Tratamiento

Única cura: Parto

Es extremadamente inconstante en su presentación clínica

Indispensable conocer la fisiopatología

Gestante normal preeclampsia levepreeclampsia grave

Consideraciones del Tratamiento

Seguridad de la madre y del feto: no siempre es el mejor resultado fetal

Parto inmediato vs tratamiento expectante

Severidad de la enfermedad Estados materno y fetal en la evaluación inicial Edad gestacional Presencia de trabajo de parto Puntuación Bishop Opinión de la madre

Objetivos Básicos

Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto

Nacimiento de un lactante que más tarde crece adecuadamente

Restablecimiento completo de la salud de la madre

Importante: conocimiento preciso de la edad del feto

Hipertensión Gestacional

Riesgo de progresión a preeclampsia o eclampsiamenor edad gestacional

No restringir sal o actividad físicaNo requieren antihipertensivos o profilaxis contra eclampsia

Evaluaciones maternas: Visitas semanales Educación sobre

comunicación de síntomas de preeclampsia

Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepáticas

Evaluación fetal:

Medición de líquido amniótico y peso fetal estimado por USG

Monitoreo fetal semanal

Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuriatratar como Preeclampsia

Preeclampsia

Leve: Hospitalización al momento del diagnóstico para

evaluación materno-fetal

Lejos del término: controvertido Reposo en cama Uso de sulfato de magnesio

Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave

Iniciar tratamiento antihipertensor

Labetalol: 50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg

Metildopa: 250 mg cada 12 horas

Nifedipina: 10-20 mg cada 6-8 horas

Hidralazina: 10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg

Grave: Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si:

Se desarrolla después de las 34 semanas Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro materno-

fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)

Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en márgenes seguros e inducción del parto

Menores de 34 semanas: Controversial Parto Prolongar hasta obtener maduración pulmonar fetal,

peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestación

Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes, sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen plasmático y agentes antitrombóticos.

Monitoreo del Estado Fetal

Decisión de terminar el embarazo, sin importar edad gestacional, cuando:

PA no controlable Pródromos de eclampsia Sufrimiento Fetal Agudo

Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento

Preeclampsia Durante el Trabajo de Parto Todas las mujeres con preeclampsia grave deben

recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto

Perfusión intravenosa continua o intramuscular intermitente

Sulfato de Magnesio

Circula sin unirse a proteínas Excretado por orina Vida media de 4 horas Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de

conciencia Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad

Toxicidad por Magnesio Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl Sensación de calor 9-12 mg/dl Somnolencia 10-12 mg/dl Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl Parálisis muscular 15-17 mg/dl Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl Parada cardíaca 30-35 mg/dl

Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos

Ingesta y excreta cada hora

Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125 ml/hora

Mantener la diuresis de 30 ml/hora Diuresis menor de 30 ml/hora

Fase activa del trabajo de parto Caída de la presión arterial por hidralazina

Control de Hipertensión Grave Intraparto Hidralazina

5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la presión diastólica a 90-100 mmHg

Valoración de Presión arterial cada 5 minutos por 30 minutos

Labetalol 20-80 mg No produce taquicardia materna, cefalea, flush

Nifedipina 10-20 mg vía oral cada 4-6 horas

Trabajo de Parto Espontáneo

Monitorización (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina

Oxitocina intravenosa Pacientes con cérvix favorable 30 semanas o más de gestación independiente del estado del

cérvix Cesárea

Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas Disponibilidad de sangre para transfusión

Posparto Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con

sulfato de magnesio

Preeclampsia grave requieren monitorización por varios días Sulfato de magnesio por 24 horas más Riesgo de edema pulmonar

