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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA,BIOFARMACIA, INDUSTRIAS Y PRODUCCIÓN

FACULTAD DE BIOFARMACIA

TEMA:

ESTUDIO DE LA INCIDENCIA DE PORTADORES SANOS DE GAS(Streptococcus del grupo A) EN LA ESCUELA “MARY CORYLÉ” DE LACIUDAD DE CUENCA

MONOGRAFÍA PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE QUÍMICOFARMACEUTA

INVESTIGADOR: DIEGO VINICIO CÓRDOVA [email protected]

DIRECTORA: DRA. PAOLA PATRICIA ORELLANA BRAVO

CUENCA-ECUADOR

2014

II

DECLARACIÓN

Yo, Diego Vinicio Córdova Reyes, declaro bajo juramento que el trabajoaquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentada paraningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referenciasbibliográficas que se incluyen en este documento.

La Universidad Católica de Cuenca puede hacer uso de los derechoscorrespondientes a este trabajo, según lo establecido por la Ley de PropiedadIntelectual, por su Reglamento y la normatividad institucional vigente.

-----------------------------------

DIEGO VINICIO CÓRDOVA REYES

III

CERTIFICACIÓN

Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Diego Vinicio Córdova Reyes,bajo mi supervisión.

--------------------------------

DRA. PAOLA PATRICIA ORELLANA BRAVO

DIRECTORA

IV

AGRADECIMIENTO

Primeramente quiero dar un infinito agradecimiento a Dios, por darme la fuerza y lasabiduría para realizar este trabajo.

A mis padres Ramiro Córdova y Margarita Reyes, por ayudarme y apoyarmesiempre con sus consejos y su ejemplo de perseverancia, rectitud, integridad y ética.

A mi directora de monografía Dra. Paola Orellana Bravo, por su apoyo incondicional,por guiarme y enseñarme a hacer las cosas bien.

A la Escuela Mary Corylé, que bajo la dirección de la Lcda. Rocío Maldonado, mesupo apoyar en el desarrollo de esta monografía.

Al Q. F. Carlos Andrade, gracias por toda su colaboración.

A todos mis profesores, a quienes debo gran parte de mis conocimientos.

Diego Córdova Reyes

V

DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado lo más preciado ylindo que es la vida, por brindarme la dicha de la salud y bienestar físico, ypermitirme haber llegado hasta este momento tan importante de mi formaciónprofesional.

A mi Padre Ramiro Córdova, por darme la mejor educación y enseñarme quetodas las cosas hay que saber valorarlas, trabajarlas sin cansancio alguno paralograr los objetivos de la vida.

A mi Madre Margarita Reyes, a pesar de la distancia física, por todo su amor,comprensión y la más grande ternura que una madre puede dar.

A mi Hermano Luciano Córdova, que me acompaño en todo este camino en lasbuenas y en las malas.

A mi Tío Mario Córdova, por su apoyo y todos sus regaños, y por enseñarme quelos hombres de bien se sacrifican por su propio bienestar.

A la mujer, que uno siempre espera, que esté, en esos momentos que uno tantonecesita, gracias por toda su comprensión Lorena.

Diego Córdova Reyes

VI

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Investigar los portadores sanos de Streptococcus pyogenes mediante análisismicrobiológico, para establecer un margen de incidencia de portadores sanos de labacteria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Realizar un estudio bibliográfico de Streptococcus pyogenes o GAS(Streptococcus del grupo A).

Realizar estudios de campo en niños de 5 a 12 años de edad, en la Escuela“Mary Corylé”.

Análisis de los resultados obtenidos.

Desarrollar las conclusiones y recomendaciones del proyecto.

VII

ÍNDICE DE CONTENIDO

DECLARACIÓN………………………………………………………………………………………II

CERTIFICACIÓN….................................................................................................... .............III

AGRADECIMIENTO………………………………………………………...………………………IV

DEDICATORIA…………………………………………………………………………………….....V

OBJETIVOS………………………………………………………………………………………….VI

ÍNDICE DE CONTENIDOS…………………………………..….………………………………...VII

LISTA DE FIGURAS…………………………………………..……………………….…………..VIII

LISTA DETABLAS……………………………………………………………………….................IX

RESUMEN………………………………………………………………………………...................X

ABSTRACT………………………………………………………………………………………......XI

1. ESTREPTOCOCCUS………..……………………………………………..…………………..14

1.1 GENERALIDADES.................................................................................................... 141.2 CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA .................................................................................. 14

1.2.1 CLASIFICACIÓN DE LANCEFIELD ................................................................... 141.2.2 CLASIFICACIÓN DE PATRONES HEMOLÍTICOS ............................................ 151.2.3 CLASIFICACIÓN POR SUS PROPIEDADES BIOQUÍMICAS............................ 15

1.2.3.1 Prueba de la catalasa y peroxidasa ............................................................ 151.2.3.2 Prueba de bacitracina – Sulfametoxazol- Trimetoprima .............................. 17

2. STREPTOCOCCUS PYOGENES O STREPTOCOCCUS BETAHEMOLÍTICO DELGRUPO A………………………………………………………………………………………….19

2.1 DEFINICIÓN ............................................................................................................. 192.2 FISIOLOGÍA.............................................................................................................. 192.3 ESTRUCTURA.......................................................................................................... 192.4 FACTORES DE VIRULENCIA .................................................................................. 202.5 PATOGÉNESIS ........................................................................................................ 202.6 EPIDEMIOLOGÍA...................................................................................................... 222.7 CUADRO CLÍNICO: .................................................................................................. 23

2.7.1 FARINGOAMIGDALITIS .................................................................................... 232.7.3 GLOMÉRULO-NEFRITIS AGUDA ..................................................................... 24

2.8 ESTUDIOS BIOMOLECULARES.............................................................................. 24

3. PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN……………………………………………………………….28

3.1 CULTIVO .................................................................................................................. 28

VII

3.2 ASO (ANTICUERPOS ANTI-ESTREPTOLISINA O) ................................................. 283.3 PRUEBAS DE CARBOHIDRATOS ESPECÍFICOS DE GRUPO............................... 293.4 PCR (REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA)............................................ 29

3.4.1 EXTRACCIÓN DE ADN ..................................................................................... 293.4.2 IDENTIFICACIÓN POR PCR ............................................................................. 303.4.3 ANÁLISIS EN GEL DE AGAROSA..................................................................... 31

4.ESTUDIO DE LAS MUESTRAS EN LA ESCUELA MARY CORYLÉ……………………35

4.1 TOMA DE MUESTRA (MÉTODO TRADICIONAL) .................................................... 344.2 CULTIVO EN AGAR SANGRE DE CARNERO ......................................................... 344.3 PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN PARA STREPTOCOCCUS GRUPO A (STREPTOPLUS)…………………………………………………………………………………………………35

4.3.1 MODO DE EMPLEO .......................................................................................... 354.3.2 PREPARACIÓN DEL EXTRACTO..................................................................... 354.3.3 IDENTIFICACIÓN .............................................................................................. 364.3.4 LECTURA E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS........................................ 36

