UNIVERSIDAD DE COLIMA PREVALENCIA DE...

UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CERVICAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADES

REUMÁTICAS SISTÉMICAS

Tesis que para obtener el grado de Maestría en Ciencias Médicas

Presenta Elva Wendoline Rojo Contreras

Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia

Asesor Básico Benjamín Trujillo Hernández Doctor en Ciencias Médicas

Asesora Clínica

Laura del Carmen González López Doctora en Ciencias Médicas

Coasesores Jorge Iván Gámez Nava

Doctor en Ciencias Médicas

Héctor Montoya Fuentes Doctor en Genética Humana

Proyecto financiado por FOFOI-IMSS FP-2003/095

COLIMA, MÉXICO, AGOSTO DEL 2005

ÍNDICE

Listado de cuadros y figuras………………………………… 1

Abreviaturas…………………………………………………..… 2

Resúmen……………………………………………………….... 4

Abstract………………………………………………………..… 5

Introducción…………………………………………………….. 6

Justificación…………………………………………………..… 28

Planteamiento del problema……………………………….… 30

Hipótesis………………………………………………………… 30

Objetivos…………………………………………………........... 31

Material y Métodos…………………………………………...... 32

Resultados…………………………………………………......... 47

Discusión…………………………………………………........... 55

Conclusiones…………………………………….…………....... 59

Referencias bibliográficas…………………………………..... 60

Anexos………………………………………………………........ 67

1

LISTADO DE CUADROS Y FIGURAS

Cuadro 1. Funciones asignadas a los marcos de lectura abierta de los VPH

Cuadro 2. Virus del papiloma humano caracterizados y su asociación con entidades

clínicas

Cuadro 3. Características generales de pacientes con enfermedad reumática sistémica y

controles

Cuadro 4. Historia gineco-obstétrica de las pacientes con enfermedad reumática sistémica y

controles

Cuadro 5. Identificación de los tipos virales del papiloma humano cervical

Cuadro 6. Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en el grupo

control

Cuadro 7. Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en enfermos

reumáticos

Cuadro 8. Evaluación del riesgo ajustado para infección por virus del papiloma humano cervical

por covariadas en el grupo control

Figura 1. Micrografia de viriones de VPH y reproducción gráfica por computadora

de la cápside

Figura 2. Organización genómica de algunos VPH de animales y humanos

Figura 3. Diferencias en la regulación de la transcripción viral

Figura 4. Diagrama de flujo

Figura 5. Región amplificada por los iniciadores consenso CpI y CpIIG

Figura 6. Prevalencia del virus del papiloma humano cervical

2

ABREVIATURAS

VPH Virus del Papiloma Humano ERS Enfermedades Reumáticas Sistémicas RCP Reacción en Cadena de la Polimerasa OR Razón de momios ó Razón de Disparidad (del inglés Odds Ratio) IC95% Intervalo de Confianza 95% HPV Del inglés Human Papilloma Virus SRD Del inglés Systemic Rheumatic Diseases PV Papillomavirus ADN Acido desoxirribonucleico nm nanómetro pb Pares de bases L1 Proteína mayor de la cápside del virión KDa Kilo Daltons L2 Proteína menor de la cápside del virión MLA Marcos de Lectura Abierta L Marcos de lectura abierta tardíos (del inglés late) E Marcos de lectura abierta tempranos (del inglés early) E1 Iniciación de la replicación del ADN viral E2 Proteína reguladora de la transcripción viral E6 Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor p53 E7 Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor RB RB Retinoblastoma Kb Kilobase URR Región reguladora río arriba (del inglés upstream regulatory region) LCR Región de control amplio (del inglés long control region) SV40 Virus simiano 40 EV Epidermoplasia verruciforme HEF Hiperplasia epitelial focal NIC Neoplasia intraepitelial cervical CaCU Carcinoma cervical PPB Papulosis penil bowemoide NIV Neoplasia intraepitelial vulvar ABC Avidita-biotina AgPV Antígeno de la cápside del virión ISH Hibridación in situ (del inglés in situ hybridation) HC2 Captura de híbridos 2 (del inglés hybrid capture 2) AR Artritis reumatoide LES Lupus Eritematoso Sistémico ES Esclerodermia IgG Inmunoglobulina G VIH Virus de inmunodeficiencia humana

