UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · A nuestra familia, quienes son los...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA
Comorbilidad psiquiátrica en el Trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad en pacientes pediátricos atendidos en la consulta
externa del Hospital de Especialidades Baca Ortiz, en Quito, durante
el año 2015
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Psiquiatría
Autoras: Quijije Valencia Diana Vanessa
Flores Escobar María Cristina
Tutor: Dr. Carlos Alberto Medina Baldassari
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotras, María Cristina Flores Escobar y Diana Vanessa Quijije Valencia,
en calidad de autoras del trabajo de investigación: COMORBILIDAD
PSIQUIÁTRICA EN EL TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS EN LA
CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BACA
ORTIZ, EN QUITO, DURANTE EL AÑO 2015, autorizamos a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que
nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como sus autoras nos corresponden, con excepción de
la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de
conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás
pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
_________________________
María Cristina Flores Escobar Cédula de Identidad:
1717275133 Email: [email protected]
Celular: 0995079714
_________________________
Diana Vanessa Quijije Valencia Cédula de Identidad:
1311438541 Email: [email protected]
Celular: 0986626797
i
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Carlos Alberto Medina Baldassari en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por María
Cristina Flores Escobar y Diana Vanessa Quijije Valencia, para optar por
el Título o Grado de Médico Psiquiatra, cuyo título es: COMORBILIDAD
PSIQUIÁTRICA EN EL TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS EN LA
CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BACA
ORTIZ, EN QUITO, DURANTE EL AÑO 2015 previo a la obtención de
Grado de Especialista en Psiquiatría; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Carlos Alberto Medina Baldassari
DOCENTE – TUTOR
C.C. 020021400-5
iv
DEDICATORIA
A mis padres, quienes con esfuerzo, sacrificio y total abnegación supieron
guiarme y apoyarme por el camino del éxito profesional, inculcando en mí,
el compromiso con nuestros sueños y objetivos en la vida, para la feliz
culminación del presente trabajo y de mis estudios de especialización.
A mis hermanas, quienes me brindaron su ejemplo, paciencia y palabras
de aliento para no decaer aun cuando las circunstancias en varias
ocasiones no fueron las más favorables.
A todo el resto de la familia y amigos que de una u otra manera me han
llenado de sabiduría con sus múltiples lecciones de dedicación y entrega
puesta en cada reto planteado.
A todos ustedes con amor
María Cristina Flores
v
DEDICATORIA
A mis padres, quienes sentaron en mí las bases de responsabilidad y
deseos de superación, y han sido la guía para poder llegar a este punto
de mi vida, les dedico mi esfuerzo en reconocimiento al sacrificio y la
confianza puesta en mí para culminar mi vida profesional.
Con todo cariño a mi esposo, quien con su amor incondicional estuvo
conmigo siempre y representó mi apoyo mayor en aquellos momentos en
que el estudio y el trabajo ocuparon gran parte de mi tiempo y esfuerzo; y
a mis hijos, quienes son y serán motor en mi vida, que me brindan esa
inspiración necesaria para seguir superándome cada día.
A mis hermanos y familiares, porque a lo largo de este trayecto me han
brindado sus palabras de aliento, sus abrazos cálidos y por compartir
conmigo buenos y malos momentos.
Diana Vanessa Quijije
vi
AGRADECIMIENTO
Queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Dr. Rubén
Páez Landeta y al Dr. Carlos Alberto Medina Baldazari, directores de la
presente tesis, por su apoyo, guía, generosidad y dedicación
desinteresada desde el primer momento en el cual se les planteó este
trabajo. Por habernos brindado un camino provisto de asesoramiento
excepcional para permitirnos llegar al final de ésta ardua e interesante
tarea.
A nuestra familia, quienes son los principales promotores de nuestros
sueños, que siempre nos impulsan a continuar con los objetivos
propuestos y que en esos momentos de agotamiento nos brindan toda su
fortaleza y optimismo.
Gracias a Dios por la vida que nos concede cada día, por la hermosa
oportunidad de disfrutar las maravillas existentes de todo lo creado por Él
y por mostrarnos que nada ocurre al azar porque todo tiene una causa.
De manera muy especial a esos niños y niñas con TDAH quienes nos
inspiraron a abordar tan interesante tema, siempre buscando su bienestar.
Por último, a todas esas personas e instituciones que directa o
indirectamente han hecho posible la culminación con éxito del presente
trabajo.
vii
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................. i
DEDICATORIA .......................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .................................................................................. vi
INDICE DE CONTENIDOS ....................................................................... vii
INDICE DE TABLAS .................................................................................. x
INDICE DE GRÁFICOS ........................................................................... xiv
RESUMEN .............................................................................................. xvii
ABSTRACT ............................................................................................ xviii
CAPITULO I ............................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................... 3
1.1. Planteamiento del problema ............................................................ 3
1.2 Interrogante de la investigación ........................................................ 4
1.3 Justificación ...................................................................................... 5
CAPITULO II .............................................................................................. 6
2. MARCO REFERENCIAL....................................................................... 6
2.1 Generalidades del TDAH .................................................................. 6
2.2 Comorbilidades en el TDAH ........................................................... 13
2.2.1 Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno de
Conducta (TC) /Trastorno disocial de conducta (TDC). .................... 15
2.2.2 TDAH y trastornos del humor (trastorno depresivo y trastorno
bipolar) (15-75%). ............................................................................. 16
viii
2.2.3 TDAH y Trastornos de ansiedad (TA)/ Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC). ........................................................................... 17
2.2.4 TDAH y trastornos de aprendizaje (TAp) ................................. 18
2.2.5 TDAH y tics/ Trastorno de Tourette ......................................... 18
2.2.6. TDAH y Trastornos del Espectro Autista (TEA) ...................... 19
2.2.7 TDAH y discapacidad intelectual (CI<70). ............................... 19
2.2.8 TDAH y trastorno por abuso de sustancias (TUS). .................. 20
2.2.9 TDAH y trastornos del sueño (TS) ........................................... 20
2.2.10 Otras comorbilidades ............................................................. 21
CAPITULO III ........................................................................................... 22
3. OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECIFICOS ......................................... 22
CAPITULO IV ........................................................................................... 30
4. METODOLOGÍA .................................................................................. 30
4.1 Diseño de Investigación ................................................................. 30
4.2 Población, muestra y asignación .................................................... 30
4.3 Criterios de Inclusión ...................................................................... 31
4.4 Criterios de Exclusión ..................................................................... 31
4.5 Plan del análisis ............................................................................. 31
4.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar ......................... 32
4.7 Consideraciones bioéticas .............................................................. 33
4.8 Validez y confiabilidad .................................................................... 34
4.9 Procedimiento de recolección de datos .......................................... 34
4.10 Procedimiento de análisis de datos .............................................. 34
ix
4.11 Recursos humanos, técnicos y económicos ................................. 35
4.11.1 Recursos Humanos ............................................................... 35
4.11.2 Recursos técnicos.................................................................. 35
4.11.3 Recursos materiales .............................................................. 35
CAPITULO V............................................................................................ 37
5. RESULTADOS ..................................................................................... 37
5.1 Descripción y análisis ..................................................................... 37
5.2 Discusión ........................................................................................ 77
5.3 Conclusiones .................................................................................. 84
5.4 Recomendaciones .......................................................................... 88
. ................................................................................................................ 88
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 89
ANEXOS .................................................................................................. 95
Anexo A Solicitud de Autorización del estudio en el Hospital Baca Ortiz . 95
Anexo B Declaración de Confidencialidad .............................................. 96
x
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de niños y niñas según Sexo. Estudio de
comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz 2015 ................ 38
Tabla 2 Distribución de niñas y niños según grupos etáreos. Estudio
comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............... 38
Tabla 3 Distribución según Tipo de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en
TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............................................................. 39
Tabla 4 Distribución según Antecedente Perinatal. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 42
Tabla 5 Distribución según otras comorbilidades psiquiátricas.
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 48
Tabla 6 Distribución según Trastorno de Conducta y Negativista.
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 48
Tabla 7 Distribución según Trastornos del Humor. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015 ................................ 49
Tabla 8 Distribución según Trastornos de ansiedad. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015 ................................ 50
Tabla 9 Distribución según Discapacidad Intelectual. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015 ................................ 50
Tabla 10 Relación Sexo en pacientes con TDAH según Trastornos del
Humor. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 .. 51
Tabla 11 Relación de Sexo en pacientes con TDAH según Trastorno de la
Conducta/Negativista Desafiante. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH.
Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................................ 51
Tabla 12 Relación de sexo en pacientes con TDAH según Discapacidad
Intelectual. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
................................................................................................................. 52
xi
Tabla 13 Relación de Sexo en pacientes con TDAH según Enuresis.
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 53
Tabla 14 Relación de Enfermedades Obstétricas en pacientes con TDAH
según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 298).
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 58
Tabla 15 Relación de Sufrimiento Fetal en pacientes con TDAH según
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 297). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 59
Tabla 16 Relación de Sufrimiento Fetal en pacientes con TDAH según
Discapacidad Intelectual (n 297). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH.
Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................................ 60
Tabla 17 Relación de Sufrimiento Fetal según Trastorno del Aprendizaje
(n 297). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 . 61
Tabla 18 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 296). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 61
Tabla 19 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según
Discapacidad Intelectual (n 296). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH.
Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................................ 62
Tabla 20 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según
Trastorno del Aprendizaje (n 296). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH.
Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................................ 63
Tabla 21 Relación de Bajo Peso al nacer en pacientes con TDAH según
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 295). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 64
Tabla 22 Relación de Bajo Peso al nacer en pacientes con TDAH según
Trastorno del Humor (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital
Baca Ortiz, 2015 ...................................................................................... 64
xii
Tabla 23 Relación de Hospitalización Posnatal en pacientes con TDAH
según Discapacidad Intelectual (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en
TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............................................................. 65
Tabla 24 Relación de Hospitalización Posnatal en pacientes con TDAH
según Trastorno del Aprendizaje (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en
TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............................................................. 66
Tabla 25 Relación de Antecedentes Familiares Afectivos en pacientes con
TDAH según Trastorno del Humor (n 201). Comorbilidad psiquiátrica en
TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............................................................. 67
Tabla 26 Relación de Antecedentes Familiares Psicóticos en pacientes
con TDAH según Trastorno del Espectro Autista (n 200). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 67
Tabla 27 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes
con TDAH según Discapacidad Intelectual (n 201). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 68
Tabla 28 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes
con TDAH según Trastorno del Aprendizaje (n 201). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 69
Tabla 29 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes
con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 201).
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 70
Tabla 30 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en
pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante
(n 199). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 . 71
Tabla 31 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en
pacientes con TDAH según Trastorno de Consumo de Sustancias (n 199).
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015............... 71
xiii
Tabla 32 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en
pacientes con TDAH según Trastorno del Humor (n 199). Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 72
Tabla 33 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en
pacientes con TDAH según Ansiedad (n 199). Comorbilidad psiquiátrica
en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................ 73
xiv
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Distribución de niñas y niños según edad materna. Estudio
comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 .............. 39
Gráfico 2 Distribución según enfermedad obstétrica. Estudio de
comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............... 40
Gráfico 3 Distribución según Consumo Materno de sustancias.
Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015.............. 41
Gráfico 4 Distribución según Hospitalización postnatal. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 43
Gráfico 5 Distribución según Diagnostico de TDAH en familiar de primer
grado. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ... 44
Gráfico 6 Distribución según antecedentes familiares. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 45
Gráfico 7 Distribución según número de Comorbilidades. Comorbilidad
psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ..................................... 45
Gráfico 8 Distribución según Comorbilidades. Comorbilidad psiquiátrica
en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................ 46
Gráfico 9 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según el
Trastorno del Humor. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca
Ortiz, 2015 ............................................................................................... 54
Gráfico 10 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según el
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante. Comorbilidad psiquiátrica
en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................ 54
Gráfico 11 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según
Trastorno del Aprendizaje. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital
Baca Ortiz, 2015 ...................................................................................... 55
xv
Gráfico 12 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según
Enuresis. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 201556
Gráfico 13 Relación del tipo de TDAH según Trastorno de
Conducta/Negativista Desafiante Comorbilidad psiquiátrica en TDAH.
Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................................ 57
Gráfico 14 Relación de Enfermedades Obstétricas según los diferentes
tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz,
2015 ......................................................................................................... 74
Gráfico 15 Relación de Antecedentes Perinatales según los diferentes
tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz,
2015 ......................................................................................................... 75
Gráfico 16 Relación de Antecedentes Prenatales (consumo de
sustancias) según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica
en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ........................................................ 76
Gráfico 17 Relación de Antecedentes Familiares en primer grado de
TDAH según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en
TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015 ............................................................. 76
xvi
INDICE DE ANEXOS
Anexo A Solicitud de Autorización del estudio en el Hospital Baca Ortiz 95
Anexo B Declaración de Confidencialidad ............................................. 96
Anexo C Escala diagnostica para Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad según CIE 10 ................................................................... 99
xvii
TEMA: “Comorbilidad psiquiátrica en el Trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad en pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa
del Hospital de Especialidades Baca Ortiz, en Quito, durante el año 2015”
Autoras: María Cristina Flores Escobar – Diana Vanessa Quijije Valencia Tutor: Dr. Carlos Alberto Medina Baldassari
RESUMEN
El TDAH, patología psiquiátrica encasillada dentro de los trastornos del neurodesarrollo, históricamente ha tenido modificaciones en su terminología, definición, diagnóstico y tratamiento, lo que ha generado discusiones sobre éste. Las comorbilidades anexas, son motivo creciente de estudio por su mayor prevalencia en los últimos años, siendo las mismas predictores de la evolución y pronóstico de este trastorno. Entre las más investigadas se encuentran los trastornos de conducta, aprendizaje, del humor, ansiedad, consumo de sustancias, discapacidad intelectual, autismo, trastornos del sueño entre otras. Constituye un gran reto realizar su diagnóstico, por la variabilidad y el enmascaro que puede subsistir en el padecer de un infante o al contrario brindar sobreetiquetas indiscriminadas al estudiar un caso en la consulta psiquiátrica. Objetivo: Describir la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes pediátricos diagnosticados con trastorno de déficit de atención e hiperactividad atendidos en la consulta externa del Hospital de Especialidades Baca Ortiz en Quito durante el año 2015. Materiales y métodos: Diseño: Es un estudio cuantitativo de tipo observacional con un diseño descriptivo transversal. Lugar y sujetos: Pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa del servicio de Psiquiatría, Neurología, Psicología y Neuropsicología en el Hospital de Especialidades Baca Ortiz durante el año 2015. Variables de interés: Edad, sexo, antecedentes prenatales, perinatales y postnatales, antecedente psicopatológico familiar de TDAH, otros antecedentes psiquiátricos familiares, comorbilidad psiquiátrica, trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Conclusiones: Se evidenció que el 64% de los niños con diagnóstico de TDAH presentaron comorbilidad psiquiátrica.
PALABRAS CLAVES: TDAH / TRASTORNO HIPERCINÉTICO / COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS.
xviii
TITLE: “Psychiatric comorbidity in Attention Deficit Disorder and Hyperactivity in pediatric patients seeking medical outpatient consultation at the Baca Ortiz Specialized Hospital, in Quito, during the year 2015”
Authors: María Cristina Flores Escobar – Diana Vanessa Quijije Valencia
Tutor: Dr. Carlos Alberto Medina Baldassari
ABSTRACT
ADHD, a psychiatric pathology that has been included in neurodevelopmental disorders. Historically, it has modifications in the terminology, definition, diagnosis and treatment, which has generated debates about it. The associated comorbidities are an increasing reason to carry out an Investigation due to its greater prevalence in the recent years. This disorder has been the same predictors of evolution and prognosis. Among the most investigated are behavior disorder, learning, mood, anxiety, substance use, intellectual disability, autism, sleep disorders, among others. It is a great challenge to conduct it diagnosis, due to the variability and masking that can persist in children in distress or, on the contrary, to provide indiscriminate overviews when studying a case in psychiatric consultation. Objective: To describe the prevalence of psychiatric comorbidity in pediatric patients diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity Disorder treated at the outpatients clinic of the Baca Ortiz Specialized Hospital in Quito during the year 2015. Materials and methods: Design: This is a quantitative observational study with a descriptive cross-sectional design. Place and subjects: Pediatric patients seeking outpatient consultation at the Psychiatry, Neurology, Psychology and Neuropsychology Department at the Baca Ortiz Specialized Hospital during 2015. Variables of interest: Age, gender, prenatal, perinatal and postnatal history, family psychopathological background of ADHD, other family psychiatric history, psychiatric comorbidity, Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Conclusions: It is evident that 64% of children with a diagnosis of ADHD presented psychiatric comorbidity.
