Tratamiento de Un Caso de Trastorno Por Déficit de Atención e Hiperactividad

7/24/2019 Tratamiento de Un Caso de Trastorno Por Dficit de Atencin e Hiperactividad

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Tratamiento de un caso de Trastorno por Dficit deAtencin e Hiperactividad

Se presenta el tratamiento cognitivo conductual de un caso de trastorno por dficitde atencin e hiperactividad con todo detalle. Se puede ver en la prctica cmo serealiza un tratamiento: la evaluacin, la colaoracin de padres ! colegio, losprogramas empleados, la evolucin "ue ha tenido el paciente, etc.

Violeta Esteban Pons

Psicloga. Master en Psicologa Clnica y de la salud

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.comConsltanos en el

Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia

C/ Hermosilla, 114. 1C el!"ono# $1411$14% Madrid &'%%$(n)ale un mail

#.$.% Historia ! origen del prolema:

*+e a cambiado el nombre del ni-o y cualquier detalle que pudiera indenti"icarle

Pedro es el segundo io del matrimonio. iene un ermano de $ a-os. 0acido a las $ semanas degestaci2n, por parto normal. 3urante los primeros meses, el patr2n de alimentaci2n "ue normal. (ncuanto al patr2n de sue-o, no durmi2 bien asta los & meses. 5e describen como un beb!intranquilo.

6especto a los antecedentes m!dicos, presenta con)ulsiones "ebriles desde que tena 1 a-o,mani"estando 7 con)ulsiones asta los 48 meses de edad, recibiendo tratamiento pre)enti)o*3ia"enon, pero no regular, con re)isiones neurol2gicas "recuentes. 9 los 8 a-os "ue operado delodo. 9 esa misma edad se repiten las con)ulsiones.

(n relaci2n al desarrollo motor, adquiri2 la marca liberada en torno a los 14 meses. (n laactualidad, no presenta di"icultad en la motricidad gruesa. (n cuanto a la motricidad "ina, re"ierenque es poco abilidoso, presentando cierta di"icultad, y obser)ando una "uerte presi2n en el tra:o.

(n relaci2n con la adquisici2n del lenguae, los padres re"ieren que "ue normal. (n la actualidad,e;plican que Pedro pronuncia adecuadamente, manea un )ocabulario simple, y le cuestae;presarse cuando el discurso es m


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que a Pedro es mu! (caezota)y le cuesta tolerar las cr*ticas. Por otro lado, obser)a d!"icit deatenci2n que a"ecta al aprendi:ae, debido a que Pedro no atiendelo necesario,obteniendo insuficientes en sus notas. +egn su pro"esora, presenta menos di"icultad en lectura,que en escritura, con una graf*a inadecuada. 6eali:a todos los trabaos r


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5a prueba que )alora apacidad /ntelectual 0eneral 12/S%/34,sita a Pedro en una capacidadintelectualmedia *C.=. otal# 1%&. (n omprensin 3eral*PC# '$ obtiene una puntuaci2n globalnormalbaa. (ste ndice es una medida de la inteligencia cristali:ada, y representa la capacidad delni-o para ra:onar con in"ormaci2n pre)iamente aprendida. 6especto al Dndiceazonamiento5erceptivo*PC# 1%%, Pedro se sita en la media. +e trata de una medida del ra:onamiento "luido,el procesamiento espacial y la integraci2n )isomotora. 6especto a la 6emoria de Traa&o*PC#1%', su rendimiento es medio. (ste ndice es una medida de la memoria a corto pla:o que re"lea lacapacidad para retener temporalmente en la memoria cierta in"ormaci2n, trabaar u operar con ella ygenerar un resultado. (n el Dndice de 3elocidad de 5rocesamiento*PC# $, obtiene unapuntuaci2n promedio, dentro de los lmites.

()aluamos la Atencin a tra)!s del Test de Atencin Selectiva ! oncentracin 1d%$4.0o e;istebaremo, para su edad, as que utili:amos el correspondiente a ' a-os. eniendo en cuenta estalimitaci2n en la )aloraci2n, se sita muy por debao de la media en atenci2n selecti)a *centil &, enconcentraci2n *centil . 9simismo, est< muy por debao de la media en comisiones *centil 8,relacionado con un estilo impulsi)o y, sin embargo, destaca muy por encima de la media enomisiones *centil $8, ya que no comete ni un solo error por omisi2n en toda la prueba, relacionadocon la atenci2n.

