TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO …

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“NEUMONÍA COMPLICADA EN PACIENTES DE 1 MES A 15 AÑOS EN EL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DESDE DICIEMBRE DEL

2013 HASTA DICIEMBRE 2014”

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MÉDICO

Estudiante:

VERÓNICA ELENA MUYOLEMA ARCE

Tutor:

DR RICHARD HUAYAMAVE MEDINA – TUTOR CIENTIFICO.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2014 – 2015

ii

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Verónica Elena Muyolema Arce

ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para

optar el título de MÉDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

iii

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA

OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE

TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. VERÓNICA ELENA

MUYOLEMA ARCE CON C.I. # 091864566-4

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “NEUMONÍA

COMPLICADA EN PACIENTES DE 1 MES A 15 AÑOS EN HOSPITAL

UNIVERSITARIO DESDE DICIEMBRE DEL 2013 HASTA DICIEMBRE 2014”

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

DR. RICHARD HUAYAMAVE MEDINA

TUTOR CIENTÍFICO

iv

DEDICATORIA

A Dios.

Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis

objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mi madre Elena.

Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación

constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.

A mi padre Manuel.

Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado

siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.

v

AGRADECIMIENTO

A mi madre Emperatriz Arce y a mi padre Pedro Muyolema que se han preocupado de

mí desde el momento en que llegué a este mundo, me han formado para saber cómo luchar

y salir victoriosa ante las diversas adversidades de la vida. Muchos años después, sus

enseñanzas no cesan, y aquí estoy, con un nuevo logro exitosamente conseguido, mi

trabajo de titulación.

Con especial cariño a mi segunda madre, Monserrate Arce, que a pesar de la distancia,

el ánimo, apoyo y alegría que me brinda me da la fortaleza necesaria para seguir adelante.

Quiero agradecer también a mis hermanos, Nancy, David y Gerardo no solo por aportar

buenas cosas a mi vida, sino por los grandes lotes de felicidad y de diversas emociones

que siempre me han causado lo que me ha motivado a superarme y ser un modelo a seguir.

A mi compañero, amigo y novio, Colón, por apoyarme y ayudarme en los momentos más

difíciles, pero sobre todo por su amor incondicional.

A todos mis amigos por el continuo apoyo durante nuestra formación profesional y, más

que nada, por brindarme su sincera y valiosa amistad.

A mi Tutor, Dr. Richard Huayamave, quien se ha tomado el arduo trabajo de transmitirme

sus diversos conocimientos necesarios para hacer realidad este proyecto.

vi

RESUMEN

La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso

que presenta una prevalencia importante en la infancia (Wojsyk-Banaszak &

Bręborowicz, 2013); sus principales complicaciones son el desarrollo de derrame y

empiema pleurales, la abscesificación o neumonía necrotizante y, en menor medida, la

sepsis (Santos, 2010). Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, no experimental a

100 pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico de neumonía, ingresados

por el servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil, para determinar los

factores que predisponen a la Neumonía y sus complicaciones. Se reportó que tanto para

los procesos neumónicos complicados y los no complicados el sexo masculino predominó

en aproximadamente el 60 % con mayor incidencia en los pacientes menores de 5 años

(92%). Además se demostró que la mayor parte de la población estudiada se encontraba

en un estado nutricional adecuado (63%), lo que contrastó con los pacientes complicados,

en los que la mayoría presentaban déficit nutricional (71%). El 75% de los pacientes no

presentaban comorbilidades asociadas a su cuadro de neumonía. Las complicaciones

aparecieron en un 7%, siendo la sepsis grave la que ocupó el primer lugar; seguida del

derrame pleural paraneumónico y el empiema en 2% cada uno. La mortalidad se presentó

en apenas un 2%, valor que aumentó en los pacientes complicados en un 29%.

vii

ABSTRACT

Pneumonia is defined as an inflammation of lung tissue due to an infectious agent, which

has a significant prevalence in childhood (Wojsyk-Banaszak and Bręborowicz, 2013); its

main complications are pleural effusion and empyema, necrotizing pneumonia or lung

abscess and, to a lesser extent, sepsis (Santos, 2010). A retrospective, non-experimental

study was conducted on 100 patients from 1 month old to 15 years old diagnosed with

Pneumonia. The patients were admitted into the pediatric department of the University

Hospital of Guayaquil to determine predisposing factors of pneumonia and its

complications. It was reported that for both complicated and uncomplicated pneumonias,

approximately 60% of males prevailed with higher incidences in patients younger than 5

years old (92%). In addition, the study showed that most of the non-complicated patients

had an adequate nutritional status (63%) in comparison to the complicated patients in

whom malnutrition occurred with greater frequency (71%). Seventy-five percent of

patients had no comorbidities associated with pneumonia. Among the 7% of

complications that appeared, Severe Sepsis ranked number one, followed by

parapneumonic pleural effusion and empyema with 2% each. The mortality rate was

relatively low, at a 2%. This percent was higher in patients with complications, which

resulted in a 29%.

viii

ÍNDICE

CERTIFICADO DEL TUTOR .................................................................................................... iii

DEDICATORIA .......................................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO .................................................................................................................. v

RESUMEN .................................................................................................................................. vi

ABSTRACT ................................................................................................................................ vii

ÍNDICE ...................................................................................................................................... viii

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... - 1 -

CAPITULO I ............................................................................................................................ - 3 -

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... - 3 -

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... - 3 -

1.2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... - 4 -

1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... - 4 -

1.4. OBJETIVOS .............................................................................................................. - 4 -

1.5. VARIABLES ............................................................................................................. - 5 -

CAPITULO II ........................................................................................................................... - 6 -

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... - 6 -

2.1. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA ................................................................................ - 6 -

2.2 FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................... - 7 -

2.3 ETIOLOGÍA ............................................................................................................... - 7 -

2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................... - 10 -

2.5 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... - 11 -

2.6 TRATAMIENTO ...................................................................................................... - 14 -

2.7 NEUMONÍA GRAVE .............................................................................................. - 16 -

2.8 PRONÓSTICO ......................................................................................................... - 17 -

2.9 COMPLICACIONES................................................................................................ - 18 -

2.10. PREVENCIÓN ...................................................................................................... - 21 -

CAPÍTULO III ........................................................................................................................ - 22 -

3. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... - 22 -

3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................... - 22 -

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................... - 22 -

3.3 VIABILIDAD ........................................................................................................... - 23 -

3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ............................................. - 23 -

3.5. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................... - 24 -

3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... - 25 -

ix

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................... - 25 -

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................................... - 26 -

3.9 RECURSOS UTILIZADOS ..................................................................................... - 26 -

3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ....... - 26 -

CAPÍTULO IV........................................................................................................................ - 28 -

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... - 28 -

DISCUSIÓN ....................................................................................................................... - 39 -

CAPÍTULO V ......................................................................................................................... - 41 -

5. CONCLUSIONES .......................................................................................................... - 41 -

CAPÍTULO VI........................................................................................................................ - 42 -

6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................... - 42 -

ANEXOS ................................................................................................................................ - 43 -

FICHA RECOLECTORA DE DATOS .............................................................................. - 43 -

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... - 44 -

- 1 -

INTRODUCCIÓN

La neumonía bacteriana adquirida en la comunidad representa un importante problema

de salud, siendo la primera causa de mortalidad infantil en los países en desarrollo y de

morbilidad en países desarrollados. Aunque esta puede ser la causa básica de la defunción,

las complicaciones son las que provocan la muerte. (Jefatura de Residentes de Pediatría

2009-2010, 2010) y (Machado, Kouyoumdjian, Algorta, & Pérez, 2013)

Según reportes de OMS se calcula que la neumonía mató a unos 935,000 niños menores

de cinco años en el 2013, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores

de cinco años a nivel mundial. (Organización Mundial de la Salud, 2014)

Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre

el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina,

por lo cual la prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. (Agudelo

Vega, Manotas Villegas, & Vásquez Sagra, 2011)

Conforme a lo publicado en el anuario de los egresos hospitalarios registrados en Ecuador

– año 2011, la principal causa de morbilidad en aquel año fue la Neumonía, Organismo

no especificado. Según el Ministerio de Salud Pública (MSP), la neumonía, es en el país,

la segunda causa de muerte infantil. (González, 2013)

Dicha enfermedad es potencialmente muy grave, aunque es curable si las decisiones

clínicas se toman oportuna y adecuadamente, es influenciada por la edad del paciente, la

magnitud de las lesiones y la presencia o no de complicaciones las cuales aumentan las

tasas de mortalidad. (Rodríguez Cutting, Vega Mendoza, Pacheco Torres, García

Sánchez, & Castillo Oviedo, 2013)

Mediante un estudio de tipo transversal, retrospectivo no experimental se determinó

cuáles son los principales factores que intervienen en la adquisición de neumonía y sus

complicaciones en pacientes menores de 15 años atendidos en el servicio de Pediatría del

Hospital Universitario de Guayaquil.