KEY WORDS: ADHD / HYPERCYNTHETIC DISORDER / PSYCHIATRIC COMORBILITIES.
1
INTRODUCCION
El presente informe de investigación se estructura en cinco capítulos. En
el primero se describe el problema de investigación y la justificación que
versan sobre las comorbilidades psiquiátricas coexistentes con el
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y su elevada
prevalencia en la población infantojuvenil y cómo la conjunción de éstas,
enmascara el diagnóstico cardinal e incrementa el conflicto en cuanto a la
evolución, funcionamiento social, académico y familiar así como del
pronóstico de la población que la padece. En base a lo mencionado surge
la interrogante principal en relación a determinar la prevalencia de
comorbilidad psiquiátrica en el TDAH en los pacientes pediátricos
atendidos en el Hospital Baca Ortiz, la misma que es despejada mediante
el análisis exhaustivo de las historias clínicas de dicha institución y a
través de la cual se desea expresar el conocimiento necesario y de
utilidad a cerca de dichos trastornos.
En el segundo capítulo se desarrolla el marco conceptual y se abordan
temas de gran interés en relación al estudio, como son Generalidades y
las Comorbilidades en el TDAH, con las respectivas descripciones de los
diferentes tipos de comorbilidades más frecuentes.
El tercer capítulo comprende los objetivos del estudio tanto el general
como los específicos cuyo fin son determinar cuáles son las patologías
psiquiátricas más frecuentes en el TDAH, su prevalencia y la
caracterización de los sujetos que las padecen, para implementar
estrategias y mejorar el manejo integral de dichos sujetos.
2
El cuarto capítulo aborda el diseño de investigación, la población o
muestra estudiada, los criterios de inclusión y exclusión, el procedimiento
de recolección de datos y los recursos utilizados para la elaboración del
presente estudio.
Finalmente el quinto capítulo hace referencia a los resultados alcanzados,
describiendo detalladamente el análisis de los mismos, además
comprende la discusión, las conclusiones y recomendaciones aportadas
para el estudio ejecutado.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del problema
El Hospital de Especialidades Baca Ortiz, atiende a pacientes pediátricos
de diferentes estratos sociales, niveles culturales y de todos los lugares
del país, quienes acuden a esta casa de salud en busca de ayuda a sus
padecimientos, ya sean referidos de otros niveles de salud o por su propia
iniciativa. Generalmente muchos de ellos no presentan solamente una
patología, clínica o psiquiátrica, sino varias que requieren manejo
multidisciplinario por algunas especialidades.
Se ha evidenciado que el TDAH es una de las patologías
neuropsiquiátricas más frecuentemente atendidas en este Hospital, en el
año 2015 se registra dentro de las 10 principales causas de morbilidad
psiquiátrica, con un porcentaje del 12,99% (sumados todos los tipos de
TDAH), siendo necesario aclarar que este dato corresponde solamente a
los niños y niñas valorados en el Servicio de Psiquiatría.
Muchos de estos pacientes con TDAH, también presentan otras
comorbilidades anexadas y entre las principales podemos citar:
Trastornos del Aprendizaje, Trastornos de la Conducta, Trastornos de la
Ansiedad, Discapacidad Intelectual, entre otros, que son patologías,
algunas de ellas sub diagnosticadas, y que podrían enmascarar el
diagnostico principal, pero lo más importante es que las características
4
propias de dichos trastornos, complicarían más intensamente el espectro
neuropsiquiátrico de estos pacientes.
El TDAH, en sí mismo, es una patología de manejo complejo, crónica, que
requiere el apoyo de varias especialidades, como de Psicología y
Neuropsicología, y que afecta a todo el entorno familiar, social y laboral,
aún más cuando esta perdura hasta la adultez. El añadir una comorbilidad
de cualquier índole a esta patología agravaría más aun la evolución,
pronóstico, y tratamiento de los niños/niñas con TDAH. Además el manejo
integral debería ser enfocado desde otra perspectiva, abarcando todas las
áreas de déficit y/o dificultad presente.
Existen datos que confirman la relación existente entre TDAH y uno o
más trastornos psiquiátricos que se pueden presentar conjuntamente, lo
cual conlleva mayores complicaciones, como se mencionó previamente;
condición que en la actualidad está adquiriendo gran importancia por la
disfuncionalidad que genera en la población que la padece y que requiere
la atención inmediata y oportuna por parte del personal de salud que a
diario atiende a pacientes pediátricos.
1.2 Interrogante de la investigación
Considerando lo señalado, el presente estudio de investigación se
propone responder la siguiente pregunta:
¿Cuál es la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en el trastorno de
déficit de atención e hiperactividad en pacientes pediátricos, atendidos en
la consulta externa del hospital de especialidades Baca Ortiz, Quito, en el
año 2015?
5
1.3 Justificación
Durante más de un siglo se ha estudiado este trastorno, que constituye
una gran vinculación con el desarrollo del niño y su entorno, patología que
ha sufrido grandes cambios conceptuales históricamente hablando, tan
compleja por su variabilidad tanto en prevalencia y presentación, lo que
constituye grandes desafíos en el momento de realizar su diagnóstico,
más aun cuando coexiste una patología psiquiátrica comórbida, teniendo
datos científicos que corroboran la relación de uno o varios trastornos
añadidos al TDAH con una evolución y pronóstico más ensombrecido.
Realizar un diagnóstico de comorbilidad dentro del trastorno por déficit de
atención e hiperactividad es un elemento fundamental e ineludible para
los sujetos que acude con sus padres a la consulta psiquiátrica, puesto
que la comorbilidad es frecuentemente elevada y los beneficios en cuanto
al manejo de los mismos es significativo.
El determinar la existencia de otras comorbilidades añadidas al TDAH,
nos permite mejorar la atención brindada a los pacientes pediátricos, la
valoración por las especialidades correspondientes para un manejo
integral, y el tratamiento adecuado según la sintomatología principal y la
asociada, permitiendo mejorar el pronóstico y la calidad de vida de dichos
pacientes, conociendo que la evolución y respuesta tórpida a lo largo del
tiempo a pesar de un tratamiento eficaz se podría relacionar a un
screening deficiente de estas patologías comórbidas.
Bajo el permiso pertinente de las autoridades y con el respectivo
consentimiento informado se obtendrán datos importantes que ayudaran a
disipar dudas sobre el fino diagnóstico de estas patologías dentro del
TDAH y de su importancia.
6
CAPITULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Generalidades del TDAH
En el año 1902 el Dr. George Still, pediatra inglés, describió en su
consulta un grupo de niños que se movían constantemente, con
conductas impulsivas y agresivas relacionados con falta de atención,
acusando dicho comportamiento a defectos del control moral. Hohman en
1922, Khan y Cohen en 1934, encontraron estos síntomas en niños que
habían presentado infecciones y daño cerebral, denominando este cuadro
como síndrome de lesión cerebral humana. Clements y Peters en 1962,
narraron la disfunción cerebral mínima determinada por hiperactividad,
déficit de atención, discontrol de impulsos, fracaso escolar, agresividad y
fragilidad de emociones. En 1968 la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA) en el DSM-II implanta el término Reacción hiperkinética de la
infancia, puntualizando a la hiperactividad como síntoma no asociado a
daño cerebral. Douglas en 1970 enmarcó que la dificultad de mantener la
atención y la impulsividad, unidas a una pobre autorregulación, era la
meta del diagnóstico. En base a sus aseveraciones, la APA implanta en
1980, en el DSM-III, la terminología de déficit de atención con y sin
hiperactividad (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) de acuerdo al sistema de
Clasificación Internacional (CIE-10) propone en 1992 el término
Trastornos hipercinéticos F90, dentro del cual encontramos sus variantes
o subtipos: F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención, F90.1
7
Trastorno hipercinético disocial, F90.8 Otros trastornos hipercinéticos,
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación. (CIE-10). En la
actualidad DSM V lo sigue denominando trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) (1) (2).
El DSM-V propone, además, que el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) se conceptualice como parte de los trastornos del
neurodesarrollo y al igual que el CIE-10 precisa un síndrome
caracterizado por déficits de atención, hiperactividad e impulsividad que
provoque repercusión funcional en al menos dos áreas de la vida del
paciente (3).
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un trastorno del
neurodesarrollo, crónico que afecta a la población infanto-juvenil, posee
una prevalencia mundial de alrededor del 5% y de estos, un 15-50%
mantendrán el diagnóstico en la edad adulta. Existen diferencias
enormes en cuanto a prevalencia del TDAH entre diferentes estudios.
Entre los factores de esta variabilidad están los factores
sociodemográficos como el sexo y la edad (4). Afecta más a niños (6,6%),
en relación a adolescentes (3%), y al género masculino (10%) a diferencia
del género femenino (4%), incluso el sitio de ubicación geográfica se ha
asociado a variación en la prevalencia del trastorno, y existen importantes
diferencias entre diferentes regiones del mundo y dentro de un mismo
país (4).
Se han elaborado diversos estudios en América latina para determinar la
prevalencia de TDAH, realizados en niños que acuden a instituciones
privadas y públicas. En México Eliazar Cruz y colaboradores
establecieron una prevalencia del 14.6%, Montiel Nava y colaboradores
en Venezuela mostraron una prevalencia de 7.19%; Alberto Vélez y
colaboradores en Colombia consiguieron una prevalencia de 5.7%;
Alfonso Urzúa y colaboradores en Chile determinaron una prevalencia del
8
6%. En Argentina Scandar Rubén O. demostró un 5.24% de prevalencia.
Cornejo J.W. y colaboradores en Colombia obtuvieron una prevalencia del
15.8% (5).
En Ecuador un estudio realizado en el año 2013 por Carlos A. Ramos
Galarza y cols. en una muestra de 246 estudiantes, encontraron una
prevalencia para TDAH combinado, del 7.8% (6).
Explicaciones de su etiología explican que existe una gran aportación
genética con una tasa del 76 %. Biederman y cols. refieren que hay
riesgo cuando alguno de los padres tiene antecedente del mismo
diagnóstico. Familiares en primer grado de niños con TDAH tienen mayor
riesgo de tener este trastorno. (7).
Otro factor etiológico estudiado engloba las complicaciones durante el
embarazo o uso de alcohol y otras sustancias nocivas, complicaciones
durante el parto como toxemia, preclampsia/ eclampsia, sufrimiento fetal,
duración del parto, bajo peso al nacer, establecen cierta predisposición a
este trastorno. También se ha mencionado factores de riesgo postnatales
ya sea de causa infecciosa o por traumatismo (7).
Además tenemos que ciertas características o condiciones ambientales y
psicosociales entre ellas: bajo estatus económico, bajo nivel cultural de
los padres, conflicto parenteral, pobre ejercicio de la paternidad,
psicopatología paterna o materna, estrés familiar, entre otras podrían
tener o influir en el desarrollo o desencadenamiento de este trastorno (8).
En cuanto a la fisiopatología, existen diversas teorías que relacionan el
TDAH con alteraciones neuroanatómicas y funcionales las cuales indican
una disfunción ejecutiva junto a déficits motivacionales relacionados con
alteración en los sistemas neuronales. Estas variaciones funcionales se
han relacionado con alteraciones en la neurotransmisión de la dopamina,
9
principalmente en áreas subcorticales (disfunción en el circuito de la
recompensa y con los déficits motivacionales). También se ha implicado
una alteración doble, tanto de noradrenalina y dopamina, en las vías
inervadas en la corteza prefrontal, que está implicada en las funciones
ejecutivas (4).
Estas funciones ejecutivas son denominadas habilidades cognitivas
propias de la corteza prefrontal que le permiten al niño cumplir con ciertas
actividades como: establecer metas, diseñar planes, seguir secuencias,
seleccionar las conductas apropiadas e iniciar las actividades,
autorregular la conducta, monitorizar las tareas y tener flexibilidad en el
trabajo cognoscitivo, la organización de la tarea propuesta en el tiempo y
en el espacio, la inhibición de acciones irrelevantes y la memoria de
trabajo (9).
Según un estudio realizado en el 2005, El TDAH no se debe a una sola
alteración (regulación), sino que en realidad constituye diversas
alteraciones cognitivas. Se indica que el problema central se relaciona con
el procesamiento de la información en los siguientes niveles: a)
atencional, b) del estado, que implica el estado de alerta, el esfuerzo y la
activación, y c) ejecutivo (10).
Se ha demostrado en varios estudios que los niños con TDAH, además de
las dificultades en el manejo de sus recursos atencionales que los
caracterizan, manifiestan problemas también en dichas funciones
ejecutivas, que afectarían en gran medida el funcionamiento adecuado en
estas áreas (9).
Estas dificultades se han puesto en evidencia por medio de pruebas
neuropsicológicas específicas. Por lo tanto, en el TDAH se reconocen al
menos tres síndromes neurobiológicos de disfunción prefrontal:
10
1) Medial o del cíngulo medio y anterior, 2) Dorsolateral y 3) Orbitofrontal,
los cuales afectan en diferente medida a los sistemas atencionales y al
desarrollo de las funciones ejecutivas. A nivel neuropsicológico, el
síndrome prefrontal medial, o del cíngulo medio y anterior, implica
desmotivación, pérdida de espontaneidad, apatía, pasividad e inercia y
déficit en los sistemas atencionales; mientras que el síndrome
dorsolateral, llamado también síndrome disejecutivo, se caracteriza por
déficit en la planificación, resolución de problemas, rigidez cognitiva,
déficit en memoria de trabajo y fluencia verbal; y el síndrome orbitofrontal
provoca conducta desinhibida, pobre control de impulsos y de
interferencia, conducta antisocial o indecente, alteraciones en el juicio y la
regulación emocional, irritabilidad, distractibilidad y desorganización (11)
(12).
Es necesario indicar que como las funciones ejecutivas se han
relacionado con la capacidad para solucionar adecuadamente problemas,
así como la autorregulación de la conducta para actuar de manera
socialmente adaptativa en la vida diaria, por ello, las dificultades que
presentan los niños con TDAH en las funciones ejecutivas a nivel
neuropsicológico podrían relacionarse con problemas de adaptación
dentro de un contexto social (9).
Por lo citado previamente, se puede indicar que las manifestaciones
clínicas giran en torno a 3 síntomas característicos antes nombrados:
déficit de atención, hiperactividad y la impulsividad. Según el predomino
de uno de estos síntomas se clasifica como: inatento, hiperactivo/
impulsivo o combinado valorando siempre la gravedad de ellos (4).
Dentro del diagnóstico se hace uso de varias escalas y también de
criterios diagnósticos ya establecidos. Los criterios del CIE 10 y DSM V
muestran bastantes diferencias y dependiendo de cuál se utilice, se
estima variabilidad incluso en la prevalencia del TDAH, demostrando que
11
el uso de la escala DSM eleva hasta 4 veces más la prevalencia, a pesar
de estas variabilidades son notablemente validadas (13).