ACR Colegio Americano de Reumatología (del inglés American College Rheumatology)

SPSS Paquete estadístico de ciencias sociales (del inglés Statistical Package of Social Sciencies)

CC Citología cervical ml mililitro ng nanogramo µl microlitro DE Desviación estándar IVSA Inicio de vida sexual activa

3

HO Hormonales orales VPH X Virus del papiloma humano desconocido

4

RESÚMEN Introducción: A pesar de su asociación con cáncer cervicouterino, existe poca información

acerca de la prevalencia de infección por virus de papiloma humano cervical (VPH) en enfermedades

reumáticas sistémicas (ERS).

Objetivo: Evaluar la prevalencia de VPH en mujeres con ERS.

Material y Métodos: Diseño transversal-analítico. Se incluyeron 65 mujeres con ERS y 174

controles. Se realizaron: a) encuesta de factores de riesgo para infección, b) detección del VPH en

células de cérvix mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Se calculó prevalencia y se

realizó análisis ajustado de factores mediante regresión logística.

Resultados: La prevalencia de VPH en ERS fue menor que en controles (17 vs. 31%,

p=0.03). Los tipos virales más frecuentes fueron16 y 18 en ambos grupos (p=NS). La razón de

momios (OR) de VPH en ERS fue 0.26 (IC95%=0.12 a 0.58). Los factores asociados a mayor riesgo

de VPH en controles fueron baja escolaridad (OR=1.2, IC95%=0.5 a 2.8, p 0.02), >1 pareja sexual

(OR=3.2, IC95%=1.4 a 7.7, p=0.01), tener pareja no circuncidada (OR=3.1, IC95%=1.2 a 7.6, p=0.01).

Conclusión: Una baja prevalencia de VPH fue observado en ERS. Se requieren estudios de

seguimiento que evalúen la regresión de infección o progresión a lesión intraepitelial escamosa y

cáncer cervico-uterino.

Palabras clave: Virus del papiloma humano, enfermedad reumática sistémica, reacción en

cadena de la polimerasa.

5

ABSTRACT

Introduction: Although, there is a significant association between cervical cancer and human

papilloma virus (HPV). There is a lack of information about the prevalence of HPV infection in systemic

rheumatic diseases (SRD).

Objective: To evaluate the prevalence of HPV in women with SRD.

Methods: Cross-sectional study. Sixty-five women with SRD and 174 controls were included.

We performed a survey evaluating risk factors for infection, and a detection of HPV in cells from

cervical epithelium using polymerase chain reaction. Prevalence was computed and was performed a

logistic regression analysis adjusting for factors associated with the risk for infection.

Results: The prevalence of HPV in SRD was lower than in controls (17 vs. 31%, p=0.03). The

viral types more frequent observed were types 16 and 18 for both groups (p=NS). The odds ratio for

HPV infection in SRD was 0.26 (IC95%=0.12 to 0.58). Factors associated with higher risk for HPV in

controls were lower education (OR=1.2, IC95%=0.5 to 2.8, p 0.02), >1 sexual partner (OR=3.2,

IC95%=1.4 to 7.7, p=0.01), absence of circumcision in the sexual partner (OR=3.1, IC95%=1.2 a 7.6,

p=0.01).

Conclusion: Lower prevalence for HPV infection was observed in SRD. Further studies are

required to evaluate the regression of infection or the progression to squamous intraepithelial lesions

and cervical cancer.

Key words: Human papilloma virus, systemic rheumatic disease, polymerase chain reaction.

6

INTRODUCCIÓN

ASPECTOS GENERALES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ESTRUCTURA DEL VIRIÓN

Los virus del papiloma humano (VPH), pertenecen al género Papillomavirus

(PV) y en conjunto con el género Polyomavirus constituyen la familia Papovaviridae

(1, 2).

