Es la respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento de un sujeto, que busca adaptarse y reajustarse a presiones tanto internas como externas.

Respuesta de activación general del organismo ante las demandas del ambiente.

Reacción emocional ante un peligro o amenaza que se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales.

La ansiedad es un fenómeno que se da en todas las personas y que, bajo condiciones normales, mejora el rendimiento y la adaptación al medio social, laboral, o académico.

Tiene la importante función de movilizarnos frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hagamos lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente.

Sin embargo, cuando sobrepasa determinados límites, la ansiedad se convierte en un problema de salud, impide el bienestar, e interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o intelectuales.

Podemos definir las respuestas de ansiedad como reacciones defensivas e instantáneas ante el peligro.

Estas respuestas, ante situaciones que comprometen la seguridad del sujeto, son adaptativas para la especie humana. Significa esto que ejercen una función protectora de los seres humanos.

Como mecanismo de vigilancia del organismo sirven para alertar a la persona de posibles peligros y, por ello, desempeñan un papel protector en la preservación del individuo y de la especie.

Existen casos, sin embargo, en que las respuestas de ansiedad no ejercen esta función adaptativa y son causa de sufrimiento para quienes las experimentan.

La ansiedad patológica se vive como una sensación difusa de angustia o miedo, y deseo de huir.

Esta ansiedad patológica es resultado de los problemas de diversos tipos a los que se enfrenta la persona en su vida cotidiana, y sobre todo de la forma en que interioriza y piensa acerca de sus problemas.

TIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE

TRASTORNO DE PÁNICO SIN AGORAFOBIA 0,8 % - 1 % TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA 1,2 % -

3,8 % FOBIAS ESPECÍFICAS 4,1 % -

7,7 % FOBIA SOCIAL 1,7 % - 2 % TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.) 1,6 % -

2,5 % TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 6,4 % -

7,6 % TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMÁTICO 1 %

CRISIS DE ANGUSTIAAparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,

acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

sudoración temblores o sacudidas sensación de ahogo o falta de aliento sensación de atragantarse opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad, mareo o desmayo desrealización (sensación de irrealidad) o

despersonalización (estar separado de uno mismo) miedo a perder el control o «volverse loco» miedo a morir parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) escalofríos o sofocaciones

La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermitente, prácticamente paroxística, y su característica gran intensidad.

Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de angustia, fobia social, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo).

Existen tres tipos característicos de crisis de angustia, que se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales:

crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales), no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen sin ningún motivo aparente);

crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales), aparece de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental (p. ej., ver una serpiente o un perro),

y crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, las cuales tienen simplemente más probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampoco el episodio aparece siempre inmediatamente después de exponerse a la situación (p. ej., las crisis tienen más probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo).

Criterios DSM–IV para el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia

A. Se cumplen (1) y (2):(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o

más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más

crisis (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus

consecuencias (p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)

(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Presencia de agorafobia, es decir, aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafobicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente o viajar en autobús, tren o automóvil.

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

En caso de ser un trastorno de angustia sin agorafobia el punto B. Ausencia de agorafobia.

Trastorno de angustia

Forma de inicio. En un caso típico de trastorno de angustia, el sujeto está ocupado en cualquier aspecto de su vida cotidiana y, de repente, su corazón empieza a palpitar, experimenta sensación de ahogo y mareo, la cabeza «se le va», le parece que se va a desmayar y está convencido de que se va a morir.

Generalmente se da en adultos jóvenes, muy probablemente en la tercera década de su vida. No obstante, existen casos en los que el trastorno se ha iniciado en la sexta década.

A pesar de que la primera crisis suele ocurrir durante una actividad rutinaria, a menudo, las crisis de angustia acontecen en el contexto de una enfermedad que amenaza la vida o de un accidente, de la pérdida de una relación interpersonal estrecha o al separarse de la familia (p. ej., al iniciar los estudios universitarios o aceptar un empleo).

Algunos pacientes que sufren hipotiroidismo

o hipertiroidismo pueden experimentar las primeras crisis de angustia en el inicio de su enfermedad médica.

Las crisis pueden empezar también en el período inmediato al posparto.

