Tumores benignos y malignos del higado

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE HIGADO

EPIDEMIOLOGIA

• El carcinoma hepatocelular (CH) es una de las neoplasias malignas mas frecuentes a nivel mundial.

• Cada año 1 millon de nuevos casos.• En forma global representa el 4.1% de todas las neoplasias

malignas.• Mayor concetración en paises asiaticos y algunos africanos.• Se presenta en la quinta decada de la vida.

FACTORES DE RIESGO• Genero masculino (3:1)• Infecciones con el virus de la hepatitis B y C• Aflatoxinas• Ingesta crónica de alcohol• Hepatopatía crónica de origen viral• 70- 90% CHC se origina en hígados cirróticos• Otros (hepatitis crónica autoinmunitaria, cirrosis biliar primaria,

colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, porfirias, obstrucción menbranosa de la VCI).

• El común denominador daño hepático crónico, regeneración, cirrosis.

PATOLOGIA• Se han descrito tres patrones de CHC:

1. Nodular 2. Difuso3. Multifocal

• Las variedades histológicas:1. Trabecular 2. Seudoganglionar o acinar3. Compacta4. De células claras5. La variante fibrolamelar

CLASIFICACION.• Existen dos grandes grupos o familias que agrupan la mayoría

de los tumores de hígado, sean benignos o malignos, los derivados de las células epiteliales y los originados en las células mesenquimales.

CLASIFICACION DE LOS TUMORES HEPATICOS MAS FRECUENTES.

MALIGNOS.

EPITELIALES. MESENQUIMALES.

Hepatocarcinoma. Hemangioendotelioma epiteloide.

Hepatoblastoma. Angiosarcoma.

Colangiocarcinoma. Fibrosarcoma.

Cistoadenocarcinoma. Leiomiosarcoma.

BENIGNOS.

EPITELIALES. MESENQUIMALES.

Adenoma. Hemangioma.

Hiperplasia nodular focal. Hamartoma.

TUMORES BENIGNOS

• Son lesiones poco frecuentes que aparecen en ambos sexos y a cualquier edad, de acuerdo a su histología pueden predominar en niños, adultos o ancianos

• La mayoría son asintomático y se descubren de forma incidental , todos tienen la capacidad de crecer y provocar síntomas.

• Pueden manifestarse de forma dramática cuando se rompen o al sufrir trombosis o infarto.

• La etiología es desconocida no obstante algunos son claramente congénitos y otros tienen relación directa con el uso de ACO.

HEMANGIOMA

• Es la lesión sólida más frecuente del hígado, es un tumor benigno compuesto por múltiples estructuras vasculares formadas por una hilera de células endoteliales, sostenida por un fino estroma fibroso.

• Incidencia de 0,5 a 10%, de la población adulta.

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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.

• Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada por nódulos de hepatocitos hiperplásicos, y pequeños canalículos biliares.

• Es el segundo tumor hepático benigno más frecuente, correspondiendo aproximadamente al 8%.

TUMORES MALIGNOS.

• Los tumores del hígado se originan en el hígado (cáncer primario del hígado) o bien, se propagan a partir de cánceres localizados en otras partes del cuerpo (cáncer metastásico del hígado).

• Ca. Hepatocelular: originado en los hepatocitos, representa el 90% de los canceres primarios del hígado

• Colangiocarcinoma: nace del epitelio de los conductos biliares.

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MANIFESTACIONES CLINICAS• El diagnostico temprano de CH es difícil.• Los tumores hepáticos necesitan alcanzar dimensiones

considerables antes de ser detectables; el tumor no manifiesta signos patognomónicos y es frecuente que los síntomas solo sean evidentes cuando existe una gran progresión y diseminación.

• La reserva funcional hepática se conserva hasta que un importante volùmen hepático se sustituye por tumor.

MANIFESTACIONES CLINICAS• Los primeros datos clínicos que se pueden presentar son:

1. Malestar general2. Perdida de peso3. Ascitis refractaria4. Hepatomegalia o progresión a insuficiencia hepática.5. El síntoma mas frecuente es dolor en hipocondrio D y a veces masa

abdominal.6. Anorexia y plenitud pos-prandial7. Hemorragia abdominal8. Ictericia9. Síndrome de BUDD- CHIARI10. Las metástasis por vía hematica a huesos, pulmones y pleura.

DIAGNOSTICO1. PRUEBA DE LABORATORIO:• La cuantificación de la alfa-feto-proteina (AFP) un antígeno

oncofetal producido por 50-90% de los CH pero no por hepatocitos normales es útil para el diagnostico de CH como para escrutinio de pacientes con riesgo. La AFP mayor de 400ng/ml, es prácticamente diagnostica de CHC.

• En pacientes con hepatitis crónica de origen viral o cirrosis hepática la AFP es de utilidad en combinación con la USG abdominal.

