AMELIA PUCHADES VENDRELL R1 MFYC

HOSPITAL DE LA RIBERA- ALZIRA

CS ALMUSSAFES-BENIFAIO

1

Prevalencia mundial de la infección de

HP > 50%

Relacionado con:

Úlcera duodenal : 90%

Ulcera gástrica :70%

Cáncer gástrico :3%

MALT :0,01%

Gastritis crónica

La mayoría de los pacientes HP+: asintomáticos.

-Diagnóstico adecuado

- Tratamiento eficaz

2

3

30 días si ATB

15 días si IBP

FN: ATB, Bismuto o

IBP días previos

ESTABLECIDAS:

Úlcera gástrica, duodenal.

Linfoma tipo MALT.

Tras resección Ca. Gástrico.

Gastritis atrófica.

Dispepsia no investigada.

AF de Ca. Gástrico.

«Deseo del paciente» (OMS 2011)

CONTROVERTIDAS:

ERGE

Uso de AINE s

Anemia ferropénica

inexplicada

4

1999,2004,2012

Los cambios en los esquemas de tratamiento y la creciente evidencia al respecto han justificado.

IV CONFERENCIA ESPAÑOLA DE CONSENSO EN MARZO 2016: CENTRADA EXCLUSIVAMENTE EN RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

5

No avances relevantes en las

indicaciones del tratamiento

ni en las técnicas diagnósticas

Participantes en la última conferencia de consenso

Investigadores que durante los últimos 4 años hubieran publicado como 1er autor algún artículo sobre el tto de la infección por H. pylori. <helicobacter pylori AND spain> Pubmed. Gastroenterólogos

Microbiólogos

Médicos de atención primaria

Expertos en metodología científica y medicina basada en la evidencia.

6

Búsquedas bibliográficas: Revisiones sistemáticas: TRIP Database

NHS National Library of Guidelines

National Guideline Clearinghouse

Cochrane Database of Systematic Reviewa

DARE

MEDLINE (PubMed)

Clasificación de la evidencia científica GRADE

Evaluación de las recomendaciones: votaciones metodología Delphi, 3 rondas de votaciones( 2 online, 1 presencial) , para cada recomendación puntuación mediante escala de 6 grados

7

• 1: totalmente en desacuerdo

• 2: bastante en desacuerdo

• 3: algo en desacuerdo

• 4: algo de acuerdo

• 5: bastante de acuerdo

• 6: totalmente de acuerdo

Una recomendación fue aprobada si más del

75% de los participantes estaba de acuerdo

(4-6)

8

RECOMENDACIÓN 1:

Hasta el momento el tratamiento erradicar se

consideraba efectivo si tasas de curación >80%

Tratamiento erradicador efectivo cuando cura la infección

en >90% de los pacientes

9

RECOMENDACIÓN 2:

La eficacia de la triple terapia: 80 y 70% en

revisiones de 2011 y 2013

En estudios posteriores, eficacia de la triple

siempre < 75%

Un estudio reciente: tasa de resistencia a

claritromicina del 34% en niños

Tratamiento 1ª línea de la infección por H. pylori se

recomienda pauta cuádruple concomitante sin bismuto:

-IBP

-Claritromicina

- Amoxicilina

-MetronidazolOCAM

NO

SECUENCIAL

10

RECOMENDACIÓN 3:

La terapia cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y

metronidazol) podría ser alternativa como tto 1ª línea una vez

su eficacia sea confirmada en nuestro medio.

Limitada experiencia

por falta de

disponibilidad de

tetraciclina

Reciente ensayo muticéntrico 90% de eficacia

Limitaciones:

1. Formato único de 10 días (14 días podría incrementar

su eficacia en cepas resistentes a metronidazol)

2. Dosis relativamente bajas de tetraciclina. (1,5g/día)

3. Escasa experiencia

Comercializacion

en España 2016

permitirá

resolver dudas

Bismuto

Tetraciclina

Metronidazol

11

RECOMENDACIÓN 4:

La duración del tratamiento cuádruple concomitante

sin bismuto (IBP, Claritromicina, amoxicilina,

metronidazol) sea de 14 días, ya que han superado el

umbral de eficacia del 90%

12

RECOMENDACIÓN 5:

La duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP,

Bismuto, Tetraciclina y Metronidazol) sea de 10 a 14 días.