(n el Test de +mpare&amiento de 7iguras onocidas 677%$8, Pedroobtiene puntuaci2n mediaen =mpulsi)idad *centil 88 y puntuaci2n mediabaa en cuanto a =ne"iciencia *centil 8, por lo que enesta prueba no da como resultado un estilo impulsi)o y se muestra e"ica:. +in embargo, s semuestra impulsi)o segn la obser)aci2n conductual. 9simismo, se obser)a que no ace uso deestrategias para la resoluci2n de la tarea y repite errores que ya a "allado. 9dem


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(n relaci2n a la lecto%escritura, segn los resultados obtenidos *TA;+4, presenta ciertasdi"icultades en la mec.% onclusiones ! -rientaciones:

+n resumen, los resultados de la e)aluaci2n indican que Pedro tiene una capacidad intelectual

media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento est< algo pordebao de la media en las


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(n relaci2n a los aspectos atencionales, en su eecuci2n general muestra problemas en atenci2nselecti)a y sostenida, cost


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9umentar la tolerancia a la "rustraci2n y trabaar las reacciones desproporcionadas y deen"ado ante las rega-inas.

Aspectos emocionales:

(ntrenamiento en estrategias de control de los "actores emocionales *ner)iosismo,anticipaci2n di"icultad.

@rea de ;ecto%escritura:

(ntrenar abilidades de segmentaci2n lingJstica.

(ntrenar la mec


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+e recomienda acudir para una e)aluaci2n neurol2gica y que el especialista estime si resultanecesario prescribir medicaci2n.

7ormulacin de estos o&etivos de intervencin en trminosconductuales:

1. Meorar la atenci2n selecti)a.

&. 9umentar la atenci2n sostenida.

. (ntrenar en estilo re"le;i)o y el control de las respuestas impulsi)as.

4. (ntrenar en abilidades de lectoescritura. 9lcan:ar el rendimiento de su grupo normati)o.

8. (liminar las rabietas. (ntrenar a los padres en maneo conductual de las reacciones e;plosi)as.(ntrenar al ni-o en autocontrol emocional y conductual.

G. 9umentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disrupti)as. (ntrenar a los padresen pautas para lograr el cumplimiento de normas. (n sesi2n, casa y clase.

7. (liminar las estrategias de escape de la tarea. 9umentar la moti)aci2n por el trabao aut2nomo.

.% /ntervencin

(s necesario que el ni-o se perciba competente y que no considere las "icas y eercicios como uncastigo. Para e)itar esto, se utili:an "icas con dibuos y temas pre"erentemente ldicos.Comen:amos con "icas bre)es y sencillas, para garanti:ar e;periencias de !;ito, que ayuden adisminuir la anticipaci2n de di"icultad, aumentar la percepci2n de capacidad y aumenten as lamoti)aci2n por la tarea. Con el paso de las sesiones, )amos utili:ando "icas m


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eercicios que requieran# 1 reconocer estmulos *letras, smbolos, ci"ras, dibuos, etc. dentro deconuntosK & locali:ar y cuanti"icar las )eces que se repite un elemento en un conuntoK elegirentre )arios elementos desordenados *slabas, nmeros, smbolos, etc. los que "iguran en unmodelo dadoK 4 reconocer elementos que tengan una determinada caractersticaK 8 se-alarelementos di"erentes dentro del mismo conuntoK G allar di"erencias o semean:as entre dibuosK 7continuar series a partir de los elementos dadosK ' en una sucesi2n de elementos, identi"icar todoslos que pertenecen o no a la serieK $ elegir elementos para completar palabras, nmeros o "igurasK1% unir puntos o rellenar espacios siguiendo unas instruccionesK 11 locali:ar palabras sin2nimas alas dadasK 1& reconocer el signi"icado de "rases, dicos, re"ranes, istorietas, etc.K 1 identi"icarobetos, palabras, ideas principales, detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

.$.% Aumentar la atencin sostenida.

