República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Área: ciencias de la Salud

Núcleo-Calabozo

Calabozo, Estado Guárico, Septiembre del 2015.

FACILITADOR:

Licda. Sulaima

Participantes:

Br. Aslhi Serrano

Br. Andres Carpio.

Br. Melvin Tovar.

Br. Carlos Garcias.

Br. Alfredo solorzano.

Br. Ruskelin Martínez

Br.Gil Gilber

Br. Vanessa Garrido

Br. Flor Montoya.

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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

3er año sección 03

Grupo N°1

LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas

de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar

entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de

profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y

sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención

médica. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido

variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los

tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica

dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que

prevalece en los tiempos actuales.

La relación médico-paciente (RMP) es una modalidad de las múltiples

relaciones interpersonales que realiza el hombre. Esta permite al enfermo

satisfacer su deseo y necesidad de salud y al médico, cumplir con una de

sus funciones sociales más importantes. La historia de la relación médico-

paciente es más antigua que la medicina misma. Cuando esta última se

encontraba aún en sus albores, ya se establecía una relación entre el

hombre enfermo y aquel otro responsabilizado por un imperativo social: el

restablecimiento de la salud del que se enfermaba (chamán, sacerdote u

otros). Es posible descubrir referencias sobre la relación médico-paciente en

casi todas las civilizaciones antiguas con las concepciones místicas

dominantes, que veían al médico como un representante de los dioses.

Consideraban que dicha relación había sido engendrada en el cielo y

que era tan antigua como los dioses mismos. La relación entre el médico y el

paciente era ya entonces un formidable agente terapéutico utilizado con todo

el empirismo y la ausencia de conocimientos científicos que es posible

imaginar en los hombres de tan remota época. En todas las civilizaciones los

métodos subjetivos han sido de mucha ayuda en la mejoría del ánimo del

paciente. En el antiguo Egipto se le concedía gran importancia al relato del

enfermo, que exponía no sólo los síntomas subjetivos, sino también las

causas a las que atribuía su enfermedad. No se debe pasar por alto a

filósofos tan importantes como Sócrates, Platón y otros que plantearon que

no se podía intentar la curación del cuerpo sin pretender la curación del

alma. El reconocimiento del valor de la relación médico-paciente y su

importancia desde el punto de vista psicológico, está entroncado

noseológicamente con el reconocimiento del valor de la visión integral del

hombre. Es por eso que la escuela hipocrática, con su insistencia en que el

hombre no es sólo un ente físico, sino un conjunto inseparable con lo

psíquico y su énfasis en la importancia del medio ambiente y de la relación

médico-paciente, constituye un hito decisivo en el desarrollo científico de la

medicina.

Así, se refleja a lo largo de la historia que la visión médica respecto a

la relación en cuestión, se ha pronunciado en dos direcciones

fundamentales: la de quienes, como Hipócrates, han considerado que estos

aspectos son de primer orden, y la de los que la consideran secundaria. En

este sentido, la revolución científico-técnica que ha tenido lugar con el paso

de la historia, ha reforzado aún más estas direcciones e incluso, ha creado

nuevas expectativas, posibilidades y contradicciones.

Otro punto que se debe considerar en la comprensión de dicha

relación es su condicionamiento sociohistórico, puesto que ella depende de

manera decisiva de la ideología y las normas éticas dominantes en la

formación socioeconómica históricamente determinada en que se encuentra

enmarcada, ya que toda relación interpersonal es social en su esencia y

refleja el conjunto de las relaciones sociales que la determinan. Las

relaciones interpersonales tienen un carácter complejo y poseen una serie de

componentes que se relacionan mutuamente: económicos, clasistas,

partidistas, profesionales, jurídicos, morales, psicológicos y educacionales.

La dinámica de este tipo de relación depende de los objetivos, demandas e

intereses puestos en juego en situaciones concretas, donde predomina uno u

otro componente. Al igual que otros sistemas de relaciones o

microestructuras sociales, la relación médico-paciente, por una parte, se

modifica bajo el influjo de las transformaciones históricas y por otra, mantiene

un núcleo estable en su desarrollo frente a la totalidad de los cambios

sociales. La dinámica de los componentes que intervienen en las relaciones

interpersonales y especialmente en la médico-paciente, se expresa en el

hecho que tanto el médico como el paciente tienen individualidad, son

irrepetibles. La individualidad de la personalidad es necesario analizarla en

su triple dimensión: general, particular y singular. El hombre no es ajeno a su

tiempo ni a las condiciones histórico-concretas de la sociedad en que vive en

sentido general.

El reflejo de las relaciones sociales de este nivel, a través de una

actividad mediatizada por relaciones directas e indirectas con los demás,

contribuye a la formación de características de personalidad con cierto grado

de semejanza entre numerosas personas. En la práctica médica la tendencia

más frecuente es valorar los problemas orgánicos que aquejan al sujeto sin

integrar a ellos las características de su personalidad y la percepción que

tiene de su problema, así como sus condiciones sociales y las circunstancias

que pueden estar determinándolos o al menos, agravándolos.

Práctica médica

La medicina no es sólo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos,

sino una disciplina que tiene fundamento en cuatro elementos: El médico,

como agente activo en el proceso sanitario. El enfermo, como agente

también activo que es “paciente” porque padece, sufre. La entidad

nosológica, la enfermedad que es el vehículo de la relación médico-paciente.

El contexto o trasfondo en el que se da la práctica terapéutica. La práctica de

la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia y la tecnología

como el arte de aplicar conocimientos, saberes y valores en el servicio de

salud. Esta conjunción tridimensional gira alrededor de la interacción médico-

paciente, núcleo necesario para que la acción médica pueda intervenir en la

necesidad del enfermo. En relación al paciente, en el escenario terapéutico

se establecen además vínculos con otros agentes de salud (enfermeros,

auxiliares de enfermería, técnicos en radiología, psicólogos, asistentes

sociales, técnicos en rehabilitación, terapeutas farmacéuticos, odontólogos,

fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso. La interacción médico-paciente

tiene lugar, como en toda comunicación social, en un ambiente determinado

o en un marco inmediato en el que se integran una serie de circunstancias

complejas de todo tipo.

A diferencia de otras disciplinas, la práctica médica se caracteriza por

una estrecha relación entre el profesional que la ejerce y la persona que

solicita el servicio. No obstante, debemos insistir que tal correspondencia

está matizada y en ocasiones determinada por el contexto histórico, cultural,

social y económico en el que el saber y la práctica médica se insertan por lo

mismo y está supeditada a factores humanos. En el trabajo científico y

cotidiano que realiza el médico, surgen múltiples problemas de carácter

bioético. En realidad la práctica científica, pero sobre todo la práctica médica,

reclama constantemente la necesidad de dar respuesta a problemas de esta

naturaleza. El juramento hipocrático implica un sentido de compromiso que el

médico establece consigo mismo y con su propia comunidad, y una

obligación infranqueable, indeclinable que permite el ejercicio de la medicina.

Los pitagóricos definían la salud como la armonía del cuerpo en

equilibrio con los elementos; combinación milagrosa que da lugar a la vida.