- 2 -

Finalmente los resultados servirán para que el personal médico, las autoridades de la

institución y demás creen programas y actividades que permitan detectar los factores de

riesgos y así evitar las complicaciones por neumonía en pacientes pediátricos.

- 3 -

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Desde 1990 se reportó un aumento de las complicaciones de la neumonía; las más

frecuentes son derrame pleural, empiema y neumonía necrotizante. En el año 2010 se

documentó que a nivel mundial la neumonía complicada no representó una proporción

importante de los egresos hospitalarios, pero sí se asoció a una gran morbilidad y altos

costos hospitalarios. (Machado, Kouyoumdjian, Algorta, & Pérez, 2013)

De acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), la neumonía, organismo

no especificado, en el 2012 registró un total de 34.778 casos atendidos con internación

hospitalaria; de los cuales 18.026 casos de hombres y 16.752 de mujeres. Del total de

estos casos, el 3,02 tuvieron una condición de egreso de fallecimiento lo que compone la

tasa de letalidad hospitalaria. Del total de fallecidos, son los niños menores a los 5 años

de edad los que conforman el 13,6% y los adultos mayores de 80 años y más de edad el

41,2%, llegando a obtener entre estos dos grupos etarios el 54,8% de los casos de

fallecidos

En el Hospital Universitario de Guayaquil se observa un alto porcentaje de infecciones

respiratorias aguda en pacientes pediátricos menores de 15 años, varias de estas con

sintomatología compatible con neumonía, sin que exista información estadística de los

factores que predisponen a complicaciones de esta enfermedad, en tal virtud, fue

necesario plantear una propuesta de investigación que nos permitió, de manera

documentada, establecer las determinantes más frecuentes que traen como consecuencia

las formas graves de la neumonía que podrían provocar la muerte.

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Pediatría, Neumología

Naturaleza: Estudio de observación indirecta, de tipo transversal, descriptiva.

Área: Hospitalización

Tema: Neumonía Complicada en pacientes de 1 mes a quince años de edad

Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil

- 4 -

Periodo: Diciembre 2013 a Diciembre 2014.

1.2. JUSTIFICACIÓN

Como lo indica el Ministerio de Salud Pública del Ecuador la neumonía es, en el país, la

segunda causa de muerte infantil por ello la investigación se realizó para dar a conocer

los factores que desencadenan sus complicaciones en nuestro medio.

Estableciendo que se trata de un problema de salud pública, el siguiente trabajo se

propuso para socializar los resultados obtenidos y así sirvan de aporte a las instituciones

de salud y universidad, lo que permitirá diseñar programas y actividades de prevención.

1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Qué cantidad de pacientes con diagnóstico de neumonía presentaron

complicaciones?

¿Cuál es el sexo y grupo etario más afectado por los procesos neumónicos y sus

complicaciones?

¿Cuál es el estado nutricional de estos pacientes?

¿Los pacientes con enfermedades crónicas son más propensos a contraer esta

patología o de padecer sus complicaciones?

¿Qué complicaciones se manifestaron con mayor frecuencia?

¿Qué cantidad de pacientes fallecieron a causa de neumonía complicada?

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. Objetivo General

Determinar mediante un estudio observacional indirecto los factores que predisponen a

la Neumonía y sus complicaciones en pacientes de 1 mes a 15 años de edad atendidos en

el servicio de pediatría en el Hospital Universitario de Guayaquil periodo comprendido

entre Diciembre 2013 – Diciembre 2014, para aportar información a la institución de

salud, universidad y autoridades.

1.4.2. Objetivos Específicos

Cuantificar el porcentaje de pacientes menores de quince años con neumonía

diagnosticada que presentaron complicaciones

- 5 -

Definir el sexo y el grupo etario que mostró con mayor frecuencia neumonía y sus

complicaciones, en pacientes menores de 15 años ingresados al área de pediatría

del Hospital Universitario de Guayaquil.

Demostrar si la deficiencia nutricional predispone al desarrollo de procesos

neumónicos y sus complicaciones, en pacientes menores de quince años

ingresados en el Hospital Universitario de Guayaquil.

Determinar si el antecedente de enfermedades crónicas es un factor de riesgo para

presentar esta patología o de padecer sus complicaciones en pacientes menores de

15 años

Reconocer cuales fueron las complicaciones más frecuentes en pacientes

pediátricos con diagnóstico de neumonía

Estimar la mortalidad por neumonía complicada en pacientes desde un mes hasta

quince años de edad ingresados en el Hospital Universitario de Guayaquil período

2013 -2014.

1.5. VARIABLES

1.5.1. Variable Independiente

Pacientes con diagnóstico de neumonía de un mes a quince años de edad

1.5.2. Variables Dependientes

Complicaciones

Mortalidad

1.5.3. Variables Intervinientes

Edad

Sexo

Estado nutricional

Antecedentes de Enfermedades Crónicas

- 6 -

Neumonía

19%

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA

La neumonía, la inflamación del parénquima pulmonar, es una causa importante de

morbilidad y mortalidad infantiles a nivel mundial, rivalizando con la diarrea como causa

de muerte en países en vías de desarrollo (fig. 1). (17)

Con aproximadamente 158 millones de episodios de neumonía al año, de los que

alrededor de 154 millones se producen en países en desarrollo, se estima que la neumonía

causa aproximadamente 3 millones de muertes, o una cifra estimada del 29% de todas las

muertes, en niños menores de 5 años de todo el mundo. La incidencia de neumonía es

más de 10 veces mayor (0,29 episodios en comparación con 0,03 episodios), y el número

de muertes infantiles por neumonía es aproximadamente 2.000 veces mayor, en países en

desarrollo que en países desarrollados.(17, 23)

2.1.1. Figura 1

La neumonía es el principal <<asesino>> de niños en todo el mundo, tal y como muestra esta ilustración de la

distribución mundial de la mortalidad por causas en niños menores de 5 años en 2004. La neumonía produce

19% de todas las muertes en niños menores de 5 años. Sin embargo, esta ilustración no incluye las muertes por

neumonía durante el período neonatal. Se estima que el 26% de las muertes neonatales, o el 10% de las muertes

de niños menores de 5 años, están producidas por infecciones graves. Proporciones elevadas de esas infecciones

están producidas por neumonía/sepsis. Si estas muertes se sumaran a la estimación total, la neumonía sería

responsable de hasta 3 millones, o hasta un tercio (29%), de todas las muertes menores de años en todo el mundo.

Fuente de datos (Sandora & Sectish, 2013) (17)

Infecciones neonatales

graves (principalmente

neumonía/sepsis) 10%

- 7 -

La neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y

letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto

son las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos,

factores socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones

ambientales y nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad

causada por neumonía esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico

médico. (1, 23)

En Estados Unidos se observó una disminución del 97% de la mortalidad infantil por

neumonía entre 1939 y 1996. Se ha planteado la hipótesis de que esta disminución se

podría atribuir a la introducción de los antibióticos y las vacunas y a la mayor cobertura

sanitaria de la población infantil. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) era una causa

importante de neumonía bacteriana en niños pequeños, aunque es infrecuente desde el

uso habitual de vacunas eficaces. La introducción de la vacuna conjugada neumocócica

heptavalente y su efecto sobre la enfermedad neumocócica han reducido la incidencia

total de neumonía en lactantes y niños estadounidenses en aproximadamente un 30% en

el primer año de vida, aproximadamente un 20 % en el segundo año y aproximadamente

un 10% en niños mayores de 2 años. (7,17)

En los países en desarrollo la introducción de la vacuna contra el sarampión ha reducido

mucho la incidencia de muertes por neumonía relacionada con el sarampión.

2.2 FISIOPATOLOGÍA

La neumonía usualmente empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe,

seguida de una diseminación al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por

diseminación hematógena (1)

2.3 ETIOLOGÍA

Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad, momento

epidémico, vacunas previas, radiología y severidad del cuadro clínico, pueden orientar en

relación con la etiología.

