denominada nosocomial,
como aquella infección que se desarrolla en el paciente hospitalizado que no estaba
presente, ni dentro del periodo de incubación, en el momento del ingreso o que
aparece después de la hospitalización, dentro del periodo de incubación.
Debieran incluirse como hospitalaria también las que sufre el personal
asistencial como consecuencia de su actividad laboral transmitidas por contagio desde
164
el paciente enfermo o portador asintomático, pero en la práctica estas infecciones
asociadas al riesgo laboral se excluyen de la definición. Sin embargo, cuando se
investiga un brote no pueden ignorarse los casos de infección en el personal
asistencial porque pueden ser el origen de nuevos casos en los pacientes, de modo que
la delimitación entre estos dos tipos de infecciones hospitalarias en los brotes deben
quedar claramente establecidas en la definición de caso.
Endemia, epidemia, brote.
Se entiende por endemia la presentación de una enfermedad en cifras de
frecuencia habituales. La IH aparece de forma endémica en todos los hospitales, de
modo que se acepta la existencia de tasas básales de infección. La enorme cantidad de
factores causales y con-causales implicados en su aparición plantea grandes
dificultades en su control y se habla por ello de un nivel de IH irreductible.
Se entiende por epidemia la ocurrencia de casos de una enfermedad por
encima de lo esperado, en el lugar y en el tiempo considerado. Es decir, las tasas de
infección (la proporción de infecciones o de pacientes con infección en los pacientes
en riesgo) observadas en periodo endémico se incrementan significativamente en el
periodo epidémico.
El concepto de epidemia y de brote, pues, se confunden, porque significan lo
mismo. Sin embargo, la presentación de epidemias tiene, además de las implicaciones
propiamente médicas, consecuencias políticas, económicas y legales importantes y
por eso existe tendencia a utilizar el término "brote" más que el de "epidemia" pues
su impacto en la opinión pública es menor al expresar una propagación de una
situación hasta este momento "normal" y que puede ser más fácilmente limitada y
controlada. Porque, generalmente, los brotes suceden como agrupaciones de un
número pequeño de casos que se elevan sobre las tasas endémicas de la infección
hospitalaria.
165
Se consideran casos pertenecientes a brotes (que generalmente se suceden en
agregados de unos pocos pacientes) de un 5-10 % de los casos de IN2, pero,
probablemente su número es mayor ya que los casos pasan desapercibidos cuando se
trata de los patógenos habituales de las IN endémicas porque se autolimitan por la
desaparición espontánea de las condiciones de las que emana el brote o por la
aplicación rutinaria de las medidas de control ordinarias. Por ejemplo, un brote
producido por la contaminación del recipiente del desinfectante en uso, desaparece
cuando, simplemente, se cumple el protocolo de cambio diario del desinfectante en el
recipiente y la limpieza y lavado de éste; un brote asociado a un trabajador que
atiende a los pacientes en la cura de la herida quirúrgica que padece una foliculitis
digital a pesar de utilizar precauciones de barrera que pueden parecer suficientes,
desaparece con la curación de la foliculitis, etc.
La cadena epidemiológica en la infección hospitalaria.
El esquema de la cadena epidemiológica con sus tres eslabones (Figura Nº 1),
que va desde el agente infeccioso hasta el huésped susceptible, a través de un
mecanismo de transmisión más o menos simple, ayuda a comprender cómo se
produce la infección hospitalaria y permite igualmente una comprensión rápida de los
mecanismos de control, al romper uno cualquiera de los eslabones de la cadena.
166
Figura 1. Cadena epidemiológica de la infección hospitalaria.
A lo largo de la exposición los términos reservorio y fuente van a confundirse
porque, aunque conceptualmente diferentes, en la práctica son equivalentes y lo
mismo sucede con los términos vehículo de transmisión y mecanismo de transmisión.
Primer eslabón: El agente infeccioso en su reservorio y/o fuente de infección.
Cualquier microorganismo puede ser capaz de producir una infección
hospitalaria en alguna de sus distintas localizaciones o formas clínicas. Cualquier
infección de las llamadas comunitarias, así llamadas para diferenciarlas de las que se
producen en sujetos hospitalizados, puede también corresponderse con la infección
hospitalaria si cumple las condiciones de la definición. Hay gérmenes estrictamente
patógenos que son los responsables de las infecciones comunitarias, que, por
supuesto, pueden encontrar en el hospital un terreno más adecuado, si cabe, para su
actuación. Ejemplos de brotes hospitalarios de enfermedades más habituales en la
comunidad son salmonelosis y tuberculosis entre otros. Pero estas infecciones, cuyas
formas más graves son las que precisan hospitalización y se acumulan por ello para
ser tratadas en el hospital, son, por contra, las que encuentran allí un medio mejor
167
preparado para su control a través de las medidas de aislamiento siempre presentes en
mente del personal hospitalario, y son las menos representativas de las infecciones
hospitalarias.
Son los otros microorganismos, los ambientales y los saprofitos humanos,
bien del propio paciente o del personal asistencial o de otros pacientes hospitalizados,
los agentes más comunes y más representativos de las IH. Éstos microorganismos han
encontrado a lo largo de la evolución un hábitat compartido con el hombre sin que se
produzca el conflicto de competencias origen de la enfermedad infecciosa. Es en el
hospital donde se rompe el equilibrio agente infeccioso-huésped por existir nuevos
mecanismos de transmisión, al abrirse nuevas puertas de entrada y aparecer nuevos
factores de susceptibilidad del huésped. El agente infeccioso es inseparable de su
reservorio, el cual se convierte en fuente de infección cuando se produce la salida del
agente del mismo. Existen portadores sanos o asintomáticos de numerosos agentes
infecciosos como el propio paciente que va a sufrir la infección (fuente endógena),
otro paciente o el personal asistencial (fuente exógena; infección cruzada). La piel,
tubo digestivo, boca y vías respiratorias son los reservorios (Cuadro Nº 1) más
representativos de la flora saprófita causante de las infecciones hospitalarias
(estafilococo, acinetobacter, enterobacter, proteus).
Cuadro Nº 1. Reservorios y fuentes de agentes infecciosos.
Acinetobacter sp Se encuentra en el suelo y en el agua y es saprófito humano (piel,
25%; vagina, 5-15%). Capaz de sobrevivir en lugares húmedos, jabones,
desinfectantes y equipos de respiración mecánica.
Enterobacter sp Saprófito habitual del intestino humano, puede asentar en tracto
urinario, respiratorio o la herida quirúrgica con consecuencia de infecciones en esa
localización.
Pseudomonas sp: Bacilos gram-negativos ampliamente distribuidas en agua y
suelos, capaces de sobrevivir en recodos húmedos de los equipos de asistencia
168
(nebulizadores, sondas de aspiración traqueal, circuitos de respiradores, conductos de
difícil acceso para el lavado y secado en los endoscopios que quedan húmedos).
Serratia: Bacilos gram-negativos de distribución similar a las Pseudomonas. Se han
encontrado en gran variedad de plantas, pero probablemente provengan de los suelos.
Clostridium difficile: Saprófito habitual del intestino del hombre, es el agente de la
colitis pseudomembranosa y responsable de brotes de diarreas asociada al uso de
antibióticos y particularmente la clindamicina, en virtud del desequilibrio de la flora
intestinal y predominio de este germen resistente a la clindamicina. Se ha aislado en
el 7% de los pacientes a su ingreso y en el 28% de los pacientes ingresados (N Eng J
Med, 1999; 341: 1690-1691).
Klebsiella sp: Bacilos gram-negativos, ampliamente distribuidos en suelo, agua y
semillas y son comensales habituales del intestino humano y faringe, y de animales.
Cándida sp: Hongos levaduriformes que constituyen un componente transitorio de la
flora comensal de lugares húmedos de temperatura adecuada (piel, boca, vagina,
heces de la especie humana). El 30-50% de la población sana son portadores. La
Cándida parapsilosa es la especie más comúnmente aislada de las manos del personal
sanitario.
Aspergillus sp: Hongo filamentoso que vive y se reproduce formando esporas en el
medio ambiente, en los suelos y materiales en descomposición (estiércol de los tiestos
y los cultivos de plantas. La remoción de estos materiales y en particular de los
escombros en obras hace que las esporas pasen al aire donde por su pequeño tamaño
pueden permanecer a favor de corrientes.
Legionella sp: Bacilos gram-negativos que viven y se reproducen en el biofilm que
recubre el interior de los tanques, depósitos y remansos de agua, incluido el agua de
beber. Puede mantenerse en lugares húmedos, en los aerosoles que se producen por
salpicaduras o remolinos del chorro de salida de grifos y duchas.
169
Rizopus: Hongo filamentoso, ubicuo que se reproduce con formas vegetativas en
medios húmedos con abundante materia orgánica (mohos) y temperatura adecuada.
Forma esporas que se diseminan por las corrientes de aire, y su concentración se han
visto aumentar en las proximidades de las obras de remodelación y producción de
escombros en los hospitales.
EAMR: Coco Gram-positivo que produce las lesiones piógenas habituales de
(Estafilococcus aureus piel (atribuible a su capacidad coagulasa-positiva) y es capaz
de Meticilin Resistente) sobrevivir en pliegues de piel (axilas, ingles) y vestíbulo
nasal (20-60 % de portadores humanos en esa localización). La variedad MR es
resistente a los antibióticos del grupo meticilina, con lo que son difíciles de tratar.
Estafilococcus: Cocos Gram-positivos, saprófito habitual de la piel del hombre, sin
epidermidis capacidad coagulasa-positiva.
Enterococo: Cocos gram-positivos que incluyen varias especies de estreptococos
grupo D. Son comensales habituales del intestino del hombre.
Listeria: Bacilo gram-positivo saprófito del intestino del ganado vacuno y lanar; 20%
(6-70%) de portadores humanos sanos en intestino, vagina y faringe. Capaz de
sobrevivir en superficies secas o húmedas 20-30 días, y en los alimentos del ganado
(forraje almacenado) y humano (lechuga , apio crudos y carnes de animales y
derivados).
M. Tuberculosis: Complejo bacilo ácido-alcohol resistente causante de la
tuberculosis en el hombre. El reservorio son las lesiones humanas y para el
Mycobacterium bovis ciertas especies de mamíferos. Los bacilos que escapan de la
fuente con el esputo pueden permanecer viables varias semanas en el medio y
transmitirse por el aire.
Sarna: Ectoparasitosis caracterizada por la invasión de la capa córnea de la piel por
el ácaro Sarcoptes Scabies var. hominis.
170
El medio ambiente como reservorio y fuente de infección es menos frecuente
que la fuente/reservorio humano y queda reducido a:
• Fómites que pueden ser su asiento, la mayoría de las veces pasajero (jabones5,
desinfectantes6, dispositivos que van a entrar en contacto con el paciente). En
ambientes húmedos y con suficiente materia orgánica nutricia y condiciones
adecuadas de temperatura, los agentes infecciosos pueden sobrevivir e incluso
llegar a reproducirse en aspiradores, nebulizadores, contenedores de líquidos
(orina), endoscopios, alimentos...). Los gérmenes gram-negativos y especialmente
Pseudomona sp y Serratia sp, son el ejemplo más representativo de ellos.
• El aire y el suelo para formas de larga supervivencia, en particular esporas
(Aspergillus y hongos mucorales).
• Fuentes de infección animales o vegetales (roedores, aves, plantas) pueden
considerarse también bajo ciertas condiciones.
Segundo eslabón de la cadena epidemiológica: el mecanismo de transmisión.
Los agentes infecciosos que abandonan la fuente de infección alcanzan la
puerta de entrada en el huésped susceptible a partir de uno o varios mecanismos de
transmisión: transmisión por contacto, transmisión aérea, transmisión por gotitas,
transmisión por vectores y transmisión por vehículo común (Cuadro Nº 2).
171
Cuadro Nº 2. Mecanismos de transmisión y puertas de entrada más comunes en
el huésped susceptible.
Tomado de: García de Jalón, J. Et al. 2001
Transmisión por contacto.
El principal y más habitual mecanismo de transmisión es el contacto, bien
directo (por contacto físico entre fuente y huésped), bien indirecto (a través de
fómites contaminados en donde pueden sobrevivir temporalmente los
microorganismos). Ejemplos, los fómites contaminados con estafilococos aureos
(meticilin resistente o sensible) de un cirujano portador nasal asintomático o presente
en infecciones cutáneas de un sanitario que presta asistencia al paciente, el bolo de
anestesia intravenosa manipulado por un determinado anestesista (hepatitis C,
bacteriemias diversas); el catéter de aspiración de secreciones en el paciente intubado
y con ventilación mecánica; los nebulizadores de soluciones terapéuticas
suministradas en aerosol)
172
Es la mano del personal que atiende al paciente (y también del propio
paciente) el más importante vehículo transmisor de agentes infecciosos, actuando
unas veces propiamente como reservorio (flora cutánea residente) pero más
frecuentemente como vehículo que porta los agentes desde un paciente enfermo o
portador al paciente susceptible, o desde el lugar reservorio del propio trabajador a la
mano por gestos inaparentes (infección cruzada). Mientras que la flora transeúnte de
la mano es fácilmente eliminable con el lavado, la residente lo es menos, pero
también su importancia como agente de infección es menor.
Transmisión por fómites y vehículo común.
El término fómite se refiere a cualquier objeto inanimado que puede entrar en
contacto con el paciente susceptible y puede actuar como vehículo de infección.
Dentro de ellos, son vehículo común aquellos elementos habituales que se ponen en
contacto con el paciente tales como alimentos y agua de bebida, medicamentos e
instrumentos. Un vehículo común es aquel vehículo de infección asociado a 2 ó más
casos de IH. Los ejemplos de fómites destinados a entrar en contacto con el paciente
más comunes son los utilizados en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En
ocasiones, además, estos objetos constituyen un excelente reservorio para muchos de
los agentes que aguardan en ellos su oportunidad para alcanzar el huésped
susceptible. La enumeración de estos fómites se hace muy larga y la higiene
deficiente en la técnica de manipulación de los mismos provoca su contaminación
antes o durante su uso y facilita la infección. Entre ellos mencionaremos:
• Alimentos: agentes oportunistas pueden causar graves epidemias en los hospitales
vehiculizados por este medio, en donde los agentes pueden, además, reproducirse:
listeria, salmonella, E. coli enteropatógeno.
• Dispositivos de nutrición parenteral.
• Dispositivos uretrales y ureterales.
• Dispositivos intravasculares.
• Dispositivos para diálisis, hemodiálisis.
173
• Dispositivos de ventilación mecánica, equipos de anestesia, equipos de aerosoles.
• Soluciones para diálisis, transfusiones sanguíneas, hemoderivados e infusiones
parenterales.
• Antisépticos y desinfectantes.
Transmisión por gotitas.
Las infecciones vehiculizadas por gotitas de más de 5 micras de diámetro son
otro ejemplo de transmisión por contacto directo pues no son capaces de desplazarse
en el aire a distancias mayores de 1 metro tras su salida de la fuente antes de alcanzar
el huésped susceptible, y es difícil que sobrevivan en fómites si estos no entran
inmediatamente en contacto con el huésped susceptible. Estas partículas se generan al
toser, estornudar o hablar y los agentes que utilizan esta vía son los que tienen como
reservorio el aparato respiratorio y la boca. Ejemplos: estreptococias grupo A,
tuberculosis, virus respiratorio sincicial, gripe, varicela, etc.
Transmisión por el aire.
Los agentes infecciosos pueden abandonar la fuente/reservorio vehiculizados
por el aire en forma de aerosoles de partícula mínima (igual o menor a 5 micras de
diámetro); por su pequeño tamaño pueden permanece largo tiempo en el aire y
recorrer largas distancias hasta el huésped susceptible. Las partículas de polvo son de
tamaño mayor pero actúan de forma similar.
En las gotitas de los aerosoles (ambiente húmedo) y en el polvo (seco) pueden
sobrevivir y transmitirse agentes infecciosos. Los aerosoles de partícula mínima son
producidos de forma natural al toser o estornudar y es la vía de salida desde la fuente
respiratoria de numerosos agentes infecciosos. También se producen por salpicaduras
en las grifos y las conducciones de agua de abastecimiento, duchas, humidificadores
del aire acondicionado, equipos de ventilación o inhaladores.
