TLP

y

exclusión social

1º Detective Privado

Curso 2010-2011

ÍNDICE

1. Introducción I

2. Estado de la cuestión II

3. Objetivos e hipótesis de trabajo V

4. Metodología V

5. Marco teórico VI

6. El TLP y la exclusión social VIII

Trastorno Límite de la Personalidad VIII

Exclusión social X

TLPs excluidos XII

El trabajo XV

7. Propuestas de intervención y Conclusiones XVII

Anexo

I

1

INTRODUCCIÓN

Las personas que padecen trastornos de la personalidad, aunque sea sin diagnosticar,

va en aumento y representan uno de los colectivos más desfavorecidos en cuanto a aten-

ción social y sanitaria.

A nivel social se han de tener en cuenta la valoración y las actitudes que la sociedad en

su conjunto tiene respecto a la condición mental. Hoy por hoy sigue existiendo mucha igno-

rancia y tabúes sobre el enfermo mental. La estigmatización y discriminación que pesa so-

bre los TLPs dificulta su integración socio-laboral, en la medida en que el éxito de ésta de-

pende no sólo la voluntad del TLP para ser acogido sino también de la voluntad de la socie-

dad para acogerlo.

Por un lado en los últimos años nos encontramos con un incremento en el estudio y

análisis de la psique humana y los procesos físico-químicos que en ella se producen, y cier-

tos sectores psiquiátricos clasifican y publican los trastornos mentales observados conjun-

tamente con datos estadísticos. A este respecto existe un manual, ampliamente divulgado

(y no por ello también criticado) cuya última versión acogió algo más de 300 trastornos

mentales patológicos. Se trata del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) publicado por la Aso-

ciación de Psiquiatría Americana (APA, EE.UU.); en su próxima versión, cuyo borrador fue ya

publicado en 2010, este número se ampliará notablemente.

En segundo lugar, se da una dinámica estricta y muy competitiva a nivel laboral que

impide que personas cuyo comportamiento inconsistente e imprevisible (incluso agresivo)

mantengan un puesto de trabajo de forma continuada y estable, y relaciones sociales y la-

borales de forma constante y positiva.

Finalmente, es importante destacar por un lado que el sistema sanitario, en muchas

ocasiones y en concreto en el caso de los ya diagnosticados con Trastorno Límite de la Per-

sonalidad (TLP)*, tiende a ignorarles y rechazarles, con lo que se encuentran en una situa-

ción no poco sugerente, tanto ellos como sus familiares (de haberlos); pues no se debe

olvidar el estigma que supone para el entorno y el propio paciente el diagnóstico de una

enfermedad mental y más si el mismo sistema sanitario proporciona su mejor trato así; y

por otro lado el hecho de que el sistema penitenciario se “responsabilice” de un número

considerable y en aumento de trastornados mentales.

La exclusión que se observa en TLP es variada y numerosa, y esto hace de este tras-

torno un asunto de significativa importancia.

Los suficientes para tomar como enfermos mentales al 50% de la población norteamericana (Christopher Lane) * Ver tabla I en anexo

II

2

ESTADO DE LA CUESTIÓN

Desde luego la interacción entre exclusión social y salud mental es compleja y no exis-

ten numerosos ni serios estudios al respecto. Pero lo que sí es cierto es que existen ciertas

relaciones y en el caso concreto que nos atañe es un tipo de exclusión concreta la que pro-

voca el TLP y posteriormente éste provoca la exclusión social.

Datos

Entre el 2 y el 4% de la población general padecería TLP. En España, según estimaciones

del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), es el 3% de la población, y de éstos sólo el

20% están diagnosticados1

Alrededor del 75% de las personas diagnosticadas son mujeres2

Entre un 20 y un 25% provienen de familias estructuradas2

Se han realizado amplios estudios3 entre gemelos comprobando que si uno cumplía los

criterios, el otro también lo hacía en aproximadamente un tercio (35%) de los casos;

por tanto, parece que el entorno juega un papel más fuerte en el desarrollo de este

trastorno que la genética

1 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington D.C., APA, 4th Text Revision 3 TORGERSEN, S., LYGREN S., OIEN P.A. et al, “A twin study of personality disorders”, Compr Psychiatry, nº 41

(2000), 416-25 http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064

Hombres

25%

Mujeres

75%

Prevalencia según género

III

Más del 70% de los que padecen TLP sufrieron abusos (verbales, emocionales, psicológi-

cos, físicos, y/o sexuales) en su infancia4

Alrededor del 50% de los diagnosticados muestran antecedentes de TDAH (trastorno por

déficit de atención con hiperactividad)5

Alrededor del 80% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endógena, o

bien con depresión mayor6

Entre un 50 y un 70% de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criterio de un

trastorno por abuso de sustancias psicoactivas7

Un 73% de las personas que sufren TLP tendrá al menos 1 intento de muerte voluntaria a

lo largo de su vida (Soloff 1994)8

En torno al 90% de los intentos de autoeliminación en personas mayores de 18 años tiene

de trasfondo un TLP9

Son el 15% de los pacientes ingresados en psiquiatría10, que podría ser 20% y en aumento;

suponen el 50% de los ingresados por TP11

Se estima12 que en España, alrededor de un 20% de los reclusos padecería TLP, la mayoría

de las veces sin diagnosticar. Sin embargo otras fuentes dan esta misma cifra para