- 8 -

La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente

contagiosas por contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía

atípica también son muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por

microaspiración de la vía aérea, su contagio depende más de factores del huésped que de

la cuantía del inoculo. (20)

Aunque la mayoría de los casos de neumonía están producidos por microorganismos,

entre las causas no infecciosas se encuentran: aspiración de alimento o ácido gástrico,

cuerpo extraño, hidrocarburos y sustancias lipoideas, reacciones de hipersensibilidad y

neumonitis inducida por fármacos o por radiación. Con frecuencia es difícil determinar

la causa de la neumonía de un paciente individual porque el cultivo directo de tejido

pulmonar es invasor y raramente se realiza. Los cultivos realizados con muestras

obtenidas del aparato respiratorio superior o «esputo» muchas veces no reflejan de forma

precisa la causa de una infección de las vías respiratorias inferiores. Mediante el uso de

pruebas diagnósticas de última generación puede identificarse una causa bacteriana o

vírica de la neumonía en el 40-80% de los niños con neumonía adquirida en la comunidad.

Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el patógeno bacteriano más frecuente en

niños de 3 semanas a 4 años, mientras que Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila

pneumoniae son los patógenos más frecuentes en niños de 5 años y mayores. Además del

neumococo, otras causas bacterianas de neumonía en niños previamente sanos en Estados

Unidos son estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus

aureus. (1, 3, 7, 17)

S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus son las principales causas de ingreso

hospitalario y de muerte por neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo,

aunque en niños con infección por el VIH deben considerarse las infecciones por

Mycohacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, Salmonella, Escherichia coli y

Pneumocystis jiroveci. La incidencia de H. influenzae ha disminuido significativamente

en las áreas en las que se ha aplicado la inmunización sistemática contra el Hib. (7, 17)

Los patógenos víricos son una causa importante de infecciones respiratorias inferiores en

lactantes y niños menores de 5 años. Los virus son responsables del 45% de los episodios

de neumonía identificados en los niños ingresados en Dallas. A diferencia de la

bronquiolitis, en la cual la incidencia máxima se encuentra en el primer año de vida, la

- 9 -

mayor frecuencia de neumonía vírica se produce entre los 2 y los 3 años y disminuye

lentamente a partir de este momento. De los virus respiratorios, el virus gripal y el virus

respiratorio sincitial (VRS) son los principales patógenos, especialmente en niños

menores de 3 años. Otros virus que producen neumonía son virus paragripales,

adenovirus, rinovirus y metaneumovirus humano. La edad del paciente puede ayudar a

identificar los posibles patógenos (tabla 1). (1, 3, 7, 17)

2.3.1 Tabla 1.

Agentes Etiológicos agrupados por la edad del paciente

Grupo de edad Patógenos Frecuentes (en orden de frecuencia)

Recién Nacidos

(< 3semanas)

Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, otros bacilos

gramnegativos, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae (tipo b*, no tipificable)

3semanas – 3 meses Virus respiratorio sincitial, otros virus respiratorios (virus

paragripales, virus gripales y adenovims), S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae (tipo b*, no tipificable); si el paciente

está afebril, sospechar Chlamydia trachomatis

4 meses – 4 años Virus respiratorio sincitial, otros virus respiratorios (virus

paragripales, virus gripales y adenovims), S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae (tipo b*, no tipificable); Mycoplasma

pneumoniae, estreptococos del grupo A

> 5 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila

Pneumoniae, H. influenzae (tipo b*, no tipificable), virus

gripales, adenovirus, otros virus respiratorios, Legionella

pneumophila

*H. influenzae de tipo b es infrecuente con la vacunación sistemática contra ella.

De Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ y cols.: Nelson essentials of pediatrics, 5°ed.,

Filadelfia, 2006, Elsevier, pág 504. (Sandora & Sectish, 2013)

El VRS afecta a lactantes y niños pequeños, mientras que el virus gripal causa enfermedad

y un exceso de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda en todos los grupos de

edad. El conocimiento de la epidemia vírica que se está produciendo en cada momento

puede llevar a un diagnóstico de sospecha inicial. (3, 17)

El estado de inmunización es importante porque los niños bien vacunados frente a Hib o

S. pneumoniae no se suelen infectar por estos patógenos. Los niños inmunodeprimidos o

que tienen una enfermedad de base pueden tener más riesgo de algunos patógenos

específicos, como el género Pseudomonas en la fibrosis quística. (17)

- 10 -

2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las neumonías bacterianas y víricas con frecuencia son precedidas por varios días con

síntomas de infección respiratoria superior, sobre todo rinitis y tos. En las neumonías

víricas suele haber fiebre, aunque la temperatura es más baja que en la neumonía

bacteriana. La taquipnea es el hallazgo clínico más habitual en la neumonía aunque

también es frecuente el aumento del trabajo respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal

y supraesternal, aleteo nasal y utilización de músculos accesorios. La infección grave

puede asociarse a cianosis y fatiga respiratoria, sobre todo en lactantes. La auscultación

torácica puede poner en evidencia crepitantes y sibilancias, aunque con frecuencia resulta

difícil localizar el origen de estos ruidos adventicios en niños muy pequeños con tórax

hiperresonante. Con frecuencia no es posible distinguir clínicamente la neumonía vírica

de la enfermedad producida por Mycoplasma y otros patógenos bacterianos. (6, 7)

La neumonía bacteriana en adultos y niños mayores habitualmente empieza súbitamente

con escalofríos seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torácico. Otros síntomas que

pueden aparecer son somnolencia con períodos intermitentes de inquietud, respiraciones

rápidas, ansiedad y, en ocasiones, trastorno confusional. Se puede observar cianosis

perioral. En muchos niños se observa inmovilización del lado afectado para minimizar el

dolor pleurítico y mejorar la ventilación; estos niños pueden estar acostados de lado con

las rodillas flexionadas hasta la altura del pecho. (1,17)

Los hallazgos físicos dependen del estadio de la neumonía. En las primeras fases de la

enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados y

roncus en el campo pulmonar afectado. Cuando aparecen la consolidación o las

complicaciones de la neumonía (derrame, empiema y pioneumotórax) se produce matidez

a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios. En el lado afectado

se suele percibir retraso del movimiento del tórax con la respiración. (17)

Puede haber una importante distensión abdominal como consecuencia de la dilatación

gástrica por el aire que el niño traga, o por un íleo. El dolor abdominal es frecuente en la

neumonía de los lóbulos inferiores. Puede parecer que el hígado está aumentado de

tamaño por el desplazamiento caudal del diafragma secundario a la hiperinsuflación del

pulmón o bien por la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva.

- 11 -

Los síntomas descritos en los adultos con neumonía neumocócica también pueden

aparecer en niños mayores, pero no suelen observarse en lactantes ni en niños pequeños,

en los que el patrón clínico es mucho más variable. En lactantes se puede producir un

pródromo de infección respiratoria superior con disminución del apetito antes de que

aparezca fiebre, inquietud, ansiedad y dificultad respiratoria. Estos lactantes parecen

graves y presentan dificultad respiratoria, que se manifiesta por quejido, aleteo nasal,

tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular, taquipnea, taquicardia, disnea y, con

frecuencia, cianosis. La exploración física puede inducir a confusión, sobre todo en

lactantes muy pequeños, con escasos hallazgos, desproporcionados para el nivel de

taquipnea. Algunos lactantes con neumonía bacteriana tienen trastornos digestivos como

vómitos, diarrea, anorexia y distensión abdominal secundaria a íleo paralítico. En los

casos más graves de neumonía bacteriana se produce progresión rápida de los síntomas.

(1, 16, 17)

2.4.1 Tabla 2

Criterios clínicos: Signos y síntomas:

Síntomas Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la vía oral, dolor abdominal

Signos Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio,

disminución de murmullo vesicular, matidez a la percusión, estertores,

sibilancias.

Fuente de: (Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2011)

2.4.2 Tabla 3

Taquipnea de acuerdo a la OMS

Edad Frecuencia respiratoria (FR)

< 2 meses > 60 respiraciones/min

2-12 meses > 50 respiraciones/min

> 12 meses > 40 respiraciones/min

(Departamento de Infectología del Hospital Infantil de

México Federico Gómez, 2011)

2.5 DIAGNÓSTICO

La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax confirma el diagnóstico de

neumonía; la radiografía también puede poner de manifiesto una complicación como

derrame pleural o empiema. En general, la neumonía vírica se caracteriza por una

- 12 -

hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales

(fig.2).

2.5.1. Figura 2

2.5.2. Figura 3

(A) Hallazgos radiográficos característicos de neumonía por el virus respiratorio sincitial en un

lactante de 6 meses con respiración rápida y fiebre. La Rx AP del tórax muestra hiper-expansión

pulmonar con enfermedad bilateral fina de los espacios aéreos y estrías densas, lo que indica la

presencia de neumonía y atelectasia. Se ha colocado un tubo endotraqueal.

