SINDROME ÚLCERA PÉPTICA

Úlcera Péptica

La enfermedad ulcerosa péptica es el conjunto de signos y síntomas producidos por la perdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al acido clorhídrico y al reflujo alcalino.

Histología

El tracto digestivo presenta características histológicas uniformes en el canal alimentario, formado por el esófago, estómago, intestino delgado y el intestino grueso.

Existen cuatro capas constantes:

1. Túnica mucosa

2.Tunica submucos

a

3.Tunica muscular

4.Tunica adventici

a

Túnica mucosa

En un estomago vacio la superficie forma numerosos pliegues llamadas arrugas gástricas.

Toda la membrana mucosa esta ocupada por glándulas tubulares simples, las glándulas gástricas.

glándulas cardiales alrededor del cardiasglándulas corpofundicas en el cuerpo glándulas pilóricas en la zona a lo largo de

la curvatura menor, hasta la incisura angular.

Células mucosas del cuello

Células principales

Células parietales

Células enteroendocrinas

Células madre pluripotencial

GLÁNDULAS CORPOFUNDICAS

células mucosas del cuello: mucina (moco soluble) Localizadas en el cuello.

células parietales: 1.acido clorhídrico 2. factor intrínseco es una glucoproteina que forma un complejo con la vitamina B12 en el estomago y el duodeno para su absorción correcta en el íleon.

Localizadas en el cuello.

Las células parietales poseen receptores de gastrina, histamina H2 y acetilcolínicos M3.

células principales: pepsinogeno al contacto con HCL se vuelve pepsina Localizadas en el cuello

Células enteroendocrinas: Examinan en contenido de la luz glandular y liberan hormonas como somatostatina.Localizadas en la base.

células madre pluripotenciales

La túnica submucosa: contiene vasos sanguíneos y vías linfáticas y nervios.

La túnica muscular: tres tipos de capas: 1) externa longitudinal 2) intermedia circular que termina en el

esfínter pilórico con su engrosamiento en esta parte

3) interna en diagonal. La túnica adventicia o serosa

(peritoneo).

• El HCL elimina casi todas las bacterias que ingresan con los alimentos, por lo que el quimo generalmente es esteril.

• El “factor intrinseco” es una glucoproteina secretada por las celulas parietales necesaria para la suficiente absorcion de vitamina B12.

Mecanismo de producción de HCL

Mecanismo básico de la secreción de ácido clorhídrico

Tras su estimulación, las células parietales secretan una solución ácida. El pH de este acido es de 0,8, lo que demuestra su acidez extrema. A este pH, la concentración de iones hidrogeno es unos 3 millones de veces superior a la de la sangre arterial.

Al mismo tiempo que esos iones hidrógeno son secretados, los iones bicarbonato se difunden a la sangre de manera que la sangre venosa gástrica tiene un pH superior al de la sangre arterial cuando el estómago secreta ácido.

En el citoplasma celular, el agua contenida en las células parietales se disocia en H+ y OH-. Los primeros se secretan de manera activa hacia los canalículos, donde se intercambian por iones K+, proceso de intercambio activo catalizado por la H+-K+ATPasa.

Los iones potasio transportados a la célula por la bomba de Na+-K+-ATPasa en el lado basolateral (extracelular) de la membrana suelen filtrarse a la luz, aunque se reciclan de nuevo en la célula por medio de la H+-K+-ATPasa.

 

La Na+K+-ATPasa basolateral crea Na+ intracelular bajo, que contribuye a la reabsorción de Na+ desde la luz del canalículo. Así, la mayor parte de los iones Na+ y K+ de los canalículos son reabsorbidos en el citoplasma celular y su lugar en los canalículos es ocupado por los iones hidrógeno.

El bombeo de H+ al exterior de la célula por la H+-KATPasa permite que se acumule OH- y se forme HCO3 a partir de CO2, constituido durante el metabolismo en la célula o que entra en la célula a través de la sangre.

Esta reacción es catalizada por la anhidrasa carbónica. El HCO3 es transportado a continuación a través de la membrana basolateral al líquido extracelular, en intercambio por iones cloro, que entran en la célula y son secretados a través de los canales de cloro al canalículo, para producir una solución concentrada de ácido clorhídrico en el canalículo.

El ácido clorhídrico es secretado al exterior a través del extremo abierto del canalículo en la luz de la glándula.

