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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado Efectos de la hipoterapia en niños con parálisis cerebral:

una revisión sistemática.

Alumno: Gómez Fernández, María del Mar

Tutor: Prof. D. Ortiz Quesada, Raúl Dpto: Ciencias de la Salud

Mayo, 2014

2

ÍNDICE:

1. Resumen

3

2. Abstract

4

3. Introducción

5

3.1 Características y diagnóstico de la PC:

3.2 Hipoterapia

6

8

4. Objetivos

13

5. Material y métodos

14

5.1 Estrategia de búsqueda

5.2 Criterios de inclusión

5.3 Criterios de exclusión

5.4 Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

5.5 Análisis de la evidencia científica

14

14

15

15

16

6. Síntesis de los resultados

17

7. Discusión

23

8. Conclusiones

26

9. Figuras y tablas

27

10. Bibliografía

32

3

1. RESUMEN

OBJETIVO: Esta revisión presenta una visión general de los diversos efectos de la hipoterapia y

simulador de caballos en niños con parálisis cerebral (PC).

MÉTODO: Se realiza una revisión sistemática para sintetizar las investigaciones más recientes.

Los estudios se identificaron mediante búsquedas sistemáticas en las bases de datos Cochrane,

Scopus y PubMed utilizando las palabras: ('hipoterapia "[MeSH] y" parálisis cerebral "[MeSH])

combinado con operadores booleanos (' OR '-' Y '). Los artículos fueron evaluados en función

de su nivel de evidencia. Se incluyeron aquellos que cumplían: diseño del estudio cuantitativo,

investigación del efecto de la hipoterapia o simulador de caballos, muestra formada por niños

con PC, alta calidad metodológica y tamaño considerable de participantes.

RESULTADOS: De 32 estudios identificados, ocho cumplieron los criterios de inclusión. Cuatro

intervenciones tenían un moderado nivel de evidencia: la actividad de la electromiografía y los

cambios en la marcha. Cuatro intervenciones tenían un alto nivel de evidencia: función motora

gruesa, equilibrio sentado y control postural.

INTERPRETACIÓN: El control postural y el equilibrio mejoran durante la hipoterapia y el

simulador de caballos, demostrando que ambas terapias están indicadas para mejorar la

discapacidad en niños con PC. Sin embargo, debe haber evaluaciones estandarizadas y más

estudios para generalizar los resultados.

4

2. ABSTRACT:

AIM: This research review presents an overview of the various effects of hippotherapy and

horse simulator on children with cerebral palsy (CP).

METHOD: To synthesize previous research findings, a systematic review was undertaken.

Relevant studies were identified by systematic searches in the databases Cochrane, Scopus

and PubMed using the following keywords: (‘hippotherapy’ [MeSH] and ‘cerebral palsy’

[MeSH]) combined with Boolean operators (‘OR’ – ‘AND’). Articles were evaluated based on

their level of evidence and conduct. Studies were included if they fulfilled the following

criteria: quantitative study design, investigation of the effect of hippotherapy or horse

simulator, the study group was comprised of children with CP, high methodological quality

score and significant size of participants.

RESULTS: From 32 identified studies, eight met the inclusion criteria. Four interventions were

supported by a moderate level of evidence, electromyography activity and changes in gait.

Four of the interventions had high level of evidence: gross motor function, sitting balance and

postural control.

INTERPRETATION: The eight studies found that postural control and balance were improved

during hippotherapy and horse simulator. The results clearly demonstrated both riding therapy

and simulator are indicated to improve disabilities in children with CP. Therefore, there must

be standardized assessments and more studies conducted to generalize the results.

5

3. INTRODUCCIÓN

Definir la parálisis cerebral siempre ha sido un reto, y la primera vez citada como tal

fue por Little en 1861 (llamada originalmente como “cerebral paresis”).

La parálisis cerebral (PC) es un desorden no progresivo y permanente del cerebro, el

cual puede conllevar discapacidades en el movimiento, postura, sensación, percepción,

conocimiento y control motor. Estos impedimentos son el resultado del daño cerebral ocurrido

durante el desarrollo fetal del cerebro o las condiciones que rodean el nacimiento pudiendo

acarrear problemas musculoesquléticos, de equilibrio y de movilidad. La mayoría de los

síntomas se van volviendo crónicos con la edad (1).

Estas limitaciones restringen la participación en muchas actividades de la vida diaria,

como el cuidado y aseo personal, educación y recreación.

La parálisis cerebral es la minusvalía física en niños más común, con una incidencia de

2.11 por 1000 nacidos vivos (2). Es la principal causa de discapacidad física en niños europeos

(3).

Es importante diferenciar las causas y los factores de riesgo. La causa de esta

enfermedad es desconocida. En cambio los factores de riesgo como hemos explicado antes son

el nacimiento y la prematuridad (4). Algunos estudios apuntan a que la PCI en muchos niños es

producto de varias causas que desembocan en una lesión neurológica (5).

A continuación definimos algunos aspectos en los cuales se ven afectados este tipo de

pacientes (6):

- Control postural: habilidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio con el fin de

estabilidad y orientación.

- Estabilidad postural o equilibrio: habilidad de mantener y / o recuperar el centro de masas

dentro de la base de sustentación donde la gravedad es el centro del vector.

- Orientación postural: capacidad de alcanzar y mantener una óptima relación funcional entre

los segmentos corporales, una tarea y el medio ambiente (por ejemplo escribir).

6

3.1 CARACTERÍSTICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA PC:

A continuación describimos este tipo de patología según sus características y

clasificamos el compromiso motor que afecta a los pacientes según su tipo y distribución:

Características de la PC (7):

- Anatómica: Lesión difusa o localizada del encéfalo.

- Etiológica: - PCI congénita: el daño se produce en las etapas prenatal, natal o neonatal.

- PCI adquirida o posnatal: daño producido tras el primer mes de edad (8).

- Semiológica: Compromiso motor importante.

- Evolutiva: La lesión no es progresiva (9).

Clasificación según la distribución del compromiso motor (10):

- Tetraparesia: compromiso respectivamente simétrico de las cuatro extremidades (sobre todo

en miembros superiores).

- Hemiparesia: compromiso de un hemicuerpo.