(B) Un día después la Rx AP del tórax muestra aumento de la neumonía bilateral

Los hallazgos radiográficos característicos de una neumonía neumocócica en un niño de 14 años con

tos y fiebre. Las Rx anteroposterior (A) y lateral (B) de tórax muestran consolidación en el lóbulo

inferior derecho, muy indicativa de neumonía bacteriana.

- 13 -

La neumonía neumocócica causa habitualmente una consolidación lobular confluente

(fig.3). El aspecto radiológico por sí solo no es diagnóstico y se deben valorar otras

características clínicas. No es necesario repetir las radiografías de tórax para demostrar la

curación de los pacientes con neumonía no complicada. (1, 3, 6, 16, 17)

El recuento leucocítico en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía

bacteriana de la vírica. En la neumonía vírica el recuento leucocítico puede ser normal o

alto, pero en general no supera las 20.000 células/mm3, con predominio de linfocitos. En

las neumonías bacterianas suelen existir recuentos entre 15.000 y 40.000 células/mm3,

con predominio de granulocitos. La presencia de derrame pleural importante,

consolidación lobular y fiebre elevada al inicio de la enfermedad sugieren también una

causa bacteriana. La neumonía atípica debida a C. pneumoniae o M. pneumoniae es

difícil de diferenciar de la neumonía neumocócica por los hallazgos radiográficos y de

otras pruebas de laboratorio, y aunque la neumonía neumocócica se asocia a mayor

recuento leucocítico y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de

la concentración de proteína C reactiva (PCR), existe un solapamiento considerable. (1,

17, 19)

El diagnóstico definitivo de infección vírica se basa en el aislamiento del virus o la

detección de su genoma o sus antígenos en las secreciones respiratorias. El crecimiento

del virus en cultivo vírico convencional suele tardar unos 5-10 días, aunque los cultivos

en monocapa tras centrifugar la muestra (shell vial) pueden reducir este tiempo de

respuesta a 2-3 días. Actualmente se dispone de pruebas fiables y precisas para la

detección rápida del ADN o el ARN de VRS, los virus paragripales y gripales y

adenovirus. También se pueden usar técnicas serológicas para diagnosticar una infección

respiratoria vírica reciente, aunque por lo general se deben analizar muestras de suero de

la fase aguda y de la de convalecencia para determinar el incremento de los anticuerpos

frente a un virus determinado. Esta técnica diagnóstica es laboriosa y lenta y no suele ser

útil en clínica porque la infección suele resolverse antes de la confirmación serológica. El

estudio serológico puede ser útil como herramienta epidemiológica para definir la

incidencia y prevalencia de los distintos patógenos víricos respiratorios. (17)

El diagnóstico definitivo de una infección bacteriana precisa el aislamiento del

microorganismo en sangre, líquido pleural o pulmón. El cultivo de esputo es poco útil

- 14 -

para el diagnóstico de neumonía en niños pequeños. Los resultados de los hemocultivos

son positivos en sólo el 10 % de los niños con neumonía neumocócica. La infección aguda

por M. pneumoniae puede diagnosticarse por la positividad del resultado de la reacción

en cadena de la polimerasa o la seroconversión en un análisis de IgG. Existen datos

serológicos que pueden ser útiles para el diagnóstico de la neumonía por estreptococos

del grupo A, como los títulos de antiestreptolisina O (ASLO). (3, 17)

2.6 TRATAMIENTO

El tratamiento de una posible neumonía bacteriana depende de la pasible causa y de la

edad y el aspecto clínico del niño. En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso

se recomienda la amoxicilina. En comunidades con un porcentaje elevado de neumococos

resistentes a penicilina se deben prescribir dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/Kg/24

horas). Las alternativas terapéuticas son cefuroxima axetilo y amoxicilina/clavulánico.

En los niños en edad escolar y niños con posible infección por M. pneumoniae o C.

pneumoniae (neumonías atípicas) se debe usar un macrólido, como azitromicina. En

adolescentes puede utilizarse una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino,

moxifloxacino, gemifloxacino) como alternativa. En países en desarrollo sólo alrededor

de 54% de los niños con neumonía (aproximadamente el 41% en el África subsahariana)

son llevados a un cuidador adecuado. En respuesta, la Organización Mundial de la Salud

y otros grupos internacionales han elaborado sistemas para formar a madres y

profesionales sanitarios locales para el reconocimiento y el tratamiento de la neumonía.

(14, 17)

El tratamiento empírico de una posible neumonía bacteriana en un niño hospitalizado

depende de las manifestaciones clínicas en el momento de la consulta. La administración

parenteral de cefotaxima o ceftriaxona es el pilar del tratamiento cuando se sospecha una

neumonía bacteriana. Si los datos clínicos indican neumonía estafilocócica (neumatoceles

o empiema), el tratamiento antimicrobiano inicial deberá incluir también vancomicina o

clindamicina. (11, 17)

Si se sospecha una neumonía vírica es razonable posponer la antibioterapia,

especialmente en pacientes con enfermedad leve, que tienen datos clínicos indicativos de

- 15 -

infección vírica y que no tienen dificultad respiratoria. Hasta el 30% de los pacientes con

una infección vírica conocida puede tener coinfección bacteriana. Por tanto, cuando se

decide retrasar el tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de presunción de infección

vírica, el deterioro del estado clínico debe plantear la posibilidad de infección bacteriana

superpuesta y se debe iniciar el tratamiento antibiótico. (17)

2.6.1 Tabla 4

Factores Indicativos de la necesidad de ingreso de niños con neumonía

Edad < 6 meses Anemia drepanocítica con síndrome torácico Afectación de múltiples lóbulos Inmunosupresión Aspecto tóxico Dificultad respiratoria moderada o grave Necesidad de oxígeno suplementario Deshidratación Vómitos o intolerancia a los líquidos y los medicamentos orales Ausencia de respuesta a un tratamiento antibiótico moral adecuado Factores sociales (p. ej., imposibilidad de los cuidadores de administrar medicamentos en casa o de realizar un seguimiento adecuado)

Adaptada de Baltimore RS: Pneumonia. En Jenson HB, Baltimore RS, editores:

Pediatric Infectious diseases: principles and practice, Filadelfia, WB Saunders,

pág. 801 (Sandora & Sectish, 2013)

Las indicaciones de ingreso hospitalario se enumeran en la tabla 2. En los países en vías

de desarrollo el zinc oral (20 mg/día) ayuda a acelerar la recuperación de la neumonía

grave. No se ha establecido adecuadamente en estudios controlados la duración óptima

del tratamiento antibiótico de la neumonía. En la neumonía neumocócica es probable que

se deban mantener los antibióticos hasta que el paciente haya estado febril durante 72

horas, y la duración total no debe ser menor de 10-14 días (ó 5 días si se utiliza

azitromicina). Los datos disponibles no respaldan los ciclos prolongados de tratamiento

en la neumonía no complicada. (5, 17)

- 16 -

2.7 NEUMONÍA GRAVE

Un niño con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general

peligro o tiraje subcostal o saturación de oxígeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla)

90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONÍA GRAVE.

Un niño con tiraje subcostal o saturación baja de oxígeno tiene un riesgo mayor de morir que uno

que tenga solo respiración rápida. El esfuerzo que el niño tiene que hacer para expandir los

pulmones rígidos es demasiado grande y cuando aparece además saturación baja de oxígeno,

quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenación ya

fallaron. (20)

La mejor elección de antibiótico para tratar al niño con NEUMONÍA GRAVE que requiere

antibiótico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/día repartido en

6 dosis. Si el niño no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor

iniciar esquema antibiótico con AMPICILINA 200 mg/kg/día repartido en 4 dosis. A

continuación se encuentra el cuadro de dosificación. (20)

2.7.1 Tabla 5

PESO PENICILINA CRISTALINA

250.000 U/kg/día

Dividido en 6 dosis

AMPICILINA*

200mg/kg/día

dividido en 4 dosis

4 – 6 kg 200.000 U cada cuatro horas 250 mg cada seis horas


10 – 12 k 450.000 U cada cuatro horas 550 mg cada seis horas

13 – 15 k 600.000 U cada cuatro horas 700 mg cada seis horas


19 – 21 kg 850.000 U cada cuatro horas 1.000 mg cada seis

horas

*Si el niño no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenzae (Sociedad

Colombiana de Pediatría; Organización Panamericana de la salud, 2010)

2.7.2 Tabla 6

- 17 -

Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UCIP):

Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave

(Silverman > 6 en lactantes)

Apnea recurrente, respiración paradójica

Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%

(con aporte de oxígeno)

Necesidad de ARM

Inestabilidad hemodinámica

Sepsis ó choque

Insuficiencia renal aguda

CID

Meningitis

Glasgow < 12

(Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico

Gómez, 2011)

2.8 PRONÓSTICO

Normalmente los pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad no

complicada responden al tratamiento, con mejoría de los síntomas clínicos (fiebre, tos,

taquipnea, dolor torácico), en 48-96 horas tras el inicio de los antibióticos. La mejoría

radiográfica se retrasa mucho después de la mejoría clínica. Deben considerarse varios

factores cuando un paciente no mejora con el tratamiento antibiótico adecuado:

1) Complicaciones, como empiema.

