Triage HospitalarioTriage Hospitalario

ActividadActividad conjunta de las conjunta de las Emergencias de Hospital Maciel Emergencias de Hospital Maciel

y Hospital de Clínicasy Hospital de Clínicas

Mayo 2007- Prof. Agdo Dr. Norberto LiñaresMayo 2007- Prof. Agdo Dr. Norberto Liñares

31/10/02

29/10/02 – ACTUALIZACIÓN DE NORMATIVA PARA LA HABILITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES - DECRETO N° 416/002 VISTO: la necesidad de actualizar la normativa vigente en materia de habilitaciones de establecimientos asistenciales; RESULTANDO: I) que la normativa vigente fue aprobada por el Decreto del Poder Ejecutivo N° 355/965 (Ordenanza 613/65) de 10 de agosto de 1965; II) que la mencionada norma resulta un marco normativo insuficiente para la habilitación de establecimientos asistenciales; CONSIDERANDO: I) que es necesario reformar y actualizar dicha normativa, y fundamentalmente instaurar un marco que sirva de lineamiento para la construcción de los Establecimientos Asistenciales o Establecimientos de Salud, desde el punto de vista físico- funcional; II) que la reglamentación en esta materia debe abarcar también el tipo de equipamiento a ser utilizado, los recursos humanos especializados con que deben contar, así como los criterios de garantía de calidad de los procedimientos realizados; III) que el marco normativo propuesto se encuentra acorde con las actuales necesidades de los usuarios y de las técnicas que brindan los establecimientos de salud;

ATENTO: a lo precedentemente expuesto y a la facultades conferidas por la Ley N° 9.202 del 12 de enero de 1934;

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA D E C R E T A:

CAPITULO I CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS Artículo 1.- ( De los Establecimiento de Salud o Establecimientos

Asistenciales): A los efectos de la presente reglamentación, se considera establecimiento de

salud o establecimiento asistencial, a todo local (ámbito físico) destinado a la prestación de asistencia a la salud, en régimen de internación y/o no internación, cualquiera sea su nivel de complejidad, de naturaleza pública o privada.

Artículo 2.- ( De la constitución de los establecimientos de salud). Los establecimientos de salud podrán estar constituidos por uno o más

módulos que se describen en el presente, conformando su propia estructura físico- asistencial, exceptuándose los Servicios de Emergencia que necesariamente deberán funcionar en Unidades Hospitalarias.

Artículo 3.- (De los Módulos). Los establecimientos de salud, constituidos por los módulos que se indican,

podrán funcionar en forma independiente o en conjunto de acuerdo a las posibles combinaciones, a excepción hecha de los Servicios de Emergencia, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 2º.

a)     Módulo ambulatorio (Consulta Externa). b)     Módulo de urgencia y /o emergencia. c)      Módulo de internación. d)     Módulo de diagnóstico y tratamiento.

CAPITULO XI DE LA EMERGENCIA Artículo 42.-( Servicios de emergencia) Los Servicios de Emergencia se deberán localizar en plantas físicas hospitalarias, clasificándose los mismos de acuerdo a su complejidad/riesgo en los cuatro niveles que se enuncian en el anexo II, debiendo cumplir los requisitos mínimos que se detallan en el presente Capitulo. Artículo 43.-(Organización) Los servicios de emergencia deben garantizar un sistema de referencia para los pacientes de acuerdo con el riesgo. Artículo 44.-(Plan desastre) De acuerdo a su complejidad se deberá contar con Plan Desastre. Artículo 45.-(Personal) Los servicios de emergencia deberán contar con la siguiente dotación de personal: Médico Jefe de Emergencia- Con experiencia en el área, de acuerdo al nivel de complejidad y especialización del Hospital. Médico Supervisor de Guardia- De acuerdo a la complejidad. Su función es la coordinación de distintas áreas, por ejemplo reanimación, observación, etc. estableciendo además un nexo entre el Jefe y los médicos de guardia. Médico de Guardia- De acuerdo a las características del hospital y en número suficiente para atender la demanda. Coordinador de Enfermería- Profesional de enfermería con formación superior y con experiencia ene le área. Enfermeros y Auxiliares de Enfermería- exclusivos para el servicio y en cantidad suficiente para atender las necesidades .