• Las pruebas de función hepática están alteradas debido a la hepatopatía crónica.

DIAGNOSTICO2. EXAMENES DE GABINETE:• USG ABDOMINAL (S-86%, E-baja en menores de 1 cm).• USG DOPPLER.• TAC ABDOMINAL (E-86%, S-86% incluso en lesiones pequeñas +

criterios de resecabilidad y metastasis).• TAC HELICOIDAL + IRM (tumores de menor tamaño menor de 2 cm

+ diagnostico diferencial)• BIOPSIAS PERCUTANEAS guiadas por USG y TAC.

ESTADIFICACIÓN• La importancia de factores pronósticos se ha analizado en

múltiples estudios.• La clasificación TNM se reconoce como el indicador mas

importante para el pronostico de los pacientes con cáncer.• Se propusieron otras clasificaciones que incluyan la extensión

tumoral e indicadores de la función hepática.

CLASIFICACIÓN TNM• Tumor primario (T) • TX: no puede evaluarse tumor primario • T0: no hay prueba de tumor primario • T1: tumor solitario sin invasión vascular • T2: tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples

que individualmente no pasen de 5 cm • T3: tumores múltiples de más de 5 cm o tumor que implica

una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es) o hepática(s) • T4: tumor(es) con infiltración directa a órganos adyacentes

además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral

CLASIFICACIÓN TNM• Ganglios linfáticos regionales (N) • NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales • N0: no hay metástasis a ganglios linfáticos regionales • N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales • Los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir, aquellos en el

ligamento hepatoduodenal, ganglios hepáticos y periportales). Los ganglios linfáticos regionales también incluyen los que están a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepática y vena portal.

• Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se considera metástasis a distancia y deberá ser codificada como M1. También debe considerarse como M1, el compromiso de los ganglios linfáticos frénicos inferiores.

CLASIFICACIÓN TNM• Metástasis a distancia (M) • MX: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia • M0: no hay metástasis a distancia • M1: metástasis a distancia • Las metástasis se presentan con mayor frecuencia en huesos y

pulmones. Los tumores pueden extenderse a través de la cápsula a órganos adyacentes (glándulas suprarrenales, diafragma y colon) o podrían romperse, ocasionando hemorragia aguda y carcinomatosis del peritoneo.

ETAPAS CLINICAS• Estadio I: T1, N0, M0 • Estadio II: T2, N0, M0 • Estadio IIIA: T3, N0, M0 • Estadio IIIB: T4, N0, M0 • Estadio IIIC: Cualquier T, N1, M0 • Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO

• Tumor UNINODULAR menor de 5 cm• Capsula de tumor intacta• Ausencia de metastasis o trombosis de vena porta o ambas.• Estadios A-B de Child-Pugh• Ausencia de ASCITIS• Bilirrubina total menor de 1.8 mg/dl• Gammaglutariltranspeptidasa menor de 109.5 UI/L• Sodio serico mayor de 137 meq/L• Albumina serica mayor de 4g/dl• Niveles de AFP menor de 400 ng/ml

FACTORES DE MAL PRONOSTICO• La presencia de ASCITIS• Tumor mayor de 50% del higado(forma bidemensional).• Albumina serica menor de 3 mg/dl.• Bilirrubina serica mayor de 3 mg/dl.• La ausencia de estos define al ESTADIO I, la presencia de 1-2 criterios

determina el ESTADIO II, la presencia de 3-4 determina el ESTADIO III.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben ser considerados para terapias curativas:

1. Resección quirúrgica2. Trasplante hepático 3. Ablación percutánea.

CANCER HEPATICO PRECOZ• Se considera lesión precoz, un nódulo único < 5

cm, o hasta 3 nódulos de < 3 cm de diámetro cada uno.• Los pacientes diagnosticados en estadio

avanzado no son candidatos a terapias radicales, deben ser consideradas para paliación.

CIRUGIA• La resección es el tratamiento curativo mas efectivo para el CH, aunque

la curación solo se alcanza en una minoria de pacientes.• Hasta el 90% de los tumores son irresecables en el momento del

diagnostico debido a su dimensión, ubicación o enfermedad subyacente, a pesar de que aparentan encontrarse localizados.

• La supervivencia a 1 año es de 55-80%.• La mediana de supervivencia es de 19 a 29 meses.• La supervivencia a 5 años es de 16 a 29%.

HEPATECTOMIAS Anatomía quirúrgica del hígado

Subdivisión segmentaria hepática

HEPATECTOMIAS Anatomía quirúrgica del hígado

Subdivisión segmentaria hepática (2)

HEPATECTOMIAS Variedades según anatomía quirúrgica del hígado

A, Right hepatectomy or right hepatic lobectomy (segments V-VIII). B, Left hepatectomy or left hepatic lobectomy (segments II-IV). C, Extended right hepatectomy, extended right hepatic lobectomy, or right trisegmentectomy (segments IV-VIII). D, Left lateral segmentectomy or left lobectomy (segments II-III). E, Extended left hepatectomy, extended left lobectomy, or left trisegmentectomy (segments II, III, IV, V, VIII).

