Tratamiento endovascular versus manejo estándar para el ...

Tratamiento endovascular versus manejo estándar para el

vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea

aneurismática

Luis Carlos Salazar Díaz

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas

Bogotá, Colombia

2020

Tratamiento endovascular versus manejo estándar para el

vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea

aneurismática

Luis Carlos Salazar Díaz

Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas

Director:

Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo

Línea de Investigación:

Neuroimágenes

Grupo de Investigación:

Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas

Bogotá, Colombia

2020

A mis papás.

Agradecimientos

Agradezco al Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de

Colombia, al Hospital Universitario Nacional de Colombia, a la Fundación Hospital

Pediátrico la Misericordia y todas las instituciones que me recibieron durante mi residencia.

Agradezco a mis profesores y compañeros por todas las lecciones y momentos de alegría

que compartimos.

Agradezco a Hazel Fraser, editora del Cochrane Stroke Group; otros editores del grupo; y

Joshua Cheyne, Especialista en Información. También a mis coautores en la revisión Dr.

Alfonso Lozano Castillo, Dr. Fabián Neira Escobar, Dr. Carlos Grillo Ardila, Dr. Octavio

Arévalo Espejo y Dr. Timo Krings.º

Resumen y Abstract IX

Resumen

Pregunta de investigación: en este trabajo se evaluó la efectividad y la seguridad del

tratamiento endovascular (i.e. infusión intraarterial de vasodilatador, angioplastia con

balón, stent recuperable o terapia combinada) en comparación con el tratamiento estándar

para el manejo del vasoespasmo cerebral en adultos con hemorragia subaracnoidea

aneurismática.

Antecedentes: aunque el 30% de los pacientes con vasoespasmo cerebral desarrollan

isquemia cerebral tardía, actualmente no hay forma de saber que pacientes desarrollarán

esta complicación. Existe una amplia gama de opciones terapéuticas y la elección se basa

en la experiencia clínica, las preferencias del paciente y los eventos adversos.

Características de los estudios: se realizó búsqueda sistemática de estudios

controlados hasta el 2 de mayo de 2020. Se incluyó 26 estudios con 1783 pacientes. Los

estudios incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico clínico y

radiológico de hemorragia subaracnoidea aneurismática y de vasoespasmo cerebral. Diez

estudios (799 pacientes) incluyeron pacientes que recibieron terapia endovascular versus

tratamiento médico. La mayoría de los estudios utilizó infusión intraarterial de

vasodilatador (i.e. papaverina, nimodipino, nicardipino, colforsina, etc.). Quince estudios

(912 pacientes) compararon diferentes modalidades de terapia endovascular entre sí. Un

estudio (72 pacientes) incluyó tres brazos de comparación (terapia médica, vasodilatardor

intraarterial y angioplastia con balón).

Resultados clave: el estado funcional a largo plazo y la mejoría angiográfica sugiere ser

superior con vasodilatador intraarterial comparado con tratamiento médico (riesgo de

sesgo moderado / serio). No se observó diferencias significativas en los eventos adversos

entre la terapia endovascular versus el tratamiento médico (riesgo de sesgo moderado /

serio).

Calidad de la evidencia: los resultados deben interpretarse con cautela: riesgo de sesgo,

imprecisión, inconsistencia y heterogeneidad.

X Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral

Palabras clave: Vasoespasmo Intracraneal; Procedimientos endovasculares; Hemorragia

subaracnoidea.

Abstract

Review question: in this review we assessed the effectiveness and safety of endovascular

therapy (i.e. intra-arterial vasodilator infusion, balloon angioplasty, stent or combined

therapy) compared to standard management for treatment of cerebral vasospasm in adults

with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Background: although 30% of patients with cerebral vasospasm develop delayed cerebral

ischemia, currently there is no way to know whether a patient would have this complication.

There are a wide range of treatment options and the choice is based on the experience of

the clinicians, patient preferences and adverse effects.

Studies characteristics: we searched the available literature up to 2 May 2020 and

included 26 controlled studies with 1783 patients. The studies included both men and

women aged over 18 years with clinical and radiological diagnosis of aneurysmal

subarachnoid haemorrhage and cerebral vasospasm. Ten studies (799 patients) included

people that had been treated with endovascular treatment and compared with medical

therapy. In most studies, people received intra-arterial vasodilatory infusion (i.e.

papaverine, nimodipine, nicardipine, colforsin). Fifteen studies compared endovascular

therapy against each other technique (912 participants). One study (72 patients) included

three arms (medical therapy, intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty).

Key results: long-term functional status and angiographic improvement suggest

superiority with intra-arterial vasodilator compared to medical treatment (moderate / serous

risk of bias). We found no difference on adverse events rate between endovascular therapy

and medical treatment (moderate / serous risk of bias).

Quality of evidence: results should be interpreted with cautio because the risk of bias,

imprecision, inconsistency and heterogeneity.

Keywords: Vasospasm Intracranial; Endovascular Procedures; Subarachnoid

hemorrhage.

Contenido XI

Contenido

Pág.

1. Marco teórico ............................................................................................................. 3

2. Métodos ...................................................................................................................... 9

3. Resultados ............................................................................................................... 19

4. Discusión .................................................................................................................. 45

5. Conclusiones ........................................................................................................... 49

Contenido XII

Lista de figuras

Pág.

Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios. ................................................... 20 Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el instrumento ROBINS-I. ..................................................................................................... 26 Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I. ......... 27

Contenido XIII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (62) ............. 25 Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow. .............................................................. 51 Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada. .............................................. 51 Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado. ..................................................................... 52 Tabla 5-4: Escala de Fisher. ......................................................................................... 53 Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess. .............................................................................. 53 Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos. ................................. 54 Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos. ............................................................ 61 Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados. .......................................... 64 Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones. .............................................................. 66 Tabla 5-10: Definición de los desenlaces. ................................................................ 68 Tabla 5-11: Efecto del tratamiento. ........................................................................... 71

Contenido XIV

Lista de abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

HSA Hemorragia subaracnoidea DTC Doppler transcranial TC Tomografía computarizada ASD Angiografía por sustracción digital ATC Angiografía por tomografía computarizada PTC Perfusión por tomografía computarizada IIAV Infusión intraarterial de vasodilatador ATP Angioplastia transluminal percutánea AMPc Adenosín monofosfato cíclico RM Resonancia magnética ARM Angiografía por resonancia magnética ERG Escala de resultado de Glasgow ERm Escala de Rankin modificada ERG-A Escala de resultado de Glasgow ampliada ITT Intención a tratar DE Desviación estándar OR Odds ratio IC Intervalo de confianza DM Diferencia de medias DME Diferencia de medias estandarizada

1. Marco teórico

1.1 Descripción de la condición

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia médica que consiste en sangrado

en el espacio subaracnoideo y, en algunos casos, el parénquima cerebral o el espacio

ventricular, o ambos (1). A veces, esta hemorragia es causada por un traumatismo, sin

embargo, usualmente es causada por la ruptura de un aneurisma cerebral y es una causa

importante de accidente cerebrovascular hemorrágico (2).

A nivel mundial, la HSA aneurismática ocurre en casi 600,000 personas por año (3). Su

incidencia varía según la región geográfica: por ejemplo, se ha informado que Kuwait y

Japón tienen una incidencia anual de 1.4 y 24.8 casos por 100,000 personas / año,

respectivamente, lo que sugiere que la HSA aneurismática puede tener un componente

genético (4). Es más frecuente en mujeres (la proporción de mujeres a hombres es de 1.3:

1), y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, con una edad promedio de inicio a

los 50 años (5,6).

La tasa de mortalidad de la HSA aneurismática es alta, sin embargo, en los países de altos

ingresos disminuyó del 55% en 1978 al 35% en 2006; esto se ha atribuido en parte al

desarrollo de mejores sistemas de salud, así como al progreso realizado en los

tratamientos de cuidados intensivos (3,7). La carga de enfermedad del accidente

cerebrovascular hemorrágico resultante de la HSA aneurismática es mayor que la carga

secundaria al accidente cerebrovascular isquémico, porque afecta a un grupo de edad más

joven con una mayor esperanza de vida (3).

El daño cerebral resultante de la ruptura de un aneurisma intracraneal ocurre en dos

etapas. La primera fase es una isquemia cerebral transitoria causada por un aumento

4 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral

súbito de la presión intracraneal que altera la perfusión cerebral, mientras que la segunda

se asocia con una respuesta sistémica no controlada que afecta a múltiples órganos (3).

Las complicaciones de la HSA aneurismática incluyen vasoespasmo cerebral, hidrocefalia

y resangrado. El vasoespasmo cerebral es un fenómeno definido como el estrechamiento

reversible de los vasos intracraneales; generalmente ocurre entre 4 y 14 días después de

que se produce la HSA aneurismática. Hasta el 90% de los pacientes con HSA

aneurismática desarrollan vasoespasmo cerebral, lo que puede conducir a isquemia

cerebral en 10% a 45% de los casos (8,9).

El vasoespasmo cerebral se puede detectar mediante Doppler transcraneal (DTC),

tomografía computarizada (TC) o angiografía por sustracción digital (ASD). Algunas guías

de práctica clínica recomiendan realizar una angiografía por TC o una imagen de perfusión

cerebral (o ambas) para su detección, a pesar de los riesgos asociados con el uso de

radiación ionizante (10). En un metanálisis que incluyó 17 estudios, se recomendó DTC

debido a su capacidad predictiva y versatilidad (11). Sin embargo, la ASD continúa siendo

el estándar de oro para el diagnóstico de esta condición, adicionalmente permite el

tratamiento endovascular inmediato (10). Las técnicas de TC multimodal para detectar

vasoespasmo cerebral incluyen la angiografía por tomografía computarizada (ATC) e

imágenes de perfusión por tomografía computarizada (PTC). La ATC es una prueba de

imagen rápida, no invasiva y precisa realizada para identificar el estrechamiento de los

vasos cerebrales. Asimismo, el PTC ayuda en la evaluación de la perfusión tisular, ya que

puede ayudar a predecir los casos en que los pacientes requieren un tratamiento adicional

cuando se observa un tiempo de tránsito medio prolongado (12,13).

Se ha intentado la profilaxis para pacientes con vasoespasmo cerebral como resultado de

HSA aneurismática. Por ejemplo, se ha demostrado que el nimodipino oral es un

neuroprotector eficaz. Otras terapias farmacológicas que se han probado para tratar esta

afección incluyen fasudil, corticosteroides, sulfato de magnesio y otros; sin embargo,

ninguno de estos tratamientos ha mostrado importancia clínica (10). Adicionalmente, un

ensayo aleatorizado sobre la profilaxis mediante angioplastia con balón para prevenir el

vasoespasmo cerebral no encontró un beneficio claro de esta terapia (14). La infusión

intraarterial de vasodilatadores (IIAV) es otra estrategia profiláctica para esta afección, sin

embargo, no hay estudios que hayan evaluado su uso.

Capítulo 1 5

El tratamiento del vasoespasmo cerebral incluye uno o más de los siguientes: manejo

farmacológico, angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) e IIAV. Aunque el

tratamiento endovascular es controvertido, se utiliza para el tratamiento de pacientes en

los que otros tratamientos médicos han fallado, y aquellos con alto riesgo de desarrollar

isquemia de acuerdo con la relación de Lindegaard (es decir, la velocidad media del flujo

de la arteria cerebral media dividida por la velocidad media del flujo de la arteria carótida

interna extracraneal ipsilateral), que se obtiene mediante Doppler transcraneal (15).

1.2 Descripción de la intervención

En la actualidad, existen tres tipos diferentes de tratamiento endovascular para el

vasoespasmo cerebral: 1) Infusión intraarterial de vasodilatadores (IIAV), 2) angioplastia

transluminal percutánea con balón (ATP) y 3) stents recuperables (10).

La infusión intraarterial de vasodilatadores se realiza bajo anestesia general o sedación

consciente. Después de obtener el acceso vascular, se inserta un catéter en el área

afectada; luego se administra un agente vasodilatador a través del catéter (p. ej.,

papaverina, milrinona o bloqueadores de los canales de calcio que incluyen verapamilo,

nicardipino y nimodipino). La infusión continua puede durar unos minutos y puede repetirse

varias veces durante el mismo procedimiento. Además, este procedimiento puede

aplicarse en múltiples sesiones en caso de recurrencia (15). Finalmente, la IIAV está

indicada para el tratamiento de un vasoespasmo cerebral difuso que afecta a los vasos

sanguíneos distales, ya que permite tratar múltiples territorios vasculares cerebrales al

mismo tiempo.

Por otro lado, la angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) consiste en una

vasodilatación mecánica que utiliza catéteres con balón complacientes o no complacientes

que se inflan en el sitio afectado durante unos segundos. Al igual que la IIAV, se realiza

bajo anestesia general o sedación consciente y después de lograr el acceso vascular

periférico. Su uso se limita a los vasos sanguíneos proximales (es decir, la arteria carótida

interna intracraneal, la arteria cerebral anterior proximal (segmento A1 o A2), el segmento

proximal de la arteria cerebral media (M1 o M2) y el territorio vertebrobasilar);

preferiblemente, en casos de vasoespasmo cerebral focal (16). Para dar un ejemplo, el

enfoque endovascular supra-selectivo a través de un catéter con balón no complaciente


se ha reportado efectivo en el tratamiento de pacientes con vasoespasmo cerebral focal

que afecta el segmento M1 de la arteria cerebral media (16).

El uso de stents autoexpandibles y recuperables es una técnica endovascular reciente aún

en desarrollo. Bhogal y col. han informado una baja tasa de morbilidad y una duración del

efecto de vasodilatación mayor de 24 horas con esta técnica (17).

1.3 Cómo funciona la intervención

1.3.1 Intervenciones farmacológicas

Uno de los objetivos del tratamiento del vasoespasmo cerebral es lograr la vasodilatación

de los vasos sanguíneos del cerebro relajando el músculo liso de las paredes arteriales. El

mecanismo de contracción del músculo liso requiere de calcio en el compartimento

intracelular para formar un complejo con la calmodulina que permita la activación de la

cinasa de la cadena ligera de miosina. En este sentido, los bloqueadores de los canales

de calcio (por ejemplo, nimodipino, nicardipino o verapamilo) reducen la entrada de calcio

a la célula inhibiendo los canales de calcio tipo L frenando la contracción muscular. Así

mismo, la inhibición directa de la cinasa de la cadena ligera de miosina también inhibe la

contracción muscular, por el efecto directo del fasudil, que a su vez, también es un inhibidor

de la rho-cinasa; por lo tanto, puede promover la vasodilatación por esta vía adicional (18).

