UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL GENERAL …
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL GENERAL DOCENTE UNIVERSITARIO “VLADIMIR ILICH LENIN” HOLGUÍN COMPORTAMIENTO DE INDICADORES DE CALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS AGUDA. Autor: Dr. Osmel Laurencio Gómez. Tutor: Dr.Uldemar Russeaux . TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CIRUGÍA GENERAL. HOLGUÍN 2021
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
HOSPITAL GENERAL DOCENTE UNIVERSITARIO
“VLADIMIR ILICH LENIN”
HOLGUÍN
COMPORTAMIENTO DE INDICADORES DE CALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE
LA COLECISTITIS AGUDA.
Autor: Dr. Osmel Laurencio Gómez.
Tutor: Dr.Uldemar Russeaux .
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CIRUGÍA GENERAL.
HOLGUÍN
2021
Pensamiento
Pensamiento
Donde hay amor por la medicina, hay amor por la humanidad.
Hipócrates
Dedicatoria
DEDICATORIA
A mis padres, mi hermano, amigos y profesores.
A todos mis pacientes y familiares.
Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS
A mis padres que han compartido conmigo todos los momentos difíciles
de este largo camino y me han dado fuerzas para continuar.
A mi hermano que siempre ha confiado en mí.
A mi familia: mis padres por su educación, dedicación y amor
insuperables.
A mis amigos que siempre están presente cuando los necesito.
A mi tutor y mis profesores por sus enseñanzas en este largo camino.
A las enfermeras del servicio, a todos los profesores y residentes de este
hospital.
A todos aquellos que de una u otra manera hicieron posible mi
formación.
Índice
ÍNDICE
CONTENIDO Pág.
1. INTRODUCCIÓN ----------------------------------------------------
1
2. MARCO TEÓRICO -------------------------------------------------
7
3. OBJETIVOS ----------------------------------------------------------
13
4. MATERIAL Y MÉTODO ------------------------------------------- 14
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ------
17
6. CONCLUSIONES -------------------------------------------------
29
7. RECOMENDACIONES ------------------------------------------
30
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -------------------------- 31
9. ANEXOS -------------------------------------------------------------
44
1
INTRODUCCIÓN
La adopción de un sistema de gestión de la calidad debería ser una decisión
estratégica de cualquier organización, fundamentalmente y por diversos aspectos en
áreas en donde se encuentra implicada la “salud”1.
En la actualidad la mayor parte de los hospitales realiza “programas generales”, que
fundamentalmente van enfocados a promocionar una cultura de calidad y conocer la
situación del sistema sanitario. Estos programas presentan dificultades para su
implantación por sentirse algo ajeno, con un diseño y organización discutible en el
ámbito local y con objetivos que se perciben confusos. La sensación de frialdad por
parte de los equipos sanitarios al no afrontar problemas de la práctica diaria y no
observar sus resultados de forma inmediata, dificulta su realización1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la calidad de la atención
sanitaria consiste en: “asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios
diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria
óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del
servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos
iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente por el proceso”1,2.
La dificultad en el desarrollo de todos estos procesos, no suelen plantearse como
consecuencia de una falta de motivación o voluntad, sino más bien a un mal diseño y
principalmente de organización, que genera procedimientos con objetivos confusos,
por lo que es necesario adaptarlos al medio donde realizamos nuestro trabajo1,2.
Los profesionales de sanidad siempre se han preocupado por la calidad de su
trabajo. Los primeros datos se remontan a la segunda mitad del siglo XIX donde
destacó las publicaciones de F. Nightingale. Sus métodos de estudio eran
observacionales y con datos estadísticos aislados1,3.
Otra referencia notable es E. Codman, uno de los fundadores del American College
of Súrgeons, que en 1910 desarrolló un método de registro, evaluación de
complicaciones y resultados quirúrgicos, por el cual cada hospital debería determinar
2
la efectividad de un determinado tratamiento y observar sus resultados para
mejorarlos2,3.
En 1918 el American College of Surgeons definió el “College´s Hospital
Standarization Program”, donde se establecían los estándares mínimos que debía
cumplir un hospital y en los que se basaron posteriormente los sistemas de
acreditación3,4.
En 1951, el American College of Súrgeons se asoció a otras entidades científicas
para crear la Joint Comisión on Accreditation of Hospitals. Dicha asociación, en sus
etapas iniciales, realizaba una valoración fundamentalmente en cuanto a aspectos
estructurales y organizativos, pasando posteriormente a valorar los resultados
asistenciales y traspasar los conceptos de garantía de calidad hacia la filosofía de
“mejora continua”1,3,4.
En todo este proceso evolutivo, una de las contribuciones más importantes ha sido
la de Donabedian que en 1966 estableció la clasificación de los métodos de
evaluación de calidad en: "estructura, proceso y resultado", e incorporó numerosos
planteamientos tanto a escala teórica como práctica4,5.
