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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

PARTO PRETERMINO FACTORES DE RIESGO EN EL HOSPITAL MARTIN

ICAZA AÑO 2016

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL

GRADO DE MEDICO

AUTOR:

OSWALDO VICENTE OCHOA LOOR

TUTOR

DR. GINO AROLDO SCHWAGENER SALTOS

GUAYAQUIL- ECUADOR

2016 – 2017

2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Titulación cuya autoría corresponde al Sr. Ochoa Loor Oswaldo

Vicente ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como

requisito parcial para optar POR EL GRADO DE MEDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, Ochoa Loor Oswaldo Vicente con C.I. No. 1204505430, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “PARTO PRETERMINO FACTORES

DE RIESGO EN EL HOSPITAL MARTIN ICAZA 2016” son de mi absoluta propiedad y

responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE

LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no

académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como

fuera pertinente

__________________________________________

Ochoa Loor Oswaldo Vicente (S)

C.I. No. 1204505430

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

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DEDICATORIA

Dedico este trabajo de titulación a mis padres y mis hermanos que durante

todo mi proceso de formación en los triunfos y fracasos siempre estuvieron

dando su apoyo incondicional que nunca me hizo abandonar la meta y a pesar

de las adversidades poder seguir adelante ya que sin ellos nada hubiera sido

posible.

5

INDICE GENERAL

1 CAPÍTULO I 9

1.1 PROBLEMA 9

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

1.3 JUSTIFICACIÓN. 10

1.4 Viabilidad 10

1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA 11

1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 11

1.7 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 11

1.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. 11

2 OBJETIVOS 12

2.1 OBJETIVO GENERAL. 12

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 12

2.2.1 Diagnostico 14

2.2.2 Evaluación de Riesgo. 14

2.2.3 Criterios Clinicos: 14

2.2.4 Manejo de Urgencias 15

2.2.5 Pruebas Complementarias. Además de NTS y ecografía transvaginal UCIAS 16

2.2.6 Diagnostico 16

2.2.7 Evaluación del Riesgo. 17

2.2.8 MANEJO EN URGENCIAS 17

2.2.9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Además del NST y ecografía transvaginal de UCIAS: 18

3 PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS 19

3.1 Segunda Línea de tocolisis. 20

3.1.1 Tratamiento de mantenimiento 20

3.1.2 Antibióticos 20

3.1.3 Estudio de bienestar fetal 21

3.1.4 Cuidados Generales 21

3.1.5 Síndrome varicoso grave 22

3.1.6 Sospecha de parto eminente o Progresión de las condiciones Obstétricas 22

3.1.7 Seguimiento al alta 22

4 MATERIALES Y MÉTODOS 23

4.1 Enfoque: 23

4.1.1 Diseño de investigación 23

6

4.1.2 Tipo de Investigación 23

4.1.3 Método de Investigación Teórica 23

4.1.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 23

4.1.5 MATERIALES 23

4.1.6 RECURSOS HUMANOS 23

4.1.7 RECURSOS FÍSICOS 23

5 UNIVERSO Y MUESTRA 24

5.1 CRITERIO DE INCLUSION 24

5.1.1 CRITERIOS DE EXCLUSION. 24

5.1.2 PROCESAMIENTO DE INFORMACION 24

5.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 25

6 CONCLUSIONES 47

7 RECOMENDACIONES 49

8 BIBLIOGRAFIA 50

7

Introducción

Definición

Trabajo de parto pretérmino es definido como la presencia de actividad uterina

asociada a cambios cervicales entre las semanas 20 y 37 de gestación siendo

responsable del 70% de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbilidad

Puede ser clasificado en aquel que debido a determinadas condiciones

maternas o fetales indican la interrupción del embarazo, lo cual ocurre en un

30-35% de los casos

La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la

mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante.

En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes

del organismo. Pero la causa conocida más frecuente es la

infección/inflamación intraamniótica subclínica presente, según datos del

Hospital Clínica y de forma muy similar a lo reportado en la literatura, en un

18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto prematuro.

El propósito general de esta investigación será determinar los factores de

riesgo que pueden afectar a las mujeres embrazadas de nuestra población y

mediante que estrategias se podría disminuir los números de casos

El proceso causal del PPT responde a un modelo multifactorial, que determina

la activación del trabajo de parto antes de que el producto alcance su madurez

in útero. La evidencia científica afirma que la patogenia está liderada por cuatro

procesos que tienen como vía final, el inicio de las contracciones uterinas y la

consiguiente dilatación y borramiento del cérvix uterino. Estas vías patogénicas

son: a. Activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal, b.

Inflamación local (decidual o corioamniótica) o sistémica, c. Hemorragia

decidual (abruptio placentae), d. Distensión patológica del útero.

En lo referente a factores de riesgo para PPT, se han descrito multiplicidad de

variables, las cuales generalmente interactúan entre sí. Se describe que los factores

más constantes relacionados con el PPT son el stress psicosocial y la infección

materna, otros factores citados en la literatura incluyen: el cambio de pareja entre el

8

primero y segundo embarazo, el periodo intergenésico corto (menor de 6 meses) que

duplica el riesgo de PPT, trastornos alimentarios previos al embarazo, el uso de

antidepresivos tricíclicos durante el tercer trimestre del embarazo, el antecedente de

PPT, bajo peso materno y/o baja ganancia de peso durante el embarazo, el habito de

fumar, embarazo múltiple y sexo masculino en ambos gemelos, embarazos

concebidos por fertilización in Vitro, antecedente de aborto espontáneo o inducido,

rotura prematura de membranas.

9

1 CAPÍTULO I

1.1 PROBLEMA

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El establecimiento de la diferencia entre bajo peso al nacer (< de 2500 g) y

parto pretérmino es básica en el establecimiento de estrategia terapéutica. Es

de gran importancia mencionar el hecho de que en poblaciones como la

nuestra, con una baja cobertura de salud y un bajo nivel educativo, esta

definición resulta inadecuada, ya que la inmensa mayoría de mujeres

desconocen la fecha de ultima menstruación, y aunado a esto se presentan a

controles prenatales a edades gestacionales avanzadas, lo cual dificulta el

diagnóstico adecuado de la edad gestacional por parte del obstetra. Por lo

tanto, el clínico debe hacer uso de auxiliares diagnósticos tales como el tiempo

transcurrido desde una prueba de embarazo positiva, el ultrasonido, y las

pruebas para confirmar la madurez pulmonar

Existen 2 categorías del parto pretérmino, el espontáneo y el indicado. Dentro

del parto pretérmino espontáneo se incluye el idiopático y el que cursa con

ruptura de membranas; y el indicado que da cuenta de aproximadamente el 15

– 20 % de los partos pretérmino

Los factores de riesgo incluyen características sociales, económicas,

biomédicas, hábitos y un componente psicológico. Entre otros se citan: el

stress psicosocial, la infección materna, el cambio de pareja entre el primero y

segundo embarazo, el periodo intergenésico corto, trastornos alimentarios

previos al embarazo, el uso de medicamentos durante el embarazo, el

antecedente de PPT, el habito de fumar, embarazo múltiple y sexo masculino

en ambos gemelos, embarazos concebidos por fertilización in vitro,

antecedente de aborto espontáneo o inducido, rotura prematura de membranas

En el hospital general Martin Icaza acuden gran número de pacientes en

estado de gestación de las cuales un determinado porcentaje entre las 20 y 37

semanas pueden presentar un parto pretermino y el riesgo que representa

tanto para la vida de la madre como del producto.

