Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de MedicinaCirugía y Ortopedia

U.D. Hospital Adolfo Pons

Bachiller Rogelio A. Colmenares B.C.I. V-19.989.520

Maracaibo, Febrero de 2013

Anatomía de la Región Abdominal


Límites del Abdomen


Elementos de la Pared Abdominal


Músculos Anteriores


Músculos Laterales


Recto Anterior

Piramidal

Músculos Posteriores


Recto Anterior

Piramidal

Vascularización



• Ramas Colaterales

Aorta Abdominal

-Parietales

-Viscerales

*Frénica o Diafragmática Inferior*Lumbares

*Suprarrenal Media o Capsular Media*Tronco Celíaco*Mesentérica Superior*Renales*Espermáticas y Ováricas.*Mesentérica Inferior

Ramas Terminales Sacra Media

Ilíaca Común *Ilíaca Interna*Ilíaca Externa

Vascularización


Epigástrica Superior

Epigástrica Inferior

Circunfleja Ilíaca

Inervación


7mo-11vo Nervios IntercostalesN. IliohipogástricoN. Ilioinguinal

Órganos Abdominales


Peritoneo


Intraperitoneal

Retroperitoneal

Intraperitoneal

Mesenterio y Epiplón


División Topográfica


Definición

• Lesión Grave de abdomen

• Intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo


Causas


Clasificación

Trauma Abdominal

Cerrado Contusión

Abierto(penetrante y no

penetrante)Herida


Traumatismo Abdominal Cerrado


Traumatismo Abdominal Cerrado

• Muchas lesiones pueden no manifestarse durante el período de evaluación y tratamiento inicial.

• El mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atención del equipo tratante y hacer pasar inadvertida una patología intraabdominal potencialmente grave.


Órganos Afectados• Probabilidad es proporcional a la masa de cada uno.


42%

19%

10%

7%

6%

6%

4%3%

2% 1%

Hígado

Bazo

R.Peritoneo

I. Delgado

Riñón

Vejiga

Colon-Recto

Diafragma

Páncreas

Estómago

Fisiopatología

Compresión

Desaceleración


Mecánica del Traumatismo Abdominal

• Cerrado: DesaceleraciónCompresiónDaño de órganos

Aumento de la presión intraluminal, ruptura de víscera.

*Múltiples: Politraumatismo


Clínica


Manejo

• Evaluar Clasificar• Reanimar• Indagar sobre mecanismo de lesión• Estabilizar• ¿Laparotomía?• Realizar Historia Clínica• Indagar Antecedentes



Examen Inicial A

Determinarse el

estado de la vía aérea

B

Establecer si existe

dificultad en la

ventilación

C

Evaluamos el estado Hemodinámica

Presión Arterial

Palpación Abdominal Radiografías

D

Estado neurológico

E

Exponer al paciente, Controlar

temperatura

F

Manejar dolor

Escala de Glasgow


Clasificar al Paciente

Agónico

Profundas alteraciones de los

signos vitales. «Moribundo»

Asegurar vía aérea y llevar a cirugía inmediatamente

Inestable

Leve alteración en signos vitales (P.A.,

F.C., F.R.)

Mantener vía aérea, controlar

hemorragias, corregir volemia.

¿Cirugía?

Estable

Sin alteración de signos vitales

Examen físico profundo, apoyarse

en paraclínicos, decidir conducta


Examen Físico


InspecciónAéreas de

equimosis o de abrasión (Cullen,

Turner)

Respiración abdominal

PalpaciónMas anormales,

dolor y deformidades

Distensión y empastamiento

Auscultación Presencia Ausencia

Percusión Matidez Timpanismo

Examen Físico


Signo de peritonitis

Rigidez Dolor a la descompresión

Examen de sensibilidad

Pared torácicaLesión medular

Pared abdominal

Lesión Medular

Sonda Naso gástrica

Descartar presencia de

sangre

Tacto rectal

Colocar sonda Foley

Evaluar funcionalismo

renal

Estudios Paraclínicos

Laboratorio:• Recuento Globular completo• Glucosa• Urea• Creatinina• Amilasas sérica • Análisis de orina• Estudio de Coagulación • Grupo y factor sanguíneo• Gases, Ph, Bicarbonato, Bases.• Investigación de alcohol y

drogas


Rx de Tórax y Abdomen

Estudios Paraclínicos


Manejo Clínico


EstableEvidencia abdomen

agudo traumático

(+)

Laparotomía

Evidencia abdomen

agudo traumático

(-)

Observación y estudio

Inestable

Lesiones abdominales sospechosas

Laparotomía

Sin lesiones abdominales y fractura de

pelvis y fémur

Manejo de la fractura

• Asegurar Ventilación• Tomar vías de acceso venoso periférico• Restituir líquidos Sol. vasoexpansoras• Sonda Nasogástrica, Vesical*• Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos, Ph y

Gases arteriales• Evaluar periódicamente al paciente


Manejo Clínico

Indicada laparotomía si…

• Lavado peritoneal/paracentesis +• Lesiones que ameriten tratamiento quirúrgico

diagnosticadas por TAC u otro medio. • Inestabilidad Hemodinámica (Hipotenso,

Hematocrito bajo) Hemorragia Activa• Irritación Peritoneal Hemorragia, Rotura de

vísceras.• Hematemesis, Enterorragia Afección G.I.