Por último, muchos han referido el inicio de sus crisis de angustia coincidiendo con el consumo de determinadas sustancias psicoactivas, en especial marihuana, LSD, sedantes, cocaína y anfetaminas.

Síntomas.

Los pacientes suelen estar ocupados en una actividad rutinaria –tal vez leyendo un libro, comiendo en un restaurante, conduciendo un coche o asistiendo a un concierto– y repentinamente les invade un miedo sobrecogedor, terror, aprensión y la sensación de que algo terrible les va a ocurrir de forma inminente. Experimentan varios síntomas mayoritariamente físicos, como disnea, palpitaciones, dolor o molestias precordiales, sensación de asfixia, sensación de mareo o inestabilidad, sensación de irrealidad (vivencias de desrealización y/o despersonalización), parestesias, oleadas de frío y calor, sudoración, sensación de desmayo, temblor y espasmos, y miedo a morir, a volverse loco o a perder el control. La mayor parte de las sensaciones físicas de una crisis de angustia son la manifestación de una hiperestimulación del sistema nervioso autónomo.

Las crisis duran 5-10 aprox.

Se destaca que los rasgos iniciales de evitación y dependencia suelen estar relacionados en gran parte con el estado patológico.

Psiquiátrico TAG Trastornos depresivos

Esquizofrenia Trastorno de

despersonalización Trastornos somatomorfos Trastornos de la

personalidad

Médico Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Prolapso de la válvula

mitral Arritmias cardíacas Insuficiencia coronaria Feocromocitoma Hipoglucemia Vértigo auténtico Abstinencia de sustancias Abstinencia de alcohol

El feocromocitoma es un tumor de la médula suprarrenal poco frecuente y normalmente benigno que segrega catecolaminas en accesos episódicos. Durante una fase activa, el paciente experimenta rubor, temblor y ansiedad. La presión sanguínea suele elevarse durante la fase de secreción de catecolaminas pero no el resto del tiempo. Por lo tanto, una presión sanguínea normal no descarta la existencia de feocromocitoma. Si se sospecha su existencia debe recogerse orina de 24 horas para establecer el diagnóstico mediante la determinación de la concentración de metabolitos de catecolaminas. La diferencia estaría en que no experimentan terror durante las crisis ni desarrollaron ansiedad anticipatoria o agorafobia.

En la patología del nervio vestibular aparecen episodios de vértigo, sensación de mareo, náusea y ansiedad que se asemejan a las crisis de angustia. En lugar de una simple sensación de mareo, estos pacientes suelen experimentar un vértigo real con sensación de que los objetos del entorno giran a su alrededor en cada ataque. En estos casos se aconseja siempre una consulta otorrinolaringológica.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prolongan más de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

(1) inquietud o impaciencia(2) fatigabilidad fácil(3) dificultad para concentrarse o quedar con la mente en blanco(4) irritabilidad(5) tensión muscular(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el

sueño, o sensación al despertar de sueño no reparador)

D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como enTOC), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada se preocupan constantemente por asuntos triviales, sienten temor y anticipan lo peor.

La enfermedad parece seguir un curso fluctuante en el que se dan recuperaciones espontáneas, seguidas, meses o años más tarde, de una recaída.

Aunque los pacientes solían presentar una evolución favorable, se constataron algunos predictores de mala evolución, como la mayor gravedad de las crisis iniciales y de la agorafobia, la mayor duración de la enfermedad, la comorbilidad con la depresión mayor, la separación de uno de los progenitores por muerte o divorcio, la alta sensibilidad interpersonal, la clase social baja y la soltería. El mayor predictor de mal pronóstico fue el tipo de personalidad ansioso-temerosa, seguido de la mala respuesta inicial al tratamiento.

El trastorno de ansiedad generalizada es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Otros correlatos son tener una edad superior a 24 años; estar separado, viudo o divorciado; estar desempleado, y ser ama de casa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPueden dificultar el diagnóstico diferencial del

trastorno de angustia y del trastorno de ansiedad generalizada, también entre el trastorno de ansiedad primario y la depresión.

Los pacientes ansiosos suelen tener problemas para conciliar el sueño, pero no presentan un despertar precoz y no suelen perder el apetito.

En el trastorno de ansiedad no es corriente la fluctuación diurna del estado de ánimo, la mayoría de los pacientes ansiosos no pierden la capacidad de disfrutar de las cosas como les ocurre a los pacientes con depresión endógena.