10

1.3 JUSTIFICACIÓN.

La prematurez representa la mayor causa de morbilidad y mortalidad neonatal

a nivel mundial. Los costos de atención del neonato pretérmino de por si

elevados, aunados a la cada vez más creciente incidencia de TPP, justifican

por si solos la vital importancia de la investigación científica respecto a este

problema de Salud Pública.

El presente trabajo de investigación pretende establecer una estadística propia

en areas que a partir de esta línea de base se planifiquen y ejecuten programas

y proyectos destinados a la identificación de la población en riesgo y a la toma

de medidas preventivas sobre los factores predisponentes susceptibles de

modificación mediante intervención.

Los factores de riesgo susceptibles de modificación que incluyen bajo peso

pregestacional o poca ganancia ponderal durante el embarazo, tabaquismo,

anemia, infecciones de vías urinarias, violencia doméstica, trabajo extenuante,

control prenatal inadecuado, entre otros, de tal manera que se actúe sobre

estos en prevención del PPT

Con la realización de este estudio y a darlo a conocer a la población

susceptible que en este caso serían beneficiadas las gestantes con riesgo de

TPP, ya que si se conocen los factores condicionantes para TPP, se pueden

realizar intervenciones preventivas y mejorar la resultante neonata

1.4 Viabilidad

Este proyecto de investigación consta de viabilidad ya que tiene el apoyo del

departamento de docencia del Hospital Martin Icaza y con los recursos

económicos del investigador. Los recursos humanos del trabajo de

investigación serán: investigador, tutor, secretaría de estadística. Los recursos

materiales serán: computadora, papel bond, bolígrafos, programa estadístico.

11

1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA

El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se

han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,

entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,

síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición

de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal (12,13).

Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni

especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado en

todas las poblaciones

1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se

han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,

entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,

síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición

de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal.

Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni

especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado en

todas las poblaciones

1.7 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El TPP, es considerado como el mayor de los retos en la medicina perinatal, se

han utilizado varios métodos en la identificación de mujeres en riesgo de PPT,

entre ellos antecedentes obstétricos, hábitos, antecedentes patológicos,

síntomas clínicos, y más recientemente el uso de la ultrasonografía (medición

de longitud del cérvix) y la determinación de fibronectina fetal (12,13).

Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado ser suficientemente sensible, ni

especifico en la prevención del PPT, por lo tanto, su uso no puede ser aplicado

en todas las poblaciones

1.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

La presente investigación tuvo como población a estudiar a todas aquellas

personas con el diagnostico de parto pretermino y que fueron atendidas en el

Hospital Martin Icaza de Babahoyo, como respuesta a esta situación se plantearan las

siguientes preguntas:

12

¿Cómo determinar si la mujer en estado de gestación está en riesgo de presentar un

parto pretermino?

¿Cuáles son los factores de riesgo más predisponentes en la población de estudio en el

Hospital Martin Icaza?

Como elaborar estrategias para tratar de prevenir el parto pretermino y sus factores de

riesgo en las gestantes en el hospital Martin Icaza

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL.

Establecer la prevalencia del parto pretermino y sus factores de riesgo de las

gestantes que acuden al Hospital Martin Icaza en el año 2016

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

1. Determinar qué factores de riesgo del parto pretermino son más

predisponente en la población de estudio

2. Establecer a que edades las gestantes son vulnerables a presentar un parto

pretermino

3. Aanalizar metodologías para prevención del parto pretermino y sus factores

de riesgo

13

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO 2.1 DEFINICIONES

La amenaza de parto pretermino se define clásicamente como la presencia de

dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas

desde la 22.0 hasta la 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos

parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el

parto pretermino. En la mayoría de los casos en los que la paciente ingresa

con el diagnostico clásico de amenaza de parto pretermino, el riesgo real de

desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%).

Existen métodos objetivos que valoran este riesgo con una mejor capacidad

predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos

positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y

métodos bioquímicos como la fibronectina, la deteccionde IGFBP-1(Partus test)

O PAMG-1(Parto Sure).Por su bajo costo y su facilidad de aplicación clínica en

nuestro contexto nuestro centro utilizara la medición de la longitud cervical

como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto

pretermino que puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de los

casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopatica). Otras

veces, existen una razón más o menos obvia (gestación multiple,

polihidramnios) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocaciones

podemos identificar totalidad infecciosa en otras partes del organismo

(pielonefritis, apendicitis). Pero la causa conocida mas frecuente es la

infección/inflamación intraamniotica subclínica presentes, según los datos de

forma muy similar reportado en la literatura en un 18 % del total de mujeres que

ingresan por amenaza de parto prematuro. Dado que la literatura refiere un

mayor riesgo de parto pretermino espontaneo y consecuentemente de

morbilidad neonatal asociado, la identificación de esta etiología podía tener una

importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en

estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una

14

amniocentesis en el proceso diagnostico en los casos en que se desconozca la

etiología desencadenante.

Se excluyen de este protocolo la estructura prematura de membranas, la

sospecha diagnostica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del

tercer trimestre que se trataran en protocolos específicos (Protocolos de

medicina fetal i perinatal hospital clínic- hospital sant Joan de déu- universitat

de Barcelona)

2.2.1 Diagnostico

Consideraciones generales.- En el manejo de Urgencias de uan paciente

que acude con un cuadro clínico compatible con dinámica uterina:

1. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del primer

trimestre.

2. Mediantes las anamnesis dirigidas descartar la presencia de otros

factores de riesgo así como la presencia de otras patologías que

contraindiquen la tocolisis: DPPNI, coriamnionitis, etc.

3. Exploración física con el objetivo de descartar otros posible foco que de

origen al dolor y a la dinámica uterina(eje: fiebre, puño percusión )

4. Exploración obstétrica comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva-

valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad

uterina).- Especulo visualización de cérvix (descartar amniorrexis,

metrorragias)-TV: Valoración cervical índice de bishop .

5. Pruebas complementarias- NST: dinámica uterina y descartar signos de

pérdida del bienestar fetal- Ecografía transvaginal: Medición de la

longitud cervical.