Algoritmo: Resumen del manejo


Hemodinámicamente Estable

FAST: EcografíaDPA: Paracentesis

CT: Tomografía Computarizada

Traumatismo Abdominal Abierto


Clasificación


Por su profundidad

Penetrante

No penetrante

Por la Etiología

Arma Blanca

Proyectil de arma de fuego

Órganos Afectados

32%

22%

16%

14%

6%

4%3%

2%

intestino delgadohigadoestomagocolonbazoriñonpancreasduodeno


Mecánica del Traumatismo Abdominal

• Abierto:Arma Blanca: mínima energía, limitado a lo que penetre.

Arma de Fuego: mayor energía, crea espacio por donde pasa, rompe, necrosis.


Clínica


Manejo


• Evaluar Clasificar• Reanimar• Indagar sobre mecanismo de lesión• Estabilizar• Cubrir heridas abiertas• Puntos de sutura hemostáticos• ¿Exploración Quirúrgica?• Recuerda el uso de antibióticos

Evaluación


Indi

cado

res

obvi

os d

e le

sión

in

traa

bdom

inal

Anormalidades de los signos vitales

Trastornos de la Auscultación

Cambios en el contorno del abdomen

Características del dolor

Perdida de la integridad de la pared abdominal

Conducta


GWS: Arma de fuegoSW: Arma BlancaRUQ: Hipocondrio derechoCT: TomografíaDPL: Lavado peritoneal diagnósticoAASW: Herida penetrante en abdomenLWE: signos locales en herida

Exploración Quirúrgica

• Hipotensión, Taquicardia, Taquipnea.• Dolor creciente, no calma.• Irritación Peritoneal.• Timpanismo o Matidez anormal.• Distensión abdominal con Hipotensión

persistente.• Evisceración.• Pulsos desiguales


Paraclínicos

• Laboratorio: igual que en el traumatismo abdominal cerrado.

• Imágenes: Rx de tórax, abdomen, TAC.• Lavado peritoneal.


Posibles Complicaciones


Hemoperitoneo• Presencia de sangre en la cavidad

peritoneal por: Daño directo de una órgano muy vascularizado, daño de vasos de gran calibre. Requiere manejo quirúrgico

• Dx: TAC + RxVidrio despulidoEstado de Shock hipovolémico

Abdomen distendido, irritación peritoneal.Paracentesis, Lavado peritoneal +Signos de Cullen, Turner.Matidez cambiante


Neumoperitoneo• Presencia de aire en la cavidad

peritoneal por perforación de una víscera hueca. Requiere manejo quirúrgico

• Dx: Dolor persistente TAC/Rx +

Estado de Shock Abdomen distendido, duro, irritación peritoneal.

Paracentesis +Timpanismo aumentado


Shock Hipovolémico

• Pérdida de sangre es tan grave que el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco compatible con la vida; ocurre falla multiorganica.

Triada: Hipotensión, Taquicardia, Taquipnea, ¿Aumento de volumen abdominal?


Lesiones de Órganos específicos Intraperitoneales


Cuadro General

Anemia

Palidez

Irritación Peritoneal

Hipovolemia

Hemoperitoneo

Íleo paralítico

DOLOR

Es importante utilizar la lógica y pensar un poco cuando estemos frente al paciente para orientarnos en la sospecha de las posibles estructuras lesionadas.


Pensemos en la mecánica del traumatismo y el lado

afectado


Para el diagnóstico en general de los siguientes cuadros nos valemos de Métodos de imágenes como TAC y

Ecografía de acuerdo al área.

Traumatismo Hepático

• Órgano más afectado• Manejo depende del

estado del paciente• Dx Ecograma, TAC.


ClasificaciónGRADO CRITERIOS

I Avulsión capsular sin hemorragia activa. Lesión no sangrante <1 cm.

IILesión 1-3 cm. Herida periférica penetrante. Hematoma subcapsular <10 cm de diámetro.

IIILesión >3 cm.Herida central penetrante con sangrado. Hematoma subcapsular >10 cm de diámetro, no expansivo.

IV Destrucción lobar.Hematoma central masivo y expansivo.

V Lesión venosa hepática mayor o de vena cava retrohepática.Destrucción extensa de ambos lóbulos.