4.4 IDENTIFICACIÓN DE GAS MEDIANTE PCR ........................................................... 384.4.1 TÉCNICA DE IDENTIFICACIÓN DE GAS.......................................................... 384.4.2 EXTRACCIÓN DE ADN BACTERIANO (LISIS ALCALINA) ............................... 38

5. RESULTADOS…………………………………………………………………………………….40

5.1 CUADRO ESTADÍSTICO DEL PORCENTAJE TOTAL DE LOS NIÑOS QUEPRESENTAN GAS EN LA ESCUELA MARY CORYLÉ DE LA CIUDAD DE CUENCA........ 405.2 CUADRO ESTADÍSTICO DE PORTADORES DE GAS DE ACUERDO A LA EDAD(DE 5 - 7, 8 -12 AÑOS) ........................................................................................................ 415.3 CUADRO ESTADÍSTICO DE PORTADORES DE GAS DE ACUERDO AL SEXO(HOMBRE Y MUJER) .......................................................................................................... 42

6.TRATAMIENTO PREVENCIÓN Y CONTROL…………………………………………………44

6.1 TRATAMIENTO ........................................................................................................ 446.2 PREVENCIÓN .......................................................................................................... 446.3 CONTROL ................................................................................................................ 456.3.1 RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL Y MANEJO DE GAS ...................... 45

6.3.2 MANEJO DE FARINGITIS RECURRENTE........................................................ 46

7. CONCLUSIONES Y RECUMENDACIONES………………………………………………….48

7.1CONCLUSIONES………………………………………………………………………………..48

7.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………………………………50

BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................... 51

X

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Agar sangre con presencia de β- hemólisis…………………..…pág. 15

Figura 2. Prueba de la catalasa………………………………………………pág. 16

Figura 3. Prueba de la oxidasa……………………………………………….pág. 16

Figura 4. Diferenciación de Streptococcus β- hemolíticos del grupo A….pág. 17

Figura 5. Estructura de S. pyogenespág...................................................pág. 20

Figura 6. Faringoamigdalitis…………………………………………………..pág. 23

Figura 7. Fiebre reumática causada por GAS………………………………pág. 24

Figura 8. PCR (Reacción en cadenas de la polimerasa)…………………..pág. 30

Figura 9. Análisis en gel de Agarosa…………………………………………pág. 31

Figura 10. Matriz sólida de gel de Agarosa………………………………….pág. 31

Figura 11. Cubeta para electroforesis………………………………………..pág. 32

Figura 12. Toma de muestra…………………………………………………..pág. 34

Figura 13. Agar sangre de carnero al 5%...................................................pág. 34

Figura 14. Aislamiento de GAS………………………………………………..pág. 35

Figura 15. Estriación del hisopado faríngeo con el haza……………………pág. 35

Figura 16. Selección de colonias de GAS…………………………………….pág. 35

Figura 17. Lectura e interpretación de resultados........................................pág. 36

Figura 18. Forma correcta e incorrecta de toser……………………………..pág. 44

VII

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de Lancefield……………………………………………pág. 15

Tabla 2. Toxinas y enzimas que produce S. pyogenes………………………pág. 22

XI

RESUMEN

El presente trabajo está enfocado al estudio de la incidencia de (GAS) Streptococcuspyogenes del Grupo A, que es el principal microorganismo patógeno humano queproduce invasión local o sistémica y trastornos inmunitarios posestreptocócicos.

Entre las enfermedades atribuidas a infecciones locales por GAS tenemos, lafaringitis estreptocócica, la misma que ocurren con mayor porcentaje en los lactantesy niños de entre 5 y 15 años, la prevalencia global de GAS en niños de edad escolaroscila entre el 15 y 20%.

Dentro de este trabajo, están incluidos algunos capítulos, los mismos que explicande una manera muy clara y concisa todo lo concerniente al aislamiento eidentificación de GAS mediante cultivo y pruebas de aglutinación.

Para determinar nuestros propios porcentajes de incidencia, se realizó un estudio enla escuela “Mary Corylé” de la Ciudad de Cuenca, los resultados arrojados seexpresan en el capítulo V del presente trabajo.

XII

ABSTRACT

The present work is focused to the study of the incidence of (GAS) Streptococcuspyogenes of the Group A; to that it is the main human pathogen microorganism thatproduces local or systemic invasion and poststreptococcal immune disorders.

Between the illnesses attributed to local infections by GAS we have the streptococcalpharyngitis that occurs in a higher percentage in infants and children of between 5and 15 years the global prevalence of GAS in children of school age oscillatesamong 15 to 20%.

Inside this work, some chapters are included, that explain in a very clear and concisemanner all concerning to the isolation and identification of GAS by culture andagglutination tests.

To determine our own percentages of incidence in the area, a study was conductedin "Mary Corylé" school from Cuenca City, the cast results are expressed in ChapterV of this paper.

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CAPÍTULO I

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1. STREPTOCOCCUS1.1 GENERALIDADES

El género Streptococcus son bacterias que están dispuestas en parejas ocadenas (1), y que en la tinción característica de GRAM presentan una coloraciónvioleta, por lo que, se le reconoce como una bacteria Gram positiva.

Este microorganismo tiene una gran distribución a nivel universal (11), susexigencias nutricionales son muy complejas por lo que, para su aislamiento senecesita de medios enriquecidos (Agar sangre de carnero) (1), una de las diferenciasprincipales que presenta este género frente a los Staphylococcus que son catalasa“negativo”.

Los Streptococcus son un grupo extenso y por ende muy heterogéneo, pero ungran número de estos son causantes o destacan como patógenos en los humanos,ocasionando enfermedades supurativas y no supurativas, aunque estemicroorganismo, constituye una de las causas más frecuentes de faringitisbacteriana (1).

1.2 CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA1.2.1 CLASIFICACIÓN DE LANCEFIELD

En 1933 Rebeca Lancefield desarrolló este sistema para diferenciar lascepas β-hemolíticas y no hemolíticas (1).

Esta clasificación se desarrolló después de conocer, que la mayoría de lascepas contiene carbohidratos específicos de grupo, encontrándose los mismos en lapared celular de las bacterias, por lo que la detección de estos antígenos se puederealizar de una manera rápida con pruebas inmunológicas (1).

TABLA. 1 Clasificación de Lancefield

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0preclini--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-es-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-0gbk-

00&a=d&c=preclini&cl=CL3.1&d=HASHf3fc49133efc261abf5271.8.4.2

15

1.2.2 CLASIFICACIÓN DE PATRONES HEMOLÍTICOS

Una gran parte del genero Streptococcus pueden producir hemólisis de losglóbulos rojos (eritrocitos), pero esto puede ser producido en grados variables.Cuando se presenta una destrucción completa de los glóbulos rojos, y uncrecimiento de la bacteria alrededor se denomina β-hemólisis (2).

La lisis incompleta de los glóbulos rojos o eritrocitos con reducción dehemoglobina y la formación de pigmento verde se llama alfa-hemólisis (2).