2.2.2 Evaluación de Riesgo.

Se consideran pacientes de alto riesgo pacientes que acudan a urgencias con

dinámica uterina y presenten uno o más de los siguientes criterios:

2.2.3 Criterios Clinicos:

1. Parto pretermino anterior espontaneo antes de la semana 34.0

2. Perdida gestacional tardia (>17.0 semnas )

3. Gestación multiple

4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual

Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios Ecográficos de gestaciones únicas o

longitud cervical < 25mm antes de la 28.0 semanas o longitud cervical < 20 mm

15

entre las 28.0 y 31.6 semanas o longitud cervical <15mm a las 32 semanas o

más.

Se consideraran pacientes de bajo riesgo cuando no oesten presentes ninguno

de los criterios citados anteriormente. (Protocolos de medicina fetal i perinatal

hospital clínic- hospital sant Joan de déu- universitat de Barcelona)

2.2.4 Manejo de Urgencias

1. Los pacientes de bajo riesgo y aquellos de alto riesgo(solo por criterios

clínicos sin modificaciones cervicales):

- Si existe dinámica uterina regular: reposo y observación 2-3 horas en

área de urgencias para valorar si hay cambias en las condiciones

cervicales considerando la posibilidad de administrar una dosis única de

nefedipino:

- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales podrá valorarse en

alta domiciliaria con reposo relativo 24 horas.- Si no cede la DU pero no

hay modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario observación

de 12 a 24 horas. Inicialmente, no se administrara tratamiento tocolitico

ni corticoides de forma sistemática. Solo se utilizara los tocoliticos como

tratamiento sintomático y con una pauta de 12 a 24 horas sin precisar

(utilizar prioritariamente nifedipino). Alta precoz cuando seda el cuadro

sintomático en caso de objetivar modificaciones cervicales, ingreso

hospitalario.

2. En ausencia de dinamia uterina regular, o cuando las modificaciones

cervicales han sido un hallazgo en una paciente sintomática es

necesario valorar los parámetros considerados de alto riesgo con

precaución dando que pueden no relacionarse con el parto pretermino.

Esto hallazgos (eje: cérvix corto) en ausencia de clínica.

No son tributarios de tratamiento tocolitico ya que puede representar el

extremo de la normalidad. En estos casos valorar un seguimiento (uno o

2 semanas) en la unidad de prematuridad. Como medida de precaución,

podría recomendarse restringir la actividad laboral evitando la

bipedestación prolongada hasta evaluar la evolución clínica.

El resto de pacientes con dinámica uterina y modificaciones cervicales, serán

tributarias de ingreso con el diagnostico de amenaza de parto pretermino.

16

(Protocolos de medicina fetal i perinatal hospital clínic- hospital sant Joan de

déu- universitat de Barcelona)

2.2.5 Pruebas Complementarias. Además de NTS y ecografía transvaginal

UCIAS

Ecografía fetal básica: estatica fetal, líquido amniótico, biometrías.

- Analítica: hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.

- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había

realizado en las últimas semanas anteriores.

Se excluyen de este protocolo la ruptura prematura de membranas, la

sospecha diagnóstica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del

tercer trimestre, que se tratarán en protocolos específicos.

2.2.6 Diagnostico

CONSIDERACIONES GENERALES en el manejo en Ucias de una paciente

que acude con un cuadro clínico compatible con dinámica uterina:

1. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.

2. Mediante la anamnesis dirigida, descartar la presencia de otros factores de

riesgo así como la presencia de otras patologías que contraindiquen la

tocolisis: DPPNI, corioamnionitis, etc.

3. Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco que de

origen al dolor y/o a la dinámica uterina (ej fiebre, peritonismo, puño

percusión...)

4. Exploración obstétrica - Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. -

Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).-

Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).TV:

valoración cervical mediante las características del Índice de Bishop.

5. Pruebas complementarias - NST: Dinámica uterina y descartar signos de

pérdida del bienestar fetal. - Ecografía transvaginal: Medición de la longitud

cervical.

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2.2.7 Evaluación del Riesgo.

Se considerarán pacientes de alto riesgo las que acudan a urgencias con

dinámica uterina y presenten UNO o MÁS de los siguientes criterios:

Criterios clínicos:

1. Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34.0 2. Pérdida

gestacional tardía (≥ 17.0 semanas). 3. Gestación múltiple. 4. Portadora de

cerclaje cervical en gestación actual.

Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas: o

Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas. O Longitud cervical < 20

mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. O Longitud cervical < 15 mm a las 32

semanas o más4.

Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO

de los criterios citados anteriormente.

2.2.8 MANEJO EN URGENCIAS

1. En pacientes de BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo (sólo por

criterios CLÍNICOS sin modificaciones cervicales):

-Si existe dinámica uterina regular: Reposo y observación 2-3h en el área de

urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales

considerando la posibilidad de administrar una dosis única de nifedipina:

- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta

domiciliaria con reposo relativo 24 h. - Si no cede la DU, pero no hay

modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario u observación durante

12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides

de forma sistemática. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento

sintomático y con una pauta de 12-24 horas si precisa (utilizar prioritariamente

nifedipina). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. - En caso de

objetivar modificaciones cervicales, ingreso hospitalario.

18

2. En ausencia de dinámica uterina regular, o cuando las modificaciones

cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática, es necesario

valorar los parámetros considerados de alto riesgo con precaución, dado que

pueden no relacionarse con el parto pretérmino. Estos hallazgos (ej. cérvix

corto), en ausencia de clínica.

NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el

extremo de la normalidad. En estos casos, valorar un seguimiento (en 1-2

semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida de precaución, podría

recomendarse restringir la actividad laboral evitando la bipedestación

prolongada hasta evaluar la evolución clínica5.

3. El resto de pacientes, con dinámica uterina y modificaciones cervicales,

serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto

pretérmino.

2.2.9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Además del NST y ecografía

transvaginal de UCIAS:

- Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías.

- Analítica: Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.

- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había realizado en

las cinco semanas anteriores

- Urinocultivo

- Frotis endocervical

Solo se realiza en caso de mujeres portadoras cerclaje o síntomas subjetivos

de vaginosis o vaginitis (eje. cadidiasis)

-Amniocentesis diagnostica: Se propondrá en gestaciones únicas y < 32.0

semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la

infección intra amniótica en casos que no exista otra etiología que justifique la

dinámica uterina.

En nuestra serie (2008-2013), por debajo de la semana 32.0 (n181), la

sensibilidad especificidad valores predictivos positivo y negativo para

diagnosticar infección fue del 89%, 20%, 32%, 81%, respectivamente. Los

riesgo de la prueba son mínimos (<0.6% de RPM). Se realizar previo

consentimiento informado y evaluando el estado serolitico materno con aguja

de 22 G se extraerá 20 cc para determinar: - glucosa – tinción de Gram –cultivo

19

de liquido amniótico aerobios y anaerobios – cultivo de micoplasma – QF-PCR

(ej. En edades gestacionales previables). En gestaciones única >32.0 semanas

o gestaciones múltiples no se propondrá la mniocentesis de forma sistematica,

ya que la prevalencia de infección intraamniotica en estos casos es baja aunq

deberá ser valorada si existe sospecha clínica de infección, (ej. PCR en

aumento, febrícula).