Artículo 47.- (Condiciones de Planta Física) Los servicios de emergencia deberán contar con los siguientes ambientes específicos, de acuerdo a su nivel de complejidad:  Area de admisión de pacientes con acceso directo, permitiendo el ingreso de pacientes ambulatorios en camillas o sillas de ruedas, para pacientes que llegan en ambulancia u otro tipo de vehículos. Acceso techado para ambulancias o vehículos   Sala de espera para pacientes y familiares. Condiciones idénticas a las establecidas para servicio ambulatorio Sala de triage Sala de atención colectiva dividida en boxes o individual (consultorios). El área mínima de un box será de 5 metros cuadrados con un ancho mínimo de 2 metros. Condiciones idénticas a las establecidas para el servicio ambulatorio Sala de observación de pacientes o pre-admisión. Ambiente donde el paciente permanece en carácter de pre-admisión, por un período de hasta 24 horas. Condiciones idénticas a las establecidas para sala de internación Baño adjunto a sala. Condiciones idénticas a las establecidas para internación Cuarto individual para aislamiento/observación de pacientes.Su área mínima deberá ser de 10 metros cuadrados Sala de reanimación, con un área mínimo de 12 metros cuadrados y un ancho mínimo de 3 metros. Debe disponer de un acceso con puerta camillera Puesto de Enfermería (con área adecuada para stock y preparación de medicamentos e insumos necesarios) área mínima 6 metros cuadrados, ancho mínimo 1,80 metros. Demás condiciones similares a la de Servicios Ambulatorios Enfermería Sucia. Area mínima de 4 metros cuadrados ancho mínimo 1,80 metros. Demás condiciones similares a las de Internación Sala de yeso, con un área mínima de 7,5 metros cuadrados y ancho mínimo de 2,20 metros Sala de procedimientos colectiva dividida en boxes, o individual Sala de inhaloterapia. (2 metros cuadrados por paciente) Sala de trabajo del equipo asistencial Cuarto médico. Idénticas condiciones exigidas para los Servicios de Internación Baño médico. Idénticas condiciones exigidas para los Servicios de Internación Helipuerto

Escoger, seleccionar, clasificarclasificar

“El triaje, como centro de la organización de la asistencia en el servicio, mejora el pronóstico general de los pacientes, nos ha de indicar cuándo ha de ser tratado un paciente y que es lo que el paciente necesita, es una de las claves de la eficiencia y efectividad clínica del servicio y ha de tener capacidad para predecir el destino y las necesidades de recursos de los pacientes.”

J. Gómez Jiménez. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias emergencias 2003;15:165-174

Acercándonos a su esencia:Acercándonos a su esencia:

Es clasificarEs clasificar a dos o más pacientes a dos o más pacientes ((víctimas si hablamos en una situación de víctimas si hablamos en una situación de contingenciacontingencia), ), basado en su basado en su gravedadgravedad ((de sus lesionesde sus lesiones) ) para determinar la para determinar la prioridad asistencialprioridad asistencial en función de los en función de los recursos disponiblesrecursos disponibles. .

Por lo tanto hay unPor lo tanto hay un

Problemas Problemas cotidianoscotidianos en nuestros en nuestros Departamentos de EmergenciaDepartamentos de Emergencia

““Sobrecarga y demora”Sobrecarga y demora”

¿Por qué clasificar “cotidianamente”?¿Por qué clasificar “cotidianamente”?