Están contituidos por ácido desoxirribonucleico (ADN) relativamente

pequeños, sin envoltura, de estructura icosahédrica, cuyo diámetro es 55 nm (figura

1A), los cuales se replican en el núcleo de las células infectadas. Las partículas del

virión consisten en una molécula sencilla circular de ADN de doble cadena de

aproximadamente 8,000 pares de bases (pb) de longitud, contenido en una cápside

esférica compuesta por 72 capsómeros (figura 1B). Los capsómeros son de dos tipos

de proteínas estructurales, la proteína mayor del cápside (L1) posee un peso

molecular aproximado de 55 KDa y representa el 80% de la proteína viral total. La

proteína menor (L2) posee un peso molecular de 70 KDa. Ambas son codificadas por

los marcos de lectura abierta (MLA) L1 y L2 del virus, respectivamente, localizados

en la región L. El MLA L1 está altamente conservado dentro de las especies virales

que infectan a los animales, incluido los humanos (2), lo cual permitió el desarrollo de

sistemas de detección basados en anticuerpos para su identificación en cortes

histológicos (3).

El conocimiento de la secuencia del MLA L1 ha permitido elaborar un árbol

filogenético del género de los PV (4). El producto del MLA L2 posee estructura

específica para cada tipo de PV el cual sirvió inicialmente para caracterizarlos por

técnicas inmunoquímicas (2).

7

Figura 1. Micrografia de viriones de VPH y reproducción gráfica por computadora de la

cápside.

A B

Las estrellas muestran los diferentes tipos de arreglo de la cápside en donde un

capsómero es rodeado de otros (2).

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN GENÓMICA DEL VPH

Se han secuenciado en su totalidad más de 115 tipos de VPH que afectan tanto al hombre

como a los animales, de algunos de los otros tipos se cuenta con secuencias parciales, las secuencias

están disponibles en banco de genes (5). El análisis de los genomas ha revelado que la estructura y

organización de los MLAs están altamente conservados y poseen una gran similitud, y que sólo una

cadena sirve para la transcripción (6) (figura 2).

La cadena codificadora para cada PV contiene aproximadamente 10 MLAs, los

cuales se clasifican en E (del inglés early-temprano) y L (del inglés late-tardío) con base

en su localización en el genoma y su expresión en los diferentes estadios de la infección.

El número, función y la posición relativa de los MLAs virales son diferentes y dependen

del tipo viral y/o de la especie a la cual afecta. En general, los VPH poseen de 8 a 9

MLAs (2)

8

FIGURA 2. Organización genómica de algunos VPH de animales y humanos.

BPV-1: Papillomavirus Bovino tipo 1, del inglés Bovine Papillomavirus type 1

CRPV: Papillomavirus del Conejo Cola de Algodón, del inglés Cotton-Tail Rabbit Papillomavirus

1-3: Marcos de lectura (2).

9

Las funciones de los productos proteícos de los diferentes MLAs del VPH se

pueden dividir en dos, aquéllas que intervienen tanto en la replicación viral como en la

transformación (proteínas E) y por último, aquéllas que proveen las proteínas del

cápside para la síntesis de nuevos viriones (proteínas L) (2) (cuadro 1).

CUADRO 1. Funciones asignadas a los marcos de lectura abierta de los VPH

MLA FUNCIÓN

L1 Proteína L1, proteína mayor del cápside.

L2 Proteína L2, proteína menor del cápside.

E1 Iniciación de la replicación del ADN viral.

E2 Proteína reguladora de la transcripción y auxiliar en la replicación viral.

E4 Proteína tardía, Interfiere en la estructura de las citoqueratinas.

E5 Oncoproteína de membrana, interactúa con los receptores de factores de

crecimiento.

E6 Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor p53 y la dirige

a degradación.

E7 Oncoproteína, secuestra a la proteína supresora de tumor RB y la dirige

a degradación.

Además de las regiones tempranas (E) y tardías (L), todos los PV poseen una

región que representa aproximadamente 1 Kb del total del genoma, la cual ha sido

denominada URR (del inglés upstream regulatory region, región reguladora río arriba),

LCR (del inglés long control region, región de control amplio) o región no codificadora

(2).

La URR posee el sitio de origen de la replicación y un amplificador transcripcional constitutivo,

además de diferentes elementos de respuesta para factores de transcripción celulares y virales (7).

