TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA HIPERACTIVIDAD

 

**Nota: El tratamiento de multimodal requiere la coordinación adecuada de varios profesionales (psicólogo, psiquiatra, médico, pedagogo y profesores) y la

familia.

1. AREA COGNITIVA

Finalidad de las intervenciones cognitivas: Aumentar el autocontrol, reflexividad y reducir la impulsividad

Terapias cognitiva:

o (1) Entrenamiento en autocontrol (Meichenbaum, 1971)

Procedimiento : Modelado de habla externa instruccional, imitación gradual encubierta desde habla abierta a subvocal y refuerzo

Técnicas: Modelado, Entrenamiento en Autoinstrucciones, Resolución de problemas y uso contingente del refuerzo

o (2) Terapia de control cognitivo (Santostéfano, 1990)

Procedimiento: Uso del juego para ajustar las velocidades con las que el niño mueve sus cuerpos en función de referentes externos y

temporales (regulación del tempo del yo corporal)

Técnicas: Al niño con orientación externa (hiperactivo ligado a estímulos externos) se le propone el juego "moviendode deprisa y

despacio ". Al niño con orientación interna (hiperactivo ligado a la fantasia) se le propone el mismo juego pero pidiendole que genere

una fantasia que se vá acoplando a los movimientos.

2. AREA AFECTIVA:

Finalidad de las intervenciones afectivas: Aumentar la autoestima del niño y facilitar que aprenda a expresar sus emociones de un modo adecuado

Terapia cognitiva para la hiperactividad socioafectiva ( Darrás, 1994):

o En un formato grupal de niños se entrenan, mediante juegos, a los niños hiperactivos socioafectivos a identificar yexpresar distintas emociones

o En un formato de terapia individual y/o familiar se le enseña a los padres/ niño a reforzar diferencialmente sus experiencias de logro, a no ser

críticos con las debilidades y a facilitar su autoestima

3. AREA SOMATICA:

Finalidad de las intervenciones somáticas: reducir la sintomatologia hiperactiva y los sintomas afectivos que presentan los familiares

(1) Tratamiento psicofarmacológico: El 75% de los niños suelen responder adecuadamente de su hiperactividad con diversos fármacos, siendo los

más efectivos los siguientes:

o Psicoestimulantes : Metilfenidato, Dextroanfetamina y Pemolina

o Antidepresivos tricíclicos (p.e Nortriptilina)

o Otros fármacos aún en estudio: Clonidina, Bupropión, Carbamazepina y Litio

En general, los psicoestimulamtes son los fármacos más empleados hasta el momento . Sin embargo, presentan una serie de efectos secundários que

hay que manejar y controlar: la disminución del apetito, la dificultad para conciliar el sueño, la somnolencia diurna , la conducta retraida , la

hiperactividad de rebote , sintomas depresivos y desarrollo de tics.

(2) Terapia dietética: Se han empleado diversas dietas con un resultdo incierto y poco contrastado. Una de ellas es la dieta de Fenagol (baja en

silicatos y colorantes)

(3) Terapia psicofarmacológica para trastornos paternos (p.e antidepresivos en padres con sintomas importantes de corte afectivo )

4. AREA INTERPERSONAL:

Finalidad de la terapia interpersonal: Manejo de conflictos familiares o conyugales y diseño educativo del niño

(1) Estructuración ambiental de la estimulación: Se intenta organizar el hogar y el ambiente de la clase reduciendo y estructurando la cantidad de

estímulos disponibles (p.e la cantidad de jugetes y mobiliario)

(2) Orientación y apoyo a los padres: Los padres a menudo están estresados y deseperados por el trastorno. Se les orienta sobre en qué consiste la

hiperactividad y se les guia en como manejar determinadas conductas mediante habilidades basadas en la teória del aprendizaje cognitivo-conductual

(p.e refuerzo, extinción, etc) . Se puede conformar grupos de padres de niños hiperactivos con la anterior finalidad

(3) Terapia familiar : Si se advierten problemas conyugales o familiares importantes que se relacionan dierecta o indirectamente con la hiperactividad, la

terapia familiar o de pareja puede estar indicada.