A pesar de lo descrito, el TDAH no tiene síntomas patognomónicos, la
valoración debe orientarse a eliminar otras patologías que pudieran llevar
a la duda. En el diagnóstico diferencial debe tomarse en cuenta los
factores ambientales (socio familiares), otras patología psiquiátrica
(ansiedad, depresión, trastornos del aprendizaje, trastorno de espectro
autista) y médicas (neurológicos, endocrinos, toxicidad por drogas o
medicamentos) (3).
Entre las principales enfermedades médicas a descartar contamos a los
problemas de audición, epilepsia, secuelas de TCE, malnutrición,
problemas visuales, síndrome de piernas inquietas, alteraciones tiroideas,
etc. En el caso de los adolescentes cabe mencionar el consumo de
sustancias principalmente e interferencia de la atención por algunos
anticomiciales, entre otros (3).
En mayor proporción que cualquier otro diagnóstico psiquiátrico, el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad tiende a emerger
combinado con otras psicopatologías como trastornos del aprendizaje,
trastornos afectivos-emocionales y de la conducta. La comorbilidad no
siempre se precisa de carácter constante (14). En estudios realizados,
tanto transversales como longitudinales sobre la comorbilidad se han
encontrado con algunas problemáticas:
Ninguno de ellos es especifico denominándolo Lahey et al. (2002) como
comorbilidad dinámica del TDAH y de otros trastornos, debido a que
algunos trastornos tienden a mejorar o empeorar durante la vida del
paciente, los cuales han tenido uno o muchos episodios de depresión,
abuso o dependencia de sustancias, tics, ansiedad, trastorno disocial,
trastorno obsesivo-compulsivo u otros trastornos psiquiátricos, aunque no
12
tengan datos de dicho diagnóstico a lo largo de la vida. La mayor parte de
la comorbilidad es variable (14).
Otro tipo de comorbilidad son las causas médicas, contextos en los que el
niño presente un problema clínico con síntomas añadidos de TDAH (14).
Estudios indican que la comorbilidad también está influenciada por los
genes, los familiares de niños con TDAH, presentan además mayor riesgo
de padecer otros trastornos. Los antecedentes no son determinantes pero
si importantes y podrían ayudar a diagnosticar una comorbilidad en los
niños (15).
El pronóstico es ensombrecido debido a una guía de conducta
equivocada en casa, malas relaciones interfamiliares, patología
psiquiátrica en parientes y comorbilidades y falta de adherencia al
tratamiento (16)
El tratamiento principal de un niño con TDAH requiere un plan completo e
individualizado para cada paciente, familia y entorno. Básicamente
engloba tres parámetros principales:
1. Psicoeducación y educación en manejo conductual
2. Apoyo Académico y
3. Tratamiento farmacológico (bases para elección de tratamiento)
1. Psicoeducación y manejo conductual: Orienta a estimular y de alguna
manera perfeccionar las habilidades emocionales, de comunicación,
sociales y cognitivas del niño (17).
En este apartado, también es importante entrenar a los padres en
técnicas para mejorar tanto la conducta de sus hijos como la relación
paterno-filial. Además de brindarles la información necesaria sobre el
trastorno (18).
13
2. Apoyo Académico: Intervienen profesionales psicopedagógicos
encargados de implementar estrategias de aprendizaje y mejorar los
procesos de aprendizaje ya existentes, que en ocasiones resulta
deficientes en niños con TDAH (18).
3. Tratamiento Farmacológico: La elección del medicamento está dada
principalmente por la sintomatología manifiesta del niño. Existen fármacos
tanto psicoestimulantes como no psicoestimulantes. Dentro de los
primeros cabe mencionar el principal fármaco usado que es el
metilfenidato, mismo que ha mostrado una adecuada absorción oral con
una biodisponibilidad muy variable 30 al 80%. Atraviesa rápidamente la
barrera hematoencefálica por lo que el inicio de acción es rápido. Su vida
media es corta por lo que debe ser administrado en 2 a 4 tomas. La vida
media es la principal desventaja. Existe una forma de acción retardada
pero su farmacocinética es errática y sus efectos sobre el control de los
síntomas han sido menores. La dosis recomendada del metilfenidato es
de 0.5mg a 1 mg/kg/d (19).
Los fármacos no psicoestimulantes tienen una utilidad y eficacia en el
TDAH buena. El fármaco que consta con mayores datos científicos,
aprobación por FDA y eficacia comprobada es la atomoxetina. Sus
efectos adversos son bien tolerados. Resultados de estudios indican que
tienen efectos positivos en cuanto al funcionamiento social y familiar. Este
fármaco es considerado la segunda opción de tratamiento (20) (17).
2.2 Comorbilidades en el TDAH
La presencia de una o más condiciones nosológicas simultáneas al
diagnóstico de TDAH tiende a aparecer en gran proporción. Se asevera
que en un 40-80 % de los casos, el TDAH se muestra asociado a otros
trastornos con una media de 66 (15).
14
Se asevera que no siempre es constante, algunos trastornos tienden a
mejorar o empeorar durante la vida del paciente. Una forma de
comorbilidad se produce cuando se sobreponen grupos de síntomas de
un trastorno y también síntomas del TDAH sin que se cumplan por
completo los criterios diagnósticos oficiales de uno o de ambos trastornos,
denominada por Lewinsohn et al. en el 2004 como enfermedades
subliminales. Otro tipo de comorbilidad son las causas médicas,
contextos en los que el niño presente un problema clínico con síntomas
añadidos de TDAH (15) (14).
De esta manera, se tiene que un 33% de los TDAH presentan un trastorno
único comórbido, un 16% dos y un 18% tres o más patologías
relacionadas (21).
El estudio MTA del NIMH (Estudio Multimodal de Tratamiento del NIMH)
revela que más de ⅔ de los niños que presentan TDAH cumplen criterios
de otro trastorno psiquiátrico en el mismo momento del diagnóstico (21) .
En una íntegra revisión bibliográfica, Hudziak y Todd en 1993,
localizaron las siguientes tasas de comorbilidad con el TDAH en niños:
TND, 35%; trastorno disocial, 50%; trastornos del estado de ánimo, 15-
75%; trastornos de ansiedad, 25%, y dificultades del aprendizaje, 10-92%.
Estas altas tasas de enfermedades ajenas han llevado a algunos
investigadores a aseverar que lo que se piensa como comorbilidad puede
ser la expresión diferencial de factores genéticos y ambientales comunes.
El análisis del riesgo familiar, usando análisis de segregación y los
modelos genéticos propuestos por Reich se presenta por diagnósticos
comórbidos en las siguientes subsecciones (14). En otra revisión más
adelante en el 2009, Puente R, Loro M, Quintero J. añaden Síndrome de
Gilles de la Tourette 2%, otros tics 13% (22). Además implican al TDAH
15
con el uso de sustancias en adolescente y adultos. Pedrero-Pérez y cols.
estudian una prevalencia del 8,2% en pacientes atendidos por abuso a
sustancias. De los Cobos y cols., en pacientes con abuso o dependencia
a cocaína, una prevalencia del 20,5%. Últimamente, Pedrero- Pérez y
cols., estudia 696 pacientes que inician tratamiento por adicción a
sustancias, observando una prevalencia del 6,89% (23).
Realizaremos una revisión de las comorbilidad mayormente estudiadas:
2.2.1 Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno de
Conducta (TC) /Trastorno disocial de conducta (TDC).
El TND y el TC/TDC son las comorbilidades más prevalentes en el TDAH.
Estudios indican que el 40% de niños con TDAH cumplen criterios de TND
y el 14.3% de TC/TDC. Otras publicaciones indican entre el 45-84%, con
una media de 55%. Se ha estudiado que en sujetos con TDAH y TND y se
han relacionado cambios en el volumen y funcionales en la corteza
frontal, la amígdala y la ínsula. Con neuroimagen se ha observado
alteración de la microestructura en la sustancia blanca en regiones del
cuerpo estriado y frontotemporal de forma más grave, en comparación
con los individuos de TDAH puro (15) (24).
El Trastorno negativista desafiante se refiere a un patrón repetitivo y
persistente negativista, desafiante, desobediente y hostil, que conlleva a
un deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral. La
diferencia del niño con TDAH es que no obedece normas porque se
despista o está demasiado hiperactivo para escuchar o terminar alguna
tarea. Es incapaz de obedecer y, no es rencoroso ni vengativo (15) (25)
El Trastorno de conducta/ Trastorno de conducta disocial es un patrón
repetitivo y persistente del comportamiento en el que no se respetan los
derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la
16
edad. A diferencia del TDAH simple, los chicos con TC no tienen
remordimiento por su conducta delictiva, el TDAH se observa antes de los
7 años aunque se ven envueltos en situaciones similares pero menos
graves por su impulsividad (15).
2.2.2 TDAH y trastornos del humor (trastorno depresivo y trastorno
bipolar) (15-75%).
Los síntomas depresivos en niños son: apatía más que tristeza e
irritabilidad, además alteraciones en el sueño, apetito, ideas de
minusvalía, de culpa y pueden presentar ideas de suicidio. Las
situaciones desfavorables como el estrés escolar, el rendimiento
académico bajo, las dificultades en habilidades sociales aumentan la
vulnerabilidad a sufrir depresión (15) (21). Si la depresión es secundaria
al TDAH, es posible que mejore con un tratamiento de psicoestimulantes.
La irritabilidad y pobre concentración, aparecen tanto en TDAH como en
depresión y no son suficientes para diferenciarlos. El retraimiento, la
anhedonia, las ideas de muerte y el retraso psicomotor podrían indicar
que el TDAH está asociado a depresión. Intentos suicidas son más
frecuentes en esta población. Se reporta el 15% frente a un 3,5% que no
tienen diagnóstico de TDAH (21) (26).
El trastorno bipolar en niños se caracteriza por síntomas como: gran
energía, distraibilidad, taquilalia, irritabilidad extrema, pensamientos de
grandeza, pensamiento acelerado, disminución de la necesidad de dormir,
euforia, capacidad de juicio disminuida, fuga de ideas e hipersexualidad.
Se pueden asemejar inicialmente los síntomas de TDAH y TB, los
síntomas diferentes serían la irritabilidad extrema, la grandiosidad, euforia,
humor elevado, síntomas depresivos, hipersexualidad, aumento de la
energía, agitación psicomotriz, taquilalia, disminución de la necesidad de
dormir. Se recomienda, tratar inicialmente la bipolaridad con eutimizantes
17
o neurolépticos de segunda generación y, una vez lograda la eutimia,
añadir el estimulante (15) (21).
2.2.3 TDAH y Trastornos de ansiedad (TA)/ Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC).
El 20-50% de los niños con TDAH cumplen criterios diagnósticos de al
menos un trastorno de ansiedad. Los niños ansiosos y con TDAH son
aprensivos. En contraste con los niños no ansiosos con diagnóstico de
TDAH, los que tienen TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos se
preocupan por su rendimiento académico, atlético y social, incluso por su
conducta. También se preocupan por el futuro. En el TDAH sin ansiedad
hay menor impulsividad, más dificultades atencionales y mayores
problemas de aprendizaje. En los niños ansiosos hay sensación de
inquietud interna, sudoración taquicardia, falta de aire, tensión muscular y
problemas para dormir. El tratamiento de elección es el tratamiento
psicológico. La sintomatología se reduce con el tratamiento para TDAH,
pero otras veces pueden agravarse, para estos casos se recomienda la
combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
(15) (21) (14).
El TOC se presenta con rituales persistentes, que producen gran malestar
y ansiedad, las compulsiones disminuyen ese sufrimiento que interfiere
en la vida del niño. La prevalencia del TOC no excede a la de la población
común (2-4%), a diferencia, el 51% de niños con TOC también cumplen
síntomas de TDAH. La Terapia Cognitivo Conductual es un tratamiento
bien establecido pero a pesar de combinación con IRSS solo la mitad de
ellos responden (15).
18
2.2.4 TDAH y trastornos de aprendizaje (TAp)
El trastorno de Aprendizaje (TAp) representa a un grupo heterogéneo de
realidades que se presentan con problemas en la lectura, escritura,
razonamiento o desarrollo matemático, y un rendimiento bajo a lo
esperado para el coeficiente intelectual, edad cronológica, y la
escolaridad propia de la edad. (15). La prevalencia del TDAH y TAp
asociado en niños escolares está entre el 18-60%, que es siete veces
mayor que el de la población general. Hay mayores tasas de suspensión
de la escuela, repetición de curso y el uso de educación especial. Se ha
reportado hasta un 50% de niños sin alteraciones ejecutivas dentro del
TDAH (27) (28).
En los niños diagnosticados de TDAH, la Dislexia existe entre el 8-39%- y
a su vez el TDAH está presente en un 33% de niños con diagnóstico de
dislexia. Se han estudiado muy poco los otros TAp; el 26% de los niños
presenta discalculia, disgrafías en un 65% de niños TDAH (15).
2.2.5 TDAH y tics/ Trastorno de Tourette
Los tics son movimientos y vocalizaciones que se dan de forma repentina,
sin una misión o finalidad, repetitivos y estereotipados definiéndose por su
localización anatómica, número, frecuencia, intensidad y complejidad,
afectan del 6-20 % de la población infantil. Un 60% presentan TDAH, y
sólo el 10% de los niños TDAH tienen tics. En otra revisión por otros
autores indican Gilles de la Tourette 2%, otros tics 13%. (22). El
Trastorno de Tourette es un problema médico grave que define por
presentar continuamente tics motores múltiples y al menos un tic vocal. La
aparición simultánea de síndrome de Tourette y TDAH es algo menor (15)
(21) (14).
19
Es importante realizar un tratamiento adecuado del TDAH. El uso de
estimulantes ha sido controversial, se creía que incrementaban la
presencia de tics pero muchas veces la mejora de los síntomas de TDAH
se relaciona a una mejoría de los tics, si empeorasen los tics se deben
disminuir dosis, suspender el tratamiento y sustituirlo por atomoxetina
(15).
2.2.6. TDAH y Trastornos del Espectro Autista (TEA)
Los TEA también forman parte de los trastornos del neurodesarrollo con
gran heterogeneidad clínica, en los que se ve afectada la comunicación e
interacción social, conductas estereotipadas y repetitivas, intereses
circunscritos e intolerancia y frustración a los cambios, más
comportamientos inusuales y estereotipados. El DSM-V indica lo
importante de reconocer la comorbilidad con TDAH en la clasificación de
los TEA. Hasta un 40-60% de sujetos con autismo y un 85% con
diagnóstico de Asperger presentan síntomas de TDAH (15) (21).
Para comprender bien si hablamos de TDAH, de TEA o de TEA más
TDAH hay que resolver la base de los dos trastornos. Si concebimos que
el TEA afecta la comunicación, sociabilidad e intereses restringido y que
el TDAH afecta a un problema de autocontrol, estaremos pues ante dos
distintas entidades, que al unirse extienden el cuadro. El tratamiento con
estimulantes es efectivo en un 60% de los casos asociados a TEA. En un
40%, pueden presentar efectos adversos de irritabilidad, agitación,
insomnio y agresividad, se recomienda empezar con dosis pequeñas. Se
puede considerar la atomoxetina (21) (29).
2.2.7 TDAH y discapacidad intelectual (CI<70).
El TDAH en esta población es dos o tres veces mayor que en la población
general: 8,7-40%. En los niños con CI limítrofe puede llegar al 59.7% y en
20
los niños con discapacidad intelectual leve prevalece en el 55% de casos.
En cualquier caso, la calificación eficaz se basa en la presencia de
síntomas de hiperactividad, inatención e impulsividad, que sean
importantes para la edad mental del niño con discapacidad intelectual. El
tratamiento con Metilfenidato da buenos resultados pero en menor
proporción que al usarlo en niños con un cociente intelectual normal (15).