Resultados Materno y Perinatal A Término y con Preeclampsia Leve

Mortalidad perinatal 1% y Restricción del crecimiento fetal 4%

Lejos del Término y Preeclampsia Grave Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de 32

semanas o más Menos favorable en embarazos de 28 semanas o

menos Restricción del crecimiento de 22%

Eclampsia El parto es el tratamiento de la eclampsia Continua vigilancia intensiva No debe permanecer sola (habitación oscura) Vía periférica de calibre grueso (administración de sulfato

de magnesio 2-4 gramos) Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de

función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales

Luego de convulsiones: Evaluar estado médico general Inducción de parto con oxitocina Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e intensidad de

contracciones Cesárea electiva

Luego de estabilizar con sulfato de magnesio Embarazo de 30 semanas o menos y cuello desfavorable

Tratamiento de Convulsiones Eclámpticas

No intentar acortar o abolir la convulsión inicial No usar diazepam

Prevenir el daño materno durante la convulsión Depresor lingual almohadillado No estimular reflejo nauseoso Colocar decúbito lateral izquierdo Aspirar espuma y secreciones

Mantener una oxigenación adecuada

Minimizar el riesgo de aspiración Depresor lingual o anticonvulsivantes Auscultar pulmones

Administración de Sulfato de Magnesio Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en 15-20 minutos Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora

Control de hipertensión a un rango seguro

Debe corregirse la acidosis materna Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10

Evitar la polimedicación Extremadamente perjudicial Diazepam o fenitoína producen depresión o paro respiratorio

Resultado Perinatal en la Eclampsia Principales riesgos

Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipóxicos durante las convulsiones

La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclámpticas

Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva Presión sistólica encima de 250 mmHg o diastólica encima

de 150 mmHg Pérdida de la autorregulación de las arteriolas Inicio subagudo entre 24-72 horas Puede dañar otros órganos diana: disfunción cardiaca,

renal o retiniana

Hospitalización en cuidados intensivos Reposo en cama Vía intravenosa para fármacos y líquidos (Reposición de potasio) y

vía intraarterial Control continuo de presión arterial, ingesta y excreta, EKG y

estado mental y de órganos diana Laboratorios: hematología, recuento de reticulocitos, plaquetas,

creatinina, análisis de orina Monitorización fetal anteparto

Disminución de presión arterial PAM no más de 15-25%

Terminación del embarazo si la presión es difícil de controlar o pronóstico de paciente es malo

Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio

Nitroprusiato de Sodio Perfusión intravenosa a 0.25-8

microgramos/kg/min Inicio de acción inmediato Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo Toxicidad: anorexia, desorientación,

cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA

al 5% a pasar en 10 minutos

Nitroglicerina Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min De elección en edema pulmonar e hipertensión asociada a manipulación

traqueal Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva porque aumenta flujo

sanguíneo cerebral y presión intracraneal

Tratamiento Preventivo

Evita la aparición de la enfermedad y detiene su progreso en estadío preclínico

Primaria Tiene posibilidades limitadas

Secundaria Tienen resultados pobres Cribado Estrategias preventivas

Cribado Medición de P/A:

No es un método útil para detección precoz

Acido úrico: Indicador de riesgo de preeclampsia sobreañadida, hipertensión crónica,

enfermedad severa en preeclampsia establecida. Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que la PA. Su aumento coincide con el de la presión y precede a la proteinuria. Tiene baja sensibilidad

Hb-Ht: Mayor concentración indica: bajo peso al nacer, mayor

riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensión materna.

Indica vasoconstricción y falta de expansión del volumen plasmático.

Doppler de arterias uterinas: Índice de resistencia aumentado y notch protodiastólico

bilateral Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de tener

preeclampsia

Estrategias Preventivas Restricción de Sodio:

Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del volumen plasmático.

No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y bajas en sal

Ingesta de Calcio: Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular

reduce la reactividad vascular (angiontensina II) Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de

preeclampsia y baja ingesta de calcio. No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de trabajo

de parto pretérmino. Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día

Inhibidores del estrés oxidativo: Produce lesión y disfunción endotelial. Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos

oxigenados reactivos y peroxidación lipídica. Estudios no concluyentes

Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados: Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio

en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2.

Logran reducir el parto pretérmino.