En la década de los sesenta se empezó a ligar en EEUU la calidad a la financiación
delos Centros, representando un gran impulso que definitivamente potenció el
establecimiento de los sistemas de calidad. Durante la siguiente década destacaron
autores como H. Palmer en atención primaria y H. Vuori, introductor de la calidad
asistencial en Europa. Otros autores como D. Berwick, han contribuido de forma
especial, recogiendo aportaciones de la calidad industrial e incorporando la filosofía
de evaluación continua5.
Los indicadores basados en resultados miden aquellos cambios, favorables o no, en
el estado de salud, actual o potencial, de las personas, grupos o comunidades que
pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual. Incluyen otras
consecuencias como: conocimiento acerca de la enfermedad, cambio de
comportamiento que repercute en la salud o satisfacción de los pacientes que,
además de constituir el juicio del paciente sobre la calidad asistencial recibida tiene
influencia directa sobre los propios resultados5,6.
3
Estos indicadores pueden evaluarse con facilidad adaptándolos a cada una de las
afecciones tratadas por las diferentes especialidades.
La aplicación de protocolos bien establecidos, así como la valoración del paciente
por equipo multidisciplinario y la aplicación de técnicas novedosas, favorecen el
resultado de indicadores básicos de calidad. Es de vital importancia el máximo de
conocimiento sobre la afección para poder influir positivamente en los resultados de
la misma6,7.
Una entidad importante en nuestro medio que es atendida con frecuencia en los
servicios de cirugía es la colecistitis aguda por lo que se considera de vital
importancia el tratamiento oportuno asi como la aplicación de protocolos para
mejorar los indicadores de calidad en el tratamiento de la misma.
La vesícula biliar se localiza en la cara inferior del hígado. Mide de 7 a 10 cm de
largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo1; su capacidad es de 30 a 35 ml;
es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se
continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con
el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el
colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de
Heisteres irrigada principalmente por la arteria cística2. El principal medio de fijación
es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho
hepático. Su principal función es la de reservorio de la bilis secretada por el
hígado8,9.
La afección más frecuente de esta víscera hueca es su proceso inflamatorio agudo
el cual se denomina colecistitis aguda que está en relación generalmente con la
obstrucción del flujo biliar, causada por un cálculo enclavado en el cuello o en el
cístico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo que puede evolucionar hasta
la gangrena con perforación9.
La colecistitis aguda litiasica es una de las entidades patológicas más comunes entre
los casos de abdomen agudo quirúrgico. Su presentación es más frecuente por
4
encima de los 50 años de edad y es mayor la proporción del sexo femenino. La
etiología calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos10.
Si esta se diagnostica con menos de 72 horas de evolución se recomienda el
tratamiento quirúrgico de urgencia. Este puede ser tanto convencional como por vía
laparoscópica10.
La colecistectomía laparoscópica es ahora considerada el tratamiento “Gold
standard” para la colelitiasis sintomática y colecistitis aguda. La colecistectomía
laparoscópica ha probado ser un procedimiento seguro con muchos beneficios al
paciente, dentro de los que podemos mencionar: menor dolor post operatorio,
cicatrices pequeñas, menor tiempo hospitalario, menor tiempo de convalecencia y
disminución en el riego de complicaciones específicas comparada con el
procedimiento abierto 11.
La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por el Dr. Erich Muhe en
Alemania en 198532. - seguido en 1988 por el Dr. François Dubois, quien utilizó tró-
cares y desarrolló lo que es considerado ahora como la “Técnica francesa”
Existen pocos estudios a nivel nacional e internacional sobre indicadores de calidad,
por lo que se realizó la presente investigación para esclarecer la siguiente
interrogante como:
Problema científico ¿Cómo se comportan los indicadores de calidad en el
tratamiento de la colecistitis aguda en el servicio de cirugía del hospital “Vladimir
Ilich Lenin” en la provincia de Holguín?
Justificación:
Con la investigación se logró identificar el comportamiento de los indicadores de
calidad en el tratamiento de la colecistitis aguda. Lo que permitirá realizar futuras
intervenciones en esta entidad para de alguna manera mejorar la calidad de la
5
atención a la misma. Además del valor teórico de la presente investigación que podrá
ser de utilidad como material docente en el servicio de cirugía
MARCO TEORICO
Colecistitis aguda (CA): inflamación aguda de la vesícula biliar, originada por la
obstrucción de la salida de la bilis causada generalmente por cálculos (litos). Existen
otros factores causales como la isquemia, trastornos de motilidad, daño químico
directo, infecciones (microorganismos, protozoarios y parásitos), alteraciones de la
colágena y reacciones alérgicas que también pueden provocarla8.
Clasificación histopatológica 8:
Colecistitis edematosa: (2-4 días). Vesícula con líquido intersticial y dilatación capilar
y linfática. Pared vesicular edematizada.
Colecistitis Necrotizante: (3-5 días). Vesícula con edema y áreas de hemorragia y
necrosis superficial. Hay obstrucción de flujo vascular por aumento de la presión
intraluminal.
Colecistitis supurativa: (7-10 días) Pared vesicular con infiltración por leucocitos,
engrosamiento de la pared por proliferación fibrosa, abscesos intramulares y
pericolecísticos.
Colecistitis crónica: La que ocurre después de múltiples cuadros leves de colecistitis.