2.2.8 TDAH y trastorno por abuso de sustancias (TUS).
Publicaciones indican que es cinco veces más probable desarrollar uso de
drogas de abuso en la edad adulta. Sujetos con TUS tienen mayores
tasas de TDAH en comparación con los controles no-TUS y se calcula
una tasa de prevalencia de aproximadamente el 23%. Otra revisión indica
el 8,2%. (23).Se han planteado la hipótesis como la automedicación,
desinhibición del comportamiento, psicopatología comórbida y
sensibilización a través el uso de psicoestimulantes (30).
El buen tratamiento del TDAH en la infancia, incluso con estimulantes, se
asocia a un menor riesgo de consumo de sustancias Se aconseja
intervención psicológica (21).
2.2.9 TDAH y trastornos del sueño (TS)
Estudios indican que previo al tratamiento con estimulantes, 25-50% de
niños con TDAH tiene un problema de sueño y por tanto no atribuible a la
medicación. Una buena historia clínica es muy útil a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial, valorando el sueño antes de la medicación. Los
TS como el síndrome de piernas inquietas o somnolencia diurna como la
narcolepsia o la hipersomnia idiopática presentan mayor prevalencia de
TDAH. El tratamiento recomendado son los antihistamínicos y
benzodiacepinas o incluso quetiapina coexiste y se presenta agresividad
(15) (31).
21
2.2.10 Otras comorbilidades
Se ha encontrado coexistencia de enuresis y TDAH. Se menciona que en
atención primaria y especializada va desde un 10 a un 28.3%, atribuyendo
la causa a varias entidades como la falta de maduración del SNC, carga
emocional o psicosocial, problemas en la educación de padres hacia hijos
y al trastorno de conducta (32).
Otra asociación está dada con el maltrato en la infancia teniendo varias
incógnitas por la confusión con Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
debido a la similar sintomatología. Se realizó un estudio con niños
hospitalizados y antecedente de traumas que fueron diagnosticados en
base a escalas validadas, definiendo cuatro grupos con diagnóstico
confiable: TDAH, Trastorno oposicionista desafiante (TOD), TDAH más
TOD y el grupo de ajuste mostrando sobre posición de síntomas entre
TDAH y TEPT (33).
22
CAPITULO III
3. OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECIFICOS
3.1 Objetivo General
Describir la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes
pediátricos diagnosticados con trastorno de déficit de atención e
hiperactividad atendidos en la consulta externa del Hospital de
Especialidades Baca Ortiz en Quito durante el año 2015.
3.2 Objetivo Especifico
Fundamentar científicamente la importancia de la comorbilidad
psiquiátrica en pacientes con diagnóstico del Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad.
Analizar la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con Trastorno de
Déficit de Atención e Hiperactividad y establecer la tasa de
prevalencia.
Caracterizar al paciente diagnosticado con Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad atendido en la consulta externa del
hospital de especialidades Baca Ortiz.
Elaborar un conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la
atención a pacientes con diagnóstico de Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad y comorbilidad.
3.3 Hipótesis
23
Existe una elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en el
Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad en los pacientes
pediátricos atendidos en la consulta externa del Hospital de
Especialidades Baca Ortiz, en Quito, durante el año 2015.
24
3.4 Matriz de operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Sexo
Características
genofenotípicas que diferencian hombres de
mujeres
Fenotípico
Niño Niña
SI
NO
Edad
Tiempo en años
cumplidos, transcurridos desde el nacimiento
hasta la fecha de actual
Tiempo en años
cumplidos Agrupación de edades
según clasificación de la OMS.
Años cumplidos (grupos etáreos)
Edad escolar (5-<10
años) Adolescencia
Temprana (10-<13años)
Adolescencia Intermedia (13-<16
años)
Antecedentes Prenatales
Conjunto de factores
que pueden condicionar o alterar el normal
desarrollo del embarazo abarcando todo el
periodo gestacional
Morbilidad materna
Consumo de sustancias y fármacos
Enfermedades o complicaciones
obstétricas
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
SI
NO No reporta datos
SI NO
No reporta datos
SI NO
No reporta datos
25
Edad materna
Consumo de fármacos
Edad en años
SI NO
No reporta datos
<35 años >35 años
No reporta datos
Antecedentes Perinatales
Conjunto de factores perjudiciales para el
niño/niña vinculados al trabajo de parto y al
proceso de alumbramiento
Trabajo de parto/alumbramiento
Signos de
sufrimientos fetal
Prematuridad
Bajo peso al nacer
SI
NO No reporta datos
SI NO
No reporta datos
SI
NO No reporta datos
Antecedentes Posnatales
Grupo de condiciones neonatales adversas que pueden alterar el
desarrollo físico o psíquico del recién
nacido
Condiciones adversas
que perturben el desarrollo físico o
psíquico del niño o niña posterior al nacimiento
Requirió incubadora y
hospitalización inmediatamente
posterior al nacimiento debido a
complicaciones /
SI NO
No reporta datos
26
enfermedad
Antecedentes psicopatológico familiares de TDAH
Presencia de
diagnóstico de TDAH en familiares de primer
grado
Padre Madre
Hermano
TDAH en familiares
de primer grado
SI
NO No reporta datos
Otros antecedentes Psiquiátricos Familiares
Son afecciones o enfermedades presentes
en una familia y que pueden tener una forma
de herencia o predisposición a la
misma las próximas generaciones
Patología psiquiátrica en
familiares de hasta el tercer grado de
consanguineidad
Trastornos afectivos
Trastorno psicóticos
Trastornos cognitivos
Trastornos conductuales
Trastornos por consumo de alcohol y
SI NO
No reporta datos
SI NO
No reporta datos
SI NO
No reporta datos
SI NO
No reporta datos
SI NO
27
drogas No reporta datos
Comorbilidad psiquiátrica
Presencia de una o más condiciones nosológicas simultáneas al diagnóstico de TDAH
Comorbilidad
psiquiátrica según criterios del CIE 10 diagnosticados y registrados en las historias clínicas
1. Trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta. 2. Trastornos del humor 3. Trastornos de Ansiedad/ Trastorno Obsesivo Compulsivo. 4. Trastornos de aprendizaje. 5. Tics/ Trastorno de Tourette.
-Trastorno Negativista desafiante -Trastorno de conducta -Ninguno -Depresión -Bipolaridad -Ninguno -Trastorno Ansiedad Generalizada -Trastorno Obsesivo Compulsivo -Otros (Trastorno de ansiedad sin especificación) -Ninguno SI NO SI NO
28
6. Trastornos del Espectro Autista. 7. Discapacidad intelectual (CI<70). 8. Trastorno por abuso de sustancias. 9. Trastornos del sueño. 10. Otros
SI NO -Leve -Moderado -Grave -Ninguno SI NO SI NO -Enuresis -Encopresis -Psicosis -Trastorno Adaptativo -Ninguno -Abuso Psicológico -Abuso Físico -Trastorno de vinculación reactiva en la niñez -Problemas
29
relacionados con el abuso sexual del niño por personas dentro del grupo de apoyo primario
TDAH
Es un trastorno del neurodesarrollo que se puede manifestar hasta la adolescencia y adultez. Caracterizado por mostrar impulsividad, inquietud motriz y falta de atención con disfunción en varias áreas de desarrollo.
TDAH según criterios diagnósticos del CIE 10 registrado en las historias clínicas
Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad
F90:Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención, F90.1 Trastorno hipercinético disocial, F90.8Otros trastornos hipercinéticos F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
30
CAPITULO IV
4. METODOLOGÍA
4.1 Diseño de Investigación
Tipo de estudio: Es un estudio cuantitativo de tipo observacional, con
diseño epidemiológico, descriptivo, transversal
Lugar: El estudio se realizó en la consulta externa de los servicios de
Psiquiatría, Neurología, Psicología y Neuropsicología en el Hospital de
Especialidades Baca Ortiz en la ciudad de Quito.
4.2 Población, muestra y asignación
La población atendida en la consulta externa del servicio de Psiquiatría,
Neurología, Psicología y Neuropsicología en el Hospital de
Especialidades Baca Ortiz durante el año 2015.
El universo fue de 772 pacientes atendidos en el periodo 2015 con
diagnóstico de Trastorno Hipercinético y sus variantes.
De éste universo se analizó una población de 319 historias clínicas que
cumplieron con todos los criterios de inclusión, es decir, el resto de
historias, 453 fueron excluidas tomando en consideración ciertas
características como son: la edad (menor a 5 y mayor a 14 años), el
diagnóstico (Hiperactividad R463, Trastorno Hipercinético y sus variantes
de causa primaria neurológica no de origen psiquiátrico y el Retraso
Mental Profundo), y las historias clínicas repetidas en los diferentes
servicios.
31
4.3 Criterios de Inclusión
Se consideraron los siguientes criterios para seleccionar las historias
clínicas:
Pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa de los
servicios de Psiquiatría, Neurología, Neuropsicología y Psicología
del Hospital de Especialidades Baca Ortiz.
Pacientes con diagnóstico de Trastornos Hipercinéticos (F90) y
sus variantes: F90.0 Perturbación de la actividad y de la atención,
F90.1 Trastorno Hipercinético de la conducta, F90.8 Otros
trastornos Hipercinéticos, F90.9 Trastorno Hipercinético sin
especificación durante el 2015.
Pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 5 a 14 años.
Pacientes pediátricos de sexo masculino y femenino.
4.4 Criterios de Exclusión
Se tomaron en cuenta los siguientes criterios en nuestro estudio:
Trastornos Hipercinéticos y sus variantes diagnosticados en
pacientes con patología neurológica primaria, no de origen
psiquiátrico.
Pacientes que presentan diagnóstico de Hiperactividad (R463).
Pacientes con diagnóstico de retraso mental profundo.
Historias Clínicas repetidas de los pacientes pediátricos valorados
en los diferentes servicios descritos.
Pacientes con edad menor a 5 años y mayor a 14 años.
4.5 Plan del análisis
Las 772 historias clínicas son ingresadas al programa estadístico SPSS
V20, posteriormente quedaron 319 historias seleccionadas que cumplen
con los criterios de inclusión, estas son analizadas en dicho programa,
32
obteniéndose los resultados que sirven para la elaboración del informe
final.
4.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar
Existen dos principales sistemas de clasificación y diagnóstico
internacional:
– Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) y
– Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-
10). El CIE 10 es un sistema de categorías mutuamente excluyentes a
las cuales se asignan enfermedades, lesiones y motivos de consulta de
acuerdo con criterios previamente establecidos. La clasificación abarca
todo el rango de enfermedades existentes en la terminología médica.
Consta de 21 capítulos, 2036 categorías y 12154 sub-categorías. Fue
aprobada en la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y
adoptada por la mayoría de miembros de la OMS a partir de 1994. Los
códigos van de A00.0 a Z99.9. En el capítulo V, se aborda sobre los
trastornos mentales y del comportamiento. Dentro de este, y con el
código F90-F98, constan con la categoría de Trastorno del
comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y
adolescencia y como parte del mismo, se mencionan los Trastornos
Hipercinéticos (F90) y sus variantes: (Trastorno de la actividad y de la
atención F90.0, Trastorno Hipercinético Disocial F90.1, Otros trastornos
Hipercinéticos F90.8 y trastornos Hipercinéticos sin especificación F90.9).
Esta clasificación ardua y extensa es fruto de un amplio consenso de los
profesionales de la Psiquiatría de todo el mundo realizado bajo el auspicio
y aprobación de la OMS. Para el diagnóstico del TDAH en niños y
adolescentes se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-
IV-TR o del CIE-10.
33
Para el siguiente estudio de investigación se manejaron los criterios
específicos que se incluyen en el CIE-10.
Se utilizaron instrumentos para la recolección de datos de las historias
clínicas como internet, computadores, flash memory. Esta información fue
ingresada en el programa estadístico SPSS V20 para el posterior análisis.
4.7 Consideraciones bioéticas
El estudio se llevó a cabo posterior a la aprobación del Comité de ética,
Dirección Médica y Servicio de Docencia del Hospital de Especialidades
Pediátricas Baca Ortiz; tomando en cuenta que la información obtenida de
cada sujeto, en este caso de (historias clínicas) tiene la finalidad de
investigación, las autoras del trabajo, de forma honesta, únicamente
manejamos la información personal sin violar la confidencialidad de los
pacientes, resguardando la intimidad de los sujetos que participan en la
investigación, sujetándonos a normas éticas que sirven para promover y
asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y
sus derechos individuales. Bajo ninguna causa fue y será de uso público.
Se respetaron los elementos esenciales de la bioética médica, tomando
en consideración los principios fundamentales de la misma, con el fin de
promover el crecimiento humano y contrarrestar las condiciones que
afectan de forma negativa la calidad de vida de las personas.
Posteriormente se otorgarán los resultados finales de la investigación a la
Institución Hospital Baca Ortiz para sus fines pertinentes, las autoras
somos responsables de la integridad y exactitud de los informes
presentados. Todas las partes deben aceptar las normas éticas de
entrega de información, aclarando que no preexistan conflictos de Interés.
34
4.8 Validez y confiabilidad
Las observadoras conocen y están capacitadas sobre las diversas
comorbilidades coexistentes con el TDAH dentro del estudio. En cuanto al
diagnóstico, el uso del sistema CIE 10, éste facilita el registro sistemático,
análisis de información, la interpretación y comparación de datos,
proporcionando información confiable. Varios estudios concluyen que la
fiabilidad interexaminadores, test-retest y consistencia interna de las
diferentes categorías diagnosticas del CIE 10 es bastante elevada y muy
buena. Los clínicos e investigadores pueden comunicarse de esta
manera, de forma más apropiada y satisfactoria, utilizando instrumentos
de evaluación comunes y con una nomenclatura similar.
Respecto al llenado de historias clínicas de las/os niñas/os atendidos, el
Hospital Baca Ortiz cuenta con un sistema y parámetros establecidos y
generales para la realización de las mismas.
4.9 Procedimiento de recolección de datos
Autorización para ejecutar la investigación por parte del Departamento de
Docencia del Hospital Baca Ortiz. ANEXO A.
Revisión de las Historias Clínicas de la base de datos del Hospital de
Especialidades Baca Ortiz, de niños atendidos por consulta externa que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión en el periodo de estudio.
Recolección y registro de la información en la base de datos SPSS V20.
4.10 Procedimiento de análisis de datos
Los datos fueron analizados en el programa SPSS V20. Describimos las
variables numéricas y categóricas según su naturaleza, especificando las
frecuencias y la media aritmética. Las diversas variables fueron asociadas
entre sí mediante el test chi cuadrado aceptándose una significancia
35
<0.05, realizándose además gráficos descriptivos de acuerdo a los
resultados que lo requerían.
4.11 Recursos humanos, técnicos y económicos
4.11.1 Recursos Humanos
El estudio contó con el apoyo técnico del personal del servicio de consulta
externa principalmente de la Dra. María Acosta, Psiquiatra del Hospital de
Especialidades Baca Ortiz, las autoras fueron las responsables de la
recolección y gestión de datos, análisis de los resultados y redacción del
informe final. El tutor científico Dr. Carlos Medina y el Dr. Rubén Páez
fueron los encargados de la revisión y asesoramiento teórico y estadístico
respectivamente de nuestro trabajo.
4.11.2 Recursos técnicos
La recopilación de la información fue realizada haciendo uso de las
historias clínicas digitales proporcionada por la Institución dentro de sus
instalaciones.
4.11.3 Recursos materiales
La investigación fue financiada por las autoras con un presupuesto de
aproximadamente $1064.
