Tratamiento Diabetis Mellitus Tipo 2
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Dr. José Oscar Terán Gonzalez.Dr. José Oscar Terán Gonzalez.Dr. Adán Oregón López Dr. Adán Oregón López
Dr. Felipe García HernándezDr. Felipe García Hernández
Grupo Medicina Interna Grupo Medicina Interna Centro Quirúrgico Satélite.Centro Quirúrgico Satélite.
DIABETES TIPO 1
MULTIPLES DOSIS DE INSULINA (3 A 4 AL DIA)INSULINA BASAL Y PRANDIAL
AJUSTE DE LA DOSIS SEGÚN INGESTA DE CARBOHIDRATOS, GLUCEMIA PREPRANDIAL Y ACTIVIDAD FISICA
USO DE ANALOGOS DE INSULINA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DIABETES MELLITUS 2
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ENFOQUE EN EL MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
MAS ESTRICTAS MENOS ESTRICTAS
ACTITUD DEL PACIENTE
RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON HIPOGLUCMEIA U OTROS EVENTOS ADVERSOS
DURACION DE LA ENFERMEDAD
EXPECTATIVA DE VIDA
COMORBILIDADES IMPORTNTES
COMPLICACIONES VASCULARES ESTABLECIDAS
RECURSO, SISTEMA DE SOPORTE
ALTAMENTE MOTIVADO, APEGADO, EXCELENTE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
DESMOTIVADO, POCO APEGADO, POBRE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
BAJO ALTO
AUSENTES POCAS/LEVES SEVERAS
LARGA CORTA
RECIEN DX LARGA EVOLUCION
DISPONIBLE LIMITADO
AUSENTES POCAS/LEVES SEVERAS
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA
OPCIONES TERAPEUTICAS
AGENTES ORALES E INYECTABLES NO INSULINICOS
La prueba de fuego de un medicamento para diabetes: eficacia en control glucémico
Reducciónde A1c*
Efecto en célula beta
Riesgo de hipoglucemia
Cambio de peso
Gastro-intestinales
SU/Glinidas 1.5-2% Negativo Elevado Aumento -
Metformin 1.5-2% Neutro Neutro Neutro ++
Glitazonas 1.2-1.5% Favorable Neutro Aumento -
Acarbosa 0.8% Neutro/? Neutro Neutro +++
Inhibidores de DPP IV
0.7% Favorable Neutro Neutro -
Exenatida (sc) 0.8-1.1% Favorable Neutro Pérdida +++
Liraglutide (sc) 1.5% Favorable Neutro Pérdida ++
Bolen S. Annals of Internal Medicine 2007; 147 Kimmel B. Clinical Diabetes 2005; 23, Sherifali D, Diabetes Care, 2010, Holst, et al. Diabetologia 2009
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA
OPCIONES TERAPEUTICAS
INSULINA
Long (Detemir)
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Long (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Short (Regular)
Hours after injection
Insu
lin le
vel
Intermediate (NPH)
TERAPIA ANTI HIPERGLICEMICA
OPCIONES TERAPEUTICAS: INSULINA
22
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Al diagnóstico:estilo de vida +
metformina
Estilo de vida + metformina
+ insulina basalEstilo de vida + metformina
+ insulina intensiva
Nivel 1:Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamada a la acción si HbA1c 7%
Nivel 2:Terapias menos validadas
Estilo de vida + metformina + pioglitazonaNo hipoglucemiaEdema/Insuficiencia Cardiaca CongestivaPerdida de hueso
Estilo de vida + metformina + pioglitazone+ sulfonilurea
Estilo de vida + metformina + insulina basal
Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1No hipoglucemiaPérdida de pesoNáusea/vómito
Estilo de vida + metformina + sulfonilurea
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Otras consideraciones
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Otras consideraciones
EVITAR GANANCIA DE PESO Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
EVITAR HIPOGLUCEMIA Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
MINIMIZAR COSTOS Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
PÉRDIDA DE PESORESTRICCIÓN CALÓRICAMONITORIZACIÓNACTIVIDAD FÍSICA
TERAPIA NUTRICIONAL
7% PÉRDIDA DE PESO 150 MIN/SEMANA DE EJERCICIO DIETA HIPOCALÓRICA 14 GR FIBRA/1 000 KCAL
PREVENCION PRIMARIA
PLAN ALIMENTARIO GRASAS SATURADAS <7% DISMINUCIÓN DE GRASAS TRANS INGESTA DE ALCOHOL ANTIOXIDANTES (VIT E Y C) EDUCACIÓN DEL PACIENTE
MANEJO EN DIABETICOS
Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–885.
50% 55% 60%70%
50% 45% 40%30%
30%
70%
<7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
Glucosa postprandial
Glucosa enayunas
0
20
40
60
80
100
HbA1c (%)
150 MIN/SEMANA EJERCICIO AERÓBICO 50-70% FRECUENCIA CARDIACA MÁXIMA EJERCICIO DE RESISTENCIA 2 VECES POR
SEMANA GLUCEMIA MENOR A 200 MGS AUTOMONITOREO GLUCÉMICO DURANTE EL
EJERCICIO.
ACTIVIDAD FISICA
ASESORÍA PSICOLÓGICA SITUACIONES DE ESTRÉS Y LESIÓN HIPOGLUCEMIA CIRUGIA BARIÁTRICA INMUNIZACIONES
OTRAS CONDICIONES
HAS DISLIPIDEMIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TABAQUISMO ENFERMEDAD CORONARIA NEFROPATÍA DIABETICA
COMPLICACIONES
Muestra aislada de orina (al azar) Albúmina
minutada(µgr/min)
Albúmina en orina de 24
horas(mg/24 hrs)
[¨]Albúmina(mg/L)
RelaciónAlbúmina:creatinina
(mg/gr)
Normal <17 <30 <20 <30
Microalbuminuria
17-173 30-299 20-199 30-299
Macroalbuminuria
>174 300 o mayor 200 o mayor 300 o mayor
Nefropatía diabética
Clasificación de la albuminuria
Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:10
Ahora, determinar el estadio de enfermedad renal crónica…
(National Kidney Fundation)
6 Intervenciones claves en enfermedad renal del diabético
Adapted From the American Diabetes Association and the National Institute for Clinical Excellence
RETINOPATÍA NEUROPATÍA PIE DIABÉTICO
COMPLICACIONES
Prevalencia de daño a órgano blanco
al diagnóstico de DM2
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO HIGADO GRASO BAJOS NIVELES DE TESTOSTERONA ENFERMEDAD PERIODONTAL CANCER FRACTURAS TRASTORNOS COGNITIVOS
COMORBILIDADES