Trauma
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13/02/2014
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SHOCK EN TRAUMA
Dr. Sergio ZEGARRA CAVANICirujano General - HNGAI
FISIOLOGIA BASICA
GC = FCxVEPrecarga
VE ContraccinPost carga
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CAPACITANCIA VENOSA
FLUJOVENOSO
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PVS
PVC
PRECARGARetorno venoso Capacitancia venosa (*) Volemia PVS PVC = Flujo
Reservorio (70%)(*) 2 componentes -Activo (prdida)
-Pasivo
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CONTRACTIBILIDAD Retorno venoso-longitud de fibra
(Ley de Starling) Bomba del sistema
POST CARGA Resistencia vascular perifrica (RVP)
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CLASIFICACION
HIPOVOLEMICO
OBSTRUCTIVO
DISTRIBUTIVO
C6H12O6OXIGENORadicales LibresAc. Lctico2 ATP
CATECOLAMINAS
Supra Renal
SNS
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SHOCKHEMORRAGICO
HIPOVOLEMICO
Caractersticas
Causas
DISMINUCIONDEL RETORNO
VENOSO
Sangre
PERDIDA AguapielrinG-I
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HIPOVOLEMICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)
RESISTENCIA
FISIOPATOLOGIA Vasoconstriccin perifrica. MEJORAR Elevacin de la FC. RETORNO Elevacin de la PA diastlica. VENOSO Celular:
Cambio a metabolismo anaerbico Acumulo de cido lctico (acidosis metablica) Menos ATP: membrana pierde gradiente elctrico Edema celular, RES, mitocondria, lisosomas.
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TRATAMIENTO Soluciones electrolticas isotnicas. Se acompaa de edema de reperfusin. Requiere mayor volumen calculado. Fundamento: reestablecer perfusin tisular En shock hemorrgico = aumentar precarga Vasoconstrictores contraindicados. COHIBIR EL SANGRADO.
RECONOCIMIENTO Depender de la PA sistlica = RETRASO. Ortostatismo con prdida > 20% volemia. Ortostatismo:
PA diastlica < 10 mmHg. FC > 20 latidos/minuto.
Sensorio, FC, FR, circulacin de la piel. Fro y taquicrdico = Shock.
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EXAMEN Taquicardia
> 160 l/min. Lactante> 140 l/min. Preescolar> 120 l/min. Escolar> 100 l/min. Adulto
No taquicardiaBeta bloqueadores, Marcapasos, Atletas.
Pulso filiforme Hematocrito (no inmediato).
DIFERENCIACION
TODOS RESPONDEN A VOLUMEN
SHOCK HEMORRAGICO EXTERNO Visible.
OCULTO Trax, Abdomen, Pelvis.
SHOCK NO HEMORRAGICO
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DEFINICION DE LA HEMORRAGIA
Volumen sanguneo: Adulto normal 7% del peso corporal. Obeso peso ideal. Nio 8% de su peso(80 a 90ml/Kg.)
Clases:I al donante de sangre.II no complicada, cristaloides.III complicada, cristaloides agresivo + sangre (?).IV pretermino, cristaloides + sangre, manejo agresivo.
Perdidas estimadas
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Prdida sangunea
< 750cc 750-1,500 1,500-2,000 >2000
Porcentaje 15% 15-30% 30-40% >40%Pulso 100 >120 >140
Presin Art normal normal disminuida disminuida
Nivel de Conciencia
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
confusin Letargo, somnolencia
Lquidos (regla 3:1)
cristaloides cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y sangre
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MANEJO INICIAL EXAMEN FISICO
Va area y ventilacin. Circulacin, control de hemorragia. Dficit neurolgico. Exposicin. Sondas: SNG, Foley.
VIAS DE ACCESO VASCULAR TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS
TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS
Ideal Lactato Ringer/solucin salina normal Cuidado con acidosis hiperclormica Bolo: Adultos 2 litros
Nios 20ml/Kg. Regla 3 x 1: 1ml sangre/3ml ClNa 9. Considera prdida intersticial y celular. Mejor evaluar la respuesta.
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RESPUESTA RAPIDA
Bolo inicial = Estabiliza (Prdida < 20%) Solucin salina
TRANSITORIA Bolo inicial = Estabiliza (Prdida de 20 a 40%) Menor velocidad de infusin = deterioro. Iniciar con sangre.
MINIMA O NULA Indica la necesidad de ciruga. Considerar otro tipo de shock.
UTILIDAD CLINICAEJEMPLO Varn 70 Kg. PA 80/50 mmHg FC 120 Perdida calculada:
70Kg x 7% x 30% = 1470ml. Administracin:
1470ml x 3 = 4410ml.
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SHOCKNO
HEMORRAGICO
CLASES Obstructivo
Taponamiento cardiaco (triada de
Beck).
Neumotrax a tensin
Distributivo
Neurognico (hipotensin sin
taquicardia).
Shock adrenal (?)
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C6H12O6Radicales LibresAc. Lctico2 ATP
CATECOLAMINAS
Supra Renal
SNS
OXIGENO
CO2H2O36 ATP
OBSTRUCTIVO
Caractersticas
Causas
OBSTRUCCION AL FLUJO
VENTRICULAR
AL INGRESO (Restrictivo)Neumotrax complicado.Taponamiento cardiaco.A LA SALIDA (Obstructivo.)Embolismo.