La contracción muscular también se inhibe por el aumento de la concentración de

monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La milrinona, la papaverina y la colforsina

aumentan los niveles intracelulares de AMPc al inhibir las fosfodiesterasas selectivamente

(milrinona), no selectivamente (papaverina), o al actuar como un activador directo de la

adenilato ciclasa (colforsina) (18).

Con respecto a la seguridad de los vasodilatadores para tratar el vasoespasmo cerebral,

un estudio sobre las complicaciones asociadas con la administración intraarterial de

nimodipino en pacientes con esta afección describió que el 3% de estos pacientes tenían

nuevos infartos cerebrales secundarios a eventos tromboembólicos (19). Otras

complicaciones relacionadas con la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) incluyen

Capítulo 1 7

hemorragia intracraneal asociada a anticoagulación, episodios de hipotensión severa e

infección (20).

1.3.2 Intervenciones mecánicas

El diámetro interno de los vasos afectados puede cambiar cuando se usan dispositivos

intraluminales, como balones o stents. Los catéteres con balón pueden ser complacientes

y no complacientes, dependiendo de la capacidad de cambiar su diámetro de acuerdo con

la presión de insuflación. Ambos tipos tienen el riesgo de causar disección arterial o la

ruptura del vaso sanguíneo; con balones complacientes, esto se debe a la falta de

regulación del diámetro final, lo que conduce a la ruptura del vaso por sobredistensión; y

con balones no complacientes, se debe a su alta fuerza radial (21).

Existe reporte de pocos casos de disección arterial u oclusión embólica con el uso de ATP

(22). Adicionalmente, un ensayo clínico controlado aleatorizado que evaluó la eficacia y la

seguridad de la ATP profiláctica describió una tasa de complicaciones asociadas al

procedimiento del 5% asociada, que consistió en la perforación arterial causada por la guía

y la ruptura arterial durante la insuflación del balón (14).

1.4 Importancia de la revisión

La importancia de identificar tratamientos efectivos para el vasoespasmo cerebral

secundario a la HSA aneurismática radica en las consecuencias y los requerimientos de

atención de estos pacientes. En este sentido, la carga económica es un 30% mayor

comparado con el tratamiento de pacientes con HSA sin vasoespasmo cerebral (23). Así

mismo, el vasoespasmo cerebral se asocia con una estancia hospitalaria prolongada

(hasta un 25% mayor comparado con los paciente que no presentan vasoespasmo clínico)

y con una mayor frecuencia de reingreso dentro de las 12 semanas posteriores al alta

hospitalaria (24). Según Macdonald y col, esto podría explicarse porque solo una pequeña

proporción de pacientes con vasoespasmo cerebral severo (10%) son completamente

independientes después de 12 semanas de hospitalización, en comparación con aquellos

sin vasoespasmo cerebral secundario a HSA aneurismática (49%) (24).


Actualmente, no hay consenso sobre el manejo endovascular del vasoespasmo cerebral

en pacientes con HSA aneurismática. De hecho, los estudios que evalúan la eficacia y la

seguridad de las terapias médicas y endovasculares del vasoespasmo, describen

resultados contradictorios; algunos afirman que estas terapias ofrecen algunos beneficios

adicionales (25,26); sin embargo, otros estudios reportan mejoría angiográfica del

vasoespasmo sin ninguna mejoría clínica (27,28). Adicionalmente, entre los estudios que

reportan algún beneficio de la terapia endovascular su efecto varía significativamente. Por

ejemplo, un metaanálisis de 44 estudios sobre IIAV para el tratamiento del vasoespasmo

cerebral encontró que la mejoría angiográfica se logró entre el 33% al 100% de los

pacientes, y la mejoría de la respuesta neurológica se observó entre el 12% al 100% de

los pacientes (29). La calidad de la evidencia proporcionada en estos estudios también

debe evaluarse.

Esta revisión tiene como objetivo sintetizar los resultados de los estudios sobre este tema

y evaluar la calidad de la evidencia que proporcionan. Los resultados están dirigidos a los

tomadores de decisiones y al personal de atención médica que trata estos pacientes.

2. Métodos

El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento

endovascular en comparación con el tratamiento estándar para el vasoespasmo cerebral

en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.

2.1 Criterios para considerar estudios para

inclusión e la revisión

2.1.1 Tipos de estudios

Incluimos ensayos controlados aleatorios y estudios controlados no aleatorios, publicados

y no publicados, independientemente de su idioma.

2.1.2 Tipos de participantes

Adultos (mayores de 18 años) con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), que

tenían un aneurisma previo asegurado mediante clipaje quirúrgico o manejo endovascular

con coils, y que posteriormente desarrollaron vasoespasmo cerebral.

Se definió a los pacientes con HSA si presentaba síntomas compatibles con esta patología,

junto con hemorragia confirmada mediante tomografía computarizada (TC), resonancia

magnética (RM) o detección de xantocromía en líquido cefalorraquídeo. Asimismo, la

presencia del aneurisma debió ser confirmada mediante angiografía por sustracción digital

(ASD), angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia

magnética (ARM).


El diagnóstico de vasoespasmo cerebral se definió de acuerdo con los siguientes criterios

(30,31):

§ Evidencia angiográfica de vasoespasmo cerebral, detectada por ASD, ATC o ARM. Se

consideró vasoespasmo cerebral presente entre el cuarto y vigesimoprimer día

después de la aparición de la HSA aneurismática, cuando el angiograma mostrara un

estrechamiento focal o generalizado de las arterias cerebrales (según lo informado por

los autores de cada uno de los estudios).

§ Deterioro neurológico asociado con vasoespasmo cerebral radiológico que no se

explicara por otras causas (es decir, no causado por convulsiones, hidrocefalia,

trastornos metabólicos, resangrado o relacionado con los procedimientos para la

oclusión de los aneurismas). El déficit neurológico incluyó: afasia, hemiparesia,

apraxia, negligencia y disminución del nivel de conciencia.

§ También consideramos estudios que incluyeran pacientes con un aumento rápido y

severo de la velocidad del flujo sanguíneo, obtenido mediante Doppler transcraneal

(DTC).

§ No evidencia, basada en estudios de TC o RM, de nuevo infarto cerebral como

resultado del procedimiento realizado para tratar el aneurisma.

Como la definición de vasoespasmo cerebral varía entre los estudios, también aceptamos

las definiciones utilizadas por cada autor o grupo de autores si se describieron

adecuadamente.

2.1.3 Tipos de intervenciones

Se incluyeron estudios que compararon el tratamiento endovascular más manejo estándar

versus manejo estándar solo. Las terapias endovasculares incluyeron las siguientes

intervenciones.

§ Infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV), se incluyó cualquier fármaco vasodilatador

utilizado, independientemente de la dosis o el protocolo de administración, si esto era

descrito correctamente (es decir, una sola sesión, sesiones repetidas o infusión

continua a través de microcatéteres).

§ Angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP), independientemente del

número de sesiones.

Capítulo 2 11

§ Stents autoexpandibles recuperables.

Se buscó que la indicación para el tratamiento del vasoespasmo cerebral se describiera

claramente en cada estudio (es decir, los parámetros considerados para la indicación de

la intervención y la frecuencia con la que se evaluaron). Se aceptó que la indicación fuera

basada en la gravedad o progresión de los hallazgos (es decir, índices de DTC y el grado

de estrechamiento de los vasos sanguíneos observado en la ATC o la ASD). En pacientes

con diagnóstico confirmado, la indicación de tratamiento incluyó deterioro neurológico o

cambios en los parámetros de la monitoría multimodal cerebral (por ejemplo,

electroencefalografía continua, monitorización de oxígeno en el tejido cerebral,

microdiálisis cerebral, etc.)

2.1.4 Tipos de desenlaces

Desenlace primario

Resultado desfavorable a largo plazo (tres o más meses de seguimiento), definido como

muerte, estado vegetativo o discapacidad grave, evaluado con la Escala de resultado de

Glasgow (EDG), la Escala de Rankin modificada (ERm) o la Escala de resultado de

Glasgow ampliada (EDG-A) (ver Apéndice 1).

Desenlaces secundarios

§ Muerte por cualquier causa durante el seguimiento.

§ Resultado desfavorable a corto plazo (al egreso): muerte, estado vegetativo o

discapacidad grave, evaluado según ERG, ERm o ERG-A.

§ Infarto cerebral: detección de infarto cerebral por tomografía computarizada o

resonancia magnética dentro de las seis semanas posteriores a la HSA por aneurisma,

que no fuera aparente en la tomografía computarizada / resonancia magnética

temprana (24 a 48 horas después de la oclusión del aneurisma) y no explicada por

causas distintas al vasoespasmo cerebral (por ejemplo, catéter ventricular,

intraparenquimatoso hematoma, etc.)


§ Complicaciones del tratamiento: cualquier evento adverso grave asociado con los

medicamentos o procedimientos utilizados dentro de las 24 horas posteriores a la

realización de la intervención para tratar el vasoespasmo cerebral.

§ Mejoría angiográfica del vasoespasmo cerebral.

§ Costos relacionados con el procedimiento o tratamiento del vasoespasmo.

§ Duración de la estancia hospitalaria.

§ Calidad de vida, evaluada usando una escala validada al final del seguimiento.

2.2 Métodos de búsqueda para identificar los

estudios

Se realizó la busqueda de estudios en todos los idiomas y posteriormente fueron

traducidos.

2.2.1 Búsquedas en recursos electrónicos

Se realizó una busqueda en las siguientes bases de datos electrónicas:

§ MEDLINE (desde 1948) (Anexo 2)

§ Embase (desde 1980) (Anexo 2)

Desarrollamos la estrategia de búsqueda MEDLINE con la ayuda del Especialista en

Información del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Anexo 2) y la

adaptamos para Embase.

2.2.2 Búsquedas en otros recursos

Revisamos las listas de referencias de los estudios incluidos y en las revisiones relevantes

para identificar estudios adicionales para su posible inclusión en la revisión. Así como

contacto electrónico con autores expertos en el tema.

Capítulo 2 13

2.3 Recolección de datos y análisis

2.3.1 Selección de los estudios

Dos autores (LCSD y FNE) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes

de las referencias obtenidas como resultado de la búsqueda y excluyeron los registros

irrelevantes. Obtuvimos los artículos en texto completo para las referencias restantes y dos

autores (LCSD y OAE) seleccionaron de forma independiente los artículos en texto

completo e identificaron los estudios para su inclusión y registraron las razones para excluir

los estudios no elegibles. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, en caso

de ser necesario, se consultó a un tercer autor (TK). Se identificaron y combinaron los

informes del mismo estudio para que cada estudio, no cada referencia, fuera la unidad de

interés de la revisión. Se registró el proceso de selección y completamos un diagrama de

flujo PRISMA (32).

2.3.2 Extracción y manejo de los datos

Dos revisores (LCSD y CFGA) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios

incluidos y registraron los datos en formularios de extracción estándar creados en Microsoft

Excel. Se extrajeron los siguientes datos.

• Métodos: diseño del estudio, método de asignación, método de ocultamiento de la

asignación, métodos de cegamiento.

• Participantes: tamaño de la muestra, edad, sexo, número de pacientes asignados

originalmente a cada grupo de tratamiento, criterios de diagnóstico utilizados para la HSA

aneurismática y vasoespasmo cerebral, número de pacientes en cada grupo de

intervención.

• Intervención: tipo de intervención y asignación al azar, tipo de anestesia, técnica de clipaje

microquirúrgico, técnica de tratamiento endovascular, técnica endovascular utilizada para

el tratamiento del vasoespasmo cerebral (i.e., ATP, IIAV).


• Resultados: número de pacientes en cada grupo con resultados, incluida la muerte, déficit

neurológico y resultados desfavorables; retiros y efectos adversos; duración del

seguimiento.

• Otros datos: año de publicación, fuentes de financiación, análisis estadístico; cualquier

información adicional importante.

Si los dos autores de la revisión tuvieron desacuerdos sobre la extracción de datos, se

resolvió por consenso para la decisión final. Nos pusimos en contacto con los autores del

estudio original para obtener información clave cuando estuvo ausente en el texto

completo. Para los datos dicotómicos, extrajimos el número de participantes que

experimentaron el evento y el número total de participantes en cada brazo del estudio.

Para los datos continuos, extrajimos el valor medio y la desviación estándar (DE) de los

cambios en cada grupo, junto con el número total en cada grupo.

2.3.3 Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para

cada estudio mediante el instrumento ROBINS-I en el caso de los estudios controlados no

aleatorios y mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones

Sistemáticas de Intervenciones en aquellos estudios que fueron clasificados como

experimentos clínicos controlados aleatorizados (33). Los desacuerdos se resolvieron

mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC).

Evaluación del riesgo de sesgo de experimentos clínicos controlados aleatorizados

Los estudios que fueron clasificados como ensayos clínicos controlados aleatorizados

fueron evaluados con los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones

Sistemáticas de Intervenciones (33). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma

independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron

mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). Evaluamos el riesgo de sesgo de

acuerdo con los siguientes dominios:

• Generación de secuencia aleatoria;

• Ocultamiento de la asignación;

Capítulo 2 15

• Cegamiento de participantes y personal;

• Cegamiento de la evaluación de resultados;

• Datos de resultado incompletos;

• Informe selectivo de resultados;

• Otros sesgos.

El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como alto, bajo o poco claro. Se

proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la calificación, en las tablas

de 'Riesgo de sesgo'.

Evaluación del riesgo de sesgo de estudios controlados no aleatorios

Los estudios que fueron clasificados como estudios controlados no aleatorios fueron

evaluados con el instrumento ROBINS-I (34). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de

forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron

mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). El riesgo de sesgo fue evaluado

teniendo en cuenta los siguientes dominios:

• Sesgo por confusión;

• Sesgo por selección de los participantes;

• Sesgo por clasificación de las intervenciones;

• Sesgo por desviación de las intervenciones;

• Sesgo por datos incompletos;

• Sesgo por medición de los desenlaces;

• Sesgo por reporte selectivo de los resultados.

El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como bajo, moderado, serio, crítico o

sin información. Se proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la

calificación, en las tablas de 'Riesgo de sesgo'.


2.3.4 Medidas del efecto del tratamiento

Para los datos dicotómicos, se estimaron los odds ratio (OR) con intervalos de confianza

(IC) del 95%. Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias (DM) si los

resultados se midieron de la misma manera entre los estudios. Se usó la diferencia de

medias estandarizada (DME) para combinar los estudios que midieron el mismo resultado,

pero utilizaron métodos diferentes. Se planteó el uso de un modelo de efectos fijos en el

caso que se realizara metanálisis.