TP en general, predominando el Trastorno Antisocial de la Personalidad13

4 MULLEN, P., MARTIN, J., ANDERSON J, ROMANS S, HERBISON P. “Childhood sexual abuse and mental health

in adult life”, British Journal Psychiatry, nº 163 (1993), 721-732 [continua en página siguiente] PSIQUIATRÍA PÚBLICA, Vol. 10, nº 6; noviembre-diciembre 1998 Caso clínico: Abusos sexuales en la infancia y toxicomanía (http://www.dinarte.es/salud-

mental/pdf106/106caso2.pdf) JACOBSON, A., RICHARDSON, B., “Assault experiences of 100 Psychiatric inpatients: evidence of the need for

routine inquiry”, Am J Psychiatry, nº 144 (1987), 908-913 GEORGE, R., BROWN, MD., BRADLEY, A., “Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of

sexual and phisical abuse”. Am J Psychiatry, nº 148 (1991), 55-61 WINFIELD, I., GEORGE, L., SWARTZ, M., BLAZER, D., “Sexual assault and psychiatric disorders among a

community sample of women”, Am J Psychiatry, nº 147 (1990), 335-341 http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064 Ciertos datos apuntan a que 8 de cada 10 pre-mujeres han tenido contacto con pederastas o violadores

(soyborderline.com) 5 BOHUS, M. et al, “Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality

disorder”, The British Journal of Psychiatry, nº 192 (2008), 118-123 6 http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad 7 GREGORY, R., “Clinical challenges in co-occurring Borderline Personality and Substance Use Disorders”, Psychiatric

Times (2006), XXIII 8 http://www.aapel.org/bdp/borderlineUS.html 9 http://www.eee.eldia.es/2010-05-08/sociedad/12-pacientes-acuden-Atencion-Primaria-sufren-realidad-trastorno-limite-

personalidad.htm 10 http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064 11 Estadísticas de pacientes hospitalizados en DSM-IV 12 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8 13 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575-06202007000200003&script=sci_arttext

IV

Su nivel de inteligencia suele ser normal o superior, llegando en ocasiones a la

superdotación

Han tenido casi todos una escolarización normal, no detectándose problemas serios

durante los primeros años

Alto grado de abandono y cambios en los estudios:

La mayoría abandona los estudios antes de acabar el bachillerato de manera a

veces repentina e incomprensible para la familia

Un 27 % comienza estudios universitarios (de los cuales sólo un 11% los acaba)

El 15% comienza algún tipo de formación profesional

A nivel laboral:

El 100% en edad laboral ha trabajado alguna vez. Suelen empezar a trabajar relati-

vamente pronto en trabajos esporádicos y de corta duración

El 63% no trabaja en la actualidad

El 43% desempeña trabajos no cualificados

Un 44% se ha mantenido más de un año en un mismo lugar de trabajo (sin contar

los funcionarios o los que trabajan en una empresa propia o familiar)

Sólo un 17% ha solicitado el certificado de discapacidad laboral

<18 años

3%

18-30 años

70%

>30 años

27%

Prevalencia según edades

V

3

OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO

Los objetivos que enmarcan este trabajo son:

Estudiar los problemas más frecuentes de la persona que experimenta TLP en el

ámbito social y laboral

Analizar las relaciones que se pueden dar entre enfermedad mental (TLP en con-

creto) y exclusión social

Observar los tipos de exclusión que se pueden dar antes y después del trastorno

Como hipótesis de trabajo señalaremos:

En 20 años habrá aumentado la prevalencia de este trastorno en un 15% aprox

En 10 años se observarán considerables mejoras en cuanto a efectividad de las

psicoterapias

Alrededor del 2035 la asistencia sanitaria pública será prácticamente nula para es-

tos pacientes

4

METODOLOGÍA

Para este trabajo se utilizarán técnicas cuantitativas (estadísticas) y cualitativas (entre-

vistas en profundidad y entrevistas indirectas)

Las entrevistas realizadas constaron de las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál ha sido su formación académica?

2. ¿Recuerda su primer trabajo? ¿Desde entonces cuántos puestos ha tenido?

3. ¿Cómo es un día cualquiera de su vida? ¿Qué es lo que hace desde que se levanta?

4. ¿En qué hobbies emplea su tiempo libre?

5. ¿Cómo se relacionas con su entorno? ¿familia, amistades, compañeros de clase o tra-

bajo, terapeuta, vecinos, conocidos? ¿por qué es así esta relación?

6. ¿Tiene pareja o hijos? ¿Cómo es la relación con ellos?

7. ¿Cómo ha afectado la diagnosticación de su trastorno a su vida social?

VI

8. ¿Sería positiva la divulgación pública para lograr un mayor conocimiento de los

trastornos de personalidad y evitar así la marginación social?

9. ¿Qué se podría hacer, a su juicio, para prevenir el desarrollo y avance de este tras-

torno?

10. ¿Según su experiencia qué mejoras introduciría en el sistema sanitario español a nivel

de atención primaria y salud mental?

5

MARCO TEÓRICO

Según lo visto hasta ahora la teoría que mejor enmarcaría el origen del trastorno sería

la Teoría del Conflicto, donde (muy muy resumidamente) la tónica es la discordia y el con-

senso se daría vía coacción; la familia es un factor represor del individuo, siendo tomada

como pilar básico de la sociedad en la cual “se da una lucha por el estatus, valores, poder y

recursos escasos, donde los oponentes desean hacer daño, neutralizar o eliminar a sus

rivales” (Lewis A. Coser)

Dentro de este enfoque encontramos dos puntos de vista, a saber:

Moderados: piensan que el conflicto es fuente de innovación y evolución cultural

Radicales: el conflicto conduciría a abusos de poder, y dependiendo del caso, re-

vueltas y revoluciones.