(n cuanto a la atenci2n sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentraci2n en unamisma tarea. Para ello se pueden emplear eercicios como# 1 copiar dibuos iguales o sim!tricosK &construir o completar modelos di)ersos partiendo de elementos *)erbales, num!ricos o gr


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.=.% Alcanzar el rendimiento en lecto%escritura eBigido para sugrupo normativo.

6especto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una orientaci2n psicopedag2gica.+e reali:an eercicios para meorar la conciencia "onol2gica, como "ormar palabras con slabas

desordenadas, discriminar sin"ones, completar nombres de dibuos con el mismo grupoconson


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(l cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una di"icultad notable en el da a da delni-o.

Para modi"icar estas conductas, utili:amos t!cnicas operantes# Aumento de la tasa dereforzadores positivos, eBtincin de conductas inadecuadas ! refuerzo positivo de conductasalternativas. Comen:amos aplicando las contingencias en sesi2n y, m


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dormir.Istas, las introducimos m


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tras la sesi2n 11 *er mes, indicando el aumento de la tasa de reforzadores positivos . (n lassesi2n 14 *mes 4, por tel!"ono, introducimos el programa de normas para el colegio.

+e incluye entre las normas sus conductas problema# pegar o empuar a los compa-eros. 3amos ala pro"esora a tra)!s de un mail las pautas para establecer las consecuencias, el programa de "icasy el tiempo "uera. (n la semana 1G *mes 4 comprobamos por tel!"ono el grado de acuerdo de la

pro"esora con el programa y los cambios o sugerencias planteadas.

Para las normas, introducimos un programa de economa de "icas, similar al de casa. 5a pro"esoraentrega las "icas segn las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padresquienes se encargan del cane de "icas por premios tangibles en casa. inculamos ambosprogramas de economa de "icas, con"ormando un mismo programa. 5a cartulina de normas esdi"erente para casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias *"icas y posteriorespremios es similar. Con esto, conseguimos que el ni-o generalice lo aprendido en casa al colegio y)ice)ersa.

..% +liminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar lamotivacin por el traa&o autnomo.

(l escape de la tarea lo reali:a a tra)!s de demora en el comien:o de la tarea, cambio de acti)idad,o estrategias de escape, como por eemplo teatrali:ar que ronca. (stas estrategias de escapeaparecen por "actores emocionales asociados a la tarea, anticipaci2n de la di"icultad o "racaso,aprendida por las e;periencias escolares de "racaso.

>na )e: e)aluado el ni)el del ni-o en las tareas escolares *test de capacidad, test de lectoescritura,utili:amos acti)idades sencillas que garanticen el !;ito *comen:amos por un ni)el por debao, esdecir, por abilidades ya adquiridas y asentadas. >tili:amos asimismo tareas cortas ymultisensoriales en la medida de lo posible. 9plicamos muco re"uer:o positi)o que lle)e aatribuci2n interna de logro ?qu! trabaador@, ?qu! bien se te da esto@.

(sto lo comen:amos en sesi2n desde la primera sesi2n y lo mantenemos todo el tratamiento,

aumentando el ni)el segn sus logros.

(n casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesi2n G *& mes. 5as instrucciones para lospadres son# poner la oa de tarea sobre la mesa. (;plicarle que tiene que ponerse a trabaar !l soloy que no pida atenci2n o ayuda asta que no aya terminado la oa. 5os padres deben dar lainstrucci2n una sola )e:, re)isar la tarea y atenderle s2lo cuando aya terminado. 9nte lasdemandas de atenci2n o consultas, aplicar e;tinci2n, y al "inal de la tarea, aplicar mucore"or:amiento positi)o.