Corticoides: entre las 24.0 y las 34.6 semanas. Betametasona 12mg/24horas

durante 2 días. En caos muy seleccionados y consensuado con los padres se

puede considerar entre las 23.0-23.6 semanas. Proseguir según protocolo

especifico si persiste el riesgo.

Tocolisis: el objetivo de los tocoliticos es la inhibición de la dinámica uterina

para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y la neuroprofilaxis

(siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto). Si se reinicia

dinámica uterina se valorara su reintroducción. No debe emplearse si existe

alguna contra indicación para prolongar la gestación: < 34.0 semanas si

glucosa < 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes. > 34.0 semanas hallazgos

de glucosa < 5mg/ml o tinción de Gram con gérmenes.

Cultivo positivo en líquido amniótico, contraindicación de proseguir con

gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de la placenta,

descompensación de enfermedad materna, etc.).

La utilización de tocoliticos se individualizara en función de la edad gestacional

-Gestaciones > 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento

tocolitico

-Gestaciones 35.0-35.6 semanas se optara por una conducta poco agresiva.

Se suspenderá el tratamiento tocolitico endovenoso y se indicara reposo. De

forma opcional, si precisa, se administrara tocolisis vía oral respetando el

reposo nocturno.

-Gestaciones< 35.0 semanas.

3 Primera Línea de tocolisis

< 24.0 semanas: indometacina

>24.o semanas: Nifedipino. Si riesgo cardiovascular medicación

antihipertensiva: atosivan.

20

3.1 Segunda Línea de tocolisis.

En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o tolerancia a los

tocoliticos de primera línea cambiara tocoliticos e segunda línea: Atosiban en

gestaciones únicas/no riesgo cardiovascular/ no diabetes puede contemplarse

la utilización de ritodrine.

Además, en la utilización de tocoliticos debemos tener en cuenta las siguientes

consideraciones.

Terapia tocolitica combinada si a pesar con monoterapia, la paciente

presenta dinámica uterina persistente, se valorara la posibilidad de la terapia

combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si

la pauta de maduración pulmonar a sido completada. Puesta que las terapias

combinadas tienen mayor números de efectos adversos, su uso debe estar

justificado y bajo monitorización materna. Usar preferentemente nifedipina

+atosiban.

3.1.1 Tratamiento de mantenimiento

Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento,

se suspenderá todo tratamiento tocolitico después de 48 horas de tratamiento.

En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, el riesgo muy elevado de

parto pretermino < 32.0 semanas de dinámica persistentemente sintomática

que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerara

prolongar el tratamiento ya se al ingreso o de manera ambulatoria.

3.1.2 Antibióticos

La exposición de membranas salvo sin cultivos positivos no es una indicación

antibiótico terapia ya que no existe suficiente evidencia en la literatura ni

recomendación especifica en guías clínicas internacionalessobre su utilización

profiláctica.

Serán tributarias de tratamiento antibiótico:

- Pacientes con parto iminente y SGB psitivo o desconocido profilaxis

intraparto penicilina 5x10 UI ev + penicilina 2.5 x 10 UI/4h ev o ampicilina

2g + 1g/4h ev. En casos de alergias el fármaco de elección es

clindamicina 900 mg/8h ev. Si se dispoe d antibiograma sensible o

vancomicina 1g/12 ev si resistencia a clindamicina o ausencia de

antibiograma.

- Mujeres con diagnostico confirmado de infección intraamniotica tinción

de GRAM con gérmenes o sospecha diagnostica (glucosa < 5mg/dl)

21

hasta obtención de resultados cultivos. Inicialmente se utilizaran

antibióticos con cobertura amplia: ampicilina 1g/6h ev +gentamicina 80

mg/8h ev + azitromicina 1g vo. Hasta dsiponer el resultado positivo de la

amniocentesis en casos de alergias a betalactamicos se administrara

clindamicina 900 mg/8h ev + gentamicina 80 mg/8h ev +azitromicina 1g

vo monodocis.

Si la paciente se mantiene clínicamente estable el tratamiento será corregido

suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo del líquido amniótico.

En los casos de infección intraamniotica subclínica la edad gestacional y el

germen son variables de tremenda importancia a la hora de considerar la

finalización. Se individualizara la conducta a seguir a función del germen

aislado, la edad gestacional y el estado materno y fetal siendo una opción la

conducta expectante hasta la semana 34.0. En casos de optar por conducta

expectante se individualizara el tratamiento en función de antibiograma y se

prolongara el tratamiento de 7 a 10 días.

Si la gestación se prolongara se consensuada con el resto de equipo médico la

necesidad de repetir una nueva amniocentesis para valorar si negativización

tras tratamiento dirigido antibiótico

3.1.3 Estudio de bienestar fetal

Ecografía una vez por semana.

FCF diaria si estabilidad, no es necesario NST diario NST previo a la alta

3.1.4 Cuidados Generales

Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y

comida. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir de las 48 horas se

permitirá movilización relativa ejemplo 2 pasos al día.

Dieta rica en residuos más fibra si es necesario emoliente u osmóticos: dos

sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta tres sobres

Una vez restablecido el ritmo intestinal disminuir la dosis.

HBPM profiláctica (5000 UI/ 24h sc si > 60 kg y 2500 UI/24h sc de HBPM si

peso materno pregestacional < 60 kg) en gestantes que cumplan 3 o más de

los siguiente factores tromboticos menores (recomendación sego 2012)

22

3.1.5 Síndrome varicoso grave

- Ingreso hospitalario

- Inmovilización

- Deshidratación

- Gestación múltiple

- IMC >30 kgM2

- Tabaquismo

- Infección sistemática que requiere antibióticos o ingreso

- Preeclampsia

- Híper emesis gravídica

3.1.6 Sospecha de parto eminente o Progresión de las condiciones Obstétricas

Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en partos <32.0 semas. A pesar del

potencial efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular en este paciente y estas

nifedipino, en series largas en que el uso de ambos fármacos ha sido

concurrentes no se ha descrito. Sin embargo para extremar la precaución, se

realizara la monitorización cada dos horas.

Profilaxis antibiótica para SGB si se dispone de resultado positivo o

desconocido

3.1.7 Seguimiento al alta

Previamente al alta se permitirá a la paciente deambular por la sala y

movilizarse para su higiene personal durante 24 a 48 horas según el riesgo la

edad gestacional y las condiciones cervicales. No se considerara tratamiento

oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas, se remitirá a la paciente

en una o dos semanas en la unidad de prematuridad para revaluación del

riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la

sintomatología

23

CAPÍTULO III

4 MATERIALES Y MÉTODOS

4.1 Enfoque:

Investigación descriptiva, con enfoque cuantitativo, método observacional y

analítico.