Cuando los resultados disponibles de estudios no aleatorios reportaron estimaciones de

efectos ajustados (por ejemplo, odds ratios ajustados de análisis de regresión logística),

estos fueron preferibles a los análisis basados en estadísticas resumidas, ya que

generalmente reducen el impacto de los factores de confusión. Por lo tanto, las

estimaciones del efecto ajustadas que fueron reportadas por los autores de cada estudio

y las variables usadas para su ajuste fueron registradas.

2.3.5 Unidad de análisis

Consideramos como unidad de análisis cada participante. En caso de encontrar algún

diseño no típico (es decir, ensayos aleatorios grupales o cruzados), se planteó aplicar las

recomendaciones del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones

(35).

En aquellos estudios que informaron múltiples mediciones de resultados dentro de un único

período de tiempo (es decir, resultado desfavorable a largo plazo, resultado desfavorable

a corto plazo, y calidad de vida), incluimos el seguimiento más largo dentro de cada

período. Para evaluar el efecto de este procedimiento en la estimación del efecto,

realizamos un análisis de sensibilidad dividiendo el seguimiento a largo plazo en los

siguientes intervalos: tres a 12 meses, 12 a 24 meses y más de 24 meses (35).

2.3.6 Datos faltantes

Se intentó contactar los autores de los estudios para obtener la información incompleta o

faltante que no se mencionó en el resumen o en el artículo de texto completo. Realizamos

un análisis de intención a tratar para cada desenlace incluido en el protocolo. En caso de

Capítulo 2 17

información incompleta o faltante realizamos un análisis de los mejores y peores

escenarios, como un análisis de sensibilidad, de acuerdo con las recomendaciones del

Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (36).

2.3.7 Evaluación de la heterogeneidad

Se evaluó la heterogeneidad en los diseños (metodológica) y la población incluida (clínica).

En aquellos desenlaces con suficientes estudios y adecuada homogeneidad en las

características de los estudios, se planteó el uso de la estadística I2 para medir la

heterogeneidad entre los ensayos en cada análisis. Se consideró que un valor de I2 del

60% o más indica heterogeneidad de moderada a sustancial, y se intentó explicar las

posibles fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos o metarregresión (36).

2.3.8 Evaluación del sesgo de publicación

Se planteó el uso de gráficos de embudo para evaluar el riesgo de sesgo de publicación

solo en caso de encontrar más de diez estudios. Estos gráficos se interpretarían de

acuerdo con la guía del Manual Cochrane para la revisión sistemática de intervenciones

(36).

2.3.9 Síntesis de datos

En caso de considerarse que los estudios fueran suficientemente similares, planteamos la

realización de un metanálisis mediante la combinación de los datos apropiados mediante

el Review Manager 5 (37). Se planteó usar un modelo de efectos aleatorios si se

identificara una heterogeneidad significativa.

2.3.10 Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad

En caso de realizar una síntesis de los datos, se planteó hacer los siguientes análisis para

todos los resultados de acuerdo con los siguientes subgrupos:


§ Grupos de riesgo de vasoespasmo cerebral, evaluados mediante la escala de Fisher

(38), ver Anexo 1.

§ Pacientes con HSA aneurismática de pobre grado neurológico (Hunt & Hess grado 4 y

5, Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS) grado 4 y 5) en

comparación con pacientes con HSA aneurismática de grado neurológico favorable

(39), ver Anexo 1.

2.3.11 Análisis de sensibilidad

En caso de realizarse una síntesis de los datos, planteamos hacer un análisis de

sensibilidad para evaluar el efecto del riesgo de sesgo sobre los resultados del metanálisis

siempre y cuando se encontraran seis o más estudios incluidos en un solo análisis. Se

planteó volver a analizar los datos después de excluir:

§ ensayos con un ocultamiento de la asignación adecuado o poco claro;

§ ensayos poco claros o sin cegamiento de la evaluación de resultados;

§ ensayos en los que la descripción de la intervención fuese incierta;

§ ensayos con otros sesgos o con presencia de sesgo no clara;

§ estudios no aleatorizados con riesgo de sesgo serio o crítico.

3. Resultados

3.1 Descripción de los estudios

3.1.1 Resultados de la búsqueda

Identificamos un total de 2098 referencias y examinamos 1680 después de eliminar las

referencias duplicadas. De estos, inicialmente analizamos 77 referencias como probables

estudios a ser incluidos. Finalmente, 26 estudios publicados cumplieron con los criterios

de inclusión, ver Figura 3-1 (21,40–64).


Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios.

Fuente: elaborado por autores.

Capítulo 3 21

3.1.2 Estudios incluidos

Los 26 estudios incluidos tenían un total de 1854 participantes, con un tamaño de muestra

que variaba de 12 a 231 participantes. Estos estudios fueron de Alemania (45,46,58),

Australia (49), Austria (43), Canadá (53,54,59,62), Corea del Sur (48), Estados Unidos

(21,41,47,52–54,56,59,61,63,64), Francia (60), India (42), Japón (44,50,55,57), México

(40) y Suiza (51). Tres estudios fueron multicéntricos (53,54,59), un estudio implementó un

método aleatorio para asignar la intervención y se realizó de forma prospectiva (55), los

otros estudios fueron retrospectivos. Todos los estudios incluidos se publicaron en inglés.

Población

Los estudios incluidos reclutaron hombres y mujeres mayores de 18 años. La ruta

diagnóstica más común utilizada para confirmar la presencia de la HSA aneurismática fue

la tomografía computarizada en seis estudios (40,41,49,56,61,63), la punción lumbar en

tres estudios (41,56,63), la resonancia magnética en dos estudios (56,61), 20 estudios no

reportaron la estrategia diagnóstica de la HSA (21,42–48,50–55,57–60,62,64)1.

La severidad del compromiso clínico fue evaluada con las escalas de Hunt & Hess (65) y

la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (66), de esta forma, el

pobre estado clínico se definió como grado III a V en la escala de Hunt y Hess, o 4 y 5 en

la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (67,68) (Anexo 1). La

frecuencia de pobre estado clínico estuvo entre 17% y 87%.

Se utilizó la escala de Fisher (38) para evaluar el riesgo de vasoespasmo, se identificó una

frecuencia de clasificación en grado I del 2% a 8%, grado II de 10% a 42%, grado III se

presentó entre el 19% y 66%, y el grado IV entre 19% y 93%.

Intervenciones

Vasodilatadores intraarteriales:

1 Algunos estudios utilizaron múltiples estrategias para el diagnóstico de HSA (41,56,61,63).


Los vasodilatadores evaluados fueron colforsina (57), fasudil (50), milrinona (60,62),

nicardipino (47,48,61), nimodipino (40,42,45,46,51,58), papaverina (41,43–45,49,52–

55,57,59,63,64), sulfato de magnesio (47) y verapamilo (41,47,49,56).

La dosis utilizada de colforsina fue de 3 mg diluido en 100 mL de solución salina (57). Se

utilizó fasudil intraarterial a una infusión de 3 mg/min de forma selectiva y no selectiva (50).

Cuando se utilizó milrinona la dosis intraarterial estuvo entre 8 y 24 mg (60). El uso de

nicardipino tuvo una dosis entre 1 a 15 mg como monoterapia (61) y entre 2 a 3 mg en

conjunto con angioplastia con stent (48) .

De la misma manera, las dosis utilizadas de nimodipino estuvieron entre 0.2 mg y 6 mg

(40,42,45,46,51,58). Finalmente, la concentración de la papaverina estuvo entre 0.1 a 2 %

(55), con una dosis total más frecuentemente utilizada de 300 mg (45,63,64), pero estuvo

entre 40 y 600 mg (43–45,63,64).

Angioplastia con balón:

El tipo de balón más frecuentemente utilizado fue el complaciente (21,40,47,49,52), un

estudio comparó el uso de balón complaciente con el balón no complaciente (21), el resto

de los estudios no reportaron el tipo de balón utilizado (41,43,44,46,51,53,56,59,62,63).

Stent:

Adicionalmente, un estudio reportó el uso de stent recuperable en combinación con la

infusión de vasodilatador intraarterial (48).

Comparaciones

Terapia endovascular vs. terapia médica:

Once (11) estudios utilizaron la terapia médica como grupo control, ocho (8) de éstos

compararon con infusión intraarterial de vasodilatadores (42,44,50,54,58,60–62), un (1)

estudio comparó con angioplastia con balón (44)2, tres (3) estudios compararon con

infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (47,49,53).

2 El estudio de Kaoh y col. (44) incluyó dos comparaciones.

Capítulo 3 23

Infusión intraarterial de vasodilatador vs. angioplastia con balón:

Siete (7) estudios compararon infusión intraarterial de vasodilatador versus angioplastia

con balón (40,44,52,56,59,63,64).

Infusión intraarterial de vasodilatador vs. otro vasodilatador intraarterial

diferente:

Se realizó comparación entre vasodilatadores en dos (2) estudios, de ellos un estudio

comparó papaverina versus nimodipino (45) y el otro comparó papaverina versus colforsina

(57).

Infusión intraarterial de vasodilatador vs. terapia combinada (IIAV + ATP):

Tres (3) estudios compararon la infusión intraarterial de vasodilatador versus infusión

intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (41,43,46).

Angioplastia con balón vs. terapia combinada (IIAV + ATP)

Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón versus la terapia endovascular

combinada (IIAV + ATP) (56).

Angioplastia con balón complaciente vs. angioplastia con balón no

complaciente:

Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus el uso de balón no

complaciente (21).

Comparación entre diferentes secuencias de aplicación de angioplastia con

stent:

Un (1) estudio evaluó el uso de nicardipino más stent recuperable. Comparó la secuencia

de aplicación del tratamiento endovascular (nicardipino previo a al uso del stent vs.

posterior al stent) (48).

Comparación entre diferentes dosis del mismo vasodilatador intraarterial:

Un (1) estudio (55) comparó de forma aleatoria tres concentraciones diferentes de

papaverina intraarterial, un grupo recibió papaverina a una concentración de 0.2%, el

segundo papaverina al 0.4% y el tercer grupo recibió papaverina entre el 0.8% y el 2%.

Comparación entre diferente número de sesiones de terapia endovascular:


Finalmente, un (1) estudio comparó el número de sesiones usando infusión intraarterial de

vasodilatador más angioplastia con balón (51). Un grupo recibió 1 a 2 sesiones versus el

otro grupo que recibió 3 a 6 sesiones de terapia combinada como se describió.

Desenlaces

Los estudios incluidos informaron al menos un desenlace primario preespecificado en esta

revisión, sin embargo, hubo algunas diferencias en el informe y la definición de los

resultados entre los estudios.

El desenlace no favorable se evaluó mediante la escala de Rankin modificada (ERm) y la

escala de desenlace de Glasgow (ERG). Trece estudios reportaron el desenlace no

favorable al momento del egreso hospitalario (21,41,42,44,45,50,52,56–58,61); nueve

estudios reportaron el desenlace a los tres meses o más de seguimiento

(40,42,49,51,53,54,58,60,63).

La mortalidad durante el seguimiento fue descrita en 14 estudios (40,44,45,47–

51,53,54,58,60,61,63). Así mismo, la aparición de lesión isquémica en la tomografía o

resonancia magnética de control fue reportada en 11 estudios

(21,40,43,45,50,51,53,54,57,58,61).

Los estudios incluidos también informaron la mejoría de los síntomas neurológicos

posterior a la terapia, la mejoría angiográfica posterior al tratamiento, la estancia

hospitalaria y los eventos adversos. Los estudios no reportaron datos sobre los costos

asociados a los tratamientos, ni sobre la calidad de vida durante el seguimiento.

Duración del seguimiento

Los participantes fueron monitoreados durante tres meses (42,43,53,54) o 12 meses

(47,51,60).

3.1.1 Riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados incluidos

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados se resume en la Tabla 3-

1, incluye el único artículo que utilizó un método aleatorio para la asignación de la

Capítulo 3 25

intervención (55). Se presentó una descripción escasa de los métodos que no permitió

evaluar múltiples dominios.

Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (55)

Ítem Evaluación Apoyo para la valoración

Generación de la

secuencia aleatorizada

(sesgo de selección)

Riesgo poco claro

Los investigadores no especificaron la

estrategia para generar la secuencia:

“The assignment of patients into these

three groups was performed at

random.”

Ocultamiento de la

asignación (sesgo de

selección)

Riesgo poco claro No hubo información suficiente para

juzgar este ítem.

Cegamiento de los

participantes y del

personal (sesgo de

realización)

Bajo riesgo de

sesgo

El impacto del cegamiento de los

participantes y del personal se

consideró poco relevante para los

desenlaces evaluados en el estudio.

Cegamiento de los

evaluadores (sesgo de

detección)

Riesgo poco claro No especificó si se realizó cegamiento

de los evaluadores.

Manejo de los datos de

resultado incompletos

(sesgo de desgaste)

Riesgo poco claro No reportó pérdidas en el seguimiento.

Notificación selectiva

(sesgo de notificación) Riesgo poco claro

No hubo acceso al protocolo para

realizar su evaluación.

3.1.2 Riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados incluidos

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados se resume en las

Figuras 3-1 y 3-2. Además, se proporciona detalles adicionales de los estudios incluidos

en las tablas de Características de los estudios incluidos (Anexo 3).


Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el

instrumento ROBINS-I.

Fuente: Elaborado por los autores.

Capítulo 3 27

Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I.

Fuente: Elaborado por los autores.

Sesgo por confusión

Todos los estudios incluidos presentaron algún grado de riesgo de confusión, por lo cual

ningún estudio fue calificado con bajo riesgo de sesgo. Nueve (9) estudios

(44,46,47,53,54,56–59) se calificaron con moderado riesgo de sesgo, tres (3) estudios

utilizaron cohortes históricas como grupo control (47,57,58), cinco (5) estudios utilizaron

un análisis multivariado para evaluar el efecto de las covariables sobre los desenlaces

(47,54,56,57,59), tres (3) estudios se anidaron a la población reclutada en un experimento

clínico controlado y realizaron un análisis con controles pareados (53,54,59), finalmente,

dos (2) estudios definieron claramente los criterios de selección de los grupos de

comparación con un balance adecuado de las covariables al inicio del estudio (44,46).