10

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VPH

REPLICACIÓN VIRAL

Los VPH son altamente especie-específicos e inducen tumores epiteliales

escamosos y fibroepiteliales en sus hospederos naturales (2,8). Típicamente, durante

la evolución de la enfermedad ocurren tres etapas clínicas que dependen

directamente del estadio de diferenciación de la célula epitelial infectada: a) ninguna

expresión patológica (latencia, solo se puede detectar DNA de VPH), b) enfermedad

con expresión mínima (subclínica) y c) enfermedad con expresión activa (clínica,

condilomas exofíticos, displasia y cáncer) (9).

Las infecciones se inician cuando el virus penetra en células basales de una

superficie de epitelio escamoso a través de traumatismos menores, como una

abrasión de la piel, o durante el coito (8).

Ya que las células basales son las únicas con capacidad de división, éstas son el

blanco de los PV y su persistencia es garantizada mediante la inducción de lesiones. En

este estadio se expresan los genes tempranos. En estudios realizados en las células

epiteliales escamosas se ha demostrado que la expresión de los genes tardíos, la síntesis

de las proteínas del cápside, la síntesis vegetativa del ADN viral y el ensamble de

viriones sólo ocurre en las células terminalmente diferenciadas (8).

La replicación de los VPH se lleva a cabo de dos formas distintas, la primera muy

probablemente se realiza en las células de la porción baja de la epidermis que incluye a

las células basales, así como en los fibroblastos dérmicos, en los fibropapilomas

(inducidos por Papilomavirus Bovino-1). En estas células, el ADN viral se mantiene,

aparentemente, en un plásmido multicopia estable. Los genomas virales se replican en

un promedio de once copias por ciclo celular durante la fase S, en sincronía con los

cromosomas de la célula hospedera y se distribuye fielmente en las células hijas. Este

modelo de replicación asegura una infección persistente y latente en la epidermis (2).

El segundo modelo de replicación es una replicación vegetativa de ADN la cual

ocurre en las células epiteliales más diferenciadas de los papilomas. En las células

11

escamosas diferenciadas del epitelio, en las cuales no existe síntesis de ADN celular, se

pueden observar síntesis de ADN viral intermitente, generando genomas que son

empaquetados en viriones de la progenie (2).

La replicación de los VPH sigue el modelo propuesto para la replicación

plasmídica, y se inicia en el URR. El aparato replicativo del VPH necesita de dos

proteínas virales, E1 y E2. La proteína E1 aparentemente es la necesaria para la síntesis

viral y posee similitudes estructurales con el antígeno T del SV40, la cual es una proteína

necesaria para la replicación de ese virus. Posee actividades de ATPasa, helicasa y

afinidad por nucleótidos. Interactúa con la subunidad p180 de la polimerasa/primasa

celular, y presumiblemente recluta a la maquinaria del inicio de la replicación al origen

de replicación viral (2).

La proteína E2, aunque no es esencial para la replicación viral, estimula

fuertemente la capacidad de E1 de iniciar la replicación. Aparentemente, E2 interactúa

con E1 e incrementa su afinidad por el origen de replicación. Reportes recientes indican

que E2 interviene en el ensamble del complejo de preiniciación en el origen, pero no

interviene directamente en el proceso de replicación (2).

TIPOS DE VPH Y SU RELACIÓN CON LESIONES

En seres humanos, se reconoció por primera vez la relación entre cáncer y

virus del papiloma en la epidermoplasia verruciforme descrito por Shope en 1933

(10).

De acuerdo a los epitelios que infectan, los VPH se clasifican en mucosos,

cutáneos o muco-cutáneos (8) y, también como VPH de bajo y alto riesgo de acuerdo a

su frecuencia en lesiones epiteliales de bajo o alto grado que ocurren en el cérvix uterino.

Se consideran de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82, tres

clasificados como probables de alto riesgo 26, 53 y 66 y de bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43,

44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 (11).

12

Más de un tipo se ha visto asociado no sólo a lesiones genitales, sino a otros

tumores, tanto benignos como malignos en diferentes zonas del cuerpo humano (2)

(cuadro 2).

CUADRO 2. Virus del papiloma humano caracterizados y su asociación con entidades

clínicas.