La idea de la vida ética, clave del pensamiento socrático, consolida la

concepción del cuerpo humano, dando un carácter biológico por encima del

de santidad; esto dio la concepción de una medicina integral al cuidado del

cuerpo y el alma, que es también como se concibe la ética. La primera gran

razón por la que no hay posibilidad de medicina sin ética, es la liga

indestructible que existe entre el saber y el poder. Este último entendido

como un principio de vida o de muerte, es decir, el poder médico puede ser

de creación o destrucción. Esta ambivalencia vida-muerte, sólo la ética lo

resuelve, y recordemos que Asclepio, Dios griego de la medicina es hijo de

Apolo, o sea de la luz, razón y vida, pero él provenía de la tierra, del

inframundo; es decir es una deidad de muerte. Como él, la medicina se

mueve en estos ámbitos.

La segunda razón es el problema de las relaciones humanas, que a lo

largo de la historia han sido de dominio, amo – esclavo, sujeto – sujeto, en

medicina esto se acentúa, porque la relación es asimétrica por definición:

existe una natural desventaja y dependencia del paciente con respecto al

médico, aunado a esto persiste el hecho de que la enfermedad es una

situación límite entre nuestra propia condición y ante la muerte, hecho que

nos confronta en el sentido de que el hombre sobrepasa su naturaleza

biológica, al ser un individuo con carácter moral, cultural e histórico, es decir

trascendemos el aspecto biológico, pero la enfermedad nos recuerda este

aspecto.

Aspectos psicológicos

La RMP se puede analizar desde diversos puntos de vista. Podemos

estudiarla en sus aspectos éticos, legales, medico-administrativos, históricos

y psicológicos. Es a este último aspecto, el psicológico, al que vamos a

dedicarnos en este trabajo. La importancia de las implicaciones psicológicas

de la RMP son reconocidas desde la antigüedad, sin embargo no es hasta la

creación del psicoanálisis por Freud que se le estudia, describe y aplica de

una forma sistemática. Freud llamó transferencia a la reacción sentimental

que desarrolla el paciente hacia su médico y que se produce por el

desplazamiento de afectos de una persona a otras (en este caso del paciente

al médico), se trata de contenido inconsciente producto de vivencias

infantiles que una persona evoca cuando está en condiciones de tensión

emocional, como es el caso de una enfermedad. Se pueden transferir

actitudes y sentimientos positivos como el amor, gratitud, admiración,

confianza, etc. O sentimientos negativos como el odio, resentimiento, celos,

desconfianza, etc. Llamó contratransferencia a los sentimientos que el

médico siente hacia su paciente, que también pueden ser positivos y

negativos. Ambos procesos son inconscientes y automáticos. Es obvio que el

médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de

aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin

de lograr una alianza terapéutica idónea. La alianza terapéutica es el proceso

interpersonal entre médico y paciente que asegura un fiel cumplimiento de

las indicaciones, prescripciones o recomendaciones por parte del paciente y

un trato honesto por parte del médico.

La calidad de la alianza terapéutica es la más segura forma de

predecir del éxito del tratamiento:

• Los casos con resultados terapéuticos pobres muestran una mayor

evidencia de procesos interpersonales negativos: interacciones hostiles y

complejas; desconfianzas mutuas, etc.

• Los éxitos terapéuticos están precedidos siempre de una relación empática,

franca, sintónica y honesta; con una adecuada comunicación, donde el

diálogo enriquecedor preside el encuentro.

• La mayoría de las demandas por mala praxis médica han sido

consecuencia de un fracaso en la calidad de la alianza terapéutica y no por

fallas en las habilidades técnicas de aspectos anatomoclínicos del galeno.

El diálogo en la Relación Médico- Paciente

El diálogo fue introducido en la Grecia clásica por Platón, como

instrumento intelectual para develar la verdad. Aplicado a la RMP lo usamos

como una técnica de comunicación humana en el cual surgen emociones,

pensamientos y razonamientos que generan cambios positivos en las

actitudes negativas de las personas (pacientes en este caso), ya que permite

tener diferentes perspectivas de un problema. A través del diálogo podemos

tener diversos puntos de vista que nos permite evaluar un mismo problema

de distintas maneras y buscar varias soluciones para escoger la más

prometedora e influir en el estado de salud. Es por ello que al dialogo, se le

atribuye un rol curativo, educativo y preventivo, pero además sirve para que

el propio profesional mejore el conocimiento sobre sí mismo y por ende

fortalezca su personalidad. El profesional de la salud que utiliza regularmente

un diálogo adecuado y constructivo, enriquece el capital de sus ideas,

madura emocionalmente y profundiza su sabiduría.

Desde esta perspectiva, el diálogo es una comunicación interactiva,

que se desarrolla en un clima armónico entre el médico y el paciente,

permitiendo generar nuevos conceptos a partir de las ideas de ambos y

llegar a consensos sin despotismo, que mejoren la salud de todos los

implicados. No se trata de imponer el propio criterio, sino de convencer con

argumentos lógicos, evitando los sofismas. O de entender al otro, para lo

cual tenemos que estar dispuestos a conceder la razón a quien quiera que la

tenga, con lo que todos salimos ganando.

En nuestro diálogo con el paciente es más importante saber preguntar

que saber afirmar. La pregunta se debe hacer con intención de que el

paciente se dé cuenta de lo que desconoce que debería conocer, por lo que

es necesario intuir que es lo que no sabe nuestro paciente. Al preguntar se

evoca un caudal de consecuentes interrogantes que estimularan reflexiones

reveladoras. “El diálogo busca que el otro encuentre sus propias respuestas,

se trata no de responder al otro sino de iluminar el camino hacia las propias

verdades, ayudar a dar a luz, (Bohorques, 2009) A este método socrático

(defendido por Sócrates) con el que, mediante preguntas, el discípulo (o

paciente) descubre nociones que posee ocultas se le llama Mayéutica, que

es voz griega que significa partera. La madre de Sócrates era partera, de

donde le vino a este filósofo griego la idea de dar ese nombre a la

mencionada técnica. La mayéutica es usada, hoy día, como técnica

importante en la Terapia Cognitiva, la cual es una de las prácticas de

psicoterapia más usada y con gran reconocimiento científico.

“Varios médicos se han preocupado por el papel del diálogo en la

relación entre médico y paciente. Además de permitir el abordaje y búsqueda

de soluciones al problema de salud consultado, el diálogo contribuye a que el

paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el

médico aprenda de las diversas facetas de la condición humana, a ser más

tolerante, comprensivo y asertivo. El médico es la primera medicina, decía el

psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través de su entrega en el diálogo

éste fomenta la respuesta” (Bohorques, 2009) terapéutica.