174
El polvo vehiculizador de agentes infecciosos tiende a depositarse en los
lugares bajos, sobre las superficies, pero son puesto de nuevo en re-suspensión por la
producción de suaves corrientes de aire producidas por el movimiento de las personas
en su actividad laboral, el sacudido de la ropa de la cama, la limpieza por barrido en
seco o con aspiradoras sin filtro.
Tercer eslabón de la cadena: el huésped susceptible.
El agente infeccioso que abandona el reservorio/fuente de infección
vehiculizado por alguno de los mecanismos de transmisión que le son propios,
alcanza la puerta de entrada del huésped y si la susceptibilidad de éste es adecuada se
producirá la infección.
El concepto de puerta de entrada es muy importante para relacionar el
mecanismo de transmisión con el huésped susceptible. El agente infeccioso precisa de
una puerta de entrada en el huésped susceptible para producir sus efectos y es el
primero y más importante de los factores condicionantes de la susceptibilidad del
huésped, pero no el único.
A las puertas de entrada utilizadas por los patógenos habituales que, como se
ha señalado, también pueden ser agentes de infecciones hospitalarias, hay que añadir
las nuevas puertas que se abren en el paciente que precisa ingreso hospitalario para
ser sometido a maniobras instrumentales diagnósticas y/o terapéuticas. La apertura de
estas nuevas puertas convierten al huésped en susceptible a la infección hospitalaria:
la punción transcutánea que deja en el sitio un catéter intravascular como vía de
entrada de alimentos y fluidos pero también de agentes infecciosos; la penetración
uretral forzada para dejar un catéter vesical que abre ampliamente la vía urinaria a la
invasión de los agentes infecciosos; el tubo endotraqueal o la traqueotomía que salva
la barrera oro-rino-faríngea abriendo una vía directa hasta bronquio y pulmón; el tubo
nasogástrico abriendo hasta el estómago o intestino una vía de acceso directo, o la
175
herida quirúrgica que salva todas las defensas hasta órganos habitualmente estériles o
con flora habitual comensal en equilibrio con el huésped.
La enfermedad de base y las comorbilidades que el paciente presenta en el
momento del ingreso o le sobrevienen a partir de su ingreso son los factores
condicionantes de la susceptibilidad: la diabetes; la obesidad y la desnutrición; la
presencia de neoplasias; el deterioro cognitivo; y los condicionantes constitucionales
genéticamente determinados y modificados por el hábito de vida del paciente; la
agresividad de las medidas diagnósticas y terapéuticas en sus dos vertientes: la de
apertura de nuevas vías y puertas de entrada a la penetración de agentes infecciosos y
la de modificación del sistema inmune y del equilibrio agente infeccioso/huésped
(p.e. tratamientos antimicrobianos o corticoides). La barrera natural constituida por la
piel y las mucosas y las inmunoglobulinas segregadas por sus glándulas son de esta
manera soslayadas.
En resumen, los pacientes hospitalizados son cada vez más viejos, más
enfermos y más inmunocomprometidos y se someten a procedimientos diagnósticos y
terapéuticos cada vez más agresivos: corticoides, quimioterápicos citotóxicos
antineoplásicos, sangre y hemoderivados, nutrición enteral y parenteral, antibióticos
de amplio espectro, depresores del sistema nervioso central, inhibidores de la acidez
gástrica, radioterapia, técnicas instrumentales invasivas (intravasculares, del tracto
digestivo, respiratorio o urinario...) y todo ello prepara el asiento de los agentes
infecciosos y el desarrollo de la infección.
Los Pasos de la Investigación de Brotes
La investigación epidemiológica de un brote tiene una serie de componentes
con un orden lógico, que deben seguirse paso a paso, aunque no forzosamente en el
orden enumerado:
1. Revisión de la información existente y determinación de la naturaleza y
gravedad de la epidemia.
176
2. Definición de caso. Características de persona, tiempo, lugar. Ficha
epidemiológica.
3. Confirmación de los casos como tales. Búsqueda de casos.
4. Establecer la tasa basal de partida.
5. Considerar si se trata realmente de un brote y conocimiento del alcance del
brote. Avisar al Servicios de Epidemiología.
6. Examen de los hechos epidemiológicos. Epidemiología Descriptiva y
Analítica. Generar hipótesis. Comprobar hipótesis
7. Recogida de muestras clínicas y ambientales. Tests de identificación
microbiológica.
8. Información pública del brote.
9. Puesta en marcha de medidas de control.
Revisión de la información existente y determinación de la naturaleza y
gravedad de la epidemia
La primera cuestión a resolver es conocer si estamos ante un brote, quién lo
detecta y cómo se detecta. Generalmente es el clínico observador o el microbiólogo
quien primero alerta de la aparición de un número inusual de casos con idénticas
características, cuando no es la enfermera del equipo de vigilancia y recogida de
datos de las infecciones hospitalaria.
Detectada la alarma, incluso cuando estamos ante un brote ocasionado por
agentes comunes, en los que se puede tener suficiente conocimiento y experiencia, se
hace necesario acudir a fuentes bibliográficas, en busca de referencias actualizadas
sobre las características del agente, el mecanismo de transmisión, los posibles
vehículos, dispositivos y otros factores de riesgo en el paciente, y de las posibles
medidas de control. Se llega así a tener un conocimiento pleno de la importancia,
gravedad e implicaciones a considerar en la aparición y desarrollo del brote.
177
Del mismo modo, se hace imprescindible revisar la información relativa a
otros pacientes hospitalizados, intentando ver el alcance del brote en otras áreas del
hospital y en otros momentos. Debe establecerse la distinción entre el periodo
epidémico (desde que apareció el primer caso hasta el presente) y el periodo pre-
epidémico, que, aun siendo arbitrario no debiera ser inferior a 6 meses, evitando el
sesgo estacional, cuando se sospecha la influencia de este factor.
Definición de caso. Características de persona, tiempo, lugar.
Al principio puede ser conveniente una definición amplia, aunque sea
provisional, que englobe a la mayor cantidad posible de casos, pero, posteriormente,
conforme se conozcan más características de la enfermedad, deberá precisarse al
máximo la definición de caso, señalando las criterios de exclusión. Por ejemplo, al
inicio de un brote de gastroenteritis, un caso de infección se puede definir como la
producción de tres o más deposiciones acuosas por día y/o vómitos, náuseas,
calambres abdominales o dolores musculares. En la confirmación posterior se añade
el aislamiento de Salmonella enteridis.
Los casos pueden, una vez aplicado el criterio "definitivo", ser divididos de
acuerdo con otras características:
• Sospecha clínica/Confirmación por laboratorio, como en el ejemplo anterior de la
gastroenteritis.
• Certeza/Probable. Por ejemplo, en un brote de legionellosis nosocomial la certeza
se definió como el paciente con un cuadro clínico compatible aparecido en un
paciente que lleva ingresado al menos 10 días.
• Primario/Secundario. Por ejemplo, en un brote de queratoconjuntivitis se definió
el caso primario como aquél producido por contacto con la fuente sospechosa,
mientras que el secundario se definió como el aparecido por contacto no con la
fuente sino con otro caso.
178
• Agudo/Crónico. Por ejemplo, en un brote de hepatitis B en hemodializados el
caso agudo se definió como la seroconversión al HBsAg aparecido en el periodo
epidémico en un paciente hemodializado, mientras que el caso crónico se definió
como el paciente que fue positivo durante más de 6 meses o fue positivo para
HbsAg y antiHBc siendo- la IgM negativa.
También debemos considerar en la definición la distinción entre los casos que
sobrevienen entre pacientes y entre el personal que presta asistencia para poder
distinguir los casos relacionados y los no relacionados con el brote.
Además, es importante no perder la información ya recogida para todos los
individuos estudiados ya que los criterios de inclusión o exclusión pueden cambiar
con el curso de la investigación e, igualmente, guardar las muestras clínicas a la
espera de ser analizadas con otras técnicas y otros criterios. Cuando la enfermedad es
desconocida o no se conocen los signos/síntomas a buscar, tampoco se conocen
entonces criterios de exclusión que pueden manejarse cuando avance la investigación
epidemiológica.
De cualquier forma, la definición debe incluir las características de persona,
tiempo y lugar, que deben quedar plasmadas en la ficha epidemiológica destinada a la
recogida de los datos. Esta ficha debe incluir cuantos datos puedan estar relacionados
con el factor sospechoso y cuantos factores posibles puedan estar relacionados con la
infección. Por ejemplo, respecto de un dispositivo sospechoso debe investigarse quién
lo colocó, dónde se colocó, cómo se colocó, cuándo se colocó, cuanto tiempo estuvo
colocado, sin olvidar que puede estar incriminado el almacenamiento y hasta el
fabricante del dispositivo. Los datos a incluir en la ficha son:
Persona:
1. Identificación, sexo, edad.
2. Causa fundamental del ingreso.
179
3. Enfermedades subyacentes.
4. Procedimientos y maniobras empleados: cirugía, catéteres, medicaciones.
5. Personal encargado de la asistencia de las diferentes procedimientos.
Lugar:
1. Habitación.
2. Quirófanos.
3. Traslados.
4. Emergencia.
5. Laboratorio.
Tiempo:
1. Fecha de ingreso, alta, traslados.
2. Fecha de intervención, maniobras, periodos de exposición.
3. Fecha de comienzo.
Búsqueda de casos: entre todos los pacientes hospitalarios posiblemente
expuestos
Establecida la definición de caso, hay que proceder a la búsqueda activa de
casos para el periodo epidémico y pre-epidémico, de acuerdo con los criterios
recogidos en la ficha epidemiológica para confirmar y reconocer que estamos en
presencia de un brote. Deberá realizarse la confirmación del diagnóstico de los casos
conforme a la definición de caso y contrastándolo con la definición de caso probable
(sin incluir en la definición el criterio microbiológico o anatomo-patológico).
Reconocer el brote. Establecer la tasa basal.
Cuando el tipo de infección es raro (por ejemplo la neumonía por legionella)
la aparición de un solo caso obliga a sospechar que estamos ante un brote; por el
180
contrario, si la infección es común se hace preciso buscar casos en periodos previos y
comparar las tasas del periodo pre-epidémico y el actual periodo epidémico. El test de
comparación generalmente aplicable a los datos para decidir que las diferencias entre
tasas no son debidas al azar es el test de Fisher, o el de chi-cuadrado, en función del
número de casos de las muestras, y el nivel de significación generalmente admitido es
p<0,05 o su intervalo de confianza de la razón de riesgos (RR o OR) del 95%.
Reconocida la significación estadística, debe confirmarse que realmente se
trata de un brote y no de un pseudo-brote. Recordamos algunas situaciones que
justifican el hallazgo de un incremento inusual de casos:
• Cambio en los criterios de vigilancia y búsqueda de casos. Por ejemplo el pasar de
un sistema de vigilancia pasivo basado en la declaración a otro basado en la
búsqueda activa de casos.
• Cambios en los criterios diagnósticos para la definición de caso.
• Cambios en la sensibilidad de las técnicas de diagnóstico de laboratorio
empleadas.
• Cambios en la tipología de la población blanco (por ejemplo, cuando aparece un
nuevo tipo de paciente susceptible, o se ha modificado el protocolo de tratamiento
que trae como consecuencia un mayor grado de compromiso inmunitario en el
paciente).
• Cambios en el tipo de maniobras o técnicas aplicadas al paciente, que se hacen
más agresivas y de riesgo.
Ejemplo de este tipo de falsas epidemias es el estudio epidemiológico del
brote de legionellosis nosocomial, declarado en 12 hospitales de Tejas en 1996, que
demostró que en periodo pre-epidémico existían unas tasas de endemia de baja
incidencia y que el incremento de casos en el periodo epidémico se debió en realidad
a la posibilidad de disponer de un método de diagnóstico rápido y barato a través de
la detección de antígeno en orina de pacientes sospechosos, con alta sensibilidad y
especificidad. De cualquier modo el brote declarado obligó a una investigación en la
181
red de abastecimiento del agua de bebida que condujo a la demostración de una
extensa contaminación de los abastecimientos de agua en los hospitales y a la
ejecución de medidas correctoras.
Otros ejemplos son las pseudo-epidemias por errores o contaminaciones en el
laboratorio; la contaminación del agua o de un diluyente o de una pipeta con que se
preparan las muestras clínicas o ciertos medios de cultivo, etc.
Obligación legal de declarar.
En todos los países, el interés público se ve reflejado en la exigencia de una
legislación reguladora de estas situaciones que obliga a la declaración de los brotes a
las autoridades sanitarias para evitar su extensión temporo-espacial. En España, el
Real Decreto 2210/1995 crea la Red Nacional de Vigilancia epidemiológica e incluye
los brotes epidémicos como procesos de declaración obligatoria. En Venezuela se
registra en Gaceta Oficial el 14 de Diciembre de 1984 establece y regula el sistema de
vigilancia epidemiológica del país, desarrollando para nuestra comunidad las
competencias en materia sanitaria de la Ley General de Sanidad. Los brotes
epidémicos están sujetos por esta reglamentación a la modalidad de declaración
urgente, dentro de las primeras 24 horas, vía telefónica o telefax, a la sección de
Vigilancia y Control epidemiológica de cada Hospital.
El referido Decreto considera brote o situación epidémica o de riesgo los
siguientes:
• El incremento significativamente elevado de casos de enfermedad en relación a
valores esperados. La simple agregación de casos de enfermedad en un territorio o
tiempo comprendido entre el mínimo y máximo de incubación o latencia se
considera asimismo indicativa.
• La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona
hasta entonces libre de ella.
182
• La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda o crónica de
carácter colectivo, imputable a causa accidental, manipulación o consumo.
• La aparición de cualquier incidente de tipo catastrófico que afecte, o pueda
afectar, a la salud de la comunidad.
Examen de los hechos epidemiológicos
La Cuadro Nº 3 recoge una relación de causas interesantes de brotes de infecciones
hospitalarias publicados en los últimos años.
Cuadro Nº 3. Causas específicas de brotes de infecciones hospitalarias y tipos de
infección resultantes.
183
Generar hipótesis.
Con los datos recogidos sobre los casos se puede obtener un listado de casos y
una descripción gráfica de la epidemia en cuanto a su desarrollo en el tiempo (curva
epidémica), el espacio (mapa de ubicación de los casos) y frecuencia de posibles
factores de exposición o riesgo y tasas de ataque. La representación gráfica de la
epidemia (tiempo y lugar) puede permitir sugerencias sobre la fuente común de
exposición o el reservorio, el carácter explosivo de la epidemia, el periodo de
incubación y el modo de transmisión concreto. El análisis del listado de los casos
puede permitir generar hipótesis que asocie a la infección, así el sexo, el tipo de
cirugía o su duración, el tipo de dispositivos utilizados en el paciente, determinado
personal asistencial, medicaciones , etc.
Comprobar hipótesis.
El análisis de los datos descriptivos mencionados será determinante para la
elección del estudio analítico (de cohortes o de casos y controles) que permita
comprobar las hipótesis en juego sobre la fuente y las vías de transmisión del brote y
demostrarlas incluso mediante los estudios experimentales que fueran precisos.
• Estudios de cohortes: permiten conocer la frecuencia de casos en relación a los
diferentes factores de exposición/riesgo considerados mediante la comparación de
las tasas respectivas. Los indicadores analizados son la razón de riesgos (riesgo
relativo) o el riesgo atribuible (diferencia de riesgos) para el factor de exposición
estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios de cohortes se utilizan poco en
el estudio de brotes porque en general se trata de fenómenos de baja incidencia y
no se llega a disponer de un suficiente número de casos. Para establecer la tasa de
ataque pre-epidémico es común utilizar una cohorte de expuestos retrospectiva.