- Diplejia: compromiso especialmente de los miembros inferiores.

Clasificación según el tipo de compromiso motor: (11)

- Parálisis cerebral espástica: Es la forma más frecuente. Los niños con este tipo de PC forman

un grupo muy heterogéneo en el que encontramos tetraplejia, hemiplejia y deplejia.

- PC extrapiramidal (coreoatetósica, distónica): Característica por una fluctuación y un cambio

brusco del tono muscular, movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos.

- PC atáxica: síntoma principal hipotonía acompañado de ataxia, dismetría y falta de

coordinación.

- PC mixta: Relativamente frecuente, teniendo en cuenta que las formas únicamente puras no

son muy comunes.

Es en el periodo neonatal donde suele realizarse el diagnóstico de esta enfermedad. Aún así el

25% de los pacientes presentan signos neurológicos y/o aislados por ejemplo un trastorno en

la succión (8).

Algunos de los signos tempranos que nos indican un compromiso motor son (7):

Retraso motor: Simple: retraso cronológico con examen neurológico

normal.

7

Complejo: además del retraso, hay alteraciones del

tono, reflejos y postura.

Trastornos del tono: Hipotonía en los primeros años de vida, evolucionando

incluso a espasticidad.

Trastornos de los reflejos y postura: No desaparecen los reflejos primitivos dentro de su

periodo normal entre los 4 y 6 meses, y hay una falta o

retraso en la aparición de los reflejos posturales.

Tipos de tratamiento:

A pesar de la prevalencia que tiene esta patología y del gran abanico de tratamientos

que se ofertan, hay muy poca literatura científica que los evidencie. Muchos de ellos son

promulgados por prensa y diversos medios, y las familias promovidas por el ansia de encontrar

una cura para sus hijos realizan cualquier actividad, siendo inútiles, costosas e incluso a veces

perjudiciales (12).

En las diferentes intervenciones, encontramos (13):

1 -Terapia Bobath o de “Neurodesarrollo”: Es muy usada en EEUU y Reino Unido y es una

terapia especializada, dirigida a tratar los trastornos del movimiento y la postura derivados de

lesiones neurológicas centrales (14).

2 -Terapia Vojta: Usada en países escandinavos y resto de Europa. Consiste en activar un

amplio patrón postural a través de una determinada postura y unos puntos de activación

propioceptiva.

3- Estimulación temprana: Frecuente uso en servicios de rehabilitación. Se basa en la

estimulación regulada y continua, llevada a cabo en todas las áreas sensoriales, sin forzar en

ningún sentido el curso lógico de la maduración del sistema nervioso central, y determinada

por su carácter sistemático y secuencial (15).

Sin embargo cabe destacar que es realmente difícil poder evaluar la eficacia de los

tratamientos en pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI), debido a que no son expedidas

en “dosis” como una medicación. De esta forma, no puede saberse si el efecto es por la terapia

en sí o se ve influenciada por otros factores como el estado de salud, la motivación etc y

finalmente no se puede comparar con un grupo control ya que no es ético dejar a ciertos

pacientes sin intervención sabiendo la gravedad de esta patología (16, 17).

8

A parte del tratamiento convencional de fisioterapia explicado antes, es mayor el

grupo de pacientes que buscan otras técnicas como terapia de masaje (25%), aquaterapia

(25%) e hipoterapia (18%) (18). El uso de animales como herramienta de tratamiento, en

especial los caballos, es una elección cada vez más desarrollada e investigada. Utilizando

medidas neurofisiológicas, biomecánicas y psico-evolutivas del paciente (19).

Por eso nuestro objetivo en esta revisión será evidenciar el efecto de la hipoterapia

como parte del tratamiento de un paciente con parálisis cerebral infantil. Conociendo que es

un arma que nos permite mejorar el centro de nuestra inquietud que engloba las

discapacidades psíquicas, emocionales, clínicas y sociales.

3.2 HIPOTERAPIA

La hipoterapia en sus inicios es

clasificada en dos modalidades: “therapeutic

horseback riding therapy” y “hippotherapy”.

En el primer concepto, es un instructor

ecuestre cualificado el que realiza la

actividad, mientras que el usuario participa a

través de un control activo del caballo y se

compromete en la realización de actividades

guiadas.

En cambio en la hipoterapia, los

profesionales encargados guían la postura y

el movimiento del niño mientras monta a

caballo. Es el terapeuta quién controla el

caballo con diferentes fines.

Independientemente de estas pequeñas diferencias técnicas, se utilizará el término

“hipoterapia” o “hipoterapia tradicional” para hacer referencia a todas aquellas actividades

realizadas con un caballo con un objetivo terapéutico.

Figura 1. Ejemplo de posiciones usadas en

hipoterapia. Imagen extraida de Bertoti

B., 1998.

9

La hipoterapia ha sido utilizada desde hace más de 30 años no sólo en el tratamiento

de PCI sino también en patologías como la esclerosis múltiple, el daño cerebral adquirido, el

retraso psicomotriz y la lesión medular (20).

Actualmente hay más de 700 centros que desarrollan la hipoterapia en Estados Unidos

(21). El impulso de estas nuevas tendencias de terapias ecuestres ha llevado a su

reconocimiento por parte de la OMS.

A pesar de que existen programas de terapia asistida con caballos (TEAC) en todas las

comunidades autónomas de España, casi ninguno sigue las normas de funcionamiento, buena

práctica y cualificación profesional aceptada a nivel internacional. Esta actitud podría deberse

a la juventud de la TEAC en España y con la carencia de una federación, colegio u organismo

nacional como los que encontramos en EEUU, Inglaterra y Francia (22).

La Hipoterapia es un tratamiento individualizado que utiliza el abordaje de un equipo

interdisciplinar. El tratamiento será realizado por un profesional de la salud (fisioterapeuta,

terapeuta ocupacional o logopeda). Los expertos se centraran en la mejora de la marcha,

postura, equilibrio, tono y movilidad. Los beneficios de esta terapia se dan tanto a nivel

psicológico (confianza, autoestima, motivación, capacidad de atención, conciencia espacial,

Figura 2. Niño realiza ejercicios de equilibrio durante la hipoterapia con la

asistencia de dos terapeutas. Imagen extraída de Sterba A., 2002.