Veremos este punto reflejado en el trato recibido por el individuo que abusa de otro en

base a su posición de autoridad o superioridad (macho dominante, ventaja cronológica o

supuesto tutor, educador, encargado, pariente natural o político, etc…)

Igualmente hemos de observar a las sociologías de género, puesto que tanto antes del

trastorno, como durante y después del mismo, se dan relaciones “no naturales” entre el

individuo con TLP (recordemos que una amplísima mayoría son mujeres) y las personas de

su entorno (amistades, parejas)

También hemos de añadir que la sociedad en la que se enmarca el trastorno estudiado

para este trabajo se encuentra dentro de un enfoque estructural-funcionalista, en el cual

cuando el individuo desempeña un rol no deseado ni reconocido (latente), tarde o

temprano acaece lo que Robert K. Merton denomina “disfunciones” (comportamientos

VII

sociales que rompen con los patrones sociales vigentes y que ponen en riesgo el equilibrio y

la seguridad del grupo social). Ante estas circunstancias, el sistema recurre al empleo de

mecanismos de control que pueden ser de diversa índole, pues van desde las sanciones

jurídicas, incluido el centro penitenciario, la presión de la opinión pública (controles exter-

nos), hasta la inducción de sentimientos de culpa y vergüenza (controles internos)

VIII

6

EL TLP Y LA EXCLUSIÓN SOCIAL

Empezaremos dando una descripción breve del trastorno en concreto y una definición

de exclusión social, para luego exponerlos en conjunto.

Trastorno Límite de la Personalidad

El TLP es un trastorno de la personalidad que se suele manifestar por regla general en

la infancia, adolescencia y/o adultez temprana (siempre antes de los 25 años) con algunas

de las siguientes características: la desregulación emocional, la impulsividad caótica, el pen-

samiento extremadamente polarizado y las relaciones interpersonales caóticas. También

incluye inestabilidad del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del

sentido de identidad, que puede incluso llevar a fases de disociación [ver tabla II en anexo]

Han aprendido formas desadaptativas como la manipulación, la autodestrucción y la

evasión para reaccionar ante la frustración y las dificultades o bien para resolver

sus problemas.

Pueden abusar del alcohol y/u otras sustancias psicoactivas, tanto si es debido a la

impulsividad o más bien a un mecanismo para soportar otros síntomas o ambos a la

vez.

Habitualmente padecen sentimientos de destructividad y/o autodestructividad

(llegando en muchas ocasiones a la autolesión (síntoma relacionado con el trauma,

considerado tal síntoma como un modo de obtener el control) e incluso a tentativas

de suicidio)

En cuanto a su relación con la Administración de los Cuerpos*, suelen contar con un

largo historial clínico con numerosos profesionales, terapias y medicaciones.

Dentro de las causas etiológicas que se han propuesto hasta ahora podemos encontrar

las de tipo externo al individuo (familia, sociedad) y las de tipo interno (fisiológicas, genéti-

cas); los especialistas tienden a pensar que una persona desarrolla TLP por la interacción de

estos factores, pero ciertos estudios sobre gemelos y las estadísticas refieren al entorno

como desencadenante primario más probable del TLP; en el caso que nos afecta, se trata de

abusos sexuales en la infancia o adolescencia, muchas veces con el consentimiento tácito

por parte de la familia (normalmente de la madre)

* Sanidad pública

IX

Es básico señalar en este punto una característica particular del trastorno que han

dado en llamar comorbilidad*. Ésta se define como la coexistencia del trastorno con uno o

más trastornos diferentes. Es más, se ha llegado a señalar al TLP como “paradigma de la

comorbilidad” puesto que se presenta asociado con una variedad de trastornos como el

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), Trastorno por Déficit de Atención con Hiperac-

tividad (TDAH), Depresión en todas sus variantes, Trastorno por Abuso de Sustancias, an-

siedad, Trastorno Afectivo, Trastorno Bipolar, Trastorno Narcisista, trastornos de la alimen-

tación, afecciones psicosomáticas, etc. En los casos más graves se ha conseguido distinguir

una comorbilidad con hasta 7 trastornos distintos (Loranger et al 1994, Bronisch 2005)14.

En cuanto a terapias es preciso un terapeuta especial, y parece que las técnicas que

mejor funcionan son la Terapia Dialéctica Conductual (variante cognitivo-conductual), la

Terapia enfocada a la Trasferencia (relación paciente-terapeuta) y la Terapia Cognitiva Focal

de Esquemas, quedando descartado el psicoanálisis por la evocación de experiencias pasa-

das muy dolorosas; también se suele intentar aplicar farmacoterapia para aliviar los sínto-

mas comórbidos pero la tasa de abandono es sumamente alta15 debido a la acusada

sensibilidad química del individuo y los efectos secundarios de la medicación y sus excipien-

tes.

Según el psiquiatra Alfredo Martínez: “El tratamiento es largo y difícil. Junto a los me-

dicamentos estabilizantes es preciso ofrecer a los pacientes un ámbito estable y continuado

de psicoterapia y apoyo psicológico. Si existen estos recursos, el pronóstico a largo plazo es

favorable y se consiguen eliminar los problemas asociados como el consumo de drogas o

las disfunciones graves en las relaciones familiares”.

* Morbo: enfermedad; morboso: que es indicio o efecto de enfermedad; también dícese de las acciones humanas de fondo

anormal, enfermizo o decadente. 14 "http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad" 15 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2001), “Practice Guideline for the Treatment of Patients With

Borderline Personality Disorder”, Am J Psychiatry

X

Exclusión social

Etimológicamente excluir proviene del verbo latino excludere, significando “cerrar

fuera”.