1.2.3 CLASIFICACIÓN POR SUS PROPIEDADES BIOQUÍMICAS1.2.3.1 Prueba de la catalasa y peroxidasa

Se realiza para verificar la presencia de las enzimas catalasa o peroxidasa o asu vez la presencia de ambas.

Estas pruebas se utilizan principalmente para diferenciar entre los siguientesgéneros:

Streptococcus (-) de Micrococcus (+) o de Staphylococcus (+) (3).

Para realizar la prueba de la catalasa se coloca en un portaobjetos una gota deagua oxigenada diluida, sobre ella se coloca una emulsión densa de la bacteria,tomada de una colonia con un palillo. Alternativamente también se puede procederde otra forma, coger una colonia con un palillo o pipeta e introducir en un tubo deagua oxigenada para observar la formación de burbujas (21).

Fig. 1 Agar sangre con presencia de β- hemólisis.En esta imagen se puede observar, una lisis completa de los eritrocitosprovocado por la presencia de S. pyogenes.

Foto obtenida del Laboratorio de Biología Molecular y Genética UCACUE

16

La producción de oxidasa se evalúa, poniendo las gotas de una solución de N-dimetil- p- fenilendiamina, en una tira de papel secante, colocado sobre unportaobjetos o una caja petri, con la ayuda de un palillo se coloca sobre el papel elmicroorganismo tomado del cultivo. En caso de positividad aparece en seguida uncolor violeta intenso (21).

Fig. 2 Prueba de la catalasaCoger una colonia con un palillo o pipeta e introduce en un tubo con agua oxigenada ysi se observa la formación de burbujas, indica producción de catalasa.

http://books.google.com.ec/books?id=TdsoWPEYaoUC&pg=PA37&lpg=PA37&dq=tabla+de+clasificacion+de+estreptococos+seg%C3%BAn+lancefield&source=bl&ots=9Msx-tYVzN&sig=Gyn9zRhtv6M-fQ1nNWrcryqkMEU&hl=es&sa=X&ei=lkb6UruaKsrd0QGkgYHACA&ved=0CDEQ6AEwAg#v=onepage&q=tabla%20de%20clasificacion%20de%20estreptococos%20seg%C3%BAn%20lancefield&f=false

Fig. 3 Prueba de la oxidasa

Se coloca un papel secante sobre de una caja petri o un portaobjetos con el reactivode oxidasa y luego se agrega la colonia con un palillo, de inmediato podemosobservar dos reacciones una Violeta (positivo) o una incolora (negativo).

http://books.google.com.ec/books?id=TdsoWPEYaoUC&pg=PA37&lpg=PA37&dq=tabla+de+clasificacion+de+estreptococos+seg%C3%BAn+lancefield&source=bl&ots=9Msx-tYVzN&sig=Gyn9zRhtv6M-fQ1nNWrcryqkMEU&hl=es&sa=X&ei=lkb6UruaKsrd0QGkgYHACA&ved=0CDEQ6AEwAg#v=onepage&q=tabla%20de%20clasificacion%20de%20estreptococos%20seg%C3%BAn%20lancefield&f=false

17

1.2.3.2 Prueba de Bacitracina – Sulfametoxazol- Trimetoprima

Esta prueba se realiza para la determinar la sensibilidad de un microorganismoa la Bacitracina- Sulfametoxazol- Trimetoprima.

Se utiliza básicamente para la diferenciación de Streptococcus β-Hemolíticosde grupo A de otros Streptococcus β-Hemolíticos (3).

Fig. 4 Diferenciación de Streptococcus β- hemolíticos del grupo A

Se observa la formación del halo, debido a la sensibilidad quepresenta GAS frente a bacitracina.

http://www.youtube.com/watch?v=jXGz59tmeeU

18

CAPÍTULO II

19

2. STREPTOCOCCUS PYOGENES O STREPTOCOCCUSBETAHEMOLÍTICO DEL GRUPO A

2.1 DEFINICIÓN

Streptococcus pyogenes es un prototipo de microorganismo patógenopresente en la humanidad, el mismo que es causante de enfermedades queproducen invasión tanto local como sistémica (2).

2.2 FISIOLOGÍA

El género GAS, son cocos esféricos que se presentan habitualmente con unadimensión comprendida entre 1 y 2 µm de diámetro, así mismo tiene ciertascaracterística de formar cadenas cortas cuando se aíslan de muestras clínicas y máslargas cuando crecen en un medio de cultivo (1).

El crecimiento por lo general es óptimo en un medio enriquecido de agarsangre de carnero al 5%, pero se inhibe si el medio contiene una cantidad elevadade glucosa, después de 24h de incubación se puede observar claramente laaparición de colonias de un color blanquecino con grandes zonas con β-hemólisis (4).

Las cepas encapsuladas pueden presentar una apariencia mucoide en losmedios que recién se preparen, pero se pueden observar también las colonias deuna forma arrugada cuando el medio de cultivo este seco (4).

2.3 ESTRUCTURA

La estructura antihigiénica de la bacteria ha sido muy estudiada, por lo que el marcoestructural básico es:

El carbohidrato específico de grupo, el constituye aproximadamente el 10% delpeso total de la célula, el mismo que es un dímero de N- acetilglucosamina y deramnosa (1).

La presencia de la proteína M en la pared celular de la bacteria, caracteriza oasocia a los Streptococcus virulentos (1).

Otros componentes que son muy importantes dentro de la pared celular deesta bacteria son el ácido lipoteicoico y la proteína F (1).

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2.4 FACTORES DE VIRULENCIA

La capacidad de virulencia que presenta esta bacteria se determinabásicamente por la gran afinidad para adherirse a la superficie de las células delorganismo al cual ataca, así mismo puede causar daño por acción local superficial,diseminación por confinidad o a su vez por la producción de toxinas de la bacteria (1).

Por ende uno de los factores más importantes de virulencia es, que hay unainteracción entre el ácido lipoteicoico de la bacteria con la fibronectina de la célulaepitelial humana (5).

Además los factores de virulencia no se distribuyen por igual entre S.pyogenes cepas, algunos de ellos se encuentran codificados cromosómicamente, sinembargo, otros se encuentran íntimamente relacionados con elementos genéticosmóviles (8).

2.5 PATOGÉNESIS

Cuando se habla de patogenicidad, estamos tratando de entender como laenfermedad evoluciona o se desarrolla dependiendo de todos sus factores que lainvolucran.

La cápsula que presenta S. pyogenes tiene propiedades antifagocíticas, por lasimilitud que presenta el ácido hialurónico tanto de la bacteria como del ser humano,la proteína M también que es una de las proteínas de mayor importancia, la mismaque le confiere resistencia a la fagocitosis y además es citotóxica y antigénica (5).

Fig. 5 Estructura de S. pyogenes

http://www.zazzle.com/morfolog%C3%ADa

21

Streptococcus pyogenes también produce varias enzimas y toxinas quecontribuyen a la patogenicidad, entre las toxinas destacan las pirógenas (A, B, C),estas toxinas actúan como superantígenos e interaccionan tanto con los macrófagoscomo con los linfocitos T, estas proteínas juegan un papel importante en la respuestainmune aguda a través de la liberación de citoquinas pro-inflamatorias tales comointerferón gama, interleuquina 1y factor de necrosis tumoral alfa. Además, compartenla capacidad de inducir fiebre y de aumentar la susceptibilidad al shock endotóxico(5).

