“Tractaments prescindibles en geriatria” - mutuam.cat€¦ · Muchos fármacos son innecesarios...

Prof Dr Ramón MirallesServicio de Geriatría del Parc de Salut Mar,(Centro Fòrum, Hospital de la Esperanza, Hospital d el Mar)Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Unidad Docente del IMAS (UDIMAS)

“Tractaments prescindibles en geriatria” (el problema del anciano polimedicado)

Versión 17 mayo 2014 (2 horas)

En 1884 un informe de la OMS ya alertaba de :

- elevado % ancianos consumen fcos (65-94%)

- elevada incidencia de efectos adversos (RAM)10% (entre los 40-50 años)25% (entre los 65-70 años)

- entre 3-10% de los ingresos en un hospital tienenalguna relación con RAM (1/3 son > 65 años)

- uso indiscriminado de fcos de eficacia dudosa

Paz A y Guerra J. Yatrogenia y uso de fármacos. En : Guillén F y Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados del paciente geriátrico. Eds Masson, S.A. 1994; pp 239-247.

Polifarmacia: Frecuencia (I)

Hospital :

30 % de los ancianos toman > 5 fcos


Residencias :7 fármacos de promedio por anciano

Fcos > frec en residencias :

- hipnóticos- sedantes- analgésicos- laxantes


Polifarmacia: Frecuencia (II)

Definición de Polifarmacia :

Uso de múltiples medicamentos a la vez (≥ 5)

-debido a que la probabilidad de reacciones adversas medicamentosas aumenta de forma significativa cuando se toman ≥ 5 fármacos , algunos autores han definido la Polifarmacia a partir de esta cifra

Otros autores prefieren :Concepto de Prescripción adecuada o

inadecuada

Serían fármacos “prescindibles”

Baja utilidad terapéuticaLos que se dan con una indicación mal definida

Los que se dan para aliviar síntomas que son provocados por otros fármacos (prescripción en cascada)

Los que se dan para tratar síntomasque podrían tratarse sin fármacos(medidas no farmacológicas)

Los que se prescriben de forma “inadecuada”

Los que se dan para tratar síntomas o problemas que en determinadas circunstancias no necesitan ser tratados

Fármacos de “bajautilidad terapéutica”(“eficacia cuestionada”)

Fármacos en los que no existeuna evidencia científica consolidadaque apoye su utilización


Fármacos baja utilidad terapéutica (utilidad cuestionada)

Algunos fármacos pueden ser vitales y muy necesarios si están bien indicados, ...(digoxina, difenilhidantoina, dicumarínicos, tiazidas, etc...)

...pero en otros no ofrecen ningún beneficioclaramente demostrado…

Fármacos de baja utilidad terap éutica(eficacia cuestionada)

Fármacos que supuestamente contrarrestan la senilidad mental o física (VD cerebrales…)

Fármacos con supuestas propiedades afrodisíacas

Espectorantes ?

Orexígenos (estimulantes del apetito)

Fármacos contra la obesidad

Fármacos antivaricosos

Blasco F, Martinez Lopez de Letona J, Villares P, Jimenez AI. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol 29 (Nº 6): 2005. Disponible en : Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdadhttp://www.msps.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/home.htmhttp://www.msps.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_6AncianoPolimedicado.pdf

Indicaciones mal definidas

?

Fármacos de eficacia bien demostrada,pero que se indican a raíz de un problemaclínico mal documentado


Ejemplos de indicaciones mal definidas

Algunos fármacos se administran durante añostras un episodio clínico mal documentado :

Digoxina tras IAM ?

Digoxina para insuf cardíaca leve en ritmo sinusal ?

Difenilhidantoina tras episodio convulsivo dudoso ?( después de un AVC, o tras abstinencia alcohol )

3 / 4 de los ancianos que tomaban digoxina duranteaños en una institución, tenían la FE > 50 %.2 / 3 de ellos tenían ritmo sinusal.