“SOBRECARGA” DE PACIENTES

MUCHOS PACIENTES GRAVES (MUCHISIMOS NO)

Sistema de urgencia presenta un Sistema de urgencia presenta un funcionamiento en base a tres funcionamiento en base a tres

instanciasinstancias

INGRESO AL DEPARTAMENTO TRIAGE Y “RE-TRIAGE” SALIDA DEL

DEPARTAMENTO

““Sobrecarga”Sobrecarga” de pacientes de pacientes explicados por varios factores explicados por varios factores

PREHOSPITALARIOS

HOSPITALARIOS

Comunitarios

Paciente

Dto. de Emergencia

Extra-Dto de Emergencia

Schull MJ, Slaughter Schull MJ, Slaughter PM, Redelmeier DA. PM, Redelmeier DA. Urban emergency Urban emergency

department department overcrowding: overcrowding:

defining the problem defining the problem and eliminating and eliminating

misconceptions. misconceptions. Can J Emerg Med. Can J Emerg Med.

2002;4:76-832002;4:76-83

Comunitarios y de pacientes:Comunitarios y de pacientes:

Crowding Resources Task Force, American College of Emergency Physicians 2002

El aumento de la demanda de los El aumento de la demanda de los servicios de urgencia, son un reflejo servicios de urgencia, son un reflejo de una crisis importante en los de una crisis importante en los distintos sistemas de salud de toda distintos sistemas de salud de toda AméricaAmérica

En EEUU aumento del 59 % de En EEUU aumento del 59 % de consultas en la década de 1990 consultas en la década de 1990 (enfermedades graves y (enfermedades graves y politraumatizados graves)politraumatizados graves)

Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Trends in the use and capacity of California’s emergency departments, 1990-1999. Ann Emerg Med. 2002;39:389-396.

Centros periféricos envían a centros terciarios Centros periféricos envían a centros terciarios dado los dado los recursos disponibles en éstos recursos disponibles en éstos (neurocirugía, por ejemplo).(neurocirugía, por ejemplo).

Cuidados de crónicos insuficientesCuidados de crónicos insuficientes a nivel a nivel periférico, lo que condiciona periférico, lo que condiciona descompensaciones (Urgencias no descompensaciones (Urgencias no programables).programables).

Para un sector de la población, Para un sector de la población, la emergencia la emergencia es la única forma de asistenciaes la única forma de asistencia posible de posible de acceder.acceder.

Factores del Departamento de Factores del Departamento de Emergencia y extra-DepartamentoEmergencia y extra-Departamento

Del propio DepartamentoDel propio Departamento Coherencia de la conducta médica.Coherencia de la conducta médica. Planta física del Departamento.Planta física del Departamento. Cantidad y calidad del Departamento de Enfermería.Cantidad y calidad del Departamento de Enfermería. Relación numérica de paciente / médicos.Relación numérica de paciente / médicos. El uso de los resultados de los exámenes El uso de los resultados de los exámenes

(bioquímica sanguínea y radiografía).(bioquímica sanguínea y radiografía). La calidad de la historia clínica, información médica, La calidad de la historia clínica, información médica,

sistemas de comunicaciones y la demora en sistemas de comunicaciones y la demora en resoluciones de casos que involucran a especialidades resoluciones de casos que involucran a especialidades (oftalmología, otorrinolaringología, etc.).(oftalmología, otorrinolaringología, etc.).

Hospitalarios, pero no de Hospitalarios, pero no de EmergenciaEmergencia

Incapacidad de descargar los pacientes Incapacidad de descargar los pacientes admitidosadmitidos, a una cama desocupada de , a una cama desocupada de sala.sala.

Reconsulta en el propio DepartamentoReconsulta en el propio Departamento por razones administrativas o recursos por razones administrativas o recursos sanitarios insuficiente.sanitarios insuficiente.

ConsecuenciaConsecuencia: “Sobrecarga y : “Sobrecarga y demora”demora”

Los pacientes que se presentan a veces Los pacientes que se presentan a veces aguardan aguardan muchas horas para ser asistidos y recibir un muchas horas para ser asistidos y recibir un tratamiento acorde a la gravedad presentadatratamiento acorde a la gravedad presentada..