• Estudios de casos y controles: son los más socorridos para el estudio de brotes y
permiten conocer la frecuencia con que se dan los factores de riesgo/exposición
considerados entre los casos y los que no presentan infección (controles). La
184
expresión de la diferente exposición entre casos y controles lo da la razón de
ventaja o disparidad (en inglés odds ratio) y su intervalo de confianza. Su
efectividad va a depender de la buena elección de los controles a comparar con
los casos y será realizada:
o Entre los que no enfermaron durante el periodo de epidemia, con las
mismas características de base que los casos.
o Entre los sujetos con la misma infección pero con aislamiento de otros
microorganismos si en la definición de caso está implícito la identificación
del agente.
o Si en la definición está implícita un determinado factor de riesgo o
exposición (por ejemplo: infección entre los operados a corazón abierto
pero no de otras intervenciones), pero se puede llegar a un sobre
apareamiento que impide la identificación de los factores de riesgo
incriminados.
• Otros estudios observacionales: La observación de las prácticas de cuidados
asistenciales y de las maniobras realizadas sobre los pacientes es fundamental en
la investigación de brotes pues pueden ser implicados como fuente o vehículo de
infección. Incluye entrevistas con el paciente y con el personal asistencial sobre la
forma de llevar a cabo estos procedimientos y deben ser comparado con los
protocolos escritos sobre los mismos, en búsqueda de cambios o fallos en la
técnica aséptica o incremento de riesgos. Sabido es la diferencia de actitud del
personal en estas prácticas.
Toma de muestras
En la investigación de brotes es fundamental la identificación de los agentes
causales de la infección mediante el aislamiento del mismo en el paciente y en el
reservorio o fuente de infección y en particular de los fómites que han servido o
pueden servir como vehículos de transmisión (muestras clínicas y muestras
ambientales). La posibilidad de identificar marcadores en ambos aislamientos es la
185
mayor aportación del laboratorio al conocimiento de la génesis del brote. Es necesario
identificar el agente en: a) Muestras clínicas, b) Muestras ambientales y c) Test de
identificación microbiológica.
Muestras clínicas.
En la recogida de muestras clínicas deben de seguirse, como en cualquiera de
ellas, unos criterios básicos:
• La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso.
• Se debe recoger una cantidad adecuada de la misma.
• La toma se realizará en el momento más idóneo de acuerdo con el proceso
infeccioso y en el lugar anatómico más apropiado.
• Todas las muestras se recogerán en recipientes estériles y serán transportadas
al laboratorio en el menor tiempo posible.
• En determinados casos puede ser necesario el uso de medios de conservación,
siempre que la muestra no vaya a ser procesada en un breve lapso de tiempo.
Muestras ambientales.
Como regla general los cultivos de medio ambiente sólo deben realizarse en el
estudio de brotes o con fines de investigación. Para más información sobre el tema
consultar el capítulo de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la
infraestructura hospitalaria". La toma de muestras ambientales se realiza según
técnicas estándar.
Tests de identificación.
En epidemiología se utilizan técnicas de biología molecular para analizar
ciertas características bacterianas válidas como marcadores epidemiológicos. Se
incluyen técnicas que derivan de la bioquímica, la inmunología y la genética.
186
Los sistemas de tipificación se basan en la premisa de que los aislamientos
relacionados clonalmente comparten características que los diferencian de otros
aislamientos no relacionados.
Los métodos de tipificación se dividen en dos grandes grupos:
1. Fenotípicos (biotipo, serotipo, fagotipo, antibiotipo... entre otros). Detectan
características expresadas por el microorganismo.
2. Genotípicos. Se basan en el estudio del DNA cromosómico o
extracromosómico.
Métodos fenotípicos
Dentro de estos se encuentra la biotipificación que se basa en el estudio de las
actividades metabólicas de los microorganismos, como la utilización de ciertos
productos metabólicos finales. Estos métodos carecen de reproducibilidad y de
capacidad discriminadora. Los patrones de susceptibilidad a los antibióticos
(antibiotipo también han sido utilizados para caracterizar cepas. Sin embargo la
capacidad de los microorganismos de modificar estos patrones (por plásmidos o
transposición de ciertos elementos) limita este procedimiento. En la tipificación por
fagos (fagotipos) la cepa es sometida a la lisis por fagos específicos. Con el uso de
esta técnica se han ido encontrando una proporción creciente de aislamientos
insensibles a cualquiera de los fagos específicos, y por lo tanto, no tipificables. De
mayor precisión es la tipificación por fagos inversa que conlleva una evaluación de
los lisotipos, es decir, la actividad lítica de los fagos liberados por la cepa contra un
conjunto de cepas estándar de referencia (por ejemplo para estafilococos). Aun con
todo estas técnicas están limitadas en gran parte por la falta de disponibilidad de
reactivos de alta calidad y de estandarización.
187
Aunque la serotipificación se ha usado como técnica de referencia para la
caracterización de cepas de ciertos microorganismos también está limitada por la
disponibilidad de reactivos; además existen cepas no tipificables serológicamente.
Los anticuerpos monoclonales han demostrado su utilidad para tipificar algunos
microorganismos como Neisseria gonorrhoeae. El análisis molecular de las moléculas
estructurales bacterianas como lipopolisacáridos y ácidos nucleicos son ahora los
métodos de elección para la caracterización de cepas de microorganismos. Esto ha
surgido gracias al desarrollo de técnicas de separación de alta discriminación ( p.ej.,
electroforesis en gel de poliacrilamida [PAGE] ), la disponibilidad de programas
analíticos de computación y la explosión virtual de la tecnología de ácidos nucleicos
con el desarrollo de las sondas y las técnicas de amplificación. La tipificación de
bacterias por el análisis de la totalidad de las proteínas de la célula se puede efectuar
mediante una técnica llamada electroforesis enzimática multilocular. Las proteínas se
separan por electroforesis en una matriz de almidón y luego los geles son expuestos a
sustratos cromogénicos para la detección de actividades enzimáticas. Las diferentes
movilidades de las enzimas proteicas se traducen en diferencias en la secuencia
polipeptídica que está codificada en el DNA de la bacteria. Por lo tanto,
microorganismos con diferentes movilidades enzimáticas pertenecen a cepas
diferentes
Métodos genotípicos
Los principales métodos incluyen al análisis de plásmidos, el análisis de
restricción con endonucleasas huellas digitales (fingerprinting) con sondas de DNA y
huellas digitales por PCR.
En el análisis de plásmidos se determina el número y tamaño de los plásmidos
de bajo peso molecular en las cepas estudiadas. Fue uno de los primeros métodos
basados en el estudio de los ácidos nucleicos para la caracterización de
microorganismos. Estas moléculas de DNA autónomo transmisible y
extracromosómico pueden ser extraídas con relativa facilidad de las células y
188
separadas por electroferesis en un gel de agarosa según su tamaño. El inconveniente
es que los plásmidos pueden perderse total o parcialmente. Asimismo existe una
difusión horizontal entre cepas por conjugación que permite la adquisición de nuevos
plásmidos. Esto comporta que el perfil plasmídico sea inestable y que en el conjunto
de cepas con igual cromosoma tengan perfiles plasmídicos diferentes. El análisis con
endonucleasas de restriccción depende del uso de enzimas llamadas endonucleasas de
restricción producidas por varias bacterias. El DNA cromosómico o plasmídico se
aisla y se trata con la enzima correspondiente; los fragmentos obtenidos se separan en
geles de agarosa y se visualizan mediante el teñido del gel con bromuro de etidio. Las
diferencias en el tamaño de los fragmentos de DNA obtenidos son llamadas
polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción o RFLP. De esta manera
los aislamientos de brotes hospitalarios pueden ser analizados para ver si tienen el
mismo o diferentes RFLP. La electroforesis en gel con campo pulsante o PFGE es un
tipo de análisis de RFLP. En ella las células bacterianas completas se colocan sobre
tacos de agarosa, son lisadas in situ y tratadas con enzimas de restricción que generan
un bajo número de fragmentos relativamente grandes de restricción. Con este método
se obtienen pocos fragmentos grandes de DNA que son separados limpiamente en
bandas de electroforesis. El análisis de RFLP también puede asociarse con el análisis
de sondas de DNA. Se realiza una transferencia de los fragmentos del DNA total
obtenidos con una enzima de restricción y separados por electroforesis sobre papel de
nitrocelulosa (denominado Southem Blot) que se analiza mediante hibridación con
una sonda marcada complementaria del fragmento cuyo polimorfismo se quiere
estudiar. El análisis de fragmentos de restricción con sondas que detectan rRNA se
denomina ribotipificación y ha sido ampliamente utilizado. Por último se encuentran
las técnicas de reacción en cadena de polimerasa o PCR. Existen diversas variaciones
de la PCR que pueden utilizarse. Una de ellas usa cebadores complementarios a
regiones repetitivas encontradas en el genoma bacteriano de la cual existen dos
modalidades (la REP-PCR y la ERIC-PCR). Otra variación es la PCR que utiliza
cebadores arbitrarios (AP-PCR). De todas ellas la REP-PCR es la que presenta mayor
poder de discriminación y reproducibilidad y además puede ser usada tanto en
189
bacterias gram-negativas como gram-positivas. La PCR se puede también combinar
con la técnica de endonucleasas de restricción, obteniendo fragmentos que luego son
analizados electroforéticamente (PCR-RFLP). La PCR y otras técnicas de
amplificación pueden tener un efecto profundo en el acortamiento de los tiempos y en
el incremento de la certeza del diagnóstico de una variedad de infecciones por
microorganismos. Su uso es interesante principalmente en aquellas infecciones para
las cuales los métodos alternativos resultan costosos y engorrosos o en los que la
demora en el diagnóstico es causada por el lento crecimiento de los microorganismos
en los medios de cultivo convencionales.
Informar sobre el brote
Las primeras medidas tras la confirmación del brote es la decisión de realizar
un estudio epidemiológico completo que incluya el análisis y revisión de todos los
eslabones de la cadena, toma de muestras y declaración del brote a la autoridad
sanitaria. Dependerá de consideraciones sobre la magnitud del problema: la tasa de
mortalidad, la extensión del brote, el impacto social y la normativa legal.
Todos los pasos seguidos en la investigación del brote y sus resultados deben
recogerse en un documento escrito que informe puntualmente a la dirección del
centro y a los servicios implicados sobre la evolución del brote. El informe final debe
tener un formato como el de cualquier trabajo científico de investigación con sus
apartados de introducción, material, método y pacientes, resultados y conclusiones
con las recomendaciones finales.
Prevención y Control.
En la mayoría de las ocasiones el control del brote precisa la aplicación de
medidas generales y medidas específicas.
Medidas generales
190
Las medidas rutinarias en el control de la infección endémica deben ser útiles
para el control de los brotes. Estas medidas se concretan en las precauciones estándar
las precauciones de aislamiento según el mecanismo de transmisión y en las técnicas
asépticas de inserción y de cuidados de los dispositivos y de los procedimientos, y
son tratadas en otros capítulos de esta monografía. Sin embargo, consideramos que no
podemos menos de hacer hincapié en la importancia de las siguientes
recomendaciones:
• El lavado estricto de manos entre pacientes.
• La limitación del uso y duración de los dispositivos (sondas urinarias, catéteres
venosos, etc.).
• Aislamiento adecuado de los pacientes infectados en función del mecanismo de
transmisión.
• Técnica aséptica en la inserción y manipulación de los dispositivos.
• Uso estricto del protocolo escrito para todo procedimiento, que debe estar
disponible en todo momento para todo el personal que precise consultarlo.
La ruptura de la técnica aséptica en el manejo de los pacientes y de los
procedimientos asistenciales aplicados a ellos es la causa más común de los brotes.
Como factores desencadenantes debemos mencionar : la rutina, que hace que se
flaquee en el rigor; la urgencia, que impone su propia regulación en cuanto está en
peligro la vida; la sobre ocupación y la disminución de la relación número de
camas/personal disponible la prestación de atención al paciente por parte de personal
con lesiones/enfermedad susceptibles de transmisión: dermatitis, hepatitis, etc.
El lavado de manos y el uso de guantes en la práctica de las precauciones
estándar son actividades que el personal confunde en sus finalidades; de hecho la
protección personal que fue la finalidad inicial de las llamadas precauciones
universales, está reñida con la prevención de la infección transmitida a través del
contacto con la mano, si no se completa con el cambio de guantes y el lavado de
manos entre pacientes.
191
Brotes de bacteriemias y neumonías por especies de Acinetobacter y la
dificultad de erradicar a este microorganismo multiresistente de las UCI ha sido
incriminada al uso incorrecto de los guantes que no se cambian entre pacientes24.
Medidas específicas
El estudio epidemiológico del brote puede poner a la luz la presencia de otros
factores de exposición cuya corrección puede ser suficiente para la desaparición del
brote:
• El exceso de ocupación y de la alteración de la relación número de camas/número
de personal asistencial, fundamental en las unidades de neonatología y de
cuidados intensivos.
• La eliminación de la fuente de acuerdo con los resultados del estudio del brote: el
personal portador de cepas de estafilococo aureo meticilin-resistente, o del
estreptococo piógeno.
• Los equipos registradores de presión del tracto urinario contaminados por
Pseudomonas aeruginosa y pseudomonas cepacia e inadecuadamente
desinfectados, en infecciones del tracto urinario.
• Los transductores contaminados por Serratia marcensens en bacteriemias que
siguen a su empleo.
• El empleo de la clindamicina en la colitis por Clostridium difficile.
Otras medidas.
Es importante identificar cuanto antes la causa inmediata del brote para poder
diseñar las medidas directas más simples que corrijan el problema. Establecidas estas
medidas complementadas por las medidas generales deberá vigilarse activamente y
con rigor su cumplimiento y evaluar los resultados sobre el control del brote.
192
Hay que considerar la conveniencia de activar altas y acortar estancias
siempre que ello no suponga el traslado del problema a otro lugar contribuyendo así a
su expansión.
Debe valorarse la necesidad de aislar a los pacientes, agrupándolos por
afectación u otras características de riesgo y dedicar un personal que se encargue
exclusivamente del cuidado de los pacientes afectados y no de los no afectados. En
último lugar queda plantearse el cierre de la unidad cuando otras medidas no son
eficaces y cuando procede la descontaminación de la misma para erradicar el brote.
En este trabajo hemos querido transmitir los aspectos básicos de la
investigación de brotes que permite reconocer la fuente de infección, conocer más
sobre la enfermedad, o nuevas formas de presentación, o nuevos agentes, o nuevos
modos de transmisión; evaluar la eficacia de las medidas para la prevención y
aprender la epidemiología de la infección estudiada.
Si bien queremos señalar que en los estudios de los brotes, y en concreto de
los infecciones hospitalarias, de la teoría de la investigación a la realidad hay un
trecho. En muchas ocasiones, la escasez de casos en el brote limita la validez de las
pruebas estadísticas y por tanto, el valor de las inferencias causales. Y en otras, hay
dificultades para recoger la información, lo que impide un estudio epidemiológico
exhaustivo debido por un lado a la urgencia en obtener resultados, por otro a la
responsabilidad de la transmisión de la información por estar cuestionada la difusión
informativa del brote y también por la presión ambiental y social ante la urgencia de
prevenir nuevos casos. El retraso en el descubrimiento de la fuente puede hacer que
ésta se agote, sin que sea posible la recogida de muestras clínicas y/o ambientales y
por tanto, la investigación quede incompleta. Además, en numerosas ocasiones, la
relación causal de la fuente y el brote no se puede inferir con la información
disponible.
193
En cualquier caso, y para trabajar con una visión amplia, debe considerarse
siempre la formación de un equipo multidisciplinario dirigido por el experto en
epidemiología en el que estén implicados tanto el clínico como el microbiólogo.
El clínico es necesario para obtener una definición de caso operativa, para
entender los protocolos y técnicas aplicadas al paciente (que en la mayoría de casos
van a ser la fuente y el vehículo de infección). Son observadores de excepción in situ
que permiten señalar las posibles discrepancias entre el protocolo escrito y su
ejecución y porque estas observaciones son base para nuevas hipótesis de
investigación.
El microbiólogo es necesario porque de él depende la confirmación de los
casos como verdaderos; la información facilitada por el laboratorio que se basa en los
resultados de los análisis de las muestras válidas del paciente y del medio ambiente; y
la comparación de ambas mediante técnicas específicas de identificación de
gérmenes, que permita poder llegar a entender la aparición del brote.