10

concentración y habilidades verbales) como físico (equilibrio, fuerza, coordinación, tono

muscular, rango de movimientos, postura, marcha y procesamiento sensorial) (23).

El uso de esta herramienta se basa en las teorías actuales sobre el desarrollo y control

motor y los principios de tratamiento neurofisiológico.

Las publicaciones sobre su efecto se remontan principalmente a los años 90,

defendiendo que el movimiento del caballo proporciona un patrón de movimiento suave,

rítmico, preciso y repetitivo similar a la marcha humana (24).

Por tanto, el tipo de paciente destinado a este tratamiento mejorará el control

postural mediante la estimulación de reacciones de equilibrio normales y estímulos repetitivos

a través del caballo. Todo esto, además, se ve beneficiado gracias al calor del animal y su

forma tridimensional (25).

Desde los 90 se está aplicando la hipoterapia como herramienta para el tratamiento de

la parálisis cerebral, con estudios que evidencian que mejora el funcionamiento físico y

psicosocial (26). Como en los trabajos de Benda et al. (27) o más recientemente el de Herrero

et al (28) y kwon et al (29) han estudiado sobre esta área, comparándola con diferentes

técnicas a lo largo de todo el siglo XXI.

Esta nueva corriente promueve la creación de simuladores para solventar los problemas

metodológicos, logísticos y económicos del modelo original de hipoterapia con equinos.

Aparece así el concepto de hipoterapia mecánica de la que encontramos las siguientes

variantes:

Estructuras tipo Karakuri:

Transmiten la sensación de “monta a caballo” y “trote” a través de la combinación de

movimientos oscilantes de avance-retroceso y subida‐bajada. Está dirigida a usos genéricos

que buscan gran una sensación de movimiento, con pérdida de un ajuste fino y preciso (30,31).

11

Estructuras basadas en hexápodos:

Lo conforman plataformas paralelas, la superior es completamente orientable.

Este tipo de estructuras permiten una mayor capacidad de movimiento y ajuste, excelente

para movimientos precisos.

Desde el principio era muy versátil, siendo una gran ventaja, y fue evolucionando para ser cada

vez más fácil y accesible, convirtiéndose en la más útil y sencilla actualmente (20).

Tecnologías con mecánica particularizada:

Algunas son las creadas por Matshushita (Panasonic) u Osim fundadas en el uso de

excéntricas, levas y seguidores (solución ad‐hoc).

Figura 3. Estructura Karakuri. Imagen extraída de

Herrero P., 2012.

Figura 4. Hexápodo. Imagen extraída de Herrero P.,

2012.

12

El simulador de la imagen, tiene un peso y tamaño menor al normal favoreciendo su manejo.

También posee un coste reducido tanto el aparato como su consumo eléctrico.

Como desventaja podemos mencionar que apenas se pueden cambiar los parámetros, solo

modificar ciertos detalles como la inclinación del asiento, el rango de movimiento y la

velocidad, y meramente en el modo manual (32).

Figura 5. Solución ad‐hoc. Imagen extraída de Herrero P., 2012.

13

4. OBJETIVOS:

Dividiremos los objetivos de nuestra revisión en generales y específicos.

- Objetivos generales:

1. Identificar, evaluar críticamente y reunir los principales estudios evidenciados desde la

última década del siglo XX hasta la actualidad sobre la efectividad de la

equinoterapia/hipoterapia en niños con parálisis cerebral infantil. En base a todo lo anterior,

valoramos si el efecto es cuantificable.

- Objetivos específicos:

1. Demostrar que el uso de la hipoterapia puede ser un tratamiento útil para mejorar

parámetros posturales en niños con parálisis cerebral.

2. Comparar las diferentes intervenciones de hipoterapia tradicional con la terapia con

simulador de equinos y la fisioterapia, y concluir qué protocolo de actuación da resultados

más beneficiosos.

3. Describir qué variables estudian los investigadores anteriores en los trabajos sobre

hipoterapia en niños con parálisis cerebral y cuáles se benefician del tratamiento.

14

5. MATERIAL Y MÉTODOS:

5.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

La búsqueda del material se realiza en los meses de enero, febrero, marzo y abril de

2015 en la base de datos de Pubmed, PEDro y Cochrane obteniendo material suficiente para

realizar mi labor de investigación.

Los artículos a texto completo son conseguidos en su gran mayoría gracias a la

biblioteca virtual de la universidad de Jaén y de Granada, y en algunos casos teniendo que

escribir al autor para su obtención.

Las palabras claves o descriptores que se utilizaron en la búsqueda fueron:

hippotherapy (término Mesh), therapeutic horseback (término Mesh) y cerebral palsy (término

Mesh) cerebral palsy (término Mesh) en Pubmed. Fueron combinados con distintos

operadores booleanos “AND” y “OR”: “hippotherapy” OR “therapeutic horseback” AND

“cerebral palsy”. Los términos debían de estar incluidos tanto en el título como en el resumen

(abstract) de la publicación.

Se realiza también la búsqueda en castellano respectivamente en las bases de datos de

Cochrane y PEDro. Además estudiamos la diferente bibliografía de las revisiones sistemáticas

más recientes.

La figura 1 muestra los resultados de la búsqueda bibliográfica.

5.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Para poder ser incluidos en la revisión los artículos deben cumplir los siguientes criterios:

1- Tipo de estudio: ensayos clínicos (ECAs), estudios de casos –controles.

2- Tipo de intervención: tratamiento de hipoterapia tradicional o con simulador.

3- Pacientes: bebes y niños con PCI no mayores de 18 años. No se tendrá en cuenta el

sexo

4- Tamaño muestral (n): estudios con una “n” media-alta, interpretando que al ser una

terapia novedosa debemos excluir aquellos cuya muestra sea pequeña ya que carecen

de fiabilidad. Incluir un mínimo de 8 participantes.

5- Idioma: artículos publicados en inglés o castellano.

6- Periodo de publicación: artículos publicados desde 1995 (es el estudio más antiguo

que cumple nuestros criterios y nos sirve para la revisión), es un tema relativamente

15

joven y la literatura científica no abunda, por tanto no se excluyen por su fecha de

publicación.

