Tractament endovascular de la femoral superficial en pacients

claudicantsPere Altés Mas/@PereAltes

Metge adjunt del Servei Angiologia i Cirurgia VascularHospital Universitari Germans Trias i Pujol

TTM endovascular AFS CI

• 1 Selecció de pacients

• 2 Estudi de factors anatòmics

• 3 Selecció de la tècnica: TTM endovascular

• 4 Seguiment

1. Selecció de pacients

• Història natural de la malaltia*

- 25% presenta un deteriorament clínic(sobretot primer any)

- 75%: adaptació

*Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of theEuropean Society for Vascular Surgery. 2007;33 Suppl 1:S1-75

1. Selecció de pacients• Història natural de la malaltia*- 3.22 (IC 95% 2.37-4.29)/100 pacients-any

requeriran una amputació major- 2.09 (IC 95% 1.43-2.97)/100 pacients-any

patiran un IAM

1. Selecció de pacients

• 6 mesos BMT + exercici fallit• Decisió clínica• Considerar pèrdua de funcionalitat per

activitats laborals/oci• Evitar comorbilitats: CI mixta/mal pronòstic

1. Selecció de pacients

• NO intervencionsprofilàctiques

- basades en exploracionsfuncionals

- basades imatge

2. Estudi anatòmic• Eco-doppler: recomendación clase I para

valorar graus de estenosis i per seguiment de bypass

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric and Abdominal Aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease).J Am Coll Cardiol 2006;47(6):1239-312

2. Estudi anatòmicResonànciamagnética: pitjorresolució que en TC o arteriografia

Tomografiacomputeritzada: de fàcil accés, ajuda a valorar la calcificació, imatge comparable a l´arteriografia

2. Estudi anatòmic

• Angiografia:gold standard

Permet el tractament

3. Selecció de la tècnica

• Anatomia:

- implicació de la femoral comú o femoral profundaà cirurgia oberta

- AFS à tractament endovascular

Endovascular vs Cirurgia Oberta

3. Selecció de la tècnica

• Les intervencions endovasculars són segures, amb complicacions més infreqüents, menysmorbi-mortalitat, i més ràpid retorn activitatnormal que la cirurgia oberta

• Exigirà >50% permeabilitat als 2 anys

3. Selecció de la tècnica

• Longitut de la lesió• Grau d´estenosis• Grau de calcificació• Mesura de l´artèria• NO COMPROMETRE FUTURA CIRURGIA

3. Selecció de la tècnica

• RESILIENTLifestent vs. PTA7.1 cm de longitut mitjaPermeabilitat 1 any à 81.3% lifestent vs 36.7% PTA

3. Selecció de la tècnica

• DURABILITY IILesions oclusives AFS 4-20 cm tractades ambEverflexLongitut mitja de 8.9 cmPermeabilitat al any 77.2%

3. Selecció de la tècnica

• ZILVER PTX TRIALn= 471Longitud mitja 6.5 cmPTA/DES/BMS (n=110)Permeabilitat 1 any: 83.1% DES vs 32.8% PTA; 89.9% DES vs 73% BMSPermeabilitat 2 anys: 74.8% DES vs 26.5% PTA; 83.4% DES vs 64.1% BMS

3. Selecció de la tècnica

• VIBRANTn= 148 Lesions 18 cm mitjaBMS vs Viabahn 3 anys permeabilitats 24.2% vs25.9%

• VIPERn= 119Lesions 19 cm mitjaPermeabilitat als 12 mesos 73%

3. Selecció de la tècnica

• LEVANT 2 DEB Lutonix vs PTA n= 476Longitut de la lesió 84.4 mmPermeabilitat a 1 any 65.2% DEB vs 52.6% ambdiferències significatives

3. Selecció de la tècnica

• IN-PACT SFADEB vs PTAn= 331Longitut mitja de les lesions 8.9 cmPermeabilitat al any 82.2% DEB vs 52.4% PTA

Estudi Grups n Longitut Seguiment Permeabilitat

RESILIENT BMS/PTA 7.1 cm 12 mesos 81.3%/36.7%

DURABILITY II

BMS 8.9 cm 12 mesos 77.2%

ZILVER-PTX TRIAL

DES/PTA/BMS

471 6.5 cm 12 mesos

24 mesos

83.1% DES/32.8% PTA; 89.9% DES/73% BMS74.8% DES/26.5% PTA; 83.4% DES/64.1% BMS

VIBRANT Viabahn/BMS

148 18 cm 3 anys 25.9%/24.2%

VIPER Viabahn hep 119 19 cm 12 mesos 73%

LEVANT 2 DEB/PTA 476 8.4 cm 12 mesos 65%/52.6%

IN-PACT SFA DEB/PTA 331 8.9 cm 12 mesos 82.2%/52.4%

3. Selecció de la tècnica

ESVS GUIDELINES:• < 5 cm lesió o estenosis: simple PTA/DEB/STENT• 5-15 cm lesions: BMS/DES/DEB• >15 cm: bypass/stent cobert/DES

Altres consideracions:- Restenosis/lesió intrastent- Calcificacions coraliformes- Trombus

Society for Vascular Surgery

4. Seguiment

• Seguiment clínic + ITB

• Eco-doppler:- AFS accecible per eco-doppler- Poca correlació estenosis-futures oclusions- Poca evidència per tractaments profilàctics

4. Seguiment

• Eco-doppler:

- AFS accecible per eco-doppler- Poca correlació estenosis-futures oclusions- Poca evidència per tractaments profilàctics

Idees per recordar

• Selecció acurada del pacient claudicant per revascularitzar

• < 5 cm PTA/DEB/STENT ; 5-15 cm STENT/DEB• > 15 cm + bona VSI à cirurgia oberta• Seguiment clínic + ITB + eco-doppler• Falta evidència per les intervencions

profilàctiques

• Moltes gràcies!!!