Mantenemos esta acti)idad para casa desde la GS sesi2n asta siempre, para "acilitar no s2lomantenerse en la tarea y la moti)aci2n por el trabao aut2nomo y r


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baremo, para su edad, as que utili:amos el correspondiente a ' a-os. eniendo en cuenta estalimitaci2n en la )aloraci2n, antes de la inter)enci2n, se situaba muy por debao de la media enatenci2n selecti)a *centil &, en concentraci2n *centil . 9simismo, estaba muy por debao de lamedia en comisiones *centil 8, relacionado con un estilo impulsi)o y, sin embargo, destacaba muypor encima de la media en omisiones *centil $8, ya que no cometa ni un solo error por omisi2n entoda la prueba, relacionado con la atenci2n. (n la e)aluaci2n posterior a la inter)enci2n,encontramos cambios signi"icati)os en las puntuaciones#

Pre test Post test

9tenci2n +electi)a & 48

Concentraci2n %

Comisiones 8 classFTcenterTG%

Amisiones $8 $8

(n las tareas reali:adas en sesi2n se obser)an meoras signi"icati)as. 3isminuye el nmero deerrores en las "icas. 9plicamos una "ica de trabao de atenci2n selecti)a de "ormato similar antes

de la inter)enci2n, a mitad y al "inal de la inter)enci2n. Contabili:amos el nmero de errores poromisi2n y comisi2n. Para una "ica de 77 im


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Amisiones 8 & %

Comisiones 1 %

.$.% Aumentar la atencin sostenida:

()aluamos la atenci2n sostenida con el test de Atencin SostenidaSAT. (n la e)aluaci2n inicialobtiene una capacidad atencional muy baa *dEF%*%', y sin embargo, una capacidad dediscriminaci2n normalalta *9FG&. (n la e)aluaci2n posterior, obtiene puntuaciones m


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P6( mes mes 8 mes 7 PA+

iempo mantenerse en la tarea. 88 segs 17& segs &G% segs 4G segs 48% segs

.#.% +ntrenar en estilo refleBivo ! el control de las respuestasimpulsivas:

(n el Test de +mpare&amiento de 7iguras onocidas 677%$8, Pedroobtiene puntuaci2n mediaen =mpulsi)idad *centil 88 y puntuaci2n mediabaa en cuanto a =ne"iciencia *centil 8, por lo que enesta prueba no da como resultado un estilo impulsi)o y se muestra e"ica:. +in embargo, s semuestra impulsi)o segn la obser)aci2n conductual. 9simismo, se obser)a que no ace uso deestrategias para la resoluci2n de la tarea y repite errores que ya a "allado. 9dem


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5os cambios conductuales trabaados, en los que se obser)a meora despu!s del tratamiento son#*1 9umento en el tiempo de latencia de respuesta# en sesi2n, antes de coger el l


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Meoran de manera muy importante los "actores emocionales asociados a la lectoescritura. (l ni-oya no muestra reca:o, no tiene )erbali:aciones de anticipaci2n de di"icultad y no retrasa elcomien:o de la tarea. =ncluso )erbali:a comentarios sobre su eecuci2n ?Nlo e eco genial@ y deatribuci2n interna ?Nqu! bueno soy@

3espu!s de la inter)enci2n, seguimos obser)ando di"icultades en lectoescritura. +e an logrado

meoras en su desempe-o, asta llegar a un ni)el acad!mico aceptable para su grupo normati)o.+in embargo, dado que los obeti)os principales de la inter)enci2n se an logrado *re"eridos aconducta, atenci2n e impulsi)idad, se estima oportuno terminar la inter)enci2n en este punto,recomendando las ayudas oportunas en el colegio para la adquisici2n de la lectoescritura.6ecomendamos incidir especialmente en mec


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(n sesi2n las meoras en cumplimiento de normas e instrucciones comien:an a )erse pronto.Contabili:amos la "recuencia de las conductas inadecuadas, medidas en sesi2n una )e: al mes.Para la conducta le)antarse, que aparece al inicio de la terapia ' )eces/sesi2n, nos proponemos elobeti)o de reducirla asta )eces/sesi2n. (liminamos de !stas las que suponen conductasdisrupti)as *subirse a la mesa, salir del despaco,U. +in embargo, pactamos que pueda le)antarse )eces de manera controlada, para permitir cierta inquietud motora, utili:ada en conductasadecuadas *coger las pinturas del estante, colocar el uego en su lugar, etc.. Para la conducta cogerobetos, que aparece G )eces/sesi2n al inicio, y se logra el obeti)o de eliminar la conducta asta %)eces/sesi2n. Para la conducta quitarse la camiseta, que aparece de manera repetiti)a en lasprimeras sesiones *& )eces/sesi2n, se logra eliminar la conducta asta % )eces/sesi2n. Para laconducta gritar, que ocurre & )eces/sesi2n al inicio de la inter)enci2n terap!utica, se logra eliminarasta % )eces/sesi2n. (n la gr