7- Calidad metodológica de los estudios: ≥4 en la escala PEDro, es decir, calidad

moderada. La elección de este mínimo de 5 se debe a la dificultad de realizar estudios

en neurología y especialmente con alta calidad metodológica, por tanto consideramos

que 4/10 en tal escala supone muy buena puntuación.

5.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

No se incluyen en nuestra revisión:

- Revisiones sistemáticas, opiniones de expertos, guías de prácticas clínicas ni estudios

observacionales.

- Los estudios publicados en un idioma distinto al inglés o castellano.

- Pacientes mayores de edad.

- Estudios que no se pudieron conseguir a texto completo.

- Estudios que utilicen otras técnicas de tratamiento que no sea hipoterapia o similuador para

la intervención PCI.

- Estudios cuya muestra sea poco significativa (n: <10).

- Estudios que su puntuación en la escala PEDro sea < 4.

5.4 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS:

‐ La Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database fisioterapia basada en la evidencia) es

utilizada para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión.

Maher et al (33) afirman que la fiabilidad de la puntuación total de la escala PEDro es

aceptable y por tanto es íntegra para su aplicación en revisiones sistemáticas de fisioterapia.

‐ La escala PEDro consta de 11 ítems dirigida a puntuar la calidad metodológica de ensayos

clínicos. El primer ítem es el único que tiene validez externa, el resto es evaluado con 1

(presente) o 0 (ausente) formalizando el total en un rango de 0 – 10 puntos. Según Moseley et

al (34) aquellos estudios con una puntuación ≥5 son calificados como de calidad metodológica

y bajo riesgo de sesgo. Esto es debido, a que es imposible cumplir con ciertos criterios en

algunos estudios como puede ser el cegamiento de los terapeutas o participantes, siendo así la

máxima puntuación de 8/10 o 9/10 (33).

16

5.5 ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Los artículos seleccionados para la revisión son evaluados su calidad empleando para

ello la escala PEDro anteriormente explicada. No tenemos la necesidad de usar otras escalas,

debido a que los resultados serían semejantes, y esta se adapta a la perfección de nuestros

tipos de estudios. Obteniendo así 4 estudios con calidad moderada (4-5/10), 2 de calidad alta

(6-7/10), y 2 cuya calidad es muy alta (8-9/10).

Fue difícil encontrar material sobre el tema en cuestión puesto que es una terapia de

intervención que se está desarrollando más en las últimas décadas, y como podemos ver en los

artículos seleccionados prevalecen los más modernos.

El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro y sus resultados se

presentan en la tabla 1.

17

6. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS:

Se comienza con la búsqueda en la base de datos Pubmed, introduciendo los términos

MESH explicados anteriormente y aplicando nuestros criterios de inclusión en los parámetros

de búsqueda avanzada. El motor de búsqueda nos da un total de 20 estudios. Continuamos la

búsqueda de artículos en la base de datos PEDro obteniendo 10 artículos. Finalmente

buscamos en Cochrane para completar nuestra investigación y adquirimos 2 nuevos estudios.

Del total de los 32 artículos recopilados en las diferentes bases de datos, 8 de ellos

estaban repetidos y otros 10 no se ajustaban al tema en cuestión, pues comparaba la

hipoterapia con otras terapias o los pacientes tenían diversas patologías neurológicas, y no tan

solo parálisis cerebral.

De los 14 artículos potencialmente válidos se realiza una última fase de selección, de

los cuales fueron excluidos 6 por no cumplir los criterios de inclusión como tener un tamaño

muestral significativo, realizarse en pacientes mayores de edad (1 estudio), ser en el caso de 3

de ellos revisiones sistemáticas o no tener una calidad metodológica moderada mayor o igual a

4/10.

Los 8 artículos finalmente seleccionados para mi investigación son realizados en

pacientes menores de 18 años, con edades medias entre 1 mes y 18 años, diagnosticados con

parálisis cerebral infantil. Se encuentran resumidos en la tabla 2.

Todos los estudios dividen a sus participantes en varios grupos, la mayoría con un

grupo control, o comparando los resultados con el estado inicial de los pacientes antes de

iniciar el tratamiento. Los tratamientos abarcan sesiones al menos de 1 vez en semana con una

duración mínima de 8 minutos, valorando al paciente antes y después del mismo.

Los 8 artículos en los que al final se centra esta revisión, a pesar de que cada estudio

sea heterogéneo a la hora de las variables estudiadas, trataremos de analizar la efectividad de

la hipoterapia, a partir de diferentes variables escogidas como representativas del éxito del

tratamiento, de tal manera que se agruparán así los resultados según las mismas.

1 - La actividad electromiográfica

2- Las variaciones en la marcha y el gasto energético

18

3- La función motriz gruesa

4- La función motriz fina

5- El control postural

1. “A study of Therapeutic Effects of Horseback Riding for Children wih Cerebral Palsy”.

(MacKinnon JR et al, 1995) (26).

Los autores evalúan los cambios producidos por la hipoterapia en 19 niños (entre 4 y 11

años de edad) durante 26 semanas. Recibiendo el grupo intervenido (GI) la terapia de montar

a caballo frente el grupo control (GC) que no recibía tratamiento.

Los investigadores concluyen que no hay evidencias de mejoría de la función motriz gruesa

entre ambos grupos. Tampoco hay diferencias significativas en el control motor /equilibrio

entre GC e GI aunque sí dentro de la los niveles de afectación (leve y moderada) los “pacientes

moderados” ganaron en los valores finales y los “pacientes leves” descendió su puntuación

ligeramente. Respecto a la función motriz fina, si se ve una mejoría en el agarre pero con una

falta de mejoría en la inclusión de la mano, coordinación ojo-mano y en otras destrezas.

2. “Horseback riding in children with cerebral palsy: effect on gross motor function”.

(Sterba et al, 2002) (35).

En este ensayo se cuenta con una muestra de 17 niños, de 5 a 16 años de edad en los que

se comparan los resultados tras la intervención con los iniciales antes de comenzar el

tratamiento. La intervención consiste en montar a caballo con ayuda de un instructor

cualificado 1 hora a la semana durante un periodo total 18 semanas.

Los resultados son significativamente positivos para la función motriz gruesa a partir de la

puntuación total (andar, correr y saltar), aunque no mejoraron en aspectos como sentarse,

arrodillarse, estar de pie, tumbarse, rodar o gatear.