Doce (12) estudios se calificaron con un riesgo de sesgo serio. Siete (7) de estos no

presentaron de forma clara los criterios para asignar la intervención

(21,40,43,48,50,61,62), cinco (5) estudios usaron criterios diferentes entre los dos grupos

de comparación (42,45,52,60,61), ocho (8) estudios no utilizaron métodos de análisis

multivariado para el control de la confusión (40,45,48,52,60–63).

Los tres (3) estudios restantes fueron evaluados con riesgo de sesgo crítico (41,49,51),

usaron criterios de inclusión relacionados con el desenlace; la intervención fue asignada


de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; además, los métodos estadísticos usados

fueron insuficientes para controlar el riesgo de sesgo.

Sesgo por selección de los participantes

Un (1) estudio (41) cambió la intervención dependiendo de la respuesta angiográfica

posterior a su administración, lo que generó un riesgo de sesgo crítico. Adicionalmente,

tres (3) estudios (51,58,61), modificaron los grupos de intervención según la respuesta

obtenida durante el tratamiento, lo que llevó a riesgo de sesgo moderado. Un (1) estudio

(62) no proporcionó suficiente información para establecer el riesgo de sesgo. Los 19

estudios restantes no presentaron problemas en los criterios de selección de los sujetos,

por lo tanto, el riesgo de sesgo de selección fue bajo para este dominio (21,40,42–50,52–

54,56,57,59,60,63).

Sesgo por medición de la intervención

Dos (2) estudios (41,42) fueron calificados con riesgo de sesgo serio. Frontera y col.

integraron la asignación de las intervenciones dentro del proceso de administración de

estas, haciendo poco clara la forma como se definió los grupos de comparación. Goel y

col. no proporcionaron una definición clara del grupo control.

Tres (3) estudios (40,50,61) incluyeron los hallazgos en la angiografía como criterio de

asignación de la intervención, por lo cual se consideró riesgo de sesgo moderado. Un (1)

estudio (62) no proporcionó información suficiente para evaluar el riesgo de sesgo. Por su

parte, los estudios restantes tuvieron una definición adecuada de las intervenciones y se

consideró riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,43–49,51–54,56–60,63,64).

Sesgo por cambios en la intervención

Dos (2) estudios (41,43) realizaron cambios en la asignación de la intervención durante el

seguimiento de acuerdo a la respuesta o desarrollo de nuevos síntomas, lo que se calificó

como riesgo de sesgo serio.

Elliot y col. cambiaron los grupos de intervención de manera sistemática y asimétrica; los

criterios para recibir una segunda terapia fueron diferentes entre los grupos, lo evaluamos

Capítulo 3 29

como riesgo de sesgo crítico (63). Un (1) estudio no proporcionó suficiente información

para evaluar el riesgo de sesgo (62). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo

bajo para este dominio (21,40,42,44–54,56–61).

Sesgo por datos faltantes

En un estudio (43) los autores reportaron un número importante de pérdidas, sin embargo

no representó un efecto importante en el balance de los grupos, se calificó como riesgo de

sesgo moderado. Un segundo estudio (60) excluyó todos los casos con datos faltantes y

no analizó la población excluida, se consideró un riesgo de sesgo serio. Un tercer estudio

(62) no presentó suficiente información para evaluar el riesgo de sesgo. Los estudios

restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,40–42,44–54,56–

59,61,63,64).

Sesgo por medición de los desenlaces

En el estudio de Kerz y col. la evaluación de los desenlaces fue realizada por la misma

persona que administró la intervención, por lo cual se evaluó como riesgo de sesgo serio

(45). En ocho (8) estudios (42,46–48,50,56,57,63), si bien el evaluador fue independiente,

probablemente conocía el tipo de intervención administrada al paciente, el riesgo de sesgo

se consideró moderado. Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este

dominio (21,40,41,43,44,49,51–54,58–62,64).

Sesgo por selección de los resultados reportados

19 estudios tenían una fuente potencial de sesgo relacionado con el reporte selectivo de

los resultados, considerando que no se pudo verificar el protocolo de los estudios (21,41–

52,56–58,60,62,63). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este

dominio (40,53,54,59,61,64).

Juicio global del riesgo de sesgo

En total se evaluaron 24 estudios utilizando el instrumento ROBIN-I, un estudio (64) no fue

evaluado porque no reportó ninguno de los desenlaces de la revisión. Diez estudios (42%)

presentaron un riesgo de sesgo moderado (44,46–48,53,54,56–59), diez estudios (42%)


fueron evaluados como riesgo de sesgo serio (21,40,42,43,45,50,52,60–62), cuatro

estudios (16%) tuvieron un riesgo de sesgo crítico (41,49,51,63).

El dominio de sesgo por confusión presentó la mayor cantidad de estudios calificados con

riesgo de sesgo serio - crítico. El dominio de reporte selectivo de los resultados presentó

una alta frecuencia de estudios en categoría de riesgo de sesgo moderado. Los dominios

que presentaron la mayor cantidad de estudios con bajo riesgo de sesgo fueron el sesgo

por selección de los participantes, la medición de las intervenciones, las desviaciones de

las intervenciones y los datos perdidos.

3.2 Efecto de las intervenciones

3.2.1 Vasodilatador intraarterial versus terapia médica

Ocho (8) estudios que sumaron 524 pacientes compararon la infusión de vasodilatador

intraarterial con la terapia médica estándar (42,44,50,54,58,60–62). Los estudios

contribuyeron con datos para algunos desenlaces.

Desenlace desvaforable a largo plazo

La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (42,54,58,60).

La infusión intraarterial de vasodilatador se asoció con un desenlace no favorable entre los

tres a doce meses que fue del 24% al 55%, comparado con la terapia médica de 23% al

90%. Únicamente el estudio de Bele y col. mostró diferencia estadísticamente significativa

en este desenlace (OR 0.1 IC 95% 0.02-0.52), en el modelo de regresión logística los

autores no reportan diferencias estadísticamente significativas. Los otros tres estudios no

mostraron diferencias significativas, ni reportaron resultados de análisis multivariado.

Desenlace desvaforable a corto plazo


La infusión intraarterial de vasodilatador mostró un desenlace no favorable al egreso del

50% al 100% de los pacientes, comparado con la terapia médica que fue de 48% al 90%.

Capítulo 3 31

Ningún estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.

Ningún estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.

Mortalidad

La información obtenida correspondió a los resultados de cinco estudios (44,50,58,60,61).

La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad durante el seguimiento

entre el 0% y el 44%, comparado con la terapia médica que fue del 3% al 35%. Ningún

estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace. Ningún

estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.

Infarto cerebral


La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados

en la tomografía computarizada durante el seguimiento entre el 9% y el 85%, comparado

con la terapia médica que fue de 0% al 80%. Dos estudios mostraron diferencias

estadísticamente significativa, Bele y col. mostró un OR 0.25 (IC 95% 0.07-0.95) y Besheli

y col. mostró un OR 22.8 (IC 95% 1.05-4.93); el resto de los estudios no mostraron

diferencias estadísticamente significativas. Ningún estudio reportó análisis multivariado

para este desenlace.

Mejoría déficit neurológico

La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (42). La infusión

intraarterial de vasodilatador se asoció con una mejoría del déficit neurológico posterior al

tratamiento del 72%, comparado con la terapia médica que fue del 43% (diferencia sin

significancia estadística). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

Mejoría angiográfica del vasoespasmo


intraarterial de vasodilatador mostró una mejoría angiográfica en el 90%, comparado con

11% (p<0.0001) en el grupo de tratamiento médico, el OR estimado fue 75 (IC 95% 25-

216). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.


Estancia hospitalaria


intraarterial de vasodilatador mostró una estancia en la unidad de cuidado intensivo de 18

días, comparado con el grupo de tratamiento médico que mostró una estancia de 12.2 días

(p<0.001). Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

Eventos adversos

La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (50,58,60). La

infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos entre el

10% y el 50%, comparado con el tratamiento médico que fue del 0% al 46%. Ningún estudio

mostró una diferencia estadísticamente significativa para este desenlace. Ninguno de los

dos estudios reportó análisis multivariado para este desenlace.

3.2.2 Angioplastia con balón versus terapia médica

Un (1) estudio que incluyó 52 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la terapia

médica estándar (44). No se obtuvieron datos para todos los desenlaces.


La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al momento del egreso

hospitalario del 50%, comparado con terapia médica que fue del 48%. La diferencia no fue

estadísticamente significativa (44). Este estudio no reportó análisis multivariado para este

desenlace.

Mortalidad

La angioplastia con balón mostró una mortalidad del 0%, comparado con la terapia médica

que tuvo una mortalidad del 12%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (44).

Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

Capítulo 3 33

3.2.3 Vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón

versus terapia médica

Tres (3) estudios que sumaron 347 pacientes compararon la infusión de vasodilatador

intraarterial más angioplastia con balón versus la terapia médica estándar (47,49,53). Los

estudios contribuyeron con datos para algunos desenlaces.


La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (49,53). La

infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró un desenlace no

favorable a tres meses de 6% a 47%, comparado con la terapia médica que fue del 17% y

el 40%. Ninguno de los estudios mostró diferencias estadísticamente significativas. Estos

estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.



infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró desenlace no

favorable al egreso de 33% al 53%, comparado con la terapia médica que fue del 45%;

Khatri y col. reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por edad, severidad

y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente significativa. Ningún

estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.

Mortalidad


infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una mortalidad

durante el seguimiento entre el 0% y el 23%, comparado con la terapia médica que fue del

3% al 32%; Khatri y col. (47) reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por

edad, severidad y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente

significativa. Ningún estudio mostró diferencia estadísticamente significativa para este

desenlace.




infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una estancia

hospitalaria entre 15 y 27 días, comparado con el grupo control que mostró una estancia

entre 17 y 22 días; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Mortimer y col.

(49) reportaron una estancia en la unidad de cuidado intensivo en el grupo de infusión de

vasodilatador de 20 días y de 12 días, se estimó una DM de 7.9 días (IC 95% 6.49-9.31,

P<0.0001). Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.

Eventos adversos

La frecuencia de eventos adversos fuer reportada en un estudio (49). La infusión

intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una frecuencia de eventos

adversos del 6%, comparado con el tratamiento médico que no presentó eventos adversos

(p=0.21), no se demostró significancia estadística. Este estudio no reportó análisis

multivariado para este desenlace.

3.2.4 Vasodilatador intraarterial versus angioplastia con balón

Siete estudios que sumaron 280 pacientes compararon la infusión de vasodilatador

intraarterial versus la angioplastia con balón (40,44,52,56,59,63,64). Los estudios

contribuyeron con datos para algunos desenlaces.


Un estudió reportó el desenlace no favorable a tres meses y a un año (40). La infusión

intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable a los 12 meses del 23%,

comparado con la angioplastia con balón fue de 38%; a los 3 meses, el desenlace no

favorable en la terapia con vasodilatador fue de 45%, versus 50% en el grupo de

angioplastia con balón. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Este

estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

Capítulo 3 35



La infusión intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable al egreso del 38%

al 85%, comparado con la angioplastia con balón que fue del 33% y el 73%. Sokolowski y

col. (56) reportaron el resultado del análisis multivariado para desenlace no favorable al

egreso, incluyendo la edad, el antecedente de consumo de cigarrillo, hipertensión arterial,

severidad al ingreso y presencia de síntomas, reportaron una diferencia no significativa

entre los dos grupos; los estudios restantes no mostraron diferencias estadísticamente

significativas en este desenlace, ni reportaron resultados de análisis multivariado.

Mortalidad


infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad del 0% al 25%, comparado

con la angioplastia con balón que fue del 0% al 38%. Ningún estudio mostró una diferencia

estadísticamente significativa. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este

desenlace.

Infarto cerebral

Un estudio reportó infarto en la tomografía de control no identificados en las imágenes

posterior al tratamiento del aneurisma (40). La infusión intraarterial de vasodilatador mostró

que la frecuencia de infarto cerebral en la TC era del 95%, comparado con la angioplastia

con balón que fue del 100%. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Este




infusión intraarterial de vasodilatador mostró recuperación neurológica del 25% al 50%,

comparado con la angioplastia con balón que tuvo mejoría entre el 29% y el 58%. Ningún

estudio mostró diferencias estadísticamente significativas para este desenlace. Coenen y

col. reportaron el resultado del análisis multivariado que no evidenció diferencias


significativas entre los dos grupos, el resto de los estudios no reportaron análisis



Dos estudios reportaron mejoría angiográfica del vasoespasmo entre el 93% y el 100% de

los pacientes que recibieron infusión intraarterial de vasodilatador y del 100% de los

pacientes que recibieron angioplastia con balón (56,63). No hubo significancia estadística.

Los estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.

Eventos adversos

Dos estudios reportaron la frecuencia de eventos adversos serios (44,63). La infusión

intraarterial de vasodilatador no tuvo complicaciones serias, comparado con la angioplastia

con balón que tuvo un evento (2.5%) en uno de los estudios. No hubo significancia

estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

3.2.5 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón

Cinco estudios que sumaron 388 pacientes compararon la infusión de vasodilatador

intraarterial (IIAV) versus la terapia endovascular combinada de IIAV más angioplastia con

balón (ATP) (41,43,46,52,56). Los estudios contribuyeron con datos para algunos

desenlaces.


Tres estudios evaluaron el desenlace no favorable al egreso (41,52,56). La frecuencia de

desenlace desfavorable en el grupo de terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) se

estimó entre 38% a 80% versus la infusión intraarterial de vasodilatador que fue de 40% al

85% (52,56). Frontera y col. (41) reportaron el resultado de un modelo de regresión

logístico binario que mostró un OR 0.6 (IC95% 0.2–1.7, p=0.351).

Infarto cerebral

Capítulo 3 37

Un estudio reportó la frecuencia de infarto en la tomografía de control (43). La infusión

intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados en la

tomografía computarizada durante el seguimiento del 25.5%, comparado con la terapia

endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 36% (diferencia sin significancia

estadística). Este estudio reportó análisis multivariado para este desenlace, sin evidencia

de asociación estadísticamente significativa (las variables incluidas fueron la severidad

clínica de HSA, días de tratamiento, severidad del vasoespasmo y número de

intervenciones).


Un estudio reportó la frecuencia de recuperación neurológica posterior al tratamiento (52).

La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de recuperación

neurológica del 45%, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que

fue del 62% (diferencia sin significancia estadística). Este estudio no reportó análisis




infusión intraarterial de vasodilatador mostró mejoría angiográfica del 30% al 93% de los

pacientes, comparado con una mejoría angiográfica en el grupo de terapia endovascular

combinada (IIAV + ATP) que fue de 50% a 100%. Las diferencias no fueron

estadísticamente significativas. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para

este desenlace.

