Trastorno por Déficit de Trastorno por Déficit de Atención e HiperactividadAtención e Hiperactividad

Dr. José de Jesús Morales Mtz Dr. José de Jesús Morales Mtz

CRENNIE.CRENNIE.

CRECIMIENTO, CRECIMIENTO, MADURACIÓN Y MADURACIÓN Y DESARROLLODESARROLLO

DefiniciónDefinición      Es un problema de falta Es un problema de falta de atención, exceso de de atención, exceso de actividad, impulsividad o actividad, impulsividad o alguna combinación de alguna combinación de estos.estos.Para diagnosticar lo Para diagnosticar lo anterior como trastorno anterior como trastorno por hiperactividad y déficit por hiperactividad y déficit de atención, deben estar de atención, deben estar estas características estas características fuera del rango normal fuera del rango normal para la edad y desarrollo para la edad y desarrollo del niño.del niño.

Según el Manual Según el Manual diagnóstico y diagnóstico y estadístico de los estadístico de los trastornos mentales, trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) cuarta edición (DSM-IV) de la Asociación de la Asociación Americana de Americana de Psiquiatría el trastorno Psiquiatría el trastorno por déficit de atención por déficit de atención (TDA) e hiperactividad (TDA) e hiperactividad consiste en:consiste en:Patrón persistente y Patrón persistente y frecuente de falta de frecuente de falta de atención e impulsividad atención e impulsividad inapropiadas para el inapropiadas para el grado de desarrollo, grado de desarrollo, con o sin con o sin hiperactividad.hiperactividad.

El TDA-H El TDA-H participa en los participa en los trastornos del trastornos del aprendizaje y aprendizaje y puede influir en puede influir en la conducta del la conducta del niño cualquiera niño cualquiera que sea su que sea su nivel cognitivo.nivel cognitivo.

El trastorno tiende El trastorno tiende a aparecer en a aparecer en familias y es familias y es frecuente en los frecuente en los parientes biológicos parientes biológicos de primer grado. de primer grado. El TDA con El TDA con impulsividad e impulsividad e hiperactividad se hiperactividad se encuentra con una encuentra con una frecuencia 10 veces frecuencia 10 veces mayor en los niños mayor en los niños que en las niñas. que en las niñas.

La etiología se La etiología se desconoce. Se han desconoce. Se han propuesto diversas propuesto diversas teorías, bioquímicas, teorías, bioquímicas, sensitivo-motoras o sensitivo-motoras o fisiológicas, fisiológicas, estructurales y estructurales y correlaciones entre correlaciones entre los comportamientos los comportamientos y las y las manifestaciones. manifestaciones. Menos del 5% de los Menos del 5% de los niños con TDA tienen niños con TDA tienen síntomas o signos de síntomas o signos de lesión neurológica.lesión neurológica.

La hipótesis más La hipótesis más aceptada sugiere aceptada sugiere la existencia de la existencia de alteraciones de los alteraciones de los neurotransmisores neurotransmisores de los sistemas de los sistemas dopaminérgico y dopaminérgico y noradrenérgico, noradrenérgico, con disminución de con disminución de la actividad o la actividad o estimulación de la estimulación de la parte superior del parte superior del tronco del tronco del encéfalo. encéfalo.

Se han propuesto Se han propuesto también como causas también como causas posibles las toxinas, posibles las toxinas, la inmadurez la inmadurez neurológica, las neurológica, las infecciones, las infecciones, las exposiciones exposiciones intrauterinas a intrauterinas a fármacos, las lesiones fármacos, las lesiones craneoencefálicas y craneoencefálicas y distintos factores distintos factores medioambientales. medioambientales.

El diagnóstico no es El diagnóstico no es fácil.fácil.No existe ningún No existe ningún signo orgánico o signo orgánico o conjunto de conjunto de indicadores indicadores neurológicos que neurológicos que sea específico y no sea específico y no se dispone de se dispone de pruebas pruebas diagnósticas diagnósticas convalidadas.convalidadas.

Con frecuencia, ni las Con frecuencia, ni las escalas de puntuación escalas de puntuación psicológica ni las listas psicológica ni las listas de comprobación, de comprobación, métodos habituales de métodos habituales de identificación, permiten identificación, permiten diferenciar el TDA-H de diferenciar el TDA-H de otros trastornos de la otros trastornos de la conducta. conducta. La historia clínica y La historia clínica y social y los informes social y los informes escolares son muy escolares son muy importantes para el importantes para el diagnostico para el diagnostico para el diagnóstico. diagnóstico.