3. “Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-

assisted therapy (hippotherapy)”. (Benda W et al, 2003) (27).

En el estudio se valora el efecto de la hipoterapia frente a la terapia con barril estacionario

en una muestra de 15 niños de edades comprendidas entre los 4 y 12 años. La terapia presenta

una duración de 8 minutos en cada caso.

Se observan cambios estadísticamente significativos tras la hipoterapia en el grupo

intervenido. Un 65.6% mejoran la simetría de la musculatura en paravertebrales, aductores y

abductores al sentarse, parar y caminar, frente al 12.8% de mejora del grupo control tratado

19

con terapia barril. El estudio concluye que las mejorías son debidas a la terapia con el caballo

en vez del estiramiento con el barril.

4. “Immediate and Long-Term Effects of Hippotherapy on Symmetry of Adductor

Muscle Activity and Functional Ability in Children With Spastic Cerebral Palsy”.

(McGibbon NH et al, 2009) (36).

Este estudio consta de dos fases:

- FASE I: Se estudia los efectos inmediatos de 10 minutos de hipoterapia frente a 10 minutos

de terapia del barril en la simetría de los músculos aductores durante la marcha.

- FASE II: Analiza los efectos a largo plazo (12 semanas de tratamiento) de la actividad muscular

en aductores, función motor gruesa y la autopercepción. En esta fase, la hipoterapia tenía una

duración de 30 minutos la sesión.

En la I FASE, la muestra es de 47 participantes, y en la II FASE desciende a 6, ambos

grupos con edades entre 4 y 16 años.

Tras evaluar los resultados de ambas fases, concluimos que:

- En la FASE I: La hipoterapia mejoraba la actividad de los aductores durante la marcha.

(P<0.001; d=1.32), en cambio no había mejorías significativas con la terapia del barril (P> 0.05;

d= 0.10)

- En la FASE II: después de 12 semanas de hipoterapia se demuestra que hay mejorías en la

función motora gruesa.

Debido a que la muestra no parece ser suficientemente amplia, no se mantienen los

resultados a lo largo del tiempo de la simetría muscular de aductores.

5. “Effects of Hippotherapy on the Sitting Balance of Children with Cerebral Palsy: a

Radomized Control Trial”. (Kang H et al, 2012) (37).

En esta investigación se incluye un total de 45 pacientes con edades entre los 7 y los 9

años. Se crean tres grupos de 15 pacientes cada uno, en el que se aplica a un grupo

hipoterapia, a un segundo grupo terapia física tradicional (fisioterapia) y el tercer grupo no

recibe ningún tratamiento. Las sesiones serán de las mismas condiciones para los dos grupos

que reciben tratamiento: semisemanales de un tiempo de 30 minutos durante 8 semanas.

Se analizaron los resultados con una plataforma de fuerzas para medir el equilibrio

sentado (PDM). Se demostró que la hipoterapia mejora sginificativamente el equilibrio

sentado respecto al grupo tratado con fisioterapia, y la fisioterapia también mejora estos

parámetros respecto al grupo control.

20

6. “Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with

cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial”. (Herrero P et al,

2012) (28).

Este estudio presenta una muestra con un total de 38 niños de 4 a 18 años de edad.

Divididos en grupo control y grupo de intervención, el primero se sentaba en un simulador

apagado durante 15 minutos al día 1 vez a la semana. Mientras que el grupo sobre el que se

realiza la intervención lo hacía igual pero con el simulador encendido. Este proceso se llevó a

cabo durante 10 semanas.

Se recogieron los datos y se analizaron a través del sistema de Clasificación de la Función I-

V., para la función control gruesa, y las escalas SAS, y del GMFM-66: B para evaluar el control

motor/ equilibrio sentado.

Así se concluyó que el equilibrio mejoró positivamente y de manera significativa en el

grupo con el simulador encendido y especialmente el efecto fue mayor en personas con

discapacidad más grave.

Las mejoras en el equilibrio no perduraron de manera cuantificable durante el periodo de

seguimiento, y los cambios en la función motora gruesa no fueron relevantes.

7. The Effects of Hippotherapy and a Horse Riding Simulator on the Balance of Children

with Cerebral Palsy”. (Lee C-W et al, 2014) (38).

La muestra en este estudio es de 26 niños (con edades entre 9 y 12 años) y fueron

divididos en dos grupos de 13 participantes cada uno. A ambos se le aplica un tratamiento

durante 1 hora, 3 veces en semana, a lo largo de 12 semanas. Un grupo recibe hipoterapia

tradicional mientras que el otro es tratado mediante un simulador de equinoterapia. Además

ambos grupos sin distinción reciben antes de cada sesión 20 minutos de fisioterapia y 5

minutos antes y después de estiramientos.

Se estudia el equilibrio estático y dinámico con las escalas BPM y la PBS respectivamente.

Los dos grupos redujeron la longitud del paso (p<0.05), obteniendo mejorías en el

equilibrio estático pero sin diferencias significativas entre el grupo control y el intervenido. Lo

mismo ocurrió con el equilibrio dinámico, obteniendo mejorías pero sin diferencia entre ellos.

8. Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A

Randomized Controlled Trial”. (Kwon JY et al, 2015) (29).

En el estudio se cuenta con 92 pacientes como muestra de 4 a 10 años, divididos en dos

grupos:

- 1 Grupo control que no recibió tratamiento (46 participantes)

21

- 1 Grupo experimental que recibió hipoterapia (46 participantes) 30 minutos, dos veces a la

semana, 8 semanas además de recibir fisioterapia.

Los resultados fueron analizados por la escala PBS, GMFM-66 y GMFM-88.

Se obtuvieron mejorías significativas en la función motriz gruesa, el control motor

(referido a los parámetros de sedestación) y el equilibrio dinámico en el grupo tratado con

hipoterapia.

A continuación agrupamos los estudios según las variables que se han visto mejoradas

significativamente:

1. Actividad electromiográfica:

Es la mejoría en la simetría de diversos músculos, que son: paravertebrales, aductores

y abductores durante las actividades de sedestación, bipedestación y marcha en pacientes con

PCI. Podemos observar esta variación positiva en el estudio de Benda W et al, 2003 (27). Y en

la investigación de McGibbon NH et al, 2009 (36) que valora específicamente los aductores.