4.1.1 Diseño de investigación

Diseño no experimental

4.1.2 Tipo de Investigación

Retrospectivo, de corte transversal

4.1.3 Método de Investigación Teórica

Analítica

4.1.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

La tabulación y análisis de datos se presentará mediante estadísticas con las

tablas de registro. Se realizará medidas de tendencia central (promedio,

porcentajes).

4.1.5 MATERIALES

Se dispondrá de la base de datos otorgada por el Hospital León Becerra sobre pacientes

con cirrosis hepática entre 2015 – 2016.

4.1.6 RECURSOS HUMANOS

Investigador.

Tutor.

4.1.7 RECURSOS FÍSICOS

Computadora.

Impresora.

Papel bond.

Bolígrafos.

Programa estadístico.

24

5 UNIVERSO Y MUESTRA

El universo lo constituyeron todos los recién nacidos vivos, ya sea por parto

vaginal o por cesárea que fueron atendidos en el Hospital Martin Icaza

La muestra estuvo conformada por todos los nacidos vivos que cumplieron con los

siguientes criterios:

5.1 CRITERIO DE INCLUSION

1. Recién nacido vivo identificado como pretérmino (edad gestacional

menor de 37 semanas), por el departamento de neonatología según

puntuación de Ballard.

2. Recién nacido sin malformaciones

5.1.1 CRITERIOS DE EXCLUSION.

1. Recién nacido vivo identificado como de término (edad gestacional

mayor a 36 semanas), por el departamento de neonatología según

puntuación de Ballard.

2. Recién nacido con malformaciones

5.1.2 PROCESAMIENTO DE INFORMACION

Se realizó análisis univariado para cada variable identificada como factor de

riesgo, los resultados serán presentados como promedios y porcentajes, y para

comparar promedios y porcentajes se realizaran pruebas de t-student y chi2

respectivamente.

25

5.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Variables Definición Indicador

Variable dependiente: Trabajo de parto pretermino en adolescentes y adultas

Adolescentes de 14 a 19 años Adultos de 25 a 40años

Factores que influyen

Variables Independientes: Edad

Se considera la edad en años al momento de la

investigación

Años cumplidos

Nivel de escolaridad Como influye en la adolescente

Primaria secundaria

controles prenatales Número de controles Uno, dos o mas

Edad gestacional Finalización del embarazo, salida del producto de la concepción a través del útero

28-32 semanas 33-34 semanas 35-36 semanas

Número de parejas sexuales Conducta sexual de riesgo Uno, dos o mas

Enfermedades maternas asociadas en el embarazo

Problema de salud más frecuente

Anemia, IVU, Diabetes, infección vaginal, asma,

Enfermedades obstétricas asociadas al embarazo

Complicaciones más frecuentes

Preeclamsia, placenta previa, trastorno del líquido amniótico Malformaciones fetales

Resultante neonatal Resultados del recién nacido Apgar, talla, peso, AEG/GEG/PEG

26

CAPITULO IV

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio (Mayo – Diciembre 2017), se registraron 2226 nacidos

vivos durante los turnos rotativos de 24 horas asignados a la guardia 1, de los cuales

127 correspondieron a casos de recién nacidos vivos pretérmino de acuerdo a los

criterios de inclusión previamente establecidos, lo cual representa una prevalencia del

5.7%.

La edad materna promedio fue de 22 ± 35 años, y como se evidencia en la tabla 1, el

grupo etáreo de mayor afectación estuvo representado por madres entre 20 y 29 años,

observándose además una relación lineal inversa entre la frecuencia de TPP y la

edad.

Tabla 1: Distribución de los casos según grupo de edad materna.

Promedio de edad 22 ± 35 años

En 122 casos se identificó pacientes de raza mestiza, correspondiendo al 96.2% de la

muestra, como se muestra en la tabla 2.

Edad N %

19 o menos 39 30.4

20 a 29 73 57.4

30 a 39 15 11.5

40 o mas 1 0.7

Total 127 100,0

27

Tabla 2: Distribución de los casos de acuerdo a la raza.

Raza N %

Blanca 4 3,5

Mestiza 122 96.2

Negra 0.38 0.3

Total 127 100,0%

En la tabla 3, se muestra que la mayoría de las pacientes (65.1%), procedieron de

zonas ajenas al casco urbano, teniéndose además que el 34.9% tuvieron procedencia

urbana.

Tabla 3: Lugar de procedencia de los casos.

En la tabla 4, se describe el estado civil en los casos, evidenciándose una proporción

elevada de TPP en las pacientes con el antecedente de unión libre, en relación con

otro estado civil.

Procedencia N %

Urbano 44 34.9

Marginal 55 43.3

Rural 28 21.8

Total 127 100.0

28

Tabla 4. Descripción del estado civil entre los casos.

Estado Civil N %

Unión libre 96 75,3

Casada 17 13,8

Soltera 14 10,9

Total 127 100

El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 26,7 ±2,9, observándose que

paradójicamente el mayor número de casos de TPP se presento en pacientes con

sobrepeso, lo cual se describe en la tabla 5.

Tabla 5. Distribución de los casos según el IMC.

IMC Frecuencia Porcentaje

< 20 4 2,9

21 – 25 54 42,6

>25 69 54,5

Total 127 100

Promedio 26,7 ± 2,9

En la tabla 6, se describe la frecuencia de aparición de los partos pretérmino de

acuerdo a los meses de estudio, encontrándose con mayor frecuencia en los meses

de Abril, Octubre, Noviembre y Diciembre, con una frecuencia del 17.6, 11.9, 15.1 y,

15.4% respectivamente.

29

Tabla 6: Distribución mensual de los recién nacidos pretérmino.

El TPP espontaneo se observo con una frecuencia del 73.1%, y el indicado en el

26.9%, tal como se indica en la tabla 7.

Tabla 7: Frecuencia de TPP espontaneo e indicado en la muestra.

Meses N %

Abril 22 17,6%

Mayo 11 9,0%

Junio 11 9,0%

Julio 8 6,1%

Agosto 13 9,9%

Septiembre 8 116,1%

Octubre 15 11,9%

Noviembre 19 15,1%

Diciembre 20 15,4%

Total 127 100,0%

Tipo de TPP N %

30

La ruptura prematura de membranas pretérmino, se identifico en 95 pacientes lo que

representa el 30.4% de la muestra, lo cual se observa en color verde en el grafico 1, y

el tiempo promedio entre la ruptura de las membranas y el parto fue de 77 horas, con

valores mínimo y máximo de 2 y 360 horas respectivamente.

Grafico 1. Frecuencia de presentación de RPM entre los casos.