A diferencia de los pacientes con un trastorno de angustia, en los pacientes con un trastorno de somatización las molestias físicas no se presentan de forma episódica y en crisis, sino que suelen ser constantes.

TRASTORNOS TRASTORNOS FOBICOSFOBICOS

Una fobia se define como un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos, que provoca un deseo imperioso de evitar dicho objeto, actividad o situación (es decir, estímulo fóbico).

El sujeto es capaz de reconocer que el miedo es excesivo o irracional en proporción a la peligrosidad real del objeto, actividad o situación.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de fobia social (trastorno de ansiedad social)

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan

o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación( es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoríade las situaciones sociales (considerar también el diagnósticoadicional de trastorno de la personalidad por evitación)

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de fobia específica

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.

Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a

costa de una intensa ansiedad o malestar.E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa,

o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Especificar tipo:Tipo animalTipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)Tipo sangre-inyecciones-dañoTipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos

cerrados)Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden

provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas)

AgorafobiaEl cuadro clínico de la agorafobia consiste

en múltiples y variados temores y conductas de evitación centrados en tres temas principales:

1) miedo a abandonar el hogar, 2) miedo a quedarse solo y 3) miedo a encontrarse lejos del hogar en

situaciones en las que uno pueda encontrarse molesto, ridículo o indefenso.

Lo que se teme es sufrir síntomas desagradables en situaciones de las que uno no puede escapar fácilmente o donde no puede conseguirse ayuda con facilidad.

La mayoría de los casos de agorafobia comienzan con una serie de crisis de angustia espontáneas.

Si las crisis continúan, el paciente suele desarrollar una ansiedad anticipatoria constante, caracterizada por una sensación continua de aprensión acerca de las posibles ocasiones y las consecuencias del próximo ataque.

Un aspecto interesante de la agorafobia es el efecto de una compañía de confianza sobre la conducta fóbica, pueden viajar largas distancias y participar en la mayoría de las actividades si van acompañados del cónyuge, de un miembro de la familia o de un buen amigo.

Junto con las crisis de angustia, las fobias múltiples y la ansiedad crónica, los pacientes agorafóbicos suelen presentar síntomas de desmoralización o depresión secundaria, múltiples quejas somáticas y abuso de alcohol o de sedantes.

Es muy difícil encontrar un paciente con agorafobia sin historia de crisis de angustia. agorafobia sin historia de crisis de angustia. Algunos investigadores consideran que para el desarrollo de la agorafobia es un requisito imprescindible que exista alguna crisis de angustia,

La mayoría de las agorafobias diagnosticadas por primera vez (aproximadamente dos terceras partes) se produjeron sin una historia previa de crisis de angustia

Fobia socialEn la fobia social, el principal miedo del

paciente es que pueda actuar de forma que se sienta humillado o avergonzado ante los demás.

Las fobias sociales típicas son el temor a hablar, comer o escribir en público, a utilizar lavabos públicos y a asistir a fiestas o entrevistas.

Un miedo común de los individuos con fobia social es que la gente pueda detectar y ridiculizar su ansiedad en situaciones sociales.

La fobia social se describe como generalizada si el miedo social se extiende a la mayoría de situaciones sociales, en oposición al miedo circunscrito sólo a algunas.

Suele ser un trastorno más grave e incapacitante.

Puede diagnosticarse a una edad de inicio inferior a la de las fobias sociales limitadas.

Estos pacientes suelen quedarse solteros con más frecuencia y experimentan más miedos interaccionales; además, existe mayor comorbilidad con la depresión atípica y el alcoholismo.

Cuando el paciente se ve forzado o es sorprendido por la situación fóbica experimenta una profunda ansiedad que se acompaña de varios síntomas somáticos: las palpitaciones y el dolor o la opresión precordial son frecuentes en las crisis de angustia, mientras que la sudoración, la ruborización y la sequedad de boca son más frecuentes en la ansiedad social, también pueden aparecer crisis de angustia.

La ruborización es el principal síntoma físico de la fobia social, mientras que los principales síntomas cognitivos incluyen la tendencia a autoobservarse, la autoevaluación negativa en relación con su desenvolvimiento social, la dificultad para captar los aspectos no verbales de la propia conducta, la infravaloración de la competencia social en interacciones positivas y un sesgo positivo hacia la valoración de la competencia social de los demás.