2. Variaciones de la marcha y el gasto energético:

Este parámetro valora si hay un cambio en la marcha (longitud del paso, cadencia,

velocidad y porcentaje del ciclo de la marcha con apoyo monopodal) y la energía utilizada para

tal actividad. Sí es cierto que gracias a la intervención de hipoterapia se han hallado mejorías

en ciertos aspectos de la marcha y en una reducción del consumo energético, como demuestra

Kwon JY et al (29) en su estudio.

3. Función motriz gruesa:

Es la relativa a las acciones que implican grandes grupos musculares: piernas, brazos,

cabeza, abdomen y espalda. Este parámetro se mide mediante la GMFM (El Sistema de

Clasificación de la Función Motora Gruesa para Parálisis Cerebral) basado en el movimiento

que voluntariamente se inicia, con el fin de sentarse (control del tronco) y caminar. Definiendo

5 niveles (I-V) para hacer clínicamente significativas las diferencias de función motora en los

distintos niveles. Estas diferencias son las debidas a las limitaciones funcionales, necesitando

ayuda tecnológica, aparatos de desplazamiento, todo para la obtener la máxima calidad de

movimiento (39). Esta escala se utiliza internacionalmente y ha demostrado ser fiable.

En este apartado nos centraremos en todos los aspectos de la motricidad gruesa

excepto en la sedestación que se hará en el ítem 5.

22

Estos estudios de nuestra revisión estudian la función motriz gruesa mediante la

GMFM: Sterba JA et al. 2002 (35), MacKinnon JR et al. 1995 (26), McGibbon NH et al. 2009

(36), Herrero P et al. 2012 (28), Kwon JY et al. 2015 (29).

De estos autores Sterba et al. (35), McGibbon NH et al. (36), Kwon et al. (29) sí han

observado mejorías en la marcha, carrera y salto.

Mientras que por el contrario no ha habido mejoría en los estudios de Mackinnon et

al. (26) y Herrero P. et al. (28).

4. Función motriz fina:

Se refiere a acciones realizadas por pequeños músculos de las palmas de las manos,

ojos, dedos y los que rodean a la boca. Solo un estudio de nuestra investigación habla sobre

esta función motriz, valorada mediante la escala PDMS (Peabody Developmental Motor Scale)

(40) y BOTMP (Bruininks-Oserestky Test of Motor Proficiency) (41) ambas evidenciadas. Así

MacKinnon et al. (26) en su estudio demostraba la mejoría en tan solo el agarre.

5. Control postural:

Tanto en el estudio de Kwon et al. (29) como en el de Herrero et al. (28) se valora este

parámetro mediante la dimensión «B» de la GMFM, que corresponden a los items en

sedestación, y además en el último también se usa la “Sitting Assessment Scale” (SAS) (42).

Ambos estudios afirman que la hipoterapia mejora el control postural.

En el estudio de MacKinnon et al. (26) también se estudió este parámetro mediante la

escala desarrollada por Bertoti (43), que valora la posición del cuerpo y la simetría. No hay

diferencias significativas entre el grupo intervenido y el grupo control.

Por último, los autores Kang et al. (37) y Lee et al. (38) analizan el equilibrio sentado.

El primero mediante PDM (Multifunction Force Measuring plate) y Lee lo estudia a través BMP,

ambas miden la velocidad y el camino realizado por el centro de presiones (COP) mientras los

pacientes están sentados durante 30 segundos mirando a un punto fijo. Además este último

también valora el equilibrio dinámico con la escala PBS.

Kang et al. (37) estudia los efectos tras la hipoterapia VS fisioterapia llegando a la

conclusión de que la mejoría es mucho mayor con el tratamiento de caballos.

Lee et al. (38) lo hace tras trabajar con hipoterapia VS simulador de equinos,

concluyendo que con ambas terapias se mejora el equilibrio estático y dinámico sin diferencias

significativas entre una y otra. También Kwon et al. (29) en 2015 vuelve a ratificar que el

equilibrio dinámico (evaluado con la PBS) mejora tras la intervención con hipoterapia.

23

7. DISCUSIÓN:

Los estudios científicos examinados en nuestra revisión señalan que existen una serie

de hallazgos que demuestra que existe un efecto beneficioso tras la intervención con

hipoterapia en el tratamiento de niños con PCI, para: la actividad electromiográfica, las

variaciones en la marcha y el gasto energético, la función motora gruesa y fina y por último el

control postural.

La hipoterapia es una terapia relativamente moderna y poco investigada, lo cual limita

el número de los estudios actuales.

A esto se le añade la gran diversidad de parámetros y medidas no estandarizadas

utilizadas en los diferentes estudios, impidiendo extrapolar los resultados a la cantidad total de

niños con parálisis cerebral infantil de la población.

Por último, añadir también la dificultad de trabajar con este tipo de pacientes, por eso

los tamaños muestrales de los participantes no suelen ser muy grandes y casi siempre reclutan

a niños con niveles de afectación leve o moderada, ya que los de afectación mayor presentan

muchas limitaciones que en numerosas ocasiones les impiden finalizar la investigación.

A pesar de todas las limitaciones anteriores, los datos obtenidos de las distintas

investigaciones son prometedores ya que concluyen que existe mejoría respecto a los

controles y muchos con diferencias estadísticamente significativas. La mayoría de los estudios

constan de una calidad metodológica moderada - alta y un tamaño de la muestra

estadísticamente significativo, lo cual hacen más fiables los resultados.

Respecto al control postural en sedestación, nuestro primer estudio de Mackinnon et

al. (26), afirmaba que el tratamiento con caballos no mejoraba esta variable, aunque destaca

el hecho que la escala utilizada (la de Bertoti) había sido desarrollada para testar el equilibrio,

no valoraba las posiciones adoptadas en el caballo, por lo cual no está del todo claro la

afirmación de que existe una mejora en esta variable.

Otro autor Sterba et al. (35) en 2002, no encuentra mejorías relevantes en el control

motor sentado, pero achacamos esto a que seguramente su muestra no era lo suficientemente

grande (n: 17).