El agua penetra en el canalículo por un mecanismo osmótico secundario a la secreción de iones extra hacia el interior de aquél. De este modo, la secreción final que penetra en los canalículos contiene agua, ácido clorhídrico en una concentración de 150 a 160mEq/l, cloruro potásico en una concentración de 15mEq/l y una pequeña cantidad de cloruro sódico.

Una parte importante de la capacidad del estómago para evitar la retrofiltración de ácido puede atribuirse a la barrera gástrica debida a la formación de moco alcalino y a fuertes uniones entre las células epiteliales según se describe más adelante.

Si esta barrera resulta dañada por sustancias tóxicas, como sucede con el consumo excesivo de aspirina o alcohol, el ácido secretado no se filtra según un gradiente electroquímico a la mucosa, lo que provoca un daño en la mucosa estomacal.

Los factores básicos que estimulan la secreción gástrica son la acetilcolina, la gastrina y la histamina.

Fases de la secreción gástrica

Fase Cefálica

Fase Gástrica

Fase intestinal

Fase cefálica

La fase cefálica de la secreción gástrica tiene lugar antes incluso de la entrada de los alimentos en el estómago, sobre todo al empezar a ingerirlos.

Se debe a la visión, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos; cuanto mayor sea el apetito, más intensa será esta estimulación de una comida.

Las señales nerviosas que desencadenan la fase cefálica de la secreción gástrica pueden originarse en la corteza cerebral o en los centros del apetito de la amígdala o del hipotálamo y se transmiten desde los núcleos motores dorsales de los nervios vagos y después a través de estos nervios al estómago.

Esta fase suele aportar el 20% de la secreción gástrica asociada a la ingestión

Fase gástrica

Cuando los alimentos penetran en el estómago excitan:

1) los reflejos vagovagales largos que desde el estómago van al encéfalo y de nuevo vuelven al estómago

2) los reflejos entéricos locales

3) el mecanismo de la gastrina.

El conjunto de estos mecanismos estimula la secreción de jugo gástrico durante varias horas, mientras los alimentos permanecen en el estómago.

La fase gástrica de secreción representa el 70% de la secreción gástrica total, asociada a la ingestión de una comida y, por tanto, la mayor parte de la secreción gástrica diaria total, que equivale a unos 1.500 ml.

Fase intestinal

La presencia de alimentos en la parte proximal del intestino delgado, en especial en el duodeno, induce la secreción de pequeñas cantidades de jugo gástrico, probablemente en parte debida a las pequeñas cantidades de gastrina liberadas por la mucosa duodenal. Supone aproximadamente el 10% de la respuesta ácida a una comida.

FASES DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA

Fisiología de los mecanismos citoprotectores

El estómago conserva la integridad de su mucosa frente a la agresión del ácido clorhídrico y la pepsina por diferentes mecanismos fisiológicos que están representados por:

Barrera mucosa gástrica

Flujo sanguíneo local

Secreción de prostaglandinas (PGE2)

Barrera mucosa gástrica

Factores que contribuyen a la protección de la mucosa gástrica:

La cubierta impermeable de la superficie de la células epiteliales,

Los mecanismos de transporte selectivo de iones de hidrogeno y bicarbonato

Las características del moco gástrico.

Las células epiteliales del estómago están unidas entre sí por uniones estrechas que evitan la penetración del ácido y están cubiertas con una capa impermeable de lípidos hidrófobos ionizadas.

La aspirina, que no está ionizada y es liposoluble en solución acida, se difunde con rapidez, por lo que aumenta la permeabilidad de la mucosa dañando las células epiteliales.

Secreción de Bicarbonato

La secreción de ácido clorhídrico de las células parietales del estómago se acompaña por secreción de iones de bicarbonato (HCO3⁻).

Por cada ion hidrogeno (H⁺) que se secreta, se produce un ion bicarbonato (HCO3⁻), de modo que mientras la producción de HCO3⁻ sea igual a la secreción de H⁺, no se produce daño a la mucosa.

Secreción de moco

El moco que protege la mucosa gástrica es de dos tipos:

Hidrosoluble No hidrosoluble

El moco hidrosoluble se elimina de la superficie de la mucosa y se mezcla con el contenido de la luz; su naturaleza viscosa lo convierte en un lubricante que evita el daño mecánico a la superficie de la mucosa.

El moco no hidrosoluble forma una delgada capa de gel estable que se adhiere a la superficie de la mucosa y la protege de las acciones proteolíticas (que digieren a las proteínas) de la pepsina.