Fobias específicasLas fobias específicas son miedos circunscritos a

objetos, situaciones o actividades específicas. El síndrome tiene tres componentes: 1) la ansiedad anticipatoria desencadenada ante la

posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico,2) el temor central y3) la conducta de evitación mediante la que el

paciente minimiza la ansiedad.En la fobia específica, el miedo no suele provocarlo

el objeto en sí sino las consecuencias terribles que el sujeto cree que se derivarán del contacto con el objeto. Por ejemplo, las personas con fobia a conducir tienen miedo de los accidentes; las que tienen fobia a las serpientes temen ser mordidas por ellas, y los individuos claustrofóbicos temen ahogarse o quedar atrapados en un espacio cerrado.

Teoría psicodinámicaMuchos años atrás, Freud (1895a [1894]/1962)

observó que en el análisis de las fobias «no se encuentra nada más que el estado emocional de ansiedad... En el caso de la agorafobia, a menudo registramos el antecedente de una crisis de angustia; y lo que el paciente teme realmente es que ocurra una crisis similar en unas condiciones de las que cree que no podría escapar» psicológicamente.

Las entendía, al igual que la neurosis de ansiedad, como manifestaciones de un estado de tensión inducido fisiológicamente. La energía libidinal no descargada era transformada fisiológicamente en ansiedad, que se asociaba y se descargaba parcialmente a través de objetos que eran peligrosos, por su propia naturaleza o por la experiencia anterior del paciente.

Teorías del reflejo condicionadoSegún la teoría del aprendizaje, la ansiedad fóbica

se considera una respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (es decir, el estímulo condicionado) con una experiencia nociva (es decir, el estímulo incondicionado). condicionado) con una experiencia nociva (es decir, el estímulo incondicionado).

La experiencia nociva (p. ej., una descarga eléctrica) produce una respuesta incondicionada de dolor, malestar y miedo. Si el individuo recibe con frecuencia una descarga eléctrica cuando entra en contacto con el objeto fóbico, entonces, por un fenómeno de condicionamiento contiguo, la aparición del objeto fóbico por sí sola puede suscitar una respuesta de ansiedad (una respuesta condicionada). La evitación del objeto fóbico anula o reduce esta ansiedad condicionada, que se perpetúa mediante la evitación de la exposición

Sin embargo, más recientemente, este modelo ha sido criticado por considerarse poco consistente con algunos aspectos observados empíricamente de la conducta fóbica en seres humanos.

La edad habitual de inicio se sitúa entre los 18 y los 35 años.

Los individuos cuyos episodios de crisis de angustia se caracterizan principalmente por una sensación de inestabilidad y miedo a caer (que deriva en miedo a los espacios abiertos) suelen iniciar su trastorno hacia los 40 años.

Se considera que siguen un curso global crónico, es fluctuante y que muchos pacientes pueden tener por lo menos algunos períodos breves de remisión o incluso una remisión completa.

Los síntomas pueden iniciarse de un modo agudo a partir de una experiencia social humillante, pero normalmente aparecen de forma insidiosa durante meses o años sin que pueda identificarse un desencadenante claro.

Estudios clínicos se observa que los hombres y mujeres se afectan por igual, o que incluso existe una mayor prevalencia entre los hombres, a diferencia de lo que ocurre con otros trastornos de ansiedad.

Los indicadores de buen pronóstico en la fobia social son el inicio posterior a los 11 años, la ausencia de comorbilidad psiquiátrica y un nivel educativo superior

AgorafobiaLos temores extendidos y la evitación de quedarse solo

o de abandonar el hogar pueden observarse en los estados paranoides y psicóticos, en los trastornos postraumáticos y en los trastornos depresivos mayores.

Los estados psicóticos se pueden diferenciar de la agorafobia por la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. Aunque los pacientes con agorafobia suelen temer volverse locos, no manifiestan sintomatología psicótica.

Los pacientes con un trastorno por estrés postraumático tienen una historia típica, como miedo a estar o a viajar solos después de haber sido atacados.

Con respecto a T. depresivos una buena historia clínica revela la ausencia de síntomas vegetativos, de anhedonía o de falta de interés en sus actividades.