La retirada de la digoxina, no deterioró la FE

( Forman et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2194 )

Fármaco Indicación poco definida

Multivitaminas mejorar apetito, energético

Diuréticos edema postural leve

Laxantes “reguladores” ritmo intestinal

Digoxina taquicardia sinusal

Antiarrítmicos arritmias mal definidas

Hipnóticos insomnio por nicturia, dolor o disnea

Fe oral anemia de enf crónica

Evitar las Indicaciones mal definidas

El error de la“Prescripción en cascada”

Tratar el efecto indeseablede un fármaco, con otro fármaco(circulo vicioso)


Prescripción en cascadaEFECTO SECUNDARIO AGENTE CAUSAL ERROR

crisis de gota diurético dar alopurinol

arritmias broncodilatadores antiarrítmicos(beta-adrenérgicos…)

confusión mental polifarmacia hacer exploraciones(delirium) buscando causas, sin

hacer antes historiafarmacológica

estreñimiento antag del calcio laxantesantidepres tricíclicos

hiperglicemia tiazidas, corticoides hipoglicemiantes

ansiedad, insomnio beta-adrenérgicos hipnóticos(broncodilatadores)

Medidas no farmacológicas


Los que se dan para tratar síntomasque podrían tratarse sin fármacos(medidas no farmacológicas)

“los mejores médicos del mundo son el doctor dieta, el doctor tranquilidad y el doctor alegría”

Jonathan Switf

Jonhatan Switfescritor (Dublin 1667)Autor de “Los Viajes de Gulliver ”,

Ante un problema clínico en un anciano,la mejor pregunta que debe plantearse es :

…y no

¿ Qué medicamento debo prescribir ?

¿ Es necesario dar un medicamento ?

O.K.

www.parcsalutmar.cat

-No siempre hay que dar medicamentos paramejorar un síntoma o problema

-Existen alternativas no farmacológicas paratratar problemas clínicos

NO

Tener presente que muchos síndromes geriátricos, mejoran con cuidados de enfermería y con medidas no farmacológicas

Cuidados de enfermería y tratamientosno farmacológicos

Medidas no farmacológicas (cuidadosde enfermería)

- confusión (facilitar la orientación, medidasde entorno, etc…)

- insomnio (bebidas calientes, infusiones,paseos vespertinos, etc…)

- constipación (dieta con fibra, hidratación…)

- edemas posturales (vendas elásticas, medidasposturales, etc…)

- etc...

En residencias de ancianos :

-haciendo bien la dieta, -el régimen de vida adecuado

Es posible en algunos casos mejorar algunos problemas (diabetes, dislipemia, hipertensión,…etc…

105 ancianos institucionalizados supuestamentehipertensos, se les retiró la medicación anti-HTA

El 41 % se mantuvo normotenso( Danielson et al. Act Med Scand 1981; 646: 127 )

Muchos fármacos son innecesarios

Estudios demuestran que una reducción en hasta un 40% del nº de fcos en residencias de ancianos no tuvo consecuencias negativas



Los que se dan para tratar síntomas, enfermedades o problemas que en determinadas circunstancias no necesitanno deberían ser tratados

Hipertensión arterialHipercolesterolemiaDiabetes tipo II

¿Deben ser tratados con lamisma rigurosidad enedades avanzadas?

Lo trato la hipertensión o

no?,… yel colesterol?

Hipertensión Arterial en ancianos(y en muy ancianos)

HIPERTENSION ARTERIAL EN ANCIANOSRelación entre HTA y enfermedad cardiovascular

Framinghan Heart Study

hombres 65 - 75 años con HTA ...... 2.,4 veces mayor riesgode acontecimiento c.v. fatal

mujeres 65 - 75 años con HTA ....... 8 veces mayor riesgode acontecimiento c.v. fatal

HTA sistólica aislada ............… factor independiente de riesgode enfermedad cardíaca, AVC y muerte

European Working Party on HypertensionElderly Trial (EWPHE)(Lancet 1986 ; 2 : 589 -592)

840 pacientes (60 - 97 años)

TAsist 160 - 239 mmHgTA diast 90 - 119 mmHg

(hctz+triamterene) vs (placebo)

Segumiento 5 añosdisminución significativa de AVC (36%) yde acontecimientos c.v. en general (34%) yde eventos coronarios 47%

No beneficio por encima de los 80 años

Swedish Trial in Old Patients withHypertension(Lancet 1991 ; 338 : 1281-85)

1627 ancianos (70 - 84 años)

TA sist 180 - 230 mmHgTA diast > 90 mmHg

(placebo) vs (betabloq+tiazida y triamterene)

4 años de seguimientoreducción significativa en 50% de muertes cardíacasy de un 47% en AVC.

Beneficio se mantuvo claramente hasta los 80 añosaunque disminuye entre los 81 - 84 años.

