Dr. Néstor Javier Pavón GómezGineco Obstetra / Hospital Bertha Calderón Roque

Sub Especialista en Medicina Materno Fetal

Instituto Nacional de Perinatología

Ultrasonido de I trimestre

Ultrasonido de I trimestre

Cambios de Paradigma en Atención prenatal

Turning the Pyramid of Prenatal Care. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2011.

Cuantos Ultrasonidos?

Resultados esperados en

Ultrasonido de I trimestre

1. Detección de Cromomopatias

OBJETIVOS

UN POCO DE HISTORIA

1860 19501900 2000 2010

1995

Padya & Snijders

Defectos cromosomicos en 1015 fetos

con TN aumentada y resultados.1997

Hyett. Defectos valvulares y

estrechamiento del istmo aortico

Malformaciones Congénitas: I TRIMESTRE

First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

ESTRUCTURAL EN I TRIMESTRE

IMPORTANCIA DEL USG DEL PRIMER TRIMESTRE

Medición de la translucencia nucal

TAMIZAJE EFECTIVO DE:

Las anomalías cromosómicas

Defectos cardiacos y grandes arterias

Displasias esqueléticas y síndromes génicos

1First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

SNC

faciales y de cuello

abdomen genitales

METórax

Síndromes

neuromuscular

12

Anomalías congénitasMalformaciones Congénitas: Anomalías fetales asociadas a TN aumentada / Euploides

T N Y ANORMALIDADES CROMOSOMICAS

ANEUPLOIDIAS MULTIPLES MARCADORES US EN EL PRIMER TRIMESTRE

HUESO NASAL

REGURGITACION TRICUSPIDEA

DUCTO VENOSO REVERSO

TRANSLUCENCIA NUCAL: ES EL MAS USADO

First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

CALCULO DE RIESGO

First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

EDAD MATERNA

Riesgo Basal :

Riesgo PRE PRUEBA

Riesgo actual

Marcadores ecográficos:

TN, HN, DV, RT

Riesgo modificado :

Riesgo POS PRUEBA

CALCULO DE RIESGO

First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

CALCULO DE RIESGO

First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

EDAD MATERNA

Riesgo Basal :

Riesgo PRE PRUEBA

Riesgo actual

Marcadores ecográficos:

TN, HN, DV, RT

Riesgo modificado :

Riesgo POS PRUEBA

Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: 221-26.

NICOLAIDES: 2005 Algoritmo de Tamizaje de 1er Trimestre

Riesgo Estimado para T21

Alto Riesgo

1:100 o más

(2% de población)

BVC

Amniocentesis

Riesgo Intermedio

1:101-1:1000

(16% de población)

HN, DV, RT

Riesgo Bajo

1:1000 o menos

(82% de población)

NO OTRO TAMIZAJE(-)

(+)

4. Abordaje ESTRUCTURAL POR TRIMESTRE

CALCULO DE RIESGO

CALCULO DE RIESGO

CALCULO DE RIESGO

CALCULO DE RIESGO

Todas las mujeres embarazadas de Nicaragua,

independientemente de su edad y durante la

primera mitad del embarazo, deben tener

acceso, a través de un consentimiento

informado a una prueba de tamiz prenatal.

Edad gestacional menor de 18 semanas deben

tener un asesoramiento genético adecuado

El tamiz prenatal del primer trimestre (11

semanas a 13 semanas 6 días) tiene un índice

de detección para aneuploidias mayor que el

tamiz del segundo trimestre

RECOMENDACIONES

Haak M, Vugt V, Pathophysiology of Increased Fetal Nuchal Trnaslucency a Review of literature,HumanREproduction Update 2003, 9(2),175-184 IE 11.

I TRIMESTRE

Malformaciones Congénitas: II TRIMESTRE

Diagnosis of Fetal Abnormalities - The 18-23 weeks scan. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.

Valoración de la anatomía fetal

Entre las 18 y 24 semanas(mejor

momento para la valoración anatómica

y descartar anomalías)

Tasa de detección de anormalidad

estructural: de 50 a 52% en centros

donde se hace examen rutinario y un

90% en un centro de referencia

Evaluación integral

2 y 3. Detección de Riesgos para Síndrome Hipertensivo gestacionalY Restricción del Crecimiento Intrauterino

OBJETIVOS

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN

Placenta. 2006, 938-958.