(4) Educación especial: El equipo psicopedagógico con los profesores diseñan programas generales e individualizados para el niño hiperactivo en

ambienteescolar a fín de normalizar su aprendizaje y adquirir nuevas habilidades .Por lo general el programa requiere una evaluación previa del nivel de

aprendizaje del niño, su funcionamiento cognitivo y conductual y la interacción en clase.

5. AREA CONDUCTUAL:

Finalidad del tratamiento conductual: Reducir las conductas disrruptivas (desafiantes, agresivas e impulsivas) y aumentar la conducta atencional

Técnicas: Reforzamiento contingente a la conducta adecuada y extinción, coste de respuestas o tiempo fuera con las conductas inadecuadas. Es

deseable que los padres y profesores actuen de coterapeutas. Tambien estas intervenciones suelen formar parte de un programa que conlleva tambien

el empleo de técnicas cognitivas (ver área cognitiva)

El planteamiento cognitivo conductual de la hiperactividad constitucional conlleva un programa basado en: (Darras, 1994):

o (1) Psicofármacos

o (2) Técnicas operantes de refuerzo y extinción de conductas

o (3) Entrenamiento en relajación

o (4) Entrenamiento en psicomotricidad

o (5) Entrenamiento cognitivo en autocontrol

o (6) Participación de profesores y padres en el programa

GUIA MULTIMODAL DE 2º ORDEN DE LA HIPERACTIVIDAD

Nombre:      Edad:      Fecha:      NºHª:

1. AREA COGNITIVA:

(1) ¿Qué trastornos del aprendizaje presenta este niño?. Describir. Son frecuentes los trastornos de la esfera de la comunicación (lenguaje expresivo,

receptivo, articulatorios y el tartamudeo) y de tipo motor (coordinación y movimientos finos)

(2) ¿Que datos tenemos sobre el nivel intelectual de este niño? ¿Hay datos de sus aptitudes de memoria, atención y razonamiento?. Describir

(3) ¿Desatiende el niño con frecuencia las instrucciones que se le dicen o no escucha lo que se le dice?.Describir

(4) ¿Presenta el niño atención espontánea a tareas elegidas por él mismo como los videojuegos o ver la televisión?

(5) Evaluar el modelo que tienen los padre sobre el trastorno: como lo explican, si hay divergencias entre los padrs sobre esto, y como actuan a partir de

estos modelos

2. AREA AFECTIVA:

(1) Evaluar si el niño presenta trastornos depresivos a menudo derivados del fracaso en el aprendizaje y la presencia de trastornos de conductas como

forma de responder a la frustración

(2) Evaluar si los mismos padres presentan una clínica depresiva o ansiosa previa o asociada a la hiperactividad de su hijo. Evaluar tambien los mismos

componentes en otros familiares cercanos como los hermanos

3. AREA SOMATICA:

(1) Realizar una evaluación psiquiátrica infantil del diagnóstico diferencial de la hiperactividad y otros trastornos (retraso mental, trastorno generalizado

del desarrollo, uso de sustancias, epilepsia, carencias ambientales-afectivas y comportamiento negativista ). Recabar información de antecedentes

psiquiátricos en los familiares

(2) Historia obstrética: Consumo de alcihol de la madre, hiperactividad fetal, lesión prenatal o perinatal

(3) Factores ambientales tóxicos: exposición al plomo, pinturas y gases de tubos de escape de vehículos

(4) Historia médica familiar: Patologia tiroidea, uso de fármacos y drogas

(5) Exploración médica-neurológica del niño (hipertiroidismo, anemia ferropénica, saturnismo, sordera). Buscar un posible sindrome genético (p.e

sindrome del cromosoma X fragil o neurofibromatosis). Posibles trastornos neurológicos (p.e Sindrome de Guillet de la Tourette, sindrome de alcohol fetal

o convulsiones). Examen neurológico indicado si hay signos o sintomas neurológicos (p.e resonancia magnética o EEG ).

4. AREA INTERPERSONAL:

(1) Evaluar la carga emocinal para los familiares al convivir con el trastorno y en qué áreas de su vida y como les afecta

(2) Evaluar si hay otros problemas familiares previos o paralelos al trastorno (p.e problemas de pareja o familia, rivalidad entre hermanos, etc) y el papel

que parece jugar el niño en ellos (p.e desviar los conflictos de la pareja hacia "el trastorno del niño)

(3) Evaluar el círculo social del niño : amistades, actividades que comparte con otros niños; grado de aceptación de sus iguales, etc.