Se caracteriza por atrofia mucosa y fibrosis de la pared.
6
Colecistitis crónica agudizada: Infección aguda de la vesícula biliar en el contexto de
una colecistitis crónica.
Cuadros especiales de colecistitis aguda.
Colecistitis alitiásica: La que ocurre sin litiasis vesicular.
Colecistitis xantogranulomatosa: Es el engrosamiento xantogranulomatoso de la
pared debido a incremento de la presión por litos con ruptura de los senos de
Rokitansky-Achoff, se produce infiltración de bilis a la pared y formación de
granulomas de macrófagos espumosos al fagocitarla. Se presentan como colecistitis
aguda inicialmente y pueden simular una neoplasia maligna.
Colecistitis enfisematosa: gas en la pared vesicular debido a infección por anaerobios
(ej. clostridium perfringens). Es frecuente en diabéticos y progresa a sepsis grave.
Epidemiología y factores de riesgo:
En la actualidad se evidencia un aumento de la prevalencia de colelitiasis
relacionada con el perfeccionamiento y la accesibilidad de los métodos diagnósticos
ecografía, RMN, etc. Se ha estimado que la incidencia de esta entidad en niños se
encuentra entre el 0,15 y el 0,22 %, con un importante aumento en la pubertad. La
CA es la complicación más frecuente de esta entidad reportándose en un 6-22 % de
los pacientes sintomáticos con una media de aparición entre los siete y once años de
seguimiento9,10.
Entre los factores involucrados en la patogénesis de la colelitiasis y de la colecistitis
aguda litiásica (CAL) figuran: prematuridad, ictericia neonatal fisiológica, antecedente
de uso de fototerapia, nutrición parenteral total, sepsis, cirugía abdominal, síndrome
de intestino corto, anormalidades anatómicas del sistema biliar, enfermedad
7
hemolítica, embarazo, uso de algunos medicamentos (analgésicos, contraceptivos
orales, fibratos, diuréticos, narcóticos, octreótido, ceftriaxona, ciclosporina), así como
fibrosis quística, obesidad y síndrome de Down, además se ha registrado esta
afección en niños con trasplantes11.
Etiopatogenia:
Se invocan tres elementos fundamentales: obstructivo, irritación química e infección
bacteriana. En el 95 % de los casos es la litiasis responsable del factor obstructivo
aunque se citan otras causas como: angulación marcada del cístico, vasos
anómalos, compresión por adherencias, adenomegalias, tumores vecinos, parásitos
intestinales (ascaridiasis), bilis espesa, etc. El estasis del flujo de bilis provocado por
la obstrucción crea condiciones para la concentración dentro del órgano,
prolongándose el contacto irritante con la mucosa vesicular.
La infección bacteriana juega un papel secundario a la obstrucción e irritación
química. Se han aislado en hemocultivo de pacientes con infección de la vía biliar los
siguientes gérmenes: Escherichia coli, Klebsiella spp. Pseudomonas spp.,
Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Gram‐positivos:
Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y Anaerobios como el
Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis que origina una colecistitis aguda
enfisematosa, y la Eberthella thyphosa12,13.
La colecistitis aguda alitiásica constituye una entidad emergente, que en niños puede
llegar a representar del 30 al 50 % del total de colecistitis. Suele producirse en el
seno de infecciones sistémicas de etiología bacteriana (gram negativos y anaerobios)
8
o viral (virus de Epstein-Barr, virus hepatotropos), así como también secundaria a
deshidratación, nutrición parenteral prolongada, apareciendo como complicación de
enfermedades médico-quirúrgicas graves. En pacientes con VIH/SIDA puede estar
causada por gérmenes oportunistas citomegalovirus y criptosporidium14,15.
Clasificación
Grado I. Colecistitis aguda LEVE
• Ausencia de criterios de grado II y III. Solo cambios inflamatorios leves en la
vesícula biliar.
Grado II. Colecistitis aguda MODERADA. Presencia de al menos uno de los
siguientes criterios:
• Leucocitosis > 18.000
• Masa palpable en hipocondrío derecho
• Duración de los síntomas > 72 horas
• Signos de inflamación local marcada: se corresponden con la “colecistitis aguda
complicada” *. Aquella CA en la que se prevé una colecistectomía dificultosa.
Grado III. Colecistitis aguda SEVERA
Presencia de fallo agudo de órgano o sistema:
• Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere aminas)
• Neurológica (disminución del estado de consciencia)
• Respiratoria (PaO2/FiO2 < 300)
• Renal (oliguria, Creatinina>2 mg/dL)
• Hepática (INR > 1.5 en ausencia de terapia anticoagulante previa)
• Hematológica (Plaquetas< 100000 /mm3)
9
* Colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, absceso pericolecístico, absceso
hepático, peritonitis biliar.