La exclusión social es un concepto originariamente francés (Les Exclus, Lenoir (1974))

donde se habla de grupos de personas como “problemas sociales”. Este concepto se podría

definir hoy en día como un PROCESO estructural16 y dinámico cuyo carácter es

multidimensional y supone una acumulación de barreras (que no afectan por igual a todos

los colectivos sociales sino que se multiplican en determinados grupos de población sobre

los que se acumulan carencias de todo tipo) que se interponen en la autonomía personal e

impiden la participación en la vida social mayoritaria.

La exclusión, por otro lado, no puede ser definida sin hacer referencia al concepto de in-

clusión (Karsz, 2000), pues ambos conceptos forman parte de un continuo indisociable en

el que intervienen variables de carácter laboral, económico, social, familiar, etc. Los dos son

conceptos opuestos que se van construyendo y reconstruyendo socialmente. En concreto,

son las prácticas, actitudes y políticas del contexto social las que generan las barreras que

obstaculizan o las ayudas que favorecen el acceso y la participación en los ámbitos educati-

vos, sociales, económicos, etc.

Es necesario además tener en cuenta, aparte de los factores cuantitativos y objetivos

(carencia de recursos económicos, ausencia de protección social, tasa de fracaso escolar,

etc.), los factores cualitativos y subjetivos, es decir cómo perciben sus propias experiencias

las personas afectadas por las desigualdades.

No existe una única forma de exclusión, sino que puede hablarse de diversos grados que

pueden conducir a vivencias personales e historias sociales diferentes. La exclusión, pues,

puede ser completa o parcial, permanente o transitoria; es muy difícil salir de la exclusión

pero no imposible, es decir, no es un proceso irreversible: en función de las condiciones y

oportunidades del contexto social, económico, formativo o laboral en el que se encuentre

una persona en un momento concreto, puede tener un carácter transformable.

Se ha señalado17 la probablidad de que el nivel socioeconómico tenga bastante

importancia a la hora de determinar el que una persona (independientemente de su

predisposición biológica a padecer una enfermedad mental) quede excluida socialmente;

16 En la mayoría de las ocasiones, la exclusión social es el resultado de políticas ineficaces y las personas excluidas son

víctimas del sistema [ver tabla III, factores de exlusión] 17 http://www.neurologia.tv/web/wiki/index/-

/wiki/Main/Salud+mental+y+exclusi%C3%B3n+social;jsessionid=36AAD37C622033A7F35113EB4FBDF56E

XI

de hecho, las personas que pertenecen a familias de mayor nivel socioeconómico al

poderse permitir el acceso a unos tratamientos psiquiatricos y a una medicación muy

costosa así como a un empleo protegido (por ejemplo un negocio familiar) y una vivienda

propia, tienen mucha menos probabilidad de quedar excluidas socialmente que otras que

carecen de recursos (a igualdad de predisposición biológica para la condición mental)

También es interesante la tipología que señala Castel (2004) en cuanto a las prácticas

que conducen a la exclusión:

Una primera forma de exclusión se realiza mediante una separación completa de la

comunidad: por la deportación (caso de los judíos), por el destierro (expulsión

del territorio) o por la matanza (de herejes, criminales, etc…)

Un segundo conjunto de prácticas de exclusión consiste en construir espacios cerra-

dos en el seno de una comunidad, pero separados de ésta, e introducir en ellos a

determinados individuos. Los centros penitenciarios, reformatorios y centros de

educación especial ilustran este tipo de prácticas

Un último tipo de exclusión es privar a determinadas personas y colectivos de cier-

tos derechos básicos y de su participación en el entramado social

Estos 3 tipos están presentes en la suciedad actual, aunque el último es el más fre-

cuente, en el cual se entiende la exclusión como la negación de derechos fundamentales;

implica que ciertos ciudadanos no sean considerados miembros de pleno derecho de la so-

ciedad.

La explicación de la magnitud y la estructura de la exclusión puede relacionarse con

una serie de cambios sociales que suceden desde hace algunos años, entre los cuales voy a

destacar:

a) Sociedad sectorizada:

1. el primer sector lo ocupa la clase social dominante, tanto económica como polí-

tica, principal beneficiaria de los logros del sistema

2. clase media: a los trabajadores asalariados bien cualificados y con puestos de

trabajo seguros que consiguen participar de las ventajas de una economía cre-

ciente

3. el último sector de la sociedad corresponde a una población en aumento, entre

la que se encuentran, además de los pobres endémicos –atrapados ya en el

círculo vicioso de la pobreza–, la población activa en paro de larga duración, los

que carecen de subsidio por desempleo, los jóvenes sin trabajo, muchos pen-

sionistas y jubilados, etc

XII

b) Sociedad sin pleno empleo: el pleno empleo es una realidad cada vez menos fre-

cuente en las sociedades occidentales. La economía postindustrial ha provocado

unas estadísticas de desempleo alarmantes. Además, un porcentaje importante de

parados de larga duración sufre una situación de precariedad en sus condiciones

laborales (horarios de trabajo no conciliables con la vida familiar, retribuciones

económicas inferiores a la media, alta temporalidad en el empleo, etc). En materia

de desempleo sobresale, asimismo, una serie de colectivos: mujeres, jóvenes, ma-

yores de 45 años, discapacitados, etc. Estos grupos son vulnerables y están más

expuestos a sus efectos.

c) “Estado del bienestar” menos inclusivo: la exclusión de la Seguridad Social de

determinados grupos, el fracaso de los sistemas educativos o el carácter segrega-

dor del mercado del suelo, son ejemplos de cómo las políticas clásicas del “Estado

del bienestar” no atraviesan por sus mejores momentos.