24

A medida que se ha avanzado en las diferentes investigaciones, como Kwon et al. (29)

en 2015 en el último estudio respecto del tema, si que se demuestra que efectivamente con el

tratamiento de hipoterapia se mejora el equilibrio estático y dinámico en niños con PCI. El

autor utiliza una escala diseñada para tal fin (GMFM-66 y PBS) y la muestra de participantes es

mucho mayor, 92 niños con respecto los 19 del anterior estudio, por lo cual refuerza la teoría

de que los estudios anteriores que hemos descrito no encuentren resultados positivos por la

escala y el tamaño muestral empleado.

Ahora bien, si comparamos la hipoterapia con distintas terapias y valoramos los

resultados del equilibrio en sedestacion, concluimos que como demostró Kang et al. En 2012

(37), el tratamiento con caballos mejora significativamente los resultados en los pacientes que

si se hace fisioterapia convencional sola.

Sin embargo, Herrero et al. (28) en 2012 estudió el tratamiento con simulador de

caballos frente al no tratamiento en el grupo control (el grupo intervenido tenía encendido el

aparato, mientras que el otro no). Los resultados fueron beneficiosos para el grupo de

intervención, aunque no se mantuvieron los cambios a lo largo del periodo de seguimiento.

Otro estudio relevante con simulador es el publicado por Lee et al. 2014 (38) donde

estudiaba la hipoterapia tradicional enfrentada al tratamiento con simulador de equinos, sin

poder concluir cual de las dos era mejor, ya que ambas mejoraban los resultados sin

diferencias significativas.

Hay que tener en cuenta, que la comparación de los estudios se ha referido a si el

trabajo con hipoterapia tradicional o con simuladores es efectivo o no. Igualar todos los

estudios y compararlos no es posible a causa de que ni la muestra, ni el protocolo llevado a

cabo, ni la intensidad de la terapia, ni las medidas son confrontables, pero parece ser que el

simulador muestra las garantías suficientes para poder ser empleado como un sustituto fiable

de la hipoterapia clásica, obteniéndose también buenos resultados en este tipo de pacientes

Respecto a las diferentes variables estudiadas, al analizar la motricidad gruesa

validada mediante la escala GMFM en todos los estudios, se obtienen hallazgos

contradictorios:

- Sterba et al. (35), McGibbon NH et al. (36) y Kwon et al. (29), observan mejorías en la

marcha, carrera y salto.

- Por el contrario, no hay mejoría en los artículos publicados por Mackinnon et al. (26) y

Herrero et al. (28). En el primer estudio de estos dos, se observa mejoría en cada uno de los

25

cuatro grupos estudiados pero no lo suficiente para ser relevante desde el punto de vista

significativo (n: 19), de tal manera que suponemos que con una muestra mayor si se obtendría.

En cambio en el estudio de Herrero et al. (28) la muestra no supone un problema (n: 38) pero

el tiempo de tratamiento es muy corto, tan solo de 15 minutos, con lo cual este parámetro

quizá sea susceptible de ser modificado para obtener resultados beneficiosos.

Hay que referirse también a la reducción del gasto energético y una ligera mejora en

la marcha como corrobora Know et al. (29).

En relación con la actividad electromiográfica analizada en los estudios de Benda et al.

(27) y McGibbon et al. (36), en ambos se compara la hipoterapia con la terapia barril en la cual

solo se efectúa un estiramiento pasivo de aductores. En ambos estudios se concluye que

existen resultados positivos para el tratamiento con equinos, pero tras un seguimiento a lo

largo del periodo de la intervención, no se mantienen estos efectos de manera significativa.

Por último, de los artículos seleccionados en la revisión, solo se habla de la motricidad

fina en el más antiguo, Mackinnon et al. (26); en el que además únicamente la hipoterapia

mejora la función de agarre de manera importante.

Respecto a los resultados de los diferentes estudios obtenidos en la búsqueda, es

importante recordar que la falta de medidas estandarizadas y un convenio generalizados para

el estudio de las mismas dificulta aún más el hecho de reflejar resultados claros. Por tanto

sería importante seguir investigando sobre el tema, teniendo en cuenta el gran numero de

población que sufre parálisis cerebral infantil y el elevado riesgo de padecerla.

El desarrollo de esta enfermedad además conlleva una gran dependencia, por ello es

necesario seguir investigando en el tratamiento de fisioterapia para obtener herramientas que

permitan facilitar la vida a este tipo de pacientes y evitar el deterioro tan precipitado que

sufren.

A pesar de que no haya sido un objetivo a estudiar en nuestra revisión, sabemos que

hay una mejoría en la calidad de vida y aspectos psicológicos en este tipo de pacientes, según

afirma el estudio de Davis et al. (44).

Por tanto, además de los beneficios ya discutidos anteriormente, de estos estudios se

desprende que una de las posibles técnicas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes

es la hipoterapia y/o simulador con equinos, combinándolas con técnicas y métodos de

fisioterapia tradicional, para potenciar los efectos de las mismas.

26

8. CONCLUSIONES:

1. Las investigaciones realizadas hasta la fecha son escasas aunque de moderada calidad

metodológica.

2. Una de las principales limitaciones a la hora de abordar los beneficios de esta terapia

es el conflicto que surge al comparar las variables de los estudios debido a que no se

usan los mismos métodos de evaluación.

3. Debido al escaso material, no se pueden extrapolar los resultados al resto de la

población que sufre parálisis cerebral infantil. Por eso es necesario seguir indagando

en el tema para obtener datos más concluyentes.

4. De los diferentes estudios, cabe decir que la hipoterapia no tiene su principal efecto a

nivel de la función motora o motricidad fina.

5. La mayoría de los estudios reportan que el tratamiento mediante hipoterapia es

beneficioso, siendo la función motriz y el control postural las variables que usualmente

se investigan más respecto el tratamiento con hipoterapia, y de manera subjetiva la

calidad de vida.

