Tratamiento rehabilitador en la patología femoropatelar

11/04/2008

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Tratamiento rehabilitador en la

patología femoropatelar

Clara d’Ors Vilardebó

Estructura exposición

• Conocer técnicas y tratamientos que se

emplean para el SDFP

• Valorar sus posibles efectos

• Analizar literatura médica y MBE

• Extraer conclusiones

• Definir protocolos de actuación

Objetivos del tratamiento

• Corregir deficiencias biomecánicas

• Restaurar el movimiento

• Aumentar la fuerza

• Aumentar la resistencia

• Mejorar la función

¿Cirugía?

¿Cirugía?

• Sí, pero:

– Sólo si fracasa a largo plazo un programa

correcto de rehabilitación

– 6-12 meses

¿Rehabilitación?

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¿Rehabilitación?

• Sí, pero:

– Tratamiento inicial SDFP

– Programa bien estructurado

– Basado en hallazgos de cada paciente

• Anamnesis

• Examen clínico

• Evaluación funcional

Observar causas subyacentes

Tratamientos

• Ejercicios

• Estiramientos

• Terapia manual

• Electroestimulación

• Electroacupuntura

• Biofeedback

• Ultrasonido

• Vendaje funcional

• Ortesis

• Isocinéticos

• Tto. farmacológico

• Calzado

• Educación del paciente

• Modificación de la

actividad

• Equilibrio y coordinación

• Reeducación funcional

• Deporte

Ejercicios:

¿Ejercicio sí o no?

Ejercicios:


• Necesario para conseguir equilibrio

muscular rodilla

• Puede reducir dolor e inflamación

asociados al SDFP

Ejercicios:


• Clark :

– Capacidad funcional:• Mejora igual con/sin ejercicios

– Dolor: • Mejora más con ejercicios a los 12 meses

– Satisfacción: • Mayor con ejercicios

• McMullen :

– Mínima mejoría con ejercicios

Ejercicios:

¿Todo el cuadriceps o VOM?

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Ejercicios:


• Equilibrio de fuerzas entre el VOM y el VL

– Ratio VOM / VL normal: 1 / 1

– Ratio VOM / VL en SDFP: 0.54 / 0.85

• Actividad reducida VOM en pacientes con

SDFP

Ejercicios:


• Alcanzar equilibrio VOM / VL antes de comenzar a entrenar el cuadriceps en su conjunto

• AAOS:

–Aumenta la sensación subjetiva de estabilidad

–Mejora la capacidad funcional

Ejercicios:

¿Isométrico o isotónico?

Ejercicios:


• Isométrico: aumento de fuerza

– Boucher y Signorile: utilidad cuestionable

– AAOS: útil como tratamiento de inicio

• Más eficaz a 90º de flexión de

rodilla con pie en posición neutra

Ejercicios:


• Isotónico: aumento de resistencia

– Trabajar al 20-30% de fuerza máxima

(McConell)

– Muchas repeticiones con poco peso (AAOS)

Ejercicios:¿Excéntrico o concéntrico?

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Ejercicios:¿Excéntrico o concéntrico?

• Revisión CRD: excéntrico

– Mejores resultados en términos de

funcionalidad

– No de disminución del dolor

• Gaffney : no hay diferencias significativas

Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena

cinética abierta?


cinética abierta?

• Mejor CCC:

– Facilitan la progresión funcional (Palmitier)

– Mejor resultado funcional y propiocepción

(Stiene)

– Mejoran más balance VOM/VL (Souza y Gross)

– Mayor eficacia (McConnell)


cinética abierta?

– Extensión de rodilla 0-30º

• Subida de escalón lateral

• Subida de escalón hacia atrás

• Sentadillas en apoyo bipodal


cinética abierta?

• Mejor CCA:

– Menos aceptados pero

también útiles

– Extensiones de rodilla 40-90º• Sedestación

• Decúbito

• CCC y CCA son iguales: – Witvrouw

– Wijnen

– Colón

Ejercicios: ¿Sinergias con otros músculos?

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Ejercicios: ¿Sinergias con otros músculos?

• Contracción isométrica aductores de

cadera

– A favor: Hanten y Schulties, Coqueiro

– Indiferente: Karst, Jewett, Laprade

• Rotación externa de cadera

– A favor: McConnell

– Indiferente: Ninos

Ejercicios: ¿Domiciliario o supervisado?

Ejercicios: ¿Domiciliario o supervisado?