Es necesario advertir que no toda comunicación entre médico y

paciente es diálogo constructivo. Una conversación intrascendente, sobre

temas banales que no aporta nada al crecimiento personal o a la salud no es

un diálogo constructivo. Por ejemplo hablar con el paciente sobre el clima,

las características del paisaje o cosas banales, pueden servir para entrar en

confianza, pero no servirá para aportar algo saludable al mismo. Enredarse

en una discusión con el paciente tampoco es un diálogo edificante, y si no se

maneja bien la discusión, puede ser perjudicial para ambos y romper con la

relación. Para entender mejor estas ideas, vamos a ilustrarlas con un diálogo

imaginario entre un médico y un paciente en una consulta externa, cualquier

día.

Imaginemos un paciente a quien se le ha diagnosticado recientemente

hipertensión arterial moderada. Nuestro paciente es un hombre de 40 años

de edad, llanero, casado, con hijos, activo y emprendedor, al que durante un

operativo de salud se le detectaron cifras de T A elevadas y fue referido al

ambulatorio, donde se le indicó dieta hiposódica y medicación. En sucesivas

visitas el paciente continúa con cifras de tensión elevadas y reconoce que no

está tomando el tratamiento correcta y disciplinadamente.

En estas circunstancias el médico tendrá varias alternativas: una de

ellas sería explicar vehementemente las características de la enfermedad y

los riesgos para la salud de su conducta desaprensiva, lo cual es

absolutamente necesario que haga el médico y el resto del personal. Otra

alternativa puede ser utilizar técnicas de condicionamiento operante como un

regaño muy fuerte (castigo) y felicitación afectuosa cuando cumpla con el

tratamiento (premio), pero estos regaños pueden ser vividos como un

rechazo (transferencia negativa) y el paciente deserte, se pierda y abandone

el control, lo cual es un fracaso para el médico. Otra opción, más profunda,

inteligente y efectiva, sería que el médico se plantee que el paciente está

haciendo una negación (mecanismo de defensa inconsciente) y resistencia a

su enfermedad, porque cada pastilla que toma es un recordatorio de que es

un enfermo, que ha perdido vitalidad, que ya no es el mismo hombre fuerte y

sano que era, etc. Son fantasías inconscientes que repercuten en el estado

de ánimo, en la conducta y en el rendimiento de la persona, y que un médico

preparado en aspectos psicológicos de la medicina debe plantearse. Mas, no

debe decirle al paciente directamente: “¡usted está haciendo una negación!”

porque no lo entendería o quizá piense el paciente: “¿este médico como que

se volvió loco?”

Utilizando el Diálogo propuesto en la RMP, la comunicación se daría,

palabras más palabras menos, de la siguiente forma:

Médico:”… veo, Juan, que te sobran muchas pastillas de las que te

mandamos….”

Paciente: “Sí doctor (o doctora)… es que se me olvida tomarlas, usted

sabe… las ocupaciones”

Médico: “Ah… ¿y se te olvidan mucho las cosas?... ¿se te olvida cobrar el

queso que vendes?”

Paciente: “ja, ja, ja… doctor, usted y sus vainas… eso no se me olvida”

Médico: “que interesante, eso no se te olvida y tomar las pastillas si… ¿por

qué será?

Paciente:” Bueno, es que si no cobro no como, ni mantengo los chamos… ¡ni

le doy plata a la mujer! Ja, ja”

Médico: ..ja,ja… “¿y si no tomas las pastillas… que te puede pasar?”

Paciente: “la enfermera me dijo que me podía dar un trombo en el cerebro”

Médico: “la enfermera te dijo… ¿y tú qué crees?”

Paciente: “es que me aburro, me… “

Médico:” ¿te pone triste… o te angustia… o te preocupa? “

Paciente: “Sí doctor, algo así”

Médico: “¿es que sientes que ya no eres el mismo Juan, fuerte y

emprendedor… o piensas que no vas a tener la misma potencia… y el

tratamiento te recuerda la enfermedad?

Paciente: se queda pensativo

El médico permite un momento de reflexión, entiende que está

removiendo sentimientos intensos en su paciente. Si tiene suficiente

confianza puede tocar el hombro del paciente para que sienta que hay

solidaridad, empatía y comprensión (el contacto humano es muy alentador,

pero debe hacerse en el momento adecuado y con el paciente adecuado, si

no puede mal interpretarse). Espera que el paciente retome el diálogo. Si

pasan más de 30 segundos, aproximadamente, el médico puede reiniciar el

diálogo, ayudando a su paciente a reflexionar. Como pensando en voz alta

cometa: “a los seres humanos nos cuesta aceptar que somos vulnerables,

que podemos enfermar, o que necesitamos tratamiento… no nos gusta

demostrar debilidades… cuando a mí me ordenaron que usara lentes me

costó aceptarlo porque al ponérmelos me recodaba que ya no tenía la misma

vitalidad, que la gente me vería como más viejo, más débil… y eso me

angustiaba, por eso tardé en aceptarlo. Claro, con el tiempo uno lo acepta y

ya no puede estar cómodo sin ellos”. Comentarios como este suelen

“iluminar el camino hacia las propias verdades “ y el paciente se siente

aliviado, comprendido, permitiéndole hacer consciente los mecanismos de

defensa que le impiden aceptar que es vulnerable y que como cualquier ser

vivo pude enfermar , y así aceptar su tratamiento y régimen de dieta.

En muchas oportunidades a los pacientes les cuesta hacer conciencia

de enfermedad, lo cual descorazona a muchos médicos, haciéndolos sentir

impotentes, frustrados, irritados, y terminan por agredir al paciente con

sarcasmos, ironías o incluso abiertamente. Es frecuente ver a un médico

insultando y echando del consultorio a su paciente. “Si no se va a tomar el

tratamiento se me va de aquí” se le oye decir al médico. O también “quien es

el médico, usted o yo” etc.

Si este es el caso, si se siente incómodo, el médico ha sido víctima de

una contratransferencia negativa y por lo tanto debe revisar él sus

mecanismos de defensa desadaptativos. Al hacerlo fortalecerá su

personalidad, de no hacerlo habrá perdido una gran oportunidad para

conocerse a sí mismo y no podrá corregir sus deficiencias como clínico. Es

importante insistir ahora que el acto médico se ha venido convirtiendo, en los

últimos años, en una suerte de aplicación rígida de técnicas o conocimientos

científicos en el diagnóstico y la terapéutica, centrándose en las

consideraciones de los “datos positivos” que aporta el paciente o su familia.

Es decir los datos, únicos y exclusivos, que van a servir para configurar el

cuadro clínico, restándole importancia a los relatos del paciente que no

aportan elementos o criterios para este cuadro. Rehuyendo así entrar en el

ámbito de lo íntimo del paciente, que es, precisamente lo que tiene sentido

para él. En consecuencia, el médico pierde la oportunidad de aplicar un

elemento curativo de primer orden: escuchar, entender y relacionarse

empáticamente, que como es harto sabido tiene un efecto placebo

indiscutible. Si el paciente quiere contarnos una intimidad, un detalle de su

vida, escuchémosle con atención, allí puede estar la clave de su mejoría.