TLPs excluidos

Es complicado saber si el trastorno mental (genérico) ha causado la exclusión o al

revés, y muy probablemente habrá casos de ambos tipos; pero en este caso concreto de

TLP lo que encontramos es una relación causal exclusiónTLPexclusión social; asimismo

también encontramos relación entre los dos últimos tipos de exclusión esgrimidos por Cas-

tel.

Exclusión primaria (abusos)

TLP

Exclusión social

XIII

Como ya se adelantó en el punto 2 se da una exclusión inicial de tipo 3 en la clasifica-

ción de Castel al no respetar los derechos básicos de una persona, por lo general menor de

edad (artículo 15 de la Constitución española: “todos tienen derecho a la vida y a la integri-

dad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tra-

tos inhumanos o degradantes”) cuando es sometida a abusos psíquicos o físicos. El Código

Penal español tipifica este tipo de agresiones y/o abusos a menores desde su artículo 178 al

183 con penas de prisión de 2 a 15 años. Por tanto hay ya, en el seno primario de la sociedad

que es la familia, un contacto prematuro con la delincuencia y con las relaciones interperso-

nales “no naturales”, equivocadas o desviadas.

Repetidos estudios y con amplias muestras afirman que el abuso sexual en la infancia con-

tribuye de modo directo a la psicopatología adulta18.

Posteriormente y debido a comportamientos impulsivos, cambiantes, manipulación,

agresividad, explosiones de ira o furia, malos entendidos en la comunicación o interpreta-

ciones erróneas, rápidos cambios de humor etcétera, desadaptación en general, acaece la

exclusión social propiamente dicha (identificada también con el tipo 3 de Castel, empero

provocada por la exclusión primaria), que se ve reflejada en:

Desprecio y crueldad de los compañeros de clase en el colegio e instituto

Expulsiones sistemáticas de colegios, institutos, asociaciones, etc; los centros priva-

dos lo hacen sin miramientos mientras que los públicos los agrupan, equipa-

rando trastorno mental, marginación y delincuencia. La misma enfermedad les

dificulta en gran parte la capacidad de estudio y asimilación, lo que no les per-

mite seguir con los programas educativos reglamentarios; cuando no son su-

perdotados y sienten frustración (base de la agresividad) porque las materias

avanzan muy lentamente

Las familias de los que experimentan TLP tienden a sobreimplicarse o desenten-

derse. Si se sobreimplican, su existencia se convierte en un vía crucis: los

comportamientos impulsivos (el ahorro negativo, promiscuidad sexual, abuso

de sustancias psicoactivas), las conductas autodestructivas-manipulativas (au-

toagresividad e intentos de automuerte) y los estallidos de violencia pueden

18 MULLEN, P., MARTIN, J., ANDERSON J, ROMANS S, HERBISON P. “Childhood sexual abuse and mental health

in adult life”, British Journal Psychiatry, nº 163 (1993), 721-732 PSIQUIATRÍA PÚBLICA, Vol. 10, nº 6; noviembre-diciembre 1998 Caso clínico: Abusos sexuales en la infancia y toxicomanía (http://www.dinarte.es/salud-

mental/pdf106/106caso2.pdf) JACOBSON, A., RICHARDSON, B., “Assault experiences of 100 Psychiatric inpatients: evidence of the need for

routine inquiry”, Am J Psychiatry, nº 144 (1987), 908-913 GEORGE, R., BROWN, MD., BRADLEY, A., “Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of

sexual and phisical abuse”. Am J Psychiatry, nº 148 (1991), 55-61 WINFIELD, I., GEORGE, L., SWARTZ, M., BLAZER, D., “Sexual assault and psychiatric disorders among a

community sample of women”, Am J Psychiatry, nº 147 (1990), 335-341

XIV

llegar a desquiciar a los familiares, y los esfuerzos frustrados de éstos por en-

cauzar al individuo por el camino de la “normalidad” terminan minando la salud

física, mental y económica de la familia. Suelen ser frecuentes entre los familia-

res los sentimientos de culpa, impotencia, vergüenza, frustración e incluso de-

presiones y familias rotas. Si se desentienden el paciente queda excluido del

pilar básico de la sociedad y a merced de su propio ímpetu emocional

Las relaciones de amistad y de pareja, ya en la adultez, son complicadas y dificulto-

sas (cuando no rápidas e intensas) debido a los cambios bruscos de ánimo y

pasar rápidamente de idealizar a una persona a desvalorizarla por completo

Habitualmente son discriminados de programas de atención social o sanitaria por su

dificultad y conflictividad. Tampoco existen recursos humanos instruidos lo su-

ficiente y apropiadamente para abordar esta problemática. Estos pacientes lle-

van trayectorias de años cancaneando por clínicas y hospitales donde suelen

ser la “patata caliente”19

Es muy difícil para una persona diagnosticada con TLP encontrar plaza en residen-

cias especializadas o en pisos protegidos, principalmente porque todos los re-

cursos están orientados a la atención de otros trastornos mentales (esquizo-

frenia o bipolar). Luego también se habla20 de algunos pisos terapéuticos en los

que se dan casos de nulo contacto con el mundo exterior (incluso confiscando

el teléfono móvil) al menos durante los primeros 15 días de “residencia”, prohi-

bición de mención o alusión a abusos sexuales en edades tempranas o sobre-

administración de fármacos sedantes y paralizantes

Se estima21 que en España, alrededor de un 20% de los reclusos padecería TLP, la ma-