Las Streptolísinas O y S además de lisar los eritrocitos, también son muytóxicas para los leucocitos y plaquetas (5).

La Streptolísina S es la responsable de la producción de β- hemólisiscaracterístico observado en el medio de cultivo agar sangre de carnero (1).

Una característica que las hace diferentes entre las streptolísinas S y O, esque la O sirve para detectar o demostrar una infección reciente por GAS (Prueba antiASO) (1).

Esta tabla explica los efectos biológicos que causan cada una detoxinas y enzimas que son producidas por S. pyogenes.

http://www.slideshare.net/nanotoka/streptococcus-12197007

TABLA 2 .Toxinas y enzimas que produce S. pyogenes

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2.6 EPIDEMIOLOGÍA

El estado de portador asintomático de GAS es un fenómeno muy latente ydinámico especialmente en niños de edad escolar, además todo portador podríatransmitir GAS a otros pacientes, especialmente si el estado de portador es dereciente adquisición (10).

Generalmente GAS coloniza la orofaringe tanto de niños sanos como dejóvenes y adultos, siendo la mayor incidencia en escolares (4).

Los Center for Disease Control And Prevention estimaron que en el 2005 seregistraron aproximadamente 4.700 casos de enfermedades invasivas por S.pyogenes en EE.UU (1).

La Sociedad Argentina de Pediatría sitúa la prevalencia de GAS entre 5 al 7%,por otro lado la prevalencia global de GAS en niños de edad escolar se ubica entreel 15 al 20%, la variación de cifras se debe a los factores que pueden intervenir almomento de la colonización de GAS, así: Edad, hacinamiento, zona geográfica,higiene dental, época del año. (10).

La colonización de GAS en el huésped es transitoria, ya que se encuentraregulada por la capacidad que tiene la persona para desarrollar una inmunidadespecífica contra los factores de virulencia como la proteína M de la cepacolonizante (1), para que exista una transmisión a otra persona se necesita de unvínculo estrecho con la secreción respiratoria (4).

Las condiciones socioeconómicas actuales, sobre todo si hablamos de zonasurbanas hacen que todo un núcleo familiar trabaje y que sus hijos en su mayoríaacudan a guarderías, sitios que se consideran reservorios frecuentes de S.pyogenes, facilitando su diseminación.

En las últimas 2 décadas según (Euro-STREP), se ha detectado un incrementoprogresivo de los casos graves provocados por GAS (11).

Debido a la amplia distribución que existe a nivel mundial de S. pyogenes y lafalta de una vacuna eficaz, las posibilidades de prevención que permita unaprotección adecuada para las enfermedades debidas a S. pyogenes son muylimitadas (20).

A pesar que GAS es una de las causas bacterianas más frecuente de faringitis,solo un pequeño porcentaje de pacientes están infectados. S. pyogenes es la únicacausa frecuente de faringitis que requiere tratamiento de antibióticos específicos,cuyos principales objetivos es prevenir enfermedades más agresivas (Supurativas yno supurativas) (14).

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Fig. 6 FaringoamigdalitisEnrojecimiento típico de las amígdalas, provocado por una infecciónbacteriana (GAS)

http://streptococcuspyogenes.blogspot.com/

2.7 CUADRO CLÍNICO:2.7.1 FARINGOAMIGDALITIS

Faringitis es una inflamación aguda de la mucosa de la orofaringe, situada pordetrás de la boca abarcando desde el borde inferior del velo del paladar hasta elborde superior de la epiglotis.

La inflamación puede ser producida por muchas causas entre ellas cabedestacar el consumo de sustancias irritantes como el tabaco o el alcohol que alteranel funcionamiento de las células de la mucosa, la temperatura ambiental baja queprovoca un enfriamiento del aire inspirado o simplemente por invasión masiva degérmenes frente al cual se ven desbordados los sistemas de defensa. La faringitisbacteriana aparece en cualquier época del año en forma de pequeñas epidemias yse instaura bruscamente, siendo GAS las bacterias responsables de este proceso(19).

La enfermedad se presenta de una forma auto limitada, las complicaciones sepresentan post infección. Con un inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestargeneral y cefalea (1).

La faringe posteriormente presenta un aspecto eritematoso con presencia deexudado (1).

El diagnóstico específico se puede evaluar por medio de exámenesserológicos y bacteriológicos (1).

2.7.2 FIEBRE REUMÁTICA

Las principales alteraciones que presenta esta enfermedad son alteraciones detipo inflamatorias que afectan el corazón, las articulaciones, los vasos sanguíneos, ylos tejidos subcutáneos en general. La afectación cardiaca se manifiesta con

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endocarditis, pericarditis, miocarditis. Las manifestaciones articulares puedenabarcar desde artralgias hasta una artritis (1).

La fiebre reumática puede ocurrir debido a infecciones estreptocócicasposteriores, en ausencia de un tratamiento antibiótico, esta enfermedad es másnotable en los países en vías de desarrollo (1).

2.7.3 GLOMÉRULO-NEFRITIS AGUDA

Presenta una inflamación aguda de los glomérulos renales asociado a unedema, hipertensión, hematuria, y proteinuria (1).

2.8 ESTUDIOS BIOMOLECULARES

La virulencia de S. pyogenes está determinada también por una serie degenes que codifican la producción de exotoxinas. Entre las responsablesde los cuadros invasores graves se encuentran las siguientes exotoxinas:A, B, C, F, G, H, J, SSA y SMEZ (22).

La identificación de los microorganismos se realizó de maneraconvencional: crecimiento de colonias b-hemolíticas en agar suplementadocon 5% de sangre de carnero, observación de cocos Gram positivos encadenas y sensibilidad a la bacitracina (22).

La secuenciación del gen emm (que codifica la proteína M serotipoespecífica) se realizó mediante amplificación (PCR) y secuenciación de unfragmento de 160 p.b que codifica a la citada proteína, de acuerdo con los-protocolos internacionales del Centers for Disease Control andPrevention de Atlanta (22).

Fig. 7 Fiebre reumática causada por GASImagen que muestra las lesiones que causa la Fiebre Reumática, previainfección bacteriana por GAS.


Figura 7. Fiebre reumática causada porGAS


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El estudio de los factores de virulencia de las cepas se llevó a cabo por ladetección de los genes spe, sme y ssa (que codifican las exotoxinaspirógenas) mediante una PCR múltiple (22).

Hace algunos años, el sistema de PCR múltiplex que detecta 11superantígenos se ha descrito. El método se utiliza para la detección depequeños productos de PCR en tiempo real y requiere de instrumentosPCR con el módulo para el análisis de la curva de fusión (8).