Cantidad Costo unitario Costo total US dólares
Recursos humanos
Tutor Científico 1
Tutor metodológico 1
Investigador 2
Recursos técnicos
Internet 100h 0.80 8.00
Historias Clínicas Digitales 772
Recursos materiales e insumos
36
Papel de 75g 2 resmas 4.50 9.00
Copias 750 0.02 15.00
CD 4 1.00 4.00
Flash memory 2 20.00 40.00
Encuadernación 3 80.00 240.00
Transporte 60.00 360.00
Alimentación 6.00 48.00 288.00
Otros 100.00
Total
1064.00
37
CAPITULO V
5. RESULTADOS
5.1 Descripción y análisis
En el presente estudio de investigación realizado en el Hospital de
Especialidades Baca Ortiz, se revisaron un total de 772 historias clínicas
de la base de datos de dicha Institución, de las cuales 453 son excluidas
del estudio ya que no cumplieron con los criterios de inclusión
establecidos para la realización del mismo, 351 historias repetidas, 35
con Diagnóstico R463, 50 con Diagnóstico de Trastorno Hipercinético y
sus variantes de causa primaria neurológica, 2 historias con diagnóstico
de retraso mental profundo y 15 con edades menores a cinco años y
mayor a 14 años; quedando un total definitivo de 319 historias clínicas de
pacientes con diagnostico establecido de Trastorno Hipercinético para ser
analizadas y de éstas historias es importante mencionar que en su
mayoría no registran datos completos de información relevante dentro del
contexto de TDAH y sus comorbilidades que influye considerablemente en
la realización del estudio de investigación.
De las 319 historias clínicas, se evidencia que el mayor porcentaje
corresponde al sexo masculino (niños) con un 82,76%, frente a un
porcentaje mucho menor para el sexo femenino (niñas) con tan solo
17,24% (Ver Tabla 1).
38
Tabla 1 Distribución de niños y niñas según Sexo. Estudio de comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz 2015
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Niño 264 82,76
Niña 55 17,24
Total 319 100,00
Fuente: Estudio de investigación Elaboración: Equipo de investigación
Según grupos etarios se puede observar que el 76,18%, de niños se
encuentran dentro del grupo en edad escolar (de 5 a menores de 10 años
cumplidos) y un porcentaje menor de niños en adolescencia temprana e
intermedia, 19,44% y 4,39% respectivamente. No existen datos en la
Adolescencia Tardía (16-19 años), debido a que la edad de los pacientes
valorados en el Hospital Baca Ortiz solamente es permitida hasta los 15
años por ser un hospital pediátrico; lo cual nos sugiere también, una
explicación con respecto a la mayor cantidad de pacientes registrados en
el grupo de edad escolar (Ver Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de niñas y niños según grupos etáreos. Estudio comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Grupos Etarios Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Escolar 243 76,18
Adolescencia Temprana 62 19,44
Adolescencia Intermedia 14 4,39
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En los 319 pacientes con diagnóstico de TDAH evaluados a través de los
registros de sus historias clínicas, la variante más frecuente de esta
patología es el Trastorno Hipercinético, seguido de los Trastornos de la
39
Actividad y la Atención, y el trastorno Hipercinético Disocial, con
porcentajes de 41,38%, 33,54% y 25,08% respectivamente. No se
encuentran diagnósticos de otros trastornos Hipercinéticos, ni Trastorno
Hipercinético sin Especificación (Ver Tabla 3).
Tabla 3 Distribución según Tipo de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Tipo de TDAH Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Trastornos Hipercinéticos 132 41,38
Trastornos de la Actividad y la Atención 107 33,54
Trastorno Hipercinéticos Disocial 80 25,08
Total 319 100,00
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Antecedentes Prenatales
Los antecedentes prenatales de las madres de las niñas y niños que
participan en el presente estudio de investigación, reportados en las
historias clínicas, señalan que la media aritmética de la edad es de 29,08
años y el mayor porcentaje, 23,2 % tiene una edad menor a 35 años
grafico N 1). Es importante señalar que el 73% de las historias clínicas
no registra este dato, información básica, elemental y fundamental para
valorar la situación de un paciente en un momento determinado, en este
caso la edad materna se considera uno de los múltiples factores de riesgo
para el desarrollo posterior de TDAH y otras comorbilidades psiquiátricas
(Ver Gráfico 1).
Gráfico 1 Distribución de niñas y niños según edad materna. Estudio comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
40
Media de Edad Materna 29,08 años
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
El mayor porcentaje de madres (67%) no presentan antecedente de
enfermedad obstétrica, sin embargo un 26% si la presentan y su relación
con TDAH ha sido ampliamente analizada en varios estudios, en los
cuales se indica que este dato, es uno de los múltiples factores de riesgo
que existen dentro de etiología del TDAH (Ver Gráfico 2).
Gráfico 2 Distribución según enfermedad obstétrica. Estudio de comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
23.2%
3,76%
73,04%
0
50
100
150
200
250
Adecuado Madre Añosa No existen datos
Fre
cue
nci
a
Edad Materna
Frecuencia
41
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas, se encontró también frecuencias bajas
en relación al consumo materno de sustancias (alcohol, tabaco y
fármacos), siendo el más representativo el consumo de fármacos, aun
cuando se hace evidente un alto número de historias clínicas en las
cuales no se registra esta información en 198 historias clínicas para el
alcohol y tabaco y en 196 historias para fármacos, lo cual limita los
resultados de este estudio, ya que el consumo de dichas sustancias son
consideradas importantes como factores de riesgo para el TDAH y otras
comorbilidades psiquiátricas (Ver Gráfico 3).
Gráfico 3 Distribución según Consumo Materno de sustancias. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
[PORCENTAJE]
[PORCENTAJE]
[PORCENTAJE]
Si No No se reportan datos
42
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Antecedentes Perinatales
Se observa un porcentaje bajo de antecedentes perinatales reportados en
las historias clínicas evaluadas de niños con TDAH, siendo el más
frecuente el sufrimiento fetal con un porcentaje de 28,5% de la población,
seguido de bajo peso al nacer, 11,3% y la prematuridad un 10% sumando
un total de 49,8% de niños y niñas que si presentan antecedentes de esta
índole; también se observa altas frecuencias de reportes negativos de
antecedentes perinatales y un bajo porcentaje de historias en las que no
se reportaba dichos antecedentes (Ver Tabla 4).
Tabla 4 Distribución según Antecedente Perinatal. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Antecedentes
Perinatal Si Porcentaje No Porcentaje
No se
reportan
datos
Porcentaje Total
0
50
100
150
200
250
Alcohol Tabaco Farmacos
Fre
cue
nci
a
Tipo de Sustancia Si No No se reportan datos
2,82% 0,94% 5,01%
43
Sufrimiento Fetal 91 28,5 205 64,3 22 6,9 319
Prematuridad 32 10,0 264 82,8 23 7,2 319
Bajo Peso al Nacer 36 11,3 259 81,2 24 7,5 319
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Antecedentes Posnatales
De la población analizada, 319 historias clínicas, el mayor porcentaje 65%
no presenta registro de hospitalizaciones tras el nacimiento, un 8%
registra la hospitalización y un 27% de historias no reportaban datos en
cuanto a este hecho (Ver Gráfico 4).
Gráfico 4 Distribución según Hospitalización postnatal. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Antecedentes Familiares
En el presente estudio se observa que existe un registro incompleto sobre
antecedentes de familiares en primer grado con diagnóstico de TDAH en
el 38% de las historias clínicas, se observa además que un 56% no lo
[PORCENTAJE]
[PORCENTAJE]
[PORCENTAJE]
Si
No
No se reportan datos
44
presentan y que tan solo en un 6% si se evidencia dicho antecedente (Ver
Gráfico 5).
Gráfico 5 Distribución según Diagnostico de TDAH en familiar de primer grado. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se observa que de las historias clínicas analizadas existen en una falta
de registro de datos relacionados con antecedentes familiares
psiquiátricos, y de los que si tenemos dicho antecedente registrado, se
visualiza que existe un mayor porcentaje de reportes negativos en los
antecedentes familiares tanto para trastornos afectivos, psicóticos,
cognitivos, conductuales y de consumo, con porcentajes superiores al
50% en todos los casos y de los reportes positivos se encuentran valores
pequeños siendo los más representativos el Trastorno por consumo con
7,5%, seguido del Trastorno Cognitivo con 6%, de los Trastornos
Afectivos con 5,6% y el Trastorno Conductual con 4,7% (Ver Gráfico 6).
[VALOR], [PORCENTAJE]
[PORCENTAJE]
[PORCENTAJE] Si
No
No se reportandatos
45
Gráfico 6 Distribución según antecedentes familiares. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Comorbilidades
Al analizar las historias clínicas de los niños con diagnóstico TDAH
establecido, se puede observar que el porcentaje general de las
comorbilidades es del 64% y el 36 % restante corresponde solamente a
TDAH sin ninguna otra comorbilidad añadida. Además se puede
mencionar que entro de las comorbilidades se evidencia que el 41%
corresponde a una sola comorbilidad, mientras que el 23% corresponde a
2 o más comorbilidades (Ver Gráfico 7).
Gráfico 7 Distribución según número de Comorbilidades. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
5,6% 2,2%
6% 4,7% 7,5%
57,4% 60,5%
57% 57,7% 55,8%
0
50
100
150
200
250
Trastornosafectivos
TrastornosPsicoticos
TrastornosCognitivos
TrastornosConductuales
Trastornos porconsumo
Frec
uen
cia
Antecedentes Si No
46
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Entre las comorbilidades más frecuentes para los niños con diagnóstico
de TDAH están: el Trastorno de Aprendizaje con el 33,5%, seguido del
Trastorno de conducta con el 28,8%, la Discapacidad Intelectual 13,2%, el
Trastorno de Ansiedad 11,9%, el Trastorno de Humor 4,1% y finalmente
el Trastorno del Espectro Autista con el 2,2%
Con respecto a las demás comorbilidades, se reportan pero con un
porcentaje mínimo entre ellas: el Trastorno de Consumo con 0.6%, el
Trastorno del Sueño con 0.3% y no se existe reporte alguno de Tics o
trastorno de Tourette en los pacientes que forman parte del presente
estudio de investigación (Ver Gráfico 8).
Gráfico 8 Distribución según Comorbilidades. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
36%
41%
23%
Ninguna
1 comorbilidad
2 o mas comorbilidades
47
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Es importante señalar que entre las comorbilidades psiquiátricas la
Enuresis y el Abuso Físico presentan una frecuencia significativamente
alta 4.1% y 2.5% respectivamente. En el caso del abuso físico, el mismo
que implica (castigo corporal, trato degradante cruel e inhumano) se
observa que es un dato considerable y de gran relevancia dentro de los
resultados de este estudio, ya que es un indicador de la violencia dentro y
fuera del hogar, con las consiguientes repercusiones que generara en el
desarrollo de quienes son víctimas del mismo.
Los otros trastornos se registran en menor porcentaje, la Encopresis, el
Trastorno Adaptativo, el Abuso Psicológico y el Trastorno de vinculación
reactiva en la niñez, todos ellos con un porcentaje del 0.6%. La Psicosis
28,8%
4,1% 11,9%
33,5%
2,2% 13,2% 0,6% 9,4%
71,2%
95,9% 88,1%
66,5%
100% 97,8% 86,8%
99,4% 99,7% 90,6%
0
50
100
150
200
250
300
350
Fre
cue
nci
a
Comorbilidad
No
Si0,3% 0,00%
48
se evidencio con un 0.3%, y no se obtuvieron datos del resto de
trastornos (Ver Tabla 5).
Tabla 5 Distribución según otras comorbilidades psiquiátricas. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Otras Comorbilidades Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Enuresis 13 4,1
Encopresis 2 0,6
Psicosis 1 0,3
Trastorno Adaptativo 2 0,6
Abuso Psicológico 2 0,6
Abuso Físico 8 2,5
Trastorno de vinculación reactiva en la niñez
2 0,6
Ninguna 289 90,6
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Dentro de los Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante, cuyo
porcentaje general es del 28.8%, se evidencia que el trastorno más
frecuente es el de Conducta con un 25.4% y el Trastorno Negativista
Desafiante con 3,4 % y se observa que el restante 71.2% de las historias
clínicas, no registraron ninguno de estos diagnósticos, es decir los niños y
niñas estudiadas no tienen este trastorno (Ver Tabla 6).
Tabla 6 Distribución según Trastorno de Conducta y Negativista. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Trastorno Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Trastorno de conducta 81 25,4
49
Trastorno Negativista desafiante
11 3,4
Ninguno 227 71,2
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Las historias clínicas analizadas registran que un 4.1% de la población
estudiada presenta Trastorno del Humor, mientras que el 95.9% restante
no lo presenta. Conjuntamente se observa los subtipos de dicho trastorno
obteniendo los siguientes resultados: Depresión con un 3.8% y
Bipolaridad con un 0.3% (Ver Tabla 7).
Tabla 7 Distribución según Trastornos del Humor. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015
Trastorno del Humor Frecuencia Porcentaje
Depresión 12 3,8
Bipolaridad 1 ,3
Ninguno 306 95,9
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En cuanto a los trastornos de ansiedad, se registra este trastorno en un
11.9% de la población estudiada, mientras que un 88.1% no lo presentan.
Se observa que dentro del grupo de niños que si presentaban Trastorno
de Ansiedad, los subtipos más frecuente son: Otros (Trastorno de
Ansiedad no especificado) con un 10.7%, seguido del Trastorno de
Ansiedad Generalizada con 0.9%, y finalmente el Trastorno Obsesivo
Compulsivo con 0.3% (Ver Tabla 8).
50
Tabla 8 Distribución según Trastornos de ansiedad. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015
Trastornos de ansiedad Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Tr Ansiedad Generalizada
3 ,9
Tr Obsesivo Compulsivo
1 ,3
Otros 34 10,7
Ninguno 281 88,1
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Las historias clínicas analizadas registran un resultado de Discapacidad
Intelectual de un 13.2% presente en los niños del estudio y se evidencia
que los tipos más frecuentes de dicho trastorno son: Leve con un 11.0% y
Moderado con un 2.2%, sin encontrar datos para el tipo Grave. También
se puede mencionar que del total de historias el 86.8% no reportaron
discapacidad alguna (Ver Tabla 9).
Tabla 9 Distribución según Discapacidad Intelectual. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH del Hospital Baca Ortiz, 2015
Discapacidad Intelectual Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Leve 35 11,0
Moderado 7 2,2
Ninguno 277 86,8
Total 319 100,0
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las historias clínicas de los sujetos del estudio con diagnostico
establecido de TDAH se observa que el sexo masculino (niño) presentan
51
un mínimo porcentaje de comorbilidad con Trastorno del Humor
correspondiente al 3,79%, y que el sexo femenino (niña) presenta un
porcentaje de 5,45%, porcentajes que son similares para ambos grupos
(ver Tabla 10).
Tabla 10 Relación Sexo en pacientes con TDAH según Trastornos del Humor. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas de los sujetos con diagnóstico de TDAH
se evidencia que el sexo masculino (niño) presentan un porcentaje del
29,92% de comorbilidad con Trastorno de Conducta/ Negativista
Desafiante, y el sexo femenino (niña) presenta un porcentaje similar
correspondiente al 23,63% (ver Tabla 11).
Tabla 11 Relación de Sexo en pacientes con TDAH según Trastorno de la Conducta/Negativista Desafiante. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Sexo
Trastornos del Humor (Comorbilidad)
Total
Total % Si Porcentaje No Porcentaje
Niño
10 3,79 254 96,21 264 100,00
Niña 3 5,45 52 94,55 55 100,00
Total 13 4,08 306 95,92 319 100,00
Sexo
Trastornos de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total %
Si Porcentaje No Porcentaje
52
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se observa que de las historias clínicas estudiadas, el sexo masculino
(niño) presenta una comorbilidad de Discapacidad Intelectual del 11,36%,
frente al sexo femenino (niña) que presenta un porcentaje del 21,82% con
la misma comorbilidad, con lo que podemos deducir que existe una
relación positiva entre sexo (niña) y la comorbilidad Discapacidad
Intelectual, mismo que es estadísticamente significativo con un Chi
cuadrado de Pearson de 4,35 y una p de 0,048 (Ver Tabla 12).