• Harrison :

– Mejoría en dolor y función en ambos grupos

– Mayor satisfacción los asistidos por

fisioterapeuta

Ejercicios y MBE

Ejercicios y MBE

La terapia con ejercicio es más efectiva que no hacer ejercicio para disminuir el dolor(evidencia limitada)

La terapia con ejercicio es más efectiva que no hacer ejercicio para mejorar la función(evidencia contradictoria)

Los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos (evidencia sólida)

No hay evidencia de diferencias entre el entrenamiento concéntrico y el excéntrico

2003 Implicación para la práctica

Hay cierta indicación de que el ejercicio es

efectivo, pero los datos no son directos, por lo

que se puede considerar el tratamiento con

ejercicios para el SDFP

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Conclusiones sobre ejercicios

• Hay cierta evidencia de que son útiles

• Iniciar potenciación por VOM

• Puede emplearse combinación

– Isométrico (inicio) / isotónico

– Concéntrico / excéntrico

– CCC (0-30º) / CCA (40-90º)

– Asociado o no a sinergias

– Domiciliario / asistido por fisioterapeuta

Estiramientos

Estiramientos:

¿sí o no?

• Retracción banda iliotibial, isquiotibiales,

gemelos y musculatura de cadera

• La longitud de los tejidos blandos puede

incrementarse mediante estiramientos

• Los estiramientos son importantes para la

rehabilitación del SDFP

Estiramientos:

¿cómo?

• Estiramiento compartimento lateral

• Flexibilización del cuadriceps

• El paciente puede ser instruido para

realizarlos por sí mismo

Estiramientos y MBE Estiramientos y MBE

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Terapia manual Terapia manual

• Objetivo: disminuir rigidez del compartimento

externo

• Van Den Dolder:

– Combinación durante 6 sesiones

• Masaje profundo transverso Cyriax en retináculo medial

• Estiramientos de la articulación femoropatelar

• Deslizamientos mediales de la rótula

– Resultados:

• Mejoría funcional significativa

• Descenso del dolor no significativo

Terapia manual y MBE Terapia manual y MBE

ElectroestimulaciónElectroestimulación:

¿sí o no?

• Steadman y Werner:

– La mejor forma de estimular selectivamente el

VOM es mediante estimulación eléctrica

muscular transcutánea

– Mejora de la actividad funcional incluso a

largo plazo

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Electroestimulación:

¿cómo?

Rioja-Toro• Corriente bifásica

• Anchura del pulso: 300 µseg

• Frecuencia: 30-50 Hz

• Rampa de subida: 3 seg.

• Período estimulación: 12 seg.

• Rampa de bajada: 1 seg.

• Período de reposo: 25 seg.

• 2 canales: uno en vasto interno y otro en recto anterior, con estimulación simétrica

• Electrodos: 5x10 cm (50 cm2)

• Duración de las sesiones: 15 a 30 min, 3 ó 4 veces al día.

Werner • Pulso constante

• Anchura del pulso: 300 µseg

• Frecuencia: 40 Hz

• Rampa de subida: 4 seg

• Periodo estimulación: 18 seg

• Rampa de bajada: 2 seg

• Período de reposo: 25 seg

• Rodilla en 30º de flexión

• Estimulación totalmente pasiva

Electroestimulación y MBE

Electroestimulación y MBE Electroacupuntura

Electroacupuntura:

¿sí o no?

• National Guideline Clearinghouse:

– Evidencia nivel I, recomendación A

• Bajas frecuencias (2Hz): efecto analgésico

• Altas frecuencias (25-50Hz): efecto sobre atrofia

2004

Electroacupuntura:

¿cómo?

• Amplitud ajustada a la tolerancia del paciente

• Modo discontinuo para áreas concretas

– Reduce riesgo de tolerancia

• 12-18 sesiones en 4-6 semanas (15-30 min)

• Correlación entre precocidad y eficacia

• Mejor asociada a ejercicios / estiramientos

• No especifica punto de aplicación

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Electroacupuntura y MBE Electroacupuntura y MBE

IA

Biofeedback EMG Biofeedback EMG

• Proporciona información a tiempo real sobre la contracción muscular

– Ng:

• Eficaz para mejorar el balance VOM / VL

• Durante 8 semanas

– Yip: • Complemento útil a la RHB las 1as semanas

• Describe poca solidez de los estudios

– Dursun:• No encontró diferencias con o sin biofeedback

Biofeedback y MBE Biofeedback y MBE

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Ultrasonido Ultrasonido

• Efecto analgésico: penetra profundamente y produce calor

• Efecto flexibilizador: aumenta elasticidad del colágeno

• American Physical Therapy Association:– Recomendado enfermedades musculoesqueléticas