Resecciones Hepáticas

HEPATECTOMIA DERECHA Incisión cutánea

HEPATECTOMIA DERECHA

Sección ligamento falciforme


Sección ligamento triangular


Sección y ligadura ramas venosas hepato-cavales


Referencia suprahepática derecha


Disección del hilio hepático


Colecistectomía


Sección y ligadura de los elementos hiliares derechos


Elementos hiliares referenciados

arteria

vena

colédoco


Sección y sutura de la suprahepática

arteria

vena

colédoco


Sección del parénquima hepático

arteria

vena

colédoco


Hepatectomía derecha terminada

arteria

vena

colédoco

HEPATECTOMIA IZQUIERDA

arteria

vena

colédoco

Hepatectomía izquierda terminada

CIRUGIA• EL TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICO (THO), no se realiza

de forma rutinaria para padecimientos neoplasicos, se considera como una opción terapéutica.

INYECCIÓN PERCUTANEA DE ETANOL (IPE)

• Este método produce lisis y necrosis de las células tumorales por deshidratación inmediata, necrosis de la periferia del área infiltrada, y en las células endoteliales agregación plaquetaria, trombosis vascular e isquemia tumoral.

• Es útil y seguro en lesiones inoperables hasta de 5 cms, especialmente solitarias o hasta 3 lesiones en localización unilobulares.

• Resultados similares a los obtenidos por resección quirúrgica 41% a 3 años.

• La IPE guiada por USG se aplica con aguja fina de 1-8 ml de etanol al 95% por sesión y se espera una difusión de alrededor de 2-3 cms.

• Las complicaciones observadas con mayor frecuencia son fiebre y dolor abdominal, en cuanto a la hipotensión, hemobilia, hemorragia intraabdominal son raros (3-6%).

Aumento de los electrodos retráctiles usados para la ablación por radiofrecuencias

Dispositivos de aguja de ablación por radiofrecuencias que cuentan con varios electrodos curvos retráctiles

Generador de radiofrecuencias Dispositivo de aguja de ablación por radiofrecuencias

RADIOTERAPIA1. El empleo de radioterapia externa para el CH es limitado debido a que

la tolerancia hepática a la radiación (25-30Gy) es bastante menos a la dosis tumoricida.

• La radiotoxicidad se manifiesta por ascitis y elevación de fosfatasa alcalina.

2. La radioterapia interna a través de radioisótopos tiene el propósito de lograr un efecto directo y selectivo con dosis tumorocidas del fármaco.

ABLACIÓN VASCULAR• Esta técnica aprovecha que los tumores hepáticos reciben su aporte

sanguíneo principalmente de la arteria hepática, mientras que el parénquima normal lo hace de la vena porta y en menor medida de la arteria hepática.

• La oclusión selectiva del flujo arterial conduce a isquemia y necrosis tumoral sin afección de los hepatocitos.

• La desarterialización se utiliza en esencia para mitigar el dolor o la hemorragia.

• Por lo regular, el método que se utiliza para lograr la obstrucción vascular era la ligadura de la arteria hepática.

ABLACIÓN VASCULAR• La embolización de la arteria hepática que se ideo como alternativa

para la ligadura, es útil tanto como forma paliativa como preoperatoria y con ella consigue volver resecables tumores que eran irresecables en el momento del diagnostico.

• El material embolizante mas común es el GELFOAN.

QUIMIOEMBOLIZACIÓN

• Debido a que la isquemia hepática induce mayor citotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos porque aumenta su concentración regional, se ha intentado la quimioembolización arterial.

• Esta técnica consiste en la infusión de agentes quimioterapéuticos seguido de embolización.

• Los agentes mas utilizados solos o en combinación son : doxorrubicina, mitomicina-C, epirrubicina, mitoxantrona y cisplatino.

TRATAMIENTO SISTEMICO

• Hasta el momento no existe una sustancia quimioterapéutica o en combinación de sustancias cuya tasa de respuesta sea mayor al 20%. Asimismo ningún esquema ha demostrado mejorar la supervivencia.

• La inmunoterapia con anticuerpos monoclonales y policlonales, interferones, células LAK y factor de necrosis tumoral esta en las fases tempranas de experimentación.

NUEVOS TRATAMIENTOS• La terapias novedosas con las que se han obtenido mejores resultados

y que parecen mas prometedoras se pueden dividir en dos grupos.• El primero lo constituye las modalidades con las con las que se

pretende mejorar la efectividad de los tratamientos conocidos. Entre las que se destacan formas de RT dirigida contra células neoplasicos, como inmunoglobulinas isotópicas, radiosensibilización intraarterial.