P R I M E R A S E G U N D A

6-7 -------- 12-13 SDG

Decidua

Invasión del

trofoblastoendovascular a las

arterias espirales deciduales

No invade la capa media

Angiogénesis ramificante

Circulación de alta resistencia

Produce hipoxia

13-14 --------- 18-22 SDG

Miometrio

Invasion del

trofoblastoendovascular a las

arterias espirales miometriales

Invasion de la capa media +

Angiogénesis no ramificante

Circulación de baja resistencia

Produce hiperoxia

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN

Placenta. 2006, 938-958.

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

0

10

20

30

40

50

60

70

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN

Placenta. 2006, 938-958.

P R I M E R A S E G U N D A

6-7 -------- 12-13 SDG

Decidua

Invasión del

trofoblastoendovascular a las

arterias espirales deciduales

No invade la capa media

Angiogénesis ramificante

Circulación de alta resistencia

Produce hipoxia

13-14 --------- 18-22 SDG

Miometrio

Invasion del

trofoblastoendovascular a las

arterias espirales miometriales

Invasion de la capa media +

Angiogénesis no ramificante

Circulación de baja resistencia

Produce hiperoxia

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN

Placenta. 2006, 938-958.

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

0

10

20

30

40

50

60

70

Placenta. 2006, 938-958.

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

VASCULOGENESIS Y ANGIOGENESIS

PLACENTA (2004)25. 103-113

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

ANGIOGENESIS

PLACENTA (2004)25. 103-113

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

En la Preeclampsia y el RCIU

El trofoblasto es menos invasivo

Invasión mas superficial de las arterias espirales

Aumento de la resistencia vascular

Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes

Hipoxia

Cambios en la angiogénesis

Alterando la estructura placentaria

FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG

1. Detección de Riesgos para Síndrome Hipertensivo gestacional

OBJETIVOS

OBJETIVOS

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

Doppler Arterias uterinas I y IITrimestre

Marcadores séricos: HGC libre, PAPP-A,

VEGF, PGF, ADAM-12, sFlt-1, inhibina A,

activina A

Disponible, simple, rápido, barato,

fácil, reproducible, sin exponer a la

paciente, resultados confiables

Saez N, Carvajal C. Tamizaje y prevención de PE guiado por Doppler de AUt: revisión sistemática.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242

1. US I trimestre y marcadores

bioquímicos

2. Identificación de mujeres con

riesgo (Historia materna: 30%)

3. Diagnostico precoz

Acceso oportuno al tratamiento

preventivo

Estimación de riesgo individual

ARTERIAS UTERINAS EN SEGUNDO TRIMESTRE

Predicción 50%

En casos graves hasta 80%

Sensibilidad 50%

Especificidad 95%

VPP 10-30% en bajo riesgo

VPP 50% en alto riesgo

VPN >95%

Correlación lineal entre IP Aut

alterado, TA, PAPP-A, Factor de

crecimiento placentario (PLGF)

Detección 96% (<34sdg)

FP 10%

Saez N, Carvajal C. Tamizaje y prevención de PE guiado por Doppler de AUt: revisión

sistemática. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242

OBJETIVOS

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en II trimestre de

embarazo

CAMBIOS FISIOLOGICOS A. UTERINAS: Responsable de aparición clínica de Pre eclampsia y RCIU

ALTERACIÓN TARDIA

Falla en Invasión

trofoblastica A. espirales

ALTERACION TEMPRANA

RCIU TEMPRANO

Pre eclampsia

Parto prematuro

Abrupto Placentae

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

DOPPLER SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LR P LR N

I Resistencia 33% 52% 3.2 0.2

I Pulsatilidad

(Mayor P95)

39% 78% 1.8 0.7

Notch bilateral 37% 89% 3.4 0.7

Notch

unilateral

83% 96% 2 0.1

I TRI

I pulsatilidad

25% 95% 2.7 0.5

Notch bilateral 91% 47% 1.7 0.1

IP / NOTCH

RCIU

42% 80% 2.1 0.72

Predicción de pre eclampsia en mujeres de alto riesgo ó riesgo no especificado poríndice Doppler, trimestre y severidad de la pre eclampsia.