2) Resistencia bacteriana.

3) Causa no bacteriana, como virus y aspiración de cuerpos extraños o de alimentos

4) Obstrucción bronquial por lesiones endobronquiales, cuerpos extraños o tapones

mucosos.

5) Enfermedades preexistentes como inmunodeficiencias, discinesia ciliar, fibrosis

quística, secuestro pulmonar o malformación adenomatoidea quística.

6) Otras causas no infecciosas (como bronquiolitis obliterativa, neumonitis por

hipersensibilidad, neumonía eosinófila, aspiración y granulomatosis de Wegener.

La repetición de la radiografía de tórax es el primer paso para determinar la razón del

retraso en la respuesta al tratamiento. (17)

- 18 -

La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad en países desarrollados es baja,

y la mayoría de los niños con neumonía no tiene secuelas pulmonares a largo plazo.

Algunos datos indican que hasta el 45% de los niños tiene síntomas de asma 5 años

después del ingreso por neumonía; este hallazgo puede reflejar un asma no diagnosticada

en el momento del ingreso o la propensión a la aparición de asma después de una

neumonía. (21)

2.9 COMPLICACIONES

Las complicaciones de las neumonías conforman un grupo muy importante dentro de los

niños ingresados a nuestros hospitales con patología torácica y suelen presentarse como

lesiones broncopulmonares y pleurales complejas. Éstas se deben habitualmente a la

diseminación directa de la infección bacteriana dentro de la cavidad torácica (derrame

pleural, empiema, pericarditis) o a bacteriemia con siembra hematógena (fig.4), lo que

modifica radicalmente el curso clínico y el comportamiento de la entidad, constituyéndose

la infección pleuropulmonar en un reto para su adecuado manejo, ya que no hay

unificación en los criterios de clasificación lo que puede llevar a una confusión retraso

en la toma de decisiones y a oportuna y adecuada intervención. (17)

Las mayores complicaciones de la neumonía incluyen: neumotórax, (fístula

broncopleural), neumonía necrosante y empiema. Las últimas dos parece que han ido

incrementando. La neumonía necrosante (NN) se puede sospechar por radiología, pero

usualmente se diagnóstica por tomografía computada. Ha sido un diagnóstico raro y, por

lo tanto, es difícil calcular su real incidencia pero grandes series de casos sugieren que ha

ido aumentando su frecuencia. Su diagnóstico se ha hecho más fácil y frecuente con la

disponibilidad de estas técnicas imagenológicas. La neumonía necrosante usualmente

coexiste con el empiema, el cual también ha ido incrementando su incidencia en diferentes

partes del mundo. Los abscesos pulmonares aunque son complicaciones raras de la

neumonía adquirida en la comunidad en niños, parece que igualmente han ido

aumentando su frecuencia de presentación (2)

- 19 -

Las infecciones por neumococo o Hib se diseminan por vía hematógena y se pueden

complicar, en raras ocasiones, con meningitis, artritis supurativa, osteomielitis y, en

menor medida, la sepsis. (17, 18)

2.9.1. Figura 4

Empiema neumocócico en la radiografía de tórax de un niño de 3 años que ha tenido síntomas

respiratorios superiores y fiebre durante 3 días. Se puede ver acumulación de líquido pleural en el

lado derecho. Los resultados de la punción pleural y el hemocultivo fueron positivos para neumococo.

El niño se recuperó completamente en 3 semanas. (De Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s

pediatric diagnostic imaging, vol.1 10° ed., Mosby/Elsevier, pág.1002.)

2.9.1 FACTORES PREDISPONENTES

Hay algunos datos que sugieren que ciertos niños tienen algunos factores predisponentes

para estas formas severas de infección pulmonar. Estos factores incluyen; quistes

congénitos, secuestros, bronquiectasias, desórdenes neurológicos e inmunodeficiencia.

También existen datos de que ciertos serotipos de neumococos llevan con más frecuencia

a la neumonía necrosante y a la formación de abscesos. Igualmente que el Staphylococcus

aureus productor de toxina Pantone Valentine leucocidine puede llevar a necrosis

pulmonar severa con un alto riesgo de mortalidad. (2)

- 20 -

2.9.2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas más frecuentes de derrame

paraneumónico o empiema (tabla 3). El tratamiento del empiema depende del estadio

(exudativo, fibrinopurulento o en fase de organización). Las pruebas radiológicas, como

la ecografía y la TC, son útiles para determinar el estadio del empiema. El pilar del

tratamiento son los antibióticos y el drenaje mediante toracostomía con tubo de tórax.

Otros posibles tratamientos son fibrinolíticos intrapleurales (urocinasa, estreptocinasa,

activador del plasminógeno hístico) y toracoscopía asistida con vídeo (VATS) para

desbridar, lisar las adherencias y drenar áreas de pus organizado. El diagnóstico y el

tratamiento precoces, especialmente con fibrinólisis o VATS, pueden evitar una

toracotomía con desbridamiento abierto. La fibrinólisis puede ser más rentable que la

VATS. (17)

2.9.2. Tabla 8

Diferenciación del Líquido Pleural

TRASUDADO EMPIEMA Aspecto Transparente Turbio o purulento

Recuento celular (por mm3) <1.000 Con frecuencia >50.000

(el recuento celular tiene poco valor

predictivo)

Tipo celular Linfocitos, monocitos Leucocitos PMN (neutrófilos)

Lactato Deshidrogenasa (LDH) <200 U/I >1.000 U/I

Cociente de LDH en líquido

pleural/suero

>0,6 >0,6

Proteínas mayor que 3g Infrecuente Frecuente

Cociente de proteínas en

líquido pleural/suero

<0,5 >0,5

pH* Normal (7,40-7,60) <7,10

Glucosa* Normal Baja (<40 mg/dl)

Tinción de Gram Negativa Positiva en ocasiones

(menos de un tercio de los casos)

*Puede verse glucosa o pH bajo en derrame maligno, tuberculosis, ruptura esofágicas, pancreatitis

(amilasa pleural positiva) y enfermedades reumáticas (p. ej., lupus eritematoso sistémico).

De kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: practical strategies in pediatric diagnosis & Therapy, 2°.

Ed, Filadelfia, pág. 30 (Sandora & Sectish, 2013)

- 21 -

2.10. PREVENCIÓN

Hay algunos datos que indican que la vacunación ha reducido la incidencia de ingresos

por neumonía. La incidencia anual de ingreso hospitalario por neumonía de cualquier

causa en niños menores de 2 años en Estados Unidos durante el período 1997-1999 fue

de 12,5 por cada 1.000 niños. En febrero de 2000 se autorizó y recomendó la vacuna

conjugada antineumocócica heptavalente (PCV7). En 2006 la incidencia de ingreso

hospitalario por neumonía en este grupo de edad era de 8,1 por cada 1.000 niños, una

disminución del 35% respecto a la era prevacunal. Aunque estos datos no permiten

afirmar que PCV7 haya reducido directamente la incidencia de ingreso hospitalario por

neumonía, sí indican que la vacunación ha ofrecido una mejoría mantenida en la

prevención de los ingresos hospitalarios en niños pequeños con neumonía. (5, 17)

2.9.2. Tabla 8

Haemophilus

Influenzae

Vacunación universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Bordetella

pertusis

Aplicación universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años

Streptococcus

pneumoniae

Vacuna conjugada antineumocócia 7-valente en todos los menores de 24 meses

de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses.

Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para

infección por neumococo (anemia de células falciformes, hemoglobinopatías,

insuficiencia renal, cardiopatías congénitas, Síndrome de Down, asplenia,

deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada

5 años

Virus Influenza Vacunación anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 años,1

dosis

Vacunación anual en la población de más de 2 años con factores de riesgo

Fuente: (Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2011)

- 22 -

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas.

La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de

latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto

por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el

más importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a

todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de

la República.

Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la

ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.