Recientemente se ha desarrollado métodos de reacción de la PCR(Reacción en cadena de la polimerasa) que determina o detectasimultáneamente 20 factores de virulencia de GAS nosolosuperantígenos,( SPd3 , sdc , sdAb , SDAD ,speB , spyCEP , scpA , mac , sic , Spel , K , M , C , I , A , H , T , J , smeZ y ssa ). Este método tieneun alto índice de resolución y con una diversidad de 0,943 (0,936 a 0, 951).Se utiliza mucho en la detección de factores de virulencia (8).

La caracterización molecular de las cepas de Streptococcus pyogenesaislados de cuadros invasores basada en el polimorfismo del regulón vir.Esta técnica se denomina Long PCR vir RFLP, la misma que consistebásicamente en la amplificación de regulón vir, seguido de la digestión conenzimas de restricción que generan patrones de RFLP siendo muy claros yfácilmente evaluables (7).

Así mismo se ha demostrado que los vir-RFLP se asocian a undeterminado tipo de proteína M (7).

Este estudio dispone de beneficios muy útiles para evaluar y vigilar enáreas geográficas donde las cepas en su mayoría son proteínas M notipificables (7).

La teoría describe muchas formas para tipificar S. pyogenes que puedenresultar complejas. Una variante para la tipificación es la técnica basada enel polimorfismo del regulón vir que es mucho más sencilla y que ademáspermite relacionar los vir-RFLP con los serotipos de las proteínas M (7).

La virulencia de S. pyogenes está determinada por una variedad demoléculas estructurales toxinas y enzimas complejas (6).

En varios estudios internacionales se ha observado que existencomplicaciones más serias en pacientes de los cuales se han aisladocepas de S. pyogenes productores de exotoxina A, que en pacientes

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productores de la exotoxina B y C, determinando que la mayoría de lascepas inductoras de síndrome de shock tóxico producen SpeA (6).

Actualmente se sabe que SpeA y SpeC están codificadas por fagos,constituyendo elementos genéticos móviles, mientras que el gen quecodifica SpeB está ubicado en el cromosoma de la bacteria (6).

La introducción de métodos de biología molecular en los laboratorios demicrobiología clínica aporta importantes conocimientos para obtenerdiagnósticos sensibles y específicos lo más rápido posible. Estos análisisintegrados de todos ellos, están trayendo resultados más factibles yeficientes. Dentro de las técnicas moleculares aplicadas, reacción encadena de la polimerasa (PCR) ha adquirido un gran valor diagnóstico, quepermitan la identificación de los agentes etiológicos y la detección rápida ysensible de sus genotipos de virulencia y resistencia (16).

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CAPÍTULO III

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3. PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN Principales pruebas de identificación

Las pruebas de identificación más comunes que se encuentran en nuestro mediopara el aislamiento de S. pyogenes son:

3.1 CULTIVO

El medio de cultivo es considerado el método estándar para el estudio de S.pyogenes en la faringe ya que presenta del 90 al 95% de sensibilidad una (única)muestra, por lo tanto se hace hincapié que el éxito de este método recae en unabuena toma de la muestra (12).

Pasos para la obtención de la muestra:

1. Utilizar baja lengua estéril para visualizar la faringe.2. Frotamos el hisopo en la sección frontal de la oro faringe.3. Retiramos el hisopo sin tocar la mucosa bucal.4. Si se necesita transportar la muestra se lo hará en un tubo estéril tomando en

cuenta todas las medidas de seguridad y almacenamiento de las muestras.

Después de haber realizado todo el proceso de la toma de muestra se siembraen una placa de agar sangre de carnero al 5%, realizamos cortes a profundidad enla placa para que se pueda distinguir la β- hemólisis (12).

La primera observación del crecimiento bacteriano se lo realiza en 18 a 24hdespués de la siembra, se procurara verificar de una manera muy clara las coloniasβ- hemolíticas, cuando la identificación de GAS no es muy clara y se quiere distinguirde otros estreptococos se puede emplear la prueba de la bacitracina, basándosebásicamente en la sensibilidad que presenta GAS frente a este antibiótico (12).

3.2 ASO (ANTICUERPOS ANTI-ESTREPTOLISINA O)

Streptolísina O es una proteína que tiene un peso molecular de 60 000 y queademás tiene una actividad hemolítica, pero la presencia de O2H2 lo inactiva deinmediato. Este anticuerpo aparece en el ser humano después de la infección porGAS, este fenómeno constituye la base para realizar una prueba cuantitativa para elanticuerpo, un título sérico de ASO que supere las 160 a 200 unidades se consideraanormalmente alto e indica que existió una infección reciente por GAS (2).

Cuando existe una concentración de anticuerpo excesivamente elevada seconsidera una respuesta inmunitaria de una persona sensible a ASO (2).

29

3.3 PRUEBAS DE CARBOHIDRATOS ESPECÍFICOS DE GRUPO

Este método se le considera un test rápido de detección de antígeno el mismoque permite detectar el carbohidrato específico presente en la pared delmicroorganismo, una de las ventajas que tiene este proceso o método es la rapidezcon la que se puede realizar la identificación, así obteniendo resultados inmediatos.El uso de estos test ha sido de gran ayuda en los servicios de emergencia parapoder orientar al tratante o profesional de salud con un tratamiento adecuado (12).

La mayoría de los test rápidos poseen una excelente especificidad que puedeser mayor a 95% comparando con un cultivo, pero su sensibilidad es entre 80 y 90%por lo que se recomienda un test negativo confirmar con un cultivo (12).

Según análisis sobre la evaluación de los métodos rápidos para la detecciónde S. pyogenes, las pruebas rápidas ofrecen una buena exactitud como un métodode diagnóstico, sin embargo debe haber una complementariedad con un cultivo paradescartar falsos negativos, como falsos positivos (13).

3.4 PCR (REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA)

Las técnicas de identificación molecular en bacterias mediante el análisis delARNr 16S u otros genes mencionados se basa en la amplificación genómica y en lasecuenciación de esos genes o sus fragmentos. El medio de cultivo o lascondiciones de incubación no serán factores determinantes, pero si serán factorescríticos la técnica de extracción del ADN cromosómico y la amplificación que serealiza mediante PCR (14).

En consecuencia estos nuevos métodos de investigación no sustituyen a losanteriores, más bien son un complemento para los métodos tradicionalmenteutilizados, ya que nos llevan a obtener resultados más confiables y eficaces (16).

3.4.1 EXTRACCIÓN DE ADN

Hay una variedad de técnicas para la extracción de ADN con alto grado depureza, las técnicas más utilizadas suelen incluir una etapa de centrifugación o unacromatografía de intercambio iónico (15).

Las etapas que se realizan en la extracción de ADN son:

Desintegración de tejido Solubilización Homogenización de los componentes celulares Precipitación de los ácidos nucleicos Disolución en un buffer adecuado (15).

30

3.4.2 IDENTIFICACIÓN POR PCR

Dentro de las técnicas moleculares aplicadas se encuentra Múltiplex PCR yaque han adquirido un gran valor diagnóstico, que permite la identificación de losagentes etiológicos y la detección rápida y con gran sensibilidad de los diferentesgenotipos que aumenta su virulencia y resistencia (16).