La comercialización de

Pylera dilucidar si es

eficaz durante 10 días o

se debe prolongar.

Son necesarios estudios

comparativos que evalúen eficacia,

seguridad y coste para aclarar la

duración ideal.

13

Mientras tanto sugerir

que la duración sea

como mínimo de 10

días.

RECOMENDACIÓN 6:

En alérgicos a betalactámicos se recomendaba

generalmente un tratamiento triple con:

IBP

Claritromicina

Metronidazol

En alérgicos a la penicilina se recomienda 1ª línea:

Pauta cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y

metronidazol)

Por la alta R a

Claritromicina

14

RECOMENDACIÓN 7:

No se recomienda asociar probióticos al tratamiento

erradicador de manera generalizada.

Disponer de una mayor evidencia acerca del

impacto de los probioticos sobre la efectividad

y seguridad de las nuevas terapias cuádruples

erradicadoras antes de poder ser

implementados en la práctica clínica diaria.

15

RECOMENDACIÓN 8:

Otra alternativa: terapia cuádruple con bismuto

(IBP, Bismuto, tetraciclina, y metronidazol)

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya

Claritromicina se recomienda :

Pauta con Levofloxacino, cuádruple (IBP, amoxicilina,

levofloxacino y bismuto) eficacia erradicadora del 95%.

16

RECOMENDACIÓN 9:

17

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con

bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):

Pauta triple o cuádruple con levofloxacino ( IBP,

AMOXICILINA, LEVOFLOXACINO +/- BISMUTO)

La eficacia de la adición de

Bismuto a la triple terapia

con levofloxacino como

tratamiento de rescate tras

el fracaso de cuádruple con

bismuto debe ser evaluada

en el futuro.

RECOMENDACIÓN 10:

Tratamiento de rescate en alérgicos a penicilina:

18

Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP,

CLARITROMICINA, METRONIDAZOL):

Terapia cuádruple con bismuto:

IBP

BISMUTO

TETRACICLINA

METRONIDAZOL

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con

bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):

Pauta triple:

IBP

LEVOFLOXACINO

CLARITROMICINA

RECOMENDACIÓN 11:

19

Tras el fracaso de un primer tratamiento con

claritromicina y una 2ª línea con levofloxacino se

recomienda:

Cuádruple con Bismuto:

IBP

BISMUTO

TETRACICLINA

METRONIDAZOL

• La repetición del mismo ATB no es

recomendable excepto bismuto, amoxicilina

y metronidazol

• Por lo que la cuádruple con bismuto es la

más adecuada evita la readministración de

claritromicina y levofloxacino.

Escasa

experiencia

RECOMENDACIÓN 12:

20

El tratamiento empírico de rescate triple con:

IBP

AMOXICILINA

LEVOFLOXACINO

Alternativa de 3ª línea tras el fracaso de 2 terapias

erradicadoras previas que contenían :

Amoxicilina

Claritromicina

Metronidazol

Tetraciclina

RECOMENDACIÓN 13:

21

Tras el fracaso de:

1. Cuádruple con Bismuto

2. Levofloxacino

Tratamiento cuádruple concomitante:

1.IBP

2.AMOXICILINA

3.CLARITROMICINA

4.METRONIDAZOL

RECOMENDACIÓN 14:

22

Tras el fracaso de 3º tratamiento:

Reevaluar la necesidad de erradicar la infección

4ª línea con RIFABUTINA:

IBP

AMOXICILINA

RIFABUTINA

Elevada actividad in

vitro frente a H.

pyloriMIELOTOXICIDAD

RECOMENDACIÓN 15:

23

Pacientes con úlcera duodenal no complicada que no

requieren AINE/ASPIRINA no se recomienda mantener el

tratamiento antisecretor tras haber finalizado el

tratamiento erradicador

En caso de úlcera duodenal complicada administrar

antisecretores hasta confirmar erradicación

RECOMENDACIÓN 16:

24

Si úlcera gástrica que no requiere aine/aspirina, se

recomienda mantener tratamiento antisecretor 4-8

semanas tras tratamiento erradicador

Prolongar antisecretor

especialmente en úlceras

gástricas > 1cm

Revisión

endoscópica

RECOMENDACIÓN 17:

Una vez confirmada la erradicación y en ausencia

de toma de AINE/ASPIRINA, se recomienda no

administrar tratamiento de mantenimiento con

antisecretores.

25

En hemorragia digestiva por úlcera péptica la

erradicación elimina la práctica totalidad de recidivas.

El tratamiento de la infección es más efectivo que el

tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva

hemorrágica por úlcera péptica.

Tratamiento:

terapias

Fármacos Posología Duración

(días)

Cuádruple sin

bismuto

IBP

AMOXICILINA

CLARITROMICINA

METRONIDAZOL

Dosis estándar/12h

1g/12h

500 mg/12h

500 mg/12h

14 días

112

Cuádruple con

bismuto

(Pylera)

IBP

PYLERA

Dosis estándar /12h

3 cápsulas /6h

10 días

140

Cuádruple con

bismuto clásica

IBP

BISMUTO

DOXICICLINA

METRONIDAZOL

Dosis estándar/12h

120/6h o 240/12h

100 mg/12h

500 mg/8h

10-14 días

90

126

Cuádruple con

levofloxacino y

bismuto

(OLAB)

IBP

AMOXICILINA

LEVOFLOXACINO

BISMUTO

Dosis estándar/12h

1g/12h

500mg/24h

240mg/12h

14 días

98

Triple con

levofloxacino

(OLA)

IBP

AMOXICILINA

LEVOFLOXACINO

Dosis estándar/12h

1g/12h

500mg/24h

14 días

70

Triple con

Rifabutina

IBP

AMOXICILINA

RIFABUTINA

Dosis estándar/12h

1g/12h

150 mg/12h

10 días

6026

27

IBP/12h

AMOXICILINA 1g/12h

CLARITROMICINA 500 mg/12h

METRONIDAZOL 500 mg/12h

14 días

28

Alergia

penicilinaNO

IBP/12h

Amoxicilina 1/12h

Levofloxacino 500mg/12h

Bismuto 240 mg/12h

14 días

IBP/12h

Pylera 3/6h

10 días

IBP/12h

Pylera 3/6h

10 días

IBP/12h

Amoxicilina 1/12h

Levofloxacino 500mg/12h

Bismuto 240 mg/12h

14 días

IBP/12h

Amoxicilina 1g/12h

Rifabutina 150mg/12h

10 días

1ªLÍNEA

2ª LÍNEA

3ª LÍNEA

4ªLÍNEA

IBP/12h

Bismuto 120/6h o 240/12h

Doxiciclina 100 mg/12h

Metronidazol 500 mg/8h

10 o 14 días

IBP/12h

Bismuto 120/6h o 240/12h

Doxiciclina 100 mg/12h

Metronidazol 500 mg/8h

10 o 14 días

29

Alergia a

penicilina

1ªLÍNEA

2ª LÍNEA

IBP/12h

Pylera 3/6h

10 días

IBP/12h

Bismuto 120/6h o 240/12h

Doxiciclina 100 mg/12h

Metronidazol 500 mg/8h

10 o 14 días

SI

IBP/12h

Claritromicina 500mg/12h

Levofloxacino 500 mg/24h

10 o 14 días

Bibliografía:

Gastroenterologia y hepatologia.

Revisión

IV conferencia española de consenso

sobre el tratamiento de la infeccion por

helicobacter pylori.

30