3.1.1. Lugar de la Investigación

El Hospital universitario de Guayaquil perteneciente al Ministerio de Salud Pública del

Ecuador está ubicado en la provincia del Guayas en la ciudad de Guayaquil, en la zona

de cooperativas del noroeste, en el km 23 de la vía perimetral. Encontrándose frente al

mercado de transferencia de víveres “Montebello”.

3.1.2. Período de Investigación

La presente investigación comprende de Diciembre 2013 a Diciembre de 2014.

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1. Universo

Se tomó como universo al 100% de los pacientes con diagnóstico de neumonía atendidos

por el servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil en el período de

Diciembre 2013 - Diciembre 2014.

- 23 -

3.2.2. Muestra

Para llevar a cabo la investigación se empleó fórmulas estadísticas por lo cual se ha

tomado una muestra de 100 pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico

de neumonía, incluyéndose a lo que han presentado complicaciones, ingresados por el

servicio de pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil en el período Diciembre

2013 - Diciembre 2014.

3.3 VIABILIDAD

La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el

departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad

y los recursos económicos del investigador. El Hospital Universitario de Guayaquil -

MSP cuenta con la infraestructura y el personal capacitado para la atención de los

pacientes, así como un registro organizado en un programa informático de la historia

clínica de los mismos.

3.4 CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA

3.4.1. Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico de Neumonía que fueron ingresados al área de pediatría

del Hospital Universitario de Guayaquil entre Diciembre del 2103 a Diciembre

del 2014

Edad entre un mes a quince años.

Pacientes que cuenten con registros completos desde el ingreso hasta el alta.

Cualquier sexo

3.4.2. Criterios de Exclusión:

Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión

- 24 -

3.5. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Objetivos

Específicos

Variables Definición Dimensiones

Indicadores

Cuantificar el

porcentaje de pacientes

con neumonía que

presentaron

complicaciones

Número de

pacientes

complicados

Cantidad de

pacientes que

presentan

agravamiento de la

patología,

presentando

afectación de áreas

contiguas o

alteraciones

sistémicas

Cuantitativa Complicados

No

complicados

Definir el sexo y el

grupo etario que

mostró con mayor

frecuencia neumonía y

sus complicaciones

Sexo

Grupo etario

Es el conjunto de

características

anatómicas y

fisiológicas de los

seres humanos, que

los definen como

hombre o mujer.

Clasificación de los

individuos de

acuerdo a sus

edades

Cualitativa

Cualitativa

Femenino

Masculino

Lactante menor

Lactante mayor

Preescolar

Escolar

Adolescentes

Demostrar si la

deficiencia nutricional

predispone al

desarrollo de procesos

neumónicos y sus

complicaciones

Estado

nutricional

El estado nutricional

de un individuo es la

resultante final del

balance entre ingesta

y requerimiento de

nutrientes

Cualitativa

Eutrófico

Distrófico

Determinar si el

antecedente de

enfermedades crónicas

es un factor de riesgo

para neumonía y sus

complicaciones

Enfermedades

Crónicas

Proceso nosológico

con una duración

mayor a 3 meses

Cualitativa

Anemia

Asma

Cardiopatías

PCI

Otros

- 25 -

Reconocer cuales

fueron las

complicaciones más

frecuentes en pacientes

pediátricos con

diagnóstico de

neumonía

Tipo de

complicaciones

Agravamiento de la

patología,

presentando

afectación de áreas

contiguas o

alteraciones

sistémicas

Cualitativa

Derrame

pleural

Empiema

Sepsis

Estimar la mortalidad

por neumonía

complicada

Mortalidad Proporción de

personas que

fallecen respecto al

total

Cualitativa Muerto

Vivo

3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

3.6.1. Tipo de Investigación

Observacional, Correlacional, Descriptivo, Transversal.

3.6.2 Diseño de la Investigación

No experimental, retrospectivo

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

2014 2015

Actividad Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb May Jun

Selección del tema X

Presentación y

aprobación del

tema

x

Elaboración del

anteproyecto

x

x

x

Recolección de

información

x

Análisis de

resultados de la

investigación

x

Redacción del

informe y tesis

x

Sustentación final

de proyecto

x

- 26 -

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Para este trabajo se contó con el consentimiento de los representantes administrativos del

hospital previa solicitación escrita, respetando la confidencialidad del paciente

cumpliendo con los principios de bioética establecido en las normativas de Helsinki.

3.9 RECURSOS UTILIZADOS

3.9.1. Recursos Humanos

Estudiante de medicina

Tutor

Secretaría de estadística

3.1.4.2. Recursos físicos

Computadora

Papel bond

Impresora

Libros

Internet

Materiales de oficina

Programa estadístico

3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA

Los instrumentos utilizados fueron recolección de datos de las historias clínicas y las

técnicas documentales obtenidas de libros e internet, cuadros estadísticos. Las fichas

clínicas a utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se

atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento,

etc. Los equipos empleados fueron cuadernos de notas, guías de observación, tales como

historias clínicas, textos, folletos, los cuales contenían información general, como

identificación de la institución, objetivos, instrucciones, preguntas generales y

específicas.

- 27 -

3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

El procesamiento y análisis de los datos proporcionados por el departamento de

estadística del Hospital Universitario, fueron organizados, tabulados y procesados,

mediante la utilización de la Estadística descriptiva.

Para graficar los diferentes resultados a través de frecuencias y porcentajes se utilizaron

hojas de cálculo electrónicas de Microsoft Excel.

- 28 -

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL

Esta información se ha obtenido mediante una hoja de recolección de datos a partir de los

expedientes clínicos de los pacientes desde 1 mes hasta 15 años de edad con diagnóstico

de Neumonía ingresados por el área de pediatría del Hospital Universitario desde

Diciembre del 2013 a Diciembre del 2014. Cada caso investigado se clasificó de acuerdo

al sexo, grupo etario, estado nutricional, antecedentes de enfermedades crónicas,

presentación de complicaciones y muerte por procesos neumónico. Calculando el

porcentaje con fórmula de acuerdo al programa de Microsoft Excel.

4. 1. CUADRO 1

Distribución según número de pacientes complicados

PACIENTES

COMPLICADOS

Número de casos %

Sí 7 7

No 93 93

TOTAL 100 100

- 29 -

4.1.1 GRÁFICO 1

Elaborado por: VEMA

Fuente de información. Departamento de Estadística. Hospital Universitario

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

El estudio reveló que el porcentaje de pacientes complicados fue mínimo (7%); por lo

tanto, se identificó que la mayor parte de los pacientes menores de quince años con

diagnóstico de neumonía no presentaron ningún tipo de complicaciones (93%).

4. 2. CUADRO 2

Distribución según Sexo

Sí

7%

No

93%

PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO 2013 -2014

DISTRIBUCIÓN SEGÚN NÚMERO DE PACIENTES

COMPLICADOS

SEXO

Número de casos

NEUMONÍA %

Número de casos

NEUMONÍA

COMPLICADA %

MASCULINO 60 60 4 57

FEMENINO 40 40 3 43

TOTAL 100 100 7 100

- 30 -

4.2.1 GRÁFICO 2

Elaborado por: VEMA



Como podemos observar existe predominio por el género masculino en los pacientes

menores de quince años con diagnóstico de neumonía, presentándose el género masculino

en un 60%, y el género femenino en un 40%. De igual manera, se evidencia la

predilección por el género masculino en un 57 % frente a un 37% del género femenino,

en los cuadros de neumonía complicada.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Neumonía Neumonía

Complicada

60% 57%

40% 43%

PACIENTES PEDIÁTRIACOS CON NEUMONÍA


DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO

Masculino Femenino

- 31 -

4. 3. CUADRO 3

Distribución según la edad

4.3.1 GRÁFICO 3

Elaborado por: VEMA


0 5 10 15 20 25 30 35 40

Lactantes Menores

Lactantes Mayores

Pre - Escolares

Escolares

Adolescentes

35

31

26

6

2

3

0

1

2

1



DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPO ETARIO

Neumonía Neumonía Complicada

GRUPOS ETARIOS Número de casos

NEUMONÍA

% Número de casos

NEUMONÍA

COMPLICADA

%

Lactantes Menores 35 35 3 43

Lactantes Mayores 31 31 0 0

Pre – Escolares 26 26 1 14

Escolares 6 6 2 29

Adolescentes 2 2 1 14

TOTAL 100 100 7 100

- 32 -


Este estudio demostró que los pacientes menores de 5 años fueron los más afectados por

neumonía; en un 35% los lactantes menores, un 31% los lactantes mayores y los pre-

escolares en un 26%, correspondiendo en conjunto al 92% de la población investigada;

seguidos de los escolares en un 6% y los adolescentes en un 2%. Lo que nos indica que

en los primeros años de vida existe mayor riesgo de contraer la enfermedad.