Desde hace algunos años atrás multiplex PCR ha ganado interés profundo,estas son reacciones que consiguen la amplificación a partir de una sola muestra,permitiendo la detección e identificación de varios genes de interés simultaneo (16).

La PCR se realiza por ciclos de temperatura por lo que básicamente suceden lossiguientes pasos en cada ciclo (17):

1. Desnaturalización, mediante calor se abre la doble hélice de la cadena de ADN.2. Alineamiento de secuencias cortas conocidas como primers, estas secuencias

son las que delimitaran las regiones que van a ser replicadas.3. Extensión, se forman cadenas nuevas de ADN por acción de la Taq polimerasa

una enzima termoestable capaz de añadir nucleótidos a los extremos de losprimers, en cada ciclo la PCR duplica la secuencia de interés, por lo que solo en25 ciclos teóricamente habrá millones de copias (17).

Fig. 8 PCR (Reacción en cadenas de la polimerasa)

Amplificación de una secuencia de ADN en 25 ciclos, a una temperatura dedesnaturalización de 95 ̊C, alineamiento 55 ̊ C, extensión 70 ̊C.

http://dnaprofile.com.mx/LaPruebadePaternidadconADN.pdf

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3.4.3 ANÁLISIS EN GEL DE AGAROSA

La electroforesis en gel de agarosa en uno de los métodos más empleadospara la separación de fragmentos de ADN, esta técnica se basa en que el ADN seencuentra cargado negativamente por poseer los grupos fosfatos en los extremos delas bases, como consecuencia cuando se aplica un campo eléctrico el ADN sedesplaza desde el polo negativo hacia el polo positivo (18).

Esta separación se lleva a cabo en una matriz sólida que la constituye el gel deagarosa, existen algunos factores que afectan a la velocidad con que el ADN migraen el gel, entre estos tenemos (18):

Tamaño de la molécula Concentración de agarosa Conformación del ADN

Fig. 9 Análisis en gel de AgarosaDesplazamiento del ADN desde el polo negativo hacia el polo positivo.

http://riunet.upv.es/handle/10251/8077

Fig. 10 Matriz sólida de gel de agarosa.


32

Los materiales y reactivos que se utilizan básicamente para la electroforesis en gelde agarosa son:

Guantes Juego de micro pipetas y puntas Microondas Cubeta de electroforesis Fuente de alimentación Captador de imágenes

Reactivos

Tampón TBE (0,45 M tris Base, 0,45 Ácido Bórico, 10 mm de EDTA, Ajustar aPH 8).

Tampón de carga (40% de sacarosa, 0,25 de Azul de Bromofenol, 0.1%EDTA).

Agarosa Bromuro de etidio a una concentración de 0.5 mcg por ml (18).

Fig. 11 Cubeta para electroforesisFotografía del sistema de electroforesis en gel de Agarosa listo para sufuncionamiento.


33

CAPÍTULO IV

34

4. ESTUDIO DE LAS MUESTRAS EN LA ESCUELA MARYCORYLÉ

4.1 TOMA DE MUESTRA (MÉTODO TRADICIONAL)

Con un hisopo estéril se tomó la muestra de la cavidad bucal (Orofaringe),luego se inoculara en el medio agar sangre de cordero al 5%, se recomienda lautilización de un baja lenguas completamente estéril, la cavidad bucal se expondráde una manera frontal a la claridad, para una correcta toma de muestra, despuésfrotar enérgicamente con las torundas la parte posterior de las 2 amígdalas (23).

El hisopo con la muestra, inocular en una caja petri que contiene agar sangrede carnero al 5%, realizando una extensión en un solo lado de la caja (partesuperior), luego se seguirá el procedimiento del respectivo aislamiento con el asa (23).

4.2 CULTIVO EN AGAR SANGRE DE CARNERO

Fig. 12 Toma de muestra.Tratar de obtener la mayor cantidad de muestra posible, evitar tocar lacavidad bucal al momento de retirar el hisopo.


Fig. 13 Agar sangre de carnero al 5%Medio de cultivo para el aislamiento de S. pyogenes.


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4.3 PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN PARA STREPTOCOCCUSGRUPO A (STREPTO PLUS)

4.3.1 MODO DE EMPLEO

Primeramente se realiza la reconstitución de la enzima de extracción con 10 ml deagua destilada estéril.

4.3.2 PREPARACIÓN DEL EXTRACTO

1.- Transferir 0.4 ml de la enzima de extracción en un tubo de ensayo2.- Usar cultivos procedentes de un medio sólido, escoger de 3 a 5 coloniascaracterísticas según su tamaño y emulsionarlos en 0.4 ml de enzima de extracción.3.- Homogenizar en un vortex e incubar en la estufa durante 10 minutos a 37 ̊ C.

Fig. 15 Estriación del hisopadofaríngeo con el haza

Fig. 16 Selección de colonias de GAS

Fig. 14 Aislamiento de GASDespués de la obtención del hisopado de la faringe, procedemos a estriaren la parte superior del medio de cultivo.


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4.3.3 IDENTIFICACIÓN

1.- Permitir que los reactivos alcancen la temperatura ambiente 18 – 25 ̊ C.2.- Resuspender los reactivos de látex, eliminando las burbujas retenidas en elcuentagotas.3.- Agitar bien las suspensiones de látex.4.- depositar 1 gota del Reactivo de látex (Streptococcus grupo A) en el pocillo de latarjeta.5.- Distribuir 15 µl de la enzima de extracción a lado de la gota de látex.6.- Con un bastoncillo, mezclar las 2 gotas y extender sobre toda la superficie delpocillo.7.- Realizar cuidadosamente un ligero movimiento de rotación con la tarjeta durante2 minutos y leer con iluminación normal sin emplear una lupa.

4.3.4 LECTURA E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Un resultado positivo se manifiesta por la aparición de una aglutinaciónvisible con un reactivo de látex en menos de 2 minutos.

Un resultado negativo viene indicado por la ausencia de aglutinación:homogénea o aglutinación muy fina en 2 minutos.

Fig. 17 Lectura e interpretación de resultados

En esta fotografía obtenida en el laboratorio podemos observar en la parte izquierda ycentral de la misma una aglutinación de las dos muestras, que se interpreta como unresultado positivo para GAS, en la parte derecha se puede visualizar de una maneramuy clara la ausencia de aglutinación dando una lectura negativa para GAS.


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Strepto Plus

Prueba para identificación diagnostica in vitrode GAS.

Reactivos y materiales

Enzima de extracción, extracto de antígeno grupoA.

Presuntas Colonias de GAS

Después de realizar la reconstitución de laenzima de extracción y haberhomogenizado el extracto de antígeno seda inicio a la correcta identificación.

PROCEDIMIENTO

Enzima deextracción conlas colonias de

GAS, previaincubación, lista

para laidentificación.

Colocamos una gota del extracto de látex y 15 µl deenzima de extracción y mezclar las dos gotas con un

bastoncillo, luego homogenizar de forma rotatoriacon la tarjeta.