Manejo


• Hemodinámicamente estable• Sin peritonitis• Hematocrito normal• Evaluaciones posteriores normales

Clínico

• Alteraciones hemodinámicas• Hemoperitoneo• Pseudoaneurismas• Extravasación del medio de contraste

Quirúrgico

Manejo Quirúrgico

Presión directa con compresas estériles.

«taponamiento perihepático»(Parénquima)

Maniobra de Pringle(Arteria Hepática o

Vena Porta)

Sutura directa del parénquima (cuidado

con la cápsula). Aproximar bordes.


Complicaciones

Necrosis

Pseudoaneurismas

Fístulas

Biliomas

Hemorragia Tardía


Traumatismo Biliar

• En la lesión del árbol biliar extra hepática encontramos heridas de la vesícula, el colédoco o los conductos hepáticos. Producidas por arma de fuego y traumas cerrados

• DX Eco, TAC, Colangiografía


ClasificaciónGrado Lesión

I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal.

IIAvulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula.

III Avulsión completa de la vesícula del lecho hepático, laceración del conducto cístico.

IV Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo ,laceración mayor de 50% del conducto hepático común o del colédoco.

v Sección mayor al 50% del hepático común o del colédoco.


ManejoGrado

I No requiere tratamiento alguno.

II Colecistectomía

III Colecistectomía.

IV Sutura y tubo en T (conducto hepático derecho izquierdo: tubo en T y drenaje (conducto hepático común ó colédoco).

V Hepatoyeyunostomia ó coledocoyeyunostomia en Y de Roux.


Traumatismo Esplénico

• Frecuente en el traumatismo cerrado

• Puede presentarse incluso semanas luego del accidente



I Hematoma subcapsular no expansivo, menos de 10% del área, herida capsular no sangrante menos de 1cm de profundidad.

II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50 % del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3 cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares.

III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansión, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimato-so mayor de 2cm o en expansión y mayor de 3 cm con profundidad o compromiso de vasos trabeculares.

IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares.

V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvacularizacion del bazo.


Manejo

• Médico: Grado I o Grado II sin complicaciones

• Quirúrgico: Esplenectomía parcial, total o Esplenorrafia para Grado II complicado y Grados mayores

La mejoría se traduce en normalización de las cifras de

plaquetas, leucocitos, hemoglobina.


Complicaciones

• Hemorragia• Absceso subfrénico• Ascitis o fístula

pancreática• Necrosis Gástrica• Septicemia


Traumatismo Gástrico• Es más frecuente en el

traumatismo abierto que en el cerrado.

• En el cerrado se ve por aumento de la presión interna del órgano.

• Causas no relacionadas con traumatismos refieren la perforación de una úlcera péptica,

• El tratamiento tiende a ser quirúrgico, se debe de suturar el área en cuestión.

• Dx Eco, Gastroscopia, TAC



I Laseracion de la serosa.

II Herida menor de 1 cm.

III Herida de 1 -5 cm.

IV Herida de 6-10 cm.

V Mayor de 10 cm o gran desvascularizaciono destrucción mayor de 50%.


Complicaciones

• Abscesos• Fístulas• Hemorragia• Empiema• Obstrucción• Íleo paralítico


Traumatismo de Intestino

• Ocupa gran tamaño en la cavidad abdominal.

• Primer órgano en lesionarse en el traumatismo abierto y tercero en el cerrado.

• Requiere manejo quirúrgico, sutura.



I Contusión o hematoma

II Herida menor de 50% de la circunferencia

III Herida mayor de 50%

IV Sección completa

V Sección completa con perdida de tejido segmentario, desvascularizacion


Complicaciones

• Peritonitis• Abscesos• Hemorragia• Obstrucción• Íleo paralítico


Lesiones de Órganos específicos Retroperitoneales


Distribución del Retroperitoneo

Zona I

Zona II

Zona III

Zona II

Zona I: esófago, aorta, cava, vasos renales proximales, vena porta, páncreas y duodeno.

Zona II: Riñones, uréteres supra pélvicos, colon derecho, colon izquierdo y suprarrenales.

Zona III: Pelvis , recto, cara posterior de la vejiga, uréteres pélvicos y vasos iliacos.


Generalidades del Cuadro Clínico• Lo más común es la presencia de un

hematoma retroperitoneal, su manejo va de acuerdo a la clínica y diseminación de la afección.

• Paciente estable, sin signos de choque: Manejo clínico, estudios, observación.

• Paciente inestable o con traumatismo abierto: cirugía.