VPH LOCALIZACIÓN AISLADO DE ASOCIADO CON

1 Cutáneo Verruga plantar Verruga plantar

2 Cutáneo;

Verruga plantar

Verruga vulgar Verruga vulgar

3 Cutáneo Verruga plana Verruga plana

4 Cutáneo;

Verruga plantar

Verruga vulgar y plantar Verruga vulgar

5 Cutáneo Lesiones maculares de la epidermodisplasia verruciforme

(EV) parecidas a pitiriasis versicolor

EV (benigno)

EV (carcinoma de células escamosas)

6 Mucosa genital Condiloma acuminado Condiloma acuminado

Papiloma laríngeo

Tumores Buschke-Lowenstein

7 Cutáneo Verruga del carnicero Verruga del carnicero

8 Cutáneo Lesiones maculares (EV) EV (benigno)


9 Cutáneo EV EV (benigno)

10 Cutáneo Verruga plana Verruga plana

11 Mucosa genital Papiloma laríngeo Condiloma acuminado

Papiloma laríngeo


13 Mucosa oral Hiperplasia epitelial focal (HEF) HEF

14 Cutáneo Verrugas planas (EV)

EV (carrcinoma de células

EV (benigno)

13

escamosas)

15 Cutáneo Verrugas planas (EV) EV (benigno)

16 Mucosa genital Carcinoma cervical Neoplasia Intraepitelial cervical

(NIC)

Carcinoma cervical (CaCU)

Papiloma laríngeo*

17 Cutáneo Lesiones maculares (EV)


EV (benigno)

18 Mucosa genital CaCU NIC

CaCU

Larínge normal*


20 Cutáneo Verruga plana (EV) EV (benigno)


21 Cutáneo Verruga plana (EV) EV (benigno)





26 Cutáneo Verruga vulgar (pacientes inmunosuprimidos)

-

27 Cutáneo Verrugas (pacientes inmunosuprimidos)

-

28 Cutáneo Verruga plana -

29 Cutáneo Verruga vulgar -

30 Mucosa genital Carcinoma laríngeo NIC

31 Mucosa genital NIC I NIC

CaCU

Papiloma laríngeo*

Carcinoma amigdalino**

Carcinoma

14

nasofaríngeo**

32 Mucosa oral HEF HEF

Papiloma oral


CaCU

Papiloma laríngeo*

34 Mucosa genital; Cutáneo

Enfermedad de Bowen NIC

35 Mucosa genital Adenocarcinoma cervical NIC

CaCU

Papiloma laríngeo*

36 Cutáneo Queratosis actínica EV (benigno)

37 Cutáneo Queratoacantoma -

38 Cutáneo Melanoma maligno -

39 Mucosa genital Papulosis penil bowenoide (PPB) NIC

CaCU

Papiloma laríngeo*

40 Mucosa genital PPB NIC

41 Cutáneo Verrugas diseminadas Carcinoma cutáneo de células escamosas

42 Mucosa genital Papiloma vulvar NIC

43 Mucosa genital Hiperplasia vulvar NIC

44 Mucosa genital Condiloma vulvar NIC

45 Mucosa genital NIC NIC

CaCU

46 Cutáneo Lesiones maculares (paciente con enfermedad de Hodgkin)

EV (benigno)

47 Cutáneo Lesiones maculares y verrucosas (EV)

EV (benigno)

48 Cutáneo Carcinoma cutáneo de células escamosas (Paciente

transplantado)

-

49 Cutáneo Verruga plana (pacientes inmunosuprimidos)

-

50 Cutáneo EV (benigno) -

15


CaCU

52 Mucosa genital NIC NIC

CaCU

53 Mucosa genital Mucosa cervical normal -

54 Mucosa genital Condiloma acuminado -

55 Mucosa genital Papulosis bowenoide -


57 Mucosa oral y genital;

Cutáneo

Papiloma invertido del seno maxilar

NIC

Verruga vulgar


CaCU***

59 Mucosa genital Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)

-

60 Cutáneo Quiste epidermoide Verruga plantar

61 Mucosa genital NIV

NIC

NIC

62 Mucosa genital NIV NIC

63 Cutáneo Verruga plantar -

64 Mucosa genital NIV -

65 Cutáneo Verruga pigmentada -

66 Mucosa genital CaCU -

67 Mucosa genital NIV -

68 Mucosa genital Lesión genital -

69 Mucosa genital NIC -

70 Mucosa genital Papiloma vulvar - Modificado de Howley PM. (1996). Papillomavirinae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe DM y Howley PM

(eds). Virology, 3a ed. (pp. 2045-2076). Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers (2). Los asteriscos indican las contribuciones de los siguientes trabajos:

* Peñaloza-Plascencia M, Montoya-Fuentes H, Flores-Martínez SE. (2000). Molecular identification of 7 human papillomavirus types in recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otol Head Neck Surg, 126, 1119-1123 (12).