Tabla 12 Relación de sexo en pacientes con TDAH según Discapacidad Intelectual. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Chi cuadrado de Pearson 4,35 y una p de 0,048 Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Niño
79 29,92 185 70,08 264 100,00
Niña 13 23,64 42 76,36 55 100,00
Total 92 28,84 227 71,16 319 100,00
Sexo
Discapacidad Intelectual (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Niño
30 11,36 234 88,64 264 100,00
Niña 12 21,82 43 78,18 55 100,00
Total 42 13,17 277 86,83 319 100,00
53
En el análisis de las 319 historias, de los sujetos con TDAH establecido,
se evidencia que tanto los niños como las niñas presentan un porcentaje
pequeño de comorbilidad con Enuresis, 3,79% y 5,45% respectivamente;
muy similar para ambos grupos (Ver Tabla 13).
Tabla 13 Relación de Sexo en pacientes con TDAH según Enuresis. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación
Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar la edad (grupo) en relación con la presencia de comorbilidad
(Trastorno del Humor) en los sujetos del estudio con diagnóstico de
TDAH, se observa que existe una mayor comorbilidad en el grupo de
Adolescencia Temprana con un 8,06%, seguido del grupo en Edad
Escolar con 3,40 % y sin registrarse datos en el grupo de Adolescencia
Intermedia (Ver Gráfico 9).
Sexo
Enuresis (Comorbilidad)
Total
Total %
Si Porcentaje No Porcentaje
Niño
10 3,79 254 96,21 264 100,00
Niña 3 5,45 52 94,55 55 100,00
Total 13 4,08 306 95,92 319 100,00
54
Gráfico 9 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según el Trastorno del Humor. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Además se evidencia en las historias clínicas que existe un porcentaje
significativo del 32,26% en el grupo de Adolescencia Temprana que
presentan como comorbilidad (Trastorno de Conducta/Negativista
Desafiante), seguido del grupo en edad escolar con un 28,81% y
finalmente el grupo en edad de Adolescencia Intermedia con un
porcentaje menor del 14,28% (Ver Gráfico 10).
Gráfico 10 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según el Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
3,29% 8,06% 0%
96,71%
91,94%
100%
0
50
100
150
200
250
Escolar Adolescencia Temprana Adolescencia Intermedia
Si
No
55
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En cuanto al grupo de edad y la presencia de comorbilidad (Trastorno del
Aprendizaje) se observa que el grupo con porcentaje más elevado es de
edad escolar, con un 36,21%, la adolescencia temprana tiene un
porcentaje de 29,03% y la adolescencia Intermedia marca un porcentaje
pequeño del 7,14% (Ver Gráfico 11).
Gráfico 11 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según Trastorno del Aprendizaje. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
56
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al estudiar las historias clínicas, se evidencia que tanto para el grupo de
edad escolar como para la adolescencia Temprana el porcentaje de
comorbilidad (Enuresis) es mínimo de 4,12% y 4,84% respectivamente,
pero sobretodo se evidencia que el grupo de edad Adolescencia
Intermedia no presenta dicha comorbilidad (Ver Gráfico 12).
Gráfico 12 Relación del grupo etareo en pacientes con TDAH según Enuresis. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
57
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se observa en las historias clínicas que el Trastorno Hipercinético Disocial
es más frecuente en los sujetos que presentan comorbilidad de tipo
(Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante) con un 43,75%; mientras
que los otros trastornos tanto el Hipercinético como el de la Actividad y
Atención presentan una frecuencia menor, con un porcentaje del 28,79%
y del 17,76% respectivamente (Ver Gráfico 13).
Gráfico 13 Relación del tipo de TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
58
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas se evidencia que existen registros
incompletos de varios datos, entre ellos y en algunas historias no se
registra el antecedente prenatal de enfermedad obstétrica, por lo que se
hace uso únicamente de las 298 historias que si registran dicho
antecedente ya sea de forma positiva o negativa, es decir tienen o no el
mismo, y de los cuales el 34,52% que si lo tienen presentan además
comorbilidad con el Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante,
mientras que en los que no tienen dicho antecedente es decir el 26,64%,
también se puede evidenciar la comorbilidad con el Trastorno de
Conducta/Negativista Desafiante (Ver Tabla 14).
Tabla 14 Relación de Enfermedades Obstétricas en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 298). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Enfermedades Obstétricas
Trastornos de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
59
(Antecedentes Prenatales) Si Porcentaje No Porcentaje
%
SI
29
34,53
55
94,44
84
100,00
NO
57
26,64
157
95,63
214
100,00
Total
86
28,86
212
95,52
298
100,00
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Como existieron historias clínicas sin datos acerca del antecedente de
sufrimiento fetal se está analizando únicamente las 297 que si registraban
este dato (niños que tienen o no el antecedente) de los cuales el 28,57%
de los que si presentaron sufrimiento fetal tuvieron comorbilidad de
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante, mientras que un
porcentaje similar 29,61% de los que no tienen dicho antecedente
también presenta la misma comorbilidad (Ver Tabla 15).
Tabla 15 Relación de Sufrimiento Fetal en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 297). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Sufrimiento Fetal
(Antecedentes Perinatales)
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
26 28,57 65 71,43 91 100,00
No 61 29,61 145 70,39 206 100,00
Total 87 29,29 277 74,07 297 100,00
60
En las historias clínicas de los niños y niñas con TDAH se observa que
solamente 297 si registran el antecedente de sufrimiento fetal (historias
que tienen o no el antecedente mencionado) y al analizar dichas historias
se puede determinar que el 12,08% que tienen sufrimiento fetal presentan
comorbilidad de Discapacidad Intelectual, mientras que el 13,59% de los
que no tienen el antecedente también presenta Discapacidad Intelectual,
es decir los porcentajes son muy similares para ambos grupos (Ver Tabla
16).
Tabla 16 Relación de Sufrimiento Fetal en pacientes con TDAH según Discapacidad Intelectual (n 297). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las 297 historias clínicas, se observa que el 37,36% de los niños que si
presentan el antecedente de sufrimiento fetal también tiene comorbilidad
con Trastorno del Aprendizaje, frente a un 33,50% que no tiene el
antecedente descrito, pero si registra la comorbilidad con dicho trastorno.
Se puede deducir que no existen diferencias marcadas entre ambos
grupos (Ver Tabla 17).
Sufrimiento Fetal
(Antecedentes Perinatales)
Discapacidad Intelectual (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
11 12,09 80 87,91 91 100,00
No 28 13,59 178 86,41 206 100,00
Total 39 13,13 258 86,87 297 100,00
61
Tabla 17 Relación de Sufrimiento Fetal según Trastorno del Aprendizaje (n 297). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas de los niños y niñas con TDAH se
evidencia que en algunas de estas historias no se registra el antecedente
de prematuridad. Se observa que solamente en 296 historias si se
encuentra este dato y de éstas, el 31,25% presentan comorbilidad con
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante, mientras que un
porcentaje no tan distante el 29,17% de los que no tienen dicho
antecedente también presenta la comorbilidad descrita (Ver Tabla 18).
Tabla 18 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 296). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Sufrimiento Fetal
(Antecedentes Perinatales)
Trastorno del Aprendizaje (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
34 37,36 57 62,64 91 100,00
No 69 33,50 137 66,50 206 100,00
Total 103 34,68 194 65,32 297 100,00
Prematuridad (Antecedentes
Perinatales)
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
10 31,25 22 68,75 32 100,00
62
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las 296 historias clínicas de la población estudiada con antecedentes
de prematuridad, se observa que el 15,63% que si tiene este antecedente
también presenta la comorbilidad de Discapacidad Intelectual, mientras
que los que no tienen el antecedente de prematuridad pero si presentan la
comorbilidad mencionada, representan el 12,88%, datos que son muy
similares para ambos grupos (Ver Tabla 19).
Tabla 19 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según Discapacidad Intelectual (n 296). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De un total 296 historias clínicas de niños y niñas con TDAH establecido
que presentan antecedentes perinatales de prematuridad, se observa
que el 37,50% de los que si presente el antecedente presentan además
No 77 29,17 187 70,83 264 100,00
Total 87 29,39 209 70,61 296 100,00
Prematuridad (Antecedentes
Perinatales)
Discapacidad Intelectual (Comorbilidad)
Total
Total %
Si Porcentaje No Porcentaje
Si
5 15,63 27 84,37 32 100,00
No 34 12,88 230 87,12 264 100,00
Total 39 13,18 257 86,82 296 100,00
63
como comorbilidad Trastorno de Aprendizaje, mientras que un porcentaje
mínimamente menor 34,47% que no presentan dicho antecedente tienen
también la comorbilidad de Trastorno del Aprendizaje. (Ver Tabla 20)
Tabla 20 Relación de Prematuridad en pacientes con TDAH según Trastorno del Aprendizaje (n 296). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En las historias clínicas de los niños y niñas con TDAH se observa que de
que de las 295 que si presentan el registro del antecedente perinatal de
Bajo Peso al nacer, el 25% que presentan dicho antecedente también
tienen comorbilidad de Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante,
mientras que un porcentaje mayor no significativo del 30,12% de los que
no tienen el antecedente descrito también presentan Discapacidad
Intelectual (Ver Tabla 21).
Prematuridad (Antecedentes
Perinatales)
Trastorno de Aprendizaje (Comorbilidad)
Total
Total %
Si Porcentaje No Porcentaje
Si
12 37,50 20 62,50 32 100,00
No 91 34,47 173 65,53 264 100,00
Total 103 34,80 193 65,20 296 100,00
64
Tabla 21 Relación de Bajo Peso al nacer en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las 295 historias clínicas, se observa que un porcentaje pequeño el
2,78% de los niños que tienen el antecedente de bajo peso al nacer
presentan comorbilidad de Trastorno del Humor, mientras que el 4,25%
que no presenta dicho antecedente también presentan Trastorno del
Humor, siendo los datos muy similares para ambos grupos (Ver Tabla
22).
Tabla 22 Relación de Bajo Peso al nacer en pacientes con TDAH según Trastorno del Humor (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Bajo Peso al nacer
(Antecedentes Perinatales)
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
9 25,00 27 75,00 36 100,00
No 78 30,12 181 69,88 259 100,00
Total 87 29,49 208 70,51 295 100,00
Bajo Peso al nacer
(Antecedentes Perinatales)
Trastorno del Humor (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
1 2,78 35 97,22 36 100,00
65
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De un total de 295 historias clínicas de niños y niñas con TDAH
establecido que presentan el registro de antecedentes posnatales de
Hospitalización, se observa que el 14,94% que si presentan este
antecedente, tiene comorbilidad con Discapacidad Intelectual, mientras
que un porcentaje de 12,5% que no presentan el antecedente de
hospitalización, también presenta la comorbilidad mencionada, se
observa que los datos registrados son muy similares (Ver Tabla 23).
Tabla 23 Relación de Hospitalización Posnatal en pacientes con TDAH según Discapacidad Intelectual (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
No 11 4,25 248 95,75 259 100,00
Total 12 4,07 283 95,93 295 100,00
Hospitalización posnatal
(Antecedentes Posnatales)
Discapacidad Intelectual (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
13 14,94 74 85,06 87 100,00
No 26 12,50 182 87,50 208 100,00
Total 39 13,22 256 86,78 295 100,00
66
De las 295 historias clínicas que presentan antecedentes posnatales de
Hospitalización, se evidencia que el 36,78% que presentan este
antecedente como dato afirmativo, tiene comorbilidad con Trastorno del
Aprendizaje y el 34,13% que no presentan el antecedente de
hospitalización, también presenta dicha comorbilidad; por lo tanto, se
puede evidenciar que los porcentajes son muy similares (Ver Tabla 24).
Tabla 24 Relación de Hospitalización Posnatal en pacientes con TDAH según Trastorno del Aprendizaje (n 295). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las historias clínicas con TDAH establecido, se analizaron solamente
201, ya que el resto no presenta registro de antecedentes familiares
(Trastornos Afectivos). Se observa que el 5,56% de los niños que si
presentan los antecedentes familiares descritos también demuestran
como comorbilidad Trastorno del Humor y un porcentaje similar del
4,37% que no presentan estos antecedentes familiares también tienen el
trastorno mencionado (Ver Tabla 25).
Hospitalización posnatal
(Antecedentes Posnatales)
Trastorno de Aprendizaje (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
32 36,78 55 63,22 87 100,00
No 71 34,13 137 65,87 208 100,00
Total 103 34,92 192 65,08 295 100,00
67
Tabla 25 Relación de Antecedentes Familiares Afectivos en pacientes con TDAH según Trastorno del Humor (n 201). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se analizaron 200 historias clínicas ya que del resto no existía registro
acerca del Antecedente Familiar Psicótico. De estas historias, el 14,29%
que presenta este dato en forma afirmativa (si tienen), también muestran
comorbilidad con Trastorno del Espectro Autista, mientras que un
porcentaje mucho menor del 3,11% de los que no tienen el antecedente
descrito presenta de igual forma Trastorno Espectro Autista. De este
análisis se puede concluir que existe una relación significativa entre
Antecedentes Familiares Psicóticos y la comorbilidad del Trastorno del
Espectro Autista (Ver Tabla 26).
Tabla 26 Relación de Antecedentes Familiares Psicóticos en pacientes con TDAH según Trastorno del Espectro Autista (n 200). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Trastornos Afectivos
(Antecedentes Familiares)
Trastorno del Humor (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
1 5,56 17 94,44 18 100,00
No 8 4,37 175 95,63 183 100,00
Total 9 4,48 192 95,52 201 100,00
Trastornos Psicóticos
(Antecedentes Familiares)
Trastorno del Espectro Autista (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
68
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las historias clínicas con TDAH establecido, solamente 201 historias
registran el antecedentes familiares (Trastornos Cognitivo). Se evidencia
que el 15,79% de los niños que presentan los antecedentes familiares
descritos de forma positiva, es decir si tienen el antecedente, también
demuestran como comorbilidad Discapacidad Intelectual y un porcentaje
muy similar del 11,54% que no presentan estos antecedentes familiares
también tiene Discapacidad Intelectual (Ver Tabla 27).
Tabla 27 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes con TDAH según Discapacidad Intelectual (n 201). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Si
1 14,29 6 85,71 7 100,00
No 6 3,11 187 96,89 193 100,00
Total 7 3,50 193 96,50 200 100,00
Trastornos Cognitivos
(Antecedentes Familiares)
Discapacidad Intelectual (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
3 15,79 16 84,21 19 100,00
No 21 11,54 161 88,46 182 100,00
Total 24 11,94 177 88,06 201 100,00
69
De las 201 historias clínicas analizadas se observa que el 57,89% de los
niños con TDAH que presentan como dato afirmativo (si tienen) el
antecedente de familiares con Trastorno Cognitivo demuestran
comorbilidad con Trastorno del Aprendizaje, mientras que un porcentaje
mucho menor del 36,26% de los que no presentan estos antecedentes
familiares también tienen la comorbilidad mencionado (Ver Tabla 28).
Tabla 28 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes con TDAH según Trastorno del Aprendizaje (n 201). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las historias clínicas con TDAH establecido, solamente 201 historias
registran el antecedentes familiares (Trastornos Cognitivo). Al analizar
estas historias se puede encontrar que el 31,58% de los niños que si
presentan como dato positivo los antecedentes familiares descritos (es
decir si tienen el antecedente) también demuestran como comorbilidad
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante y un porcentaje muy similar
del 30,77% que no presentan estos antecedentes familiares también
describen la comorbilidad con Trastorno de Conducta/Negativista
Desafiante (Ver Tabla 29).