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...% umplimiento de normas en casa.Abtenemos progresi)amente un aumento signi"icati)o de las conductas adecuadas *tanto las que yapresentaba pre)iamente como las nue)as instauradas. 5os padres comprueban como las 4conductas adecuadas que re"uer:an sistemn registro inicial, un registro tras la GS semana *& mes, cuando introducimos lasprimeras normas, un registro la semana de la 18S semana *4 mes, cuando ya est< implantado todoel programa, y un registro PA+ tratamiento, la semana de la sesi2n &$S *' mes.

(n las mediciones de la GS semana, )emos como aumentan las conductas disrupti)as, por el e"ectoparad2ico que supone la e;tinci2n cuando comien:a a aplicarse. Pre)iamente se aba e;plicado alos padres que esto poda suceder para que no se alarmasen y continuasen aplicando las pautas demanera sistem


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PA+. &$Ssemana

1 % % % 1

(n las ltimas sesiones, para preparar el seguimiento les indicamos que podremos utili:ar estaserramientas en el "uturo, para eliminar, aumentar o instaurar nue)as conductas segn la e)oluci2ndel ni-o y las necesidades que se detecten en la "amilia. 9s mismo nos aseguramos de que sesienten seguros con las pautas aprendidas, para en"rentar nue)as di"icultades o recadas sisurgieran.

..c.% umplimiento de normas en el colegio.

(n clase, la pro"esora in"orma de que la "recuencia de conductas disrupti)as a disminuido astadear de presentar un problema de conducta en el aula. +iguen aparenciendo conductasdesobedientes, pero de menor intensidad y de "recuencia aceptable segn el criterio de los

pro"esores.

Con el paso de las sesiones, segn )a "uncionando el programa de economa de "icas, debemos irquitando re"or:adores continuos, para pasar a re"or:amiento intermitente. Cambiamos losre"or:adores materiales, por re"or:adores )erbales, sociales y autore"or:amiento positi)o.Paulatinamente, lle)amos al des)anecimiento del re"or:amiento e;plcito de estas conductas yaadquiridas.

Haber introducido un programa de economa de "icas coordinado entre casa y colegio, nos o"recela )entaa de que las meoras conductuales de casa se trans"ieren al colegio y )ice)ersa. (statrans"erencia de conductas no premiadas en el otro conte;to, tambi!n nos ayuda en eldes)anecimiento del programa manteniendo los logros conductuales establecidos.

..% +liminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar lamotivacin por el traa&o autnomo:

Abser)amos como el ni-o disminuye el uso estrategias de escape de la tarea tanto en sesi2n comoen casa. (n sesi2n aparecen auto)erbali:aciones positi)as indicadoras de una meora en suautoconcepto, e.# ?Nqu! listo soy@. Comien:a las "icas moti)ado, lo que indica que disminuye laanticipaci2n de di"icultad.

(n casa los padres in"orman de que se sienta !l solo a acer la tarea cuando se le indica y enmucas ocasiones no se le)anta asta que termina *ante tareas sencillas y bre)es.

(n el colegio cesan las queas diarias sobre su mala conducta en los ratos de trabao indi)idual y los

pro"esores in"orman de que es capa: de mantenerse aciendo una "ica y disminuyen las conductasde le)antarse continuamente, cesar el trabao o demandar atenci2n.


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E.% Discusin

(n los casos in"antiles en los que se sospeca el diagn2stico de 39H, la e)aluaci2n e;austi)aresulta muy importante, ya que permite, no s2lo establecer un diagn2stico claro, sino tambi!ndeterminar la problemn an


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pudo cortar cincuenta. 9nte la impotencia de nuestro le-ador, las cosas "ueron empeorando segn pasaban losdas# se le)antaba antes de que amaneciera, se acostaba ya anocecido y se es"or:aba al m

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