Los signos fundamentales del TDA, con o Los signos fundamentales del TDA, con o sin hiperactividad, son la falta de atención sin hiperactividad, son la falta de atención y la impulsividad frecuentes e intensas. y la impulsividad frecuentes e intensas.

Se diagnostica TDA con hiperactividad Se diagnostica TDA con hiperactividad cuando los signos de sobreactividad e cuando los signos de sobreactividad e impulsividad del comportamiento son impulsividad del comportamiento son evidentes evidentes

La falta de atención La falta de atención inadecuada, con inadecuada, con incapacidad para incapacidad para mantener la mantener la atención durante atención durante cierto tiempo, cierto tiempo, produce un aumento produce un aumento de la actividad y de la actividad y renuencia o renuencia o inconstancia para inconstancia para participar o participar o responder. responder.

Si bien los niños con TDA Si bien los niños con TDA sin hiperactividad pueden sin hiperactividad pueden no presentar elevados no presentar elevados niveles de actividad, casi niveles de actividad, casi todos muestran inquietud todos muestran inquietud o impaciencia e o impaciencia e impulsividad, aunque impulsividad, aunque algunos son letárgicos o algunos son letárgicos o pasivos.pasivos.Estas características son Estas características son cualitativamente cualitativamente diferentes de las que se diferentes de las que se observan en los trastornos observan en los trastornos de la conducta o en los de la conducta o en los trastornos por ansiedad. trastornos por ansiedad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TDA-H

INATENCION Hiperactividad/Impulsividad

1. A menudo no presta atención a los detalles o comete frecuentes errores por descuido

1. Inquietud con manos o pies, se mueve en el asiento

2. Dificultad para mantener la atención sostenida

2. Se levanta cuando debería permanecer sentado

3. Sordera ficticia 3. Corre o salta en exceso en situaciones inapropiadas

4. No sigue instrucciones, no termina las tareas

4. Dificultad para jugar tranquilo

5. Dificultad para organizarse en tareas y actividades

5. A menudo está excitado, «como una moto»

6. Evita tareas que requieren esfuerzo mental continuado

6. Verborrea

7. Pierde cosas necesarias para las tareas y actividades

7. Responde antes de que finalice la pregunta

8. Fácilmente distraíble por estímulos externos

8. Dificultad para guardar turno en actividades de grupo

9. Olvidadizo en las actividades diarias 9. Interrumpe a los demás en juegos, conversaciones, etc.

  Hiperactividad del 1 al 6, Impulsividad del 7 al 9

 

Criterios diagnósticos (DSM-IV)Criterios diagnósticos (DSM-IV)

1. Inatención: 6 o más de los 9 ítems, más de 6 meses.1. Inatención: 6 o más de los 9 ítems, más de 6 meses.

2. Hiperactividad/Impulsividad: 6 o más de los 9 ítems, más 2. Hiperactividad/Impulsividad: 6 o más de los 9 ítems, más de 6 meses.de 6 meses.

3. Algunos de los ítems de 1 o 2 estaban presentes antes de 3. Algunos de los ítems de 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 años.los 7 años.

4. Los síntomas crean dificultades en 2 o más lugares 4. Los síntomas crean dificultades en 2 o más lugares (hogar, escuela, etc.)(hogar, escuela, etc.)

5. Afectan significativamente la dinámica escolar, familiar y 5. Afectan significativamente la dinámica escolar, familiar y social.social.

6. Los síntomas no son debidos a otros trastornos del 6. Los síntomas no son debidos a otros trastornos del desarrollo o de la personalidad.desarrollo o de la personalidad.

La falta primaria de atención suele La falta primaria de atención suele aparecer cuando el niño con TDA participa aparecer cuando el niño con TDA participa en tareas que requieren un rendimiento en tareas que requieren un rendimiento continuo, vigilancia sostenida y un tiempo continuo, vigilancia sostenida y un tiempo de reacción breve, búsqueda perceptiva y de reacción breve, búsqueda perceptiva y visual, escuchar atentamente durante visual, escuchar atentamente durante algún tiempo y prestar mucha atención algún tiempo y prestar mucha atención

La falta de atención y la impulsividad La falta de atención y la impulsividad limitan el desarrollo de las habilidades limitan el desarrollo de las habilidades académicas, las estrategias de académicas, las estrategias de pensamiento y razonamiento, la pensamiento y razonamiento, la motivación escolar y la adaptación a las motivación escolar y la adaptación a las demandas sociales. demandas sociales.

