Universidad de Colima

Maestría en Ciencias Médicas

CAPACIDAD COGNOSCITIVA Y FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR PENSIONADO Y NO PENSIONADO DEL IMSS

Tesis que para obtener el grado de

Maestro en Ciencias Médicas

Presenta

Dr. Emilio Jaime Pacheco Baltazar

Asesores

D. en C. Benjamín Trujillo Hernández M. en C. Rafael Bustos Saldaña

Asesor Básico

D. en C. Miguel Huerta Viera

Colima, Col. Febrero del 2000

Universidad de ColimaFacultad de MedicinaCentro Universitario de Investigaciones BiomédicasPRESENTE.

Colima, Col. 8 de Febrero del 2000

Por medio de la presente hago constar que se autorizó al C. EmilioJaime Pacheco Baltazar para que realice la impresión definitiva de latesis cuyo nombre lleva por título: Capacidad cognoscitiva y funcionalen el adulto mayor pensionado y no pensionado del IMSS.

Sin más por el momento firmo de conformidad y quedo de ustedescomo su más seguro servidor.

A t e n t a

/q/

illo Hernández

3

DEDICATORIA

A mi esposa Patricia

A mis hijos Patricia Alejandra y Emilio Benjamín

Al M. en C. Jorge Molina Padilla

A mi asesor el M. en C. Rafael Bustos Saldaña

Hemos viajado incesantemente sobre el interminable océano… para llegar al puerto de la vejez. W. Churchill. Político inglés, fue nombrado primer ministro cuando contaba con 65 años. (1874-1965)

4

I N D I C E

1.- INTRODUCCIÓN 8 2.- MARCO TEÓRICO

11

2.1.- Epidemiología

11

2.2.- Envejecimiento cerebral 15 2.3.- Demencia 18 3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

21

4.- HIPÓTESIS

23

5.- OBJETIVOS

24

6.- MATERIAL Y MÉTODOS

25

6.1.- Diseño del estudio

25

6.2.- Periodo del estudio 25 6.3.- Población de estudio 25 6.4.- Criterios de inclusión 26 6.5.- Criterios de no inclusión 26 6.6.- Operacionalización de variables 27 6.7.- Tamaño de la muestra 28 6.8.- Análisis estadístico 28 6.9.- Descripción del estudio 30 6.10.- Aspectos éticos 30 7.- RESULTADOS

31

8.- DISCUSIÓN

38

9.- CONCLUSIONES

40

10.- ANEXOS

41

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

44

5

INDICE DE CUADROS Y FIGURAS

Tabla 1.- Sexo de los participantes 31

Tabla 2.- Sexo de los participantes por estado laboral 31

Tabla 3.- Edad de los participantes 32

Tabla 4.- Edad de los participantes por estado laboral 32

Tabla 5.- Estado cognoscitivo de los participantes 33

Tabla 6.- Estado cognoscitivo de los participantes por estado laboral 33

Tabla 7.- Estado funcional de los participantes 34

Tabla 8.- Estado funcional de los participantes por estado laboral 34

Tabla 9.- Escolaridad de los participantes 35

Tabla 10.- Escolaridad de los participantes por estado laboral 36

Tabla 11.- Años de pensión de los participantes 37

6

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor

pensionado y no pensionado.

Material y métodos: Se realizó estudio transversal comparativo en 60 pensionados

y 60 no pensionados de 60 a 70 años de edad, utilizando la t de Student y la U de

Mann Whitney como análisis estadístico

Resultados: La edad de los no pensionados fue de 63.133 ? 2.480 años y de los

pensionados fue de 65.083 ? 2.982 años con una p= 0.000164. La escolaridad fue

de 5.367 ? 3.194 años y de 6.217 ? 3.430 años respectivamente con una p= 0.16.

Los no pensionados obtuvieron valores en la capacidad cognoscitiva de 23-30

puntos y los pensionados de 18-30 con una p= 0.039. Solo dos pensionados

obtuvieron 4 puntos en la capacidad funcional.

Conclusiones: El aspecto cognoscitivo es diferente entre pensionados y no

pensionados. En relación al estado funcional, sin alteración en ambos grupos.

Palabras clave: Adulto mayor, capacidad cognoscitiva y funcional.

7

SUMMARY

Objective: To evaluate the cognitive capacity and functional in the adult bigger

pensioner and non pensioner.

Material and methods: One carries out comparative traverse study in 60 pensioners

and 60 non pensioners from 60 to 70 years of age; using the t of Student and the U

of Mann Whitney like statistical analysis.

Results: The age the non pensioners was of 63.133 ? 2.480 years and of the

pensioners it was of 65.083 ? 2.982 years with a p= 0.000164. The schooling was of

5.367 ? 3.194 years and of 6.217 ? 3.430 years respectively with a p= 0.16. The non

pensioners obtained values in the cognitive capacity from 23 to 30 points and the

pensioners of 18 at 30 with a p= 0.039. Single two pensioners obtained 4 points in

the functional capacity.

Conclusions: The cognitive aspect is different between pensioners and non

pensioners. In it relates the state functional, without alteration in both grups.

Key words: Bigger adult, cognitive and functional capacity.