Pongamos un nuevo ejemplo:

Viene a la consulta un paciente masculino de 20 años de edad,

soltero, obrero calificado, acompañado por su madre, porque desde hace 3

años está presentando convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Me

informa que ha consultado con varios médicos, incluyendo especialistas en

esa patología; siempre le han pedido estudios especiales (neuroimagen,

EEG, etc.) que resultan normales, le indican fenobarbital y otros

anticonvulsivantes, con lo que mejora el cuadro clínico (datos positivos) pero

él no deja de sentirse preocupado y angustiado por su problema existencial

(dato no-positivo o no contribuyente).

En el curso de la entrevista nos dimos cuenta que existía una evidente

incomodidad, entre la madre y el paciente, pero en lugar de obviar este

elemento provocamos que lo plantearan abiertamente en la consulta. El

paciente se queja que su madre “no lo deja en paz”, ya que está

permanentemente vigilando lo que él hace. Aprovechando que su madre está

presente le preguntamos:

Médico: “¿es cierto lo que dice Pedro?”

Madre: “Es que ya no es lo mismo, porque con esa enfermedad le puede

ocurrir algo malo…”

Médico: “¿Qué crees que le pueda ocurrir?”

Madre: “No se… algo…” -dice mientras trata de contener el llanto.

Médico: “¿te lo dijeron los médicos?”

Madre: “No, no me lo han dicho…” – llora, ya sin poderlo evitar - “Perdóneme

doctor… es que…”

Médico: “Qué te tengo que perdonar”

Madre: “Que me puse a llorar aquí”

Médico: “¿Qué tiene de malo que llores aquí? si aquí se viene a llorar y reír…

es normal…”

Es muy importante que el médico deje que los pacientes expresen sus

emociones en la consulta. Como las emociones se contagian, muchas veces

los médicos nos sentimos angustiados porque no sabemos qué hacer con el

llanto, el miedo o la rabia de los pacientes o sus familiares y entonces

cambiamos el tema, tratamos de calmar a la persona que está llorando o le

ofrecemos curas milagrosas. Creemos que la labor nuestra es solo técnico-

científica, lo cual es parcialmente cierto.

Médico: “¿les ha preguntado a los médicos qué puede y qué no puede hacer

su hijo?”

Madre: “No, en realidad no les he preguntado… pero yo supongo…”

Médico: “No es mejor que les preguntes…”

Madre: “Y ¿usted qué me dice, doctor?” – pregunta entre lágrimas, miedo y

esperanza.

Médico: “Yo te recomiendo que le preguntes a su médico… entiendo que

debes estar muy preocupada con las crisis que tuvo tu hijo, pero lo más

probable es que te estés angustiando demasiado, sin tener una información

completa de la enfermedad y seguramente tu miedo te haga sobreprotegerlo

y eso lo incomode mucho a él”.

Paciente: “Es que me siento un inútil con la exagerada vigilancia… ya no soy

el mismo de antes”-comenta con evidente enojo.

Médico: Te comprendo: tú estabas acostumbrado a vivir libre, sin vigilancia,

pero trata de comprender a tu mamá. ¿Si tuvieses un hijo con unas crisis así,

no te preocuparías?

Paciente: Sí, creo que sí.

En la siguiente visita los dos estaban mucho más tranquilos, habían

hablado con su médico tratante, quien les explicó los cuidados propios de la

enfermedad, dialogaron entre ambos y aclararon sus puntos de vista. Si el

médico le saca el cuerpo a los elementos “poco importantes” del diálogo -

poco importantes porque no forman parte de los datos que contribuyan a

configurar el cuadro clínico o a la terapéutica- perderá la oportunidad de

entrar en el ámbito más importante de su paciente: sus vivencias.

Los modelos de comunicación médico-paciente:

Históricamente muchos modelos han sido descritos para representar

esa relación, el más común y prevalente hoy en día es el Paternalista, que

dicho sea de paso, ya no es bien aceptado por los pacientes. Es a través de

su descripción que se intenta identificar el papel de cada uno de los

integrantes de la relación médico-paciente, con descripciones de la actividad

médica en su rol de proveedor y cómo los valores del paciente se incorporan

en la toma de decisiones terapéuticas. El tema es muy extenso, por lo que

nos limitaremos a hablar de los cinco modelos generales que son, de mayor

a menor aceptación los siguientes:

I.- Que observan la Presencia de valores de los pacientes, y por tanto

su autonomía.

1. PARTICIPATIVO.- En el modelo se discute y desarrolla valores con

el paciente, recomienda tratamiento respetando los valores y coadyuva al

paciente en la selección adecuada del plan médico a seguir. La decisión la

realiza el paciente, con base a la información recibida. Es decir, desarrolla e

identifica a través de una discusión en colaboración con su médico las

mejores alternativas para él.

2. INFORMATIVO.- El médico proporciona información y opciones,

pero la decisión es del paciente. Los valores del paciente los determina él

mismo, e igual que el anterior, con base a la información recibida toma la

decisión terapéutica que más le convence.

II.- Que observan regularmente los valores del paciente.

1. INTERPRETATIVO. El médico proporciona al paciente información,

opciones y consecuencias, le ayuda a identificar los valores y recomienda el

tratamiento en relación con éstos. El paciente también toma la decisión, pero

en los valores de los pacientes al existir un posible desconocimiento,

requiere clarificación e identificación en algunos casos.

III.- Que no observan o atienden los valores del paciente.

1. PATERNALISTA.- En éste modelo, que como se mencionó es el

más frecuente, el médico activamente selecciona la intervención que ha

determinado como la mejor para el paciente y su bienestar. El galeno toma la

decisión terapéutica, y los valores del paciente obviamente son determinados

por el médico, y el paciente sólo tiene que cumplirlo.

2. INSTRUMENTAL.- Este modelo ya casi no se ve, afortunadamente,

se caracteriza en que el médico selecciona un tratamiento que permita

cumplir con su objetivo, sin considerar en lo absoluto las preferencias del

paciente. Igual que el anterior, el médico toma la decisión terapéutica, no hay

intervención del paciente en la decisión y por consecuencia encontramos una

ausencia de valores del paciente. Otro factor agregado, que no podemos

eliminar, es la interacción de un tercer componente en esta relación que es el

sistema de salud al que acude el paciente. Este factor interactúa al brindar

mayores recursos diagnósticos o no al médico, lo que influye en la confianza

y calidad de la atención brindada; si bien, esto no debiese ser un

componente fundamental en este vínculo, el modelo de mercado, en donde

el intercambio de compra-venta permanece incluido, la visión del paciente se

ha modificado al solicitar estudios de laboratorio y gabinete que le brinden

una tranquilidad falsa por costo elevado, lo cual ha propiciado una mala

práctica que tiene como finalidad evitar la demanda, esquema que se conoce

como medicina defensiva, es decir, es una demasía de servicios, en

ocasiones es sobreutilización de recursos diagnósticos, pero no sólo por los

médicos, sino también algunas instituciones.