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

E. Gratacos. Doppler en Medicina Fetal. Técnica y aplicación clínica. EP 2010

1. El índice de pulsatilidad Promedio de

Arterias uterinas, al conocer los límites

de normalidad de ambas arterias,

obtenidos con la técnica Doppler,

permite de manera confiable la

vigilancia de embarazos normales

y complicados.

2. El Doppler de Arterias Uterinas

alterado es un método útil para el

tamizaje de Pre eclampsia precozen pacientes embarazadas

seleccionadas por factores de riesgo.

CONCLUSIONES

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

3. La evaluación y alteración del patrón de

flujo de la A. uterina se asocia con un

aumento en la incidencia de parto

prematuro, sufrimiento fetal, y muerte

fetal in útero.

4. El IP e IR elevado el primer trimestre de

la arteria uterina se asocia

significativamente con RCIU de

aparición temprana y eleva el riesgo para

RCIU tardío.

CONCLUSIONES

2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

4. Estratificación de grupos de Riesgo y Clasificación de Embarazadas

OBJETIVOS

Preeclampsia/ RCIU

FACTORESDE

RIESGO

SANA PREECLAMPSIARCIU

I II III

LIMITAR DAÑO MATERNO

NACIMIENTO PRETERMINO

TAMIZAJE

•Clínico•A. uterinas•M. bioquímicos

(-)

(+)

ENFERMEDAD PLACENTARIA

Seguimiento en I NIVEL:

II Nivel Enfermedad placentaria

(Tratamiento preventivo)

Clínica de

Medicina

Fetal

Preventiva

TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de

embarazo

5. Tamizaje de Prevención de parto pretermino

OBJETIVOS

TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino

1. Identificación de pacientes con riesgo a priori

Optimización de recursos sanitarios.

1. Pruebas complementarias

USG, Pruebas bioquímicas.

2. Intervenciones profilácticas

Progesterona.

Cerclaje.

Pesario.

El parto prematuro es la principal

causa de morbilidad y mortalidad

neonatal en la mayoría de los

países, según la OMS.

OBJETIVOS

Factores de Riesgo

Ultrasonografphic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies, JOGC, mayo 2011

Historia reproductiva

Sangrado anteparto, RPM, factores uterinos/cervicales

Factores fetales/intrauterinos

Gestación múltiple, anomalías fetales, poli hidramnios

Infección

Corioamnioitis, bacteriuria, enfermedad periodontal, vaginosis

recurrentes con antecedente de PP

Factores demográficos

TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino

APLICACIÓN CLINICA: Medición Cervical

1. Predicción de parto prematuro.

2. Predicción de PP dentro de los siguientes 7 días en mujeres

con APP

3. En embarazos con poli hidramnios la medición es útil para

decidir si se debe llevar a cabo amniodrenaje.

4. En las mujeres con una cesárea previa la medición cervical

puede servir para decidir la vía de resolución del embarazo.

5. Ayuda a predecir la probabilidad de parto en mujeres en pre

inducción

TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino

SCREENING DE PARTO PRETERMINO

Cabero et al. curso de medicina materno fetal 2006

Alto riesgo

Menos de 25 mm a las 14-24 semanas.

Bajo riesgo

Menos de 15 mm a las 20 – 24 semanas.

Embarazos únicos

Riesgo con menos de 15 mm.

Embarazos múltiples.

Riesgo con menos de 25 mm.

TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino

OBJETIVOS

FLUJOGRAMA DE ATENCION

ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO

LC 16-24 SDG

<25 mm

<22 SDG considerar

cerclaje

>23 SDG

EMP

Monitoreo

25-29 mm

Repetir 1 sem

Progesterona

30-32 mm 32-34 mm

Repetir 2 sem Repetir 3 sem

TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino

OBJETIVOS

6- Organización Institucional

OBJETIVOS

1. Sesiones plenarias de Análisis de problemas

2. Seguimiento con personal medico I nivel

3. Cursos y talleres a personal médico de I nivel

Apoyo de Gobierno /

Ultrasonido disponible

Apoyo de Departamentos

Equipo (instrumental

complementario)

Instalación para clínica

Personal medico y enfermera

Apoyo a Investigadores

(cátedras /congresos /

Pasantías hospitalarias)

Organización : Institucional y coordinación con unidades

Gracias……

Si sigues haciendo lo que estas haciendo,

seguiras consiguiendo lo que estas consiguiendo.

Stephen Covey

www.maternofetalnic.com