Diagnóstico positivo:
Cuadro Clínico:
El diagnóstico de CAL se basa en la asociación de tres tipos de signos: clínicos, de
laboratorio y radiológicos. Antecedente de litiasis vesicular sintomática. El principal
signo clínico es el dolor biliar, de aparición súbita, localizado en el hipocondrio
derecho o en el epigastrio, con irradiación hacia el hombro derecho y/o penetrante
hacia la espalda. Suele ser de aparición nocturna, postprandial y de más de 6 horas
de duración. En la exploración física: hipertermia, signo de Murphy positivo y defensa
a la palpación del hipocondrio derecho16,17.
La colecistitis aguda alitiasica suele producirse en el seno de infecciones sistémicas,
así como también secundaria a deshidratación, nutrición parenteral prolongada,
politrauma etc. Se requiere alta sospecha diagnóstica, ya que la aparición de fiebre
inexplicada, ictericia o malestar abdominal vago, en paciente crítico, puede ser la
única pista.
Complementarios:
Laboratorio: Se deben de realizar estudios para confirmar el diagnóstico, detectar
complicaciones y descartar otras entidades. Es necesario realizar los estudios de
rutina preoperatorios sin obviar el leucograma con diferencial, la eritrosedimentación,
proteína C reactiva, amilasa sérica, enzimas hepáticas para evaluar daño celular y
colestasis TGP, TGO, GGT y fosfatasa alcalina18,19. El parcial de orina se debe
indicar haciendo énfasis en buscar pigmentos biliares en caso de sospechar
10
colestasis. Hemocultivo y cultivo de puscon la finalidad de seleccionar antibiótico
específico. No es necesario en colecistitis grado I20,21.
Diagnóstico Diferencial: Se deben descartar las siguientes entidades: Úlcera péptica
perforada, apendicitis aguda de localización subhepática, pancreatitis aguda,
hepatitis aguda, pielonefritis, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, absceso hepático,
herpes zoster.
Estudios de imágenes:
La radiografía simple de abdomen tiene escasa utilidad diagnóstica, sólo en el 15-
20% de los casos los cálculos contendrán calcio y podrán observarse. En la
colecistitis enfisematosa, podrá verse gas en la pared de la vesícula. Su indicación
se limita a la sospecha clínica de neumoperitoneo u obstrucción del intestino
delgado22,23.
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad)de los casos, realizado
por personal experimentado, por lo que es la prueba no invasiva de primera elección
tanto en la CAL como colecistitis alitiasica:
• Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm
• Liquido perivesicular con imagen de doble contorno de la pared vesicular.
• Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm de diámetro.
• Lito impactado en cuello vesicular o cístico. Sombra acústica.
•Signo de Murphy ultrasonográfico positivo. Este signo por si solo tiene una
sensibilidad diagnóstica hasta del 92%24,25.
La tomografía computarizada (TC) abdomina muesta los mismos signos que la
ecografía: la presencia de edema parietal o de aire intraluminal. La TC permite
11
detectar diagnósticos diferenciales o patologías asociadas (neumopatías, etc.) y
ayuda a tomar decisión sobre la vía de acceso quirúrgico. Se debe reservar para los
cuadros atípicos tras una ecografía que no aporte datos (en particular en pacientes
obesos)26.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): precisión diagnóstica similar a la ecografía,
pero con un costo elevado. Está indicada si sospecha de obstrucción biliar por
coledocolitiaisis que no evidenciada con otras pruebas de imagen. En general no se
utiliza porque requiere más tiempo y no ofrece ventajas significativas frente a la
ecografía o la TAC 27.
Tratamiento preventivo:
Deben involucrarse los médicos de la atención primaria de salud modificando
factores de riesgo asociados a la formación de cálculos biliares como: los hábitos
higiénico dietéticos y la obesidad infantil. La colecistitis alitiásica se puede prevenir
evitando la nutrición parenteral total entre otros factores causales conocidos.
Priorizar en las listas de espera quirúrgica a los pacientes con cólico recurrente. (13)
Tratamiento específico:
Iniciar medidas de soporte general y antibióticoterapia.Establecer el grado de
severidad de la CA en leve, moderada o severa (Grado I, II, III) según los criterios
Tokyo 2018.
En los pacientes con CA leve recomendamos realizar colecistectomía laparoscópica
temprana (dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas), se puede
extender hasta los 7 días en los centros de alta experiencia28.
12
CAmoderada: se evaluará la respuesta a las medidas de soporte general, se
clasificará al paciente según índice ASA, de la siguiente manera:
- Si ASA ≤ II realizar colecistectomía temprana en centros con cirujanos de
experiencia.
- Si ASA ≥ III realizar tratamiento médico y colecistectomía diferida.
- Realizar colecistostomía quirúrgica o percutánea (centros con experiencia).
Otras indicaciones de manejo inicial quirúrgico: Presencia de CA gangrenosa, CA
enfisematosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar. Además,
en CA grado III sin disponibilidad de otra modalidad terapéutica y en ausencia de
respuesta a tratamiento de soporte o a la colecistostomia29,30.