Posteriormente, aguardan horas y a veces días Posteriormente, aguardan horas y a veces días motivándose que los tratamientos se realicen en forma motivándose que los tratamientos se realicen en forma completa a lo largo de los días en el propio completa a lo largo de los días en el propio Departamento. Departamento.

El El número de pacientes excede el número número de pacientes excede el número (¿razonable?)(¿razonable?) de médicos de médicos, aguardando en áreas , aguardando en áreas donde no es posible el monitoreo de constantes vitales, donde no es posible el monitoreo de constantes vitales, necesarios, para no incurrir en error médico (sala de necesarios, para no incurrir en error médico (sala de espera; camilla de boxes sin monitoreo). espera; camilla de boxes sin monitoreo).

““La sobrecarga de pacientes en un La sobrecarga de pacientes en un Departamento de Emergencia, no debe Departamento de Emergencia, no debe pensarse en el número de pacientes, pensarse en el número de pacientes, sino en la capacidad que tiene ese sino en la capacidad que tiene ese Departamento en brindar los recursos Departamento en brindar los recursos que necesita ese enfermo en los que necesita ese enfermo en los tiempos adecuados”tiempos adecuados”

Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).

Impone la necesidad asistencial y Impone la necesidad asistencial y ética de la aplicación de un modelo ética de la aplicación de un modelo

de de Triage estructuradoTriage estructurado

Disponibilidad de una escala de Disponibilidad de una escala de clasificación clasificación válida, útil y reproducible.válida, útil y reproducible.

Disponibilidad de una Disponibilidad de una estructura física, estructura física, profesional y tecnológica.profesional y tecnológica.

Modelo de calidad evaluable y Modelo de calidad evaluable y mejorablemejorable..

Funciones del TriageFunciones del Triage

1.1. IdentificarIdentificar rápidamente a los pacientes en rápidamente a los pacientes en riesgo vital.riesgo vital.

2.2. PriorizarPriorizar en función de la urgencia de la en función de la urgencia de la condición clínica, con un nivel de clasificación.condición clínica, con un nivel de clasificación.

3.3. ReevaluaciónReevaluación periódica de los pacientes que periódica de los pacientes que no corren riesgo vital.no corren riesgo vital.

4.4. DerivarDerivar el área más apropiada que el paciente el área más apropiada que el paciente precisa.precisa.

5.5. InformarInformar al paciente y los familiares de las al paciente y los familiares de las necesidades diagnósticas del paciente.necesidades diagnósticas del paciente.

6.6. DisminuirDisminuir la congestión del servicio, la congestión del servicio, organizandoorganizando el flujo de pacientes. el flujo de pacientes.

¿Quién debe hacer Triage?¿Quién debe hacer Triage?

Profesional con:Profesional con:

Buena capacidad de comunicación.Buena capacidad de comunicación.Paciencia, discreción, comprensión.Paciencia, discreción, comprensión.Capacidad organizativa y resolutiva.Capacidad organizativa y resolutiva.Capacidad de reconocer pacientes Capacidad de reconocer pacientes

auténticamente graves.auténticamente graves.

MEDICO LICENCIADA EN ENFERMERIA

¿Qué base doctrinaria utilizar en la ¿Qué base doctrinaria utilizar en la clasificación?clasificación?

DE ACUERDO A LOS RECURSOS HUMANOS

DE ACUERDO A LOS RECURSOS MATERIALES Y TECNOLOGICOS

alteraciones fisiológicas: alteraciones fisiológicas:

CONCIENCIA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

FRECUENCIA CARDIACA

PRESION ARTERIAL

TEMPERATURA

SAT DE O2

TERRENO

EDAD

ANTECEDENTES

MEDICACION PREVIA

ACCIDENTE

Motivo de ConsultaMotivo de Consulta sumado asumado a

Historia de la categorización de los Historia de la categorización de los sistemas sistemas Triage estructuradoTriage estructurado (útil, válida (útil, válida

y reproducible)y reproducible)

1993, Colegio Australiano de 1993, Colegio Australiano de Medicina de Emergencias (NTS).Medicina de Emergencias (NTS).