Espontaneo 93 73,1%

Indicado 34 26,9%

Total 127 100,0%

RPM

Promedio de horas entre RPM y parto 77h

SI: 30,4%

NO: 69,6%

31

Se encontró en la muestra que el 37,2% de las madres de recién nacidos pretérmino

fueron nuligestas, el 48,4% tuvieron menos de 4 embarazos, y el 14,4% tuvieron 4 o

más embarazos, como se muestra en la tabla 8.

Tabla 8. Distribución de las pacientes según el número de gestas.

Gestas N %

Nuligestas 45 37,2%

3 o menos 61 48,4%

Más de 3 18 14.4%

Total 127 100,0%

En torno a la paridad, se evidencio que las nulíparas representaron la mayor

proporción de los casos con una frecuencia del 54,8%, además de una marcada

disminución de la frecuencia de parto pretérmino conforme exista el antecedente de

mayor paridad, según se observa en la tabla 9.

El antecedente de cesárea estuvo presente en el 19,5% de los casos (n=61), y la

frecuencia de TPP en relación con el numero de cesáreas previas se describe en la

tabla 10.

32

Tabla 9. Frecuencia del TPP de acuerdo a la paridad.

Paridad N %

Nulíparas 69 54,8

3 o menos 48 37,5

Más de 3 10 7,7

Total 127 100

Tabla 10. Frecuencia de aparición de TPP relacionado al número de cesáreas

previas.

Cesáreas previas N %

1 14 57,3

2 8 32,7

3 2 6,5

4 1 3,5

Total 25 100

El aborto previo se evidencio en 83 casos (26,6% de los casos), evidenciándose

además una relación lineal inversa entre el número de abortos y la presentación de

TPP, como puede objetivarse a continuación en la tabla 11.

33

Tabla 11. Distribución de los casos según el número de abortos previos.

Número de abortos

previos N %

1 27 79,5

2 5 15,6

3 1 3,6

4 0.4 1,3

Total 34 100

En torno al número de controles prenatales, se observo que el antecedente de control

prenatal deficiente, definido como menos de 5 controles, se evidencio en 166 casos, lo

cual represento el 53,2% de la muestra, encontrándose un control periódico adecuado

en el 46,8% de los casos (n=146), descrito en la tabla 12.

Tabla 12. Frecuencia de controles prenatales entre los casos.

Controles prenatales Frecuencia Porcentaje

Sin controles 9 7,1

1 - 4 58 46,1

> 4 59 46,8

Total 127 100

En la tabla 13, se describen los casos que tuvieron controles en el Hospital Martin

Icaza, y la frecuencia de los mismos, teniéndose que solo el 18,6% (n=23) de los

casos acudieron controles en esta casa de salud, de los mismos que el 70,7% de las

pacientes tuvieron un control deficitario y el 29,3 un control adecuado.

34

Tabla 13. Proporción de casos con controles prenatales en el HMI

Controles prenatales HGOECS Frecuencia Porcentaje

< 4 controles 16 70,7

> 4 controles 7 29,3

Total 23 100

Como se describió anteriormente el TPP indicado se presento en 34 casos (26,9%),

siendo las principales causas del mismo: la Preeclampsia grave (27,4%), monitoreo

fetal ominoso (17,9%), DPPNI (15,5%), y amnionitis (14,3%), tal y como se describe en

la tabla 14 y el grafico 2.

Tabla 14. Causas de TPP indicado en la muestra.

Indicación N %

Preeclampsia grave 9 27,4

Monitoreo fetal ominoso 6 17,9

DPPNI 5 15,5

Amnionitis 5 14,3

Eclampsia 3 9,5

Oligoamnios severo 2 7,1

Placenta previa sangrante 2 5,9

SFC 1 2,4

Total 34 100

El antecedente de ingreso prenatal se presento en 46,1% de la muestra (n=59), siendo

las causas más frecuentes la amenaza de parto pretérmino, la ruptura prematura de

35

membranas pretérmino, y la Preeclampsia con el 34,7, 24,9, y el 24,3%

respectivamente, otras causas de ingreso menos frecuentes fueron anemia,

colecistitis, amenaza de parto inmaduro, oligoamnios, pielonefritis, amenaza de aborto,

placenta previa sangrante, pancreatitis, y polihidramnios, descrito en la tabla 15.

Tabla 15. Causas de ingreso prenatal en los casos.

Causa de ingreso prenatal Frecuencia Porcentaje

Amenaza de parto pretérmino 20 34,7

RPM 14 24,9

Preeclampsia 14 24,3

Anemia 2 2,8

Colecistitis 2 2,8

Amenaza de parto inmaduro 1 2,1

Oligoamnios 1 2,1

Pielonefritis 1 2,1

Amenaza de aborto 1 1,4

PPOT sangrante 1 1,4

Pancreatitis 1 0,7

Polihidramnios 1 0,7

Total 59 100

Tabla 16. Frecuencia de los probables factores de riesgo en los casos

36

Variable o factor de riesgo Frecuencia Porcentaje

Antecedente IVU < 20 SG 222 71,2

Antecedente leucorrea < 20 SG 184 59

Controles prenatales <5 166 53,2

Ingreso económico < 150 (promedio) 162 51,9

Ingreso prenatal 144 46,1

Anemia (Hb < 11) 119 38,1

Escolaridad < 9 (promedio) 112 35,9

RPM 95 30,4

Antecedente STV < 12SG 82 26,3

Cambio de pareja antes del último embarazo 79 25,3

PIG ≤ 1 año 71 22,8

Edad < de 18 59 18,9

Antecedente de parto pretérmino 51 16,3

Antecedente de neonato BPN 46 14,7

Preeclampsia 40 12,8

Coito en las 48 horas previas 34 10,9

Trabajo 8 horas o mas 18 5,8

Embarazos múltiples 24 7,7

Abuso físico 22 7,1

Uso de medicación durante el embarazo 19 6,1

Uso de alcohol 12 3,8

Antecedente de ETS 1 0.3

Tabaquismo 4 1,3

37

La tabla 16 muestra la frecuencia de presentación de los probables factores de riesgo

de TPP en los casos, teniéndose que los de mayor prevalencia fueron el antecedente

de infección de vías urinarias antes de las 20 semanas de gesta, leucorrea antes de

las 20 semanas de gesta, control prenatal deficiente (<5 controles), ingreso económico

mensual de menos de 150 dólares, e ingreso prenatal. Otros factores de riesgo

importantes fueron, antecedente de anemia, baja escolaridad, RPM pretérmino,

sangrado transvaginal durante el primer trimestre, cambio de pareja antes del último

embarazo, periodo intergesta < de 1 año, y edad materna menor de 18 años, además

del antecedente de PPT anterior y neonato de bajo peso al nacer anterior, y

preeclampsia en embarazo actual.

Tabla 17. Tasa de cesáreas en los casos de TPP.