El trabajo de investigación coordinado de un equipo multidisciplinar permite
el desarrollo de una investigación epidemiológica de un brote exitosa y la propuesta
conjunta y puesta en marcha de medidas de prevención que permitan romper la
cadena de transmisión en sus puntos críticos (de la fuente al mecanismo de
transmisión o bien del mecanismo de transmisión al huésped).
Ejercicio.
Infecciones Hospitalarias de Heridas en un Hospital de la Comunidad
Al final de la tarde del viernes 6 de noviembre de 1.970, la Sección de
Infecciones en Hospitales de los CDC recibió una llamada telefónica de un patólogo y
un cirujano de un hospital de la comunidad de Nueva Inglaterra que tenía 140 camas.
Habían observado que, durante las seis a ocho semanas precedentes, se había
194
registrado un número extrañamente grande de infecciones estreptocócicas
potsoperatorias de heridas después de operaciones quirúrgicas grandes. Acababa de
ocurrir la segunda de dos defunciones que fueron resultado de las infecciones, lo cual
les impulsó a realizar la llamada en ese momento. Los médicos declararon que habían
ocurrido al menos siete casos de infección estreptocóccica de heridas pero no sabían
de ningún origen común. Si bien la faringitis etreptocócica había aumentado
anualmente en esta comunidad durante los meses del invierno, no sabían de ningún
aumento en ese momento.
Pregunta No 1.
¿Qué preguntas podría haber formulado usted durante las conversaciones telefónicas
con los médicos del hospital en lo referente a este presunto brote?.
Después de las conversaciones telefónicas y discusiones adicionales con las
personas con que se entró en contacto anteriormente en el departamento de salud
estatal, se decidió que sería apropiado que el Dr. Conrad Fulkerson, Oficial del
Epidemic Intelligence Service (Servicio de Inteligencia sobre Epidemias) EIS,
Sección de Infecciones Hospitalarias, fuera al Hospital el 11 de Noviembre y los
ayudara en la investigación y el manejo de su problema.
En la información adicional de antecedentes que este oficial tenía disponible
en el momento de su partida figuraba que: 1.- Este hospital no tenían ningún formato
de vigilancia de las infecciones nosocomiales. 2.- Existía un comité sobre
infecciones, pero que rara vez se reunía. 3.- El problema de las infecciones de heridas
se había colocado en las manos del presidente del comité, un cirujano general.
También se había tomado conocimiento de que el laboratorio de bacteriología, si bien
era pequeño, era competente en la identificación de Streptococcus pyogenes del
grupo A.
Pregunta No 2.
195
Al llegar al Hospital haga un esquema de su enfoque inicial al problema en
este punto e indique la información y el material que usted procuraría obtener con el
fin de establecer la naturaleza y el alcance del problema del hospital. ¿Qué
prioridades fijaría en la búsqueda de esta información?.
Ver cuadro No 1 (anexo).
Después de recoger los denominadores apropiados y calcular las tasas de
ataque, el investigador concluyó que sí existía una epidemia. Luego pidió todos los
registros de los pacientes que el personal del hospital sabía que habían tenido
infecciones estreptocócicas postoperatorias de heridas desde el 1 de septiembre.
Además, pidió los registros de pacientes en los que se había descubierto que habían
tenido infecciones mediante los registros de laboratorio. Se descubrió que seis de
tales pacientes no habían sido conocidos por el comité de infecciones del hospital.
Los 13 pacientes que formaron parte del brote se enumeran en el cuadro No 2
junto con la información obtenida de sus registros de hospital.
Pregunta No 3. ¿Qué información puede derivar de este listado? ¿Puede ahora llegar a una
hipótesis de trabajo? ¿Cómo dirigiría usted la investigación a partir de este punto y
que información adicional se necesita para continuar?.
En entrevistas realizadas con personal del hospital se revelaron los siguientes
procedimientos para la asignación de pacientes a pabellones después del ingreso y la
atención preoperatoria. Los pacientes se admiten el día antes de la operación electiva
y se les asigna a los pabellones donde hay camas disponibles. En las áreas para
pacientes adultos no hay pabellones médicos, quirúrgicos o ginecológicos específicos.
En los pabellones la preparación preoperatoria la realizan los miembros del personal
del pabellón particular y no hay ningún “equipo de preparación” específico que tenga
a su cargo bañar o afeitar a los pacientes en todos los pabellones antes de la cirugía,
ni tampoco existe un equipo de goteo intravenoso del hospital.
196
Debido a la variedad de pabellones de hospital representados entre los
pacientes enfermos y a que todos los casos tuvieron lugar luego de operaciones
quirúrgicas y tuvieron un cierre, con una relación temporal uniforme entre el
momento del inicio de la enfermedad y el de la operación, se creyó que el brote
probablemente consistió en infecciones adquiridas en la sala de cirugía. Por lo Tanto,
la investigación se dirigió a la sala de cirugía.
Pregunta No 4. ¿Calcular la tasa de exposición de los casos a cada funcionario?. Pregunta No 5. ¿Porqué no se puede implicar a Sutterfield y Roman a esta altura?. ¿Qué más se
necesita?.
Para cada caso se escogieron dos controles, seleccionados de entre los
pacientes que fueron sometidos a operaciones quirúrgicas grandes (es decir, que
comúnmente requería anestesia general) el mismo día que los casos con que se
aparejaron.
Pregunta No 6. ¿Calcule la tasa de exposición de los controles a cada funcionario?.
Pregunta No 7. ¿Es posible calcular las tasas de ataque a partir de los datos disponibles? En caso
negativo, ¿Cómo se debe proceder?.
Pregunta No 8. ¿Cómo puede explicarse los casos R. L, T. B y D. T?.
Pregunta No 9. ¿Cómo procedería usted ahora?.
197
Un análisis de la asociación del personal de la sala de cirugía con los pacientes
que se enfermaron y con los que no se enfermaron reveló que los individuos que
desarrollaron infecciones estreptocócicas postoperatorias de la herida tenían tasas
altas de exposición a dos personas: Sutterfield y Roman. Además, los individuos que
no desarrollaron las infecciones tenían bajas tasas de exposición a estas personas.
En ocasiones anteriores, el hospital había realizado estudios de cultivos de
garganta del personal de sala de cirugía. Durante las dos últimas semanas de octubre
de 1.970, se realizaron 60 cultivos de garganta. Cinco individuos arrojaron resultados
positivos en este estudio de cultivos, pero el Dr. Sutterfield tuvo resultado negativo,
al igual que la enfermeras Jones, Hodge y Roman. Otra serie de cultivos se realizó
durante la primera semana de noviembre de 1.970 y en esta ocasión tres personas
tuvieron cultivos positivos de estreptococo del grupo A, inclusive el Dr. Sutterfield.
Todos los casos positivos fueron tratatados con bicilina intramuscular a multi-
propósito (penicilina procainica + benzatinica + benzil-penicilina potásica).
Para el cuarto día de la investigación, ya se tenían datos preliminares de
tipificación provenientes de la Unidad de Estreptococos de los CDC sobre los
aislamientos de las tres infecciones de heridas más recientes. Todos estos
aislamientos fueron estreptococos del grupo A, T-28, M no tipificable. Para busca
coincidencia de tipos entre el personal epidemiológicamente implicado, se volvió a
realizar el cultivo en seis individuos: los Dres. Zellner, Dryden y Sutterfield, y las
enfermeras Jones, Hodge y Roman.
Como el investigador era consciente del hecho de que se había informado que
los portadores anales de estreptococos del grupo A eran responsables de brotes de
infección en heridas quirúrgicas, los sitios que se eligieron para el frote con hisopo
incluyeron el ano, así como la nariz, la garganta y la piel.
Pregunta Nº 10.
Analice los resultados obtenidos y concluya. Que medidas tomaría como Presidente
del Comité de Infecciones.
198
BIBLIOGRAFÍA. • Buck, C. Llopis, A. Nájera, E. Terris, M. 1989. El Desafio de la Epidemiología.
Problemas y Lecturas Seleccionadas. Publicación Nº 505. OPS.OMS.
• Calero, J. 1989. Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad.
Interamericana. McGraw-Hill. México.
• Dever, A. 1.991 Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Maryland, Estados Unidos.
• Garcia, J. Astier, P. Polo, M. Escobar, E. Estudio de Brotes
Nosocomiales.http//www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/biblio11/bsuple6.
html. (Consulta: Junio, 01, 2001)
• Guerrero, R et al. 1.986. Epidemiología. Addison-Wesley Iberamericana. México.
• Lilienfeld; A. 1976. Fundamentos de Epidemiología. Nueva York, Oxford
University Press.
• McMahon, B y Pugh, T. 1995. Principios y Métodos de Epidemiología. México,
D. F. La Prensa Médica Mexicana.
• Organización Panamericana de la Salud, 1990. Principios de Epidemiología para
el Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa de Personal de
Salud. Washington, Publicación Científica No. PNSP 84-47: 211-20.
199
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo Terminal: Aplicar el Método Epidemiológico adecuado a problemas que se
le presenten, donde incluya la interpretación y aplicación de los resultados al cuidado
del paciente.
Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en Experimentales y No
experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulación de una
exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en
el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento
no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el
experimento que no se ha podido realizar. En el Cuadro Nº 1 se resumen los
diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se
habla de estudios Cuasi-experimentales. Existen diferentes clasificaciones de los
diferentes estudios y así también algunos autores describen los estudios como se
señalan en el Cuadro Nº 2.
Cuadro Nº 1. Tipos de Estudios Epidemiológicos I
Experimentales No Experimentales
• Ensayo clínico
• Ensayo de campo
• Ensayo comunitario de
intervención
• Estudios ecológicos
• Estudios de prevalencia
• Estudios de casos y
controles
• Estudios de cohortes o de
seguimiento
200
Cuadro Nº 2. Tipos de Estudios Epidemiológicos II
DESCRIPTIVOS
• En Poblaciones
o Estudios ecológicos
• En Individuos
o A propósito de un caso
o Series de casos
o Transversales / Prevalencia
ANALÍTICOS
• Observacionales
o Estudios de casos y controles
o Estudios de cohortes
(retrospectivos y prospectivos)
• Intervención
o Ensayo clínico
o Ensayo de campo
o Ensayo comunitario
Las diferentes estrategias de los diferentes estudios han hecho que en la
literatura científica exista una proliferación de nombres y sinónimos cuando se hace
referencia a los estudios epidemiológicos. Resumimos en el Cuadro Nº 3 alguno de
estos sinónimos.
201
Cuadro Nº 3. Sinónimos y nombre en inglés de los diferentes tipos de
estudios.
Estudio Experimental (Experimental study)
Ensayo clínico (Clinical Trial)
Ensayo de campo (Field trial)
Ensayo comunitario de intervención (Community intervention trial)
Estudio de Observación (Observational study)
Estudios de Cohortes (Cohort study)
Sinónimos Estudio prospectivo - Prospective study
Estudio de Seguimiento - Follow-up study
Estudio concurrente - Concurrent study
Estudio de incidencia - Incidence study
Estudio Longitudinal - Longitudinal study
Estudio de Cohortes histórico (Historical cohort study)
Sinónimos Estudio prospectivo no concurrente - Nonconcurrent
prospective study
Estudio de seguimiento retrospectivo - Prospective study in
retrospect
Estudios de Casos y Controles (Case control-study)
202
Sinónimos Retrospective study
Case comparison study
Case history study
Case compeer study
Case referent study
Trohoc study
Estudio Transversal (Cross-sectional study)
Sinónimos Estudio de prevalencia - Prevalence study - Disease
frequencie study
Estudio de morbilidad - Morbidity survey
Encuesta de salud - Health survey
Dado el objetivo introductorio de este apartado presentamos muy brevemente
las características fundamentales de los diferente tipos de estudios.
Estudios Descriptivos.
Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de
un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales
para los administradores sanitarios así como para los epidemiólogos y los clínicos.
Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir
los recursos según dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la
investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los
factores de riesgo.
Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los
estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.
203
Estudios ecológicos:
Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada
sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la
población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de
servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per
cápita… Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad
coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso
en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una
enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan
muy rápidamente, prácticamente sin coste y con información que suele estar
disponible. Así por ejemplo los datos demográficos y el consumo de diferentes
productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con
registros de mortalidad y registros de cáncer.
La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe
una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia
ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel
individual basados en datos poblacionales.
Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para
controlar por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que
encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez
esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.
Series de casos:
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes
con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una
característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas
hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos
adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.
204
Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para
evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una
asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es
en definitiva la ausencia de un grupo control.
Estudios transversales:
Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian
simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un
momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia
temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición
precedió a la enfermedad o viceversa.
La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:
1. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
2. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando
claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
3. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el
proceso.
4. Las escalas de medida a utilizar.
5. La definición de "caso"
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la
prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una
comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios
descriptivos para formular hipótesis etiológicas.
Estudios Analíticos.
205
Estudio de casos y controles:
Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable
de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no
tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros
factores entre los casos y los controles.
A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le
podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental
con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus
antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y
controles según tengan o no la enfermedad.
En los estudios de casos y controles (Cuadro Nº 4) tenemos casos expuestos
(a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En
este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara
con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los
que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).
Cuadro Nº 4. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y
Controles
Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
Odds ratio = axd/bxc ( razón de productos cruzados)
Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la
enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la
causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se
206
llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de
predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de
probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa)
y su cálculo se estima:
Odds ratio = a x d / b x c
Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y
controles son después de la definición de caso, la selección de los controles y las
fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad .
No es el objetivo de este modulo realizar una revisión exhaustiva del diseño
de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la selección de los casos
debe:
1. Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los
criterios de inclusión.
2. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:
• Cambian sus hábitos en relación con la exposición.
• Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos
incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la
exposición.
La selección del grupo control debe tener en cuenta:
1. La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada
en un grupo que no tiene la enfermedad.
2. Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen
los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos
representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que
proceden de una misma población.
207
Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido
la misma probabilidad de haber estado expuestos.
Estudio de cohortes (o de seguimiento):
En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la
presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos
están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo
para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar
el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de
expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la
exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.
La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una
razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la
incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se
conoce como riesgo relativo y su cálculo se estima como (Cuadro Nº 5):
Cuadro Nº 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes
Enfermos Sanos Total
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Riego Relativo= Incidencia de Expuestos/Incidencia de no
Expuestos = Ie / Io = a / (a + b) / c / (c + d)
En este tipo de estudio como quiera que los participantes están libres de la
enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y
enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio
permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.
208
Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de
estudios se resumen en el Cuadro Nº 6.
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos
dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la
enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han
sucedido cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber
ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la
enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para
determinar la frecuencia de la misma.
Cuadro Nº 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiológicos
Ensayos Clínicos
Ventajas Limitaciones
• Mayor control en el diseño.
• Menos posibilidad de sesgos
debido a la selección
aleatoria de los grupos.
• Repetibles y comparables
con otras experiencias.
• Coste elevado.
• Limitaciones de tipo ético y
responsabilidad en la manipulación
de la exposición.
• Dificultades en la generalización
debido a la selección y o a la propia
rigidez de la intervención.
Estudios de Cohortes
Ventajas Limitaciones
• Estiman incidencia.
• Mejor posibilidad de sesgos
• Coste elevado.
• Dificultad en la ejecución.
209
en la medición de la
exposición.
• No son útiles en enfermedades raras.
• Requieren generalmente un tamaño
muestral elevado.
• El paso del tiempo puede introducir
cambios en los métodos y criterios
diagnósticos.
• Posibilidad de pérdida en el
seguimiento.
Estudios de Casos y Controles
Ventajas Limitaciones
• Relativamente menos
costosos que los estudios de
seguimiento.
• Corta duración.
• Aplicaciones para el estudio
de enfermedades raras.
• Permite el análisis de varios
factores de riesgo para una
determinada enfermedad.
• No estiman directamente la
incidencia.
• Facilidad de introducir sesgos de
selección y/o información.
• La secuencia temporal entre
exposición y enfermedad no siempre
es fácil de establecer.