Tras indicar un tratamiento conservador se debe reevaluar al paciente a las 12 y 24
horas. La presencia de los siguientes signos y síntomas indican su fracaso:
• Persistencia de temperatura mayor a 38º C, ascenso de la leucocitosis y/o PCR. Sin
evidencias de mejoría del cuadro clínico o empeoramiento con: peritonismo,aumento
del dolor y contractura abdominal involuntaria.Deterioro hemodinámico que precise
reposición hidroelectrolítica intensiva o aminas vasoactivas.En estos casos se debe
realizar rescate quirúrgico a través de laparotomía o videolaparoscopía y conducta
consecuente31.
Reconsiderar colecistectomía laparoscópica diferidaen los pacientes que se
manejaron con tratamiento conservador o colecistostomía cuando estén aptos para
cirugía. El tiempo recomendable se encuentra entre las seis y ocho semanas. (8, 13)
13
La colecistectomía debe de realizarse preferentemente por vía laparoscópica y la
disección y clipado de los elementos del triángulo de Calot debe de realizarse
logrando alcanzar la visión crítica de seguridad antes de seccionar las estructuras.
(14-15)
Tratamiento conservador:
Cuando la evolución clínica sea superior a las 72 h o ante riesgo quirúrgico y
anestésico alto.
· Suspensión de la vía oral si no hay tolerancia.
· Sonda nasogástrica y aspiración sí emesis persistente.
· Hidratación parenteral hasta que la vía oral sea bien tolerada.
· Antibióticos: tener en cuenta posible resistencia documentada. (17-20) (ver tabla 1)
· Uso de antieméticos. (dimenhidrinato endovenoso o vía rectal, ondansetron)
· Analgésicos: AINES diclofenaco y/o antiespasmódicos (buscapina, papaver,
espasmoforte).
· Leucograma, proteína C reactiva y eritrosedimentación seriados.
· Evaluación clínica c/4 horas, palpación abdominal, temperatura, pulso, estado
general.
· Iniciar vía oral con líquidos no lácteos, luego dieta blanda y posteriormente libre
hipograsa.
· Si la evolución es satisfactoria, se realizará colecistectomía electiva pasadas 6 a 8
semanas, previo estudio de imagen de las vías biliares y perfil enzimático hepático
(Bilirrubina, TGO, TGP, GGT Y FAL).
14
Tratamiento de la colecistitis aguda alitiásica: La conducta inicial: correcta
estabilización hemodinámica, desequilibrio hidroelectrolítico y acido-básico,
analgesia, supresión de los factores desencadenantes como fármacos capaces de
dificultar el vaciado vesicular. Se debe realizar hemocultivo previo a la
antibioticoterapia de amplio espectro que incluya gérmenes anaerobios, teniendo en
cuenta el origen de la infección para su selección . Si la respuesta a estas medidas
es adecuada, mantener conducta no quirúrgica32.
Realizar colecistostomia si hay riesgo de perforación y el estado de salud
imposibilita una anestesia general prolongada. La decisión entre realizar
colecistectomía o solamente drenaje de la vesícula biliar en pacientes ASA I o II con
bajo riesgo quirúrgico depende de: experiencia de los cirujanos del centro,
disponibilidad de radiología intervencionista o endoscopistas entrenados en drenaje
percutáneo o transpapilar de la vesícula biliar respectivamente. La colecistectomía de
emergencia está indicada ante la presencia de necrosis o perforación vesicular y
colecistitis efisematosa.
Complicaciones:
Empiema vesicular, gangrena vesicular, perforación vesicular, plastrón vesicular,
absceso subfrénico, pancreatitis aguda, íleo biliar, fístula biliar externa, fístula biliar
interna, síndrome de Mirizzi, colangitis obstructiva aguda supurada.
Seguimiento:
Se evaluará una semana después del alta hospitalaria para retirar puntos a pacientes
colecistectomizados y evaluar posibles complicaciones de aparición mediata y tardía.
Realizar certificado médico sugiriendo reincorporación social en rango de 10-21 días
15
a los intervenidos por CIVILAP sin complicaciones y a partir de 15-28 días la vía
convencional. Se indicará reconsulta al mes para evaluar biopsia y alta definitiva si
no hay complicaciones31,32.
Recomendaciones:
El drenaje sistemático del lecho vesicular no serecomienda y se debe reservar para
cirugías complejas con dificultad para lograr hemostasia, riesgo de fuga biliar.
• No se debe dudar en convertir la intervenciónen una laparotomía en caso de cirugía
difícil,
cuando no se comprende la anatomía o si existendudas sobre una lesión de las vías
biliares16.
La colecistectomía subtotal es una alternativa encaso de colecistectomía difícil.
• En ausencia complicaciones y de inmunodepresión, la antibioticoterapia
postoperatoria ya no seemplea de forma sistemática después de realizar
colecistectomía a pacientes portadores de colecistitis aguda litiásica leve o moderada
con infección circunscrita a la vesícula biliar10,11.
• En caso de mejoría clínica y tolerancia de la vía oral se pueden utilizar regímenes
de antibióticos por esta vía que se mencionan en la tabla 1 combinando
cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra generación o quinolonas (evaluar riesgo-beneficio
en menores de 18 años) con metronidazol/clindamicina o penicilinas más un inhibidor
de betalactamasas (en nuestro medio amoxicilina + Acido Clavulánico)7,8.