6. Se puede afirmar que el tratamiento mediante simulador de equinos es una actividad

que no conlleva efectos negativos y que es igual de efectiva que la hipoterapia

tradicional en la mejoría del control postural, por lo que se puede incluir dentro de la

terapia para niños con parálisis cerebral. Además de que es mucho más económica, no

precisa del mantenimiento que conllevan los caballos de la hipoterapia tradicional,

más accesible para pacientes con dificultad en la movilidad y no depende de las

condiciones meteorológicas. Añadir que se puede instalar en cualquier espacio y

permite combinarla con el uso de tecnologías de detección de movimientos (como Wii,

Move o Kinect presentes en algunas videoconsolas) para hacer el proceso

rehabilitador más divertido para los niños.

7. Debido al todavía escaso número de estudios y resultados es importante seguir

estudiando cómo mantener los beneficios a lo largo del tiempo, de tal manera que es

muy importante unificar criterios a nivel de los tiempos y duración de las sesiones, y

además es muy importante no considerarla como una terapia aislada, sino como

adyuvante de los métodos de intervención clásicos en fisioterapia, con objeto de

potenciar los efectos sobre el paciente, mejorando la calidad de vida del mismo.

27

9. FIGURAS Y TABLAS:

Figura 1: Diagrama de flujos.

28

Tabla 1: Clasificación de los estudios según la escala de PEDro.

ARTÍCULO A

sig

na

ció

n

ale

ato

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Asi

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ón

ocu

lta

Gru

po

s

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Ce

ga

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Me

did

as

de

pu

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aci

ón

va

ria

bil

ida

d

Puntuación

total y

calidad de

estudio

MacKinno

n JR, 1995

1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 6. calidad

alta

Sterba et

al., 2002

0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5. calidad

moderada

Benda W

et al, 2003

1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 5. calidad

moderada

McGibbon

NH et al,

2009

1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 7. calidad

alta

Kang H, et

al 2012

1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 5. calidad

moderada

Herrero P

et al, 2012

1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8. calidad

muy alta

Lee C-W et

al,2014

1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 4. calidad

moderada

Jeong-Yi

Kwon et

al, 2015

1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 8. calidad

muy alta

29

Tabla 2: Resumen de los artículos analizados.

ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

MEDIDAS, TESTS ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA

MARCHA Y GASTO

ENERGÉTICO

F. MOTRIZ GRUESA

CONTROL POSTURAL

MacKinnon JR, 1995

n: 19 IG: 10 CG: 9 4–11 años

26semanas 1 vez a la semana 60min IG: THR CG: no montar a caballo

Bertoti test (equilibrio/ control motor) GMFM PDMS (Fina) BOTMP (fina) VABS SPPC CBCL Video

Mejora F. motriz fina: mejora el agarre

No mejora el equilibrio

Sterba et al., 2002

n= 17 5–16 años Son su propio grupo control

18 Semanas 1 vez a la semana 60min THR with THR instructor

- Functional Independence Measure for Children (WeeFIM), - GMFM-88

Mejora a las 18 sem. (andar correr, saltar) p<0.004

No hay mejoría significativa en WeeFIM

Benda W et al, 2003

n=13 IG: 7 CG: 6; 4–12 años

IG: 8min HT CG: 8min barril

Simetria muscular(Aductor, abductor y paravertebrales): EMG 10s sentado, 10s depie, 10s andando video

IG (HT): 64,6% mejora. CG(barril):12,8%

30

ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

MEDIDAS, TESTS ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA

MARCHA Y GASTO

ENERGÉTICO

F. MOTRIZ GRUESA

CONTROL POSTURAL

McGibbon NH et al, 2009

FASE I: n: 47 CG: 22 (barril) IG: 25 (hipoterapia) 4-16 años FASE II: n: 6

FASE I: IG: 10 mins de hipoterapia CG: 10 mins barril FASE II: 12semanas de hipoterapia

FASE I: - Actividad del adductor medida por EMG de superfie . II FASE: -gross motor function GMFCS y Autopercepcion.

FASE I: Hipoterapia adductor asimetria: (P<0.001; d=1.32). (si hay mejoría) barril: No hay mejoria (P>0.05; d=0.10).

FASE II: tras el tratamiento de HT se mantuvieron las mejoras en función motor gruesa 12 semanas después.

Kang H, et al 2012

n= 45 GC: 15 HTG: 15 (hipoterapia) PTG: 15 (physical therapy) 7-9años

30mins 2 veces semana 8 semanas (HT y PT) CG: no tratamiento

-PDM Multifunction Force Measuring plate (medir el equilibrio sentado) - 1 way ANOVA (p<0.05)

- HT y PT mejor que nada - HT mejor que PT -PT mejor que nada (p<0.005)

Herrero P et al, 2012

n:38 4-18 años IG: 19 CG: 19

10 semanas 1 vez a la semana simulador de hipoterapia IG: 15 mins encendido CG: 15 mins apagado

- Sitting Assessment Scale (SAS) - GMFM-66: B (sitting) and total score - Clasificacion de la Funcion I-V

- No cambios significativos

- Equilibrio sentado mejoro IG (tamaño del efecto = 0,36, IC del 95%: 0,01 a 0,71) - Tamaño del efecto fue mayor en el grupo con discapacidad grave (Tamaño del efecto = 0,80, IC del 95%: 0,13 a 1,47). - No se mantienen los cambios de equilibrio sentado en el tiempo de seguimiento.

31

ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

MEDIDAS, TESTS

ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA

MARCHA Y GASTO

ENERGÉTICO

F. MOTRIZ GRUESA

CONTROL POSTURAL

Lee C-W et al,2014

n: 26 IG: 13 (HT) CG: 13 (Simulador) 9-12 años

12 semanas 60 mins 3 veces a la semana

- BPM(eq. Estático) - PBS (Pediatric Balance Scale) (eq dinamico)

HT y simulador mejoran equilibrio estático y dinámico (p<0.05) sin diferencias significativas entre terapias.

Jeong-Yi Kwon et al, 2015

n= 92 IG: 46 CG: 46 edad 4- 10 años

Hipoterapia 30 mins 2 veces semana 8 semanas

- Gross Motor Function Measure (GMFM)-88 - GMFM-66 - Pediatric Balance Scale (eq dinámico)

Mejora significativamente

Mejora significativamente

Mejora significativamente

32

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4. The inclinometer has proven to be statistically a very reliable tool to measure

abduction motion at the hip joint in children with cerebral palsy.

5. From a clinical point of view, the goniometer and the inclinometer have not been

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