En el año 2000 fue revisada y En el año 2000 fue revisada y recomendada como recomendada como Escala Escala

australiana de triage (Australasian australiana de triage (Australasian Triage Scale: ATS).Triage Scale: ATS).

NIVELES:NIVELES:1.1. Resucitación.Resucitación.2.2. Emergencia.Emergencia.3.3. Urgente.Urgente.4.4. Semi-urgente.Semi-urgente.5.5. No urgente.No urgente.

En los 5 niveles, se agregó variantes En los 5 niveles, se agregó variantes fisiológicos mayores, lo que transformó NTS fisiológicos mayores, lo que transformó NTS en ATS.en ATS.

Canadian Emergency Department Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: CTAS Triage and Acuity Scale: CTAS

(1995)(1995)

NIVELES:NIVELES:

1.1. Resucitación.Resucitación.

2.2. Emergencia.Emergencia.

3.3. Urgente.Urgente.

4.4. Menos urgente.Menos urgente.

5.5. No urgente.No urgente.

Manchester Triage System: MTS Manchester Triage System: MTS (1996)(1996)

Utilizando el sistema australiano como Utilizando el sistema australiano como referencia.referencia.

Incorporó el síntoma y diagnóstico Incorporó el síntoma y diagnóstico centinela en categoría sintomática o de centinela en categoría sintomática o de presentación (discriminante clave).presentación (discriminante clave).

ESI (EEUU, 1999)ESI (EEUU, 1999)

Utiliza el MTS como referente.Utiliza el MTS como referente.Junto a los discriminantes clave se agrega Junto a los discriminantes clave se agrega

el concepto de consumo de recursos el concepto de consumo de recursos como criterio de clasificación.como criterio de clasificación.

Model Andorrà de Triatge: MATModel Andorrà de Triatge: MAT (2000) (2000) que utiliza la CTAS como referenteque utiliza la CTAS como referente

Nace de una adaptación del CTAS, Nace de una adaptación del CTAS, tomando una escala basada en síntomas tomando una escala basada en síntomas y diagnósticos centinelas (categorizadas y diagnósticos centinelas (categorizadas en sintomáticas o de presentación, con en sintomáticas o de presentación, con discriminantes clave y algoritmos clínicos discriminantes clave y algoritmos clínicos en formato electrónico).en formato electrónico).

Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias J. Gómez Jiménez SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL NOSTRA SENYORA DE MERITXELL. PRINCIPAT D’ANDORRA. emergencias 2003;15:165-174

Existen diferentes publicaciones que Existen diferentes publicaciones que confirman la reproducibilidad del NTA, confirman la reproducibilidad del NTA, CTAS y del ESI; no así del MTS.CTAS y del ESI; no así del MTS.

El ESI fue el primer sistema que demostró una buena relación entre el nivel de triage y la duración de la estancia en urgencias, el índice de ingreso hospitalario y los requerimientos en consumo de recursos diagnósticos.

Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and refinement of the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med 2001;8:170-6.

Índices de calidad de un Triage Índices de calidad de un Triage estructuradoestructurado

Pacientes perdidosPacientes perdidos sin ser asistido por médico, sin ser asistido por médico, antes y después de clasificados.antes y después de clasificados.

Tiempo de demora de clasificaciónTiempo de demora de clasificación de un de un paciente que debería ser menor a 10 minutos paciente que debería ser menor a 10 minutos una vez llegado a la emergencia.una vez llegado a la emergencia.

Tiempo de clasificaciónTiempo de clasificación, menor a 5 minutos., menor a 5 minutos. El El 90 % de los pacientes deben ser asistidos 90 % de los pacientes deben ser asistidos

antes de las 2 horasantes de las 2 horas y el y el 95 % antes de las 4 95 % antes de las 4 horas.horas.