Eventos adversos


intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos del 0%,

comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) en la cual la frecuencia

de eventos adversos fue de 19%. No se encontró diferencia estadísticamente significativa

en este desenlace. No reportaron análisis multivariado para este desenlace.


3.2.6 Angioplastia con balón versus vasodilatador intraarterial

más angioplastia con balón

Dos estudios que incluyeron 75 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la

terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) (52,56). No se contó con datos para todos

los desenlaces.

Desenlace desfavorable a corto plazo

La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al egreso entre el 42% y el

73% de los pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)

que fue del 39% al 80%, la diferencia no se halló estadísticamente significativa (52,56). De

los dos estudios, únicamente Sokolowski y col. reportaron análisis multivariado sin

evidenciar asociación con significancia estadística.


La angioplastia con balón mostró recuperación neurológica en el 50% de los pacientes,

comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 62%. No hubo

significancia estadística (52). Este estudio no reportó análisis multivariado para este

desenlace.


La angioplastia con balón mostró mejoría angiográfica del vasoespasmo en el 100% de los

pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del

100%. No hubo significancia estadística (56). Este estudio no reportó análisis multivariado


Eventos adversos

Ni la angioplastia con balón, ni la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)

presentaron eventos adversos serio (56).

Capítulo 3 39

3.2.7 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador

intraarterial

Tres (3) estudios que sumaron 117 pacientes compararon dos o más esquemas de infusión

de vasodilatador intraarterial (45,55,57). Un estudio comparó tres concentraciones de

papaverina (55), un estudio comparó nimodipino versus papaverina (45) y un estudio

comparó papaverina versus colforsina (57). Los estudios contribuyeron con datos para

algunos desenlaces.


La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el

estudio de Kerz y col. (45), la infusión intraarterial de papaverina mostró un desenlace no

favorable al egreso de 47%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue

del 33% de los sujetos (p>0.05), sin significancia estadística. Sin embargo, en el estudio

de Suzuki y col. (57), el desenlace no favorable al egreso en los pacientes que recibieron

infusión intraarterial de colforsina fue de 34%, comparado con la infusión de papaverina

que fue de 67% (p=0.032), la diferencia fue estadísticamente significativa; adicionalmente,

Suzuki y col. reportó los resultados del análisis multivariado (incluyó edad, sexo, severidad

clínica, cirugía) que reportó OR 5.61 (IC 95% 1.54-20.43).

Mortalidad

La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el

estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mortalidad del 0%,

comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue de 33% (p<0.05), la

diferencia tuvo significancia estadística (45). En el estudio de Suzuki y col., la infusión

intraarterial de colforsina tuvo una mortalidad del 0%, comparado con la infusión de

papaverina que fue de 15% (p>0.05), sin significancia estadística. Estos estudios no

reportaron análisis multivariado para este desenlace.

Infarto cerebral

Dos estudios evaluaron la presencia de infarto cerebral en la resonancia cerebral de control

(45,57). El grupo de infusión intraarterial de colforsina mostró una frecuencia de infarto


cerebral del 62%, comparado con la infusión de papaverina que fue del 85% (p=0.039), la

diferencia fue estadísticamente significativa (57); este estudio no reportó análisis

multivariado para este desenlace. El grupo de infusión intraarterial de nimodipino mostró

una frecuencia de infarto cerebral del 67%, comparado con papaverina que fue del 53%

(p=0.71), la diferencia no fue estadísticamente significativa (45); este estudio no reportó

análisis multivariado para este desenlace.



intraarterial de papaverina se administró en 3 concentraciones diferentes: 0.1-0.2%, 0.4%

y 0.8-2%. En el primer grupo mostró una mejoría de los síntomas neurológicos del 21%,

en el segundo grupo del 44% y en el tercer grupo del 6%. Se encontró una diferencia

estadísticamente significativa entre el segundo grupo, el cual tuvo mayor mejoría de los

síntomas neurológicos, comparado con el tercer grupo. Este estudio no reportó análisis



La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (45,55). En el

estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mejoría

angiográfica del 60%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue del

33% (p<0.01); el resultado demostró significancia estadística (45).

En el estudio de Sawada y col. (55), la infusión intraarterial de papaverina se administró

en 3 concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró una mejoría

angiográfica del 47%, en el segundo grupo del 80% y en el tercer grupo del 20%. Se

demostró que la infusión con concentración al 0.4% fue superior con significancia

estadística a los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para

este desenlace.



intraarterial de papaverina mostró una estancia hospitalaria 28.3 ± 13.2 días, comparado

Capítulo 3 41

con el grupo de infusión de nimodipino que fue del 26.2 ± 11 días; sin significancia

estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.

Eventos adversos

La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (55,57). La infusión

intraarterial de papaverina y de colforsina no presentaron ningún eventos adversos serios

(57).

En el estudio de Sawada y col. (55), la papaverina intraarterial se administró en 3 diferentes

concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró eventos adversos del

7% de los pacientes, el segundo grupo 6% y el tercer grupo 44%, se demostró que la

infusión con concentración 0.8-2% presentó mayor número de eventos adversos con

significancia estadística respecto de los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron


3.2.8 Angioplastia con balón complaciente versus angioplastia con balón no complaciente

Un estudio que incluyó 30 pacientes comparó la angioplastia con balón complaciente

versus la angioplastia con balón no complaciente (21). No se contó con datos para todos

los desenlaces.

Desfavorable corto plazo

La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de desenlace desfavorable

a corto plazo de 60%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue

del 25% (p=0.1); sin significancia estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado


Mortalidad

La angioplastia con balón complaciente mostró una mortalidad de 20%, comparado con la

angioplastia con balón no complaciente que fue del 20% (p=1); sin significancia estadística.



Infarto cerebral

La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de infartos durante el

seguimiento de 21%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue

del 10% (p=0.21); sin significancia estadística. Este estudio reportó el resultado del análisis

multivariado para este desenlace: OR 1.7 IC 95% (0.51-5.8, p=0.39).

Eventos adversos

En el estudio no se presentó ningún evento adverso serio de la angioplastia con balón

complaciente ni de la angioplastia con balón no complaciente.

3.2.9 Número de sesiones de vasodilataror intraarterial más angioplastia con balón

Un estudio que incluyó 83 pacientes comparó el tratamiento para vasoespasmo mediante

1-2 sesiones de infusión de vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón versus

la realización de 3-6 sesiones de la misma terapia (51). No se contó con datos para todos

los desenlaces.


El tratamiento en 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al último seguimiento

(media de 11 ± 6.3 meses) en el 40% de los casos, comparado con la terapia en 3-6

sesiones que fue del 42% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51). Este



El tratamiento que incluyó 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al egreso en el

69% de los pacientes, comparado con 3-6 sesiones que fue del 84% (p>0.05), diferencia

estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para

este desenlace.

Capítulo 3 43

Mortalidad

El tratamiento en 1-2 sesiones mostró una mortalidad del 14%, comparado con la terapia

en 3-6 sesiones que fue de 29% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51).


Infarto cerebral

El tratamiento en 1-2 sesiones mostró infartos tardíos en la tomografía de control en el

35% de los pacientes, comparado con la terapia en 3-6 sesiones que fue de 55% (p>0.05),

diferencia estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis


Eventos adversos

La frecuencia de eventos adversos fue de 2% en el grupo que recibió tratamiento en 1-2

sesiones, comparado con el grupo que recibió 3-6 sesiones de 16% (p>0.05), diferencia

estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para

este desenlace.

3.2.10 Stent recuperable más vasodilataror intraarterial

Un estudio que incluyó 12 pacientes comparó el tratamiento con stent recuperable, en de

los grupos se administró 3-5 mg de nicardipino por vía intraarterial seguido de angioplastia

con stent recuperable, el otro grupo recibió angioplastia con stent recuperable previo a la

administración de nicardipino (48). No se contó con información para todos los desenlaces.


El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró un desenlace no favorable al

egreso del 40%, comparado con el uso de stent recuperable previo al nicardipino que fue

del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no reportó



Mortalidad

No se presentó ningún evento de mortalidad en el estudio (48).


El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría neurológica en el 60%,

comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que

fue del 85.7%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no

reportó análisis multivariado para este desenlace.


El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría angiográfica en el 71%,

comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que

fue del 82%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no

reportó análisis multivariado para este desenlace.

Eventos adversos

El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró eventos adversos en el 20% de

los pacientes, comparado con el uso del stent recuperable previo a la administración de

nicardipino que fue del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este


4. Discusión

4.1 Resumen de los resultados principales

Veintiséis estudios (1783 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. De estos,

veinticinco estudios fueron controlados no aleatorizados y uno fue un experimento clínico

controlado aleatorizado. Por su parte, 11 estudios compararon con terapia médica

convencional y los otros 15 compararon diferentes terapias endovasculares entre sí.

Once estudios (871 participantes) compararon el uso del tratamiento endovascular versus

el manejo médico; siete de estos, compararon con infusión intraarterial de vasodilatador

(IIAV), tres compararon con terapia combinada (IIAV + ATP) y un estudio comparó tres

grupos (terapia médica vs. IIAV vs. ATP).

Al comparar la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) versus la terapia médica, se

encontró evidencia estadísticamente significativa a favor de la IIAV sobre la terapia médica:

la frecuencia de desenlace no favorable a los 3 meses fue menor en los pacientes que

recibieron IIAV (52% vs. 90%, p=0.01); la mejoría angiográfica fue superior en los

pacientes que recibieron IIAV (90% vs. 10%, p<0.001); sin embargo, la estancia en la

unidad de cuidado intensivo fue mayor en el grupo de IIAV (18 días vs. 12.2 días, p<0.001).

No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los demás desenlaces de

los estudios que compararon terapia endovascular (IIAV, ATP o IIAV+ATP) versus terapia

médica. El riesgo de sesgo para estos estudios fue moderado - serio.

Siete estudios (280 pacientes) compararon la infusión intraarterial de vasodilatadores

(IIAV) versus la angioplastia con balón (ATP). Los desenlaces incluyeron: mortalidad,

evidencia de infarto cerebral por imagen, mejoría neurológica/angiográfica, desenlace no

favorable al egreso, desenlace no favorable a largo plazo y eventos adversos. Ninguno de


los estudios demostró diferencias estadísticamente significativas a favor o en contra de las

intervenciones. evaluadas. El riesgo de sesgo fue moderado - crítico.

Cinco estudios (388 pacientes) compararon la terapia combinada (IIAV + ATP) versus la

administración de estas intervenciones por separado, no hubo diferencias

estadísticamente significativas. El riesgo de sesgo fue moderado - serio - crítico.

Tres estudios (117 pacientes) compararon diferentes vasodilatadores intraarteriales entre

sí, uno de ellos fue aleatorizado. En el primero de estos, la papaverina comparada con el

nimodipino tuvo menor mortalidad (0% vs. 33%, p<0.05) y mayor respuesta angiográfica

(60% vs. 33%, p<0.01). En el segundo, se comparó colforsina versus papaverina que

mostró menor frecuencia de infarto cerebral cuando se usó colforsina (62% vs. 85%,

p=0.039) y menor frecuencia de desenlace no favorable al egreso en el grupo de colforsina

(34% vs. 66%, p=0.032). El tercer estudio comparó de forma aleatoria tres

concentraciones diferentes de papaverina; la concentración al 0.4% tuvo mayor porcentaje

de mejoría neurológica comparado con la concentración 0,8-2% (44% vs. 6%, p<0.02), la

mejoría angiográfica fue superior en el tratamiento con papaverina al 0.4% comparado con

las concentraciones 0,1-0,2% y 0,8-2% (p<0.05), finalmente, los eventos adversos fueron

mayores en el grupo que recibió papaverina con una concentración de 0.8-2% (p<0.005)

comparado con las concentraciones 0,1-0,2% y 0,4%. El riesgo de sesgo fue moderado-

serio en los estudios no aleatorios y no claro en el estudio aleatorizado.

Tres estudios (125 pacientes) evaluaron los tipos de angioplastia con balón, el número de

sesiones de la terapia combinada (angioplastia con balón + IIAV) y la terapia con stent. El

primer estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus no complaciente sin

hallar asociaciones estadísticamente significativas. El segundo estudio comparó el número

de sesiones de la terapia endovascular combinada (ATP + IIAV), esto fue dos sesiones

versus tres a seis sesiones, sin encontrar diferencias significativas. El tercer estudio

comparó diferentes secuencias de terapia con stent; un grupo recibió vasodilatador previo

al uso de stent recuperable y el otro grupo recibió manejo con stent recuperable previo a

la administración del vasodilatador sin encontrar diferencias significativas. El riesgo de

sesgo fue moderado - crítico.

Capítulo 4 47

Finalmente, los resultados sobre la seguridad de la terapia endovascular no evidenciaron

un aumento de los eventos adversos en ninguno de los grupos de comparación, excepto

el mayor riesgo de complicaciones en concentraciones altas de papaverina comparado con

concentraciones menores.

Los eventos adversos reportados en los pacientes que recibieron infusión de vasodilatador

intraarterial incluyeron: oclusión vascular embolica/espástica, inestabilidad hemodinámica,

arritmias cardiacas, hipertensión endocraneana y déficit neurológico focal transitorio.

Los eventos adversos observados en la angioplastia con balón incluyeron resangrado del

aneurisma cerebral, ruptura del hardware y oclusión arterial. No se hallaron diferencias

significativas respecto a eventos adversos en los grupos de comparación.

4.2 Exhaustividad y aplicabilidad de la

evidencia

Aunque realizamos una búsqueda exhaustiva para recuperar todos los estudios publicados

y no publicados, esta revisión sistemática incluyó estudios con riesgo de sesgo moderado-

crítico, en consecuencia, baja confianza en la estimación del efecto. Además, en muchos

casos, los datos fueron incompletos y algunos de los resultados clínicos importantes no

fueron informados. Por ejemplo, la mayoría de los estudios incluidos no evaluó el estado

funcional a largo plazo que da cuenta del impacto global de la intervención, por otro lado,

ningún estudio evaluó la calidad de vida ni los costos asociados con la atención. La

definición de algunos desenlaces (por ejemplo, mejoría angiográfica) presentó gran

variabilidad entre los estudios.

La aplicabilidad de la evidencia en la población objetivo (pacientes con vasoespasmo

cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea aneurismática) es limitada dado que los

estudios recuperados presentaron importante heterogeneidad en sus contextos clínicos,

las definiciones de caso y los diseños metodológicos.