8

1.- INTRODUCCIÓN

Se entiende por "discapacidad" la disminución temporal o permanente de la

capacidad funcional, biológica, psicológica o social del individuo para desempeñar

sus actividades cotidianas en forma útil e independiente; por lo tanto, el anciano, por

el solo hecho de haber alcanzado una edad avanzada no es un discapacitado. En

este sentido, conviene distinguir el proceso eugérico del proceso patogérico, de

modo que solo este último representa la verdadera discapacidad.1

Lo que sí constituye un hecho incontrovertible, es que la probabilidad de enfermar

y de perder la capacidad funcional para desarrollar las actividades cotidianas de

manera independiente y útil se incrementa con la edad, dado que el número de

discapacitados por enfermedad es mayor entre los ancianos que en otros grupos de

edad. Esto quiere decir que el anciano es un discapacitado en la medida de que se

aleja del proceso eugérico y se acerca al patogérico.1

Uno de los grandes logros de la gerontología en los últimos años, tanto en

Europa como en E.U.A., ha sido el desarrollo de programas dirigidos a la evaluación

geriátrica en forma multidisciplinaria. Los ancianos se presentan con múltiples

problemas interrelacionados que en ocasiones pasan desapercibidos en la historia

clínica tradicional, por lo cual la evaluación del anciano debe incluir mediciones a

distintos niveles, puesto que el diagnóstico aislado no nos indica los cuidados

asistenciales que requerirá un enfermo. Se ha demostrado que mediante una

evaluación integral, que abarque, los aspectos médicos, socioeconómicos,

funcionales y cognoscitivos, se pueden detectar alteraciones como: depresión,

etapas iniciales de demencia e incontinencia de esfínteres.2

La demencia es un síndrome que se caracteriza por el deterioro de las funciones

cerebrales superiores, en cuyo curso la conciencia permanece clara. Es un proceso

habitualmente progresivo y ocasionalmente reversible, que interfiere con el

9

desempeño de las actividades de la vida diaria, laborales y sociales. Si bien la

definición formal de demencia implica un deterioro funcional con repercusión en el

desempeño de las actividades de la vida diaria, cualquier declinación con respecto al

nivel cognoscitivo y funcional previo, debe ser motivo de preocupación.3

Esto se pone de manifiesto al hablar de salud mental cuando se conoce que un

5% de las personas mayores de 65 años y un 20% a partir de los 80 años,

presentarán un trastorno cognoscitivo.4

Se reporta en estudios previos que el estar empleado o desempleado tiene

relación con el nivel de actividad física, lo cual puede ser un factor de riesgo para

enfermedades musculoesqueléticas y desordenes mentales en el grupo de

desempleados.5,6

La depresión, así como la ansiedad, el abuso de substancias tóxicas, las

enfermedades psicosomáticas y los intentos de suicidio se elevan en este mismo

grupo de individuos.7,8,9

Estos efectos adversos del desempleo, se ven incrementados dependiendo del

estrato socioeconómico, edad y si existen enfermedades previas al momento de la

pensión.10

Así mismo se ha encontrado que existe correlación entre el examen mínimo del

estado mental y el puntaje de las actividades de la vida diaria.11

Las alteraciones cognoscitivas tienen alta prevalencia en ancianos, muchos de

ellos con problemas leves o moderados, los cuales sin embargo, mantienen

interacciones superficiales con las personas y que por lo tanto no se diagnostican.

Por lo anterior los instrumentos de evaluación son útiles para detectar estas

alteraciones.2

10

Dentro de los diferentes instrumentos de evaluación para demencia (como son

los de evaluación neuropsicológica), es conveniente emplear escalas de evaluación

de funcionalidad para las actividades de la vida diaria, como es la escala de Katz.12

El examen mínimo del estado mental de Folstein determina la integridad de la

capacidad cognoscitiva de una persona, y evalúa aspectos como: orientación

espacial y temporal, retención, atención y cálculo, memoria y lenguaje; este consta

de 11 preguntas con un total de 30 puntos a calificar. Si el puntaje obtenido es de 22

o menor sugiere déficit cognoscitivo, y si se obtiene una puntuación de 23 hasta 30,

se considera sin deterioro intelectual (anexo 2).13

Las alteraciones en la capacidad funcional son muy frecuentes en pacientes

ancianos, ya que las actividades de la vida diaria se han utilizado como sinónimo de

función física, esta escala valora la capacidad de la persona para cuidarse así

misma.2

La escala de Katz evalúa funciones humanas básicas, que se centran en

habilidades requeridas para cubrir las necesidades personales habituales tales como

comer, pasar de la cama a la silla, vestirse, es decir, actividades que la persona

debe realizar sin ayuda. Esta escala de actividades de la vida diaria mide 6

aspectos, dando a cada uno de éstos una calificación de 0 si necesita ayuda, y de 1

si no necesita ayuda para realizar éstas actividades, considerándose como

normalidad si se obtiene una calificación de 6 puntos, y con algún grado de

discapacidad o invalidez si es de 5 a 0 puntos (anexo 3).14

Tanto el examen mínimo del estado mental de Folstein y la escala de Katz de las

actividades de la vida diaria fueron utilizadas como instrumentos de medición en los

adultos mayores pensionados y no pensionados de la UMF Nº 2 del IMSS en

Manzanillo, Col.

