TRAUMATISMO TORACICO

TORACOSTOMIA CERRADA

TRAUMA DE TORAX

Definición• Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o trauma

sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica.

• Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes).

TRAUMA DE TORAX

Comparación

• Asociada a compresión y aceleración desaceleración

• Hay fracturas costales múltiples • Puede haber hemo o neumotórax

tardío (> 24 horas del trauma).• El tr. de vía aérea superior se

manifiesta como estenosis.• El tr. de aorta torácica puede

manifestarse tardíamente.• El trauma de diafragma produce

estallido del mismo y herniación.• Se asocian frecuentemente a lesiones

abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna

• Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

• Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.

• Puede no haber fracturas costales.• Hemo o neumotórax inmediato.• El trauma de vía aérea cursa con gran

escape aéreo.• El trauma de grandes vasos y corazón es

exsanguinante.• El trauma de diafragma son pequeños

defectos que producen herniación tardía.• Tratamiento quirúrgico: requeridos entre

el 15 y el 30 % de los lesionados.

Trauma tx. cerrado

Gracía-Herreros, L (s/f) Trauma de TóraxCamacho F, (sf) Trauma de torax..

Trauma tx. abierto

TRAUMA DE TORAX

HERIDA PENETRANTE DE TORAX

Las lesiones torácicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:•  Rápidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos después.•  Potencialmente letales, el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos días por sepsis o falla orgánica múltiple.•  No necesariamente letales

TRAUMA DE TORAX

RÁPIDAMENTE LETALESOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA.Superior: por compromiso del estado de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Esto constituye una urgencia máxima “no invasiva” e “invasiva” que consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o nasotraqueal, la cricotiroidotomia por punción o quirúrgica y la traqueotomía.

TRAUMA DE TORAX

El neumotórax a tensión debe ser tratado inmediatamente insertando un catéter o aguja dentro del espacio pleural en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular del hemitórax afectado siempre por el borde superior de la primera costilla, el tratamiento definitivo es la inserción de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal línea axilar media, siempre por el reborde costal superior de la sexta costilla, en el hemitórax afectado.

TRAUMA DE TORAX

• La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

• La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".

DEFINICIÓN

• La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

TORACOSTOMÍA CERRADA

TORACOSTOMÍA CERRADA

INDICACIONES

a. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos.b. Hemotórax de consideración.c. Lesiones penetrantes toracoabdominales.d. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.e. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis).f. Piotórax.

Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en situaciones de emergencia).

CONTRAINDICACIONES

1. Elección del sitio de inserción.2. Desinfección de la zona.3. Preparar y colocar el campo estéril.4. Utilizar guantes.5. Anestesiar la zona.6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo.7. Disección de los planos musculoaponeuróticos.8. Penetración en el espacio pleural.9. Exploración del espacio pleural.10. Colocación del tubo endotorácico.11. Conexión al sistema de drenaje.12. Fijación del tubo de tórax.13. Colocar apósito.14. Realizar radiografía de control.

Técnica para la colocación de un tubo de tórax

Colocacion del tubo

Colocacion del tubo

• Campo estéril.• Mepivacaina 2%.• Jeringa, aguja

intradérmica, intramuscular y abocath.

• Instrumental de cirugía menor.

• Seda triangular 00.

Toracostomía con tubo.

Equipo para la intervención.

1. Bisturí desechable del n° 11.2. Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección

roma.3. Pinza de Kocher para clampar el tubo.4. Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®),según

el material que vayamos a drenar: Aire: 16-20-24 French. Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French.

5. Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®, Drenotórax®).

6. Seda atraumática del n.° 0.7. Gasas estériles.8. Apósito estéril.

Equipo para la intervención.

• Sonda o tubo de drenaje pleural de 12, 20 ó 28 Fr.

Toracostomía con tubo.

• Válvula de Hemlich.• Sistemas de drenaje torácico de cuatro cámaras.

Toracostomía con tubo.

• A nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax.

• A nivel de la línea axilar posterior, y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax.

• No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

Colocacion del tubo

• se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminación y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente:

• Infiltración local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%).

• Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor del tubo.

• Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior, así como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.

El procedimiento

• Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torácica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm.

• Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo; se explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostásica de tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con disección digital, siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmón a la pared torácica.

El procedimiento

• La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de un trócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del pulmón.

• Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester, según su tamaño) o a través del trócar, dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35°, y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente determinada.

El procedimiento

• Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente.

• Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico

de succión torácica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, según el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados sólo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succión

torácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua.

El procedimiento

• Sabremos que el tubo está bien posicionado si:

- Condensación en el interior del tubo.- Movimiento audible del aire a través

de sonda, o bien, flujo libre de líquido.- Capacidad de giro libre del tubo tras

insertarlo.

El procedimiento

Colocacion del tubo Primer paso

Incisión de la piel.

Colocacion del tubo Segundo paso

Crear una tunelización.

Colocacion del tubo Tercer paso

Perforar hacia dentro del espacio pleural

Colocacion del tubo Cuarto paso

Explorar el espacio pleural.

Colocacion del tubo Quinto paso

Introducir la sonda endotorácica.

Colocacion del tubo Sexto paso

Clampar el tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la

cavidad pleura) (fig. 8) en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal, para

drenar un derrame o un hemotórax.En caso de empiema el tubo hay que colocarlo

en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.

PARA RECORDAR

Conectar el tubo de tórax a un sistema de drenaje de tres cámaras con sello de agua.

Colocacion del tubo Séptimo paso

Colocacion del tubo Octavo paso

Colocar apósito.

Colocacion del tubo Noveno paso

Realizar una radiografía de tórax de control.

Decimo paso

Colocacion del tubo

El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima

Retirar el tubo.

complicaciones

• Laceración o punción de órganos torácico o abdominales.

• Introducción de una infección pleural.• Daño a la arteria, nervio y vena intercostal.• Posición incorrecta del tubo, extra o

intratorácica.• Neumotorax persistente.

• Enfisema subcutáneo generalmente en el sitio del tubo.

• Recurrencia de neumotorax después de retirar el tubo.

• Obstrucción bronquial.• Reacción alérgica o anafiláctica a la

preparación quirúrgica o al anestésico.

complicaciones

Rev. colomb. cir. vol.24 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2009

complicaciones

• Técnica Seldinger (Tubo tipo Fuhrman de 5 y 6 Fr):– Punción mientras se aspira con aguja.– Al entrar en pleura se retira jeringa y se introduce la guía flexible a

través de la aguja.– Se retira aguja y se introduce dilatador mientras se rota.– Se retira dilatador y se introduce el tubo a través de la guía flexible

(hasta 1-2 cm más allá del agujero más proximal del tubo).– Se retira guía y se conecta el catéter a la aspiración (10-20 cm H2O).– Se fija a piel (bolsa de tabaco) y se aplica vaselina y apósito

transparente.– Rx de control.

INSERCIÓN del TUBO

http://www.youtube.com/watch?v=lWGN5Uap-A8http://www.youtube.com/watch?v=tSXQ7GR35E4&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=v7pJ-oYwh9s&feature=related

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¿PREGUNTAS?

QUIEN LO VIVE ES QUIEN LO GOZA

GRACIAS