Otros tiempos que también hablan Otros tiempos que también hablan de la calidad:de la calidad:

Información a los pacientes.Información a los pacientes.Protocolos de riesgo vital.Protocolos de riesgo vital.Detección de riesgo social.Detección de riesgo social.Demora en realizar ECG en SCA.Demora en realizar ECG en SCA.Demora en asistir una urgencia Demora en asistir una urgencia

oftalmológica.oftalmológica.Demora en asistir un paciente con disnea.Demora en asistir un paciente con disnea.

Asignación del nivel de urgenciaAsignación del nivel de urgencia

NIVELES:NIVELES:1.1. Situaciones que requieren resucitación, riesgo Situaciones que requieren resucitación, riesgo

vital inmediato.vital inmediato.2.2. Situaciones de emergencia de riesgo vital Situaciones de emergencia de riesgo vital

inmediato. Con inestabilidad fisiológica o dolor inmediato. Con inestabilidad fisiológica o dolor muy intenso.muy intenso.

3.3. Situaciones de urgencia con riesgo vital Situaciones de urgencia con riesgo vital potencial. Generalmente requieren exámenes potencial. Generalmente requieren exámenes y terapéuticas, con estabilidad de los sistemas y terapéuticas, con estabilidad de los sistemas fisiológicos mayores.fisiológicos mayores.

4.4. Menos urgentes, quizás necesiten alguna Menos urgentes, quizás necesiten alguna paraclínica. paraclínica.

5.5. No urgentes, casi problemas administrativos.No urgentes, casi problemas administrativos.

Tiempo de respuestaTiempo de respuesta

Los niveles 1 y 2, casi en forma inmediata.Los niveles 1 y 2, casi en forma inmediata.El nivel 3, debe tener respuesta entre los El nivel 3, debe tener respuesta entre los

30 y 45 minutos.30 y 45 minutos.El 4, puede llevar una demora de casi 4 El 4, puede llevar una demora de casi 4

horas., mientras que el 5 aún mayor.horas., mientras que el 5 aún mayor.

Re -TriageRe -Triage

De todas formas, las demoras, nos De todas formas, las demoras, nos obligan a plantear una reevaluación, que obligan a plantear una reevaluación, que en el caso del 2, es cada 15 minutos; para en el caso del 2, es cada 15 minutos; para el 3 cada 30 minutos, el 4 a los 60 minutos el 3 cada 30 minutos, el 4 a los 60 minutos y el 5 cada 2 horas.y el 5 cada 2 horas.

No diagnóstico médico durante el No diagnóstico médico durante el TriageTriage

Triage: categorías.Triage: categorías.

7%

30%

39%

9%15%

2

3

4

5

nc

Fuente: Hospital de Clínicas: primeros 200 registros de triage, setiembre 2005.

Obstáculos:Obstáculos:

1.1. Convencimiento de realizarlo.Convencimiento de realizarlo.

2.2. Entrenamiento.Entrenamiento.

3.3. Realizarlo las 24 horas.Realizarlo las 24 horas.

4.4. ““¿Poco personal?”.¿Poco personal?”.

Efectos favorables a detectarEfectos favorables a detectar

1.1. Aumento de seguridadAumento de seguridad2.2. Disminución de tiempos de espera.Disminución de tiempos de espera.3.3. Solución adecuada, en el área adecuda, al Solución adecuada, en el área adecuda, al

paciente adecuadopaciente adecuado4.4. Redistribución de funciones con un Redistribución de funciones con un

carácter más “emergencista”carácter más “emergencista”5.5. Disminución del tiempo de estadía de los Disminución del tiempo de estadía de los

pacientes.pacientes.6.6. Disminución del costo en exámenes de Disminución del costo en exámenes de

laboratorio, rayos y medicaciónlaboratorio, rayos y medicación