Unidad 5

Úlceras por presión

Técnicas básicas de enfermería

05 Úlceras por presión

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ÍNDICE

1. Conceptos y aspectos generales

2. Factores de predisposición

3. Proceso de formación y estadios de evolución

4. Plan de actuación de enfermería

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1. Conceptos y aspectos generales

Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica; se dan en tejidos que cubren prominencias óseas o en zonas de apoyo prolongado (sobre el colchón, sobre una silla). Pueden afectar a la epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo

y tejidos más profundos.

La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, porque no se trata de una enfermedad, sino de un accidente asistencial que pone de manifiesto el fallo o fracaso del equipo que cuida al paciente.

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2. Factores de predisposición

2.1. Factores extrínsecos

Los factores extrínsecos son aquellas circunstancias que actúan sobre el

organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de forma

mantenida.

Los factores extrínsecos más determinantes son:

- Presión - Fricción - Humedad - Tiempo

Ejemplo de una úlcera de tercer grado, producida por presión en la cadera en posición de decúbitolateral.

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2. Factores de predisposición

2.2. Factores intrínsecos

Algunos de ellos son:

• Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis debidas a lesiones cerebrales o medulares.

• Disminución de la percepción.

• Riesgo de destrucción de la integridad de la piel.

• Sobrepeso y delgadez.

Los factores intrínsecos son aquellos factores que no pueden ser evitados fácilmente y que son característicos o propios del paciente,

derivados o secundarios de la enfermedad que presenta.

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2. Factores de predisposición

2.3. Combinación de factores

• Edad avanzada.

• Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de tiempo.

Todos estos factores influyen en:

• La resistencia de la piel.

• La cohesión celular en la epidermis.

• La renovación epidérmica. Esquema de la etiología de las úlceras por presión. Factores que intervienen en su aparición.

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2. Factores de predisposición

2.4. Localizaciones más frecuentes

Localizaciones de las úlceras por presión. Decúbito supino, prono, lateral y paciente en sedestación.

Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo (en la cama, en la silla de ruedas, etc).

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3. Proceso de formación y estadios de evolución

Esquema del proceso de formación de la úlcera por presión.

La presión, la fricción o roce, la humedad y el

tiempo en que se mantiene la misma posición pueden

determinar la aparición de una úlcera por

presión, que será más susceptible de aparecer

si además concurren otros de los factores ya

expuestos.

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3. Proceso de formación y estadios de evoluciónEn la siguiente tabla se recogen los cuatro estadios de evolución, los principales signos y la lesión con que se corresponden.

Características de las úlceras por presión según los estadios de evolución.

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4. Plan de actuación de enfermería

Es el análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un paciente de padecer esta lesión.4.1. Valoración del riesgo

Hoja de valoración del riesgo de úlceras según la escala de Norton.

Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería el uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de padecer úlceras por presión, para, de esta forma, planificar los adecuados cuidados de enfermería.Una de las escalas más empleadas hoy día es la de Doreen Norton.

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VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN:

Riesgo muy alto .......................... 12 o menos

Riesgo evidente .......................... 13-14

Riesgo mínimo/sin riesgo ........... >14

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4. Plan de actuación de enfermería

Escala de Braden.

Reevaluación del riesgo de upp.

4.1. Valoración del riesgo Existen otras escalas que se emplean en la valoración de estas lesiones, como la de Braden, Arnell, Nova 5, etc.

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4. Plan de actuación de enfermería

4.2. Procedimientos preventivos

Los requisitos señalados por GNEAUPP para el tratamiento de pacientes con úlceras por presión son:

• Considerar al paciente como un ser integral.

• Hacer especial énfasis en las medidas de prevención.

• Conseguir la máxima implicación del paciente y de la familia en la planificación y ejecución de los cuidados.

• Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.

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4. Plan de actuación de enfermería

4.2. Procedimientos preventivos

A. Eliminación o disminución de la presión y del tiempo

A. Cambios posturales 2-3 horas (registro)

B. Dispositivos eliminación presión: camas, colchones, almohadas o protectores.

Esquema sobre los aspectos que se deben tener en cuenta en los cambios posturales.

B. Eliminación de la fricción:

C. Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:

a. Valoración frecuente.

b. Evitar efecto maceración: higiene y secado correctos.

c. Masaje y cremas protectoras.

d. Evitar hules y utilizar dispositivos para la incontinencia.

D. Vigilancia del estado nutriciona:

a. administra dieta prescrita (hiperproteica) y adecuado aporte de líquidos.

a. No arrastrar, procurar levantar.

b. No arrugas ni partículas.

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4. Plan de actuación de enfermería

4.3. Procedimientos curativos

Para valorar la evolución de las úlceras se utiliza el índice de gravedad cada 14 días:

Los objetivos generales del tratamiento son:

• Estimular la curación de la herida formada. • Acelerar el proceso de reparación. • Desbridar el tejido necrosado. • Prevenir infecciones.• Evitar la aparición de otras nuevas.

DEBEMOS MANTENER LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DESCRITAS

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• TRATAMIENTO APOSITOS– MANTENER AMBIENTE HUMEDO Y Tª ADECUADA.

– SON BIOCOMPATIBLES.

– PROTEGEN DE AGRASIONES EXTERNAS.

– ABSORVEN LOS EXUDADOS.

– TIENEN UNA PERMEABILIDAD SELECTIVA (AL O2 Y AL VAPOR DE H2O).

– RESPETA LA PIEL PERIULCERAL.

– PRESENTAN BUENA ADAPTACION POR EL PX Y LOS PROFESIONALES.

• SEGÚN ESTADIO:– I: CREMA HIDRATANTE + AG HIPEROXIGENADOS + APÓSITO EXTRAFINO O HIDROCELULAR

– II: HIDROGEL Y/O COLAGENASA + APÓSITO HIDROCOLIODE O HIDROCELULAR

– III: 1. TEJIDO NECROTICO O ESCAFELOS: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO, AUTOLITICO (HIDROGEL) Y/O ENZIMATICO (COLAGENASA) + APOSITO HIDROCELULAR O HIDROCOLOIDE.

– IV: 2. EXUDADO ABUNDANTE: HIDROGEL Y/O COLAGENSA + APOSITO HIDROFIBRA + APOSITO HIDROCOLIODE O HIDROCELULAR.

– CULTIVO POSITIVO: ANTIBIOTICO + APOSITOS Y TRATAMIENTO TIPO IV

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