Fobia socialLa evitación de situaciones sociales forma parte de

los trastornos de personalidad por evitación, esquizoide y paranoide, de la agorafobia, del trastorno obsesivo-compulsivo, de los trastornos depresivos, de la esquizofrenia y de la paranoia.

Las personas paranoides temen que los demás puedan perjudicarlas. En cambio, los individuos con fobia social temen que su propia conducta pueda causarles vergüenza o humillación.

En el trastorno de la personalidad por evitación, el miedo principal sigue siendo el rechazo, el ridículo o la humillación por parte de los demás. La distinción entre esta entidad y la fobia social generalizada puede ser conceptual y semántica.

El aislamiento social observado en los trastornos depresivos se asocia habitualmente con la falta de interés o de placer al estar en compañía de los demás, más que con el temor a la evaluación. Por el contrario, los pacientes con fobia social expresan generalmente su deseo de ser capaces de interactuar adecuadamente con los demás y anticipan la satisfacción que les aportaría esta posibilidad.

TRASTORNO OBSESIVO

COMPULSIVO

Aunque algunas actividades como comer, la conducta sexual, el juego o la bebida pueden tildarse de «compulsivas» cuando son excesivas, se distinguen de las compulsiones reales en que las primeras se experimentan como placenteras y egosintónicas, aunque sus consecuencias puedan ser cada vez más desagradables y egodistónicas.

Los pensamientos negativos obsesivos, las rumiaciones o las preocupaciones propias de la depresión pueden ser desagradables pero se distinguen de las verdaderas obsesiones en que no son tan absurdas o intrusivas, y al individuo le parece que tienen algún sentido, aunque posiblemente sean excesivas y dolorosas.

Las diferentes presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo

Un grupo incluye a los pacientes con obsesiones sobre la limpieza y la contaminación cuyos rituales giran en torno al lavado compulsivo y la evitación de objetos contaminados.

Un segundo grupo incluye a los pacientes que cuentan patológicamente y que realizan comprobaciones compulsivas.

Un tercer grupo incluye los obsesivos puros que no presentan compulsiones.

El enlentecimiento obsesivo primario es la característica más evidente de otro grupo de pacientes, pueden pasar varias horas al día lavándose, vistiéndose y desayunando, por lo que su vida transcurre de un modo extremadamente lento.

Otros pacientes, a los que se denomina acumuladores, son incapaces de tirar nada por el temor de que algún día puedan necesitar alguna de esas cosas.

Se clasifica el trastorno obsesivo-compulsivo entre los trastornos de ansiedad debido a que:

1) la ansiedad suele asociarse a las obsesiones y a la resistencia a las compulsiones,

2) la ansiedad o la tensión suelen aliviarse inmediatamente si se realizan las compulsiones,

3) el trastorno acostumbra a presentarse en asociación con otros trastornos de ansiedad.

En cualquier caso, las compulsiones disminuyen la ansiedad sólo transitoriamente.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de TOC

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1)comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la

mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales

Aunque más del 90% de los pacientes presentan obsesiones y compulsiones, el

28% están preocupados principalmente

por sus obsesiones, el 20% por sus

compulsiones y el 50% por ambas.

InicioEl trastorno obsesivo-compulsivo suele

iniciarse en la adolescencia o al principio de la edad adulta, pero también puede hacerlo antes;

El 31% de los primeros episodios ocurren entre los 10 y los 15 años y el 75% se desarrollan hacia los 30 años.

En la mayoría de los casos no ha existido ningún suceso estresante que desencadenase la aparición de los síntomas y, tras un inicio insidioso, el trastorno sigue un curso crónico y con frecuencia progresivo.

No obstante, algunos pacientes describen un inicio súbito de los síntoma, descrito en los pacientes con una base neurológica en su trastorno, encefalitis, con anomalías durante el parto, con traumatismos craneales y con crisis comiciales.

Las obsesiones pueden ser pensamientos, ideas, imágenes, rumiaciones, convicciones, temores o impulsos.

Suelen ser de naturaleza agresiva, sexual, religiosa, desagradable o absurda.