yoría de las veces sin diagnosticar. Es habitual que por sus impulsividades, con-

sumo de sustancias psicoactivas, ataques de ira, juicio pobre a la hora de elegir

estilos de vida, compañeros y amistades, agresiones a personas y aislamiento

social, entre otros, se vean involucrados en delitos, tanto como víctima como

autor de los hechos, y se vean “a la sombra” durante algún tiempo (2º tipo de

exclusión social de Castel), cosa que muy de lejos mejora la situación o ayuda a

la posible recuperación o rehabilitación del TLP. Dentro del centro penitencia-

rio el ambiente de desconfianza y agresividad, aislamiento afectivo, la falta de

espacio y movilidad, el fácil acceso a sustancias psicoactivas ilegales y alcohol

junto con la falta de una adecuada atención psicológica y/o farmacológica, ter-

minan provocando alteraciones importantes de la conducta, brotes psicóticos y

crisis graves y un incremento en el estrés laboral del personal sanitario y de se-

guridad penitenciarios [ver tabla IV]

19 http://tlptratamientos.com/eltlp.htm 20 Soyborderline.com 21 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8

XV

Al mismo tiempo tendremos en cuenta que la exclusión social comporta un acreci-

miento del deterioro en la ya desgastada salud mental del individuo diagnosticado de TLP,

amén del riesgo de muerte voluntaria, con lo que el individuo se ve sumido en un “agujero

negro” del que es muy complicado escapar.

Por otro lado también se sabe que las personas en exclusión social tienen muchos pro-

blemas para acceder a la red normalizada de salud y a los cuidados sanitarios, muchas veces

los problemas tienen que ver con los trastornos mentales propios.

El trabajo

A nivel económico, en España22, dos aspectos han de destacarse: la precariedad laboral

que afecta en general a todos los colectivos pero especialmente a:

mujeres

personas con menor formación

colectivos con algún tipo de minusvalía psíquica o física

aquellos en situación de exclusión social

y la existencia de políticas económicas restrictivas en el ámbito de la salud mental que se ha

traducido en un desarrollo escaso, errático y desigual de la red de servicios comunitarios de

integración y rehabilitación social; a efectos TLP, prácticamente la mayoría de los

dignosticados cumple todos los criterios arriba mencionados.

Las personas que tienen un trastorno límite de la personalidad son en general inteli-

gentes, potencialmente capaces de ejercitar una tarea responsable, a menudo con ganas de

22 http://www.acai-tlp.com/reinsercion_l.htm

XVI

trabajar o estudiar, pero su intensa inestabilidad emocional les impide mantener la constan-

cia personal necesaria para poder desenvolverse con éxito en el mundo laboral.

En general el lugar de trabajo les enfrenta directamente con sus limitaciones, les exige

una tolerancia y una estabilidad y serenidad que no tienen, y una capacidad de autocontrol

que aún es precaria.

Es frecuente que “mantengan el tipo” durante la búsqueda de trabajo, y también que

“funcionen” durante las primeras semanas en su empleo, pero a medida que pasan las se-

manas aparecen los primeros roces y a partir de ese momento se va desencadenando todo

lo demás.

Aspectos positivos Aspectos negativos

Son personas inteligentes y con una gran

intuición que les permite adelantarse mu-

chas veces a lo que otras personas pien-

san y sienten.

Pueden ser grandes comunicadores y mani-

festar una buena interacción social

Dificultades de adaptabilidad al ambiente

laboral, reflejado sobre todo en proble-

mas de relaciones con compañeros y su-

periores debido a malos entendidos o

impulsividad, ansiedad por un exceso de

perfeccionismo, baja tolerancia a la per-

cepción de éxito o de fracaso, ansiedad

por hiper-responsabilidad o sentimientos

de no ser capaz de mantener el empleo,

dificultades para tomar decisiones, priori-

zar tareas, etc.

Son creativos e imaginativos y poseen

habilidades artísticas: arte, escritura,

teatro etc.

Falta de estabilidad y equilibrio en sus

rendimientos: pueden quemarse muy

rápido haciendo más de lo que les co-

rresponde o dejan de cumplir, incluso

normas básicas.

A su manera pueden estar muy motivados

y son ambiciosos en sus metas. Les gusta

hacer las cosas bien.

Al cabo de un tiempo se pueden sentir

injustamente tratados, poco valorados y

reaccionar desproporcionadamente al

menor incidente.

22%

16%

8% 10%

Relaciones Normas y horarios Rendimiento Crisis

Problemas en el trabajo

XVII

Muchos TLP's cambian frecuentemente de trabajo, dándose una involución laboral

hacia empleos cada vez más esporádicos, menos cualificados y menos vinculantes para

ellos; esto se traduce en un impedimento para consolidar un currículo coherente y adquirir

experiencia y categoría profesional. Pocos de ellos consiguen mantenerse en un empleo de

responsabilidad y bien remunerado, sobretodo cuando el inicio de su trastorno les impidió

acceder a una formación adecuada.

Se ha señalado, por otro lado, que cuando aumenta el índice de desempleo, se incre-

menta la predisposición a terminar en un proceso de exclusión social.

7

Propuestas de intervención y Conclusiones

El esfuerzo en contabilizar, clasificar y analizar fenómenos y conductas humanas no es

en absoluto en vano, aunque sólo es el primer paso de un largo camino de plantear y probar

posibles terapias eficaces que mitiguen el deterioro ocasionado en personas con TLP.