• El segundo grupo esta formado por la terapia biológica, destacan lo inhibidores de la angiogenesis (anticuerpos monoclonales, talidomida, endostatina), inhibidores de las metaloproteasas, y los inhibidores de señales de transducción.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CH

CARCINOMA HEPATOCELULAR

DIAGNOSTICO

DOLOR HDMASA

PERDIDA DE PESO

USGTACIRM

LESIONES DE HIGADO QUE DESPLAZAN ESTRUCTURAS VASCULARES

AFP, BH, QS, PFH, MARCADORES VIRALES DE HEPATITIS

DIAGNOSTICO DUDOSO IRM

BIOPSIA ¿?

HACER DIAGNOSTICO

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CH

TRATAMIENTO

TUMOR RESECABLET1,T2 Y T3,T4; N0; M0

TUMOR NO RESECABLE T2,T3 Y T4; N0; M0

TUMOR AVANZADO TO-4; N1; M1

NO CIRROTICOCIRROTICO

CHILD A

CIRROTICOCHILD B o C

MENOR DE 5 CMS

MAYOR DE 5 CMS

NO EXISTE TERAPIA ESTANDAR PARA CANCER HEPATICO METASTASICO AVANZADO, PERO LOS PACIENTES

PODRIAN SOMETERSE A LAS PRUEBAS CLINICASS QUE EXPLORAN LA

UTILIDAD DE NUEVOS FARMACOS BIOLOGICOS O ANTITUMORALESRESECCIÓN

HEPATICATRASPLANTE

ALCOHOLIZACIÓN

QUIMIOEMBOLIZACIÓN ARTERIAL

CRIOCIRUGIAPEI

RADIOFRECUENCIA

INYECCIÓN INTRAOPERATORIA DE GRANDES VOLUMENES DE

ALCOHOL.RADIOFRECUENCIA

QUIMIOEMBOLIZACIÓNTERAPIAS COMBINADAS

TAMOXIFENO (¿?)OCTREOCTIDO (¿?)

TUMORES METASTASICOS.

• El hígado, después de los ganglios linfáticos regionales, es el segundo sitio más frecuente de metástasis de tumores, y 25 - 50% de quienes fallecen por cáncer han resultado con metástasis hepáticas.

VIAS DE METASTASIS• Las neoplasias metastásicas llegan al hígado a través de cuatro

vías:• Vena porta. • Diseminación linfática. • Sistema arterial hepático. • Diseminación directa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Dolor hepático.• Ascitis con ictericia. • Anorexia. • Pérdida de peso. • Nodularidad hepática en la mitad de los casos.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

• Fosfatasa alcalina se encuentran elevadas en más de 80% de los casos.

• La combinación de TAC, resonancia magnética nuclear y angiografía es lo que mejor define la presencia, la localización y si son operables las lesiones.

TRATAMIENTO• El tratamiento quirúrgico de las

metástasis hepáticas sólo debe considerarse cuando.• Se logra o se prevee el control del tumor primario. • No hay metástasis sistémicas o intraabdominales. • El estado del paciente tolerará el procedimiento

quirúrgico mayor.• La magnitud de la afección hepática es tal que es

factible la resección y la extirpación total de las metástasis.

PRONOSTICO.• Clasificación de Child modificada.

• La clasificación de Child modificada es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas.

• La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

• Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años.

Puntaje 1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4

Albúmina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)(En enf. colestásicas)

<2(<4)

2 – 3(4-10)

>3(>10)

T. Protrombina %ó INR

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años

A (compensada) 5-6 100% 85%

B (compromiso) 7-9 80% 60%

C (descompensada) 10-15 45% 35%

PREVENCION.

• Evitar el uso excesivo del alcohol y fumar pueden reducir el riesgo del cáncer del hígado.

• La prevención y tratar de infecciones de HBV y de HCV es también importantes.

• Una vacuna para HBV está disponible y la gente que está en el alto riesgo para la exposición al virus.

• HCV es adquirido con transfusiones de sangre, cópula desprotegida, y compartir de agujas por los usuarios de droga del intravenoso.

PREVENCIÓN• Aunque no hay vacuna para HCV, evitar los medios por los cuales es

adquirido puede reducir perceptiblemente el riesgo de la infección. • Infectado una vez con HBV o HCV, el tratamiento apropiado de la

infección puede reducir el riesgo de desarrollar el cáncer del hígado. • Alterar la manera que los alimentos están almacenados y procesados

puede disminuir el riesgo de la exposición de la aflatoxina.

BIBLIOGRAFIA• Manual de Oncologia Procedimiento quirurgicos, 2ª edición,

Instituto de Cancerologia, cap. 45, Mexico DF. 2005

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