Estudios Transversales
Ventajas Limitaciones
• Fáciles de ejecutar.
• Relativamente poco
costosos.
• Se pueden estudiar varias
enfermedades y/o factores
• Por sí mismos no sirven para la
investigación causal.
• No son útiles en enfermedades raras
ni de corta duración.
• Posibilidad de sesgos de información
210
de riesgo a la vez.
• Caracterizan la distribución
de la enfermedad respecto a
diferentes variables.
• Precisan poco tiempo para
su ejecución.
• Útiles en la planificación y
Administración Sanitaria
(Identifican el nivel de
salud, los grupos vulnerables
y la prevalencia).
y selección.
Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no sólo un
equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes
para mantenerlos a lo largo del tiempo.
Estudios Experimentales.
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la
investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes
terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de
planificación y programación sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los
individuos son identificados en base a su exposición, pero a diferencia de estos, en
los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición. El gran
control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como
causales . Para el médico clínico es de gran interés poder realizar inferencias causales
en medio de la incertidumbre que rodea la practica clínica ya sea en actividades de
prevención, de diagnóstico o terapéuticas.
Los estudios experimentales pueden ser considerados:
211
1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una
enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento
para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de
muerte por dicha enfermedad.
2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente o
procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios
experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de
desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o
comunitaria a toda una población determinada.
Ensayo clínico:
Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa
uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio
radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en
las variables más relevantes en relación al problema a estudiar. El diseño del estudio
debe contemplar básicamente:
a. La ética y justificación del ensayo.
b. La población susceptible de ser estudiada.
c. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.
d. El proceso de aleatorización.
e. La descripción minuciosa de la intervención.
f. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
g. La medición de la variable final.
h. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.
Ensayos de campo:
Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que
estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como
pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.
212
Ensayos comunitarios:
Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de
diseños suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero no aleatorización),
en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras
servirán como control.
Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño
muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un
seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes
que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre
variables.
Sesgos. La Precisión y Validez de un Estudio.
Independientemente del tema y los objetivos de un estudio, que pueden ser de
mayor o menor interés para el lector o para la comunidad científica, lo que siempre se
debe perseguir es que el estudio sea preciso y válido.
Todo estudio debe ser entendido como un ejercicio de medida en cada uno de
los apartados de planificación, ejecución e interpretación. Es por tanto necesario
formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado
desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o
poco claro la calidad de un estudio se tambalea.
La meta fundamental que todo estudio epidemiológico debe perseguir es la
agudeza en la medición. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medición
debe ser identificado y corregido. Los elementos que amenazan estas mediciones son:
El Error Aleatorio y el Error Sistemático.
La carencia de error aleatorio se conoce como precisión y se corresponde con
la reducción del error debido al azar. Para reducir este error el elemento más
213
importante del que disponemos es incrementar el tamaño de la muestra y con ello
aumentamos la precisión. Los intervalos de confianza y el error estándar se reducen
al aumentar el tamaño muestral. Es por tanto necesario desde un principio
preocuparse por el tamaño muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la
precisión y la seguridad del mismo. La precisión también se puede mejorar
modificando el diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la información que
obtengo de los sujetos del estudio.
La carencia del error sistemático se conoce como validez. Esta validez tiene
dos componentes: La validez interna, que es la validez de las inferencias a los sujetos
reales del estudio y la validez externa o generalización en tanto se aplica a individuos
que están fuera de la población del estudio. La validez interna es por tanto un
prerrequisito para que pueda darse la extrema.
La validez interna que es la que implica validez de inferencia para los propios
sujetos de estudio. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos.
Entendemos por sesgos los errores sistemáticos en un estudio epidemiológico
que producen una estimación incorrecta de asociación entre la exposición y la
enfermedad. En definitiva producen una estimación equivocada del efecto.
Cuando realizamos un estudio o interpretamos los resultados del mismo nos
podemos preguntar: ¿Podrían los resultados deberse a algo que los autores no han
tenido en consideración?, como por ejemplo:
1. Los grupos del estudio no son comparables debido a como fueron
seleccionados los pacientes (sesgos en la selección).
2. Los grupos de pacientes del estudio no son comparables debido a como se
obtuvieron los datos (sesgos en la información).
3. Los autores no han recogido información (o la han obtenido pero no la han
utilizado) sobre un factor que se relaciona a la vez con la exposición y con el
efecto estudiados (factor de confusión).
214
Los principales sesgos que comentaremos son los sesgos de selección, observación e
información.
Sesgo de Selección:
Este sesgo hace referencia a cualquier error que se deriva del proceso de
identificación de la población a estudiar. La distorsión resulta de la forma en que los
sujetos han sido seleccionados. Estos sesgos se pueden cometer:
1. Al seleccionar el grupo control.
2. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizará el estudio.
3. Por pérdidas en el seguimiento.
4. Por la presencia de una supervivencia selectiva.
Los sesgos de selección pueden presentarse también en los estudios de casos y
controles, cuando el procedimiento utilizado para identificar el status de enfermedad
(sesgo diagnóstico) varía o se modifica con el status exposición. Este sesgo se llama
"sesgo de detección".
Los sesgos de selección son un problema fundamental en los estudios de
casos y controles y en los estudios de cohortes retrospectivos donde la exposición y el
resultado final ya han ocurrido en el momento que los individuos son seleccionados
para el estudio. Los sesgos de selección son poco probables en los estudios de
cohortes prospectivos porque la exposición se determina antes de la presencia de
enfermedad de interés. En todos los casos, cuando el sesgo de selección ocurre, el
resultado produce una relación entre exposición y enfermedad que es diferente entre
los individuos que entraron en el estudio que entre los que pudiendo haber sido
elegidos para participar, no fueron elegidos.
El evitar los sesgos de selección depende en gran medida de que el
investigador conozca las fuentes de sesgo potenciales. En los estudios de casos y
controles para evitar sesgos de selección, se recomienda al menos teóricamente, ya
215
que desde el punto de vista práctico es muy costoso, utilizar dos grupos control. Uno
de ellos una muestra poblacional, lo que posibilita el detectar el posible sesgo de
selección al hacer estimaciones del efecto por separado. Si obtenemos la misma
estimación del efecto en los controles poblacionales que con los otros controles
podremos asumir que no hay sesgos en la selección de los mismos. A pesar de todo
siempre existe la posibilidad remota de que las dos estimaciones tuviesen el mismo
grado de sesgo. Otra recomendación es utilizar muchas patologías como grupo
control en lugar de pocas patologías y comprobar que las frecuencias de exposición
son similares entre los diferentes grupos diagnosticados en los controles. En los
estudios de seguimiento se debe asegurar un seguimiento completo en ambos grupos.
Sesgo de Información u Observación.
Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información
sobre la exposición a estudiar o los resultados. Los sesgos de observación o
información se derivan de las diferencias sistemáticas en las que los datos sobre
exposición o resultado final, se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no
responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está
relacionada con el status de exposición. El sesgo de información es por tanto una
distorsión en la estimación del efecto por errores de medición en la exposición o
enfermedad o en la clasificación errónea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de
información más frecuentes son:
1. Instrumento de medida no adecuado.
2. Criterios diagnósticos incorrectos.
3. Omisiones.
4. Imprecisiones en la información.
5. Errores en la clasificación.
6. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.
216
Los errores de clasificación son una consecuencia directa del sesgo de
información. Esta clasificación puede ser "diferencial" si el error de clasificación es
independiente para ambos grupos o "no diferencial" si el error de clasificación es
igual para ambos grupos de estudio, produciéndose una dilución del efecto con una
subestimación del mismo.
Los encuestadores pueden introducir errores de clasificación "diferencial" si
conocen las hipótesis del estudio y la condición del entrevistado. Este tipo de
problema se puede controlar por medio de:
1. Desconocimiento del entrevistado.
2. Desconocimiento de las hipótesis de estudio.
3. Utilización de cuestionarios estructurados.
4. Tiempos de ejecución de la entrevista definitiva.
5. Utilización de pocos entrevistadores.
La prevención y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el
diseño del estudio ya que en el análisis no va a ser posible solucionar los sesgos de
selección e información. Por el contrario los factores de confusión sí pueden ser
controlados en el análisis. Dichos factores de confusión van a producir una distorsión
en la estimación del efecto, en el sentido de que el efecto observado en a población
en estudio es una mezcla de los efectos debidos a una tercera (o más) variables.
Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente
siempre, tenerse en cuenta, como explicación posible de cualquier asociación
estadística ya sea esta positiva, negativa o no existente; Y es que como señalaba M.
Susser en sus reflexiones sobre causalidad "cuando hay minas por todas partes no
debe uno aventurarse sin un detector de minas"
Ejercicios.
Parte I: A continuación se presentan varias situaciones, en donde deberá reconocer:
217
• El procedimiento a seguir para realizar una investigación epidemiológica en
situaciones que se le presenten.
Seleccionar el tipo de investigación a emplear ante diversas situaciones
epidemiológicas.
Analizar los resultados obtenidos en investigaciones epidemiológicas.
1.- En un estudio se desea evaluar el efecto contra la Lepra de la vacuna BCG,
mediante un estudio; para tal fin se seleccionaron 97 pacientes menores de 16 años
con diagnóstico de Lepra y 385 personas sanas, las cuales se aparearon según sexo,
edad, el lugar de residencia y el tipo de contacto (intra o extradomiciliario). Los
casos se seleccionaron de un registro activo de pacientes de lepra y de una serie de
casos de Lepra incidentes atendidos en 50 centros de la ciudad de Sao Paulo, Brasil.
Para estimar el efecto de la BCG, se compararon las prevalencias de cicatrices del
BCG de los pacientes con Lepra y las personas sanas. El 74,2% de los pacientes con
lepra y 95,1% de las personas sanas tenían alguna cicatriz de la vacuna BCG. A partir
de este estudio, se puede afirmar que existe asociación entre la presencia de cicatriz
del BCG y la Lepra en individuos menores de 16 años. A partir de este estudio, se
puede afirmar que existe asociación entre la presencia de cicatriz del BCG y la Lepra
en individuos menores de 16 años. De ser así, determine el tipo de estudio, tipo de
asociación y que criterios de causalidad están presentes.
2.- La asociación entre el bajo peso al nacer y la madre fumadora durante el embarazo
puede obtenerse estudiando la historia del hábito tabáquico de la madre en el
momento de la consulta prenatal y correlacionando posteriormente el peso al nacer
con la historia de tabaquismo.
3.- La asociación entre el hábito de fumar y el cáncer bronco génico puede obtenerse
estudiando la historia del hábito tabáquico de los pacientes que acuden a la consulta
218
de higiene del adulto y correlacionando posteriormente la aparición de cáncer
broncogénico.
4.- El riesgo atribuible de una enfermedad estima la máxima proporción de la
enfermedad que se puede atribuir en una población a un determinado factor de riesgo.
Por ejemplo en EEUU, el riesgo atribuible de cáncer de laringe en fumadores activos
es del 85% lo que significa que el tabaco puede explicar hasta el 85% de los casos de
cáncer de laringe en EEUU. Para cada enfermedad y factor de riesgo en concreto.
5.- Se realizó un estudio de 100 casos de disfonía, con el objeto de estudiar los
posibles factores etiológicos asociados con esta enfermedad, en especial el trabajar
como maestra de educación primaria y 100 pacientes sin disfonía. De los pacientes
con disfonía 65 tenían antecedentes de ser docentes y 60 con el mismo antecedente
pero sin disfonía.
6.- Un equipo de investigadores desea averiguar la posible asociación entre el uso del
tabaco sin humo (chimó) y las lesiones orales entre los jugadores profesionales de
béisbol. En el campo de entrenamiento preguntaban a cada jugador acerca del uso
actual o pasado del tabaco sin humo, de cigarrillos y de alcohol y se tomaba nota del
tipo y extensión de las lesiones en la cavidad oral. Después de preguntar a los 110
jugadores que usaban tabaco sin humo y de explorarlos se localizaron 80 jugadores
con lesiones orales y 36 que no usaban tabaco sin humo solo 2 tenían lesiones.
7.- En los últimos años, en una ciudad de América Latina, 121 madres presentaron
eclampsia de 220 madres de nivel socioeconómico bajo, mientras que solamente 10
madres de 80 que pertenecían a clase alta sufrieron esta enfermedad en el mismo
período.
8.- Se efectúo un estudio de la relación entre el consumo de alcohol y el índice de
desarrollo de cáncer mamario. Durante un promedio de 10 años se estudio un total de
219
2.000 mujeres que consumían cantidades moderadas de alcohol. El grupo de
comparación consistía de 2.000 mujeres no bebedoras, que también se siguieron 10
años en promedio. Entre bebedoras moderadas se diagnóstico un total de 30 cánceres
mamarios recientes y hubo 15 diagnóstico del padecimiento entre las no bebedoras.
9.- En una muestra de 1.000 niños encontramos 120 que tenían alteraciones de la
audición y 50 habían sufrido de meningitis bacteriana. Si el número de los que habían
sufrido de meningitis bacteriana y además tienen alteraciones de la audición es de 6,
determine la asociación entre las alteraciones de la audición y el haber sufrido de
meningitis bacteriana.
10.- En un estudio de 500 mujeres que habían tenido más de un aborto, se
encontraron 180 cánceres de cervix. Se compara con otro grupo de 1.000 mujeres que
no habían tenido aborto, en las que se detectaron 200 cánceres de cervix.
Parte II: Los siguientes ejercicios están diseñados para poner a prueba su habilidad
de aplicar los principios del ensayo clínico controlado. Lea cada ejercicio y luego
escriba una critica señalando los aspectos que considere basado en los siguientes
aspectos: diseño del estudio, asignación, valoración, análisis e interpretación del
estudio.
Ejercicio No 1: Sangre Segura, Nuevo Tratamiento para Prevenir el SIDA.
Un investigador creyó que había descubierto un método mejor para evitar el peligro
de diseminar el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) mediante las
transfusiones de sangre, matando el virus en las células transfundidas. Su método
exigía tratar a todos los receptores de las transfusiones con un nuevo fármaco
llamado “Sangre Segura”. En el momento de su descubrimiento, la tasa de
transmisión del SIDA debida a transfusiones era de 1 por 100.000 transfusiones.
220
Una vez conseguida la aprobación del estudio del fármaco en seres humanos, diseñó
un ensayo clínico controlado para su uso inicial. En el estudio se preguntó a una
muestra aleatoria de todos los receptores de transfusiones en una gran área
metropolitana si deseaban recibir el fármaco en las dos semanas siguientes a la
transfusión.
El grupo de estudio quedo constituido por 1.000 individuos que aceptaron el
tratamiento, y el de control, por 1.000 individuos que lo rehusaron. Los integrantes
del grupo control habían recibido una media de tres (3) transfusiones de sangre por
cada 1,5 recibidas por los tratados con Sangre Segura. Los investigadores lograron
realizar pruebas serológicas para seguimiento del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) en 60% de los que recibieron el fármaco y en 60% de los que lo
rechazaron, aproximadamente un mes después de recibir la transfusión.
Los que realizaron dichas pruebas de seguimiento no sabían cuales pacientes habían
recibido o no Sangre Segura. El investigador observó que un individuo del grupo de
estudio pasó a ser positivo a la prueba de detección de anticuerpos contra el VIH al
mes siguiente de iniciar el tratamiento con Sangre Segura. En el grupo de control dos
individuos pasaron a ser positivos a la prueba.
El investigador no detectó ningún efecto indeseable atribuible a Sangre Segura
durante el período de seguimiento de un mes. Concluyó, por lo tanto, que el estudio
había demostrado que el fármaco era efectivo y seguro, y aconsejó su administración
a todos los receptores de transfusiones de sangre.
Ejercicio No 2: Vacuna de la Gripe. Para probar una nueva vacuna contra la gripe, se realizó un ensayo clínico aleatorio.