Amén de que parece evidente la importancia de un abordaje del trastorno y sus posi-

bles comorbilidades de manera personalizada y global, nunca estandar; sin olvidar la parti-

cipación de la familia y/o entorno más cercano del diagnosticado en las sesiones terapéuti-

cas. Este plan terapéutico, conjuntamente con una dedicación apropiada y ajustada al

tiempo necesario de consultas por parte de personal médico (ni qué decir tiene que el pa-

ciente ha de colaborar) conllevan a una mejoría sustancial del paciente.

Por un lado, y como era de esperar, siempre todo es muy mejorable y en este sentido y

en este caso concreto de TLP, y aunque ya se han promovido considerables mejoras a día

de hoy desde ciertas asociaciones, queda bastante camino por recorrer en cuanto a:

educación sexual adaptada a la mentalidad y edad de los niños/as

percibimiento de los primeros abusos en un niño/a y acción inmediata enfocada a

la protección del menor

formación humana, teórica y práctica (multidisciplinar y continua) de profesionales

sanitarios, docentes y penitenciarios

tratamiento en unidades TLP antes que ingreso en prisión

XVIII

preparación y sensibilización de jueces, abogados y fiscales; tanto como revisión

de leyes de protección a TLP e Incapacitación

tiempo, infraestructuras, centros y medios apropiados de atención, asistencia,

acogida, educación y empleo

información y apoyo a familias

traducciones de material monográfico al castellano

Además también sería interesante:

intensificar la comunicación e interacción entre el área de salud y el sector social y

asegurar también la implicación y participación de las personas con problemas

de salud mental y sus familias en el diseño de políticas.

evitar que las personas con problemas de salud mental acaben sin hogar y pro-

porcionar apoyo económico a las ONG y a otros proveedores de soluciones en

temas de vivienda, como las viviendas protegidas

prestar una especial atención a las personas que viven en áreas rurales con un

limitado acceso al transporte público

la reducción de precio en eventos sociales y culturales y apoyar el establecimiento

de grupos de autoayuda y clubes sociales

creación de lugares para ofrecer asesoramiento legal a las personas con proble-

mas de salud mental y que estas conozcan sus derechos.

adoptar los principios de enfoque en el individuo, en su independencia, en su

empoderamiento y orientación dentro de la comunidad y luchar contra el

estigma a través de mensajes realistas en los medios de comunicación

Y por otro lado la inserción laboral de las personas con TLP es posible siempre y cuando

se realice un esfuerzo adicional y se superen una serie de deficiencias y barreras:

La infraestructura existente en nuestro país respecto a rehabilitación psicosocial

en general, que aunque ha mejorado mucho respecto a su punto de partida, en

general es precaria y exigua

Los intentos de incluir a pacientes TLP en medidas o dispositivos de ayuda a la

reinserción laboral no han dado buenos resultados porque están más bien

pensadas para personas con disminuciones de tipo físico, intelectual o

trastornos psicóticos graves. Los TLP no se adaptan a estos grupos porque se

XIX

sienten fuera de lugar y pueden aparecer conflictos interpersonales debido a la

superioridad del TLP en muchos aspectos

La existencia de los prejuicios sociales y la ignorancia respecto a la enfermedad

mental en general que hace que el enfermo mental crónico sea visto bajo el

prisma de la “anormalidad” que hace hincapié sobre todo en sus deficiencias y

por tanto dificulta su integración social y laboral

La existencia de un modelo organizativo empresarial que considera al trabajo bási-

camente como un medio de producción y enriquecimiento económico donde

se potencia la competitividad, más que como una forma de desarrollo y enri-

quecimiento humano

Algunas mutuas y seguros sanitarios (sobre todo los concertados por la Seguridad

Social) no favorecen ni promueven la rehabilitación cuando están ejerciendo

presión para que pacientes con bajas laborales por trastornos supuestamente

“crónicos” cojan incapacidades permanentes bajo el falso argumento: “esto no

tiene cura, ya llevas mucho tiempo y no estás mejor”

Hay una gran inflexibilidad que dificulta a personas con bajas o incapacidades

temporales reintroducirse paulatinamente en el trabajo sin perder la paga

La rehabilitación socio-laboral no está integrada como parte de los planes

terapéuticos de las unidades psiquiátricas o Centros de Salud Mental. Es difícil

encontrar la figura del Terapeuta ocupacional o ergoterapeuta como parte de

los equipos interdisciplinarios.

Por tanto hay que creer en la capacidad de recuperación y mejora del TLP, pero

también en sus dificultades, desechar mitos y prejuicios y no caer en la pasivi-

dad, negligencia e ignorancia negando un derecho a este colectivo

Habría diferentes vias para favorecer la reinserción del TLP al mundo laboral:

La creación de dispositivos de inserción laboral –tal y como están contemplados

en la Ley General de Sanidad 14/1986– que sean flexibles y específicos, es decir,

adaptados a las situaciones y necesidades de cada TLP y la inclusión del “inser-

tor laboral”, especializado y formado en la problemática del TLP, en los equipos

interdisciplinares que intervienen a nivel psicológico, psiquiátrico y social.