Extracto deantígeno oreactivo de

látex.

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4.4 IDENTIFICACIÓN DE GAS MEDIANTE PCR

4.4.1 TÉCNICA DE IDENTIFICACIÓN DE GAS

Con un hisopo estéril tomar la muestra de la cavidad bucal (Orofaringe), luegose inoculará en el medio agar sangre de cordero al 5%, se recomienda la utilizaciónde un baja lenguas completamente estéril, la cavidad bucal se expondrá de unamanera correcta a la claridad para una correcta toma de muestra, después frotarenérgicamente con las torundas la parte posterior de las 2 amígdalas (23).

El hisopo con la muestra, inocular en 1.5 ml de caldo de Tripticasa soya y dejarincubar 6 horas para aumentar la carga bacteriana. Este medio de enriquecimientoes útil para el crecimiento de estreptococo y de esta manera poder aumentar lacantidad de bacterias para realizar la PCR (se puede usar trimetropin Sulfametoxazolpara inhibir la flora acompañante) (23).

4.4.2 EXTRACCIÓN DE ADN BACTERIANO (LISIS ALCALINA)

Posteriormente a la incubación de 6 horas Todo el medio de cultivo (caldotripticasa soya) se lo lleva a un tubo eppendorf, y le llevo a centrifugar por 9000r.p.m. por 5 min.

Descartar el sobrenadante y añadir 50 ul del reactivo de lisis formado por 0.25 gde SDS (Sodio dodecil sulfato) en 100 ml de NaOH 0.25N y lo llevo al vórtex demodo que se mezcle el pellet con el reactivo.

Inmediatamente llevar a ebullición por 15 minutos, Añadir 450 ul de agua destilada estéril Centrifuga por 13000 rpm por 10 segundos En el sobrenadante se encuentra el ADN y de este tomar para realizar la PCR

(23).

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CAPÍTULO V

40

5. RESULTADOS

5.1 CUADRO ESTADÍSTICO DEL PORCENTAJE TOTAL DE LOSNIÑOS QUE PRESENTAN GAS EN LA ESCUELA MARYCORYLÉ DE LA CIUDAD DE CUENCA

2 MUESTRAS; 2%

82 MUESTRAS; 98%

GAS POSITIVO GAS NEGATIVO

Fueron un total de 84 pacientes analizados (84 muestras), primeramente se realizó un aislamiento en agarsangre de carnero al 5%, luego se realizó pruebas de aglutinación (Strepto Plus), obteniendo 2 muestraspositivas para GAS.

41

5.2 CUADRO ESTADÍSTICO DE PORTADORES DE GAS DEACUERDO A LA EDAD (DE 5 - 7, 8 -12 AÑOS)

50%50%

5-7 AÑOS 8-12AÑOS

En este cuadro se analiza la incidencia de GAS de acuerdo a la edad, cuyas edades se establecieron dela siguiente manera y además obteniendo los siguientes resultados:

De 5-7 años = 57 muestras = 1 muestra Positiva ®. De 8-12 años = 27 muestras = 1 muestra Positiva ®.

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5.3 CUADRO ESTADÍSTICO DE PORTADORES DE GAS DEACUERDO AL SEXO (HOMBRE Y MUJER)

Según la OMS la prevalencia observada de GAS depende de la estación del año,del método de muestreo, del grupo de edad, y de varios factores socioeconómicos,epidemiológicos y ambientales (24).

HOMBRES; 0

MUJERES ; 2

HOMBRES

MUJERES

En este cuadro se puede observar la incidencia de GAS, de acuerdo al sexo, que por consiguientearroja los siguientes resultados:

77 Mujeres = 77 muestras = 2 muestras Positivas ®. 7 Hombres = 7 muestras = Todas negativas ®.

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CAPÍTULO VI

44

6. TRATAMIENTO PREVENCIÓN Y CONTROL

6.1 TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son fundamentalmente aliviar los síntomas, asípara enfrentar una infección causada por Streptococcus β-hemolítico del Grupo A, elfármaco de elección es una Penicilina ya que el S. pyogenes es muy sensible a esteantibiótico, sin embargo, esta opción de tratamiento no es válida en pacientes conantecedentes alérgicos a la Penicilina. Para este tipo de pacientes se emplea unmacrólido (p.ej. eritromicina) o una cefalosporina (1).

Según estudios recientes GAS se ha mantenido susceptible a penicilina o nose ha descrito alguna resistencia por lo que sigue siendo el fármaco de primeralínea, y los macrólidos como de segunda elección (11).

Cuando las infecciones se ven asociada a otra bacteria como Estafilococosaureus, en el tratamiento debe incluir un antibiótico β- lactámico resistente a las betalactamasas (oxaciclina) o a su vez vancomicina (1).

6.2 PREVENCIÓN

En términos de prevención se debe priorizar acciones en la comunidad, de hecho elMinisterio de Salud Pública es el ente propicio para:

Educar respecto a medidas de higiene. Realizar campañas para evitar la automedicación. Estimular la consulta profesional, para, desde este punto evitar

complicaciones aún más graves (4).

Como prevención primaria, sigue siendo útil el lavado de manos, evitar encontacto con secreciones y hacinamientos, taparse la boca al toser, no compartiralgún objeto (pañuelos) (25).

Fig. 18 Forma correcta e incorrecta de toser.Especialmente se emplea cuando alrededor se encuentran otras personas,con el motivo de evitar el contagio.

http://www.cruzroja.es/gripeA/H1N1/CRE-aconseja.html

45

Como prevención secundaria se aconseja el aislamiento, permanecer en el hogarcon su adecuado tratamiento con un índice de 24 Horas, luego de este lapso detiempo se podrá retomar sus actividades habituales (25).

Para prevenir accidentes, sobre todo, en procedimientos quirúrgicos, que puedenproducir bacteriemia temporal, a menudo se administra en forma profilácticaantimicrobianos (2).

Los tratamientos antibióticos en una faringitis son eficaces cuando se instauradentro de los 10 días previa infección, esto acelera la recuperación de los síntomas ypreviene enfermedades aún más graves como la fiebre reumática (1).

Recordar también que, para la prevención de las complicaciones por GAS, enpaíses en vías de desarrollo el tratamiento se hace, la mayoría de las veces, demanera empírica, lo que implica la prescripción de antibioterapia en muchos de loscasos innecesaria; tal situación tiene efectos en el aumento de la resistenciabacteriana a los antibióticos (26).

6.3 CONTROL

El control no está indicado en pacientes tratados mediante exámenes decultivo faríngeo ya que la mayor parte de los pacientes responden a los tratamientosprescritos y así mismo a la erradicación de la bacteria (GAS), pero, el control si debeser solicitado a pacientes que tienen condiciones especiales entre ellas se incluye (9):

Pacientes con antecedentes de fiebre reumática. Persistencia y recurrencia de síntomas (9).

Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática y que presenten un cultivofaríngeo positivo después de ser tratados, deben recibir un nuevo tratamiento, aun sino presentan síntomas (9).