Trastornos Cognitivos
(Antecedentes Familiares)
Trastorno del Aprendizaje (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
11 57,89 8 42,11 19 100,00
No 66 36,26 116 63,74 182 100,00
Total 77 38,31 124 61,69 201 100,00
70
Tabla 29 Relación de Antecedentes Familiares Cognitivos en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 201). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Como existieron historias clínicas sin datos acerca del antecedente
familiar (Trastornos Conductuales) se está analizando únicamente 199
historias que si registraban este dato, el 80,00% de los que si presentaron
antecedentes familiares conductuales tienen comorbilidad con Trastorno
de Conducta/Negativista Desafiante, frente a un 26,63% de los que no
tienen dicho antecedente también presenta la misma comorbilidad, con lo
que podemos deducir que existe una relación positiva entre el
antecedente familiar conductual y la comorbilidad de Trastorno de
Conducta/Negativista Desafiante, mismo que es estadísticamente
significativo con un Chi cuadrado de Pearson de 18,58 y una p de 0,00
(Ver Tabla 30).
Trastornos Cognitivos
(Antecedentes Familiares)
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
6 31,58 13 68,42 19 100,00
No 56 30,77 126 69,23 182 100,00
Total 62 30,85 139 69,15 201 100,00
71
Tabla 30 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en pacientes con TDAH según Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (n 199). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Chi cuadrado de Pearson 18,58 y una p de 0,00 Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se analizan únicamente 199 historias que registran el Antecedente
Familiar (Trastorno de Conductual) y de éstas, no se tiene ningún dato
afirmativo de dicho antecedente en relación a Trastorno de consumo de
Sustancias, mientras que los que no presentan el antecedente tienen
como comorbilidad el trastorno mencionado, correspondiendo al 1,09%
(Ver Tabla 31).
Tabla 31 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en pacientes con TDAH según Trastorno de Consumo de Sustancias (n 199). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Trastornos Conductuales (Antecedentes
Familiares)
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
12 80,00 3 20,00 15 100,00
No 49 26,63 135 73,36 184 100,00
Total 61 30,65 138 69,35 199 100,00
Trastornos Conductuales (Antecedentes
Familiares)
Trastorno de Consumo de Sustancias (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
72
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas de los pacientes con TDAH, se evidencia
que en algunas de estas no se registra el antecedente familiar
(Trastornos Conductuales), por lo que solamente se estudian las 199 en
las que si consta este dato. El 26,69% de los que si presentaron
antecedentes familiares conductuales tienen comorbilidad con Trastorno
del Humor, frente a un 2,72% de los que no tienen dicho antecedente y
también presenta la misma comorbilidad, con lo que podemos concluir
que existe una relación positiva entre el antecedente familiar conductual y
la comorbilidad de Trastorno del Humor, mismo que es estadísticamente
significativo con un Chi cuadrado de Pearson de 18,42 y una p de 0,02
(Ver Tabla 32).
Tabla 32 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en pacientes con TDAH según Trastorno del Humor (n 199). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Si
0 0,00 15 100,00 15 100,00
No 2 1,09 182 98,91 184 100,00
Total 2 1,01 197 98,99 199 100,00
Trastornos Conductuales (Antecedentes
Familiares)
Trastorno del Humor (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
4 26,67 11 73,33 15 100,00
No 5 2,72 179 97,28 184 100,00
73
Chi cuadrado de Pearson 18,42 y una p de 0,02 Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Se analizan únicamente 199 historias que registran el antecedente
familiar conductual, de las cuales el 26,67 % que presentan de forma
positiva este antecedente también tienen la comorbilidad de Trastorno de
Ansiedad, mientras que un porcentaje menor correspondiente al 11,41%
que no presentan el antecedente familiar conductual presentan de igual
forma la comorbilidad mencionada. (Ver Tabla 33)
Tabla 33 Relación de Antecedentes Familiares Conductuales en pacientes con TDAH según Ansiedad (n 199). Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
Al analizar las historias clínicas de los niños con TDAH establecido, se
observa que solamente en 298 historias que registran antecedentes
prenatales de enfermedades obstétricas y en las cuales se evidencia que
si presentan dicho antecedente (en forma positiva) en relación a los tipos
Total 9 4,52 190 95,48 199 100,00
Trastornos Conductuales (Antecedentes
Familiares)
Trastorno de Ansiedad (Comorbilidad)
Total
Total
% Si Porcentaje No Porcentaje
Si
4 26,67 11 73,33 15 100,00
No 21 11,41 163 88,59 184 100,00
Total 25 12,56 174 87,44 199 100,00
74
de TDAH, los cuales son con mayor frecuencia el Trastorno Hipercinético
en un 40,48%, seguido del Trastorno de la Actividad y la Atención en un
32,14% y el Trastorno Hipercinético Disocial en un 27,38%,
encontrándose resultados no tan distantes dentro de los tres tipos de
TDAH (Ver Gráfico 14).
Gráfico 14 Relación de Enfermedades Obstétricas según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En las historias clínicas de los niños con TDAH establecido, existe una
falta de registro del antecedente perinatales por lo que solamente son
analizadas las 295 historias en las cuales si se registra dicho dato. Dentro
de estas historias se evidencia que los niños que si presentan de forma
afirmativa el antecedente mencionado en relación con diferentes tipos de
TDAH, el trastorno Hipercinético corresponde al 39,81% y el Trastorno de
la Actividad y la Atención al 39,81 % que son porcentajes iguales,
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Trastornos Hipercineticos Trastornos de la Actividad y laAtencion
Trastorno HipercineticoDisocial
SI NO
40,48%
38,32%
32,14%
35,05%
27,38%
26,64%
75
mientras que el Trastorno Hipercinético Disocial corresponde a un
porcentaje mucho menor del 20,37% (Ver Gráfico 15).
Gráfico 15 Relación de Antecedentes Perinatales según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
De las 121 historias clínicas analizadas que presentan el registro del
Antecedentes Prenatales (consumo de sustancias en la madre) se
observa que las que sí tienen el antecedente mencionado en relación a
los diferentes tipos de TDAH, el mayor porcentaje corresponde al
Trastorno Hipercinético con un 50%, seguido del Trastorno Hipercinético
Disocial con un 33,33% y finalmente el Trastorno de la Actividad y la
Atención con un mínimo porcentaje correspondiente al 16,67% (Ver
Gráfico 16).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Trastornos Hipercineticos Trastornos de la Actividad y laAtencion
Trastorno Hipercinetico Disocial
NO SI
37,43%
39,81%
31,55%
39,81%
31,02%
20,37%
76
Gráfico 16 Relación de Antecedentes Prenatales (consumo de sustancias) según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
En las historias clínicas, existe una falta de registro del antecedente
familiar en primer grado con TDAH, por lo que solamente son analizadas
las 199 historias en las cuales si se registra dicho dato, observándose que
los que si presentan dicho antecedente en relación a los diferentes tipos
de TDAH, corresponden mayoritariamente al Trastorno Hipercinético en
un 50%, mientras que el Trastorno de la Actividad y la Atención y el
Trastorno Hipercinético Disocial comprenden el otro 50%, repartido en
25% para cada uno de ellos (Ver Gráfico 17).
Gráfico 17 Relación de Antecedentes Familiares en primer grado de TDAH según los diferentes tipos de TDAH. Comorbilidad psiquiátrica en TDAH. Hospital Baca Ortiz, 2015
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Trastornos Hipercineticos Trastornos de la Actividad yla Atencion
Trastorno HipercineticoDisocial
NO SI
46,39%
50,00%
22,68%
30,93%
33,33% 16,67%
77
Fuente: Estudio de Investigación Elaborado por equipo de Investigación
5.2 Discusión
En la actualidad el Trastorno de Déficit de atención e Hiperactividad es un
trastorno que ha despertado mayor interés, siendo priorizado en los
servicios de salud pediátricos, motivo por el cual se ha visto un aumento
de tamizaje en los infantes. Debido a que existía dificultad en el consenso
en cuanto a definición y terminología utilizada para enmarcar este cuadro;
ha recibido cambios múltiples en su denominación, lo cual dificulta
conocer la prevalencia real a través del tiempo y hasta la actualidad hay
diferencias; a nivel mundial se estima un promedio del 5 al 10% (34). En
nuestro estudio se analizaron 319 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de Trastornos Hipercinéticos o TADH, con una relación de
4:1 según sexo Hombre: Mujer, misma que es similar a un estudio
realizado por Polanczyk sobre prevalencia mundial de donde
0
10
20
30
40
50
60
70
Trastornos Hipercineticos Trastornos de la Actividad y laAtencion
Trastorno Hipercinetico Disocial
SI NO
50,00%
35,20%
25,00%
36,87%
25,00%
27,93%
78
la relación es de 3:1 (35). La prevalencia de TADH es mayor en niños en
edad escolar y va disminuyendo con el tiempo ya que los síntomas se
atenúan mientras más cercana esta la adultez (4), lo cual se observó en
nuestro estudio donde la mayoría de la población 76% eran de edad
escolar.
El diagnóstico de TDAH es distinto tanto en la clasificación DSM-5 como
en el CIE-10, el CIE 10 lo clasifica como trastornos Hipercinéticos y según
la expresión de síntomas de déficit de atención, hiperactividad o
impulsividad a través del tiempo y que se presenten en diversos entornos.
En nuestra investigación se observó prevalencias del 41%, 33% y 25%
para los subtipos Hipercinéticos F90, con trastorno de la actividad y
atención F90.0, e Hipercinético Disocial F90.1, respectivamente, sin
encontrar casos de otros trastornos Hipercinéticos F90.8 y trastorno
Hipercinético sin especificación F90.9, de esto no se encuentran
prevalencias comparables en otros estudios ya que basan su clasificación
en el DSM-5 según la fenomenología clínica en tipo inatento, combinado
e hiperactivo impulsivo, lo cual genera dificultad en la comparación de
estudios (36).
Es importante mencionar en este punto que en la investigación realizada
al recolectar los datos se observaron limitaciones como un faltante de
información donde no se reportaba datos, tales como antecedente de
enfermedad obstétrica, consumo materno de sustancias, antecedentes
perinatales, hospitalización postnatal, antecedentes de TDAH en
familiares de primer grado, antecedentes de trastornos afectivos,
psicóticos, cognitivos, conductuales y de consumo de sustancias
adictivas; todo esto conlleva a la dificultad de análisis y comparación con
otros estudios por un faltante de datos desde un 7 a un 63%, lo cual se
puede considerar un déficit o mal llenado de las historias clínicas, dato
que en otros países se ha visto en menor frecuencia, así se nos muestra
79
una investigación de Nicaragua donde el 80% de las historias clínicas
perinatales de un Hospital Primario, tenían un adecuado llenado (37),
comparación que nos lleva a hacer hincapié en el déficit o inadecuado
llenado de historias clínicas del presente estudio.
Teniendo en cuenta que el TADH se le ha relacionado múltiples factores
que podrían tener relación en su génesis, existiendo evidencias de que
las madres que presentaron alteraciones en el embarazo como amenaza
de aborto, amenaza de parto prematuro y consumo de sustancias, o
problemas en el parto como prematuridad, bajo peso al nacer y asfixia
neonatal, tuvieron mayor probabilidad de tener TADH (38) (39) (40). En
nuestra investigación se encontró un bajo porcentaje de prevalencia de
antecedentes de enfermedad obstétrica, perinatales y postnatales, cabe
recalcar, que en estos datos existen como ya se mencionó, un gran
porcentaje de falta de reporte, lo cual impide una comparación adecuada.
Varios estudios han mostrado una relación directa entre el diagnóstico de
TDAH en niños y el antecedente de diagnóstico de TDAH en un familiar
de primer grado, uno de ellos realizado por S. Cortese, en New York,
EEUU, en el 2012, demostró que la heredabilidad es del 65 a 75%, sin
embargo nuestros resultados muestran que únicamente un 6% tenían
como antecedente de un familiar de primer grado el diagnóstico de TADH,
situación que puede estar influenciada en gran medida por la falta de
datos por el inadecuado llenado de historias clínicas, además se puede
presuponer que en nuestro ámbito socio-cultural la mayoría de la
población desconoce la patología y la misma no fue detectada en su
momento por este mismo desconocimiento (41) .
Con respecto a la prevalencia de comorbilidad en niños con TADH, se ha
observado un 70% según un estudio estadounidense (42) y un 87%
según un estudio sueco (43), resultados que son similares al de nuestro
estudio donde se muestra que un 64% presentan comorbilidades. Las
80
comorbilidades más frecuentes en nuestro estudio fueron: Trastornos de
aprendizaje, Trastornos de Conducta/Negativista Desafiante,
Discapacidad intelectual y Trastornos de ansiedad, mismas que son
comparables con otras investigaciones citadas a continuación donde
muestran al trastorno de Aprendizaje en un 15 al 40%; Trastornos de
Conducta/Negativista desafiante en un 40 al 70%, Discapacidad
intelectual con un 8,7 al 40% de comorbilidad con TDAH, y Trastornos de
Ansiedad 25%; otros estudios muestran una prevalencia importante en
relación con Trastornos de Humor con 30%, Tics y Trastorno de Gilles de
Tourette con 60 a 90 %, Trastornos de Espectro Autista con 40 a 60 % y
Trastornos de sueño con 25 a 50%, mismos que en nuestro estudio se
encontraron apenas dentro del 4,1%, 0%, 2,2,% y 0,3% respectivamente;
las variaciones de prevalencia de comorbilidad muy probablemente están
en relación a la dificultad de diagnóstico, ya que se sobreponen varias
comorbilidades y la falta de consenso en criterios diagnósticos (15), (21),
(22), (31) (44) (45) (46) (47) (48).
Al analizar las frecuencias de diagnósticos de TDAH con comorbilidad de
trastorno de Humor según el sexo se vio que poseen un porcentaje similar
entre niños y niñas, esto que en la población infantil general no tiene
diferenciación, pero en adolescentes existe una mayor presentación en el
sexo femenino (49).
Se asoció un porcentaje mayor de enuresis en el sexo femenino de la
población infantil con TDAH en relación al sexo masculino en nuestro
estudio, lo cual discrepa con la revisión de enuresis nocturna en población
infantil general en España, donde existe mayor prevalencia de enuresis
en el sexo masculino con una relación 2:1, probablemente por diferencia
de prevalencia en cuanto al sexo en nuestro estudio (50).
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud en España, año 2006
realizado en población infantil general, la prevalencia de trastorno afectivo
81
se incrementa proporcionalmente según el grupo etario, lo cual es
concordante a los resultados de la investigación realizada (49).
Referente al subtipo de TDAH y la presencia otra comorbilidad como lo es
el Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante, en nuestro estudio se
observó que el tipo Hipercinético Disocial es el más frecuente
probablemente debido a que este trastorno es el que está más
directamente está relacionado con alteraciones de la conducta según lo
indica el CIE 10, cumpliendo criterios de Trastornos de la Conducta que
se caracterizan por confrontar las normas socialmente establecidas para
el desarrollo de una convivencia adecuada (51).
Según la revisión sobre trastorno del Comportamiento realizado por
Rodríguez, en España, año 2012, se evidencia una prevalencia en
población infantil general porcentualmente mayor en el grupo escolar que
en adolescente, lo que discrepa de nuestro estudio en población con
TDAH, donde obtuvimos cifras mayores en la adolescencia temprana,
atribuyendo a múltiples causas, una de ellas probablemente es de índole
cultural, debido al retraso en la atención psiquiátrica y a las limitaciones y
estigmas de nuestra especialidad, comprobándose que solo un porcentaje
bajo de las personas que necesitan atención en salud mental la reciben
(52) (53).
Se asoció un 12% de infantes con TDAH y discapacidad intelectual que
presentan antecedente perinatal de sufrimiento fetal, en comparación con
un estudio mexicano realizado en población infantil sin TDAH donde se
relaciona la deficiencia mental con sufrimiento fetal y daño cerebral en un
2,5%, observándose menor proporción en esta población (54).
En nuestra investigación observamos que el antecedente prenatal de
prematuridad no influye en mayor medida con la presencia o no de
Trastorno de la Conducta/Negativista Desafiante lo cual discrepa de otros
82
estudios como el realizado por Molero María, en España en el año 2007,
en el que se describe que los niños prematuros tienen mayor dificultad
para la autorregulación emocional y conductual; al igual que mayores
problemas conductuales, como hiperactividad y conductas desafiantes en
la edad escolar. Esto puede deberse a que probablemente no se
registraron los suficientes datos en las historias clínicas analizadas en
nuestro estudio en cuanto a este antecedente (55).