11

2.- MARCO TEÓRICO

2.1.- EPIDEMIOLOGÍA:

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera adulto

mayor para un país en vías de desarrollo a toda persona de 60 años en adelante, en

tanto que en los países desarrollados queda comprendida la categoría de adulto

mayor a los de 65 años y más.15 En 1994 la Organización Panamericana de la Salud

(OPS), decidió emplear el término de adulto mayor; el término de tercera edad surgió

en Francia hacia 1950, lo acuña el Dr. J. A. Huet, uno de los iniciadores de la

gerontología en dicho país, abarcó a personas de cualquier edad, jubiladas o

pensionadas, consideradas como de baja productividad y bajo consumo, y poca o

nula actividad laboral; el concepto, posteriormente se precisó, caracterizando a

jubilados y pensionados de arriba de 60 años de edad, lo anterior significaba que

quienes alcanzaban la sexta década de la vida eran sujetos pasivos, una carga

económica y social.16

La vejez se define como una pérdida de autonomía ante obsolescencias e

incapacidades físicas, mentales y sociales que, aunque correlacionadas con la edad

avanzada, contiene factores biológicos y socioeconómicos determinantes. La vejez

ocurre cuando se cae en una dependencia sobre la familia, la economía y la

sociedad.17 El envejecimiento es un proceso irreversible que se produce desde el

momento mismo del nacimiento y cuyo evento final es la muerte.18

De un sinnúmero de definiciones, la OMS puntualiza: "El envejecimiento es un

proceso fisiológico que se inicia en el momento mismo de la concepción y se hace

más evidente después de la madurez; en el se producen cambios cuya resultante es

la disminución de la adaptabilidad del organismo a su entorno".19

12

El envejecimiento de la población en el mundo está bien documentada en países

desarrollados y avanza con rapidez en los países en desarrollo, con incremento en

las cifras absolutas y relativas de personas mayores de 65 años. El estudio de las

características y condiciones de éste grupo poblacional adquiere cada vez mayor

importancia, lo que ha impulsado a diferentes organismos a analizar el tema y

elaborar planes y programas para dar respuestas oportunas, adecuadas y

económicamente factibles a los efectos de dicho envejecimiento.20

Según los cálculos de las Naciones Unidas, en 1975 había 350 millones de

personas mayores de 60 años.21 Para el año de 1993 existían cifras aproximadas de

525 millones, siendo hacia el año 2000 alrededor de 616 millones, y en el 2025 cifras

cercanas a 1,209 millones de personas.22

Las gráficas indican un aumento constante en el número de ancianos en Estados

Unidos, desde 25.5 millones en 1980 a 64 millones en el 2030, cuando uno de cada

cinco estadounidenses tendrá 65 años o más de edad. Estos cambios reflejan las

cifras de mortalidad disminuidas no solo en los jóvenes, sino también en los

ancianos; la supervivencia probable a la edad de 65 años ha aumentado desde 11.9

años en 1900 hasta 16.4 en 1980. Las proyecciones de población que en ese país

tiene más de 65 años ha aumentado desde 4% en 1900 hasta el valor actual de

11.6%.23

La estructura poblacional de México ha cambiado en los últimos 25 años debido

al descenso en los niveles tanto de mortalidad como de fecundidad. Una

consecuencia de esta dinámica demográfica, es el incremento sustancial de la

población de 60 años y más, que en 1970 representó el 3.7% de la población y, en

1990 ascendió a 4.2%. Las proyecciones indican que para el año 2010 este grupo

representará el 7.7% de la población total y se estima que para el 2030 la población

de la tercera edad alcanzará la cifra de 17 millones de personas.24

13

En 1994 en México hubo 2'999,362 derechohabientes de 60 años o más, 10.5%

de la población registrada; la del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del

estado de Colima contaba con una población de 60 años o más estimada en 18,942

que representa el 10.4% de la población total.18

En la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 del IMSS de Manzanillo, hasta el año de

1998 se tenía registrada una población total de 32,524 derechohabientes, de los

cuales 3,219 eran mayores de 60 años de edad, lo que corresponde al 9.8% de la

población adscrita a dicha Unidad, siendo trabajadores en activo de más de 60 años

209 adultos mayores, según el Sistema Integral Nacional de Derechos y

Obligaciones (SINDO).

Así mismo se contaba con 155 adultos mayores pensionados por cesantía en

edad avanzada y por vejez, de acuerdo al Sistema de Pensiones (SPES) de la

Subdelegación del IMSS de Manzanillo.

De acuerdo a la Ley del Seguro Social vigente define a los pensionados por

cesantía en edad avanzada de acuerdo al artículo 154, "cuando el asegurado quede

privado de trabajos remunerativos después de los sesenta años de edad" y a los

pensionados por vejez de acuerdo al artículo 162 "que el asegurado haya cumplido

sesenta y cinco años de edad y tenga reconocidas por el instituto un mínimo de mil

doscientas cincuenta cotizaciones semanales",25 resaltando de manera importante

que éstas pensiones son obligatorias solo por la edad del derechohabiente , y no por

discapacidad física.

En México, y en particular en el caso de los adultos mayores, el promedio de vida

ha aumentado durante el presente siglo, aunque el límite de vida humana no

aumenta.26

Respecto a las necesidades prioritarias de salud de los adultos mayores de

México se puede concluir que estas se encuentran ubicadas fundamentalmente en

14

dos grupos de enfermedades: a) las que tradicionalmente son de elevada frecuencia

como son los problemas isquémicos del corazón, la diabetes, las enfermedades

cerebro-vasculares, y b) las enfermedades discapacitantes (demencias, caídas,

artritis). La combinación de ambas obliga a poner más atención a padecimientos que

no conducen a la muerte de manera inmediata pero que son fuertes consumidores

de servicios.26

Cabe señalar que en 1994 cada una de las personas mayores de 60 años perdió

en promedio 48 días por discapacidad, que es un tiempo mayor a lo observado en

estudios realizados en E.U.A., donde el promedio de pérdidas fue de 31 días. De los

casi dos meses de pérdidas, la mayoría fue por enfermedades del corazón (14%),

12% por problemas de artritis y osteoartrosis, 11% por caídas, 10% por demencia y