Las intervenciones analizadas en esta revisión podrían ser implementadas con cautela en

ciertos entornos clínicos; sin embargo, requieren personal entrenado, anestesia local o


general, dispositivos biomédicos apropiados, equipos de imágenes diagnósticas e

infraestructura que permita la ejecución terapia endovascular.

4.3 Calidad de la evidencia

Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios contralados no aleatorizados mediante el

instrumento ROBINS-I como bajo (0%), moderado (42%), serio (42%) y crítico (16%). El

riesgo de sesgo del ensayo clínico controlado y aleatorizado fue no claro según el

instrumento de la Colaboración Cochrane. Por tanto, la confianza en la estimación del

efecto fue muy baja, es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente.

La confianza es muy baja debido a las limitaciones de los estudios (falta de control de los

factores de confusión, sesgo de selección, falta de cegamiento en la evaluación de los

desenlaces y el riesgo de reporte selectivo), al tiempo que se documentaron algunos

resultados imprecisos (pocas pacientes y eventos). No fue posible evaluar el riesgo de

sesgo de publicación ya que hubo muy pocos estudios incluidos en cada comparación.

4.4 Riesgos potenciales en el proceso de

revisión

Teníamos inquietudes sobre el sesgo de publicación. El sesgo de publicación es una

posibilidad debido al número limitado de estudios para cada comparación. Otra limitación

importante de esta revisión sistemática es el sesgo de medición de los estudios,

especialmente cuando los autores de los estudios evaluaban los desenlaces

subjetivamente. Finalmente, aunque se realizó una búsqueda exhaustiva, no todos los

estudios reportaron resultados en la mayoría de los desenlaces de importancia clínica; más

aún, las diferencias reportadas como significativas en esta revisión se originaron a partir

de pocos estudios, con un alto número de resultados imprecisos. Por lo tanto, estos

resultados deben interpretarse con cautela.

5. Conclusiones

5.1 Implicaciones para la práctica

Debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la heterogeneidad de muchos de los resultados

que se evaluaron en esta revisión, los efectos positivos y negativos de la terapia

endovascular en comparación con la terapia médica deben considerarse con cautela

(Anexo 4). La frecuencia de eventos adversos fue baja y no parece ser diferente entre la

terapia médica y la terapia endovascular, riesgo de sesgo moderado a crítico.

La evidencia de algunos de los resultados que muestran que la infusión intraarterial de

vasodilatador es superior al tratamiento estándar en términos del desenlace funcional a los

3 meses y el desenlace de vasoespasmo angiográfico, tienen riesgo de sesgo moderado.

Al comparar los efectos de diferentes vasodilatadores, la papaverina parece ser superior

al nimodipino por presentar menor mortalidad y mayor tasa de mejoría angiográfica.

Comparado con la colforsina, la papaverina presentó peor desenlace funcional al egreso y

mayor frecuencia de infarto cerebral durante el seguimiento. La calidad de la evidencia de

los estudios que evaluaron los diferentes vasodilatadores tuvo un riesgo de sesgo

moderado a serio.

La comparación entre diferentes opciones de terapia endovascular no muestra diferencias

significativas entre la infusión intraarterial de vasodilatador y la angioplastia con balón. Con

riesgo de sesgo moderado a crítico.


5.2 Implicaciones para la investigación

Se necesitan experimentos clínicos controlados de alta calidad sobre el tratamiento para

los pacientes con vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea, en

particular que comparen la terapia endovascular con el tratamiento estándar. La

investigación a futuro debe centrarse en evitar el riesgo de sesgo particularmente en la

asignación y selección de los grupos de intervención, el incumplimiento del principio de

intención a tratar y el informe selectivo. Los estudios por desarrollar deberán informar

resultados clínicos importantes tales como: desenlace funcional a largo plazo, eventos

adversos, la necesidad de intervenciones adicionales, la satisfacción del paciente con el

tratamiento administrado, la rentabilidad de la intervención, entre otros.

A. Anexo 1: Escalas y clasificación de pacientes incluidos

Escala de desenlace de Glasgow (EDG) Desenlace no favorable : categorías 1, 2 o 3 (67,68)

Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow.

Categoría Definición

1. Muerte Lesión severa o muerte sin recuperación de la conciencia 2. Estado vegetativo persistente

Daño severo con estado prolongado de alteración de la conciencia y perdida de funciones mentales superiores

3. Discapacidad severa Lesión severa con necesidad permanente de ayuda para las actividades de la vida diaria

4. Discapacidad moderada No necesidad de asistencia en las actividades de la vida diaria, la ocupación es posible, pero puede requerir equipamientos especiales

5. Discapacidad leve Daño leve con déficit neurológico y psicológico menor

Escala de resultados de Glasgow Ampliada (ERG-A) Desenlace no favorable : categorías 1, 2, 3 o 4 (67,68)

Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada.


1. Muerte 2. Estado vegetativo persistente

Condición de inconsciencia con respuestas reflejas únicamente, pero con períodos de apertura espontánea de los ojos

3. Discapacidad grave. Nivel inferior

Totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

4. Discapacidad grave. Nivel superior

Dependiente para las ABVD, pero capaz de quedarse solo en casa más de 8 horas al día. Es incapaz de viajar o realizar compras sin ayuda.


5. Discapacidad moderada. Nivel inferior

Independiente para las ABVD, pero incapaz de trabajar y/o participar en actividades sociales y de ocio, y/o con tensiones a nivel familiar o con amistades debido a problemas neuropsicológicos.

6. Discapacidad moderada. Nivel superior

Independiente para ABVD. Pueden trabajar, pero con capacidad de trabajo reducida: cambio en sus responsabilidades, reducción en el horario, etc. También pueden presentar reducción importante en las actividades sociales y de ocio, y/o tensiones frecuentes debido a problemas neuropsicológicos.

7. Buena recuperación. Nivel inferior

Totalmente independiente para las ABVD y capaz de trabajar al mismo nivel previo al TCE. Puede presentar leve restricción en las actividades sociales, ciertas tensiones ocasionales a nivel familiar y/o déficits neuropsicológicos menores.

8. Buena recuperación Nivel superior

No presenta ningún tipo de déficit o discapacidad relacionada con el daño cerebral o, si lo hay, no afecta al funcionamiento normal de su vida diaria.

Escala de Rankin Modificado (ERm) Desenlace no favorable : categorías 4, 5 o 6 (69).

Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado.


0 Asintomático

1 Sin discapacidad significativa

2 Discapacidad leve

3 Discapacidad moderada

4 Discapacidad moderadamente grave

5 Discapacidad grave

6 Muerte

Anexo. Escalas y clasificación de pacientes incluidos 53

Escala de Fisher Evaluada mediante CT (38)

Tabla 5-4: Escala de Fisher.


Grado I No hay hemorragia detectable en TC

Grado II Hemorragia subaracnoidea difusa, sin coágulos localizados y capa vertical < 1 mm

Grado III Hemorragia subaracnoidea con coágulos localizados o capa vertical > = 1 mm

Grado IV Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular, en ausencia de hemorragia subaracnoidea con coágulos localizados o capa vertical > = 1 mm

Escala de Hunt & Hess Evaluada al ingreso (39).

Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess.


Grado 0 Aneurisma no roto

Grado 1 Asintomático, o leve cefalea y rigidez nucal

Grado 2 Cefalea o rigidez de nuca moderada o severa, o paresia de par craneal

Grado 3 Somnoliento o confuso o con focalización neurológica leve

Grado 4 Estuporoso o déficit neurológico moderado, o severo

Grado 5 Coma profundo. Moribundo, con insuficiencia de los centros vitales y rigidez extensora


Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos Evaluada al ingreso (39).

Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.


Escala de Glasgow Presencia de defecto motor

Grado I 15 puntos No

Grado II 13-14 puntos No

Grado III 13-14 puntos Sí

Grado IV 7-12 puntos Puede o no tener

Grado V 3-7 puntos Puede o no tener

B. Anexo 2: Estrategia de búsqueda

MEDLINE (R) <1946 to April Week 4 2020>

1 exp subarachnoid hemorrhage/ (21096)

2 ((subarachnoid$ or arachnoidal$) adj3 (h?emorrhag$ or h?ematoma or bleed$ or

blood)).tw. (22733)

3 1 or 2 (28017)

4 vasospasm, intracranial/ (3187)

5 (((brain or cerebr$ or intracranial) adj3 spasm) or vasospasm or angiospasm or

vasoconstriction).tw. (35169)

6 4 or 5 (35586)

7 3 and 6 (5629)

8 endovascular procedures/ (18125)

9 vascular surgical procedures/ (30901)

10 ((((blood adj3 vessel) or vascular) adj3 (repair or reconstruct$ or surg$)) or

angiosurgery).tw. (20252)

11 (endovasc$ adj3 (procedure or surg$ or treatment$ or repair)).tw. (23548)

12 angioplasty/ or angioplasty, balloon/ or stents/ or dilatation/ (92556)

13 (((balloon or transluminal) adj3 angioplasty) or (artery adj3 dilatation) or stent$ or

dilat$).tw. (217849)

14 exp vasodilator agents/ or exp phosphodiesterase inhibitors/ or dantrolene/ (457814)

15 (vasodilat$ or (vasoactive adj3 antagon$) or vasorelaxant$ or IAVI).tw. (64752)

16 (calcium adj3 (inhib$ or antagon$ or block$)).tw. (42814)

17 (acetylcholine or adenosine or adrenomedullin or alprostadil or amiodarone or

amlodipine or amrinone or bencyclane or bepridil or betahistine or bradykinin or carvedilol

or celiprolol or chromonar or cilostazol or colforsin or cromakalim or cyclandelate or


dantrolene or diazoxide or dihydroergocristine or dihydroergocryptine or dilazep or

diltiazem or dipyridamole or dyphylline or enoximone or ergoloid mesylates or erythritol or

erythrityl tetranitrate or fasudil or felodipine or fenoldopam or flunarizine or hexobendine or

hydralazine or iloprost or isosorbide dinitrate or isoxsuprine or isradipine or kallidin or khellin

or lidoflazine or mibefradil or milrinone or minoxidil or molsidomine or moxisylyte or nafronyl

or nebivolol or niacin or nicardipine or nicergoline or nicorandil or nifedipine or nimodipine

or nisoldipine or nitrendipine or nitroglycerin or nitroprusside or nonachlazine or nylidrin or

oxprenolol or oxyfedrine or papaverine or pentaerythritol tetranitrate or pentoxifylline or

perhexiline or phenoxybenzamine or pinacidil or pindolol or polymethyl methacrylate or

prenylamine or propranolol or sildenafil citrate or simendan or sodium azide or suloctidil or

tadalafil or theobromine or theophylline or thiouracil or tolazoline or trapidil or trimetazidine

or vardenafil dihydrochloride or verapamil or vincamine or xanthinol niacinate).tw. (369118)

18 or/8-17 (942566)

19 7 and 18 (1911)

20 exp subarachnoid hemorrhage/dt [Drug Therapy] (1403)

21 brain vasospasm/dt [Drug Therapy] (0)

22 20 or 21 (1403)

23 19 or 22 (3003)

24 randomized controlled trial.pt. (504191)

25 controlled clinical trial.pt. (93615)

26 randomized.ab. (411665)

27 placebo.ab. (187040)

28 randomly.ab. (282000)

29 trial.ab. (430105)

30 groups.ab. (1745117)

31 or/24-30 (2543514)

32 23 and 31 (832)

Embase No. Query Results Results Date

#35. #23 AND #34 1,070 2 May 2020

#34. #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR 2,424,089 2 May 2020

Anexo. Estrategia de búsqueda 57

#31 OR #32 OR #33

#33. assign*:ab,ti OR allocat*:ab,ti 532,031 2 May 2020

#32. trial:ti 302,767 2 May 2020

#31. placebo*:ab,ti OR sham:ab,ti 419,690 2 May 2020

#30. (cross-over:ab,ti OR cross:ab,ti) AND over:ab,ti 205,644 2 May 2020

OR crossover:ab,ti

#29. ((singl* OR doubl* OR tripl* OR trebl*) NEAR/5 241,866 2 May 2020

(blind* OR mask*)):ab,ti

#28. random*:ab,ti OR rct:ab,ti OR rcts:ab,ti 1,532,344 2 May 2020

#27. 'single blind procedure'/de OR 'triple blind 38,794 2 May 2020

procedure'/de

#26. 'double blind procedure'/de 171,671 2 May 2020

#25. 'crossover procedure'/de 62,681 2 May 2020

#24. 'randomized controlled trial'/de OR 'randomized 773,780 2 May 2020

controlled trial (topic)'/de

#23. #19 OR #22 5,846 2 May 2020

#22. #20 OR #21 3,608 2 May 2020

#21. 'brain vasospasm'/dd_dt 1,715 2 May 2020

#20. 'subarachnoid hemorrhage'/exp/dd_dt 2,220 2 May 2020

#19. #7 AND #18 3,528 2 May 2020

#18. #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR 1,280,987 2 May 2020

#15 OR #16 OR #17

#17. ((acetylcholine:ab,ti OR adenosine:ab,ti OR 106,057 2 May 2020

adrenomedullin:ab,ti OR alprostadil:ab,ti OR amiodarone:ab,ti OR amlodipine:ab,ti OR

amrinone:ab,ti OR bencyclane:ab,ti OR bepridil:ab,ti OR betahistine:ab,ti OR

bradykinin:ab,ti OR carvedilol:ab,ti OR celiprolol:ab,ti OR chromonar:ab,ti OR

cilostazol:ab,ti OR colforsin:ab,ti OR cromakalim:ab,ti OR cyclandelate:ab,ti OR

dantrolene:ab,ti OR diazoxide:ab,ti OR dihydroergocristine:ab,ti OR

dihydroergocryptine:ab,ti OR dilazep:ab,ti OR diltiazem:ab,ti OR dipyridamole:ab,ti OR

dyphylline:ab,ti OR enoximone:ab,ti OR ergoloid:ab,ti) AND mesylates:ab,ti OR

erythritol:ab,ti OR (erythrityl:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR fasudil:ab,ti OR


felodipine:ab,ti OR fenoldopam:ab,ti OR flunarizine:ab,ti OR hexobendine:ab,ti OR

hydralazine:ab,ti OR iloprost:ab,ti OR (isosorbide:ab,ti AND dinitrate:ab,ti) OR

isoxsuprine:ab,ti OR isradipine:ab,ti OR kallidin:ab,ti OR khellin:ab,ti OR

lidoflazine:ab,ti OR mibefradil:ab,ti OR milrinone:ab,ti OR minoxidil:ab,ti OR

molsidomine:ab,ti OR moxisylyte:ab,ti OR nafronyl:ab,ti OR nebivolol:ab,ti

OR niacin:ab,ti OR nicardipine:ab,ti OR nicergoline:ab,ti OR nicorandil:ab,ti

OR nifedipine:ab,ti OR nimodipine:ab,ti OR nisoldipine:ab,ti OR nitrendipine:ab,ti