En lo que respecta al antecedente de trastorno afectivo familiar y
presencia de trastorno afectivo en el infante con TDAH, según estudios
realizados, hay relación de lo antes mencionado; entre ellos el de Carmen
Bragado, de Madrid, en 1999, en el que se indica que los problemas
emocionales de la madre aumentan el riesgo de depresión mayor y
ansiedad excesiva en los niños, además de que, la presencia
concurrente de depresión mayor y trastorno de pánico en los padres
aumenta la probabilidad de que los niños experimenten a su vez
depresión mayor y algún trastorno de ansiedad. Otro estudio de Navarro
María Elena, del año 2004 realizado en México, donde menciona como
factor de riesgo la depresión materna y el efecto que tienen sobre sus
hijos los diferentes tipos de depresión de la misma. Podemos indicar que
estos estudios no coinciden con el nuestro, en el que se describe que la
presencia de los antecedentes familiares afectivos no influye directamente
en la presencia comórbida de Trastornos de Humor en el niño con TDAH.
Esto, probablemente podría deberse a la falta de un diagnóstico y
evaluación psiquiátrica previa de los familiares de los niños del estudio ya
sea por estigmatización o por desconocimiento de la sintomatología
afectiva de la que podrían estar padeciendo (56) (57).
Con respecto a los antecedentes de trastornos de conducta familiares y
trastorno de conducta en la población con Tdah, en el estudio
estadounidense realizado por Biederman en el 2001, se observa que el
83
42% de los casos de trastorno de conducta tenían familiares con trastorno
antisocial asociándose ademas a un curso persistente de la patología
conductual, esto en población general sin TDAH, concordando con
nuestro estudio con un resultado estadísticamente significativo (58).
Según el estudio de Kia Gluschkoff, del 2016 realizado en Finlandia indica
que la crianza hostil por parte de los padres caracterizados por
distanciamiento emocional, negligencia y rechazo pueden provocar
psicopatología en su descendencia contribuyendo al desarrollo de
depresión durante el ciclo de vida de los niños, lo que se corrobora con
nuestro estudio en el cual se evidencia que los antecedentes familiares
conductuales influyen considerablemente en la presentación concomitante
con Trastornos del humor en los niños con TDAH. Otro estudio muestra
como las actitudes de los padres en el ambiente familiar, van a influir en la
configuración de la conducta de los hijos. Es por ello que al existir factores
familiares negativos, es decir niños expuestos a conflictos maritales y las
prácticas de crianza violenta y agresiva generaran problemas de
externalización (59) (60).
Según el estudio de Capdevila-Brophy, del 2007, en el cual describe que
los subtipos inatento y combinado según la clasificación del DSM IV,
presentan un mayor índice de complicaciones obstétricas y problemas
médicos lo cual se ajusta con el resultado de nuestro estudio en el que se
obtiene porcentajes considerables en cuanto a este dato, tanto para el
Trastorno Hipercinético como para el Trastorno de la Actividad y
Atención, sin embargo la clasificación utilizada en el presente estudio es
diferente, ya que se realizó en base a otro sistema de clasificación de los
Trastornos Hipercinéticos como es el CIE 10 (51).
Al evaluar nuestros resultados, podemos indicar que existieron ciertas
limitaciones para la realización del presente estudio. Como la principal y
más significativa se pueden citar la falta de registros completos con
84
respecto a datos relevantes en relación al TDAH y sus comorbilidades en
las historias clínicas analizadas y que la información registra en dichas
historias proviene de los padres o cuidadores de los niños con TDAH que
en su mayoría es subjetiva, ya sea por excesos o por defectos.
A pesar de las limitaciones ya mencionadas, los resultados del estudio
muestran como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, en
la población pediátrica de nuestro medio, y principalmente de los niños
que acuden al hospital Baca Ortiz, se presentan con mucha frecuencia
asociados a otros de otros trastornos psiquiátricos y que tienden a
complicar la presentación clínica y ensombrecen el pronóstico. Por lo
que se requiere un manejo integral del mismo sentando las bases en un
diagnóstico inicial correcto y confiable tanto del TDAH como de sus
comorbilidades.
5.3 Conclusiones
1. De los pacientes con diagnostico establecido con Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad existe una diferencia considerable de
prevalencia según sexo, siendo mayor para el grupo masculino con
82,76% frente al grupo femenino con 17,24%.
2. En lo referente a la edad, esta fue agrupada según criterios de la OMS
en tres grupos (edad escolar: 5 a < 10 años, Adolescencia Temprana: 10
a < 13 años y Adolescencia Intermedia: 13 a <16 años), se observa que
existe una mayor prevalencia en el grupo de edad escolar con 76,18% en
comparación con los otros grupos.
3. Según los diferentes tipos de TDAH de acuerdo a la Clasificación
internacional del CIE 10 (Trastornos Hipercinéticos, Trastorno de la
Actividad y de la Atención, Trastorno Hipercinético Disocial, Otros
Trastornos Hipercinéticos y Trastorno Hipercinético sin especificación), se
85
constata que los tipos Hipercinético y el de la Actividad y de la Atención
con un 41,38% y 33,54%, respectivamente son los que tienen mayor
prevalencia en comparación a los otros. Además se evidencia que no se
diagnosticaron los tipos: Hipercinético sin especificación y Otros
Trastornos Hipercinéticos.
4. En cuanto a los antecedentes Prenatales, se evidencia que la edad
materna considerada con adecuada, menor de 35 años ( media de edad
29,08 años) representa un porcentaje del 23,2%, sin embargo este
resultado es cuestionable debido a que un porcentaje mayoritariamente
elevado del 73% de dicho dato no fue registrado en las historias clínicas
analizadas.
5. De los Antecedentes Prenatales en relación a consumo de sustancias
por parte de la madre, se observa que el consumo de sustancias fue bajo,
y que la sustancia que con más frecuencia se expresa son los fármacos,
también se debe considerar con respecto a este dato que existió una
elevada frecuencia de falta de registro del mismo en las historias clínicas,
limitando los resultados.
6. La enfermedad o complicación obstétrica, es otro antecedente prenatal
analizado, detectándose que un porcentaje alto del 67% de los sujetos del
estudio no presenta este antecedente en comparación al 26% que si lo
tienen.
7. En relación a los Antecedentes Perinatales se verifica que el 49,8%
representa a estos, y de los cuales el sufrimiento fetal con un 28,5%
constituye el antecedente que con más frecuencia existe en comparación
con el resto y de igual forma existe una falta de registro de este dato en
las historias clínicas.
86
8. Los antecedentes posnatales se constatan en un pequeño porcentaje
del 8%, mientras que el 65% no presentaron dicho antecedente.
9. En lo referente a los Antecedentes Familiares Psiquiátricos se muestra
que el antecedente de TDAH en familiares de primer grado representan
un pequeño porcentaje del 6%, frente al 56% que no lo presentan.
10. Con respecto a los otros trastornos también se observa que un
elevado porcentaje superior al 50% no tienen este antecedente, sin
embargo se verifica que a pesar de las frecuencias bajas, si existe la
presencia de dichos antecedentes: el 7,5% con Trastorno por Consumo,
el 6% con Trastorno Cognitivo, el 5,6% con Trastornos Afectivos, el 4,7%
con Trastorno Conductual y el 2,2% con Trastorno Psicótico.
11. La Comorbilidad Psiquiátrica en el Trastorno por Déficit de atención e
hiperactividad se detecta en un porcentaje alto correspondiente al 64%,
de los cuales el 41% representa al grupo con una sola comorbilidad
mientras que el 23% corresponde al que tiene 2 o más comorbilidades.
Así se comprueba la hipótesis de nuestro estudio.
12. Atendiendo a la distribución de las comorbilidades, se identifica que el
Trastorno más frecuente fue el de Aprendizaje con un 33,5%, seguido del
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante con un 28,8% (dentro de
este, el trastorno de Conducta representa un porcentaje elevado del
25,4% frente al 3,4% del Trastorno Negativista Desafiante); la
Discapacidad Intelectual corresponde al 13,2% ( dentro de este, el subtipo
Leve tiene un porcentaje alto del 11,0% frente al 2,2% del subtipo
Moderado, no se registra el subtipo grave); el Trastorno de Ansiedad
representa el 11,9% (dentro de este el Trastorno de Ansiedad sin
especificación tiene una frecuencia alta); el Trastorno del Humor y el
Trastorno del Espectro Autista registran frecuencias mucho más bajas con
porcentajes del 4,1% y 2,2% respectivamente. Se observa además que
87
dentro del Trastorno del Humor el porcentaje más significativo del 3,8%
corresponde a la Depresión.
13. Con respecto a Otras Comorbilidades, se verifica que tanto la
Enuresis como el Abuso Físico representan porcentajes considerables
con un 4,1% y un 2,5% respectivamente.
14. Se evidencia que el sexo femenino (niña) tiene una relación positiva
con la comorbilidad de Discapacidad Intelectual en los sujetos con
diagnóstico de TDAH atendidos en el Hospital Baca Ortiz en las
especialidades antes citadas.
15. La edad también es analizada, detectándose que el grupo de
Adolescencia Temprana tiene una relación positiva con la Comorbilidad
Trastorno del Humor y también se observa que con la comorbilidad
Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante tiene un porcentaje
significativo del 32,26%.
16. Dentro de los tipos de TDAH, se verifica que el Trastorno Hipercinético
Disocial presenta un porcentaje elevado del 43,75% en relación con la
comorbilidad de Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante.
17. En lo referente a los Antecedentes Familiares Psiquiátricos, se
constata que los Antecedentes Psicóticos muestran una relación
significativa con la comorbilidad del Trastorno del Espectro Autista con un
14,29%, los Antecedentes Conductuales destacan una relación positiva
con la comorbilidad Trastorno de Conducta/Negativista Desafiante con un
80% y con el Trastorno del Humor con un 26,67%. Mientras que el
Antecedente Cognitivo tiene relación con la comorbilidad Trastorno del
Aprendizaje en un 57,89%.
18. Los Antecedentes Prenatales como la Enfermedad o Complicación
Obstétrica indican una mayor relación con los tipos de TDAH
88
(Hipercinético en un 40,48% y con el de Actividad y de la Atención con un
32,14%) y el consumo de sustancias por parte de la madre muestran
también una relación considerable con el tipo Hipercinético.
19. Dentro de los Antecedentes Familiares de TDAH en primer grado se
verifica una mayor relación con el tipo o la variante de TDAH
(Hipercinético), con un porcentaje significativo del 50%.
5.4 Recomendaciones
Estandarizar lineamientos para un registro adecuado de datos necesarios
dentro del contexto del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
y para realizar un diagnóstico preciso del mismo y de las comorbilidades
psiquiátricas conjuntas si existen.
Realizar estudios neuropsicológicos para determinar el nivel de afectación
en las diferentes funciones tanto ejecutivas como motivacionales y
trabajar en base a las mismas.
Establecer qué patología es la principal o secundaria, si el TDAH o la
comorbilidad para, en base a esto, realizar el manejo integral
correspondiente.
Realizar un diagnóstico apropiado del Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad teniendo en consideración los criterios clínicos
correspondientes y no solamente sintomatología aislada de
hiperactividad, inatención o impulsividad que nos lleve a sobre
diagnosticar dicho trastorno.
.
89
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ANEXOS
Anexo A Solicitud de Autorización del estudio en el Hospital Baca
Ortiz
Quito, 18 de Marzo del 2016
Doctor
Carlos Valencia Calderón.
JEFE DE DOCENCIA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BACA
ORTIZ
De mi consideración:
Nosotras, Quijije Valencia Diana Vanessa y Flores Escobar Cristina,
médicas posgradistas que cursa actualmente el último año de la
especialidad en Psiquiatría de la Universidad Central del Ecuador, le
solicitamos de la manera más cordial, nos brinde autorización para iniciar
el trabajo de titulación en esta prestigiosa institución, el cual realizaremos
enfocando nuestro tema en el Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad y comorbilidad, tema aprobados por el asesor metodológico
Dr. Washington Paz y el coordinador del posgrado Dr. Juan Ayala Yépez.
Indico en este documento el tema a investigar: Comorbilidad psiquiátrica
en el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en pacientes
pediátricos atendidos en la consulta externa del Hospital de
Especialidades Baca Ortiz, en Quito, durante el periodo 2015.
Esperando una respuesta favorable, le quedamos agradecidas de antemano. Atentamente ___________________________ Md. Diana Quijije Valencia.
___________________________
Md. Cristina Flores Escobar.
96
Anexo B Declaración de Confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP)
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “ COMORBILIDAD PSIQUIATRICA EN EL TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD EN PACIENTES PEDIATRICOS ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BACA ORTIZ, EN QUITO, DURANTE EL ANO 2015 ”
AUTORAS: Diana Vanessa Quijije Valencia María Cristina Flores Escobar DESCRIPCION: La investigación que se pretende llevar a cabo será realizada en la población pediátrica que asistió a la consulta externa de Psiquiatría, Neurología, Neuropsicología y Psicología del Hospital de Especialidades Baca Ortiz, durante el año 2015. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo transversal, es decir se realizara la revisión de 772 Historias Clínicas registradas en el sistema de datos de dicha Institución. Dentro de los criterios de inclusión del presente estudio tenemos:
Pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa de los servicios mencionados en el Hospital Baca Ortiz durante el año 2015.
Pacientes pediátricos de sexo masculino y femenino
Pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 5 a 14 años.
Pacientes con diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad ( todas sus variantes)
Pacientes con diagnóstico de trastorno negativista desafiante y trastorno de la conducta, trastornos del humor (depresivo y
97
bipolar), trastorno de ansiedad/trastorno obsesivo compulsivo, trastorno del aprendizaje, Tics/trastorno de Tourette, Trastorno del espectro Autista, Discapacidad intelectual (CI<70), Trastorno por abuso de sustancias, trastorno del sueño y otros trastornos.
Se hará uso del CIE 10, herramienta clave, que sirvió y servirá de base para determinar los criterios diagnósticos respectivos.
El propósito general de esta investigación es: Describir la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes pediátricos diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad atendidos en la consulta externa del hospital de Especialidades Baca Ortiz en Quito durante el año 2015. Los propósitos específicos serán:
Cuantificar la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y establecer la tasa de prevalencia.
Caracterizar al sujeto diagnosticado con trastorno por déficit de atención e hiperactividad atendido en la consulta externa del hospital de Especialidades Baca Ortiz.
Beneficios y riesgos de la investigación: Este tipo de estudio por ser descriptivo y enfocado precisamente en la revisión de Historias Clínicas de los pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa no representa, ni conlleva ningún tipo de riesgo para dichos sujetos, ya sea actual o a futuro derivado de la investigación; el beneficio relacionado con el mismo dependerá de los resultados que serán de utilidad en el tratamiento y abordaje terapéutico de los pacientes que presentan comorbilidad psiquiátrica y TDAH, mejorando la calidad de vida de los mismos. Confidencialidad: Toda la información obtenida de las Historias Clínicas de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores y sin violentar sus derechos. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. Derechos:
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La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD Nosotras, Maria Cristina Flores Escobar Y Diana Vanessa Quijije Valencia (Autoras de la Investigación) portadoras de las Cédulas de Identidad números 171727513-3 y 131143854-1 respectivamente, declaramos que la información proporcionada anteriormente sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizaremos los datos e información que recolectaremos para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este documento. Además, soy (somos) consciente (s) de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o los paciente (s). En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo (firmamos), los autores de la investigación: Firma __________________ _________________ __________________ Nombre del investigador Cédula Identidad Firma ___________________ _________________ __________________ Nombre del Investigador Cédula Identidad
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Anexo C Escala diagnostica para Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad según CIE 10