• Desescalar antibióticos cuando se obtengan sensibilidad de los cultivos7,8.
16
• No realizar colangiografia intraoperatoria de forma rutinaria en la CAL8,9.
OBJETIVO
General:
Describir el comportamiento de los indicadores de calidad en el tratamiento del de la
colecistitis aguda.
Especifico:
1.Estratificar la muestra según estadía hospitalaria y uso de antibiótico.
2.Identificar las complicaciones locales y generales.
3.Determinar mortalidad de la serie.
17
Método
Se realizó una investigación observacional ambipectiva de serie de casos realizada
en 416 pacientes mayores de 18 años que presentaron una colecistitis aguda
diagnosticados por la clínica y la ecografía en el periodo enero 2016 a enero 2021.En
el Hospital Vladimir Ilich Lenin de la provincia de Holguín.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por todos los pacientes diagnosticados con colecistitis
aguda en el periodo de enero del 2016 a enero del 2021. Para un total de 416
pacientes, coincidiendo el universo con la muestra.
Se confeccionaron tres grupos de estudios para hacer la comparación de sus
resultados: Todos los grupos utilizaron antibiótico (ATB) por vía parenteral y la
decisión de la modalidad terapéutica estuvo basada en los elementos encontrados
en los estudios.
Operacionalización de las variables
Variable dependiente: Colecistitis aguda.
Variables independientes: Estadía hospitalaria, uso de antibióticos, complicaciones
locales, complicaciones generales, y mortalidad.
1. Estadía hospitalaria: se expresó en días.
18
• Hasta 3
• 4 a 7
• 8 a 14
• 15 y más.
2. Uso de antibióticos.
• Duración: se expresó en días de utilización intrahospitalaria.
1. Hasta 3
2. 4 a 7
3. 8 a 14
4. 15 y más.
3. Presencia de complicaciones locales: Las variables evaluadas fueron:
• absceso del lecho vesicular: colección purulenta en el lecho vesicular.
• Hemoperitoneo: Presencia de sangre libre en cavidad peritoneal.
• Coleperitoneo : Presencia de bilis libre en la cavidad peritoneal.
• ictero obstructivo: Definido por la coloración amarilla de piel y mucosas debido al
aumento de la bilirrubina por causas obstructivas.
• Plastrón vesicular: Definido por un proceso fibrinoplastico en el lecho vesicular
como complicación de la colecistitis.
•Perforación vesicular: Definido como la perforación de la vesícula biliar como
complicación de la colecistitis.
•Fistulas biliodigestivas: Definido por la presencia de fistula que comunica la vesícula
biliar con el tracto digestivo.
4. Presencia de complicaciones generales:
• Tromboembolismo pulmonar: Definido por la presencia de trombo en la arteria
pulmonar.
• Neumonía: Definido por la presencia de condensación inflamatoria pulmonar de
origen infeccioso.
• Endocarditis infecciosa: infección importante del miocardio en especial de las
válvulas cardiacas, utilizando los criterios de Lidel año 2000 para su diagnóstico.
• Síndrome de disfunción de órganos: según criterios de diagnósticos establecidos
por Márquez Aguirre10.
19
6. mortalidad de la serie: vivo o fallecido
Técnicas y procedimientos
Toda la información utilizada en este estudio se conservó bajo los principios de
máxima confiabilidad y en ningún caso se reveló la identidad de las personas. El uso
de la misma ha sido únicamente con fines científicos.
Para la obtención de la información se realizó previa coordinación y utilización de los
formatos documentales de archivo médico de la institución, libro referencial del salón
de operaciones, informes operatorios y la revisión de las historias clínicas donde se
recogen las complicaciones y se llevó los resultados a una base de datos
automatizada en Excel y fueron aplicadas pruebas estadísticas para el cálculo de
porcientos. Los resultados se muestran en tablas las cuales son analizados,
discutidos y presentadas.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Se estudiaron un total de 416 pacientes, diagnosticados con colecistitis aguda en el
período comprendido desde enero del 2016 a enero del 2021, en el Hospital
provincial Vladimir Ilich Lenin de Holguín.
Tabla 1. Distribución de pacientes según estadía hospitalaria
Estadía
Hospitalaria
Grupo1(CVE) Grupo2(CC) Grupo3(TM) Total
No % No % No % No %
Hasta 3 días 66 91.7 254 88.8 4 6.9 324 77.9
20
4 a 7 días 3 4.2 11 3.8 12 20.7 26 6.3
8 a 14 días 1 1.4 9 3.2 25 43.1 35 8.4
15 días y más 2 2.7 12 4.2 17 29.3 31 7.4
Total 72 100 286 100 58 100 416 100
Fuente: Historia Clínica.
La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes según estadía hospitalaria,
indicador de calidad basado en resultado.