La persona puede pensar en hacer la peor cosa posible (p. ej., blasfemar, violar, asesinar, abusar de un niño). Las convicciones obsesivas se caracterizan por un elemento de pensamiento mágico, como que «pisar una parte determinada del suelo provocará que mamá se rompa la espalda». Las rumiaciones obsesivas se caracterizan por pensamientos prolongados, excesivos e inconclusos sobre cuestiones metafísicas. Los temores obsesivos se suelen relacionar con la suciedad o la contaminación y se diferencian de las fobias en que siguen presentes en ausencia del estímulo fóbico. Otros miedos obsesivos comunes tienen que ver con el temor a sufrir algún daño uno mismo o infligirlo a los demás a consecuencia de los errores del paciente, como que la casa se queme por no haber comprobado que la estufa estaba apagada, o atropellar a un peatón por no conducir con cuidado. Los impulsos obsesivos pueden ser agresivos o sexuales, como el impulso intrusivo de apuñalar al cónyuge o de violar a un hijo.

Otro elemento fundamental del pensamiento obsesivo la incertidumbre o la duda permanente, cosas como: ¿tengo las manos realmente limpias?, ¿está cerrada la puerta?, ¿el fertilizante está envenenando el agua?

Los rituales compulsivos tales como el lavado o las conductas de comprobación excesivas parecen provenir de esta falta de certeza y constituyen una forma equivocada de intentar conseguirla.

Los pacientes comprobadores presentan dudas patológicas y se ven obligados a comprobar compulsivamente, por ejemplo si han atropellado a alguien con su coche o si se han dejado la puerta abierta.

RASGOS DE CARÁCTER:El trastorno obsesivo-compulsivo es una entidad

distinta del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Los síntomas del primero son egodistónicos, mientras que los rasgos de la personalidad obsesivo-compulsiva son egosintónicos y carecen de esta cualidad compulsiva contra la que uno se resiste.

Cuando los pacientes con rasgos obsesivos se descompensan psicopatológicamente, suelen presentar depresión, paranoia o síntomas somáticos más que un trastorno obsesivo-compulsivo.

se observó que sólo una minoría de los pacientes presentaban un trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, mientras que otros trastornos de la personalidad como el trastorno por evitación por dependencia eran más comunes

EPIDEMIOLOGÍA:se ha observado que la proporción de

hombres y mujeres es casi la misma.No obstante, en el trastorno

obsesivocompulsivo de inicio en la infancia, aproximadamente el 70% de los pacientes son varones.

Las anormalidades en los ganglios basales son particularmente sospechosas de tener alguna relación con la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno está íntimamente asociado al síndrome de Gilles de la Tourette, en el que la disfunción de los ganglios basales produce movimientos involuntarios anómalos, también se asocia a la corea de Sydenham, otra enfermedad de los ganglios basales.

CURSO Y PRONÓSTICOLos estudios recientes sobre el curso natural

de la enfermedad sugieren que el 24-33% de los pacientes siguen un curso fluctuante, el 11-14% un curso fásico con períodos de remisión completa, y el 54-61% un curso constante o progresivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEsquizofreniaEl curso del TOC puede parecerse mucho al de la

esquizofrenia en el sentido de que puede haber una evolución crónica debilitante y un profundo deterioro en el funcionamiento social y laboral. A veces es difícil distinguir entre una obsesión (p. ej., por la contaminación) y una idea delirante (p. ej., creencia de ser envenenado). Normalmente la obsesión es egodistónica, el paciente se resiste a ella y reconoce su origen interno. La ideación delirante no provoca la resistencia del individuo y éste cree que proviene del exterior. obsesivo-compulsivo no presentan un riesgo mayor de desarrollar esquizofrenia.

Ambos trastornos pueden existir independientemente, así pues, si existen síntomas obsesivo-compulsivos notorios en un paciente esquizofrénico, se requiere un tratamiento separado.

DepresiónCon frecuencia, los pacientes con trastorno

obsesivo compulsivo sufren también una depresión y son difíciles de distinguir de aquellos que sufren depresiones complicadas con síntomas obsesivos.

Trastornos fóbicosExiste una estrecha conexión entre el

trastorno obsesivo- compulsivo, los trastornos fóbicos y los demás trastornos de ansiedad. Los pacientes limpiadores compulsivos se parecen mucho a los fóbicos, y a veces pueden ser mal diagnosticados como «fóbicos a los gérmenes». Ambos tipos presentan conductas de evitación.