De manera similar las complicaciones afectaron con mayor frecuencia a las edades más

cortas, en este caso a los lactantes menores en un 43% (3/7), continuándose por los

escolares en un 29% (2/7), luego por los pre-escolares en un 14% (1/7) al igual que los

adolescentes (1/7). Aunque los lactantes mayores fue uno de los grupos etarios con

predominio en los cuadros neumónicos, no se halló ninguno con complicaciones.

4. 4. CUADRO 4

Distribución según Estado Nutricional

ESTADO

NUTRICIONAL

Número de casos

NEUMONÍA

% Número de casos

NEUMONÍA

COMPLICADA

%

Eutrófico 63 63 2 29

Distrófico 37 37 5 71

TOTAL 100 100 100 100

- 33 -

4.4.1 GRÁFICO 4

Elaborado por: VEMA



La investigación demostró que cerca de dos tercios de la población estudiada con

diagnóstico de neumonía se encontraba en un estado nutricional adecuado, representando

este un 63% frente a los deficientes nutricionales con un 37%. A pesar del mayor

porcentaje de pacientes eutróficos se observó que los pacientes complicados en su

mayoría eran distróficos. (71% frente a 29%, respectivamente)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Distrófico 37 5

Eutrófico 63 2

63%

29%

37%

71%

TÍT

UL

O D

EL

EJE



DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL

- 34 -

4. 5. CUADRO 5

Distribución según antecedentes de Enfermedades Crónicas

4. 5. 1 GRÁFICO 5

Elaborado por: VEMA


0

10

20

30

40

50

60

70

80

105 5 5 3

75



ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES

CRÓNICAS

ENFERMEDADES

CRÓNICAS

Número de

casos

NEUMONÍA

Número de casos

NEUMONÍA

COMPLICADA

%

Anemia 10 1 14

Asma 5 0 0

Cardiopatía 5 0 0

PCI 5 2 29

Otras 3 1 14

Ninguna 75 3 43

- 35 -

4. 5. 2 GRÁFICO 6

Elaborado por: VEMA



El estudio nos indica que en gran mayoría los pacientes no presentaban comorbilidades

asociadas a su cuadro de neumonía (75/100), sin embargo, la anemia fue la enfermedad

crónica que se observó con más frecuencia (10/100), continuándose del asma bronquial,

la parálisis cerebral infantil y cardiopatías congénitas en una proporción similar (5/100

cada una de ellas) y, por último, otras patologías como la hidrocefalia, fenilcetonuria y

retraso del desarrollo psicomotriz en un menor porcentaje (1/100 respectivamente)

Esto se refleja en los pacientes con neumonía complicada (7/100), de los cuales se observa

la población sin comorbilidades posee un porcentaje superior (43%), seguido de la

parálisis cerebral infantil (29%) como enfermedad crónica con mayor asociación a la

presencia de complicaciones, la anemia (14%) y entre otras como la Fenilcetonuria (14%)

14%

0%

0%

29%

14%

43%

PACIENTES PEDIÁTRICOS

NEUMONÍA COMPLICADA


ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Anemia

Asma

Cardiopatías

PCI

Otras

Ninguna

- 36 -

4. 6. CUADRO 6

Distribución según complicaciones

4. 6. 1 GRÁFICO 7

Elaborado por: VEMA


No

93%

Derrame Pleural

2%

Empiema

2%

Sepsis

3%

Sí

7%

COMPLICACIONES

No Derrame Pleural Empiema Sepsis

COMPLICACIONES Número de casos

NEUMONÍA

%

Derrame Pleural 2 2

Empiema 2 2

Sepsis 3 3

Ninguna 93 93

TOTAL 100 100

- 37 -


A pesar de que el 93% de los pacientes menores de quince años con diagnóstico de

neumonía no presentaron complicaciones, la sepsis estuvo presente en el 3% del total de

casos estudiados; la segunda complicación más frecuente fue el derrame pleural en un 2%

y el empiema ocupando el último lugar se mostró en 2% de los pacientes analizados.

4. 7. CUADRO 7

Distribución según Mortalidad

4. 7. 1 GRÁFICO 8

Elaborado por: VEMA


96%

2%

2%

4%

PACIENTES PEDIÁTRICOS

CON NEUMONÍA


DISTRIBUCIÓN SEGÚN SU MORTALIDAD

Vivos

Muertos

Neumonía

Neumonía

Complicada

MORTALIDAD Número de casos

NEUMONÍA

% Número de casos

NEUMONÍA

COMPLICADA

%

Vivos 96 96 5 71

Muertos 4 4 2 29

TOTAL 100 100 7 100

- 38 -

4. 7. 2 GRÁFICO 9

Elaborado por: VEMA



En las ilustraciones se aprecia que del 100% de los pacientes estudiados con diagnóstico

de neumonía, 4% de ellos fallecieron; de los cuales la mitad nunca presentaron

complicaciones propias de la neumonía y la otra mitad restante fue diagnosticada con

neumonía complicada por sepsis o empiema.

Cabe recalcar que el índice de mortalidad aumenta en los pacientes con neumonía

complicada; como se pudo observar en el gráfico, aunque hay menor cantidad de

pacientes complicados, estos presentaron mayor porcentaje de mortalidad (2/7), 29%, si

se lo correlaciona con la mortalidad de los pacientes no complicados (2/96) que

presentaron un mínimo porcentaje, 2%.

4 2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%




DISTRIBUCIÓN SEGÚN SU MORTALIDAD

Vivos Muertos

- 39 -

DISCUSIÓN

En la investigación presentada se observó un escaso porcentaje de pacientes complicados,

(7%) por lo que se registró una gran prevalencia de pacientes sin ningún tipo de

complicaciones (93%), opuesto a lo que refiere (Rodríguez Cutting, Vega Mendoza,

Pacheco Torres, García Sánchez, & Castillo Oviedo, 2013), quienes encontraron que más

de la mitad sus pacientes estudiados se complicaron.

Los resultados obtenidos coincidieron con la literatura revisada que reporta el predominio

del sexo masculino (60%) frente al femenino (40%) en pacientes con procesos

neumónicos y sus complicaciones, lo cual concordó con los resultados obtenidos por

(Tamayo Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014) y (Mesa Herrera, Lafita Gámez,

& Alfonso Delis, 2013).

Ha sido establecido en varias publicaciones actuales, como la investigación de (Vera

Romero, Huamán Cueva, Gastelo Salazar, & Jambo Mendoza, 2013) y (Agudelo, 2013),

que la mayor incidencia de esta enfermedad y sus complicaciones se muestran en

pacientes menores de 5 años (92% y 57%, respectivamente), sobre todo en el grupo de

los lactantes menores (35% y 43% según corresponda) debido a la inmadurez de las vías

respiratorias y sus mecanismos de defensa, tal como ha sido comprobado durante esta

investigación, lo cual marca a la edad como factor de riesgo importante en pacientes de

países en vías de desarrollo.

Está comprobado estadísticamente que el déficit nutricional constituye un factor de riesgo

para adquirir neumonía, como lo menciona (Vera Romero, Huamán Cueva, Gastelo

Salazar, & Jambo Mendoza, 2013) y (Andrés Martín, Moreno Pérez, Alfayate Miguélez,

& Couceiro Gianzo, 2012) ; sin embargo, este estudio no mostró el mismo

comportamiento en los pacientes sin complicaciones, ya que el mayor porcentaje de estos

contaban con un estado nutricional adecuado (63%); no así en los pacientes complicados

en los que sí se pudo evidenciar una notable relación de su déficit nutricional con la

presencia de complicaciones (71%).

- 40 -

El estudio no demostró que la comorbilidad sea un factor influyente en la aparición de

nuevos casos de neumonía o sus complicaciones (75 % pacientes con neumonía y 43%

con neumonía complicada no refirieron enfermedades crónicas asociadas), discrepando

lo expuesto en el artículo (Andrés Martín, Moreno Pérez, Alfayate Miguélez, & Couceiro

Gianzo, 2012) y (Tamayo Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014) que detallan lo

contrario.

Entre las complicaciones más frecuentes se encontró que la sepsis grave (3%) superó al

derrame pleural (2%) y empiema (2%), lo que difiere de (Agudelo, 2013) y (Veitia,

Gómez García, & González, 2015) que señalan que con mayor frecuencia se presenta el

derrame pleural paraneumónico.

El porcentaje de mortalidad hallada en el estudio fue mínimo tanto en pacientes

complicados y no complicados (2% y 29% respectivamente) lo cual no concuerda con la

investigación realizada por (Asociación Colombiana de Infectología, 2013) y (Tamayo

Reus, Bastart Ortiz, & Cunill Romero, 2014).