Existió un predominio evidente en la estadía prolongada en el grupo 3 donde
observamos 17 pacientes presentaron una estadía entre 15 días y más
representando un (29.3%), el cual presento además 25 pacientes (43.1%) entre 8 y
14 días, y solo 4 pacientes (6.9%) hasta 3 días. El grupo 2 exhibe mejores resultados
pues de un total de 286 pacientes 12 que representan un (4.2%) están en el rango de
15 días y más. Los mejores resultados se encuentran en el grupo 1 pues de un total
de 72 pacientes 66 que representan el (91.7%) presentaron una estadía hasta tres
días y solo 2 (2.7%) entre 15 días y más.
Estos resultados demuestran el valor de la cirugía videoendoscopica utilizada
precozmente y su repercusión en la estadía hospitalaria, indicador de vital
importancia ya que el mismo influye positivamente en la calidad de los servicios. La
satisfacción de pacientes y familiares y permite una disminución de los costos
hospitalarios.
El resultado de la presente investigación coincide con estudio realizado por la Dra
Peña Pupo N en el hospital clínico quirúrgico de holguin en el año 2010 donde en un
protocolo de actuación en el abdomen agudo peritoneal plantea las ventajas de la
cirugía videolaparoscópica de urgencia33.
El estudio realizado por Piriz Assa en el año 2012 en el Hospital pediátrico de
Holguin, presenta resultados similares. En su estudio el grupo control al cual se le
realizó cirugía videoendoscopica precoz presento una disminución significativa de la
estadía hospitalaria34.
21
Tabla 2. Distribución de pacientes según días con antibiótico
Días con Grupo1 (CVE) Grupo2(CC) Grupo3(TM) Total
Antibiótico No % No % No % No %
Hasta 3 días 66 91.7 256 89.5 4 7.0 326 78.4
4 a 7 días 3 4.2 9 3.1 12 20.7 24 5.8
8 a 14 días 1 1.4 10 3.5 24 41.4 35 8.4
15 días y más 2 2.8 11 3.8 18 31.0 31 7.5
Total 72 100 286 100 58 100 416 100
Fuente: Historia Clínica.
La tabla 2 muestra la distribución de los pacientes según días con antibióticos en los
tres grupos estudiados. Podemos observar que el tratamiento antimicrobiano fue más
prolongado en el grupo 3 donde 18 pacientes que representaron el (31.0%) se
encuentran en el rango entre 15 días y más y 24 pacientes (41.4%) se encuentran el
rango de 8 a 14 días.
En el grupo 2 se muestran mejores resultados, donde 256 pacientes que representan
el (89.5%) se encuentran en el rango hasta 3 días y solo 11 pacientes (3.8%)
presentaron un tratamiento antimicrobiano entre 15 días y más. El grupo 1 obtuvo los
mejores indicadores, pues 66 pacientes que representan el (91.7%) de este grupo se
encuentran en el rango hasta 3 días y solo 2 pacientes (2.8%) en el de 15 días y
más.
Gonzálvez Bertot Jaime en un estudio multicentrico realizado en el 2016 plantea que
la colecistectomía videoendoscópica disminuye el uso prolongado de antibiótico
coinsidiendo con el presente estudio14.
El estudio multicentrico realizado por Katerin González en el 2015 plantea que los
protocolos bien establecidos en cada centro hospitalario, basados en el mapa
microbiológico de la institución reducen los días con antibióticos. Así como los costos
hospitalarios y reducen las complicaciones de la enfermedad35.
22
Los estudios consultados, hablan de los protocolos de antibiótico según mapa
microbiológico de la institución y no toman como indicador la cantidad de días con
antibióticos. Sin embargo, en la presente investigación se demuestra la importancia
del mismo. Pues la cantidad de días con antibiótico muestra también la evolución
favorable o no de la clínica del paciente. Además influye significativamente en los
costos hospitalarios.
Tabla 3. Complicaciones locales del paciente con colecistitis aguda y
tratamiento médico.
Complicaciones No %*
Plastrón vesicular 14 3.4
Perforación vesicular 7 1.7
Fistulas biliodigestivas 6 1.4
Total 27 6.5
Fuente: Historia Clínica.
*Nota Aclaratoria: % calculado es en base al tamaño de la muestra N=416.
La tabla 3 muestra la distribución de los pacientes según complicaciones locales del
paciente con colecistitis aguda y tratamiento médico.
La complicación local más frecuente encontrada en este grupo fue el plastrón
vesicular done 14 pacientes que representan un 3.4% del total de la muetra, seguido
por la perforación vesicular donde 7 pacientes que representaron 1.7% presentaron
la misma, la fistula biliodigestiva estuvo presente en 6 pacientes para un 1.4%.
Estos resultados coinciden con estudio realizado en mexico por Chan Nuñez en su
trabajo titulado diagnostico y tratamiento de la colecistitis aguda donde se refiere al
las complicaciones locales de las mismas citando como la mas frecuente el plastrón
vesicular36.
Tabla 4. Distribución de pacientes según complicaciones locales posquirúrgicas.
Complicaciones Grupo1(CVE) Grupo2(CC) Total
Generales
No %* No %* No %*
Absceso del lecho
vesicular 2 0.5 5 1.2 7 1.7
23
Coleperitoneo 4 1.0 7 1.7 11 2.6
Hemoperitoneo 3 0.7 10 2.4 13 3.1
Ictero obstructivo 1 0.2 13 3.1 14 3.4
Total 10 2.4 35 8.4 45 10.8
Fuente: Historia Clínica.