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OBSTRUCTIVO
Patrn Hemodinmico
LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)
RESISTENCIA
DISTRIBUTIVO
Caractersticas
Causas
DISMINUCIONDE LA RESISTENCIA
VASCULAR
SUPRARRENALRAQUIMEDULAR
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DISTRIBUTIVO
Patrn Hemodinmico
LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)
RESISTENCIA
NUTRICIN ARTIFICIAL
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Nutricin Artificial Concepto: Es proporcionar todos los
nutrientes indispensables a un paciente y quesea capaz de formar protoplasma a partir deellos con formulas qumicamente elaboradas.
Diagnstico:Desnutricin Hospitalaria Mod y Sev >60%
NPO mayor de 8 das = Soporte Nutricional
Tipo de Desnutricin MARASMO
Crnico, flaco por inanicin.Desnutricin somtica.ndice Creatinina/Talla < 60%.
KWASHIORKOVAgudo, gordo por estrs.desnutricin visceral.albuminemia < 2.5mg%.
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Valoracin Nutricional
COMPOSICION CORPORAL Pliegue cutneo del trceps Peso TallaPARAMETROS BIOQUIMICOS Albmina (20 das) Pre-Albmina (2 das) Linfocitos Transferrina Colesterol ndice creatinina/talla
VALOR GLOBAL SUBJETIVA Cambios de Peso Cambios de Dieta Sntomas Gastrointestinales Enfermedad/Requerimiento
DIAGNOSTICOA.- Bien NutridoB.- Moderadamente desnutrido ocon riesgo de desnutricinC.- Severamente desnutrido
Requerimientos
MACRONUTRIENTES
Protenas.- Tejidos4kcal/gr
Grasas.- Membranas y energa.9kcal/gr
Carbohidratos.- Energa.4kcal/gr
MICRONUTRIENTES
Electrolitos
Vitaminas
Oligoelementos
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Protenas El 16% de la protenas es N2. No podemos usar el N2
atmosfrico. N2 atm bact. Procariotas
algas azules
PLANTAS AMONIO
PROTEINA ANIMALES HIPOALBUMINEMIA
Leve 3.5 a 3.0Moderada 3.0 a 2.5Severa
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Calorias Harris BenedictH = 66.47+13.75W+5T -6.76EM = 65.51+ 9.56W+1.85T-4.68E Factor de estrs (FE)
ciruga 1.2trauma 1.8sepsis, quemadura 2.0
Caloras totalesHB x FE
Estndar30kcal x Peso (kg)/da
GLUCOSA
1gr Glucosa = 3.4 kcal VIG 5mg/Kg/min (7.2gr/kg/d)LIPIDOS
1000cc Peso Osmol Kcal Va5% 50gr 277 170 P
10% 100gr 540 340 P50% 500gr 2777 1700 C
500cc Peso Kcal
10% 50gr 45020% 100gr 900
Vitaminas LiposolublesLIPOSOLUBLES (deposito)
A: Hiperqueratinizacin y cambiosen la piel, ceguera nocturna yulceraciones corneales
D: Raquitismo (nios),osteomalasia, osteoporsis.
E: Neuropata perifrica,
K: Sndromes hemorrgicos.
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Vitaminas Hidrosolubles
Ac. Pantoteico: no se haobservado enfermedadasociada.
Biotina: Dermattis secadescamativa, anorexia.
Vitamina C: (Acido ascrbico)Escorbuto: hiperqueratsisfolicular, edema de encas,sequedad de boca, piel seca ypruriginosa, cicatrizacindeficiente.
B1: (Tiamina) Confusin mental,edema, taquicardia,cardiomeglia (Beri Beri)
B2: (Rivoflavina) Queilosis,estomattis angular
B6: (Piridoxina) Alteracionesmentales tipo demencia.
B9: (Ac. Flico) retardo decrecimiento, anemiamegaloblstica, glostis
B12: (Cobalamina) Degeneracinde sustancia blanca.Hormigueo, rigidez, debilidad.
OligoelementosFe.- Afecta el aprender,
recordar, pensar.Zinc.- Alopecia, lesiones en
piel, crecimientoretardado defectoinmune.
Cu.- Anemia, neutropenia,despigmentacin
Se.- Debilidad muscular ymiostis, cardiomiopata.
Cr.- Perdida de peso,ataxia, intolerancia a laglucosa, neuropataperifrica.
Mo.- Intolerancia a losaminocidos.
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Electroltos Sodio
100-120 mEq/d Potasio
60-80 mEq/d Calcio
10-20 mg/d
Magnesio10-20 mg/d
Fsforo30-40 mg/d
Zinc 8-12 mg/d
Nutricin enteralVENTAJAS Ms fisiolgica Complicaciones menos graves Ms barata. Mantiene barrera intestinalCONTRAINDICADA
No funciona tubo digestivoVIASNasogstrica GastrostomaNasoyeyunal Yeyunostoma
PRODUCTOSA: SEGN AMINOCIDO
Polimrica (enteras)Oligomericas (semielemental)Monomrica (elemental)
B: SEGN ENFERMEDADDM FibraEPOC GrasaI. Renal aac esencialesI. Hep aac ramificados
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Complicaciones NET Irritacin, infeccin del trayecto. Obstruccin de sonda. Bronco aspiracin. Nauseas, vmitos, distensin, diarreas. Deshidratacin. Hiperglucemia. Alteraciones electrolticas
Nutricin ParenteralINDICACIONES No funciona tracto
intestinal. Debe reposar tracto
intestinal.TIPOS-NP Total >800 mOsm-NP Perifrica
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Complicaciones NPTMETABOLICAS Hipo e hiperglucemia. Desequilibrios hidroelectrolticos. Dficit de oligoelementos. Hgado graso.CATETER Sepsis por catter. Mecnicos: neumotrax, hematomas, etc.