8% por enfermedad cerebro-vascular. En cuanto al número de días pérdidas no

existen diferencias entre hombres y mujeres.26

15

2.2.- ENVEJECIMIENTO CEREBRAL:

Si bien es cierto que la mayoría de la gente sabe el significado de envejecimiento

y puede reconocerlo cuando lo mira, pocos conocen los aspectos relacionados con

el proceso de envejecimiento. Muchas de las enfermedades neurodegenerativas que

se presentan de forma más frecuente durante esta etapa, no pueden ser

consideradas definitivamente como consecuencia inevitable del envejecimiento. Con

este proceso, el cerebro sufre una variedad de alteraciones anatómicas e

histológicas.27

Durante el envejecimiento el cerebro presenta cambios anatómicos

macroscópicos fundamentados por diferentes grados de atrofia, lo que se refleja en

una pérdida de la masa y volumen cerebral. A nivel microscópico, el cerebro

presenta cambios degenerativos asociados a la muerte de las neuronas, a

modificaciones irreversibles vasculares, aparición de lesiones similares en la

enfermedad de Alzheimer, así como cambios en las concentraciones de los

principales neurotrasmisores, como los asociados con la vía colinérgica, y cambios

en los perfiles de las células gliales.27

El envejecimiento cerebral ha sido motivo de inquietud y estudios desde los

primeros tiempos de Galeno, que veía en la vejez la época del olvido, a mediados

del siglo XV, con los primeros estudios de autopsias el cerebro pudo ser observado y

se afirmó que "el cerebro de los viejos al ser cortado, es más duro y friable". El

envejecimiento del Sistema Nervioso Central (SNC), trae consigo una pérdida de

adaptación motriz, intelectual y cognoscitiva. A nivel cerebral, el envejecimiento

secundario a la pérdida neuronal, se acelera después de los 50 años, lo que marca

el declive de algunos procesos cognoscitivos.19

El sistema nervioso presenta cambios, propias del envejecimiento natural en lo

morfológico, lo bioquímico y lo funcional.28

16

Los cambios seniles se valoran microscópica y macroscópicamente, y como

resultados de éstos se observa una disminución en el volumen, peso y tamaño del

cerebro. El peso promedio de este es de 1,300 gr., que en etapas de edad avanzada

disminuye a 1,110 gr. Entre los cambios microscópicos figuran la pérdida de

neuronas en muchas regiones; las áreas más afectadas son: la substancia negra, el

locus caeruleus, y los núcleos dorsal, vago y dentado.28

Flujo sanguíneo cerebral. El cerebro constituye el 2% del peso corporal total, pero

consume el 15% de todo el gasto cardiáco y utiliza entre el 29% y 25% del oxígeno

inhalado. La circulación cerebral se encuentra alterada al estar aumentadas las

resistencias periféricas, lo que produce una disminución en el flujo cerebral. Los

cambios en los vasos incluyen proliferación endotelial, fibrósis de la media, al igual

que hialinización, lo que conduce a oclusión con tendencia a microembolias o

infartos múltiples.28

Alteraciones en la bioquímica cerebral. Los principales cambios son los

siguientes: la cantidad de agua cerebral al nacer, que es de 92%, disminuye a 76% a

los 80 años. Los lípidos ascienden de 3.5% al nacer hasta 10.5% a los 30 años, y

desciende a 7.5% a los 90 años. El DNA, el RNA y las proteínas aumentan de forma

similar tres veces desde el nacimiento hasta la madurez y después descienden; de

los 140 gr., de peso seco de proteínas que existen en el cerebro en la edad madura,

se produce una baja de 100 gr., a los 90 años.28

Neurotrasmisores. Uno de los cambios más importantes en el SNC es la

depleción de dopamina y la reducción en la concentración de los neurotrasmisores

catecolamínicos, que quizá sea la consecuencia de pérdidas de neuronas,

predominantemente catecolamínicas. La acetilcolinesterasa y la

acetilcolintransferasa, las cuales regulan la degradación y la transformación de la

acetilcolina, han sido muy estudiadas en el envejecimiento cerebral. Estas enzimas

presentan una disminución muy importante en la corteza, pero se encuentran

relativamente conservadas en el estriado; de ahí la importancia que tienen los

17

estudios topográficos sobre los patrones enzimáticos en diferentes áreas, como el

putamen, la substancia negra, el núcleo caudado, el hipocampo y la corteza

cerebral.28

Cambios fisiológicos. Alteraciones en la memoria (envejecimiento del núcleo

amigdalino por pérdida de neuronas colinérgicas). Cambios en los patrones de

sueño: en el EEG disminuye el 20% el ritmo alfa; los potenciales evocados

sensoriales y visuales se retrasan en la vejez. Los estudios sobre el sueño y el

envejecimiento indican que, con el avance de la edad, existe un incremento en los

despertares nocturnos, una reducción en el sueño profundo, con disminución de la

fase de los movimientos oculares rápidos (REM). Se registran alteraciones en el eje

hipotálamo-hipófisis-sistema endócrino, lo que condiciona modificaciones motoras y

neuroendógenas como es el incremento en el tiempo de reacción, reducción en la

velocidad de los movimientos, reducción en la fortaleza, mayor tendencia al temblor.