– No se basa en ensayos clínicos controlados

– No describe pautas de uso

Frecuencia: 0,5-1 MHz

Intensidad: 2 W/cm2

Emisión: pulsátil fase aguda, continua fase crónica

Ultrasonido y MBE Ultrasonido y MBE

• Antich :

– Más reducción de dolor y aumento de fuerza

– Mejor ultrasonido continuo

No existen pruebas suficientes, por cantidad

o calidad, a favor o en contra del uso de

ultrasonido en el SDFP

2001

Vendaje funcional Vendaje funcional

• Tiras adhesivas, técnicas de encintado

• Tipos: McConnell, Coumans…

• Permiten hacer los ejercicios y entrenar

sin dolor

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Vendaje funcional:

¿sí o no?

• Supuesta eficacia por disminuir fricción rotuliana

• Comienzo más precoz de la actividad del VOM

• Retirar cuando aprende a activar el VOM

• McConnell:

– Mejoría del dolor y del desplazamiento rótula (92%)

• AAOS:

– Retroalimentación propioceptiva y soporte dinámico

– Estudios carecen de calidad suficiente

Vendaje funcional:

¿cómo?

• Imprescindible exploración precisa

– Hipermovilidad rótula

• Evaluar síntomas una vez colocado

– Corregir si disminución del dolor <50%

• Enseñar al paciente a ponerlo él mismo (Potter)

• A diario durante las dos primeras semanas del tratamiento, se retira por la noche (AAOS)

Vendaje funcional:

¿cómo?Vendaje funcional y MBE

Vendaje funcional y MBE

El programa completo de McConnell es

más eficaz que un programa de ejercicios

sin encintado (evidencia limitada)

McConell es superior a Coumans en

satisfacción de los pacientes (evidencia

limitada)


Las evidencias para su uso son calificadas

como limitadas: depende de la preferencia del

médico y el paciente

Puede emplearse:

– No efectos adversos

– Método sencillo y no invasivo

– Barato

Asociado siempre con otras medidas

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Ortesis Ortesis

• Protonics y Protonics Dynamic

– Equipo de entrenamiento activo

– Actúa sobre el patrón de resistencia patelar

Ortesis

• Palumbo

– Rodillera en banda flexible

– Crea un desplazamiento

medial dinámico

– Aumenta la estabilidad en

todo el arco de movimiento

Ortesis

• Tira Cho-Pat

– Cincha de doble acción

– Aplica una presión constante

– Controla la subluxación

– Funciona dinámicamente

Ortesis

• Cincha infrapatelar y rodillera simple

– Producen mejoría del dolor • Modificación de la alineación?

• Sensación de comodidad?

• Retroalimentación propioceptiva?

Deben evitarse dispositivos que ejerzan presión sobre la rótula

Ortesis

• Plantillas

– Para controlar pronación excesiva de la

articulación subastragalina (Potter)

– Para reducir el ángulo Q (D’Amico y Rubin)

– Asociadas a ejercicio producen mayor

disminución del dolor (Eng y Pierrynowsky)

– Prefabricadas o a medida

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Ortesis y MBE Ortesis y MBE

Protonics es más efectiva que el no

tratamiento para disminuir el dolor y

mejorar la funcionalidad (pruebas

limitadas)

No hay diferencias entre la rodillera

Palumbo, la tira Cho-Pat y la no utilización

de ortesis

2002

Implicación para la práctica

Las evidencias para el uso de ortesis son

calificadas como limitadas

La decisión de utilizar o no una ortesis

depende de las preferencias del paciente

y la experiencia clínica del médico

Isocinéticos

Isocinéticos

• Fundamento: lograr una contracción

muscular dinámica con una velocidad

controlada y constante

• Rápido efecto sobre la musculatura

• Evita riesgos de sobrecarga

• Buen método de potenciación selectiva

Isocinéticos:

¿sí o no?

• A favor: Alaca, Sekir, Hazneci

– Mejoran del dolor y la función

– Uso durante 6 semanas

– Beneficios en la recuperación funcional

– Reentrenamiento propioceptivo

• En contra: McConell

– No entrenamiento específico para cada paciente

– Puede aumentar el dolor de rodilla (CCA)

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Isocinéticos:

¿cómo?