Forma también una capa no agitada que atrapa el bicarbonato y forma una interfase alcalina entre los contenidos de la luz del estómago y la superficie de la mucosa.

Flujo sanguíneo local

Los cambios en el flujo sanguíneo gástrico, como en el caso del shock, tienden a disminuir la producción de HCO3⁻.

Esto ocurre en especial en situaciones en las cuales la disminución del flujo sanguíneo se acompaña por acidosis.

La aspirina y los AINES, como la indomectina y el ibuprofeno, también alteran la secreción de HCO3⁻.

Secreción de prostaglandinasLas prostaglandinas, desempeñan un papel importante en la protección de la mucosa gastrointestinal. Es probable que ejerzan su acción produciendo el aumento de:

El flujo sanguíneo La secreción de iones bicarbonato La producción de moco

Lesión circunscrita y abierta en la piel o en la membrana de una mucosa. Tiene forma de cráter, causado por la pérdida de tejido en el epitelio. Muestra una escasa tendencia a la cicatrización espontanea.

Ulcera

Es una descomposición o degradación de las capas externas de la piel, generalmente debido a una cortadura, una raspadura o una inflamación. Las erosiones son superficiales y las ulceras más profundas.

Erosión

Signos y Síntomas Dolor epigástrico Acidez Pirosis

Entre otras manifestaciones podes tener: Nauseas Vomito Hematemesis Melena Anorexia Pérdida de peso.

Tipos de Úlcera según la ubicación:

Úlceras duodenales: el dolor suele ser después de las comidas, dura un par de horas, puede ser nocturno y se alivia con la ingesta.

Úlcera gástrica: no existe una relación con la comida, suele ser más intenso y está acompañado por pérdida de peso y anorexia.

Mecanismo de la ulcera peptidica

Las úlceras pépticas pueden ser agudas y crónicas. Las primeras generalmente son múltiples, las

crónicas son únicas con más frecuencia y tienen la característica de alcanzar la muscularis mucosa.

La úlcera péptica, implica revisar en forma sucinta los factores implicados en la secreción gástrica con sus mecanismos estimulantes e inhibitorios.

Bases fisiopatológicas de la ulcera peptídica Estas comprendida entre: ulceras duodenales y gástricas.

Ulcera duodenal: H. pylori y los AINES explican la mayor parte de las úlceras

duodenales.

En los pacientes con úlceras duodenales se han descrito muchas alteraciones de la secreción acida.

Entre ellas, la secreción acida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales en comparación con los GU.

En algunos pacientes con úlcera duodenal se ha encontrado aumento de la velocidad del vaciamiento gástrico de líquidos.

Bases fisiopatológicas de la ulcera peptídica.

Ulcera gástrica:

Puede ser inducida también por H.pylori y AINES.

La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlcera gástrica.

Cuando ésta se desarrolla en presencia de niveles mínimos de

ácido, existe una alteración de los factores de defensa de la mucosa.

Aunque sales biliares, lisolecitina y enzimas pancreáticas podrían lesionar la mucosa gástrica, NO se han establecido como una patogenia.

Fisiopatología de los AINES.

Las prostaglandinas tienen un cometido esencial en el mantenimiento de la integridad y la reparación de la mucosa gastroduodenal.

La lesión de la mucosa se produce también como consecuencia del contacto tópico con los AINES. El ácido acetilsalicílico y muchos otros AINES son ácidos débiles que se mantienen en forma lipófila no ionizada cuando se encuentran con el medio ácido del estómago.

Los AINES por vía tópica también pueden alterar la capa de moco superficial, permitiendo la retrodifusión de H+ y pepsina, lo que incrementa la lesión de las células epiteliales.

Además, las presentaciones con capa entérica o amortiguadas se vinculan con el peligro de úlcera péptica provocando una hemorragia gastrointestinal.

Helicobacter pylori

Denominada Campylobacter pyloridis

Bacteria microaerófilo gramnegativo con forma de bastón que se encuentra habitualmente en las porciones más profundas del gel de moco que recubre la mucosa gástrica, o entre la capa de moco y el epitelio gástrico.

Reside en el antro pero con el tiempo migra hacia segmentos mas proximales del estomago.

Las cepas de h. pylori poseen factores que son determinantes esenciales de la patogenia como proteína de membrana externa (proteínas Hop), ureasa y la citotoxina vacuolante (Vac A).

Además, la mayor parte de las cepas de H. pylori contienen un fragmento genómico que codifica la isla de patogenia cag (cag pathogenicity island, cag-PAI).