*Nota Aclaratoria: % calculado es en base al tamaño de la muestra N=416.
La tabla3 muestra la distribución de pacientes según complicaciones complicaciones
locales posquirúrgicas.
Podemos observar que la complicación más frecuente en el estudio realizado fue el
ictero obstructivo con 14 pacientes para un (3.4%), presentó una mayor incidencia en
el grupo 2 donde 13 pacientes que representan el (3.1%) presentaron esta
complicación. El grupo 1 mostro mejores resultados pues solo 1 pacientes que
representan un (0.2%) presentaron esta complicación.
Se encontró además como complicación frecuente el hemoperitoneo con 13
pacientes para (3.1%), con mayor frecuencia en el grupo 2 donde 10 pacientes que
representaron el (2.4%) la presentaron, a diferencia del grupo 1 con mejores
resultados reportando solo 3 pacientes para un(0.7%) con esta complicación.
Se reportaron con menor incidencias otras complicaciones como el coleperitoneo y el
absceso del lecho vesicular y de igual manera la mayor incidencia de estas se
encontraron en el grupo 2.
El autor considera que la cirugía videoendoscopica disminuye significativamente las
complicacines posquirurgicas , lo que es de vital importancia en la calidad de los
servicios de salud.
Quevedo guanche en su estudio realizado en la Habana y publicado en 2012 plantea
la importancia del tratamiento oportuno de complicaciones y citando como mas
frecuente el ictero obstructivo coincidiendo con la presente investigación37.
Tabla 5. Distribución de pacientes según complicaciones generlaes.
Complicaciones
Grupo1(CVE
) Grupo2(CC)
Grupo3(TM
) Total
Generales
24
No %* No %* No %* No %*
Tromboembolismo
pulmonar 1 0.2 2 0.4 1 0.2 4 0.9
Neumonías 1 0.2 3 0.7 6 1.4 10 2.4
Endocarditis infecciosa - - 1 0.2 4 0.9 5 1.2
Disfunción de órganos - - 2 0.4 3 0.7 5 1.2
Total 2 0.4 8 1.7 14 3.3 24 5.7
Fuente: Historia Clínica.
*Nota Aclaratoria: % calculado es en base al tamaño de la muestra N=416.
La tabla 4 muestra la distribución de los pacientes según complicaciones generales
Las complicaciones generales más frecuentes en este estudio fue la neumonía
reportando un total de 10 pacientes para un (2.4%), el grupo 3 mostró los indicadores
mas desfavorable pues 6 pacientes para(1.4%) presentaron esta complicación y los
mejores resultados se observaron en el grupo 1 donde solo 1 paciente para un
(0.2%) presentó esta complicación.
Se reportaron otras complicaciones con menor frecuencia como la endocarditis
infecciosa, tromboembolismo pulmonar y disfunción de órganos; Estas
complicaciones se observaron en su mayoría en los pacientes del grupo 3 los cuales
fueron tratados medicamente.
El resultado de la presente investigación coincide con estudio realizado por la Dra
Peña Pupo N en el hospital clínico quirúrgico de holguin en el año 2010 donde en un
protocolo de actuación en el abdomen agudo peritoneal plantea la importancia de la
identificación adecuada de las complicaciones generales y el tratamiento adecuado
de las mismas33.
Tabla 6. Distribución de pacientes según mortalidad.
Egresados Grupo1(CVE) Grupo2(CC) Grupo3(TM) Total
No % No % No % No %
Vivo 72 100 283 98.9 53 91.4 408 98.1
Fallecido - - 3 1.1 5 8.6 8 1.9
Total 72 100 286 100 58 100 416 100
25
Fuente: Historia Clínica.
La tabla 6 muestra la distribución de los pacientes según mortalidad, en vivos y
fallecidos.
En cuanto a este indicador los resultados de esta serie fueron favorables pues de un
total de 416 pacientes se reportaron 8 fallecidos para un (1.9%); de estos el grupo 3
exhibe los indicadores mas desfavorables pues de un total de 58 paciente se
reportaron 5 fallecidos para un (8.6%) de mortalidad en este grupo, a diferencia del
grupo 1 que de un total de 72 pacientes en estudio no se reportó fallecidos.
Quevedo Guanche en su estudio publicado en el 2016 complicaciones de la
colecistitis aguda plantea una baja mortalidad en su serie de estudio coincidiendo
con la presente investigación.
CONCLUSIONES
Los pacientes que fueron tratados con cirugía videoendoscopica precozmente
presentaron menor estadía hospitalaria.
Los pacientes que se trataron conservadoramente con tratamiento médico
mostraron indicadores desfavorables en cuanto a la cantidad de días con antibióticos
y estadía hospitalaria.
La cirugía videoendoscopica disminuye las complicaciones locales y generales en la
colecistitis aguda.
26
Recomendaciones.
Realizar estudios similares que permitan la evaluación sistemática del
comportamiento de los indicadores de calidad en la colecistitis aguda.
27
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