Es la sobremedicalización con el objeto de evitar demandas por parte

de los pacientes; esto desde luego no significa calidad, ni un mejor vínculo

en la relación médico-paciente, es sólo una protección de orden jurídico. El

reto desde la perspectiva del médico es retornar al estudio integral, objetivo,

analítico y crítico que permita identificar a la persona como ser humano

integro, recordemos que la definición de salud de la OMS habla que ésta es

el bienestar bio-psico-social y no sólo la ausencia de enfermedad. Conocer la

magnitud del padecimiento de nuestro paciente, no sólo su enfermedad, es

decir conocer al sujeto no al objeto, en donde los principios básicos de la

bioética se reflejan: beneficencia y no maleficencia, autonomía y justicia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RMP

1) El ambiente donde se realiza la entrevista

2) El grado de participación del paciente

3) La edad del paciente 

4) La actitud y estilos del paciente y el médico. 

5) Formación profesional del médico

6) Satisfacción laboral

1) Relación médico-paciente según el ambiente donde se realice.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN URGENCIA

En una sala de emergencia, la R M P se desarrolla de una forma

acelerada por la necesidad de diagnosticar y tratar prontamente. Encima,

generalmente el médico tiene muchos pacientes-impacientes que atender, lo

que aumenta las exigencias de prontitud, oportunidad y eficacia; lo cual pone

a prueba el temple y autocontrol del médico y la destreza en clasificar las

prioridades. Se debe tener cuidado en proteger la intimidad del paciente,

muchas veces vulnerada en estas circunstancias. También el personal debe

evitar contagiarse con el estado de angustia, dramatismo e incertidumbre

que reina en estos lugares, por razones obvias. Es imprescindible que el

personal de guardia haya descansado suficiente antes de empezar un turno

de emergencia y que este no dure más de 8 horas.

Se sabe por experiencia que el personal de salud, pasado ese lapso

en estado de tensión continua, comienzan a cometer errores, a sentirse

irritados y con cambios de humor, que por un mecanismo de defensa,

denominado desplazamiento, vierten sus conflictos contra las personas más

débiles y cercanas, que en este caso suelen ser los pacientes o el personal

subordinado (en términos de sabiduría popular se dice que “la cuerda rompe

por lo más delgado”). También es probable un mecanismo de defensa

denominado acting-out , que cosiste en explosiones de violencia ante

circunstancias angustiantes que se nos escapen de control.

Es sano conocer nuestros mecanismos de defensa para saber cómo

controlar los inadecuados y aplicar los adaptativos.  Antes de comenzar una

guardia es útil revisar el material con que se cuenta, donde está ubicada

cada cosa y conocer el personal que nos va a acompañar en la guardia. El

personal técnico debe organizar una estrategia para atender y calmar las

angustias de los familiares del paciente. El centro de emergencias debería

implementar un plan de normas y procedimientos destinados a informar y

educar a los usuarios en el sentido de cómo utilizar las instalaciones para

que el trabajo se realice de la manera más efectiva y eficiente posible y se

eviten al máximo los frecuentes conflictos entre familiares y personal, que

son tan perturbadores de la R M P. Si los familiares están bien informados de

los aspectos relacionados con la enfermedad del paciente y de las normas y

procedimientos del establecimiento seguramente cooperaran más con el

personal. 

R M P EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN 

En la sala de hospitalización el médico tiene más tiempo para

entrevistarse con el paciente, pero muchas veces las habitaciones son

compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad,

por lo que el personal debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen

físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no

vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor. 

El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención

que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de

acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución,

diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y

atendiendo sus quejas. Se debe tener en consideración lo incómodo,

desagradable, triste y angustiado que se debe sentir una persona en estas

circunstancias. Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente

en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e

indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad. 

EN EL CONSULTORIO

El consultorio es el sitio más íntimo y cómodo para atender a un

paciente y aplicar con mayor posibilidad las técnicas y normas de la

entrevista. 

OTROS AMBIENTES 

Eventualmente un médico tendrá la necesidad de atender a algún

paciente en un ambiente inusual como puede ser en su domicilio, el lugar de

un accidente o un lugar destinado a la reclusión de un preso, como la cárcel.

Hace ya mucho tiempo que la costumbre de hacer una consulta domiciliaria

se ha perdido, ya que hoy en día resulta inconveniente para el médico. Como

se dijo, se requiere de unos equipos y personal de difícil traslado, como un

negatoscopio, verbigracia. No obstante habrá alguna oportunidad en la que

sea imprescindible visitar al paciente en su casa, como es el caso de

personas que no se puedan trasladar o por disposición judicial, en cuyo caso

el médico guardará hasta donde le sean posibles las recomendaciones

pertinentes de la entrevista. Socorrer una persona víctima de un accidente en

lugar público es tarea sumamente delicada, difícil y comprometedora, pero es

casi un deber humano. El médico, debe identificarse y ofrecer su concurso y

colaboración al paciente o sus familiares, quienes decidirán si aceptan o no. 

2) Según el nivel de participación del paciente en la relación médico-paciente

Los pacientes no siempre están en condiciones físicas o mentales

para comunicarse adecuadamente con el personal de salud, lo cual genera

diferentes niveles de comunicación, según los casos:

Nivel 00: El paciente es incapaz de valerse por sí mismo: es el caso

de situaciones de extrema urgencia como un shock, de personas

inconscientes, en coma, que no responden a los estímulos. En estos casos el

médico y el personal de salud o el personal de defensa y protección civil

asumen la responsabilidad del tratamiento y la atención integral de la

persona enferma, que no se encuentra en condiciones de decidir por sí

mismo.

Nivel 01: Estados de agitación psicomotriz, de cuadros alucinatorio-

delirantes con pérdida de juicio y peligro de dañarse a sí mismo o a otras

personas, cuadros de delirium, depresiones severas, en las que el paciente

no es capaz de darse cuenta de sus incapacidades aunque esté en estado

de vigilia. En estos casos el personal atiende al paciente aun en contra de su

voluntad, porque entiende que este no está en condiciones de decidir lo más

adecuado, explicándole que se le obliga a recibir tratamiento por su bienestar

y tratándolo con respeto, pero firmemente, “con mano de hierro y guante de

seda”.

Nivel 02: el paciente está consciente y es capaz de colaborar con el

tratamiento, pero se debe actuar con rapidez y no se tiene tiempo de

establecer un diálogo prolongado, como ocurre en una enfermedad aguda

como un infarto, un traumatismo, un dolor cólico, abdomen agudo,

intoxicación, trabajo de parto, etc.

El médico asume una actitud directiva, solicitando la colaboración del

paciente, quien de forma sumisa debe aceptar el comando del personal que

lo socorre, ya que no le queda otra alternativa. El personal debe ser

extremadamente considerado con la situación del paciente, comprender y

respetar su dolor, entender que es una persona que está sufriendo tanto por

el dolor como por la angustia. De todas formas se debe tratar de explicar de

forma clara y empática el diagnóstico y tratamiento para disminuir la angustia

y lograr la mayor colaboración posible.

Nivel 03: El paciente está en condiciones de participar y formar parte

activa del diálogo durante la entrevista. Es el grado de participación típico de

una R M P que se da con personas que acuden voluntariamente a la

consulta por una situación de salud no urgente, como puede ser una

enfermedad crónica, una convalecencia postoperatoria o después de un

traumatismo, una evaluación preoperatoria, control obstétrico, chequeo

médico de rutina, un síndrome ansioso, etc.; donde existe suficiente tiempo

para entablar el diálogo adecuado y “nutritivo”.