- 41 -

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES

Analizando los datos estadísticos investigados en el área de pediatría del Hospital

Universitario de Guayaquil – MSP pude concluir que:

1. Se evidenció un minúsculo porcentaje de pacientes complicados (7%).

2. Tanto para los procesos neumónicos complicados y los no complicados existe una

relación 3:2 del sexo masculino (60%) frente al sexo femenino (40%).

3. La incidencia de neumonía es alta durante los primeros cinco años de vida (92%),

principalmente en los lactantes (35%). De igual manera se constató en este estudio

que los pacientes complicados se encasillaron en su mayoría en el grupo etario de

los lactantes menores (43%).

4. El estudio demostró que la presentación de la neumonía es inversamente

proporcional a la edad de los pacientes; aunque existen otros factores que pueden

aumentar la posibilidad de padecerla como es el déficit nutricional el cual

incrementa su incidencia sin importar el grupo etario, 37% (neumonía simple) y

71% (neumonía complicada).

5. Las enfermedades crónicas están relacionadas directamente con las alteraciones

nutricionales. No obstante, en este estudio no fue un factor de gran relevancia,

debido a que el 75% de la población estudiada no las presentaba.

6. La mayoría de los casos no presentaron complicaciones (93%), sin embargo

analizando este reducido grupo de pacientes (7%), la sepsis fue la complicación

que se presentó con mayor frecuencia (3%), seguido del derrame pleural y el

empiema (2% cada uno).

7. La mortalidad por neumonía no complicada fue escasa en los pacientes pediátricos

del Hospital Universitario de Guayaquil presentándose en apenas un 2%, valor

que aumentó en los pacientes complicados en un 29%.

- 42 -

CAPÍTULO VI

6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS

1. Los factores demográficos como la edad y el sexo, pueden ser importantes para

definir grupos de alto riesgo por lo que se recomienda promover un mayor control

y seguimiento del estado nutricional de los niños en los niveles primarios de salud,

con especial atención a los niños menores de 5 años y pacientes con

comorbilidades de cualquier grupo etario, como la parálisis infantil, que va de la

mano con el déficit nutricional marcado.

2. Se sugiere realizar nuevos estudios donde se analicen otros factores influyentes

en la adquisición de esta enfermedad como lo es la vacunación; además remarcar

su relevancia en las edades tempranas de la vida.

3. Socializar los resultados de este análisis para que la información obtenida

incentive el diseño de protocolos o guías que impidan el desarrollo de

complicaciones

4. Compartir la información recabada con el personal médico y de enfermería para

que en conjunto se realice un mejor manejo de los pacientes con neumonía.

- 43 -

ANEXOS

FICHA RECOLECTORA DE DATOS

Historia Clínica

Sexo Masculino Femenino

Grupo Etario Lactante

Menor

Lactante

Mayor

Pre-

escolar

Escolar Adolescente

Estado

Nutricional

Eutrófico Distrófico

Antecedente de

Enfermedad

Crónica

Anemia Asma Cardiopatías

Congénitas

PCI Otras Ninguna

Complicaciones Sepsis Derrame Pleural Empiema Ninguna

Muerte Sí No

Elaborado por: VEMA

- 44 -

BIBLIOGRAFÍA

1. Agudelo Vega, B. I., Manotas Villegas, M., & Vásquez Sagra, C. (2011). Neumonía

Adquirida en la comunidad en niños. En S. C. Pediatría, Programa de Educación

continua en Pediatría (págs. 16-27). Bogotá: Segmente.

2. Agudelo, B. (2013). Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto.

Neumología Pediátrica, 79-85.

3. Andrés Martín, A., Moreno Pérez, D., Alfayate Miguélez, S., & Couceiro Gianzo, J.

(2012). Etiologia y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas

complicadas. Anales de Pediatría, e2-e3.

4. Arguedas , A., Abdelnour, A., & Soley, C. (2012). Vigilancia epidemiológica

prospectiva de la enfermedad neumocócica invasora y de la neumonía en niños de San

José, Costa Rica. Acta Médica Costarricense, 252-261.

5. Asociación Colombiana de Infectología. (2013). Recomendaciones para el diagnóstico,

tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

inmunocompetentes. Bogotá: Elseiver España.

6. Best, Brabyn, Shepherd, & Twiss. (2010). Pneumonia. Starship Children’s Health

Clinical Guideline, 1-8.

7. Bradley, J. S., Byington, C. L., Shah, S. S., Alverson, B., & Carter, E. R. (2011).

Executive Summary: The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants

and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric

Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Pediatric

Community Pneumonia Guidelines, 617-630.

8. Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

(Septiembre de 2011). Neumonía Adquirida en la Comunidad. México DF, República

de México.

9. González, M. (2013). Neumonía: Principal causa de Morbilidad en el Ecuador año

2011. e-Análisis. Instituto Nacional de Estadística y Censos, 4-7.

10. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención

Primaria. (8 de Febrero de 2013). Protocolos del GVR. Neumonía Adquirida en la

Comunidad. Obtenido de http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-

respiratorias/protocolos-del-gvr

11. Jefatura de Residentes de Pediatría 2009-2010. (2010). Neumonía Adquirida en la

Comunidad. Guías Pediátricas, 69-78.

12. Machado, K., Kouyoumdjian, G., Algorta, G., & Pérez, C. (2013). Neumonía

necrotizante en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico-Centro Hospitalario

Pereira Rossell en el año 2010. Archivos de Pediatría del Uruguay, 101-110.

13. Mani, C. S., & Murray, D. L. (2012). Acute Pneumonia and Its Complications. Clinical

Syndromes and Cardinal Features of Infectious Diseases: Approach to Diagnosis and

Initial Management, 235-245.

- 45 -

14. Mesa Herrera, M., Lafita Gámez, Y., & Alfonso Delis, O. (2013). Tratamiento

ambulatorio de la neumonía no complicada adquirida en la comunidad. Revista cubana

de pediatría, 476-483.

15. Organización Mundial de la Salud. (Noviembre de 2014). Organización Mundial de la

Salud: Notas descriptivas. Obtenido de

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/

16. Rodríguez Cutting, J. M., Vega Mendoza, D., Pacheco Torres, L., García Sánchez, J. B.,

& Castillo Oviedo, R. (2013). Evolución clínico-radiológica de la neumonía grave

adquirida en la comunidad. SCIELO: Revista Cubana de Pediatría, 221-229.

17. Sandora, T. J., & Sectish, T. C. (2013). Neumonía Adquirida en la Comunidad. En R.

M. Kliegman, B. F. Stanton, & J. W. St. Geme, Nelson Tratado de Pediatría (19° ed.,

Vol. 1, págs. 1533-1538). España: ELSEVIER SAUNDERS.

18. Santos, A. (2010). REUNIÓN DE PRIMAVERA DE LA SCCALP. Mesa Redonda:

Infección neumocócica desde distintas perspectivas. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE

PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN, 183-188.

19. Silva Rojas, M., & González Peña, M. (2014). Calidad del diagnóstico de neumonía en

el servicio de enfermedades respiratorias. SCIELO: REVISTA DE CIENCIAS

MÉDICAS. LA HABANA, 379-389.

20. Sociedad Colombiana de Pediatría; Organización Panamericana de la salud. (2010).

Tratar al Niño de cero a cinco años. En Atención integrada a las enfermedades

prevalentes de la infancia (pág. 572: 365). Bogotá D.C., Colombia: Segunda Edición

Corregida y Aumentada.

21. Tamayo Reus, C. M., Bastart Ortiz, E. A., & Cunill Romero, S. (2014). Mortalidad por

neumonía en menores de 5 años. Hospital Docente Infantil Sur. MEDISAN, 1-6.

22. Veitia, I., Gómez García, N., & González, R. (2015). Infecciones respiratorias agudas

como causa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos. Revista

Científica Villa Clara, 122-124.

23. Vera Romero, O., Huamán Cueva, Z., Gastelo Salazar, K. Y., & Jambo Mendoza, J. A.

(2013). Evaluación del Estado Nutricional en pacientes con neumonía menores de cinco

años atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Revista del Cuerpo

Médico del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, 34-37.

24. Wojsyk-Banaszak, I., & Bręborowicz, A. (2013). Pneumonia in Children. En M. Vats,

Respiratory Disease and Infection - A new Insight (págs. 137-171). Available from:

http://www.intechopen.com/books/respiratory-disease-and-infectio-a-new-

insight/pneumonia-in-children: InTech.

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