Medical Research Council Trial(of Great Britain)(Br Med J 1992 ; 304 : 405-412)

HTA LIGERA

4396 pacientes (65 - 75 años)

TA sist 160 - 200 mmHgTA diast (solo hasta 115 mmHg)

(hctz+triamterene)(betabloq) vs (placebo)

A los 7 años de seguimientoGrupo tratado disminuyó incidencia de AVC (25%)y en eventos coronarios (19%)

Systolic Hypertension in the Elderly Program(JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264)

4736 personas (65 - 80 años)

TA sist 160 - 219 mmHgTA diast < 90 mmHg

(placebo) vs (trat escalonado con tiazidas y betabloq)

Seguimiento 4,5 añosReducción significativa de AVC (36%) y de acontecimientos cardíacos (27%).

Beneficios de mantienen incluso hasta los 80 años

Durante muchos años, no había existido evidencia de que hubiese beneficios por tratar la HTA por encima de los 80 años

Existen beneficios de tratar la HTA ≥ 80 años, si el anciano estábien de salud en general y parece que pueda tener u na espectativade vida ≥ 2 años

INDIVIDUALIZAR

Hipercolesterolemia en ancianos (y en muy ancianos)

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007;370: 1829-39.

Colesterolemia y riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular

A más edad, menor riesgo relativo, pero el riesgo absoluto es muy superior en hombres y mujeres

61 estudios prospectivos con 900.000 adultos

Diapositiva cedida porProf JC Pedro-BotetH del Mar

PREVENCIÓN

PRIMARIA

Hipercolesterolemia

Lancet 2002;360:1623-30. Reducción riesgo coronario HR 0,81. No redujo mortalidad total, ni ictus, ni en prevención primaria

Poca evidencia mas allá de los 82 años

PrevenciónPrimaria

Beneficios de reducción de riesgo entre los5-10 años

Cuando la espectativa de vida sea < 5 años, no se van a obtener beneficios en el tratamiento como prevención primaria

Prevención Primaria :Relación entre hiperlipemia y Mortalidad cardiovascular

Verdery R & Busby-Whitehead J. Lipid abnormalities in the elderly. In Reichel W. Care of the Elderly. 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995; pp 244-251

PREVENCIÓN

SECUNDARIA

Hipercolesterolemia

Afilalo J, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:37-45.

Mortalidad total

Mortalidad coronaria Ictus

Metaanálisis de estudios de prevención secundaria con estatinas

9 estudios: 19.569 pacientes entre 65 y 82 años

25%30%22%

Diapositiva cedida porProf JC Pedro-BotetH del Mar

Poca evidencia mas allá de los 82 años

PREVENCION SECUNDARIA

Efectos beneficiosos antes de los 5 años.

Aunque no se añadan años de vida, en estos casosseria posible retrasar la discapacidad al disminuirnuevos episodios de IAM o AVC

Tratamiento de la Hiperlipemia en Ancianos : Prevención secundaria

Existe mayor consensoen su uso en ancianos


Prevención Primaria :Relación entre hiperlipemia y Mortalidad cardiovascularen ancianos

Espectativa de vida < 5 años, no beneficios en prevención primaria

Paciente geriátricos con :

CancerInsuf cardíaca avanzadaEPOC avanzado, cor pulmonaleCirrosis hepática evolucionadaAlzheimer estadío avanzadosPacientes muy ancianos


Hipercolesterolemia en ancianos ¿tratar siempre?

-poca evidencia mas allá de los 82 años-beneficios a medio-largo plazo (5 años en prevsecundaria y >5 años en prev primaria)-no adecuado en ancianos muy ancianos y/ocon espectativas de vida < 5 años por otras patología o problemas

INDIVIDUALIZAR

RIESGOS DE LAS MODIFICACIONES RIGUROSASDE LA DIETA EN ANCIANOS

Disminución aporte energético ( limitación de grasas )Disminución aporte de calcioAnorexiaTranstornos conducta alimentaria (rechazo, etc..)

Aparición de otros problemas :Debilidad muscularDesnutriciónSdr carenciales (ancianos que viven solos, deterioro cognitivo)

Dietas penalizadoras, deterioran la calidad de vida, impidiendo el confortY el bienestar, en el caso de pacientes con enfermedades crónicas y discapacidad

Tratamiento de la Hiperlipemia en Ancianos : Prevención primaria

Diabetes en ancianos(y en muy ancianos)

¿ser rigurosos en el tratamiento y en la dieta?

Recomendaciones Generales de American

Diabetes Association (ADA)

• Hemoglobina glicosilada < 7 mmol/l

• Niveles de glucosa preprandial 70-130mmol/l

• Niveles de glucosa postprandial < 180mmol/l

• Recomienda individualización

• Control de resto de factores de riesgo cardiovascular

Standars of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes care, volume 34, supplement 1, January 2011. DOI: 10.2337/dc11-S011

Recomendaciones de American Diabetes Association (ADA) en ancianos

• Ancianos funcional y cognitivamente intactos, las mismas recomendaciones que para resto

de adultos.