• Sczepanski: • Ejercicios concéntricos

• Velocidad angular de 120º/seg

• Flexión 60-85º

• Werner: • Contracciones excéntricas

• Velocidades angulares 90º/seg o menores

Para ejercicio concéntrico las velocidades

deben de ser altas y para excéntrico bajas

Isocinéticos y MBE

Isocinéticos y MBE

• Gobelet :

– El ejercicio isocinético no mejora dolor o función

– Asociado a electroestimulación incrementa la fuerza muscular isocinética

No existen pruebas suficientes, por cantidad o calidad, para recomendar el

uso de isocinéticos en el SDFP

Tto. farmacológico

Tto. farmacológico

• AINE: Bentley , Marchese, Suter, Fulkerson– AAS, Naproxeno, Diflunisal

• Glucocorticoides: Antich– DXM en iontoforesis y sonoforesis (sin D.S.)

• Esteroides anabolizantes: Darracott– Nandrolona (importantes D.S.)

• GAGPS: Kannus , Raatikainen– Poco frecuente para SDFP

– Si persiste clínica tras otros tratamientos

– IA a corto plazo, IM a largo plazo

Tto. farmacológico y MBE

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Tto. farmacológico y MBE

Pruebas limitadas:

– Aspirina no es más eficaz que placebo

– Tenoxicam es menos eficaz que láser para el dolor

– Naproxeno es más eficaz que placebo (corto plazo)

– Nandrolona es más eficaz que placebo

– Diflunisal y naproxeno efecto parecido (corto plazo)

Pruebas contradictorias:

– Utilidad del GAGPS frente a placebo


A pesar de la utilización generalizada de AINE

para el PFPS, sólo existen pruebas limitadas

de su efectividad a corto plazo

Si se decide el uso de AINE, el fármaco de

elección será el que menos efectos

secundarios tenga y costes más bajos, ya que

ninguno ha demostrado ser superior a otro

Implicación para la práctica

El efecto de los GAGPS es contradictorio y

merece investigaciones más profundas

Existen pruebas limitadas que indican que la

nandrolona es eficaz para esta patología, pero

su utilización no puede ser recomendada por

sus elevados riesgos y efectos secundarios

Calzado

Calzado

• Un calzado inapropiado puede agravar la

sintomatología

• Es importante revisar el calzado en

individuos con esta patología

Calzado y MBE

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Calzado y MBE Otros métodos empleados

Otros métodos empleados


– Especificar los objetivos y expectativas

– Identificar causas del dolor y cesar

actividades que lo provocan

– El tratamiento puede durar varios meses

– El éxito depende del cumplimiento



• Modificación de la actividad

– Cambio de actividad y pautas de ergonomía

– Evitar posición en cuclillas mantenida

– Reposo femoropatelar

– Si no responde: abandono de la actividad

deportiva (AAOS)




• Entrenamiento equilibrio y coordinación

– A menudo se encuentran disminuidos

– Se debe incluir en la RHB

• En carga con las rodillas

ligeramente flexionadas





• Entrenamiento funcional de rodilla

– Cuando se ha mejorado el VOM / VL

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• Entrenamiento funcional de rodilla

• Deporte

– Al final del tratamiento

– Contribuye al mantenimiento de la RHB

Protocolos

Protocolos

• Servi

• Werner

• McConnell

• Patella Protection Program (AAOS)

Protocolos

• 1ª fase: Disminuir inflamación y dolor

• Modificar actividad

• Corregir alteraciones del eje

• Hielo, AINE, US

• Estiramientos y flexibilización lateral

• Potenciar VMO y cuadriceps global

• Electroestimulación y biofeedback

• Vendaje funcional

• Iniciar propiocepción

Protocolos

• 2ª fase: Recuperar movilidad y fuerza

• Enfatizar flexibilidad, fuerza y propiocepción de

todo el miembro inferior

• Entrenamiento progresivo musculatura rodilla

• Ejercicio isométrico

• Entrenar equilibrio y coordinación

• Ejercicios funcionales de rodilla

Protocolos

• 3ª fase: Retorno a la actividad

• Mantener ejercicios de flexibilidad, fuerza y

propiocepción

• Incremento gradual de las actividades en carga de

rodilla

• Ejercicios específicos para el deporte o actividad

habitual

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Protocolos

• 4ª fase: Evaluación del resultado

Protocolos


Educación

del

paciente

Protocolos


COT

RHB postquirúrgica

• 0-2 semanas

– Ortesis

– Apoyo progresivo con 2 bastones

• 2-6 semanas

– Evitar flexión >90º las primeras 3-4 semanas

– Recuperación ROM y estabilidad

• A partir 6 semanas– Refuerzo muscular

– Reeducación propioceptiva

– Deporte: desde las 10-12 semanas

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