3) Según la edad del paciente

Obviamente la edad del paciente es un factor que influye de manera

determinante en la relación médico paciente. Como se deduce fácilmente la

forma de entrevistarse con un niño debe ser diferente de la manera de

hacerlo con un adolescente, con un adulto o con un anciano. Al niño y al

anciano los llevan a la consulta para que el médico “los vea”, el adulto va a la

consulta por su voluntad para “ver al médico”. El Dr. Fernando Risquez

(maestro nuestro y conocido psiquiatra venezolano) decía en sus

conferencias que al niño lo llevaban al médico con un “resonador” y al

anciano con un “silenciador”, indicando con ello que las enfermedades del

infante preocupan más a la familia que las del anciano.

Mientras que el niño es llevado con alarma y aspavientos al menor

síntoma, procurando que sea diagnosticado y tratado prontamente, al

anciano tratan de silenciarle un poco sus quejas, con la clásica actitud de:

“eso son achaques de la vejez… usted sabe, doctor”. Por supuesto que el

médico deberá prestar atención con la misma dedicación en cualquier caso,

no dejándose influenciar por las subjetividades señaladas. Como bien

sabemos, los niños atraviesan por diferentes etapas en su proceso de

desarrollo cognitivo, emocional y psicomotor, que los hace que tengan

diferentes formas de vivir, comprender y comunicarse en sus procesos

patológicos y en su interrelación con el personal de salud.

El primer contacto se establece con los padres o la persona que los

sustituya, y es con ellos y a través de ellos con quien se realiza, en gran

medida, la RMP. El niño depende de los padres para adaptarse y superar su

enfermedad. Cuando estos (y sus médicos) son incapaces de afrontar con

serenidad la situación de estrés del niño, este tardará más en reponerse del

trauma psicológico que supone la enfermedad.

Los lactantes menores de 7 meses no suelen discriminar la situación

de hospitalización y consulta, por lo tanto no se angustian ante las personas

y ambientes extraños y las separaciones breves de sus padres no les afecta

tanto. Estos niños requieren de un trato físico cálido, tierno y delicado. Por

supuesto ellos no entienden todavía un lenguaje simbólico y es ocioso tratar

de entablar un dialogo lógico con un niño de esta edad.

Después de los ocho meses el lactante ya nota los cambios

ambientales y extraña a sus cuidadores habituales, se inquieta cuando

queda con personas que no conoce o cuando pasa solo a ambientes

desconocidos. Su ansiedad la expresa llorando y gritando. Cuando algún

extraño se le acerca se aferra a su madre. Entre el año y los 4 años el niño

manifiesta intranquilidad y otras alteraciones emocionales duraderas cuando

se le hospitaliza. La incertidumbre y la falta de comprensión se hacen

patentes por su limitada capacidad de razonamiento. La presencia física y las

palabras de su madre son los medios más efectivos para calmar a estos

chiquillos. Las operaciones, quemaduras y otras lesiones severas son

especialmente traumáticas para los niños. Las pesadillas son frecuentes en

ellos, así como las reacciones neurovegetativas como nauseas, vómitos,

diarreas, dolor cólico, golpes de calor o frio, temblor, calambres, fiebre,

enuresis o encopresis. El impacto psicológico en la personalidad del niño

suele ser más incapacitante que la misma enfermedad.

Es necesario que sus padres les expliquen, de manera muy sencilla,

de que se trata su enfermedad. Se debe evitar dar detalles de las

intervenciones ya que los niños no van a entenderlos y pueden generar más

angustia. Por ejemplo, a un chiquillo que se le explicó sobre la intervención

en uno de sus ojos, en la noche soñó que le enucleaban o sacaban su globo

ocular. Más importante y efectivo es animar al niño a que hable de sus

miedos, sus fantasías de abandono, sus dolores, sentimientos de culpa y

otros sentimientos negativos. El dibujo y los juegos son una vía de expresión

muy útil en estas edades, por lo que es necesario tener en el consultorio

lápices de color, papel y juguetes, para animar al niño a que exprese y

proyecte sus angustias a través de ellos. Unos títeres pueden ser un vehículo

útil para facilitar una buena RMP y explorar las angustias y demás

sentimientos negativos. Se pueden improvisar dichos títeres con cualquier

material que se tenga a mano, por ejemplo con unos guantes quirúrgicos,

etc. Para que los padres estén en condiciones de atender de forma idónea

los problemas emocionales derivados de la enfermedades de sus hijos,

necesitan a su vez tener la posibilidad de expresar sus angustias, temores,

sentimientos de culpa, dudas, tristezas … y es aquí cuando el médico

interviene para consolar a estos padres agobiados por estas cargas

emocionales intensas. Es asistiendo psicológicamente a los padres y

cuidadores de los infantes como el médico ayuda a los pacienticos a superar

el “psicotrauma” de la enfermedad.

En el caso de la atención a niños vale la pena revisar, aunque sea de

pasada, los mecanismos de negación y represión que puede presentar el

médico y resto del personal ante la dolorosa situación que se vive frente a un

niño sufriendo. Este equipo profesional tiene que afrontar su propia ansiedad

producto del sufrimiento de los niños que trasmiten una imagen de

indefensión, dolor y tristeza. El agobio que esto provoca impide en muchas

ocasiones actuar de manera adecuada.

Al respecto la Dra. Sula Wolff dice: “…faltos de una ayuda especial

para afrontar su ansiedad personal, doctores y cuidadores recurren

generalmente a métodos arbitrarios para conservar su eficiencia, pero a

costa de algo. La solución más corriente es la de adoptar una actitud de

despegue clínico: separar los aspectos emocionales de la enfermedad y su

tratamiento en lo que afecten al paciente y al que atiende. El enfermo y su

afección son tratados objetivamente; los sentimientos e impulsos subjetivos

son reprimidos. Se niega el hecho de que la enfermedad seria también tiene

implicaciones emocionales serias, y no se encaran las consecuencias

psicológicas de la enfermedad”. Esta negación general por parte de los

profesionales que no tienen otro medio de luchar con las deprimentes

experiencias cotidianas, ha hecho que, en muchas oportunidades, no deseen

prepararse psicológicamente para enfrentarse al problema, lo que resulta

paradójico. Los adolescentes están ya en capacidad intelectual para

comprender cierta información médica. Aunque estos muchachos no están

maduros emocionalmente y suelen ser inestables en sus formas de

reaccionar y en sus conceptos, al adolescente le molesta que lo traten como

a un niño.

