TRIAGE

PREHOSPITALARIO

de ACV

AGUDODra Montes MarianaEMERGENTOLOGAHospital ChurrucaH.I.G.A Gral San Martin-La Plata

ISQUEMICO: 87%

OCLUSION de la vasculatura cerebral

HEMORRAGICO: 13% RUPTURA ESPONTANEA (NO

TRAUMATICA) de la vasculatura cerebral:

-PARENQUIMA: (ICH): 85 %

-ESPACIO SUBARACNOIDEO: (SAH): 15%

MIMICSAIT

ACV I «LVO» (21%)

ACV I «NO» LVO

SISTEMA ATENCION ACV: CADENA SUPERVIVENCIA ACV

NINDS 2003 (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke)

COMUNIDAD

ATENCIONPREHOSPITALARIA

ATENCION HOSPITALARIA

36´

EDUCACION COMUNITARIA RECONOCIMIENTO / SOSPECHA ACV

-PACIENTE/ TESTIGO RECONOCEN SIGNOS ACV Y LLAMA AL 911/SAME(107)

-Solo 60 % de todos los ptes con Stroke llaman 911/107 ( AHA-2018)

-USA: los hombres, raza negra y los Hispánicos son los que menos activan EMS (AHA 2018)

-PROGRAMAS DE EDUCACION PUBLICA enfocados en “Codigo Stroke”- continuos en el tiempo - con llegada a TODA la población: edad, sexo, raza (COR I-LOE B-R, AHA 2018)

-AUMENTARIA de 4 al 28% el uso de rTPA dentro de las 3 hs si TODOS los pacientes arribaran a tiempo al DE (CASPR: California Acute Stroke Pilot Registry)

“TIME IS BRAIN”: ESCASA VENTANA TERAPEUTICA

ACTIVACION “CODIGO STROKE”

CADA MINUTO DEMORADO en el manejo del ACVi SE PIERDE la MISMA CANTIDAD DE NEURONAS que entre TRES A SEIS AÑOS DE ENVEJECIMIENTO (Consenso IS ACVI Agudo 2019)

RECOCIMIENTO, EVALUACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PROTOCOLIZADO Y MEDIDO para

DISMINUIR MORBIMORTALIDAD

-Realizar PROGRAMAS de ENTRENAMIENTO al PERSONAL involucrado manejo PREHOSPITALARIO para

incrementar NUMERO ptes tratados y CALIDAD ATENCION

RECOMENDACIONES AHA 2018

-DESPACHADORES deben hacer un DESPACHO PRIORITARIO y los TIEMPOS de TRANSPORTE deben ser MINIMIZADOS

-La ATENCION INICIAL PROTOCOLIZADA (ESCALAS) del Stroke debe COMENZAR en el CAMPO

-La PRENOTIFICACION al hospital receptor de pte con sospecha de ACV AUMENTA la PROBABILIDAD de USO rTPA dentro 3 horas (83 Vrs 79%): ACORTA el TIEMPO *PUERTA IMAGEN (26 vrs 31 min),

*PUERTA AGUJA (78 vrs 80 min) *INCIO SINTOMAS-AGUJA (141vrs 145 min)

-Desarrollar PROTOCOLOS DE ATENCION con EFECTORES PARTICIPANTES

-Desarrollar SISTEMA REGIONAL DE ATENCION que incluya administración de rTPA y la posibilidad de EVT con rápida comunicación entre si

COR I - LOE A

COR I - LOE B-NR

-Pte con sospecha de Stroke debe TRANSPORTARSE rápidamente al Centro MAS CERCANO que administre r TPA (el BENEFICIO del traslado directamente a Centro EVT es INCIERTO: IIb;B-NR)

ATENCION PREHOSPITALARIAACV

CONJUNTO DE ACCIONES desde el PEDIDO de AUXILIO DE LA COMUNIDAD hasta el ARRIBO del EFECTOR DE SALUD con capacidad y complejidad adecuada (Consenso ACVI Agudo 2019)

EFECTORES:

-107/911

-UACV Móvil: -CT + r TPA : Neuroimagenologo en la ambulancia o via telemedicina (tiempo transmisión imágenes crucial!!)- Control TA- Reversión ACO- Consenso ACVI Agudo:

Acortaría tiempo desde inicio sintomas-rTPA en relacion 107Razonable como estrategia de Salud Publica en centros urbanos densamente poblados pero NO

es COSTO- EFECTIVA en áreas rurales

-DESPACHO PRIORITARIO: < 90 seg desde recepción llamada

-TIEMPO RESPUESTA AMBULANCIA: < 8 min desde recepción llamada al arribo en escena

-TIEMPO EN ESCENA: < 15 m

-TIEMPO TRANSPORTE -al nivel de atención MAS CERCANO que pueda administrar rTPA-transporte aéreo si transporte terrestre > 1 hora al centro stroke mas cercano

ATENCION PREHOSPITALARIA:

TIEMPO 911/SAME - DE:

36 min (28´-48´)