• Para los que no lo están: INVIDUALIZACION, evitando complicaciones agudas

• Control del resto de factores cardiovasculares con INDIVIDUALIZACION

• Búsqueda de complicaciones de la diabetes, especialmente las que conducen a deterioro

funcional

Standars of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes care, volume 34, supplement 1, January 2011. DOI: 10.2337/dc11-S011

¿ Qué dice la bibliografía, y los comités deexpertos, respecto a la diabetes

en los ancianos?

• No hay ningún estudio específico sobre beneficios del control

metabólico de la diabetes en ancianos > 75 años (los datos deben

extrapolarse de los estudos hechos en poblaciones mas jóvenes)

• Los beneficios del control estricto metabólico en la reducción

de las complicaciones vasculares son escaso en ancianos

(estudios de la literatura, edades medias entre 62-66 años)

• En dichos estudios incluso parece ser que el control riguroso

con HbA1c <7,0% podría aumentar la mortalidad

Ulrich M. Vischer, MD. Glycemic Targets for Elderly Diabetic Patients Need Reappraisal. JAMDA. DOI:10.1016/j.jamda.2010.08.016.


• La presencia de desnutrición es frecuente en poblaciones

ancianas

• El control metabólico riguroso de la diabetes, con

dieta estricta podría en estos casos, empeorar la

desnutrición

“EFECTO LEGADO”

El beneficio cardiovascular del control de la diabetes se produce con un retardo

de unos 10 a 20 años

Pronóstico vital individualizado

Argumento independiente del estado funcional


En edad avanzada…• flexibilizar criterios de control metabólico

• priorizar estado nutricional

• evitar regímenes restrictivos…


Anciano >75 años objetivos HbA1c entre 7,0 y 8,0%(incluso hasta 8,5%)

Debido a los argumentos anteriores, el autor de este

artículo editorial defiende con contundencia que :

¿ Es necesario un control riguroso de la dieta en pacientes ancianos?

Argumentos para liberalizar la dieta (I)

Restricciones dietéticas : pueden ser penalizadoras, limitan el gusto por come r ypueden empeorar o llevar a la desnutrición

Peddi R. Dietary prescription in atherosclerosis. Clin Geriatr Med 2002 ; vol 18 (nº4) : 819-826

Tariq SH. Dietary prescription in diabetes mellitus. Clin Geriatr Med 2002 ; vol 18 (nº4) : 827-833

Restricciones no deben recomendarseen ancianos desnutridos, bajo peso, enfermos o fase de recuperación de enfermedad aguda

Argumentos para liberalizar la dieta (II)



Aunque no existe evidencia científica sólida, muchos autores y recomendaciones de expertos, coinciden en que ….

Estudios observacionales sugieren que en ancianos institucionalizados con diabetes tipo 2, el paso a u na dieta convencional requirió incrementos pequeños de l tratamiento antidiabético, pero no modificó significativamente los niveles de HbA1 a los 3 y a los 6 meses de seguimiento.



Si hay desnutrición…

En estos casos, expertos de la EDWPOP, SEMEG y ADA recomiendan

menú general sin restricciones

EDWPOP : European Diabetes Working Party for Older People 2001-2004. Clinical Guidelines fot type 2 Diabetes Mellitus. International Academy Nutrition & Aging and European Union Geriatric Medicine Society (website address: http://www.euroage-diabetes.com)

SEEN y SEMEG : Sociedad Española de Endocrinología yNutrición (SEEN), Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG). El anciano con diabetes. Madrid 2002.

Parámetros de control metabólico en el anciano sano :

parecidos a los habituales en adultos con diabetes

Figuerola D, Reynals E, Ruiz M, Vidal A, Castaño L. Diabetes Mellitus. En: Farreras-Rozman. Medicina Interna. 15ªed. Elseviere España, S.A. Madrid 2004; pp: 1942-1977.Standars of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes care, volume 34, supplement 1, January 2011. DOI: 10.2337/dc11-S011

En ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas discapacitantes…

…priorizar seguridad y bienestar, por encima del control metabólico riguroso…

En edad avanzada…

• flexibilizar criterios de control metabólico

• priorizar estado nutricional

• evitar regímenes restrictivos…

Ulrich M. Vischer, MD. Glycemic Targets for Elderly Diabetic Patients Need Reappraisal.

JAMDA. DOI:10.1016/j.jamda.2010.08.016.