** López-Lizárraga E, Sánchez-Corona J, Montoya-Fuentes H. (2000). Human papillomavirus in tonsillar and nasopharyngeal carcinoma: Isolation of HPV subtype 31. Ear Nose & Throat J 79, 942-944 (13).

*** Montoya-Fuentes H, Suárez-Rincón AE, Ramírez-Muñoz MP. (2001). Detección de papilomavirus humano tipos 16, 18, 35 y 58 en cáncer cervicouterino y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado en el occidente de México: Correlación clínico-molecular.

Ginecol Obstet Mex 69, 137-142 (14).

16

EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Se considera que la infección por VPH es la más frecuente de las infecciones

de transmisión sexual (9).

Las estimaciones de la prevalencia de infección cervical por VPH varían considerablemente

según el método diagnóstico y las características demográficas y conductuales de la población en

estudio (15), empleando técnicas de detección de ADN las prevalencias fluctúan entre un 14 a 35%

(8).

Es probable que el tipo étnico influya en la prevalencia de infección por VPH,

debido a diferencias en la predisposición genética para la adquisición o persistencia

de la infección por PV humano (8).

Los factores de riesgo para contraer infección por virus de papiloma humano

son: edad de inicio de vida sexual, número de parejas sexuales, promiscuidad del

compañero sexual, tabaquismo, antecedente de enfermedades de transmisión

sexual, escolaridad, nivel socio-económico bajo, uso de anticonceptivos orales y

disminución de la inmunidad celular del paciente (16).

IMPORTANCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX Y SU ASOCIACIÓN A VPH :

Existe evidencia epidemiológica actual de que alrededor del 90% del cáncer

de cérvix puede relacionarse a algunos tipos de VPH (17). La presencia de los tipos

de VPH de alto riesgo, confieren un riesgo significativo de aparición de una lesión

neoplásica (18-20).

17

MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL VPH

Cambios citológicos por VPH

Los cambios presentes en una infección productiva corresponden a los coilocitos, descritos

por Ayre en 1949. Posteriormente, en 1956, Koss acuñó el término coilocitosis para denominar a

estas células presentes en lesiones displásicas. Finalmente, en 1976, Meisels y Fortin establecen la

etiología viral del coilocito (21).

Los criterios citológicos de inclusión para el grupo de lesiones producidas por

este virus y sus consecuencias han sido discutidos y definidos en el Sistema

Bethesda (22) (anexo 1).

Las células características de la infección productiva corresponden a los

coilocitos, que son células de estratos intermedios o superficiales, con crecimiento

nuclear aparente, cromatina difuminada y un gran halo perinuclear que hace que el

citoplasma circundante al mismo deje un espacio vacío claramente discernible entre

el núcleo y el citoplasma. A menudo hay binucleación, paraqueratosis y placas de

células atípicas. El núcleo de esta célula es grande, con diferente capacidad

tintoreal; su aspecto depende de los cambios degenerativos, ya que la infección viral

ocasiona la muerte a la célula infectada. Nunca se encuentran cuerpos de inclusión

como en otras infecciones virales (23).

Además de los coilocitos, los disqueratocitos también son producto de la infección por virus

del papiloma humano; estas células están totalmente queratinizadas, con cambios nucleares similares

al coilocito. A menudo aparecen en forma de células queratinizadas muy pequeñas que se descaman

aisladas o en conglomerados. A veces, cuando el condiloma presenta extensa queratinización y el

frotis se obtiene superficialmente, sólo estos elementos estarán presentes en el especimen citológico

(23, 24).

La confiabilidad de la citología cervical para diagnosticar infección por VPH

oscila entre un 15 a 36% (23).