Valoración ClínicaValoración Clínica(planteamiento terapéutico multidisciplinario(planteamiento terapéutico multidisciplinario))

La información proporcionada por los padres.La información proporcionada por los padres.• • La información de los profesores, muy importante para deducir La información de los profesores, muy importante para deducir datos sobre la inteligencia del niño, su comportamiento en clase datos sobre la inteligencia del niño, su comportamiento en clase y su relación con los compañeros, la existencia de un plan de y su relación con los compañeros, la existencia de un plan de educación especial.educación especial.• • El historial médico familiar y del niño, investigando signos de El historial médico familiar y del niño, investigando signos de retraso desde edades tempranas, enfermedades crónicas, retraso desde edades tempranas, enfermedades crónicas, hospitalizaciones frecuentes y la dinámica familiar.hospitalizaciones frecuentes y la dinámica familiar.• • La observación del niño durante el juego y en las tareas La observación del niño durante el juego y en las tareas académicas.académicas.• • La exploración clínica y neurológica en las que es importante La exploración clínica y neurológica en las que es importante valorar la existencia de alteraciones del lenguaje, de la audición valorar la existencia de alteraciones del lenguaje, de la audición o de la agudeza visual, así como asegurarse de que el niño no o de la agudeza visual, así como asegurarse de que el niño no padece un hipertiroidismo. Igualmente hay que señalar si existen padece un hipertiroidismo. Igualmente hay que señalar si existen características dismórficas y detectar signos neurológicos características dismórficas y detectar signos neurológicos menores o «blandos » (apraxias, agnosias, etc.).menores o «blandos » (apraxias, agnosias, etc.).• • El estudio psicológico, que en muchos niños debe El estudio psicológico, que en muchos niños debe complementarse con pruebas psicométricas, es decir, con la complementarse con pruebas psicométricas, es decir, con la valoración por psicólogos.valoración por psicólogos.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Niños inquietos, pero con atención normal, situación Niños inquietos, pero con atención normal, situación que no es infrecuente en niños menores de 5 años de que no es infrecuente en niños menores de 5 años de edad.edad.• • Retraso mental.Retraso mental.• • Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, discalculia.discalculia.• • Efectos adversos de fármacos: broncodilatadores, Efectos adversos de fármacos: broncodilatadores, neurolépticos, antiepilépticos, isoniazida, etc.neurolépticos, antiepilépticos, isoniazida, etc.• • Fragilidad del cromosoma X.Fragilidad del cromosoma X.• • Condiciones coexistentes (asociadas  pero Condiciones coexistentes (asociadas  pero sintomáticamente distintos desórdenes).sintomáticamente distintos desórdenes).• • Fetopatía alcohólica.Fetopatía alcohólica.• • Trastornos de conducta.Trastornos de conducta.• • FenilcetonuriaFenilcetonuria• • Encefalopatía postinfecciosa o postraumática.Encefalopatía postinfecciosa o postraumática.• • Intoxicación por plomo.Intoxicación por plomo.

Trastornos que afectan la atención: Trastornos que afectan la atención:

Trastornos de ansiedad (ansiedad por Trastornos de ansiedad (ansiedad por separación, trastorno obsesivo-separación, trastorno obsesivo-compulsivo) compulsivo) - Trastornos tímicos - Trastornos tímicos

- Abuso - Abuso dede sustancias sustancias

- Psicosis - Psicosis - Hipertiroidismo- Hipertiroidismo• • El traumatismo de cráneo, el petit mal y El traumatismo de cráneo, el petit mal y el infarto cerebral pueden llevar a los el infarto cerebral pueden llevar a los síntomas de TDA-H.síntomas de TDA-H.

EvoluciónEvolución

Inicio en edad temprana antes de los 4 añosInicio en edad temprana antes de los 4 añosSiempre antes de los 7 años.Siempre antes de los 7 años.Los indicadores precoces son variables, pero Los indicadores precoces son variables, pero casi todos los escolares diagnosticados de TDA casi todos los escolares diagnosticados de TDA con o sin hiperactividad presentan diferencias con o sin hiperactividad presentan diferencias del desarrollo motor, sus períodos de atención del desarrollo motor, sus períodos de atención tienden a ser breves (p. ej., no jugaban con tienden a ser breves (p. ej., no jugaban con juguetes o lo hacían sólo durante breves juguetes o lo hacían sólo durante breves intervalos). intervalos). Niveles de actividad exageradamente altos en Niveles de actividad exageradamente altos en edad preescolar edad preescolar Difíciles de manejar desde que aprendieron a Difíciles de manejar desde que aprendieron a andar o poco después.andar o poco después.