TRASTORNO TRASTORNO POR ESTRÉS POR ESTRÉS

POSTRAUMÁTICPOSTRAUMÁTICOO

Aunque la ansiedad es el síntoma predominante, también lo son la depresión y los estados de disociación.

La necesidad de un factor estresante desencadenante para su diagnóstico le diferencia de los otros trastornos de ansiedad, y recuerda más a otros trastornos como la psicosis reactiva breve, el trastorno por estrés agudo, el duelo complicado y los trastornos adaptativos.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):

(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

(3) actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño(2) irritabilidad o ataques de ira(3) dificultades para concentrarse(4) hipervigilancia(5) respuestas exageradas de sobresaltoE. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se

prolongan más de 1 mes.F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:Agudo: si los síntomas duran menos de 3 mesesCrónico: si los síntomas duran 3 meses o másEspecificar si:De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y

el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses

Los síntomas característicos que pueden desarrollarse incluyen el embotamiento psíquico, la reexperimentación del acontecimiento traumático y un aumento de la activación del sistema nervioso autónomo.

El embotamiento psíquico o la anestesia emocional se manifiestan por una disminución de la capacidad de respuesta al mundo externo, con sensación de distanciamiento de la demás gente, pérdida de interés en actividades habituales e incapacidad para sentir emociones como la intimidad, la ternura o el interés sexual.

Los síntomas de hiperactivación vegetativa incluyen hiperactividad e irritabilidad, Pueden darse otros síntomas, como sentimientos de culpa por haber sobrevivido, culpa por no haber sabido evitar la experiencia traumática, depresión, ansiedad, crisis de angustia, vergüenza e ira.

También pueden presentarse episodios prolongados de emotividad intensa, aumento de la irritabilidad, conducta hostil y explosiva, y conducta impulsiva.

Otros síntomas que acompañan o complican son el abuso de sustancias, las conductas autolesivas o los intentos de suicidio, deterioro laboral e interferencia en las relaciones interpersonales.

EPIDEMIOLOGÍA:Hasta un 30% de las víctimas de grandes desastres

experimentan algún síndrome postraumático.En los supervivientes de campos de concentración

se han observado secuelas físicas 30 años después.

Se observó que la prevalencia a lo largo de la vida era del 1% (0,5% en los hombres 1,3% en las mujeres).

La naturaleza del acontecimiento traumático desencadenante es distinta en cada sexo. Los traumas que se identificaron en los hombres fueron el combate en guerra y el ser testigo directo de la producción de lesiones o de la muerte de una persona, mientras que, en las mujeres, más de la mitad de los sucesos traumáticos consistían en amenazas o agresiones físicas.

La comorbilidad más elevada se observó con los trastornos del estado de ánimo y el trastorno obsesivo-compulsivo.

ETIOLOGÍA: La gravedad del factor estresante en el trastorno

por estrés postraumático difiere en magnitud del que se observa en el trastorno adaptativo, donde suele ser menos grave formar parte de las experiencias humanas comunes. No obstante, no siempre puede predecirse la relación entre la gravedad del factor estresante y el tipo de sintomatología subsiguiente.

En un estudio comunitario aleatorio, aproximadamente una cuarta parte de los individuos que sufrieron un trauma importante desarrollaron un trastorno por estrés postraumático.

CURSO Y PRONÓSTICO:Scrignar (1984) dividió el curso clínico del trastorno por

estrés postraumático en tres estadios. El estadio I corresponde a la respuesta al acontecimiento traumático.

Las personas no susceptibles pueden experimentar un brote adrenérgico de síntomas inmediatamente después del trauma, pero no alargan esta respuesta. Las personas predispuestas parten de un nivel basal de ansiedad más alto y presentan una respuesta exagerada al trauma y una preocupación obsesiva respecto a él después de ocurrido. los síntomas persisten más allá de 4-6 semanas, el paciente pasa al estadio II, o trastorno agudo.

En este estadio pueden aparecer los sentimientos de indefensión y pérdida de control, los síntomas del aumento de la activación vegetativa, la re-experimentación del trauma y los síntomas somáticos.

La vida del paciente se centra en el acontecimiento traumático, por lo que se producen cambios en el estilo de vida, la personalidad y el funcionamiento social.