Epidemiologia

Dos factores que predisponen a índices mayores de colonización son estatus socioeconómico bajo y menor nivel educativo.

Otros factores de riesgo de tener la infección por el microorganismo son:

1)nacer o vivir en un país pobre. 2) hacinamiento en el hogar. 3) condiciones de vida

antihigiénicas. 4) insalubridad de alimentos o

agua. 5) exposición al contenido

gástrico de una persona infectada.

La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona por vía oral o fecal-oral. El riesgo de infección está disminuyendo en los países pobres.

FISIOPATOLOGIA El resultado final concreto de la infección por H. pylori (gastritis,

úlcera péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) es determinado por una compleja interrelación entre factores del hospedador y de la bacteria:

FACTORES DE LA BACTERIA

Estos factores de virulencia, junto con otros constituyentes de la bacteria, pueden producir lesión en la mucosa.

La ureasa que permite a la bacteria residir en el estómago ácido, genera NH3 , que es capaz de lesionar las células epiteliales.

H. pylori produce proteasas y fosfolipasas que rompen el

complejo lipido-glucoproteína del gel mucoso, reduciendo así la eficacia de la primera línea de defensa de la barrera mucosa.

FACTORES DEL HOSPEDADOR:

La respuesta inflamatoria a H. pylori incluye reclutamiento de neutrófilos, linfocitos (T y B), macrófagos y plasmacitos. El patógeno origina daño local al unire a las moléculas del complejo principal de histocompatibiilidad de clase II expresadas en células del epitelio del estómago, y con ello ocasiona su muerte (apoptosis).

En el epitelio gástrico de sujetos infectados por H. pylori se observan concentraciones mayores de múltiples citocinas como las interleucinas 2, 6 y 8, TNF-a e interferón (IFN) gamma.

La infección por H. pylori también ocasiona una respuesta humoral de la mucosa y diseminada que no culmina en la erradicación de la bacteria.

Entre los mecanismos adicionales por los que H. pylori puede causar lesión de células del epitelio están:

1) activación de la producción de especies de oxígeno o nitrógeno reactivas mediada por neutrófilos.

2) apoptosis que dependen de la interacción con linfocitos T ( T H 1 ) e interferón gamma.

Mecanismo de ulcera por H. pylori.

El mecanismo por el cual se produce la úlcera duodenal a causa de la presencia de H. pylori no está clara.

Una posible explicación es que la metaplasia gástrica en el duodeno presente en los pacientes con úlcera duodenal permita a H. pylori unirse a ella y ocasionar una lesión local secundaria a la respuesta del hospedador.

Otra hipótesis es que la infección antral por H. pylori podría inducir incremento de la producción de ácido, aumento del ácido duodenal y lesión en la mucosa.

Es variable el efecto final de H. pylori en las vías gastrointestinales, y depende de factores microbianos y del hospedador.

El tipo y la distribución de la gastritis se relacionan con el cuadro patológico gástrico y duodenal definitivo.

De manera específica, la presencia de gastritis predominantemente antral se vincula con la formación de úlcera duodenal.

La gastritis que afecta predominantemente el cuerpo del estómago predispone a úlcera gástrica, atrofia del estómago y, al final, carcinoma de dicho órgano.

Tratamiento de ulcera peptidica

Las úlceras pépticas por H. pylori se tratan disminuir la secreción de ácido gástrico, y proteger el revestimiento del estómago y duodeno. Para eliminar a H. pylori se usan antibióticos.

Los medicamentos que reducen el ácido estomacal comprenden>

los inhibidores de la bomba de protones (IBP por sus siglas)

los antagonistas de los receptores de histamina (antihistamínicos H2).

Estas medicinas reductoras de ácido gástrico ayudan a disminuir el dolor ulceroso después de algunas semanas y favorecen la curación de la úlcera.

Factores de riesgo

Helicobacter pylori

AINES Tabaquismo

Infecciosas: Citomegalovirus, virus del herpes simple y Helicobacter.

Toxinas o fármacos: bifosfonatos, quimioterapia, clopidogrel, crack, glucocorticoides, mofetilo de micofenolato, cloruro de potasio.

Diversos: basofilia en enfermedades mieloproliferativas, obstruccion duodenal, enfermedades infiltrativas, isquemia, radioterapia, sarcoidosis, enfermedad de crohn, estados de hipersecreción idiopáticos.

Complicaciones Hemorragia digestiva Perforaciones Síndrome pilórico