Estos signos persisten durante la edad escolar. Estos signos persisten durante la edad escolar. Pueden ponerse de manifiesto las dificultades Pueden ponerse de manifiesto las dificultades para completar tareas tales como copiar y hacer para completar tareas tales como copiar y hacer letras de imprenta. Los errores por descuido son letras de imprenta. Los errores por descuido son frecuentes. frecuentes. Algunos de estos niños responden menos de lo Algunos de estos niños responden menos de lo habitual a los refuerzos positivos y negativos habitual a los refuerzos positivos y negativos (alabanzas o castigos). (alabanzas o castigos). Otros son torpes.Otros son torpes.Con frecuencia parecen tener una falta de Con frecuencia parecen tener una falta de motivación intrínseca y no consideran las motivación intrínseca y no consideran las consecuencias a largo plazo de sus actos. consecuencias a largo plazo de sus actos.

Muchos de los signos que aparecen durante la Muchos de los signos que aparecen durante la edad preescolar indican un trastorno de la edad preescolar indican un trastorno de la comunicación, por ansiedad o de la conducta. comunicación, por ansiedad o de la conducta. En fases posteriores, sin embargo, los signos se En fases posteriores, sin embargo, los signos se hacen específicos y bien definidos hacen específicos y bien definidos cualitativamente.cualitativamente.

En general, los escolares con TDA son un grupo En general, los escolares con TDA son un grupo más homogéneo que los estudiados antes de más homogéneo que los estudiados antes de los 6 años los 6 años

En fases posteriores, sin embargo, los signos se En fases posteriores, sin embargo, los signos se hacen específicos y bien definidos hacen específicos y bien definidos cualitativamente; por ejemplo, estos niños cualitativamente; por ejemplo, estos niños suelen hacer movimientos continuos con los suelen hacer movimientos continuos con los miembros inferiores, como movimientos sin miembros inferiores, como movimientos sin objeto y movimientos constantes de las manos, objeto y movimientos constantes de las manos, hablan impulsivamente y parecen ser hablan impulsivamente y parecen ser inconscientes de su entorno. inconscientes de su entorno.

Suelen ser desobedientes o desafiantes Suelen ser desobedientes o desafiantes

Alrededor del 30% sufren discapacidades Alrededor del 30% sufren discapacidades de aprendizaje, como dislexiade aprendizaje, como dislexiaEl 40% desarrollan conductas depresivas El 40% desarrollan conductas depresivas en la adolescenciaen la adolescenciaEl 60% tienen problemas tales como El 60% tienen problemas tales como agresividad, ataques de ira, ansiedad y agresividad, ataques de ira, ansiedad y escasa tolerancia a la frustraciónescasa tolerancia a la frustraciónEl 90% tienen problemas académicos o El 90% tienen problemas académicos o fracaso escolar. fracaso escolar.

Casi todos prefieren las tareas manuales y Casi todos prefieren las tareas manuales y encuentran difícil el aprendizaje pasivo que encuentran difícil el aprendizaje pasivo que requiere un rendimiento continuo y la requiere un rendimiento continuo y la terminación de las tareas. terminación de las tareas.

Las dificultades académicas sólo aparecen Las dificultades académicas sólo aparecen hacia la mitad de la escolarización hacia la mitad de la escolarización

Muchos niños con déficit de atención Muchos niños con déficit de atención primario, pero brillantes pueden primario, pero brillantes pueden compensarlas. compensarlas.

El TDA guarda relación con las tareas y El TDA guarda relación con las tareas y con el entorno y las con el entorno y las aulasaulas tradicionales y tradicionales y la mayor parte de las actividades la mayor parte de las actividades académicas exacerban el problema. académicas exacerban el problema.

Cuando el TDA no se identifica y corrige Cuando el TDA no se identifica y corrige adecuadamente, puede inducir el adecuadamente, puede inducir el consumo de sustancias psicoactivas. consumo de sustancias psicoactivas.