Frecuencia Porcentaje

Cesáreas 185 59,3

Partos 127 40,7

Total 312 100,0

La tasa de cesáreas en los casos fue del 59,3%, como se muestra en la tabla 17. Las

causas de cesárea se describen en la tabla 18, evidenciándose que las causas más

comunes encontradas fueron, distocia de presentación, antecedente de una cesárea,

monitoreo fetal intranquilizante y antecedente de 2 cesáreas, con el 29.2, 13.5, 10.8, y

9.7% respectivamente.

38

Tabla 18 y grafico 3. Causas de cesárea en los casos de TPP.

Indicación de cesárea N %

Distocia de presentación 54 29,2

CUP 1 25 13,5

Monitoreo fetal intranquilizante 20 10,8

CUP 2 18 9,7

DPPNI 13 7

Inminencia de eclampsia 12 6,5

Amnionitis 10 5,4

Peso fetal < 1800g 9 4,9

Eclampsia 8 4,3

CUP 3 4 2,2

Placenta previa sangrante 4 2,2

Distocia de cérvix 3 1,6

Condilomas genitales 2 1,1

CUP 4 2 1,1

Total 185 100

39

N; Inminencia de eclampsia;

12; 6% N; Peso fetal < 1800g; 9; 5%

N; Condilomas genitales;

2; 1%

N; CUP 2; 18; 10%

N; CUP 3; 4; 2%

N; CUP 4; 2;

1%

N; Distocia de presentación;

54; 29%

N; Distocia

de cérvix; 3; 2%

N; Eclampsia; 8; 4%

N; CUP 1; 25; 14%

N; Amnionitis

; 10; 5%

N; DPPNI; 13; 7%

N; Monitoreo fetal

intranquilizante; 20; 11%

N; Placenta previa

sangrante; 4; 2%

N; SFC;

1; 1%

N; ; 0; 0%

40

Tabla 19. Distribución de los neonatos pretérmino según la edad gestacional

determinada por puntuación Ballard.

Edad del neonato (Puntuación Ballard) Frecuencia Porcentaje

26 2 0,6

27 6 1,9

28 6 1,9

29 6 1,9

30 20 6,4

31 14 4,5

32 36 11,5

33 22 7,1

34 52 16,7

35 64 20,5

36 84 26,9

Total 312 100

Edad gestacional promedio 33 ± 2,38 semanas

La edad gestacional promedio fue de 33 ± 2,38 semanas, evidenciándose que la tasa

de prematuros extremos fue de 2,5% (8 casos), y las edades más frecuentes fueron

32, 34, 35, y 36 semanas de gesta, lo cual se indica en la tabla 19.

En la tabla 20 se describe la distribución de los casos de PPT indicado según la edad

gestacional de neonato calculada por puntuación de Ballard, teniéndose un promedio

de 32 semanas, y observándose que la mayor proporción de casos estuvo en las

edades de 32,34,35,36 semanas de gesta.

41

Tabla 20. Distribución de los casos de TPP indicado según la edad gestacional.

Edad del neonato (Puntuación Ballard) Frecuencia Porcentaje

26 2 2,4

27 1 1,2

28 2 2,4

29 1 1,2

30 6 7,1

31 7 8,3

32 18 21,4

33 7 8,3

34 16 19,1

35 8 9,5

36 16 19,1

Total 84 100

Edad gestacional promedio 32 ± 2 semanas

El sexo masculino fue el más frecuente representando el 55,1% de la muestra, en

relación al sexo femenino con el 44,9%, como se anota en la tabla 21.

42

Tabla 21. Distribución de los casos de acuerdo al sexo al nacer.

Sexo neonatal Frecuencia Porcentaje

Masculino 172 55,1

Femenino 140 44,9

Total 312 100

El peso promedio al nacer fue de 1775,62 ± 563,32 gramos, evidenciándose que los

neonatos pequeños para edad gestacional estuvieron presentes en el 42,6% (n=133),

los adecuados para edad gestacional en 57,1% (n=178), y los grandes para edad

gestacional en 0,3% (n=1) de los casos, como se describe en la tabla 22.

Tabla 22. Distribución de los casos según la relación peso al nacer – edad

gestacional.

Relación peso – edad gestacional Frecuencia Porcentaje

PEG 133 42,6

AEG 178 57,1

GEG 1 0,3

Total 312 100

Peso al nacer promedio 1775,62 ± 563,32 gramos

43

La complicaciones neonatales representadas por depresión neonatal (definida como

puntuación APGAR al nacer < 5) se presento en 116 casos (37,2% de los casos),

enfermedad de membrana hialina 6 casos (1,9%), síndrome de distres respiratorio en

176 casos (56,4%), ingreso a TIN en 31 casos (9,9%) y muerte neonatal en 17 casos

(5,4%). El promedio de horas entre el nacimiento y la muerte neonatal fue de 5,41 ±

3,8 horas, como se muestra en la tabla 23.

Tabla 23. Frecuencia de complicaciones en neonatos pretérmino.

Complicaciones neonatales Frecuencia Porcentaje

Depresión neonatal 116 37,2

Enfermedad de membrana hialina 6 1,9

Síndrome de distres respiratorio 176 56,4

Ingreso a TIN 31 9,9

Muerte neonatal* 17 5,4

*Promedio de horas entre nacimiento y muerte 5,41 ± 3,81

Entre los neonatos que ingresaron a TIN (n=31), la causa más frecuente de ingreso

fue la insuficiencia respiratoria (45,2%), seguida de depresión neonatal severa

(25,8%), prematurez extrema (16,1%), y enfermedad de membrana hialina (12,9%), lo

cual se describe en la tabla 24.

44

Tabla 24. Distribución de los casos de ingreso a TIN según la causa del ingreso.

Causas de ingreso a TIN Frecuencia (n=31) Porcentaje

Insuficiencia respiratoria 14 45,2

Depresión neonatal severa 8 25,8

Prematuro extremo 5 16,1

Enfermedad de membrana hialina 4 12,9

45

En la tabla 25, muestran los resultados del análisis univariado y multivariado para los

factores de riesgo de TPP, en el cual se encontró que las variables que se

comportaron como factores de riesgo fueron: periodo intergesta menor de 1 año

[OR:2.9 IC 95% (1.8-4.7)], procedencia no urbana [OR:1.9 IC 95% (1.4-2.7)], IMC

menor de 26 [OR:2.6 IC 95% (1.9-3.7)], anemia actual [OR:1.8 IC 95% (1.3-2.6)],

ingreso económico menor a 150 dólares mensuales [OR:1.7 IC 95% (1.2-2.3)], menos

de 5 controles prenatales [OR:3.5 IC 95% (2.5-5.0)], antecedente de STV en 1er

trimestre [OR:3.4 IC 95% (2.2-5.4)], leucorrea antes de las 20 semanas [OR:3.6 IC

95% (2.5-5.0)], infección de las vías urinarias antes de la semana 20 [OR:11.7 IC 95%

(8.0-17.2)], ingreso antenatal [OR:51.2 IC 95% (20.6-127.5)], coito en las últimas 48

horas [OR:3.6 IC 95% (1.7-7.6)], uso de medicación durante el embarazo [OR:6.6 IC

95% (1.9-22.8)], preeclampsia en embarazo actual [OR:22.7 IC 95% (5.4-95.1)], y

antecedente de neonato de bajo peso al nacer [OR:4.3 IC 95% (2.2-8.3)],

evidenciándose además que el hecho de proceder del área urbana se comporto como

factor protector [OR:0.5 IC 95% (0.3-0.7)].