Los participantes del grupo de estudio se eligieron seleccionando al azar 1.000
familias de una lista de familias de voluntarios para el ensayo. La vacuna se
administró a los 4.000 integrantes de las 1.000 familias. Como grupo de control, los
investigadores seleccionaron individuos al azar de la guía de teléfonos hasta que
4.000 personas aceptaron la propuesta de recibir una vacuna placebo. Al comparar los
221
grupos, los investigadores observaron que la media de edad del grupo de estudio era
de 22 años, y la del control, 35. La posibilidad de que los sujetos poseyeran un
termómetro fue de dos veces más alta en el grupo de estudio que en el de control,
pero, por lo demás, los grupos eran similares cuando se compararon de acuerdo con
una larga lista de variables.
Durante la época de gripe del invierno siguiente, se dieron instrucciones a cada
individuo de que acudiese a uno de los médicos investigadores siempre que tuviera
fiebre, para evaluar clínicamente la posibilidad de que padeciera gripe. Los sujetos
del grupo de estudio fueron asignados a un consultorio y los del grupo de control, a
otro. Al hacer su evaluación de seguimiento, los investigadores obtuvieron una
participación de 95% en el grupo de estudio y de 70% en el de control. Además,
observaron que en el grupo control se produjeron 200 casos de gripe por cada 1.000
personas vacunadas con placebo y seguidas, y 4 casos por 1.000 personas vacunadas
en el grupo de estudio. Por último concluyeron que el nuevo tratamiento reducía el
riesgo de gripe a 2% de su tasa previa y recomendaron su administración a la
población general para evitar 98% de las muertes causadas por la gripe debida a esta
cepa de virus.
BIBLIOGRAFÍA
• Armijo R.R. Epidemiología básica en Atención primaria de salud. Madrid:
Díaz de Santos; 1993.
• Fletcher RH., Fletcher SW., Wagner EH. Epidemiología clínica. 2ª ed.
Barcelona: Masson-Williams & Wilkins; 1998
• Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine Boston: Litte, Brown
and Company; 1987.
• Jenicek M., Cleroux R. Epidemiología: la lógica de la medicina moderna.
Barcelona: Masson; 1996
• Kelsey JL., Thompson WD., Evans AS. Methods in Observational
Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1986.
222
• MacMahon B., Trichopoulos D. 1996. Epidemiology: Principles and
Methods. 2nd ed. Boston: Lippincott Williams & Wilkins.
• Moreno, L. Cano, F. García, H. 1.994. Epidemiología Clínica. Interamericana,
McGraw-Hill. 2º Edición.
• Rothman K.J. Epidemiología Moderna. Madrid: Ediciones Días de Santos;
1987.
• Sackett DL., Haynes RB., Guyatt GH., Tugwell P. Epidemiología clínica.
Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 1994.
• Susser M. Conceptos y estrategias en epidemiología. El pensamiento causal
en ciencias de la salud. México: Biblioteca de la Salud; 1991.
223
Sistema de Información Epidemiológico
Objetivo Terminal: Interpretar y analizar el Sistema de Información Epidemiológica
Nacional en todas sus variantes.
El Dato Básico.
El Sistema información es la base de la Vigilancia Epidemiológica. La
información debe ser completa, objetiva, veraz y oportuna. La confiabilidad y validez
dependen de la precisión con que se tomen y registren los datos.
La base del Sistema de Información la constituye EL DATO BASICO, el
cual no es más que los hechos, sucesos, objetos, características o variables que se
deciden sobre un problema nosológico, para caracterizarlo, y así poder analizarlo.
El Dato Básico se registra en la consulta médica (historia clínica, libros de
morbilidad, mortalidad, y otros). Para que el dato tenga validez en la vigilancia
epidemiológica, se requiere que el médico sea preciso en su diagnóstico, que
corrobore el mismo con las técnicas de laboratorio (cuando sea necesario), que lo
registre adecuadamente y lo denuncie o informe oportunamente.
En muchas oportunidades el Dato Básico lo constituye un caso de una
enfermedad, para que se registre este dato se necesita que el trabajador de salud pueda
reconocer la enfermedad, y no siempre es sencillo hacer diagnósticos precisos. Por
estos motivos, desde el punto de vista de Salud pública, utilizamos algunos síntomas
y signos, que si están presentes nos permiten que realicemos el diagnóstico.
Se utiliza la definición de caso sospechoso o probable, cuando el paciente
reúne cierta cantidad de síntomas y signos, así como algunos datos de laboratorio
clínico que nos inclinan al diagnóstico, además de algunos datos epidemiológicos;
por ejemplo, la definición de caso sospechoso de Dengue Hemorrágico, que incluye
paciente con fiebre, malestar general, manifestaciones hemorrágicas, pero además
cuenta plaquetaria por debajo de 100.000 y hemoconcentración (en forma práctica lo
calculamos, dividiendo el valor del Hematocrito entre el valor de la Hemoglobina y el
224
resultado es mayor de 3,5) y/o presencia de otros casos en la familia o su comunidad.
El caso afirmativo es aquel caso probable que resulta positivo a las pruebas de
serología o aislamiento viral, así como también se considera confirmado a los casos
probables que tengan una relación epidemiológica con un caso confirmado.
Ejercicio No 1.
Con la enfermedad seleccionada, reflexione sobre una definición de caso
(sospechoso o probable y confirmado) que usted considere haya contribuido a
identificar problemas de salud en su área de trabajo.
El Sistema de Información.
El sistema de información epidemiológica está constituido por una serie de
instrumentos que permiten la recolección y consolidación del dato, su procesamiento
y análisis desde el nivel local hasta el nivel central pasando por los niveles
Municipales y Regionales de epidemiología.
Este sistema de información requiere de la producción de un dato con criterios
diagnósticos bien definidos, su validación, y corrección cuando sea necesario, su
denuncia oportuna para la toma de decisiones, su consolidación y análisis en los
niveles municipales y regionales y el flujo de la información hasta el nivel nacional
con la finalidad de elaborar los documentos históricos y evaluar las tendencias
nacionales de las principales enfermedades objeto de vigilancia nacional e
internacional.
Los Ambulatorios constituyen el primer nivel del sistema de información
tradicional, pues es allí donde se produce el dato básico, se registra y se envía, pero
también requiere que se consolide y se analice, en conjunto con la comunidad para
tomar medidas adecuadas de control. Si no se cumple con estas fases, la participación
del personal del ambulatorio es de “correo” y por lo tanto se pierde el interés en el
sistema, además de la razón de ser del mismo: la toma de decisiones.
225
Para la recolección, procesamiento y envío de datos deben estar claramente
definidos los instrumentos de recolección, en nuestro sistema de información, el
Formulario de REGISTRO de datos más importante lo constituye el EPI-10 ó Libro
de Registro Diario de Morbilidad.
Ejercicio No 2.
A su juicio cree que su ambulatorio se cumple con el registro del dato básico,
consolidación, análisis y la identificación de acciones de control.? Comparta su
reflexión con sus compañeros.
A. Formularios de Registros:
a.- Libro EPI-10-DSP03.
El formulario EPI-10 (Registro Diario de Morbilidad) es el documento donde
se registran los pacientes que acuden a la consulta externa diaria. Aporta el dato
requerido para la confección de las estadísticas de morbilidad en consulta externa,
discriminados por causas, frecuencia de acuerdo a la edad, sexo y lugar de residencia
del paciente.
Provee el número de pacientes atendidos en la consulta externa del
Establecimiento de Salud, para lo cual, el médico consultante destacará
convenientemente la realización del acto médico.
Este libro permite la recolección de datos de los ambulatorios del país, recoge
unas 118 entidades nosológicas, agrupadas por sistemas, con la particularidad de
permitir Estados Morbosos Mal Definidos, como signos y síntomas (dolor abdominal,
cefalea, fiebre, etc.), ya que la experiencia del libro de registro de consultas usado
anteriormente, nos indicaba que un porcentaje importante de los motivos de consulta
se encasillaba en esos renglones, y además pueden servir al sistema de algunos
problemas como el Dengue. Es importante destacar que surgen problemas en el
registro de la fiebre cuando se usa para el sistema de Vigilancia, pues si el médico
determina la causa que origina la fiebre, por ejemplo amigdalitis, esta es la que se
registra (como P ó S), por esto aconseja que estas situaciones se anote la fiebre
haciendo un gancho "2" en el renglón correspondiente, y se cuentan para el sistema
226
de vigilancia tanto las P y las X, como los ganchos que aparecen en este renglón, pero
no se incluyen los ganchos para el registro de patologías. El médico debe conocer la
importancia de llegar a un diagnóstico (apoyado en criterios clínicos, epidemiológicos
y/o de laboratorio) y registrarlo, de otra manera, al hacer el listado de las principales
causas de consulta, pueden quedar solapadas algunas enfermedades.(retomar la
definición de Caso).
El libro EPI-10, ofrece un renglón llamado OTRAS, diseñado para aquellos en
que no es posible encasillar el diagnóstico en el listado que trae. Desde que se inicio
este sistema de información en las pruebas de campo que se realizaron, se evidenció
que sólo el 10% de las causas de consulta se ubicaban en este renglón, es decir, se
puede conocer discriminadamente hasta un 90% de la morbilidad de consultas; pero,
puede ocurrir que por no detenerse a buscar la casilla donde se debe ubicar el
diagnóstico, se prefiera registrarlo en el renglón Otras, engrosando artificialmente,
además de disminuir el renglón donde debió anotarse.
El sistema de registro utilizado clasifica el tipo de consulta en P (sí es la
primera vez que consulta por esa patología y episodio), S (sí consulta por sucesiva
oportunidad por la misma enfermedad y episodio) y X (cuando se consigue al examen
del médico alguna patología que no motivó la consulta del paciente). Esto nos
permite conocer diferentes variables, así: si necesitamos conocer la proporción de la
población enferma con una entidad en particular (prevalencia), se debe contar la
cantidad de P + S. Para evaluar la efectividad de un programa de control, por ejemplo
Tuberculosis, se utilizan sólo los casos nuevos (incidencia) y se cuenta sólo las P. Si
estamos estudiando el uso de los servicios de salud deben sumarse las veces que
consultó el paciente, contando las P + S.
Para que esta fuente de registro sea eficiente es necesario que el Epidemiólogo
local mantenga un monitoreo continuo de los elementos que hemos enunciado, a
través de las supervisiones periódicas a los establecimientos de salud, donde se
investigue la forma de llenado del libro y el conocimiento del personal sobre el
mismo; además, por controles de la información que mensualmente se recibe en el
Informe EPI-14 y EPI-15.
227
Normas de llenado del Epi-10.
1. - El formulario EPI-10 se usará en las consultas externas de los
Ambulatorios Rurales Tipo II, Urbanos Tipos I, II, III y para registrar las consultas
que los médicos realizan en los Ambulatorios Rurales tipo I. También se utilizan en
las consultas generales (triajes) de la mayoría de los Hospitales Tipos I, II, III y IV
dependientes de las Direcciones Regionales del Sistema Nacional de Salud de cada
Entidad Federal.
2. - El formulario EPI-10 se llena en el momento de la entrevista del paciente
con el médico responsable de la consulta.
3. - En el renglón 3 (Número) se registrará el número secuencial que le
corresponde al paciente en razón de su asistencia a la consulta médica, comenzará
con la primera consulta del 1º de Enero y finalizará con la última consulta del 31 de
Diciembre de cada año.
4. - En el renglón 5 (Edad) se registrará en el cuadro correspondiente al sexo
del paciente la edad en:
a) Años: se tomará la edad en años cumplidos hasta el día de la consulta médica,
se anota con una letra A.
b) Meses: se tomará la edad en meses desde el primer mes cumplido (28 días de
nacido) y hasta los 11 meses, se anota con una letra M.
c) Días: se tomará la edad desde el primer día cumplido y hasta los 27 días de
nacido, se anota con una letra D.
5. - La dirección de la residencia del paciente se registrará con el nombre de la
calle o avenida, nombre de la residencia si es edificación, número de la casa o
apartamento y nombre del sitio o lugar correspondiente y de ser posible con puntos de
referencia.
6.- En el renglón 7 se registra la causa de la consulta según las indicaciones ya
realizadas (P-S-X).
7.- En el renglón observaciones (Renglón 8) se anotan aclaratorias, se
especifican agentes identificados por el laboratorio, sitio de ocurrencia de accidentes
228
y otras causa externas, también se anota alguna indicación especial que el médico
haga del paciente como las referencias.
8.- El número de casos atendidos se procesará diariamente al finalizar la consulta
médica, llenando los renglones:
a) Sub-total primeras consultas (P): es la suma de pacientes de primera consulta
atendidos en un día.
b) Sub-total consultas sucesivas (S): es la suma de pacientes de consulta sucesiva
atendidos en el día.
c) Sub-total enfermedad asociada (X): es la suma de pacientes con enfermedad
asociada atendidos en un día.
d) Total (P+X): es el resultado de la suma de los casos de primeras consultas más
los casos de enfermedad asociada.
Ejercicio No 3.
Con el Libro de Morbilidad Hospitalaria que se le proporciona, a continuación
realice la práctica con el análisis de una semana. Revise como es el llenado de cada
renglón. Anote sus conclusiones.
Pregunta:
¿Quién es el encargado en su Ambulatorio de llenar correctamente el Libro de
Morbilidad Diaria en el Hospital Antonia María Pineda.?. Como grupo llegue a un
consenso.
b.- Formulario EPI-11.
El formulario EPI-11 (Tabulador Diario de Morbilidad) es el documento
donde se registra la actividad diaria de la consulta externa en el Ambulatorio según
causa y tipo de consulta. Permite contabilizar las causas y frecuencia de la Morbilidad
en cada uno de los días del mes y sumar o acumular cada una de las enfermedades
para el final del mes, de esta manera es la base de los datos que se utilizaran para
elaborar el Epi-15.
229
3. - Informes que se producen.
Los tres (3) informes básicos que se producen en cada establecimiento de
salud son: Epi-12, Epi-14 y Epi-15.
a.- Telegrama Semanal ó Epi-12:
Este es la base del Sistema de Vigilancia, consiste en la elaboración semanal
de un reporte con los casos y muertes de las enfermedades de Denuncia Obligatoria
(ver anexo), que se proporcionan en el EPI-12 (constituidos por enfermedades de
denuncia internacional, y otras que por su importancia, el país decida incorporar). Es
importante aclarar que a nivel del Estado se pueden incluir problemas de salud o
enfermedades en este sistema de vigilancia, básicamente si estos constituyen un
problema de salud pública y pudieran ser objeto de acciones de control.
El personal del ambulatorio debe organizar su trabajo a fin de que haya un
responsable en la elaboración del Epi-12, puede ser que cada semana una persona
diferente sea responsable de hacerlo, o también que decidan que permanentemente lo
elabora una sola persona. Recomendamos que para elaborarlo se subrayen los casos
objeto de vigilancia y luego se consoliden por causa y grupo de edad, así se pasan al
formulario. El coordinador del ambulatorio es responsable de revisar el Epi-12
elaborado y hacer que se envíe en la fecha acordada. Luego se acumulan los casos por
enfermedades y se pasan a las gráficas, se comparan los casos con los ocurridos en
las semanas anteriores, por sus características. Esta información debe ser presentada
en una reunión semanal que se hará con todo el personal del ambulatorio a fin de que
conozcan la situación epidemiológica y se decidan acciones.
Los períodos semanales los proporcionan el Calendario de Semanas
Epidemiológicas, (la semana epidemiológica se inicia el domingo y termina el
sábado), con el objeto de que todos los ambulatorios de todos los países informen en
los mismos períodos de tiempo y estos pueden ser comparables. Sin embargo se
pueden realizar algunos ajustes dependiendo de las dificultades que puedan
presentarse con respecto a la vía de comunicación. Los datos se envían a nivel
Municipal los lunes de cada semana (vía telefónica o telegráfica o personalmente),
donde se consolidan para analizarse y enviarse a nivel Regional, allí se repite el
230
procedimiento y se envían a nivel Central los martes de cada semana. Es importante
que se envié esta información aún cuando no hayan ocurrido casos de denuncia
obligatoria, indicando que no hubo.
Los ambulatorios rurales I, también deben incorporarse al sistema de
vigilancia proporcionando los casos de denuncia obligatoria que hayan conocido en la
semana. Para lograrlo se debe establecer un sistema de envío de datos permanente y
eficiente.