La inmadurez social y emocional es crónica. La La inmadurez social y emocional es crónica. La falta de aceptación social y la soledad tienden a falta de aceptación social y la soledad tienden a ser cada vez mayores con los años y con la ser cada vez mayores con los años y con la manifestación evidente de los síntomas. manifestación evidente de los síntomas. Si bien la hiperactividad tiende a disminuir con la Si bien la hiperactividad tiende a disminuir con la edad, los adolescentes y adultos pueden edad, los adolescentes y adultos pueden mostrar síntomas residuales de falta de atención mostrar síntomas residuales de falta de atención e impulsividad, tales como inquietud, e impulsividad, tales como inquietud, movimiento continuo, dificultad para completar movimiento continuo, dificultad para completar las tareas encomendadas (p. ej., los deberes las tareas encomendadas (p. ej., los deberes escolares) y breve mantenimiento de la atención escolares) y breve mantenimiento de la atención

PronósticoPronóstico

Los estudios de seguimiento demuestran Los estudios de seguimiento demuestran que los niños con TDA-H no superan sus que los niños con TDA-H no superan sus dificultades.dificultades.Durante la adolescencia y la vida adulta, Durante la adolescencia y la vida adulta, los problemas se refieren los problemas se refieren fundamentalmente al fracaso académico, fundamentalmente al fracaso académico, a la falta de autoestima y a las dificultades a la falta de autoestima y a las dificultades para aprender un comportamiento social para aprender un comportamiento social correcto. correcto.

Los adolescentes y adultos con antecedentes Los adolescentes y adultos con antecedentes de TDA con impulsividad presentan una de TDA con impulsividad presentan una elevada incidencia de trastornos de los rasgos elevada incidencia de trastornos de los rasgos de la personalidad y conducta antisocial.de la personalidad y conducta antisocial.

Las personas con TDA con o sin hiperactividad Las personas con TDA con o sin hiperactividad parecen adaptarse mejor al trabajo que a las parecen adaptarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas o sociales.situaciones académicas o sociales.

Los problemas interpersonales y sociales Los problemas interpersonales y sociales suelen persistir durante la vida adulta suelen persistir durante la vida adulta

se ha dicho que las tasas de depresión y se ha dicho que las tasas de depresión y de intentos de suicidio (no relacionados de intentos de suicidio (no relacionados con el medicamento) son mayores en con el medicamento) son mayores en estas personas que en la población estas personas que en la población normal. normal. La escasa inteligencia, la agresividad, los La escasa inteligencia, la agresividad, los problemas sociales e interpersonales y la problemas sociales e interpersonales y la psicopatología de los progenitores suelen psicopatología de los progenitores suelen ser indicadores de peor pronóstico ser indicadores de peor pronóstico durante la adolescencia y la vida adulta durante la adolescencia y la vida adulta

TratamientoTratamiento

Tratamiento multidisciplinario del niño, Tratamiento multidisciplinario del niño, programa terapéutico que debe ser programa terapéutico que debe ser absolutamente individualizado. absolutamente individualizado. Apoyo psicopedagógico: debe realizarse Apoyo psicopedagógico: debe realizarse en todos los casos e incluir al niño y a sus en todos los casos e incluir al niño y a sus padres, aplicando técnicas de padres, aplicando técnicas de modificación de conductas. modificación de conductas. Información a los familiares, al Información a los familiares, al profesorado y al propio niño.profesorado y al propio niño.

Tratamiento farmacológico que se asocia en Tratamiento farmacológico que se asocia en todos los niños en que TDA-H repercute todos los niños en que TDA-H repercute negativamente en el aprendizaje escolar, en las negativamente en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales o en la conducta. relaciones sociales o en la conducta.

Los psicoestimulantes son los fármacos de Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, porque reducen el umbral de los  elección, porque reducen el umbral de los  sistemas de alerta y facilitan y agilizan las sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, efectos que se producen a través respuestas, efectos que se producen a través de diversos mecanismos de acción de diversos mecanismos de acción

Tales como:Tales como:liberación de catecolaminas, bloqueo de la liberación de catecolaminas, bloqueo de la recaptación de dopamina y de  recaptación de dopamina y de  noradrenalina, inhibición de la noradrenalina, inhibición de la monoaminooxidasa, activación directa de monoaminooxidasa, activación directa de los receptores noradrenérgicos y los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos, activación del sistema dopaminérgicos, activación del sistema reticular activador ascendente y reticular activador ascendente y estimulación de los circuitos de premio estimulación de los circuitos de premio