5. AREA CONDUCTUAL:

A) Recabar de los padres, colegio y otras personas significativas la siguiente información:

o (1) ¿Son las conductas del niño más molestas y ocurren más frecuentemente que en otros niños de la misma edad?

o (2) ¿Cambian las conductas en situaciones distintas y con diferentes clases de actividades ?. La generalización a diversas situaciones indica

hiperactividad, si solo aparecen en determinadas situaciones podria tratarse de problemas de aprendizaje o conductas específicas. La falta de

atención es más fuerte ante actividades que requieren concentración y que suelen desagradar al niño, como los deberes escolares

o (3) ¿Cuando empezaron a darse cuenta y a preocuparse por su conducta?. En la hiperactividad la conducta perturbadora suele aparecer en los

primeros años

o (4) ¿Existen otras personas, aparte de ustedes, que se haya dado cuenta de este tipo de conducta ?. La verdadera hiperactividad es observada

por distintos observadores en distintas situaciones. Una respeuesta negativa puede indicar problemas de relación específicos con los

observadores en cuestión.

B) Evaluación de 4 áreas básicas de la hiperactividad:

o (1) DEFICIT MOTOR: Thiffault (1982) distingue 2 tipos de hiperactividad: La hiperactividad constitucional con déficit motor y la hiperactividad

socioafectiva sin déficit motor. Los déficit motores de la hioperactividad constitucional són: la torpeza de los movimiento voluntarios, la existencia

de paratonias, las dificultades de disociación y de coordinación y las dificultades de orientación/estructuración espaciotemporal

o A-Torpeza en movimientos voluntários: ¿Presenta una pobre coordinación oculomanual y global ? . ¿Dificultades en el aprendizaje de deportes

individuales y colectivos?. ¿Desorganización de la motricidad final y ausencia de control motor?

o B-Paratonias : Incapacidad para obtener del niño una relajación voluntaria de un músculo o grupo muscular. Hacer la verificación de si el ñiño

"se deja llevar" mediante tres procedimientos: Movilizar los hombros e imprimir grandes oscilaciones a los brazos; la misma prueba movilizando

el codo y balanceando el antebrazo y el mismo ejercicio con las muñecas. En el niño con hiperactividad constitucional no se consigue realizar lo

anterior

o C-Dificultades de disociación y coordinación: ¿Presenta sincinecias de imitación?. ¿Presenta sincinescias de difusión tónica?

o D-Dificultades de orientación y estructuración espaciotemporal: ¿Hay datos a este nivel?.

o 2) LA PROPIA HIPERACTIVIDAD: ¿Cuando se presenta , en qué situaciones?;

o ¿Se presenta como descargas bruscas o es más constante?; ¿Como reaccionan a ellas los padres, otros familiares y otros adultos

significativos?; ¿Se modifica en función de como responden otras peronas?

o 3) LA DISTRAIBILIDAD ATENCIONAL: ¿Como se expresa?; ¿Cuando se presenta, en qué situaciones?; ¿Qué beneficios puede conseguir el

niño con ella?

o 4) LA IMPULSIVIDAD: ¿La viene presentando desde los primeros años o posteriormente?; ¿Como se expresa? ( dificultades de concentración

motora, dificultades para mantener una actividad o búsqueda de una sartisfacción inmediata de las necesidades )

BIBLIOGRAFIA:

Darras, B: Hiperactividad en el niño. En Ladouceur y cols: Terapia cognitiva y comportamental . Masson, 1994

Popper, C y Steingrad, R: Trastornos de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia. En Hales, Yudofsky y Talbbott: Tratado de psiquiátria. Ancora, S.A,

1996

Whalen, C: Hiperactividad, problemas de aprendizaje y trastornos por déficits de atención. En Ollendick, T y Hersen, M: Psicopatologia infantil. Martinez

Roca, 1982

Wender, E: Hiperactividad. En Parker, S y Zuckerman, B: Pediatría del comportamiento y el desarrollo. Masson-Little, Brown, 1996