• Fracturas pélvicas tratamiento por traumatología


Manejo del Hematoma

Zona I

Se explora

Se explora

ZONA II

Se explora

De acuerdo al estudio

quirúrgico

ZONA III

Se explora

No se explora, excepto

hematoma que crece

Trauma abierto

Trauma cerrado


Traumatismo Esofágico• El principal mecanismo de trauma es

abierto• Característica: Hemoptisis, Disfagia.• Lo importante es tener un alto

índice de sospecha y descartar la lesión

• Si existe lesión en laparotomía se puede colocar un parche en el fondo gástrico

• En el post-operatorio se debe dejar sonda nasogástrica


Traumatismo Duodenal

• Su primea porción es intraperitoneal y las siguientes 3 son retroperitoneal.

• Comparte irrigación con el páncreas y tiene muy poca distensibilidad.

• Puede ser por trauma abierto o cerrado, en un alto % acompañado con herida de la cava y páncreas.

• Dx TAC, Eco.


Clasificación


Tratamiento

• Grado I y Grado II sin alteración grave se pueden tratar con aspiración nasogástrica y nutrición parenteral.

• Reducción del gasto de la sonda nasogástrica indica mejoría, si no hay reducción debemos de considerar tratamiento quirúrgico.


Traumatismo Pancreático• Las lesiones de páncreas

inician con amilasa sérica normales.

• Existen casos de lesiones asintomáticas por periodos largos.

• Las amilasas séricas ayudan cuando están elevadas al menos 3 veces del valor normal


ClasificaciónGRADO lesión TRATAMIENTO

I Contusión y laceración superficial sin lesión ductal

Drenaje pancreático

II Contusión mayor sin lesión ductal ni perdida de tejido

Sutura y drenaje pancreático

III Sección distal o herida parenquimatosa con lesión ductal

Pancreatomia distal o sutura pancreática con drenaje pancreático

IV Sección proximal a la derecha de la vena mesentérica superior o herida parenquimatosa que compromete la ampolla

Sutura parenquimatosa, posible pancreatomia con drenaje pancreático. En compromiso severo de la ampolla pancreatoduodenectomia

V Destrucción masiva de la cabeza del páncreas

Pancreatoduode ectomia


Tratamiento

• Generalmente para su diagnóstico requieren técnicas invasivas.

• Si no hay lesión ductal el tratamiento es médico (drenaje).

• Si hay lesión ductal el tratamiento es quirúrgico para prevenir complicaciones.


Complicaciones

Fistulas

Abscesos

PancreatitisPseudoquistes

Hemorragia Secundaria

Traumatismo de Colon y Recto• El contenido del colon (90%) es

de bacterias gran positivas, gram negativas y anaerobios.

• Es un órgano con alto riesgo de infecciones después de un traumatismo.

• Cuando es un traumatismo abierto el paciente presenta un abdomen agudo traumático, pasa rápidamente a sepsias si no se trata a tiempo.


Traumatismo de Colon y Recto

• En el trauma Rectal Hemodinámicamente estable, el examen proctológico (tacto rectal con salida de sangre del guante)

• Cuando el diagnostico es dudoso, se utilizan medios hidrosolubles o una TAC.

• Lavado Peritoneal no tiene indicación en este tipo de trauma porque el cuadro clínico es evidente


Clasificación

Grado Lesión

I Contusión o hematoma, sin desvascularizacion.

II Herida menor de 50% de circunferencia.

III Herida mayor o igual de 50% de circunferencia.

IV Sección completa.V Segmento desvascularizado.


Tratamiento

• Reparación Primaria Sutura

• Colostomía terminal


Traumatismo Renal• Se sospecha por la

hematuria• Pérdida de la función.• Comienza de corteza a

sistema recolector• Para El Diagnostico El

Antecedente Traumático Es Importante, Además De La Clínica .


Clasificación


Traumatismo Ureteral

• La Microhematuria Ocurre En 90% De Los Casos De Trauma Uretral.

• La Mayoría De Las Lesiones Se Diagnostica Por Laparotomía.

• Las litiasis renales juegan un papel importante en la etiología no relacionada con accidentes.



I Contusión.

II Menos del 50%de transección.

III Mayor del 50% de la pared.

IV Transección completa.

V Avulsión con mas de 2 cm de desvascularización.


Traumatismo de Vejiga y Uretra

• Se sospecha en cualquier herida con trauma abdominal baja o en trauma cerrado con fractura de pelvis.

• Si no hay contraindicación se coloca una sonda vesical.


Clasificación

Grado Lesión

I Contusión.

II Lesión por estiramiento.

III Ruptura parcial.

IV Ruptura completa.


Manejo

• La mayoría de las lesiones del Aparato Urinario sin complicaciones requieren tratamiento médico.

• En el caso de tener afecciones grandes, insuficiencia renal derivada o ninguna mejoría observable es pertinente la evaluación quirúrgica


Complicaciones

• Incontinencia.

• Urgencia urinaria.

• Infección urinaria.

• Fístulas.


Recuerda que ante una duda, siempre es más seguro explorar el abdomen que cometer errores


Gracias


Traumatismo Abdominal

Documents

Transcript of Traumatismo Abdominal