Historia clínica del paciente

1. Varón, de 46 años de edad.

2. Antecedentes personales: Obesidad, HTA, dislipemia, hipotiroidismo, Diabetes Miellitus, 10 años de evolución, con alteraciones relacionadas (nefropatía, retinopatía). Se encuentra en dialisisdesde Mayo 2004. Alérgico al Ciprofloxacino.

3. Antecedentes Podológicos: Amputación de 2º y 5º dedos pie izquierdo en 2002.

4. Motivo de consulta: Úlceras plantares en ambos pies de varios meses de evolución.

Evolución de las Heridas plantares

P.I: Tras meses de curas, buena evolución con cura húmeda (hidrogeles, colagenasa, malla biocida de carbón y plata – Actisorb Plus 25 ® y descarga de la

lesión), cambiándose al Cátrix ® (Polvos de colágeno), cuando la herida entra en fase de epitelización

P.D: Tras meses de cura húmeda y terapia antibiótica sistémica (Rocefalin ®), continua los signos de infección en la zona distal del pie, que tras estudio Rx se observa proceso osteomielítico.

El proceso infeccioso produce una embolizaciónestafilocócica Necrosis y amputación

Evolución de las Heridas plantares

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

Amputación de 2º y 5º.

Secuelas osteomielíticas, con afectación biomecánica significativa.

Úlcera activa en cabeza del 4º metatarsiano.

Necrosis del 5º dedo, que se delimita mediante cura seca (Povidona Yodada).

Úlcera mediopié/inserción del Aquiles.

Junio 2010 es diagnosticado de una úlcera neuroisquémica, cuya propuesta tratamiento a nivel hospitalario es Amputación infra o supracondilea.

Tratamiento de la herida

Lavado con jabón neutro y agua templada.

Desbridamiento de arrastre con cepillo y suero fisiológico.

Protección de la maceración de la piel perilesional con protector cutaneo (Cavilón ®)

Descarga de la parte anterior del pie con fieltro de 10mm.

Espuma polimerica (foam) para aumentar la absorción y amortiguación de la zona.

Vendaje no compresivo.

SIEMPRE EN CADA CURA DE FORMA GENERALIZADA

Fase inicial del tratamiento

Desbridamiento quirúrgico de las escaras y bordes necróticos de la herida.

Aplicación de malla biócida de carbón y plata para el control del olor y la infección, además de la colocación de alginato para los exudados importantes.

Mantenimiento de un ambiente húmedo que propicie la cicatrización de la herida, con el uso de hidrogeles y apósitos absorbentes, así como acortando o alargando el tiempo entre cura y cura.

COMPLICACINES DEL DESBRIDAMIENTO

•Un excesivo desbridamiento puede provocar el alcanzar el tejido óseo subyacente. •El alcanzar tejido oseo subyacente complica notablemente la cicatrización de la herida.•En el caso del Calcáneo, acompañado del estado circulatorio del paciente, condena, prácticamente al miembro a la amputación.

Tratamiento con cura seca

El tejido esfacelado hace difícil desbridamiento cortante.

El uso de cura seca durante varios días, para lo cual usamos PovidonaYodada, nos permite delimitar el tejido necrótico, reducir el tejido esfacelado, mantener la infección y reducir el olor.

Cuando el tejido se encuentra desecado, comenzamos el corte con bisturí del tejido necrótico.

Una vez eliminado el tejido necrótico, encaminaremos el tratamiento hacia el uso de curas húmedas del modo comentado anteriormente.

Eliminación del Tejido no viable y formación de lecho con tejido de granulación

Terapia de Presión Negativa y técnicas biomecánicas en el calzado

En una fase intermedia, Terapia V.A.C. (VaccumAssited Closure.

Sistema de cicatrización no invasivo y activo que utiliza una presión negativa localizada y controlada para estimular la cicatrización de heridas, tanto agudas como crónicas.

Conjuntamente, se utilizaron cuñas de acción pronadora, con la idea de aliviar la carga excesiva sobre la zona ulcerada, cuya cicatrización era más tórpida por la zona externa del pie.

Fase de epitelización Intervienen apósitos de matriz de colágeno y celulosa

oxidada regenerada moduladora de las proteasas.

El objetivo de estos apósitos es la estimulación de la epitelización y cicatrización de la úlcera.

Debemos usarlos para su total eficacia sobre úlceras no infectadas sobre lechos limpios sin presencia de esfacelos.

Fase de epitelización

Conclusiones

Realizar un estudio vascular completo antes de tomar cualquier criterio de tratamiento (pulsos con doppler, Índice de Yao, calcificaciones arteriales).

Adaptar el estilo de cura y los apósitos utilizados a cómo encontremos la úlcera en cada cura.

Acto fundamental en el tratamiento de una úlcera es DESCARGAR de toda presión la herida.

Tener en cuenta la anatomía, biomecánica y patomecánica del paciente.

Bibliografía 1.- Soldevilla JJ, Torra JE, Verdú J, Martínez F, López P, Rueda J, et al. 2º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por

Presión en España, 2005. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2006; 17(3): 154-172.

2.- Cevera JJ, Bolton LL, Kerstein MD. Options for diabetic patients with chronic heel ulcers. Journal of Diabetes and Its Complications 1997; 11(6): 358-366.

3.- Pitei DL, Lord M, Foster A, Wilson S, Watkins PJ, Edmonds ME. Plantar pressures are elevated in the neuroischemic and the neuropathic diabetic foot. Diabetes Care 1999; 22: 1966-1970.

4.- Younes NA, Albsoul AM, Awad H. Diabetic heel ulcers: a mayor risk factor for lower extremity amputation. Ostomy Wound Manage 2004;50(6):50-60.

5.- Chipchase SY, Treece KA, Pound N, Game FL, Jeffcoate WJ. Heel ulcers don´t heal in diabetes. Or do they?. Diabet Med 2005; 22(9): 1258-62.

6.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: GNEAUPP; 2003.

7.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Clasificación-Estadiaje de las Úlceras por Presión. Logroño: GNEAUPP; 2003.

8.- Vanwijck R. ¿Cómo tratar una herida con necrosis moderada o grave? En: Lachapelle JM. Guía para el cuidado de las heridas. Madrid: Viatris; 2002.

9.- Rodríguez J, Carrasco R, López F, Conde L. Úlceras por presión (UPP) en talones del pie diabético. Un abordaje especial. Revista Española de Podología 2010; 21(1): 32-37.

10.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de heridas crónicas. Logroño: GNEAUPP; 2003.

11.- Degreef H. ¿Son citotóxicos los antisépticos? En: Lachapelle JM. Guía para el cuidado de las heridas. Madrid: Viatris; 2002.

12.- del Mármol V, De Mol P. ¿Qué espectro de actividad tienen los diversos antisépticos? En: Lachapelle JM. Guía para el cuidado de las heridas. Madrid: Viatris; 2002.

13.- Rodríguez M, Almozara R, García F, Malia F, Rivera J. Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar; 2003.

14.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Segovia: GNEAUPP; 2005.

15.- Piérard-Franchimont C. ¿Cómo tratar el mal olor de una herida? En: Lachapelle JM. Guía para el cuidado de las heridas. Madrid: Viatris; 2002.

16.- Kammerlander G, Eberlein T. Use of Allevyn heel in the management of heel ulcers. J Wound Care 2003; 12(8): 313-5.