OR nitroglycerin:ab,ti OR nitroprusside:ab,ti OR nonachlazine:ab,ti OR nylidrin:ab,ti

OR oxprenolol:ab,ti OR oxyfedrine:ab,ti OR papaverine:ab,ti OR

(pentaerythritol:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR pentoxifylline:ab,ti OR

perhexiline:ab,ti OR phenoxybenzamine:ab,ti OR pinacidil:ab,ti OR pindolol:ab,ti

OR polymethyl:ab,ti) AND methacrylate:ab,ti OR prenylamine:ab,ti OR

propranolol:ab,ti OR (sildenafil:ab,ti AND citrate:ab,ti) OR simendan:ab,ti

OR (sodium:ab,ti AND azide:ab,ti) OR suloctidil:ab,ti OR tadalafil:ab,ti

OR theobromine:ab,ti OR theophylline:ab,ti OR thiouracil:ab,ti OR tolazoline:ab,ti

OR trapidil:ab,ti OR trimetazidine:ab,ti OR (vardenafil:ab,ti AND

dihydrochloride:ab,ti) OR verapamil:ab,ti OR vincamine:ab,ti OR (xanthinol:ab,ti

AND niacinate:ab,ti)

#16. (calcium NEAR/3 (inhib* OR antagon* OR 57,277 2 May 2020

block*)):ab,ti

#15. vasodilat*:ab,ti OR ((vasoactive NEAR/3 90,384 2 May 2020

antagon*):ab,ti) OR vasorelaxant*:ab,ti OR

iavi:ab,ti

#14. 'vasodilator agent'/exp OR 'phosphodiesterase 672,712 2 May 2020

inhibitor'/exp OR 'dantrolene'/de

#13. (((balloon OR transluminal) NEAR/3 380,471 2 May 2020

angioplasty):ab,ti) OR ((artery NEAR/3

dilatation):ab,ti) OR stent*:ab,ti OR

dilat*:ab,ti

#12. 'angioplasty'/de OR 'percutaneous transluminal 144,562 2 May 2020

angioplasty'/de OR 'stent'/de OR 'dilatation'/de

#11. (endovasc* NEAR/3 (procedure OR surg* OR 41,300 2 May 2020

Anexo. Estrategia de búsqueda 59

treatment* OR repair)):ab,ti

#10. ((blood OR vessel OR vascular) NEAR/3 (repair OR 57,211 2 May 2020

reconstruct* OR surg*)):ab,ti

#9. 'vascular surgery'/de OR angiosurgery:ab,ti 38,468 2 May 2020

#8. 'endovascular surgery'/de 24,569 2 May 2020

#7. #3 AND #6 9,170 2 May 2020

#6. #4 OR #5 50,537 2 May 2020

#5. (((brain OR cerebr* OR intracranial) NEAR/3 48,579 2 May 2020

spasm):ab,ti) OR vasospasm:ab,ti OR

angiospasm:ab,ti OR vasoconstriction:ab,ti

#4. 'brain vasospasm'/de 7,168 2 May 2020

#3. #1 OR #2 48,960 2 May 2020

#2. ((subarachnoid* OR arachnoidal*) NEAR/3 34,493 2 May 2020

(h$emorrhag* OR h$ematoma OR bleed* OR

blood)):ab,ti

#1. 'subarachnoid hemorrhage'/exp 44,038 2 May 2020

C. Anexo 3: Características de los estudios incluidos

Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos.

Estudio Desfavorable largo plazo

Desfavorable corto plazo Mortalidad

Infarto cerebral

Mejoría neurol.

Mejoría angio. Estancia

Eventos adversos Exposición Control Muestra R de S

Aburto 2012 x

x x

ATP IIAV 30 Serio

Andereggen 2017 x

x x

x

IIAV+ ATP #

IIAV + ATP # 83 Crítico

Bele 2015 x x x x

x IIAV MED 41 Moderado

Besheli 2017

x x x

IIAV MED 115 Serio

Coenen 1998

x

IAV ATP 69 Moderado

Crespy 2018 x

x

x IIAV MED 101 Serio

Elayoubi 2013

x

IIAV MED 18 Serio


Elliott 1998

x x

x

x IIAV ATP 52 Crítico

Elsayed 2006

IIAV ATP 22 -

Frontera 2011

x

x

IIAV IIAV + ATP 92 Crítico

Goel 2016 x x

x

IIAV MED 53 Serio

Hosmann 2018

x

x

IIAV IIAV + ATP 77 Serio

Katoh 1999

x x

x

x ATP / IIAV MED 72 Moderado

Kerz 2012

x x x

x x

IIAV IIAV 30 Serio

Kerz 2016

x IIAV IIAV + ATP 47 Moderado

Khatri 2011

x x

x

IIAV + ATP MED 146 Moderado

Kwon 2018

x x

x x

x IIAV + Stent Stent + IIAV 12 Moderado

Miley 2011

x

x

x ATPc ATPnc 30 Serio

Mortimer 2014 x x x

x x IIAV + ATP MED 80 Crítico

Nakamura 2013

x x x

x IIAV MED 31 Serio

Oskouian 2002

x

x

IIAV

ATP / IIAV +ATP 45 Serio

Anexo. Características de los estudios incluidos 63

Polin 1998 x

x

IIAV MED 93 Moderado

Polin 2000 x

IIAV + ATP MED 121 Moderado

Sokolowski 2017

x

x

ATP

IIAV + ATP / IIAV 159 Moderado

Suzuki 2012

x x x

x IIAV IIAV 133 Moderado

Sawada 2012

x x

x IIAV IIAV 31 Unclear


Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados. Estudio D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Global

Aburto 2012 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio

Andereggen 2017 Crítico Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico

Bele 2015 Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado

Besheli 2017 Serio Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio

Coenen 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado

Crespy 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Serio Bajo Moderado Serio

Elayoubi 2013 Serio No information No information No information No information Bajo Moderado Serio

Elliott 1998 Serio Bajo Bajo Crítico Bajo Moderado Moderado Crítico

Frontera 2011 Crítico Crítico Serio Serio Bajo Bajo Moderado Crítico

Goel 2016 Serio Bajo Serio Bajo Bajo Moderado Moderado Serio

Hosmann 2018 Serio Bajo Bajo Serio Moderado Bajo Moderado Serio

Katoh 1999 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado

Kerz 2012 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Serio Moderado Serio

Kerz 2016 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado

Khatri 2011 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado

Kwon 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado

Miley 2011 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio

Mortimer 2014 Crítico Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico

Nakamura 2013 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Moderado Moderado Serio


Oskouian 2002 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio

Polin 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado

Polin 2000 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado

Sokolowski 2017 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado

Suzuki 2012 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado


Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones. Estudio Descripción de la intervención Descripción de la comparación

Aburto 2012 Nimodipiono Diluida solución salina hasta 0.200 mg dosis 1200 mg Balón complaciente - no anticoagulación

Andereggen 2017 1-2 Sesiones Nimodipino 2.5 mg por vaso sanguíneo, Balón no especifica tipo ni anticoagulación

3-6 sesiones Nimodipino 2.5 mg por vasosangíneo, Balón no especifica tipo ni anticoagulación

Bele 2015 Infusión continua Nimodipino 0.5-1.2 mg/h + heparina, según respuesta por DTC, PBTO2, CBF + Terapia triple H Terapia triple H según respuesta por DTC, PBTO2, CBF

Besheli 2017 Nicardipino 1-15mg +- Milrinone 5-15mg Terapia triple H + Nimodipino oral

Coenen 1998 Papaverina intraarterial, no refiere dosis, se administró a las 15 horas de los síntomas

Angioplastia con balón, no refiere si anticoagularon o el tipo de balón, a las 21 horas de los síntomas

Crespy 2018 Milrinone IA 8-24 mg + Milrinone 1 mcg/kg/min 14 días + Angioplastia mecánica si fallan dos IIAV

Milrinone 1 mcg/kg/min +- bolos 8 mg 7 Días +- angioplastia o IIAV según criterio clínico

Elayoubi 2013 Milrinone IA +- angioplastia con balón Paciente con o sin vasoespasmo que no recibieron milrinone

Elliott 1998 Papaverina IA 300 mg por vaso sanguíneo, no anticoagulación Balón de angioplastia de baja presión, anticoagulación

Frontera 2011 Balón Silica Commodore posterior a IIAV Papaverina (13 ptes) 75 mg dosis inicial máx 300 mg por territorio; Verapamilo (46 ptes) dosis inicial 5 mg máx 30 mg por territorio

Goel 2016 Nimodipino IA 1-3 mg máx 6 mg Nimodipino oral + PAS 150-150

Hosmann 2018 Papaverina IA dosis media 252 +- 191 mg Papaverina + ATP, no especifica el tipo de balón, solo en caso de vasoespasmo severo

Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Hemodilución hipervolemica e hipertensiva

Katoh 1999 Balón Silicone Hemodilución hipervolemica e hipertensiva

Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Silicone balloon

Kerz 2012 Papaverina IA 300-600 mg Nimodipino IA 1-1.5mg

Kerz 2016 Nimodipino IA 1.5 mg por territorio, dosis de 2.5 mg por paciente Balón que no sobreinfla


Khatri 2011 Angioplastia con balón complaciente/no complaciente +- vasodilatador (nicardipino, verapamilo, sulfato de magnesio) Hipervolemia hipertensión

Kwon 2018 1. Nicardipino IA 2-3 mg, seguido de 2. Stent recuperable, con heparina 1. Stent recuperable, seguido de 2. Nicardipino IA 2-3 mg, con heparina

Miley 2011 Balón complaciente, heparina Balón no complaciente, heparina

Mortimer 2014 Balón complaciente, heparina o IIAV Verapamilo 10-15 mg o Papaverina Nimodipino IV 20 mcg/kg/h , PAS 140-160, hidratación

Nakamura 2013 Fasudil 30 mg a 3mg/min selectivo Fasudil IV + Edarabon IV

Oskouian 2002 Papaverina IA 0.3% 60-360 mg Balón complaciente de baja presión

Polin 1998 Papaverina 90mg/100mL hasta 300 mg/100 mL Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral

Polin 2000 Angioplastia con balón +- IIAV papaverina Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral

Sokolowski 2017 Papaverina Verapamil IA Angioplastia + heparina

Sokolowski 2017 Angioplastia + heparina Terapia endovascular combinada

Suzuki 2012 1 mL papaverina 4% diluida en 19 mL de SSN a ua tasa 2 mg/min 4 mg colforsina diluida en 100mL ssn 0.15 mg/min


Tabla 5-10: Definición de los desenlaces.

Estudio Desenlace Descripción

Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 1 año

Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 3 meses

Aburto 2012 Mortalidad 1 año

Aburto 2012 Infarto No especifica momento de evaluación de infarto, ni quien lo evalúa, ni si es ciego

Andereggen 2017 Desfavorable largo plazo Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, desfavorable rankin 3-6

Andereggen 2017 Mortalidad Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, rankin 6

Andereggen 2017 Infarto Al egreso, no especifica quien lo evaluó, no dice si fue ciego

Andereggen 2017 Eventos adversos Relacionadas con el procedimiento, disecciones arteriales 1 en exp 5 en control, 1 requirio stent, 1 paciente pseudoaneurisma sitio punción

Bele 2015 Desfavorable largo plazo GOS a los 6 meses 1-3

Bele 2015 Desfavorable corto plazo Egreso GOS 1-3

Bele 2015 Mortalidad 6 meses

Bele 2015 Infarto TC al egreso, interpretada por un neuroradiologo independiente

Bele 2015 Eventos adversos

Relacionadas con el procedimiento, 1 oclusión que se revascularizó, 1 oclusion embolica espastica revascularizo, complicaciones generales pneumonia o falla cardiaca, sin diferencia. No signos de sepsis, cultivos de punta cateter estéril, no sangrados por heparina.

Besheli 2017 Desfavorable corto plazo Reportaron la mediana de GOS

Besheli 2017 Mortalidad Durante la hospitlización

Besheli 2017 Infarto Durante la hospitlización

Coenen 1998 Recuperación neurológica Evaluación con mGCS, d1 d4, no refiere si fue ciego o independiente

Crespy 2018 Desfavorable largo plazo ERm 1 Año - llamada telefónica al paciente, familiar, médico tratante

Crespy 2018 Mortalidad Apatentemente al año, causas de muerte: hic, infarto cerebral,

Crespy 2018 Eventos adversos Incluyeron: requerimiento vasopresor, arritmia cardiaca, hipokalemia, inestabilidad hemodinámica, choque cardiogénico

Elayoubi 2013 Mejoría angiográfica Los cambios en el diámetro arterial fueron evaluados por todos los revisores (8 RADIOLOGOS)

Elliott 1998 Desfavorable corto plazo unfavorable = severely disabled, vegetative, or dead.

Elliott 1998 Mejoría angiográfica Al momento del tratamiento inicial


Elliott 1998 Eventos adversos Resangrado

Frontera 2011 Desfavorable corto plazo Hospital discharge disposition was dichotomized as poor (expired, discharged to a nursing home or subacute care facility) vs. good (discharged to home, an acute rehabilitation facility, or home with a health aide).

Goel 2016 Desfavorable largo plazo GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)

Goel 2016 Desfavorable corto plazo GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)

Goel 2016 Recuperación neurológica The clinical status was assessed every few hours in either group.