Las oficinas de Epidemiología Municipal deben tener capacidad de recibir la
información, validarla, consolidarla en registros propios, para poder hacer el análisis
local de la información de la semana, y además tener diseñado un registro para ir
acumulando cada enfermedad por semanas para apreciar su tendencia en el tiempo.
La finalidad de la notificación de los casos y muertes por estas enfermedades,
a través de la vía más rápida y en el menor tiempo posible, es la de permitir tomar
medidas inmediatas de control.
Se debe recordar las enfermedades de notificación negativa, como son:
Sarampión, Parálisis fláccida, Tétanos Neonatal y Cólera.
Ejercicio No 4.
A continuación el grupo procede a llenar un Epi-12 con la semana que
seleccionó en el ejercicio No 3., al finalizar concluya que es necesario para facilitar el
llenado del mismo.
Se les proporciona varios telegramas semanales del ambulatorio,
correspondiente a varias semanas epidemiológicas (por lo menos 6 semanas); luego
de revisarlos y compararlos, anote sus observaciones las cuales serán presentadas
bajo la forma de lluvia de ideas. Al finalizar es necesario llegar a conclusiones
(relacionar las experiencias y conocimientos del equipo de salud).
b.- Informe EPI-14.
231
El informe EPI-14, es el consolidado mensual de muertes por enfermedades
de denuncia obligatoria y contiene 31 renglones distribuidos por grupos de edad.
Además contiene la natalidad (número de nacidos vivos).
Para poder elaborar este informe es necesario que se lleve el libro de registro
de muertes, (cuaderno de registro descrito anteriormente); así como reconocer y dar
importancia a otras fuentes de información por ejemplo: consultorios privados,
prefectura, comadronas, etc.
Al igual que en los otros informes debe estar claramente establecido el
responsable de realizar el informe, que se analiza en conjunto con la comunidad y es
responsable el coordinador del ambulatorio de hacerlo llegar oportunamente a su
destino.
c.- Informe EPI-15.
El EPI-15 es el informe general de morbilidad, realizado mensualmente desde
cada establecimiento de salud. En él van especificadas todas las enfermedades que se
detallan en el Libro EPI-10, y consolidadas todas las enfermedades que se anotan en
el renglón OTRAS. Todas discriminadas según el tipo de consulta (P, S ó X), en
acumulado mensual y del año Además esta tiene otra sección muy importante: el
reporte de inmunizaciones (por biológico, tipo de dosis y edad del vacunado).
Esta información se obtiene del Epi-11 (recordar la importancia del tabulador
diario de morbilidad); pero además debe sumarse con EL Epi-11 del ambulatorio
rural o urbano II los Epi-10 de los ambulatorios rurales I, así se consolida toda la
información del área. Además deben consolidarse los datos de vacunaciones
procedentes de los ambulatorios rurales I, para incluirlos en el informe Epi-15 y
utilizarlos en la evaluación de cobertura del área.
El personal del ambulatorio debe revisar quien es la persona encargada de
elaborar el informe Epi-15, ver si es conveniente que cada mes se cambie esta
persona y si esta bien informada sobre como la elaborará. Una vez lleno el
formulario, se debe reunir el equipo de salud y representantes de la comunidad para
su análisis.
232
El envío del informe Epi-15 al nivel Municipal debe ser en los primeros cinco
días del mes siguiente; en algunos casos se ha establecido que se corte el fin del
informe antes del último día del mes y estos días restantes se sumen al informe del
mes siguiente. Esto se hace con la intención de que tengan más tiempo para la
consolidación y realicen un envío oportuno.
Ejercicio No 6.
A continuación se le proporcionan los formularios indicados, identifique todas
sus partes, quién es el responsable de elaborarlo, quién lo supervisa, cuando y donde
se envía.
Mortalidad. Certificado de Defunción.
En Venezuela el registro de la muerte se hace a nivel sanitario y civil, en dos
documentos que se complementan y se elaboran paralelamente. Estos documentos
tienen varias funciones importantes, a saber: Legal, Sanitaria y Estadística.
La función Legal se realiza a través de la elaboración del Acta de Defunción
(registro Civil), el cual es el instrumento que permite excluir al individuo nacido vivo
de los registros civiles nacionales; lo que permite el reparto de sus bienes y otros
actos jurídicos inherentes al hecho de fallecer.
La función Sanitaria es la que permite conocer las causas que motivaron la
muerte y las condiciones relativas a la asistencia médica sanitaria de la persona
durante su proceso mórbido (EV14); permite también, tomar medidas de control en el
caso de algunos procesos patológicos que pongan en peligro la salud de la
comunidad, vigilar la presencia de algunas enfermedades objeto de denuncia o de
verificación de sospechosos a través de la toma de muestras y recomendar las
medidas inherentes a la inhumación del cadáver.
La función estadística corresponde a la elaboración de indicadores que
permitan comparar la frecuencia de las causas que motivan la muerte de los
habitantes de una comunidad y los factores que condicionan su ocurrencia.
233
La muerte se registra sanitariamente a través del Certificado de Defunción
(EV14), para el registro del fallecimiento de una persona que ha nacido vivo; la
Mortalidad Fetal Precoz, para las muertes fetales de menos de 20 semanas de
gestación, y la Mortalidad Tardía , para las muertes fetales de más de 20 semanas de
gestación, se registran en el EV-14. De acuerdo con la Ley de Estadísticas y Censos
Nacionales y por resolución del MSAS, toda la información suministrada en el
Certificado de Defunción es de carácter estrictamente confidencial, no pudiendo en
ningún caso ser divulgada, ni utilizada sino únicamente en forma global para fines
estadísticos.
Al ocurrir una muerte ya sea dentro del ambulatorio o en otro lugar, algún
familiar del fallecido se traslada a la Prefectura o Jefatura Civil (como anteriormente
se les llamaba), allí informa sobre la muerte, e inmediatamente le pedirán los datos
de identificación del paciente y los anotarán en la primera parte del Certificado de
Defunción (EV14), este formulario se lo entregan al familiar del fallecido y le indican
que vaya a buscar al médico que atendió al fallecido o al médico del ambulatorio del
sector público.
El médico debe llenar la parte correspondiente a la causa de la muerte, para lo
cual, si el no fue el que atendió al fallecido y éste tuvo asistencia con otro médico que
no está en la localidad, debe solicitar los récipes o los documentos que le indiquen la
enfermedad que padecía. Puede llamar al médico tratante y solicitar información,
concluir y escribir en la parte: con asistencia médica. En el caso de que el paciente
muriera sin asistencia médica, debe interrogar a los familiares sobre los síntomas,
enfermedades pasadas del paciente, examinar el cadáver y llegar a sus conclusiones,
anotándolas en la parte del certificado destinado a: sin asistencia médica. Luego debe
pasar los datos al cuaderno de muertes.
El médico entrega el certificado de defunción a los familiares del fallecido
para que lo lleven nuevamente a la Prefectura, allí lo toman y le entregan el permiso
de enterramiento, con el que pueden ir al cementerio para los trámites del
enterramiento. En el caso de que los familiares quieran trasladar al fallecido a otra
234
localidad, en la Prefectura le darán el permiso de traslado. En la Prefectura con base
al certificado de defunción harán el Acta de defunción en un libro foliado, y enviarán
el formulario de certificado de defunción al servicio de Epidemiología. Cuando los
familiares necesitan copias del acta de Defunción, o como se le conoce también de la
Partida de defunción, irán a la Prefectura del sitio donde ocurrió la muerte y
solicitarán una copia.
En el caso de muertes violentas por accidentes, suicidios u homicidios, al
encontrarse el cadáver debe informarse a la Policía Técnica Judicial (PTJ), quienes
enviarán al médico forense para el levantamiento del cadáver, y su traslado a la
morgue para la autopsia, en estos casos el forense es el encargado de llenar el
certificado, aunque el registro de la muerte se hace en la Prefectura de la Parroquia
donde ocurrió la muerte. Si se encuentran ubicados en un sitio muy lejano, donde no
hay cobertura de los servicios forenses de PTJ, el Prefecto (autoridad civil), invita al
médico del servicio ambulatorio público, a ir a levantar el cadáver, para lo cual se
hace una acta donde se indica con detalle como se encontró el cadáver y la
descripción detallada de los signos externos del cuerpo (cortaduras, equimosis,
hematomas, orificios de bala, y otros). Luego se llenará el certificado de defunción,
teniendo cuidado de dejar bien anotados los datos en la casilla 13, donde se pide una
descripción de los sucesos que condujeron a la muerte.
Ejercicio 7.
Revise en grupos, certificados de defunción, anote sus conclusiones.
235
BIBLIOGRAFÍA.
• Arandia, J. Zeman, P. Morales, M. 1998. Programa nacional de Capacitación en
Epidemiología. Abordaje de los Problemas de Salud a nivel Local.
MSAS.OPS.OMS.BM. PDS/PS.
• Zeman, P. 1.999. Modulo Instruccional sobre Vigilancia Epidemiológica.
Trabajo de Ascenso. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA).
Barquisimeto. 55 p.
236
LECTURA CRITICA DE LA LITERATURA MEDICA
Objetivo Terminal: Leer Bibliografía médica de manera crítica, comprender sus
Errores potenciales y aplicar con confianza los resultados de Estudios Médicos para
el cuidado del Paciente.
Las recomendaciones que los médicos hacen a los pacientes dependen del
estado actual del conocimiento disponible acerca de los padecimientos, la
fisiopatología subyacente y el tratamiento más eficaz. La base de conocimientos de
medicina clínica se está expandiendo de modo continuo y por tanto, los médicos
deben idear métodos para buscar y aplicar la información más reciente. Este proceso
es complicado cuando en la bibliografía médica se encuentran resultados no
concluyentes o contradictorios. La publicación de artículos, inclusive en las revistas
más respetables, no garantiza que las conclusiones de los investigadores sean válidas
o, aún en el caso de serlo, pertinentes para la práctica diaria de un médico. Los
médicos deben adquirir habilidades que les permitan ponerse al día y revalorar sus
conocimientos para proporcionar un cuidado óptimo al paciente.
Examinando la Bibliografía
El primer paso para adquirir conocimientos médicos nuevos es identificar la
bibliografía apropiada. Esta es una tarea cada vez más difícil dado que le número de
revistas médicas aumenta cada año. Un médico cualquiera no puede leer todos los
artículos pertinentes par su práctica que se publican. Por fortuna, se dispone de ayuda
de varias clases para auxiliarlo en su búsqueda cuando sea necesario. El examen de
la bibliografía existente puede efectuarse de manera manual, por revisión de listados
de palabras claves en los anuarios que se publican, como el Index Medicus. Al revisar
los listados en el Index Medicus, la información se limita a nombres de autores,
títulos de los artículos y la revista, y el número del volumen, del tema, la página y el
año de publicación.. Con la aparición de la tecnología de la computación, se ha hecho
237
posible examinar la bibliografía médica de manera automatizada. Por ejemplo, podría
hacerse una inspección a través de una base de datos estándar, como Medline, para
organizar listas de artículos que quizá interesan. De igual manera se puede trabajar
con Internet, donde se incluyen resúmenes de artículos de las revisas principales e
inclusive, algunas contienen el texto entero de artículos de publicaciones selectas.
Revisión Critica
Una vez que se ha identificado la bibliografía médica apropiada, es útil aplicar
un planeamiento sistemático para valorar los artículos. Este proceso estimulará al
lector a considerar todos los aspectos de un estudio antes de pasar a juzgar su validez
y utilidad. La secuencia general se detalla a continuación:
Figura N° 1. Etapas en la Valoración de un Estudio Epidemiológico.
Guía para la Critica de un Trabajo de
Medicina
I. Objeto o Hipótesis.
CONSIDERACION DE LA
HIPOTESIS A INVESTIGAR
CONSIDERACION DEL DISEÑO DEL ESTUDIO
CONSIDERACION DE LA
VARIABLE RESULTADO
CONSIDERACO DE LA(S)
VARIABLE(S) "PREDICTORA"
CONSIDERACION DE LOS
METODOS DE ANALISIS CONSIDERACION DE FUENTES
POSIBLES DE SESGO
CONSIDERACION DE LA
INTERPRETACION DE RESULTADOS
CONSIDERACION DE LA
UTILIDAD DE LOS RESULTADOS
238
A. ¿Cuáles son los objetivos del estudio o las preguntas por responder?
B. ¿Cuál es la población a la que los investigadores pretenden referirse con
sus datos?
II. Planteamiento de la Investigación.
A. ¿Puede considerarse que el experimento se realizó correctamente así como
las observaciones y análisis de los datos?
B. ¿Cómo se selecciona la muestra? ¿Existen posibles fuentes de selección
que podrían hacer la muestra atípica o no representativa? En caso
afirmativo, ¿qué precaución se ha tomado para hacer frente a esta
posibilidad?
C. ¿Cuál es la naturaleza del grupo control o estándar de comparación?
III. Observaciones.
A. ¿Se dan definiciones claras de los términos utilizados, incluyendo criterios
diagnósticos, mediciones efectuadas, y criterios de los resultados?
B. ¿Cuál fue el método de clasificación o medición consistente para todos los
sujetos y relevante para los objetivos de la investigación? ¿Existen
posibles tendencias en la medición, y en caso afirmativo, qué precauciones
se tomaron para hacerles frente?
C. ¿Las observaciones son fiables y reproducibles?
IV: Presentación de los Datos.
A. ¿Se presentan los datos de forma clara, objetiva, y con suficiente detalle
para que el lector pueda juzgarlos por si mismo?
B. ¿Puede considerarse los datos como internamente consistentes? Por
ejemplo, ¿las operaciones matemáticas son correctas, los datos contenidos
en diversas tablas tienen sentido al compararlos entre sí, etc?
V. Análisis.
A. ¿Merece n los datos un análisis estadísticos?. En caso afirmativo, ¿los
métodos de análisis estadísticos utilizados son adecuados a la fuente y
naturaleza de los datos y se utiliza e interpreta correctamente el análisis?
239
B. ¿Es suficiente el análisis para poder determinar si las "diferencias
significativas" pueden deberse a una falta de comparabilidad de los grupos
en relación con el sexo o la distribución por edad, características clínicas u
otras variables relevantes?
VI: Conclusiones.
A. ¿Qué conclusiones justifican las observaciones? ¿Cuáles no? ¿Son las
conclusiones relevantes para las preguntas planteadas por los
investigadores?
VII. Sugerencias Constructivas.
Supóngase que se desea realizar una investigación para responder a las
preguntas planteadas por este estudio. Si éstas no han sido expuestas claramente por
los autores, redefinirlas en un marco adecuado. Sugerir un planteamiento práctico, los
criterios para las observaciones, y el tipo de análisis que proporcionaría información
fiable y válida significativa para las preguntas del estudio.
Aspectos Relevantes de la Revisión Bibliográfica.
• Tipos de Significado en la Investigación Clínica.
• Tipos de Sesgo en Investigación Clínica.
TIPO SIGNIFICADO VALORACION
Estadístico Exclusión de casualidad
como explicación de los
datos
Prueba estadística
Clínico Importancia de los datos
para cambiar la práctica
clínica actual
Magnitud de la respuesta
clínica a una intervención.
Biológico Los hallazgos ayudan a
esclarecer mecanismos
de acción.
Compara los hallazgos con
información procedente de
experimentación de
laboratorio in Vitro in vivo
240
• Aplicación Clínica de varios tipos de Estudios.
SESGO FUENTE DE ERROR
Sesgo en la Selección Muestra distorsionada por el proceso de
selección.
Sesgo en la Información Clasificación errónea de las variables.
Confusión Una variable extraña a la que se debe el
resultado observado más que el factor
de riesgo que interesa.
TIPOS DE
ESTUDIO
APLICACION A LA PRACTICA CLINICA
Etiológico ¿Puede reducirse el riesgo entre personas susceptibles?
Diagnóstico ¿Puede mejorar la precisión y la oportunidad del diagnóstico?
Pronóstico ¿Puede determinarse el pronóstico de manera más definitiva?
Terapéutico ¿Puede mejorarse el tratamiento?
241
• Criterios seleccionados para Valoración de una relación causal sospechada.