AHA 2018 : COR I - LOE B-NR

EVALUACION rápida y focalizada para SOSPECHA DIAGNOSTICA Y TRASLADO seguro

-A-B: FR, mecánica y patrón ventilatorio, saturometria

Oxigenoterapia SI saturación MENOR 94%

-C: FC, TA, Perfusión Periférica

-D: -Nivel de consciencia: GSC

-Scores screening ACV: objetivos, sencillos de aprender, rápida ejecución, validados, facilitan la notificación pre arribo (COR I-LOE B-NR, AHA 2018) : -FAST/LAPSS/CPSS

-Glucemia: descartar MIMICS

-Determinar HORARIO COMIENZO sintomas/ultima vez SIN déficit neurológico

-Colocación CVP

-Obtencion de CONTACTO con familiares o allegados

ATENCION PREHOSPITALARIA:TIEMPO CAMPO: ≤ 15´

- Fluidos EV en cantidades EXCESIVAS

- -Administrar soluciones DEXTROSADAS en NORMOGLUCEMIA

- -Descenso TA

- - Administrar medicación VO

- -Demorar el traslado con intervenciones innecesarias

ATENCION PREHOSPITALARIA:TIEMPO CAMPO: ≤ 15´

ATENCION PREHOSPITALARIA :TIEMPO CAMPO: ≤ 15´SCORES SCREENING ACV

S: 78%E: 85%

Consenso ACV

S E

+ 66% 87%

++ 26% 95%

+++ 11% 99%Consenso ACV

S: 79%

E: 80%

ATENCION PREHOSPITALARIA :TIEMPO CAMPO: ≤ 15´SCORES SCREENING ACV

? SE PUEDE SOSPECHAR CON CERTEZA ACV I LVO( Mare Ribo- RACECAT Trial -2018-)…….

? SE PUEDE SOSPECHAR ACV HEMORRAGICO…….

ALTA CORRELACION con NIHSS PREDECIR LVO

≥ 5/10: S 85%E 65%

MAYOR PUNTUACION , MAYOR GRAVEDAD

Actualmente usada en RACECAT

ACUTE STROKE READY CENTER(ASRC)

-MEDICO ENTRENADO: Neurólogo 24/7 (persona o a la consulta)

-T C-rTPA

ATENCION PREHOSPITALARIA

SISTEMAS REFERENCIA - TJC

CENTROS INTEGRAL DE NEUROLOGIA ENDOVASCULAR : EQUIPO INTERDISCILPLINARIO(Comprehensive Stroke Center-CSC)

Neurólogos, Emergentólogos, Internistas, Esp Imágenes, Neurocirujanos, Neurointervencionismo, Enfermería, Laboratorio con posibilidad de trombolisis y tratamiento endovascular

CENTRO PRIMARIO STROKE (Primary Stroke Center)

-Tiene camas de Internacion Stroke- > complejidad Ex. Dx.

DRIP and SHIP: inicia rTPA

y si hay LVO con INDIC TROMBECTOMIA se traslada a EVT Center

-TPO TTO:- tpo comienzo síntomas hasta contacto 911- tpo rta ambulancia- tpo campo- tpo viaje al ASRC/PSC- tpo puerta –aguja-tpo rTPA adm-tpo viaje al ETV Center-tpo PTA –INGLE

CONCL:

< tpo DTN

> tpo DTG-Requiere sistema transferenciasEFICIENTES entre centros

ATENCION PREHOSPITALARIA SISTEMAS TRANSFERENCIA

MOTHERSHIP: pte transportado

DIRECTAMENTE a EVT Center…implica bypasear al centro de Trombolisis cercano

TPO TTO:-tpo comienzo síntomas hasta contacto 911- tpo rta ambulancia- tpo campo- tpo viaje al EVT Center- tpo puerta –aguja/ingle

CONCL: > tpo DTN

< tpo DTG- ALTO COSTO x requerir varios

centros EVT

TRIP and TREAT: inicio rTPA en PSC

con posibilidad de realizar intervencionismo y viaja equipo multidisciplinario para atención

NO MODELO

ATENCION PREHOSPITALARIA SISTEMAS TRANSFERENCIA

AMBAS opciones similares outcome si: -tpos TTO OPTIMOS( DTN 30´; DTG 60´) -distancia entre centros ≤ 60 ´

DRPI and SHIP elección si:-distancia entre centros es 90-120´

Estrategia transferencia depende de: -DISTANCIA entre los centros -VELOCIDAD del tto

MOTHERSHIP elección sitpos tto son lentos en Centro trombolisis (DTN 60´) y los centros están a ≤ 60´

ATENCION PREHOSPITALARIA SISTEMAS TRANSFERENCIA

RACECAT trial: a study comparing transfer of acute

stroke patients with suspected large vessel occlusion (LVO) to the closest local strokecentre versus direct transfer to an endovascular stroke centre in the Catalan Territory—were presented at the Stroke Live Course (SLICE; 1–3 October, Nice, France). The datawere presented by Marc Ribo, University Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Spain.

MUCHAS GRACIAS