Puede aparecer evitación fóbica, respuestas de alarma y explosiones de ira.

En el estadio III se desarrolla el trastorno crónico, en el que el paciente se siente incapacitado, desmoralizado y desalentado. Pasa de la preocupación por el acontecimiento traumático a la preocupación por la incapacitación física resultante.

En esta fase es frecuente la complicación del trastorno con síntomas somáticos, ansiedad crónica y depresión, al igual que el abuso de sustancias, los problemas en las relaciones familiares y el desempleo.

Algunos pacientes se centran en la búsqueda de indemnizaciones y pleitos judiciales.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

No suele ser difícil si hay antecedentes claros de exposición a un suceso traumático, seguido de síntomas de ansiedad intensa que duran por lo menos un mes, aumento de activación y estimulación del sistema nervioso autónomo, falta de reactividad al entorno y evitación o re-experimentación del acontecimiento traumático.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALTrastornos mentales orgánicosDespués de traumatismos físicos agudos,

traumatismos craneales o conmociones cerebrales debe descartarse trastorno mental orgánico.

Las conmociones leves pueden no dar signos neurológicos inmediatos y producir efectos residuales a largo plazo en el estado de ánimo y la concentración.

Los supervivientes de los campos de exterminio pueden presentar síntomas de un trastorno mental orgánico como fallos en la memoria, dificultad de concentración, labilidad emocional, cefaleas y vértigo.

La presencia de alteraciones cognoscitivas, mnésicas, sensoriales o del nivel de conciencia, cambios de personalidad o conductas anómalas o bien de signos neurológicos focales siempre sugiere un trastorno mental orgánico.

Trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad

La depresión mayor es una complicación frecuente del trastorno por estrés postraumático; cuando esto ocurre, la depresión debe tratarse de forma incisiva, ya que la comorbilidad de estos dos trastornos aumenta el riesgo de suicidio.

Trastornos fóbicos. Después de un acontecimiento traumático,

los pacientes pueden presentar un condicionamiento aversivo hacia todo lo que se lo recuerde y desarrollar una fobia a objetos, entorno o situaciones, son parecidos a los de la fobia específica, pero la naturaleza del factor desencadenante y el resto de síntomas permiten diferenciar claramente ambos trastornos.

TAGAmbos trastornos se distinguen por el curso de la

enfermedad: en el trastorno de ansiedad generalizada el inicio es insidioso o gradual y el curso fluctúa con los factores estresantes ambientales, mientras que en el trastorno por estrés postraumático el inicio es agudo y suele ir seguido de un curso crónico.

Los síntomas fóbicos, ausentes en el trastorno de ansiedad generalizada, suelen estar presentes en el trastorno por estrés postraumático.

Trastorno de angustiaTambién pueden experimentar crisis de angustia. En

algunos, la crisis preceden al trastorno o no ocurren exclusivamente en el contexto de un estímulo que recuerda el acontecimiento traumático.

Trastorno adaptativoEl trastorno adaptativo difiere del trastorno por

estrés postraumático en que el acontecimiento entresante suele ser menos grave y está situado dentro del abanico de las experiencias comunes y, además, los síntomas del trastorno por estrés postraumático como la re-experimentación del trauma están ausentes.

Neurosis de compensación (trastorno facticio y simulación).

Tanto el trastorno facticio como la simulación se caracterizan por la imitación consciente e intencionada de los síntomas de una enfermedad, aunque la motivación en cada trastorno es diferente.

Síndrome posconmocional Los trastornos mentales secundarios a un

traumatismo craneal dependen de factores fisiológicos, psicológicos y ambientales. Los síntomas psicológicos son extremadamente comunes después de un traumatismo craneal leve, incluso cuando no ha habido pérdida de conciencia.

El denominado síndrome posconmocional consiste en la aparición de síntomas como cefalea, mareo, irritabilidad y labilidad emocional tras un traumatismo craneal con conmoción cerebral. La depresión y la letargia los síntomas afectivos más comunes. No existe relación entre la gravedad del traumatismo y estos síntomas.

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido

(1) y (2):(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridadfísica o la de los demás(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

intensosB. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta

tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

(1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividademocional(2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)(3) desrealización(4) despersonalización(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto

importantedel trauma)

C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al meno una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de

forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.