• Presencia o fuerza de asociación.
• Presencia de una relación dosis-respuesta.
• Secuencia temporal correcta.
• Consistencia de resultados a través de estudios.
• Plausibilidad Biológica.
Ejercicio.
Previa selección de un Articulo relacionado con su Especialidad realizará un
análisis de la Literatura Médica, de acuerdo a la Guía mencionada anteriormente.
BIBLIOGRAFIA
• Colton, Theodore. 1.989.Estadística en Medicina. Salvat Editores, S.A.
Barcelona, España.
• Greenberg, Raymond. 1.993. Epidemiología Médica. Manual Moderno. D.F.,
México.
• Riegelman, R y Hirsch, R. 1992. Como estudiar un Estudio y Probar una Prueba:
Lectura Crítica de la Literatura Médica. Publicación Científica N° 531. OPS.
Washington, D.C. E.U.A.
242
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
Abad García, F. 1.997. Investigación Evaluativa en Documentación. Universidad de
Valencia. Valencia. 130-132 p.
Alan Dever, G. 1.991. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud.
Organización Panamericana de la Salud.
Camacho, S et al. 2002. Manual para la Presentación del Trabajo de Grado
conducente al grado Academico de: Especialista, Maestría y Doctorado. Dirección de
Postgrado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto. 39 p.
Conónico, M y Rondón, G 1.995. Teorías del Aprendizaje y su relación con las
Teorías de la Instrucción. Barquisimeto. 87 p.
Conónico, M y Rondón, G 1.999. Planificación de la Enseñanza. Teoría del
Aprendizaje, Teorías de la Instrucción y Modelos Instruccionales. Barquisimeto. 53
p.
Escuderos, J. 1.981. Modelos Didácticos. Barcelona: CEAC.
Gagné, R y Briggs, L. 1.976. La Planificación de la Enseñanza. México: Trillas.
Gonzalez de Dios, M. Y Mateos, M. 1.997. Indicadores Biométricos: Características
y Limitaciones en el Análisis de la Actividad Científica. An Esp Pediatr Vol. 47 Nº 3;
47:235-244.
Greemberg, Raymond. 1.993. Epidemiología Médica. México. Manual Moderno.
243
Haddad, J. Et al. 1994. Educación Permanente del Personal de Salud. Organización
Panamericana de la Salud. Serie de Recursos Humanos en Salud. Nº 100. Washimton.
Hernández, S y otros. 1.995. Metodología de la Investigación. México. Mc Graw-
Hill. Latinoamericana.
Molina M. 1.994. Indicadores de Calidad Descriptiva en la Gestión de los procesos
analítico-documentales. Actas de las Jornadas Españolas de Documentación. Gijón
Oviedo: Universidad. p.184-204.
Moreiro, J. 2.002. Criterios e Indicadores para evaluar la Calidad del Análisis
Documental de Contenido. Universidad Carlos III de Madrid. p.53-60
Murria M, Fleming, M. 1.996. Prevención y Tratamiento de problemas relacionados
con el alcohol; un modelo internacional de educación médica. Academia de
Medicina. 1.996, 71 (1): 1204-1210.
Newman, T y Browner, W. 1.999. Epidemiología y Salud Pública. Pretest.
Autoevaluac y Repaso. Sexta Edición. Interamericana-McGraw-Hill. 213 p.
Organización Panamericana de la Salud, 1990. Principios de Epidemiología para el
Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa de Personal de Salud.
Washington, Publicación Científica No. PNSP 84-47: 211-20.
Pérez A, O. 1.988. Introducción a la Información y Documentación Científica.
Madrid: Alambra.
Perdomo, M y Zeman, P. 1.998 ¿Cómo Investigar un Brote?. FUNDEPI. Caracas,
Venezuela. 49 p.
244
Polit, et al. 2000. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Sexta Edición. Mc
Graw-Hill. Interamericana. México.
Rosales, P. 1.991. Planificación de la Enseñanza. Mérida: U.L.A.
Rubinstein, F. 1.997. Sistema de Información y Garantía de Calidad basada en el
Perfilamiento de la Práctica de los Médicos. http://wwwcalidad (Consulta: octubre
29,2002).
Sabino, C. 1.994. Como hacer una Tesis (2º ed.) Caracas: Panapo.
Sacket DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. 1.991. Clinical Epidemiology: a
basic science for clinical medicine, Second Edition, Little, Brown and Company,
Boston.
Sackett DL, Haynes RB, Tugweell P. 1.989. Epidemiología Clínica. Una ciencia
básica para la medicina clínica. Ed. Díaz de Santos, Madrid.
Sierra B, R. 1.996. Tesis Doctórales y Trabajos de Investigación Científica. 4º
Edición. Madrid. Complutense
Soto, V y Riquelme, C. 1.978. Diseños de cursos universitarios. Una metodología de
enfoque de sistemas. Santiago de Chile: Flash Ltda..
Tamayo y Tamayo, M. 1.997. El Proceso de la Investigación Científica. 3º Edición.
México. Limussa, S.A.
UNE-EN ISO 8402, 1.995. Gestión de la Calidad y Aseguramiento de la Calidad:
Vocabulario. Madrid, AENOR, 1.995.
245
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 1.971-1996.Dirección de Postgrado.
XXV Aniversario de inicio de los estudios de postgrado en la UCLA.
Valecillos, N. 1.995. Necesidades Sentidas y Evidenciadas del Docente de la Tercera
Edad de Educación Básica de la Escuela Nacional “Rafael Monasterio”. Trabajo de
Ascenso. Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL). Barquisimeto.
122 p.
Villarroel, C. 1.979. Evaluación de Necesidades. Temas de Educación. Nº 1.
Universidad Central de Venezuela (UCV). Caracas. 28 p.
White KL. 1.983. La epidemiología contemporánea: perspectivas y usos. En: Usos y
perspectivas de la epidemiología. Documentos del seminario sobre usos y
perspectivas de la epidemiología. Buenos Aires (Argentina) 7-10 Noviembre, 1983.
Zeman, P. 1.999. Modulo Instruccional sobre Vigilancia Epidemiológica. Trabajo de
Ascenso. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto. 55
p.
246
ANEXOS
247
ANEXO A
CURRÍCULO DEL AUTOR
DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Patricia Eugenia Zeman Morand. C.I: 5.259.094. Teléfonos: 2558529 – 04145238764 DATOS ACADÉMICOS:
• Médica Cirujana. Graduada de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 1984.
• Especialista en Epidemiología. Graduada de la Universidad Central de Venezuela. 1992.
• Cursante de la Maestría en Educación Mención Ciencias de la Salud. • Cursante del 2º año del Doctorado en Salud Pública, convenio UCLA-
Universidad de Zaragoza, España. CARGO ACTUAL:
• Docente del Decanato de Medicina, adscrito al Departamento de Medicina Preventiva y Social, Sección de Epidemiología-Bioestadística.
INVESTIGACIONES:
• Línea de investigación en sistemas de información epidemiológicos: Egresos Hospitalarios (Hospital Universitario Antonio María Pineda), Enfermedades Crónicas (Hospital Luis Gómez López).
• Línea de Investigación en Diseño de Sistemas de Vigilancia Epidemiológico: Infecciones Hospitalarias, Intoxicación por Plaguicidas, Meningitis.
• Línea de Investigación en Salud Ocupacional: Desechos Sólidos Hospitalarios.
251
ANEXO D
Barquisimeto, 22 de Noviembre de 2001
Dr./Lic.
Departamento o Sección
Presente
Me dirijo a Ud., muy respetuosamente para solicitarle su valiosa colaboración
para realizar la revisión de forma y fondo del instrumento anexo, con el objetivo de
darle validez. Este instrumento se aplicará para recolectar información necesaria para
la realización de una investigación titulada “Propuesta de un Modulo Instruccional
sobre Epidemiología Clínica”, la cual será utilizada como Trabajo de Grado para
optar al titulo de Magíster en Educación Mención Ciencias de la Salud.
Agradeciendo su colaboración y aporte, queda de Ud. Atentamente,
Patricia Zeman Morand
252
FORMATO PARA LA REVISIÓN Y VALIDADCIÓN DEL INSTRUMENTO
Apellidos y Nombres: Departamento: Nivel Académico: Instrucciones:
Lea cuidadosamente cada uno de los ietms relacionados con cada objetivo.
Utilice los formatos para indicar su grado de acuerdo o desacuerdo con cada
enunciado que se presenta, marcando con una equis en el espacio señalado en
conformidad con la siguiente escala:
Formato N° 1:
• Congruencia 1
• Claridad 2
• Sesgo 3
Formato N° 2:
• Dejar 1
• Modificar 2
• Eliminar 3
• Incluir otra pregunta 4
Si desea hacer alguna sugerencia para mejorar el instrumento, utilice el espacio
correspondiente a observaciones, ubicado en el margen de ambos formatos.
253
PLANILLA DE VALIDACIÓN
Items Congruencia Claridad Sesgo Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
.
.
.
50
254
PLANILLA DE VALIDEZ DE CONTENIDO
Items Dejar Modificar Eliminar Incluir Otra Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
.
.
.
50
255
ANEXO E ANÁLISIS DISCRIMINANTE DE LOS ITEMS DEL INSTRUMENTO PARA MEDIR LA CALIDAD DE LOS MATERIALES BIBLIOGRAFICOS
Items Grupo Bajo Grupo Alto t p
1 4.33 4.62 -1.395 0.171 (ns)
2 3.33 4.23 -2.274 0.028
3 2.52 4.57 -7.157 0.000
4 2.80 4.61 -5.850 0.000
5 2.23 4.47 -8.232 0.000
6 2.95 4.76 -6.915 0.000
7 4.28 4.66 -2.359 0.023
8 2.61 4.66 -6.354 0.000
9 2.04 4.28 -7.143 0.000
10 2.57 4.61 -6.799 0.000
11 3.71 4.76 -3.914 0.000
12 3.80 4.76 -3.900 0.000
13 4.19 4.66 -1.966 0.053
14 3.95 4.71 -2.992 0.005
15 3.66 4.52 -2.393 0.022
16 3.85 4.76 -3.610 0.001
17 4.04 4.62 -1.669 0.103 (ns)
18 3.76 4.71 -3.008 0.005
19 2.09 3.47 -5.251 0.000
20 2.19 3.42 -3.898 0.000
21 1.71 4.19 -10.463 0.000
22 3.42 4.42 -3.853 0.000
23 4.00 4.76 -2.609 0.013
24 4.23 4.90 -3.255 0.002
25 3.76 4.66 -3.604 0.001
26 3.66 4.90 -4.931 0.000
256
ANEXO F ANÁLISIS DISCRIMINANTE DE LOS ITEMS DEL INSTRUMENTO PARA MEDIR LA NECESIDAD DE LOS MATERIALES BIBLIOGRAFICOS
Items Grupo Bajo Grupo Alto t p
1 1.66 2.52 -2.393 0.022
2 1.85 2.76 -3.610 0.001
3 1.76 2.71 -3.008 0.005
4 1.09 2.47 -5.151 0.000
5 1.19 2.42 -3.898 0.000
6 1.71 2.19 -7.463 0.000
7 1.42 2.42 -3.853 0.000
8 1.33 2.33 -2.274 0.028
9 1.52 2.57 -7.157 0.000
10 1.80 2.61 -5.850 0.000
11 1.23 2.47 -8.232 0.000
12 1.95 2.76 -6.915 0.000
13 1.28 2.66 -2.359 0.023
14 1.61 2.66 -6.354 0.000
15 1.04 2.28 -7.143 0.000
16 1.57 2.61 -6.799 0.000
17 1.71 2.76 -3.914 0.000
18 1.80 2.76 -3.900 0.000
19 1.19 2.66 -1.966 0.053
20 1.95 2.71 -2.992 0.005
257
ANEXO G
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADOS
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD
PRESENTACIÓN
Estimado Residente:
Este cuestionario fue elaborado como parte del desarrollo de un trabajo de
investigación, con el propósito de obtener información acerca de la Calidad y
Necesidad los materiales bibliográficos sobre Epidemiología Clínica.
La información que aporte al responder el cuestionario serán utilizados con
fines investigativos, por lo que le agradezco que responda con la mayor sinceridad y
libertad dada.
Patricia Zeman
INSTRUCCIONES
• Lea cuidadosamente cada una de los enunciados que se presentan a
continuación antes de responder.
• Seleccione su respuesta indicando con una equis (X) la alternativa
seleccionada por cada uno de los enunciados en el espacio indicado.
• Responda todos los enunciados del cuestionario, marque solo una respuesta
por cada proposición.
• Si tiene dudas consulte con el encuestador.
• No firme, es anónimo.
258
Parte I: Identificación.
Edad:________________ Sexo: Masculino_____ Femenino:______
Especialidad:__________________
Parte II: Calidad de los Materiales y Recursos Bibliográficos.
ITEMS
Siempre Casi
Siempre
Algunas
Veces
Rara
Vez
Nunca
1.- Tras la búsqueda de información en varios textos la respuesta es similar.
2.- La descripción es lo más cercano al contenido de los textos recomendados.
3.- La información obtenida es útil para los propósitos que causaron la búsqueda.
4.- Existe relación entre la información de los contenidos y el programa.
5.- El contenido del texto se adapta a los Objetivos del Programa.
6.- Los textos son exhaustivos en los temas, objetivos y conceptos de Epidemiología.
7.-Consigue una respuesta ajustada a una búsqueda dada.
8.-Maneja la terminología Epidemiológica.
9.- La información es homogénea o uniforme en varios textos.
10.- En la búsqueda de un concepto o tema es expresado de la misma manera en varios textos.
11.- Ha utilizado el material buscado para otras clases o temas.
12.- Los textos revisados son presentados en forma correcta y comprensible.
13.- La cantidad de información buscada es suficiente para el tema
259
buscada es suficiente para el tema. 14.- Los textos o guías son específicos para la asignatura.
15.- Se conforma con la información obtenida de un resumen.
16.- Busca la información del texto en extenso.
17.- La información es obtenida del contenido textual.
18.-La amplitud y profundidad de los contenidos son perceptibles.
19.- Para cumplir con los objetivos del programa utiliza resúmenes.
20.- Requiere ayuda por parte del docente para la búsqueda de Materiales Bibliográficos.
21.- Identifica con rapidez las fuentes bibliográficas.
22.-.Con la búsqueda de un solo texto cumple con los objetivos del programa.
23.- Con la búsqueda de materiales bibliográficos en Epidemiología solicita la ayuda del encargado del servicio de documentación
24.- Confirma la información buscada con su docente.
260
Parte III: Necesidad de los Materiales y Recursos Bibliográficos.
ITEMS
Muy
Necesario
Necesario
Poco
Necesario
1.- Los conocimientos adquiridos a través de los textos es:
2.- La búsqueda de más de un texto para desarrollar un tema es:
3.- La explicación de la terminología para la búsqueda de materiales bibliográficos es:
4.- Profundizar los conocimientos en epidemiología para la solución de problemas es:
5.- Impartir conocimientos sobre Epidemiología a través de un Modulo es:
6.- La accesibilidad a los Recursos Bibliográficos es:
7.- La búsqueda de materiales bibliográficos por Internet es:
8.- Los centros de Documentación y/o Servicios Bibliográficos son:
9.- Para orientar la búsqueda de la información el programa de epidemiología es:
10.- El suministro de algún tipo de material bibliográfico por parte del docente es:
11.- Considera que la explicación del docente debe anteceder a la búsqueda de Materiales Bibliográficos.
12.- Para la solución de los problemas planteados el apoyo de textos es:
13.- El contar con información actualizada en epidemiología es:
14.- El programa de la asignatura debe suministrar un número considerable de textos de referencia.
261
15.- Para la solución de un problema el utilizar más de un texto o guía es:
16.- El tiempo utilizado para la búsqueda de información en epidemiología es:
17.- El tiempo dedicado en clase a la revisión de materiales bibliográficos es:
18.- El tiempo en la revisión del contenido de un texto de epidemiología es:
19.- Invertir dinero en la utilización de un servicio bibliográfico es:
20.- Adquirir un texto de epidemiología es:
PZ/Octubre2002