6.3.1 RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL Y MANEJO DE GAS

Confirmación microbiológica mediante cultivo faríngeo o una prueba rápida deaglutinación o inmunoensayo enzimático.

El objetivo del tratamiento es la prevención de fiebre reumática y otrascomplicaciones asociadas.

En pacientes alérgicos se recomienda el uso de eritromicina por 10 días. La erradicación bacteriológica no precisamente requiere ser confirmada, en

acepción de pacientes con historial de fiebre reumática o con persistencia a lareparación sintomática (9).

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6.3.2 MANEJO DE FARINGITIS RECURRENTE

La recurrencia de la faringitis estreptocóccica puede ser explicada por falta deadherencia al tratamiento, reinfección desde una fuente cercana o por un diagnósticorealizado erróneamente asociado a la portación de S. pyogenes. En caso de queocurra un nuevo evento, algunos expertos sugieren tratar al paciente con Penicilinabenzatinica para mejorar la adherencia y por su mayor eficacia bacteriológica enrelación a Penicilina (PNC) (9).

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CAPÍTULO VII

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7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Para concluir este trabajo, este capítulo se dedicará a mostrar las conclusiones yrecomendaciones obtenidas a lo largo de su elaboración.

7.1 CONCLUSIONES

Los Streptococcus, son microorganismos que se encuentran distribuidos anivel mundial, en la tinción de GRAM presentan una coloración violeta, por loque, se les reconoce como bacterias Gram positivas, también se estudió suclasificación científica. Lancefield; que se desarrolló en 1933 por RebecaLancefield en base a los carbohidratos específicos de grupo. Clasificaciónde acuerdo a sus patrones hemolíticos; esta clasificación se observacuando se presenta una hemólisis de los glóbulos rojos, cuando estádestrucción es completa de los glóbulos rojos, y existe un crecimiento de labacteria alrededor se denomina β-hemólisis, pero la lisis incompleta de losglóbulos rojos o eritrocitos con reducción de hemoglobina y la formación depigmento verde se llama alfa-hemólisis. Clasificación de acuerdo a suspropiedades bioquímicas; se utiliza para determinar la presencia deenzimas (catalasa y peroxidasa) para la diferenciación de algunos géneroscomo Streptococcus (-) de Micrococcus (+) o de Staphylococcus (+).

Streptococus pyogenes, conocido también con el nombre de StreptococcusBeta hemolítico o GAS (Estreptococo del grupo A), estructuralmente; elcarbohidrato especifico de grupo, constituye aproximadamente el 10% delpeso total de la célula, el mismo que es un dímero de N- acetilglucosamina yde ramosa, otros de los componentes importantes de la bacteria es el ácidolipoteicoico y la proteína F, de acuerdo a su patogénesis; la presencia de laproteína M en la pared celular está asociado a S. pyogenes virulentos, lacápsula que presenta S. pyogenes tiene propiedades antifagocíticas, S.pyogenes también produce varias enzimas y toxinas que contribuyen a lapatogenicidad, entre las toxinas destacan las pirógenas (A, B, C), susfactores de virulencia; se determinan básicamente por la gran afinidad paraadherirse a la superficie de las células del organismo al cual ataca,epidemiológicamente; GAS coloniza la orofaringe tanto de niños sanoscomo de jóvenes y adultos, siendo la mayor incidencia en escolares, todoportador podría transmitir GAS a otros pacientes, especialmente si el estadode portador es de reciente adquisición, todos estos factores intervienen para,que la bacteria (S. pyogenes) se considere patógena para el ser humano yen muchos de los casos causando enfermedades muy graves e incluso lamuerte.

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Entre las pruebas de identificación para S. pyogenes tenemos el Cultivo enagar sangre de carnero al 5% este método se considera el estándar para laidentificación de GAS debido a la alta especificidad y una sensibilidad del 90al 95% que presenta, además existen otros métodos bastante utilizados,pruebas para ASO; este anticuerpo aparece en el ser humano después de lainfección por GAS, un título sérico de ASO que supere las 160 a 200unidades se considera anormalmente alto e indica que existió una infecciónreciente por GAS, los test rápidos para la determinación de carbohidratosespecíficos; una de las ventajas que tiene este proceso o método es larapidez con la que se puede realizar la identificación, así obteniendoresultados inmediatos, siendo de gran ayuda especialmente en los serviciosde emergencia además la mayoría de los test rápidos poseen una excelenteespecificidad que puede ser mayor a 95% comparando con un cultivo, pero susensibilidad es entre 80 y 90%. Otro de los métodos que se utiliza en laactualidad es la identificación mediante PCR.

Él estudió de las muestras que fueron tomadas en la Escuela Mary Corylémediante hisopados faríngeos y luego aisladas en agar sangre de carnero al5%, después se hizo pruebas de identificación mediante aglutinaciónutilizando un reactivo de látex para la determinación del carbohidratoespecífico de grupo (Grupo A) (Strepto plus).

La muestra fue de 82 pacientes (82 muestras tomadas) todos ellos niños,cuyas edades comprendían de entre 5 y 12 años, los resultados obtenidos esde 2 muestras positivas para GAS que representa a un 2%, del total de lasmuestras analizadas 77 pertenecían a mujeres y 7 a hombres, un aspectoimportante que se debe tener mucho en cuenta es que, la incidencia de GASse ve aumentada en épocas de invierno y comienzos de primavera (24).

El tratamiento, prevención y control de GAS, son muy importantes paraerradicar o a su vez proteger al paciente de enfermedades pos-estreptocócicas, el fármaco de elección para tratar estas infecciones siguesiendo la Penicilina (PNC), la prevención es un punto importante que se debetomar en cuenta, siempre se habla de que evitar es lo primero, ahora comopodemos hacer esto; a través charlas educativas sobre el manejo de lahigiene, sentar un precedente de que el contagio se puede prevenir conacciones muy sencillas que todos lo podemos hacer. En cuanto al control deGAS básicamente se realiza en personas que tiene antecedentes de FiebreReumática o a su vez recurrencia y persistencia de los síntomas, existenalgunas recomendaciones para estos casos las mismas que han sidomencionadas en el trabajo.

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7.2 RECOMENDACIONES

Se recomienda tener mucho cuidado al momento de tomar las muestras,debido a que el hisopo se puede contaminar al tocar la lengua o los carrillosdel paciente, si esto sucede obtendremos un crecimiento bacteriano nodeseado en el medio de cultivo.

Es de mucha importancia que los medios, en donde se va a sembrar labacteria se encuentre en prefectas condiciones, caso contrario se veráafectado el aislamiento de la bacteria para lo cual está determinado el medio.

La estufa que se va a utilizar, para la respectiva incubación de los mediosdebe estar en buenas condiciones; a una temperatura de 37 ̊C, entrando elaire necesario para que el crecimiento no se vea afectado y además limpiapara evitar contaminación.

Al momento de realizar el aislamiento de las colonias, hay que tomar encuenta ciertas características que GAS presentan, y así evitaremos lasconfusiones que típicamente existen, cuando hay presencia de otras bacteriasen el medio de cultivo.

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