Tabla 25. Análisis univariado y multivariado de los factores de riesgo de parto

pretérmino

46

S:

Significativo estadísticamente; NS: No significativo estadísticamente;

OR: Odds ratio; IC: intervalo de Confianza al 95%.

Factor de riesgo OR (IC 95%) P<0,05

Edad < de 18 años 1.5 (0.99 – 2.37) NS

Edad ≥ 35 años 1.2 (0.6 – 2.4) NS

Nuligesta 1.4 (1.0 – 2.0) S

Nulípara 0.9 (0.7 – 1.3) NS

Periodo intergesta < de 1 año 2.9 (1.8 – 4.7) S

Procedencia urbana 0.5 (0.3 – 0.7) S

Procedencia no urbana 1.9 (1.4 – 2.7) S

Raza mestiza 0.4 (0.1 – 1.2) NS

IMC < 26 2.6 (1.9 – 3.7) S

Anemia actual (< 11 gr/dl) 1.8 (1.3 – 2.6) S

Escolaridad < 9 años 1.1 (0.8 – 1.6) NS

Ingreso económico < 150 dólares mensuales 1.7 (1.2 – 2.3) S

Trabaja > 8 horas 0.8 (0.4 – 1.7) NS

Cambio de pareja antes del último embarazo 1.3 (0.9 – 1.9) NS

Abuso físico durante embarazo 1 (0.5 – 1.8) NS

< 5 Controles prenatales 3.5 (2.5 – 5.0) S

Sangrado transvaginal en 1er trimestre 3.4 (2.2 – 5.4) S

Antecedente de leucorrea antes de las 20 semanas 3.6 (2.5 – 5.0) S

Antecedente de IVU antes de las 20 semanas 11.7 (8.0 – 17.2) S

Ingreso antenatal 51.2 (20.6 – 127.5) S

Coito en las últimas 48 horas 3.6 (1.7 – 7.6) S

Uso de medicación durante el embarazo 6.6 (1.9 – 22.8) S

Preeclampsia en embarazo actual 22.7 (5.4 – 95.1) S

Antecedente de neonato de bajo peso al nacer 4.3 (2.2 – 8.3) S

Tabaquismo 2.0 (0.3 – 11.0) NS

Consumo de alcohol 3.0 (0.9 – 9.6) NS

47

6 CONCLUSIONES

En el periodo de estudio se encontró que la prevalencia de Trabajo de

Parto Pretérmino (TPP) fue del 5,7%, lo cual está dentro de los límites

descritos en la literatura mundial.

El TPP espontaneo se observo en el 73,1% de los casos, de los cuales

el 39% tuvieron ruptura prematura de membranas pretérmino, y el TPP

indicado se observo en el 26,9% de la muestra, siendo las principales

causas del mismo la preeclampsia grave, el monitoreo fetal ominoso, el

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, y la amnionitis

con el 27.4, 17.9, 15.5, y 14.3% respectivamente.

Se encontró una relación lineal inversa entre la edad y la frecuencia de

TPP.

El antecedente de nuliparidad se evidencio en el 54,8% de la muestra, y

se observo que la frecuencia de TPP disminuía a medida que

aumentaba la paridad.

El antecedente de TPP y el embarazo múltiple se presentaron en el 16,3

y el 7,7% de los casos, no evidenciándose ninguno de los dos entre los

controles.

Los factores de riesgo para TPP que con más frecuencia se encontraron

en la muestra fueron: antecedente de infección de vías urinarias antes

de las 20 semanas de embarazo en el 71,2%, antecedente de leucorrea

antes de las 20 semanas de embarazo en el 59%, menos de 5 controles

prenatales en 53,2%, ingreso económico menor de 150 dólares

mensuales en el 51,9%, antecedente de ingreso prenatal en 46,1%,

entre otros.

Las causas más frecuentes de ingreso prenatal fueron amenaza de

parto pretérmino 34,7, la ruptura prematura de membranas pretérmino

24,9, y la Preeclampsia 24,3%, evidenciándose que las principales

causas de ingreso corresponden a factores predisponentes de TPP.

48

Cuando se realizo análisis uni y multivariado se encontró que las

variables que se comportaron como factores de riesgo fueron: primigesta

[OR:1.4 IC 95% (1.0-2.0)], periodo intergesta menor de 1 año [OR:2.9 IC

95% (1.8-4.7)], procedencia no urbana [OR:1.9 IC 95% (1.4-2.7)], IMC

menor de 26 [OR:2.6 IC 95% (1.9-3.7)], anemia actual [OR:1.8 IC 95%

(1.3-2.6)], ingreso económico menor a 150 dólares mensuales [OR:1.7

IC 95% (1.2-2.3)], menos de 5 controles prenatales [OR:3.5 IC 95% (2.5-

5.0)], antecedente de STV en 1er trimestre [OR:3.4 IC 95% (2.2-5.4)],

leucorrea antes de las 20 semanas [OR:3.6 IC 95% (2.5-5.0)], infección

de las vías urinarias antes de la semana 20 [OR:11.7 IC 95% (8.0-17.2)],

ingreso antenatal [OR:51.2 IC 95% (20.6-127.5)], coito en las últimas 48

horas [OR:3.6 IC 95% (1.7-7.6)], uso de medicación durante el

embarazo [OR:6.6 IC 95% (1.9-22.8)], preeclampsia en embarazo actual

[OR:22.7 IC 95% (5.4-95.1)], y antecedente de neonato de bajo peso al

nacer [OR:4.3 IC 95% (2.2-8.3)], evidenciándose además que el hecho

de proceder del área urbana se comporto como factor protector [OR:0.5

IC 95% (0.3-0.7)].

49

7 RECOMENDACIONES

1. Socializar la información obtenida en este estudio y a partir de esta línea

de base planificar y ejecutar investigaciones dirigidas a la identificación

temprana del TPP en base al enfoque de riesgo.

2. Incentivar el uso de pruebas paraclínicas en la detección de pacientes

de riesgo para TPP, como la detección de fibronectina fetal y la medición

de la longitud del cérvix.

3. Implementar un protocolo de manejo adecuado de la paciente en riesgo

de TPP, indicándose en el mismo el manejo del cuadro agudo y la

frecuencia y actividades a realizarse en los controles prenatales

subsiguientes.

50

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