Es necesario además que dicha rehabilitación esté basada en un conocimiento

amplio del trastorno, que se entienda como un proceso dinámico y que tenga

como objetivo desplazar al TLP del rol de “enfermo” hacia un rol “normali-

zado”. Hay que informar ampliamente tanto al paciente como a la familia de

XX

qué aspectos hay que tener en cuenta en su caso basándose en la elaboración

de una especie de “perfil laboral” exhaustivo

Desarrollar políticas económicas que favorezcan la creación de las empresas soli-

darias que generen iniciativas de empleo para enfermos mentales con tras-

tornos de personalidad

Implantar campañas informativas que ayuden a reducir tabúes y prejuicios que pe-

san sobre la enfermedad mental crónica. El objetivo es que llegue a ser vista

bajo la óptica de la “diferencia” en un mundo en el que todos lo somos, lo cual

permitiría valorar qué competencias y habilidades posee la persona y cómo po-

nerlas al servicio de la sociedad

Legalmente la persona con TLP puede obtener el certificado de discapacidad y

acogerse a las medidas de contratación de minusválidos en las empresas

ordinarias

Anexo

Tabla I

Trastornos de la personalidad

Grupo A (extraños o excéntricos)

Grupo B (dramáticos-emocionales)

Grupo C (temerosos, ansiosos)

Paranoide Antisocial Evitación

Esquizoide Límite Dependencia

Esquizotípico Histriónico Obsesivo-compulsivo

Narcisista

Tabla II

Criterios diagnósticos según el DSM-IV

Síntomas afectivos

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad

Síntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (gastos excesivos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4

Síntomas interpersonales

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

Síntomas cognitivos

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Tabla III

Factores de exclusión

Ámbitos Factores

Económico

• Ingresos por debajo de la línea de pobreza (pobreza económica)(1) • Dificultades financieras (retraso en el pago de servicios básicos del hogar, desahucios por impago, inca-

pacidad de ahorro) • Dependencia de prestaciones sociales (pensiones y subsidios contributivos y asistenciales, medidas de

protección –como las RAI–)(2) • Sin protección social, careciendo de ingresos • Percepción de la propia situación económica

Laboral

• Desempleo (sufrir desempleo endémico, de muy larga duración) • Subempleo y precariedad laboral (por ejemplo, no cotizar a la seguridad social, remuneración muy baja,

alta temporalidad) • Ausencia de cualificación profesional • Extranjeros sin permiso de trabajo o residencia • Percepción de la propia situación laboral

Formativo-educativo

• No estar escolarizado y sin acceso a la educación obligatoria • Malos resultados (analfabetismo, trayectoria de fracaso escolar, bajo nivel de cualificación, abandono

prematuro del sistema educativo) • Formación ocupacional y continua insuficiente o inexistente • Percepción de la propia situación formativa

Sanitario

• No tener acceso al sistema sanitario • Acceso deficitario a los sistemas sanitarios • Malos resultados (enfermedades graves, desnutrición) • Esperanza de vida al nacer • Adicciones y enfermedades relacionadas con estas • Enfermedades infecciosas • Trastorno mental, enfermedades crónicas que provocan dependencia • Percepción del propio estado de salud

Social (redes sociales

familiares)

• Familias en situación de riesgo (monoparentalidad, familias mixtas, etc.) • Familias con problemas de desestructuración o relación convivencial deteriorada (malos tratos, abusos) • Escasez o debilidad de redes familiares (soledad, aislamiento, etc.) • Percepción de la propia situación familiar

Social (redes sociales

comunitarias)

• Escasez o debilidad de redes sociales • Aislamiento • Rechazo o estigmatización social • Percepción de la propia situación social

Ambiental

• Vivienda (personas sin techo, sin vivienda propia, vivienda deteriorada o con carencias graves en el equipamiento, malas condiciones de habitabilidad –como hacinamiento–, etc.)

• Barrio deteriorado económica y socialmente (espacio urbano degradado, con deficiencias y carencias básicas)

• Estigmatización del territorio • Área o región al margen del dinamismo económico y social del resto de las regiones • Percepción de la propia situación ambiental

Institucional

• Sistema legal que establece diferencias en el disfrute de derechos entre autóctonos y extranjeros • Limitaciones en el acceso a los servicios públicos por discriminación o por desconocimiento de los

recursos • Limitaciones en la participación política y social • No tener acceso o acceso restringido a la ciudadanía • Privación de derechos por proceso penal • Percepción de la propia situación institucional

Personal

• Dependientes de variables de: – Género femenino como factor potenciador de la exclusión – Grupo étnico o cultural minoritario: dificultades por la condición de extranjeros extracomunitarios,

pertenencia a minorías étnicas, pertenencia a grupos de “rechazo” – Edad: mayor riesgo en personas mayores o jóvenes

(1) De acuerdo con la Unión Europea, se consideran pobres a todas aquellas familias y personas que se sitúan económicamente por debajo del

umbral del 50% de la renta media disponible en el conjunto del Estado. (2)

Las RAI son rentas activas de inserción. El objetivo del Programa de renta activa de inserción, regulado por el Real Decreto 1369/2006, de 24 de noviembre, es incrementar las oportunidades de retorno al mercado de trabajo de determinados colectivos de trabajadores desemplea-dos con especiales necesidades económicas y dificultad para encontrar empleo. Dichos colectivos son los desempleados mayores de 45 años, los emigrantes retornados, las personas con discapacidad y las víctimas de violencia de género. Este programa combina la percepción de una renta (equivalente al 80% del salario mínimo interprofesional) con la búsqueda activa de empleo.

Tabla IV

Prisonización (proceso de adaptación al medio penitenciario)

Niveles de afectación

SÍNTOMAS

1 Comportamiento regresivo, inmaduro, ansioso e inestable desde el punto de vista afectivo.

2

Comportamientos agresivos (auto o heteroagresividad), deterioro afectivo depresivo o presencia de episodios relacionados con trastornos de ansiedad en diferentes manifestaciones (somatizadoras o episodios agudos de ansiedad)

3

Patología mental severa, brotes psicóticos, trastornos afectivos severos, reacciones vivenciales anormales o graves crisis de ansiedad e inadaptación a la prisión.