Anciano >75 años objetivos HbA1c entre 7,0 y 8,0%(incluso hasta 8,5%)

Parametros de control metabólico en el anciano con discapacidad crónica no reversible:

- Glucosa basal: 200 mg/dl - 2h post-prandial < 250 mg/dl

- HbA1c < 40% por encima del límite alto normal(en el Parc de Salut Mar, el limite máximo del valo r normal de la Hb glicosilada es 7%; según este criterio un 40% seríahasta 9,8%) (?)

SEEN y SEMEG : Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG). El anciano con diabetes. Madrid 2002.

Parámetros de control en ancianos dependientes, institucionalizados, pluripatología:

- HbA1c > 7,5 % < 8,5%

EDWPOP :European Diabetes Working Party for Older People 2001-2004. Clinical Guidelines fot type 2Diabetes Mellitus. International Academy Nutrition & Aging and European Union Geriatric Medicine Society (Website address: http://www.euroage-diabetes.com).

Castro-Rodriguez M, Garcia-Ramirez ME, Manzarbeitia J. Diabetes Méllitus. En :Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría p ara residentes. Internacional Marketing & Communication, S.A. Madrid 2006, pag 599.

Concepto de :Prescripción adecuada,inadecuada

-existe una evidencia clara que apoye su uso en una indicación determinada

y-es bien tolerado por la mayoría de los

pacientesy

-tiene una relación coste -beneficio favorable

Se considera un fármaco “ADECUADO”cuando :

Delgado E, et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores:los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5): 273-279.

Prof Ramón Miralles, Facultat de Medicina, Grau de Medicina Compartit UAB-UPF. Universitat Autònoma de Barcelona, Unitat Docent de l’Hospital del Mar (UDIMAS). Servei de Geriatria del Parc de Salut Mar (Hosp Mar/Hosp Esperança/Centre Fòrum) Barcelona; 2013

Además :“una prescripción ADECUADA , debe tener en cuenta la esperanza de vidaindividual del paciente, evitandoterapias preventivas en ancianoscon corta supervivencia

ejempl : no sería adecuado prescribir hipolipemiant esen un anciano con cancer en fase terminal



Se considera un fármaco “INADECUADO”cuando :

-el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico (especialmente cuando existen alternativas terapéuticas mas seguras y eficaces) (ej. benzodiacepinas en la demencia)

-cuando un fármaco es prescrito con una duraciónexcesiva en el tiempo

-cuando un fármaco tiene un elevado riesgo deinteracciones medicamentosas



Se considera un fármaco “INADECUADO” cuando :

-cuando se usan fármacos duplicados de la mismaclase (ej. dos AINEs)

-cuando NO se utilizan fármacos potencialmentebeneficiosos que estarían bien indicados(prescripción inadecuada por “omisión”)



Prescripción inadecuada “en exceso”Fármacos potencialmente inadecuados en pacientesancianos, por ser mas vulnerables a determinados efectosadversos :

Criterios “STOPP” (parar)(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)

Ejemplos :

-diuréticos de asa para el edemas maleolares posturales (sin insuficiencia cardíaca)-uso prolongado de AINEs (>3 meses) para el dolor articular leve-uso de fármacos con efecto anticolinérgico en pacientes con demencia-etc….


Errores de prescripción inadecuada “por omisión”Fármacos potencialmente beneficiosos, que no se han dado por pensar que el paciente es anciano y no va a mejorar :

Criterios “START” (empezar)(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment)

Ejemplos :

-anticoagulantes dicumarínicos en presencia de fibrilación auricular -suplementos de vitamina D y Calcio en presencia de osteoporosis conocida-tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente superior a 160 mmHg-etc….



-asumidos por la European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS)-según los autores se tarda 5 minutos en aplicarlos/revisarlos-repasan los errores de prescripción mas comunes, tanto por exceso, como por defecto

(ver articulo)

Te dije que no le quitases la medicación!


Fuiste tú quien se la

quitó primero


Fuiste tú quien se la

quitó primero

Pero bueno, y el paciente.. que dice?

Actitudes de los médicos y falta de comunicaciónentre médicos generales y especialistas y....entre médicos y pacientes, fueron las principalesdificultades para llevar a cabo una “deprescripción”

Muchas Gracias

“Tractaments prescindibles en geriatria” - mutuam.cat€¦ · Muchos fármacos son innecesarios...

Documents

Transcript of “Tractaments prescindibles en geriatria” - mutuam.cat€¦ · Muchos fármacos son innecesarios...