Hosmann 2018 Infarto TC 10 días posterior a la intervención, evaluadores ciegos a la intervencion, por territorios

Hosmann 2018 Mejoría angiográfica Positivo si hay dilatacion del vaso por territorio, si mejoro mas de una categoria

Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale


Katoh 1999 Eventos adversos Serios los transitorios fueron: PPV: Alteracion estado conciencia 36%, elevacion presion arterial 14%, postura de decerebración 7%, desviación mirada conjugada 7%, taquicardia 7%, sudoración 7%, nausea 7%


Kerz 2012 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale

Kerz 2012 Mortalidad Estancia hospitalaria

Kerz 2012 Infarto CT 4-14 Días post hsa - 2 autores no ciegos

Kerz 2012 Mejoría angiográfica Evaluación de 6 vasos: reportan mejoria por cada vaso

Kerz 2016 Eventos adversos Oclusión arterial, diseccion, infarto cerebral

Khatri 2011 Desfavorable corto plazo Al egreso con Erm, evaluado por un investigador ciego

Khatri 2011 Mortalidad Al año de seguimiento

Kwon 2018 Desfavorable corto plazo ERm al egreso

Kwon 2018 Recuperación neurológica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente

Kwon 2018 Mejoría angiográfica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente

Kwon 2018 Eventos adversos Ninguna complicación con déficit permanente, oclusion vaso, ruptura vaso

Miley 2011 Infarto TC un evaluador ciego

Miley 2011 Desfavorable corto plazo ER m egreso

Miley 2011 Mortalidad Mortalidad


Miley 2011 Eventos adversos Ruptura de vasos o disección arterial

Mortimer 2014 Desfavorable largo plazo EDG, ERm por evaluadores independientes 3MESES

Mortimer 2014 Desfavorable corto plazo EDG, ERm por evaluadores independientes

Mortimer 2014 Eventos adversos Evento trombo-embólico

Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale

Nakamura 2013 Infarto TC

Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones

Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale

Nakamura 2013 Infarto TC

Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones

Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale



Polin 1998 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego

Polin 1998 Infarto CT evaluadores ciegos

Polin 2000 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego

Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre

Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis





Suzuki 2012 Desfavorable corto plazo Erm egreso

Suzuki 2012 Infarto RM

Suzuki 2012 Mortalidad egreso


Tabla 5-11: Efecto del tratamiento.

Estudio Desenlace Exposición Descripción Control Descripción N Exp

N Cont

Evento Exp

Evento Cont P

OR DM Valor IC Inf IC Sup Reporte autor

Aburto 2012 Desfavorable largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 5 3 0,64 OR 0,49 0,06 4,38

Aburto 2012 Desfavorable largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 10 4 1,00 OR 0,83 0,12 5,79

Aburto 2012 Mortalidad IIAV Nimodipino ATP 22 8 3 3 0,30 OR 0,26 0,03 2,71

Aburto 2012 Infarto IIAV Nimodipino ATP 22 8 21 8 1,00 OR 1,20 0,02 26,20 Andereggen 2017

Desfavorable largo plazo IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 21 13 1,00 OR 0,94 0,35 2,56

Andereggen 2017 Mortalidad IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 7 9 0,09 OR 0,38 0,11 1,34 Andereggen 2017 Infarto IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 49 31 18 17 0,16 OR 0,48 0,17 1,31

OR 1.28 IC 95% (0.66–2.46) P=.469

Andereggen 2017

Eventos adversos IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 51 31 1 5 0,03 OR 0,10 0,00 1,01

Bele 2015 Desfavorable largo plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 5 15 0,00 OR 0,10 0,02 0,52

Bele 2015 Desfavorable corto plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 16 18 0,41 OR 0,36 0,03 2,61

Bele 2015 Mortalidad IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 7 0,05 OR 0,20 0,02 1,30

Bele 2015 Infarto IIAV Nimodipino Médico 21 20 9 15 0,04 OR 0,25 0,07 0,95

Bele 2015 Eventos adversos IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 0 0,26 OR 5,26 0,24 116,57

Besheli 2017

Desfavorable corto plazo IIAV

Nicardipino +- Milrinone Médico 22 93

media 2,6

media 1 0,00 DM 1,60 na na P<0.001

Besheli 2017 Mortalidad IIAV

Nicardipino +- Milrinone Médico 22 93 0 3 1,00 OR 0,57 0,03 11,53

Besheli 2017 Infarto IIAV

Nicardipino +- Milrinone Médico 22 93 2 0 0,04 OR 22,80 1,05 493,11

Besheli 2017

Estancia hospitalaria en UCI IIAV

Nicardipino +- Milrinone Médico 22 93 18 12.2 0,00 DM 5,80 P<0.001

Coenen 1998

Recuperación neurológica IIAV Papaverina ATP 31 38 12 11 0,45 OR 1,55 0,57 4,24 P=0,.2578

Crespy 2018

Desfavorable largo plazo IIAV Milrinone Médico 24 77 8 18 0,42 OR 1,64 0,60 4,45

Crespy 2018 Mortalidad IIAV Milrinone Médico 24 77 4 2 0,03 OR 7,50 1,28 43,93 Crespy 2018

Eventos adversos IIAV Milrinone Médico 24 77 12 35 0,34 OR 1,20 0,48 3,00


Elayoubi 2013

Mejoría angiográfica IIAV Milrinone Médico 72 72 65 8 0,00 OR 74,29 25,44 216,89

Elliott 1998 Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina ATP 13 39 5 13 0,75 OR 1,25 0,34 4,59

Elliott 1998 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77

Elliott 1998 Mejoría angiográfica IIAV Papaverina ATP 13 39 13 39 1,00 OR 1,00 na na

Elliott 1998 Eventos adversos IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77

Frontera 2011

Desfavorable corto plazo IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 OR

OR 0.6, 95% CI 0.2–1.7, P = 0.351

Frontera 2011

Mejoría angiográfica IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 33 52 0,05 OR 9,57 0,53 173,14

Goel 2016 Desfavorable largo plazo IIAV Nimodipino Médico 36 13 13 6 0,53 OR 0,66 0,18 2,38

Goel 2016 Desfavorable corto plazo IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 10 1,00 OR 1,02 0,26 3,94

Goel 2016 Recuperación neurológica IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 6 0,10 OR 3,39 0,96 12,06

Hosmann 2018 Infarto IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 16 5 0,51 OR 0,61 0,18 2,10 Hosmann 2018

Mejoría angiográfica IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 19 7 0,21 OR 0,43 0,13 1,40

Katoh 1999 Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina Médico 4 40 4 19 0,11 OR 9,92 0,50 196,41

Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina Médico 4 40 1 5 0,46 OR 2,33 0,20 27,03

Katoh 1999 Desfavorable corto plazo ATP Médico 12 40 6 19 1,00 OR 1,11 0,30 4,02

Katoh 1999 Mortalidad ATP Médico 12 40 0 5 0,58 OR 0,26 0,01 5,01

Katoh 1999 Recuperación neurológica IIAV Papaverina ATP 4 12 1 7 0,57 OR 0,24 0,02 3,01

Katoh 1999 Eventos adversos IIAV Papaverina ATP 4 12 0 0 1,00 OR 1,00 na na

Katoh 1999 Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina ATP 4 12 4 6 0,23 OR 9,00 0,40 203,30

Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 4 12 1 0 0,25 OR 10,71 0,35 325,25

Kerz 2012 Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 7 5 0,71 OR 1,75 0,40 7,66

Kerz 2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 0 5 0,04 OR 0,10 0,01 0,,65

Kerz 2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 8 10 0,71 OR 0,58 0,14 2,46


Kerz 2012 Mejoría angiográfica IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 138 210 83 69 0,00 OR 3,22 2,09 4,94

Kerz 2012 Estancia hospitalaria IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15

28,3 +- 13,2

26,2 +- 11 DM 2,10 -6,60 10,80

Kerz 2016 Eventos adversos IIAV Nimodipino IIAV+ATP 26 21 0 4 0,03 OR 0,09 0,01 0,70

Khatri 2011 Desfavorable corto plazo IIAV + ATP Médico 57 89 19 40 0,17 OR 0,62 0,32 1,22

OR 0,61 IC 95% 0,27-1,39

Khatri 2011 Mortalidad IIAV + ATP Médico 57 89 13 28 0,35 OR 0,65 0,31 1,37 OR 0,63 IC 95% 0,25-1,55

Khatri 2011 Estancia hospitalaria IIAV + ATP Médico 57 89 15 17 na na na na na P=0,32

Kwon 2018 Desfavorable corto plazo

IIAV + Stent Nicardipino

Stent + IIAV Nicardipino 5 7 2 2 1,00 OR 1,60 0,16 16,48

Kwon 2018 Mortalidad IIAV + Stent Nicardipino

Stent + IIAV Nicardipino 5 7 0 0 na na na na na

Kwon 2018 Recuperación neurológica



Kwon 2018 Mejoría angiográfica



Kwon 2018 Eventos adversos



Miley 2011 Infarto ATP ATP 34 51 7 5 0,21 OR 2,41 0,70 8,31 OR 1.7 IC 95% (0.51-5.8) P=.39

Miley 2011 Desfavorable corto plazo ATP ATP 10 20 6 5 0,11 OR 4,29 0,91 20,20

Miley 2011 Mortalidad ATP ATP 10 20 2 4 1,00 OR 1,00 0,15 6,46

Miley 2011 Eventos adversos ATP ATP 10 20 0 0 na na na a na

Mortimer 2014

Desfavorable largo plazo IIAV + ATP Médico 17 63 1 11 0,44 OR 0,41 0,09 1,81

Mortimer 2014

Desfavorable corto plazo IIAV + ATP Médico 17 63 9 28 0,59 OR 1,40 0,48 4,08

Mortimer 2014 Mortalidad IIAV + ATP Médico 17 63 0 2 1,00 OR 0,28 0,01 8,36 Mortimer 2014

Estancia hospitalaria IIAV + ATP Médico 17 63

27,1 +- 3,6

21,5 +- 3,4 na DM 5,60 3,69 7,51 P=0.392

Mortimer 2014

Estancia hospitalaria en UCI IIAV + ATP Médico 17 63

20,2 +- 2,7

12,3 +- 2,4 na DM 7,90 6,49 9,31 P<0.0001

Mortimer 2014

Eventos adversos IIAV + ATP Médico 17 63 1 0 0,21 OR 110,60 0,92 13320,66

Nakamura 2013

Desfavorable corto plazo IIAV Fasudil Médico 10 11 5 8 0,39 OR 0,40 0,07 2,23


Nakamura 2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 10 11 0 3 0,21 OR 0,12 0,01 1,31 Nakamura 2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61 Nakamura 2013

Eventos adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 1 0 0,48 OR 8,17 0,16 413,39

Nakamura 2013

Desfavorable corto plazo IIAV Fasudil Médico 9 11 7 8 1,00 OR 1,29 0,18 9,38

Nakamura 2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 9 11 4 3 0,64 OR 2,05 0,34 12,39 Nakamura 2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61 Nakamura 2013

Eventos adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 3 0 0,09 OR 10,31 0,95 112,35

Oskouian 2002

Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina ATP 12 20 5 8 1,00 OR 1,07 0,25 4,49

Oskouian 2002

Recuperación neurológica IIAV Papaverina ATP 12 20 6 9 1,00 OR 1,21 0,30 4,98

Oskouian 2002

Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 8 5 1,00 OR 1,06 0,26 4,35

Oskouian 2002

Recuperación neurológica IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 9 8 0,48 OR 0,53 0,13 2,08

Oskouian 2002

Desfavorable corto plazo ATP IIAV+ATP 12 13 5 5 1,00 OR 1,14 0,24 5,46

Oskouian 2002

Recuperación neurológica ATP IIAV+ATP 12 13 6 8 0,70 OR 0,64 0,14 3,00

Polin 1998 Desfavorable largo plazo IIAV Papaverina Médico 31 62 17 27 0,38 OR 1,57 0,66 3,69

Polin 1998 Infarto IIAV Papaverina Médico 20 54 17 41 0,53 OR 1,70 0,49 5,85

Polin 2000 Desfavorable largo plazo ATP +- IIAV Médico 38 83 18 33 0,44 OR 1,36 0,63 2,96

Sokolowski 2017

Desfavorable corto plazo IIAV

Papaverina Verapamil ATP 100 11 85 8 0,38 OR 2,45 0,46 13,15 P=0.429

Sokolowski 2017

Mejoría angiográfica IIAV

Papaverina Verapamil ATP 56 11 52 11 1,00 OR 0,29 0,02 4,28

Sokolowski 2017

Desfavorable corto plazo ATP IIAV+ATP 11 39 8 31 0,69 OR 0,68 0,14 3,36 P=0.429

Sokolowski 2017

Mejoría angiográfica ATP IIAV+ATP 11 35 11 35 na na na na na P=1

Sokolowski 2017

Desfavorable corto plazo IIAV IIAV+ATP 100 39 85 31 0,32 OR 1,49 0,55 4,01 P=0.429

Sokolowski 2017

Mejoría angiográfica IIAV IIAV+ATP 56 35 52 35 0,29 OR 0,19 0,02 1,44

Suzuki 2012

Desfavorable corto plazo IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 18 10 0,03 OR 3,54 1,25 10,01

P=0.032 Buen desenlace Colf vs


PPV OR 5.61 (IC 95% 1.54-20.43)

Suzuki 2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 23 18 0,05 OR 3,18 0,98 10,29 P=0.039 Suzuki 2012

Eventos adversos IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 0 0 na na na na na

Suzuki 2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 4 0 0,05 OR 8,27 1,19 67,41

D. Anexo 4: Tabla de resumen de resultados (GRADE)

Pregunta: terapia endovascular comparado con manejo médico para el vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

Comparación: terapia endovascular versus terapia médica.

Bibliografía: (42,44,62,47,49,50,53,54,58,60,61).

Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto

Certeza Importancia № de

estudios Diseño del

estudio Riesgo de

sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Impresición Otras consideraciones Terapia

endovascular Manejo médico Relativo (95% IC)

Absoluto (95% IC)

Desenlace no favorable a largo plazo (seguimiento: rango 3 meses a 12 meses; evaluado con: ERG, ERm)

6 estudios observacionales

muy serio serio no serio serio

62/167 (37.1%) 110/318 (34.6%) no estimable

- CRÍTICO

Mortalidad



24/176 (13.6%) 50/393 (12.7%) no estimable

- CRÍTICO

78 Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral

Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto

Certeza Importancia № de

estudios Diseño del

estudio Riesgo de

sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Impresición Otras consideraciones Terapia

endovascular Manejo médico Relativo (95% IC)

Absoluto (95% IC)

Desenlace no favorable a corto plazo (al egreso; evaluado con: ERG, ERm)



94/169 (55.6%) 123/237 (51.9%) no estimable

- CRÍTICO

Infarto cerebral en imagen (tardío)


serio serio no serio serio

40/83 (48.2%) 64/177 (36.2%) no estimable

- CRÍTICO

Eventos adversos


muy serio no serio no serio muy serio

19/82 (23.2%) 35/171 (20.5%) no estimable

- CRÍTICO

Mejoría angiográfica


muy serio no serio no serio no serio

65/72 (90.3%) 8/72 (11.1%) no estimable

- CRÍTICO

IC: intervalo de confianza; ERG: escala de resultados de Glasgow; ERm: escala de Rankin modificada.

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