Existen múltiples hallazgos por la disfunción en el Sistema Nervioso Autónomo, y

estos incluyen al sistema cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario,

termorregulación y cambios pupilares, así como una disminución de la velocidad de

la conducción nerviosa; que se presenta con los años como parte de un

envejecimiento biológico natural;28 por lo tanto, el envejecimiento biológico, se refiere

a los cambios que se experimentan en diferentes órganos y sistemas de la

economía, los cuales se dan de una manera heterogénea.19

18

2.3.- DEMENCIA:

La demencia, del latín "dementia, locura, sin razón", es un problema que ha

inquietado siempre a la humanidad, los griegos ya la asociaban a trastornos del

juicio y la consideraban como propia de la edad senil, esta concepción se mantuvo

prácticamente sin cambios hasta bien entrado el siglo XIV, cuando comienza a

considerarse al cerebro como el responsable de estas alteraciones y ser el centro de

la memoria.12

El siglo XIX fue testigo de notables avances en medicina, sobre todo en

definiciones de entidades clínicas; la demencia comienza a ser mejor conocida y no

se asocia ya ineludiblemente al envejecimiento, se habla de enfermedades

cerebrales focales difusas y se tiene una concepción de organicidad como elemento

principal de esta afectación.12

A partir de 1940 con Mayer-Gross y Gutman se describe a la demencia como el

deterioro global del funcionamiento mental en sus aspectos intelectuales,

emocionales y cognoscitivos.12

Trabajos posteriores y de acuerdo a la OMS y de la Asociación Americana de

Psiquiatría, se ha logrado una mejor concepción de este problema y en la actualidad

se describe a la demencia como "un síndrome clínico, que se caracteriza por el

deterioro de las funciones mentales superiores; es un proceso adquirido y

progresivo, que interfiere con las actividades de la vida diaria, laborales y sociales".12

En estudios realizados en comunidad en el estado de México con población

geriátrica mayor de 60 años, se encontró 90% de subdiagnóstico para trastornos que

se pueden considerar dentro del síndrome de deterioro intelectual (depresión y

demencia), en personas aparentemente sanas.29

19

Se suele cuestionar la competencia de los ancianos en función de la frecuencia

con que aparece la demencia, pero en todo caso cada individuo amerita una

valoración clínica adecuada para juzgar si existe o no demencia. Recientemente se

informó de un estudio en Suecia realizado entre individuos mayores de 85 años

donde la prevalencia de demencia fue de 29.8%. La condición fue ligera en 8.4%,

moderada en 10.3% y severa en 11.1%. Tenían enfermedad de Alzheimer 43.5% de

los individuos con demencia y 46.9% demencia vascular;1 entendiéndose como

demencia aquella de inicio insidioso, con un curso progresivo y consistente

secundario a un proceso degenerativo,12 debido a diferentes grados de atrofia,27

mientras que un inicio abrupto y de curso irregular sugiere un origen vascular

secundario a infartos múltiples.30

Considerando a la población senil como la mayor de 60 años y no solo como la

mayor de 85 años cabe esperar una prevalencia menor de demencia y una

frecuencia menor de demencia vascular en México que en Suecia. En otras

palabras, la probabilidad de que un individuo, por el solo hecho de tener una edad

senil, tenga demencia y, por lo tanto, incompetencia y limitación para ejercer su

autonomía, no parece ser mayor del 30%. En todo caso, no es válido generalizar

asumiendo la incompetencia de los ancianos, sino que es necesario considerar cada

caso mediante una evaluación clínica cuidadosa.1

En general, el proceso demenciante se asocia con estados patológicos

progresivos, de evolución crónica o subcrónica, que lesionan al cerebro de manera

difusa o focalizada, que pueden suceder a cualquier edad y que, conforme esta

aumenta, aquellos pueden aparecer con más frecuencia. Más el envejecer, diríase el

normal, condiciona un declive en todas las funciones del organismo, solo que la

costumbre de relacionar el avance de la edad con el deterioro no solo físico sino

también mental, es muy común, y por ende discutible.31

En la actualidad, la demencia se considera ya un problema de salud en países

desarrollados, y comienza a revelarse como tal en países en desarrollo, una de las

20

razones es que la población mundial esta envejeciendo rápidamente y este

problema es más frecuente conforme se avanza en edad, de manera global se sabe

que afecta a un 10% de las personas mayores de 65 años y un 20% para los

mayores de 85 años.12

Conforme se avanza en edad, la incidencia de la demencia aumenta y comienza

a ser considerada como un problema mayor de salud en los países desarrollados,

problema que pronto enfrentarán también los países en desarrollo a medida que su

población envejezca; aunque la edad avanzada es factor de riesgo elevado, en la

actualidad se considera que la demencia afecta a uno de cada 15 individuos

mayores de 65 años de edad y uno de cada cinco mayores de 85 años, la padece.12

La pérdida de la memoria es una característica esencial en las demencias, sobre

todo la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos puede

estar preservada por algún tiempo; alteraciones en el lenguaje, el cálculo,

habilidades ejecutivas que van imposibilitando al individuo en tareas cotidianas como

vestirse, bañarse, comer o en tareas que antes realizaba correctamente.12

Los criterios para demencia incluyen el deterioro funcional, es decir, la

interferencia funcional con el trabajo o con las actividades sociales, además del

deterioro cognoscitivo,30 por lo que las alteraciones en las actividades de la vida

diaria, no deben ser el resultado de una disfunción física.12

21

3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El estado mental modifica en forma importante las capacidades físicas de un

sujeto, o bien, interfiere con la prevalencia de las incapacidades al no seguir

nuestras indicaciones por no tener una mente clara; ante un sujeto demente la

evaluación funcional es capital para poder establecer las medidas terapéuticas o de

prevención necesarias y además nos permite conocer las capacidades del sujeto, ya