El adolescente valora mucho la investidura de un profesional, por un

mecanismo de identificación, ya que suele ser su aspiración ser un

profesional, y espera de él una conducta de acuerdo con su elevado rol

social. De tal manera que el trato debe ser acorde con las expectativas de

ellos, afectuoso, empático y a la vez respetuoso y adulto. Por otra parte, de

los 14 a los 17 años el adolescente suele tener conflictos con las figuras de

autoridad y tiende a oponerse a las órdenes de los mayores, lo que hace

necesario que el médico intente una buena alianza no ordenando ni

sugiriendo sino buscando que el paciente llegue a sus propias conclusiones y

decida sus conductas, para ello puede ser útil la mayéutica, que

describiremos más adelante. Buena parte de los trastornos mentales se

inician en la adolescencia, por lo que el médico debe estar muy pendiente de

los cambios y alteraciones psíquicas de estos pacientes a fin de detectar

tempranamente una enfermedad mental.

Con el anciano hay que ser sumamente paciente y tolerante. Paciente

para permitirle que se tome su tiempo para contar lo que le molesta,

incluyendo sus quejas familiares. Tolerante para aceptarle algunas

impertinencias en su conducta o su discurso. El Dr. Fernando Valarino,

maestro de muchos médicos venezolanos (incluyéndonos), solía decir que el

comportamiento del anciano era una caricatura de su personalidad. Es decir,

que en el anciano se acentúan los rasgos de su personalidad, la forma de ser

de un anciano muestra su personalidad al desnudo, sin suavizar sus rasgos.

El anciano ya no puede ocultar su verdadera forma de ser y sus

características se hacen más prominentes, por ejemplo, si la persona fue

irritable, se vuelve violenta en sus últimos años; si fue suspicaz, se vuelve

desconfiada. El que era enamoradizo, se transforma en “viejo verde”. Sus

mecanismos de defensa son más evidentes y pareciera que manipularan con

ellos. Sería imprudente e innecesario desenmascararlos crudamente,

deberíamos ser tolerantes con sus mecanismos para ganarnos su confianza.

4) Actitud y estilos del paciente

Un médico espera que sus pacientes asuman una actitud franca y

colaboradora con la RMP, pero no siempre sucede según lo deseado por el

médico.  Aunque, afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes

suelen asumir una actitud y estilo adecuada a las circunstancias, en muchas

ocasiones nos encontraremos con personas con las cuales vamos a

sentirnos incómodos y desconcertados. Por ello es necesario que el personal

de salud esté preparado para atender a las diferentes maneras y estilos de

presentarse un paciente. 

Vamos a revisar algunos estilos y actitudes incomodas que se puedan

presentar en la práctica clínica: El (la) paciente hostil: la hostilidad puede ser

verbal, en forma de descalificaciones y sarcasmos, incluso con insultos o

amenazas, que en alguna oportunidad se ha llegado hasta la violencia. Este

tipo de situaciones se suele presentar en casos de emergencia, en las cuales

la persona está muy alterada y desea que se le atienda rápidamente. Otras

veces puede estar bajo los efectos de alcohol o cocaína y en otros casos ser

síntoma de un trastorno mental. Pero puede ser el estilo y la personalidad del

paciente. El médico debe mantener la calma e invitar de forma educada a

que el paciente se tranquilice, asegurándole que va a ser tratado pronta y

debidamente. Es totalmente contraproducente engancharse en una discusión

con el paciente, si el médico no puede controlarse es preferible que

suspenda la consulta hasta que esté en condiciones de reanudarla. Es

oportuno recordar un consejo de la Biblia: “La mansa palabra calma la ira...”

(Proverbios 15,1) aunque a veces se hace necesario acompañar a “la mansa

palabra” con un sedante, para evitar auto o hetero lesiones. El (la) paciente

manipulador y simulador: intenta conseguir privilegios, reposos, incapacidad,

salir de un enredo, récipes de psicofármacos, etc. presentando su caso con

características muy especiales. Por ejemplo puede hacer creer que tiene

problemas económicos, dificultades con un familiar muy enfermo o simulando

síntomas. Busca apoyo de personas influyentes, intenta sobornar. Otros

hablan mal de los médicos que no han satisfecho sus requerimientos. 

Se debe ser cuidadoso con estas personas y evitar comprometerse con ellas

en sus actos deshonestos.

El médico debe asumir, como siempre, una actitud muy profesional

desde el comienzo de la RMP para que no haya lugar a equívocos. El (la)

paciente dependiente: estos pacientes no toman iniciativa para nada,

consultando por las cosas más insignificantes, regresan al consultorio

frecuentemente a solicitar consejo para todo, o llaman por teléfono. Son

personas muy inseguras. No se les debe rechazar ni tildarlos de fastidiosos.

Se les debe insistir en que tomen sus decisiones y confíen en ellas. 

El (la) paciente seductor: son pacientes con tendencia a coquetear con

las personas de cierto prestigio, como los (las) médicos, usando atuendos,

posturas, lenguaje y mímica provocativos. Es necesario evitar sucumbir a

estos intentos seductores y no caer en un flirteo que desvirtúa la RMP,

adoptando una actitud seria y respetuosa, pidiéndole con respeto al paciente

que él (ella) mismo aclare las intenciones de su comportamiento, a la vez

que se le ofrece una atención meramente profesional.  Según la teoría

psicoanalítica transaccional estas personas, con su conducta seductora, no

tienen la finalidad de una relación amorosa o sexual, sino el deseo

inconsciente de dominar y obtener la atención de otras personas. 

Es necesario advertir que muchos (as) pacientes realizan “juegos de

seducción”, (descritos por el creador del Análisis Transaccional, Eric Berne)

con la intención subyacente (inconsciente o consciente) de denunciar al

profesional para sacar alguna ganancia secundaria o primaria. Existen

muchos casos en la historia de la humanidad de estos juegos “affaire d

´amour “que terminan en drama. Recordemos los de Cleopatra y

Marcoantonio y recientemente el caso del presidente de una gran nación, por

solo citar dos ejemplos bien emblemáticos. 

El (la) paciente obsesivo: se trata de personas sumamente detallistas,

que quieren informar del más mínimo síntoma, por insignificante que sea, ya

que de no hacerlo sienten que no van a ser bien diagnosticados, por lo que

se eternizan contando y repitiendo sus molestias con detenimiento. Igual

exigen del médico, que les explique minuciosamente todo lo relacionado con

la enfermedad y tratamiento. Hay que tener mucha paciencia con estas

personas y evitar apurarlos en su discurso. Si se demoran demasiado se les

puede pedir que continúen relatando su problema en una próxima cita.  El

(la) paciente dramático: son personas que exageran la expresión de sus

emociones, condimentándolas en exceso con mímica y engolando la voz,

con el interés de conmover vivamente al médico. Con frecuencia parecen

teatrales, afectados, sobreactuados y exagerados. Es necesario que el

médico evite “contagiarse” con el dramatismo del paciente, manteniendo la

serenidad. Estas personas tienen cierta habilidad para conmover a los

demás, con la finalidad inconsciente de ser el centro de atracción, buscando

un afecto y un reconocimiento que nunca le es suficiente, por ello exageran

los síntomas. Un dolor leve es para ellos un motivo de atención inmediata,

movilizando a todos sus allegados. 