que un paciente demente no será capaz de realizar las actividades de la vida diaria

por sí solo.32

La edad en los adultos mayores, es un factor determinante para ocasionar

deterioro cognoscitivo, y este de manera proporcional, causar disminución en la

capacidad funcional de las personas, sin dejar a un lado la presencia de otros

trastornos agregados que alteren su estado cognoscitivo y funcional en este grupo

etario y pasar de manera desapercibida, condicionando mayor grado de deterioro en

estas dos situaciones.10,11

Los adultos mayores que cursan con estados de inactividad, ocasionado por

desempleo o por pensión, al retirarse de sus actividades laborales, presenta n mayor

grado de deterioro cognoscitivo como funcional, en comparación con los adultos

mayores que aún se encuentran desarrollándose en alguna actividad como es el

tener un empleo donde continúen laborando, y que por lo tanto conservan en

mejores condiciones su capacidad cognoscitiva y funcional.5,6

En nuestro medio no hemos encontrado estudios que evalúen el estado mental y

funcional en los adultos mayores que aún se encuentran desarrollando determinada

actividad laboral, en comparación con los que se encuentran retirados de estas

actividades por pensión ya sea por cesantía en edad avanzada o por vejez, motivo

por el cual se pretende investigar a las personas que se encuentran en este grupo

22

de edad, y que pudieran presentar estas alteraciones, que son condicionantes para

cambios en su estilo y calidad de vida.

Por lo anterior, consideramos la siguiente pregunta:

¿ El adulto mayor no pensionado, presenta mejor capacidad cognoscitiva y

funcional que el adulto mayor pensionado ?

23

4.- HIPÓTESIS

4.1.- HIPÓTESIS DE TRABAJO:

El adulto mayor no pensionado presenta mejor capacidad cognoscitiva y

funcional por que se mantiene activo desde el punto de vista laboral, a diferencia del

adulto mayor pensionado que se retira de sus actividades laborales.

4.2.- HIPÓTESIS ALTERNA:

La capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no pensionado, es

mejor que en el adulto mayor pensionado.

4.3.- HIPÓTESIS NULA:

La capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no pensionado, es igual

que en el adulto mayor pensionado.

24

5.- OBJETIVOS

5.1.- OBJETIVO GENERAL:

? Evaluar si existe mejor capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no

pensionado, que en el adulto mayor pensionado.

5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

? Evaluar la capacidad cognoscitiva en el adulto mayor no pensionado y en el

adulto mayor pensionado utilizando el examen mínimo del estado mental de

Folstein.

? Examinar la capacidad funcional en el adulto mayor no pensionado y en el adulto

mayor pensionado utilizando la escala de Katz de las actividades de la vida

diaria.

? Comparar la capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no

pensionado y en el adulto mayor pensionado.

25

6.- MATERIAL Y MÉTODOS

6.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO:

Transversal Comparativo.

6.2.- PERIODO DEL ESTUDIO:

Del 1 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre de 1999.

6.3.- POBLACIÓN DE ESTUDIO:

Personas de ambos sexos mayores de 60 y menores de 70 años

derechohabientes del IMSS, no pensionados y pensionados (cesantía en edad

avanzada y vejez), de la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 de Manzanillo, Col.

26

6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

? No pensionados y pensionados por cesantía en edad avanzada y por vejez de 60

a 70 años de edad derechohabientes del IMSS.

? Pensionados de menos de 7 años de tiempo con su pensión.

? Que acepten participar en el estudio.

? Que sepan leer y escribir.

6.5.- CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:

? Antecedente de alteración cognoscitiva previa por enfermedad ya establecida

(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de

Huntington, hipertiroidismo, depresión asociada a alcoholismo).

? Ingestión de medicamentos que interfieran en su capacidad cognoscitiva

(sedantes, hipnóticos, neurolépticos, antidepresores, anticolinérgicos).

? Pacientes con enfermedad limitante funcional (artritis reumatoide, espondilitis

anquilosante, osteoartrosis avanzada, enfermedad vascular cerebral).

27

6.6.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:

VARIABLE NATURALEZA MEDICIÓN INTERRELACIÓN INDICADOR DEFINICIÓN

Edad Cuantitativa Razón Confusión Años Tiempo vivido en

años

Escolaridad Cuantitativa Razón Confusión Años Duración de los

estudios

Estado

Laboral Cualitativa Nominal Independiente

No pensionado

Pensionado

Situación activa

o pasiva en

relación con el

trabajo

Capacidad

Cognoscitiva Cualitativa

Ordinal de

Puntaje Dependiente 0-30 puntos

Funciones

básicas como

memoria,

orientación,

atención, cálculo

y lenguaje

Capacidad

Funcional Cualitativa

Ordinal de

Puntaje Dependiente 0-6 puntos

Habilidades

requeridas para

cubrir las

necesidades

personales

habituales

28

6.7.- TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Se determinó un tamaño de muestra de 60 pacientes por grupo, bajo la siguiente

fórmula:33

________________________ n= n'/4 ? [1+11+2 (c+1) / (n' c|p0 ? (rr-1)|))]2

Donde: __________ _____________________________ n'= [Z (1-Ó/2) 1(c+1) p (1-p) + Z (1-? ) 1c ? p0 (1-p0) + p ? RR ? (1-p0RR)]2 ___________________________________________________________ c ? (p0 (1-RR))2

p'= [(p0 ? RR) + (p0 ? c)] / (1+c)

p= (p0+cp0) / (1+c)

q= 1-p

RR= Peor riesgo relativo esperado, 2.67 ya que la prevalencia en los expuestos es

del 40% (pensionados).

c= Razón de expuestos/no expuestos 1:1

ZÓ= Riesgo alfa 95%.