El (la) paciente desconfiado: tienen un comportamiento suspicaz y se

franquean muy poco con su médico. Cualquier indicación es recibida con

reticencia o recelo. Son sumamente observadores y calculan muy bien lo que

dicen o hacen. Son susceptibles e hipersensibles a las críticas, piensan que

continuamente se les está censurando. Suelen ser pacientes difíciles de

“enganchar” en una alianza terapéutica. Con mucha prudencia, paciencia,

tolerancia y sutileza, se les debe señalar que su desconfianza interfiere la

alianza terapéutica, muy importante para su recuperación. 

Paciente con Retardo Menal (RM). Las personas con R M tienen unas

caracteristicas especiales porque, debido a su reducida capacidad intelectual

les cuesta muchas veces compreder cabalmente las informaciones e

instrucciones que se les da. Su comportamiento y expresión de sentimientos

y emociones no suele concordar con lo que esperamos para su edad. Por

ejemplo una paciente de 20 años puede tener conductas y manifestaciones

emocionales propias de un escolar de tierna edad. Debido a ello el médico

debe ponerse a la altura de las capacidades de estos pacientes: hablarles y

comportarse de acuerdo a la edad mental del paciente y no a la edad

cronológica. Por supuesto, esto no implica que deba interactuar de forma

sobreactuada, sino de forma natural. 

El paciente pasivo-agresivo: se trata de pacientes que agreden con su

pasividad. O sea, no cumplen cabalmente con las prescripciones, las

sabotean, se quejan sin motivo de los efectos de los medicamentos, dicen

que no sirve el tratamiento y siempre tienen una excusa para sus actos

pasivo-agresivo. Dejan desarmado al médico, el cual no encuentra qué hacer

y termina disgustándose o rechazando al paciente. Con estos pacientes no

debemos hacer patente nuestro disgusto, ni debemos rechazarlos y mucho

menos agredirlos. Si el paciente continúa viniendo a nuestra consulta es

porque se está sintiendo mejor, aunque él no termine de reconocerlo. Se le

debe señalar que si no colabora el tratamiento será menos efectivo, más

prolongado y costoso. El paciente indiferente: hay pacientes que sentimos

ausentes, indiferentes, como si no le interesara la consulta, como si todo le

da igual. No debemos angustiarnos ante ellos, probablemente, no tenga que

ver con nuestra conducta. Es necesario, en estos casos, que pensemos en

un trastorno mental o en el síntoma mental de una enfermedad médica. 

El (la) paciente ficticio: raras veces se presentan pacientes que

“inventan” enfermedades que no tienen, con la intención de ser atendidos,

explorados, tratados y hasta operados. Luego se pierden y no sabemos más

de ellos hasta que un médico de otro hospital nos comenta que tuvo un

paciente igual al nuestro, que también le perdió el rastro. Así van

peregrinando de centro de salud a ambulatorio y de ambulatorio a hospital y

de pueblo en ciudad y de ciudad a campo. Disfrutando de hacer el papel de

enfermos. Son casos muy raros, poco estudiados, que pueden presentar

síntomas muy variados. Se le da el nombre de Síndrome de Munchhausen,

evocando a un Barón del mismo nombre, famoso en el siglo XVIII por contar

aventuras descritas con detalles fantásticos. Se han descrito casos de

madres que llevan a sus hijos para que los atiendan, inventando que están

enfermos. Se le llama síndrome ficticio por poderes.  Estas actitudes, estilos

y maneras que acabamos de describir, se pueden presentar solas o

combinadas, por ejemplo un apaciente dramático-manipulador, otro

dependiente-seductor, otro más obsesivo-desconfiado, etc.

5) Formación del médico

Sin una buena formación profesional el médico no es médico, sino un

charlatán. Una suerte de Sganarelle como en El Médico a Palos de Moliére.

Una mala formación influye negativamente en el acto médico y por supuesto

en la RMP. El médico que no se siente preparado recurrirá a exagerada

zalamería para ocultar sus déficit o a desplantes groseros cuando no pueda

dar una respuesta correcta a un paciente que se la pida o a querer “dictar

cátedra” con un discurso cantinflero. El médico sólidamente formado se

sentirá seguro de lo que está haciendo y por lo tanto tendrá una relación

asertiva con sus pacientes.

6) Satisfacción laboral del médico y motivación

La motivación es un concepto que utilizamos para describir la

actuación de fuerzas desde nuestro organismo hacia el exterior, que tiene

como consecuencia iniciar, dirigir y explicar las diferencias en la intensidad y

dirección del comportamiento. Los actuales estudios acerca del

comportamiento laboral tienen como objetivo investigar los aspectos

necesarios para que los empleados alcancen un grado de excelencia en su

trabajo, para lo cual deben: a) disfrutar realizando su trabajo (satisfacción); b)

buscar formas de hacerlo cada vez mejor (aprendizaje); c) adquirir

continuamente nuevos conocimientos sobre las actividades más importantes

que debe realizar en su trabajo; d) centrarse en la calidad de su propio

trabajo y no en la relación empleado- empresa y jefes.

Tomando como punto de partida la idea de que la motivación es el

motor de la conducta y que afecta al individuo en su entorno laboral,

podemos entender como motivación laboral al deseo de realizar un esfuerzo

por alcanzar las metas de la organización, condicionado por la posibilidad de

satisfacer alguna necesidad individual (Robbins, S., 1997). Si bien, la

motivación general se refiere al esfuerzo por conseguir cualquier meta, en el

ámbito laboral nos referimos concretamente a las metas organizacionales, a

fin de reflejar el interés primordial por el comportamiento relacionado con el

trabajo y con el grupo o equipo de interacción laboral. Nótese los tres

elementos que aparecen en la anterior definición: esfuerzo, metas

organizacionales y necesidades. Debemos tener en cuenta tanto la calidad

del esfuerzo como la intensidad del mismo. El esfuerzo generalmente va

dirigido hacia las metas organizacionales. La motivación puede entenderse

como un proceso que permite la satisfacción de necesidades individuales,

interpretando estas necesidades como un estado que hace atractivo el logro

de ciertos resultados laborales.

Es importante señalar que la motivación es el resultado de la

interacción del individuo y la situación y que, además, las personas difieren

en su impulso motivacional. Resulta interesante considerar que la interacción

entre las habilidades individuales (teóricas, técnicas, personales y sociales) y

la motivación contribuyen al desempeño o rendimiento de las personas, y,

consecuentemente, tienen un reflejo en el logro de los objetivos

organizacionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. María Antonieta Rodríguez Arce; Aspectos Psicologicos de la relacion

medico paciente; Editorial Ciencias Médicas, 2008,

2. Albarracín Teulón, A. (1987): La relación médico-paciente, fundamento

de la ética médica. En Lecciones de Bioética: Memorias del I curso de

Deontología Médica organizado por la Academia de Alumnos Internos de la

Facultad de Medicina. Editorial Secretariado de Publicaciones, Valladolid.

3. Casamadrid J.; La relación médico-paciente. II Simposio Internacional v

CONAMED. pp 201-206. Nov. 24-26, 1997.

4. http://medicinapsicologica.blogspot.com/2011/05/relacion-medico

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5. http://medicinaunp2008.blogspot.com/2008/09/relacion-medico-

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