Z(1-? )= Poder deseado 80%.

p0= Prevalencia de enfermedad en la población no expuesta del 15% (no

pensionados).

6.8.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Estadística descriptiva: Frecuencias relativas para las variables cualitativas

como capacidad cognoscitiva y funcional; media y desviación estándar para las

variables cuantitativas como escolaridad y edad.

29

Estadística inferencial: Se describieron las comparaciones por grupo de las

variables de escolaridad y edad por medio de la t de Student, y la capacidad

cognoscitiva y funcional por medio de la U de Mann Whitney. Se tomó como

significancia estadística una p< 0.05.

30

6.9.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:

Se identificaron a los no pensionados y a los pensionados por cesantía en edad

avanzada y por vejez mayores de 60 y menores de 70 años de edad, que acudieron

a la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 del IMSS de

Manzanillo, Colima. Se les explicó a los derechohabientes acerca del proyecto de

investigación y de los objetivos del estudio, previa información y autorización para el

desarrollo de la entrevista, ya que su participación fue totalmente voluntaria.

A los pacientes que aceptaron participar en el estudio y que cumplieron con los

criterios de inclusión previa revisión de sus expedientes clínicos, se les sometió a un

estudio transversal comparativo.

Una vez citados en la Unidad de Medicina Familiar Nº 2, se procedió a la

aplicación del examen mínimo del estado mental de Folstein y de la escala de las

actividades de la vida diaria de Katz a cada participante; ambos examenes fueron

aplicados por el investigador principal. Se formaron dos grupos: pensionados y no

pensionados, los cuales se obtuvieron de acuerdo a la edad y sexo y se compararon

los dos grupos entre sí.

6.10.- ASPECTOS ÉTICOS:

El presente estudio fue autorizado por el Comité Local de Investigación con el #

98-101-0025.

De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud vigente en nuestro país, el

estudio está clasificado como sin riesgo (Artículo 17, fracción I), por lo que se solicitó

en forma verbal y voluntaria la participación de los adultos mayores.

31

7.- RESULTADOS

Sexo.

Del total de los participantes 98 correspondieron al sexo masculino y 22 al

femenino.

Tabla 1. Sexo de los participantes

Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino

Femenino

98

22

81.7

18.3

T o t a l 120 100.0

Se encontraron 11 mujeres y 49 hombres, tanto en el grupo de no pensionados

como en el grupo de los pensionados.

Tabla 2. Sexo de los participantes por estado laboral

Sexo No Pensionados Pensionados

Masculino

Femenino

49

11

49

11

T o t a l 60 60

32

Edad.

La media de los participantes fue de 64.108 ? 2.901 años, con valores de 60-70

años.

Tabla 3. Edad de los participantes

Edad Frecuencia Porcentaje

60-65

66-70

79

41

65.9

34.2

T o t a l 120 100.0

El promedio de edad de los no pensionados fue de 63.133 ? 2.480 años (60-70

años), y la edad de los pensionados fue de 65.083 ? 2.982 años (60-70 años), con

una p= 0.000164.

Tabla 4. Edad de los participantes por estado laboral

Edad No Pensionados Pensionados

60-65

66-70

47

13

32

28

T o t a l 60 60

33

Estado cognoscitivo.

Los valores obtenidos por medio del examen mínimo del estado mental de

Folstein fueron de 18 a 30 puntos.

Tabla 5. Estado cognoscitivo de los participantes

Puntaje Frecuencia Porcentaje

18-22

23-30

8

112

6.8

93.2

T o t a l 120 100.0

Los valores obtenidos en el examen mínimo del estado mental de Folstein para el

grupo de no pensionados fueron de 23 a 30 puntos y para los pensionados

fluctuaron de 18-30 puntos con una p= 0.039.

Tabla 6. Estado cognoscitivo de los participantes por estado laboral

Puntaje No pensionados Pensionados

18-22

23-30

0

60

8

52

T o t a l 60 60

34

Estado funcional.

Solo dos individuos presentaron una calificación de 4 puntos, el resto obtuvo 6

puntos de calificación en la escala de las actividades de la vida diaria de Katz.

Tabla 7. Estado funcional de los participantes

Puntaje Frecuencia Porcentaje

4

6

2

118

1.7

98.3

T o t a l 120 100.0

Los dos participantes con calificación de 4 puntos en la escala de las actividades

de la vida diaria de Katz fueron del grupo de pensionados.

Tabla 8. Estado Funcional de los participantes por estado laboral

Puntaje No Pensionados Pensionados

4

6

0

60

2

58

T o t a l 60 60

35

Escolaridad.

El promedio de escolaridad fue de 5.79 ? 3.32 años, con valores que fluctuaron

de 2 a 17 años.

Tabla 9. Escolaridad de los participantes

Años de escolaridad Frecuencia Porcentaje

2

3

4

5

6

9

12

17

17

21

10

5

38

21

4

4

14.2

17.5

8.3

4.2

31.7

17.5

3.3

3.3

T o t a l 120 100.0

36

El promedio de escolaridad del grupo de los no pensionados fue de 5.367 ? 3.194

años (2-17 años), y en los pensionados el promedio fue de 2.217 ? 3.430 (2-17

años), con una p= 0.16.

Tabla 10. Escolaridad de los participantes por estado laboral

Años de escolaridad No Pensionados Pensionados

2

3

4

5

6

9

12

17

10

12

6

2

18

10

0

2

7

9

4

3

20

11

4

2

T o t a l 60 60

37

Años de pensión.

La media de los años de pensión de los participantes fue de 2.683 ? 1.432 años, con

valores que van de 1 a 7 años.

Tabla 11. Años de pensión de los participantes

Años de pensión Frecuencia Porcentaje

1

2

3

4

5

7

17

11

14

12

5

1

28.3

18.3

23.3

20.0

8.3

1.7

T o t a l 60 100.0

38

8.- DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos del estudio describe la capacidad cognoscitiva y

funcional en un grupo de no pensionados y pensionados mayores de 60 años de

edad.

Se ha catalogado al envejecimiento como el causante del declive en todas las

funciones del organismo, por lo que suele relacionarse al avance de la edad con el

deterioro no solo físico, sino también mental como lo hace notar Vasconcelos,28 lo

que apoya lo dicho por Corona31 donde describe que la demencia ocasiona deterioro

cognoscitivo y este a su vez interfiere con la capacidad del individuo.

Así mismo Lifshitz1 hace mención a la discapacidad encontrada como la

disminución temporal y permanente de la capacidad funcional, biológica, psicológica

o social en los individuos mayores de 60 años de edad.

Grayson5 y Claussen6 encuentran que los efectos por el desempleo son altos en

los adultos mayores; tales como desordenes de tipo mental así como

musculoesqueléticos, ya que estos están relacionados con el nivel de actividad

física.

En el presente estudio se encontró que solo dos individuos del grupo de

pensionados presentó una puntuación de 4 en las actividades de la vida diaria de la

escala de Katz y en lo referente al examen mínimo del estado mental de Folstein

ocho sujetos del mismo grupo de pensionados presentaron una puntuación de 18 a

22; así mismo se observó que el grupo de los pensionados es aproximadamente 2

años mayor que el grupo de los no pensionados; aún cuando encontramos una

diferencia significativa del 0.000164 en la edad, se podría considerar que los grupos

no son homogéneos, motivo por el cual se hizo análisis cruzando la edad con el

39

estado cognoscitivo notándose que no existe diferencia, por lo tanto consideramos

que la edad no tiene influencia importante aunque esta no se descarte.

Con lo antes expuesto se discutiría que alcanzar la edad adulta no forzosamente

es sinónimo de enfermedad, ya que en un alto porcentaje la jubilación llega cuando

el individuo aún es productivo y conserva la capacidad para el desempeño laboral

como lo describe Zárate34 a diferencia de las expectativas de considerar a las

personas mayores de 60 años como improductivas y dependientes.

40

9.- CONCLUSIONES

a).- El aspecto cognoscitivo es diferente entre los pensionados y los no

pensionados, así como para los hombres y para las mujeres.

b).- En relación al estado funcional no se encontró alteración entre el grupo de

pensionados con los no pensionados.

41

10.- ANEXOS

ANEXO 1

CAPACIDAD COGNOSCITIVA Y FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR

PENSIONADO Y NO PENSIONADO DEL IMSS

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1.- Nombre: ________________________________________________________

2.- Nº de Afiliación: _________________________

3.- Sexo: ____________ 4.- Edad: _____________

5.- Estado Laboral: _________________________

6.- Estado Cognoscitivo: _____________ 7.- Estado Funcional: _______________

8.- Tiempo en años de la pensión: ___________

9.- Escolaridad: __________________________

10.- Estado Civil: __________________________

42

ANEXO 2

MINI -EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN

Valor

máximo

Valor

obtenido

5

( )

Orientación

¿En qué fecha estamos? Día, mes y años. ¿Qué día de la semana es hoy?, ¿Qué hora es?

5

( )

¿En dónde estamos? Ciudad, país, estado, hospital, piso.

3

( )

Registro Nombre tres objetos con un segundo para cada uno de ellos y pedir al paciente que al final los repita. Se da un punto por cada respuesta correcta. Se repite hasta que el paciente aprende los tres objetos. Se toman en cuenta los intentos.

5

( )

Atención y cálculo Contar de 7 en 7. Se da un punto por cada respuesta correcta y se suspende a las 5 respuestas. Alternativamente se puede pedir que deletree una palabra corta de atrás para delante.

3

( )

Recuperación Volver a preguntar los tres objetos nombrados previamente.

9

( )

Lenguaje Reconocer y nombrar un lápiz y un reloj ( 2 puntos). Repetir una frase (1 punto). Seguir una orden de tres pasos: "tome un papel con su mano derecha, dóblelo a la mitad y colóquelo en el suelo" (3 puntos). Leer y obedecer: "cierre sus ojos" ( 1 punto). Escribir una frase (1 punto). Copiar un dibujo (1 punto).

Total

43

ANEXO 3

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ

ACTIVIDAD CALIFICACIÓN

1.- Aseo 0 Necesita Ayuda

1 No Necesita Ayuda

2.- Vestido 0 Necesita Ayuda

1 No Necesita Ayuda

3.- Ir Al Baño 0 Necesita Ayuda

1 No Necesita Ayuda

4.- Levantarse - Acostarse

0 Necesita Ayuda

1 No necesita Ayuda

5.- Comida 0 Necesita Ayuda

1 No Necesita Ayuda

6.- Control de Esfínteres 0 Necesita Ayuda

1 No Necesita Ayuda

6 Puntos Normal 5 Muy Levemente incapacitado 4 Levemente incapacitado 3 Moderadamente incapacitado 2 Severamente incapacitado 1 Incapacitado 0 Inválido

44

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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