18

Los datos citológicos muestran deficiencias en la sensibilidad (17%),

especificidad (50%), valor predictivo positivo (24%) y valor predictivo negativo (39%)

al compararlos con resultados de la reacción en cadena de la polimerasa para la

detección de infección por VPH (25).

Cambios histológicos por VPH

Las características histológicas comunes de la infección por VPH son la

hiperplasia circunscrita de células basales, la cual se identifica por la aparición de un

número mayor de hileras de células profundas, el engrosamiento o queratosis de la

capa celular media y superficial, así como un proceso celular degenerativo que se

denomina coilocitosis. La proliferación de capilares empuja al epitelio y forma

estructuras papilares que alcanzan su mayor expresión en el condiloma acuminado

(8, 2)

La sensibilidad histológica para diagnosticar infección por VPH oscila entre un

15 a 36% (23).

Microscopia electrónica

La presencia de partículas virales intranucleares, se encuentran en los

núcleos de las células coilocíticas en los estratos superficiales.

Se aprecia evidencia de partículas virales en el 50% de los casos (26).

Inmunohistoquímica

Por medio de la técnica de ABC (avidina-biotina) y utilizando un antisuero

preparado mediante la inmunización con viriones destruidos provenientes de una

verruga plantar, es posible poner de manifiesto un antígeno interno de la cápside

(AgPV) capaz de reaccionar con el antígeno de células infectadas por VPH, en

lesiones maduras que, por lo mismo, permiten la producción de proteínas

estructurales capsídicas del virus. La evidencia de AgPV en el 50% de los casos

(26).

19

Serología

El 70% de las mujeres con NIC asociado con VPH poseen anticuerpos contra

un péptido codificado por el E2 del VPH-16. Los anticuerpos contra el péptido E2 y

anticuerpos contra el E7 del VPH 16 o 18 son más comunes en mujeres con NIC y

carcinoma cervical invasor que en controles. Hace poco tiempo se obtuvo un

anticuerpo monoclonal denominado CAMVIR-1 contra la proteína L1 de la cápside

del VPH-16 (26).

Colposcopia

Es el método indispensable para el diagnóstico de infección subclínica del

cuello uterino. Este examen, además de ser útil para el diagnóstico, es indispensable

para evaluar la extensión de la lesión y guiar la biopsia. Sin embargo, la colposcopia

aún no permite distinguir con seguridad entre infección por VPH y NIC. La infección

subclínica del cérvix se describe como un área localizada dentro y fuera de la zona

de transformación, acetorreactiva, de color blancuzco transparente o blanco nieve,

de bordes recortados y superficie irregular (26).

Pruebas basadas en ADN (Biología Molecular)

Las técnicas biológicas moleculares son hoy en día “el patrón de oro” para la

detección de VPH en muestras biológicas (8).

HIBRIDACIÓN in situ (ISH)

Suele aplicarse ISH a cortes histológicos o frotis celulares y puede

proporcionar no sólo la localización exacta de las secuencias blanco, sino también

detalles morfológicos excelentes del tejido o contenidos celulares. La hibridación de

20

la sonda al blanco ocurre dentro de los núcleos o de otros organelos

permeabilizados. Una desventaja de ISH es que requiere un trabajo relativamente

intensivo y no lleva por sí misma con facilidad a pruebas manuales o automatización

de rendimiento alto (27).

La ISH es menos sensible que la hybrid capture 2 o la reacción en cadena de

la polimerasa y es más útil como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas de

posible lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, en las cuales la prueba muestra

su sensibilidad más alta y el mayor beneficio clínico (27).

HYBRID CAPTURE 2 (HC2)

Es una prueba basada en amplificación de señal, de hibridación en solución,

in vitro, para detectar blanco de ADN o ácido ribonucleico (ARN). Deriva su alta

sensibilidad de la reacción producida por el uso de sondas de RNA de filamento

único para hibridar con el total de 8 000 nucleótidos del genoma de ARN de VPH y,

por consiguiente, producir híbridos de ARN-ADN que son más estables que los de

ADN-ADN y evitan reacciones secundarias indeseables. HC2 puede detectar 13

diferentes tipos de VPH carcinógenos, que representan virtualmente todos los tipos

importantes de VPH causantes de cáncer que se conocen en el mundo (27).

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA

Las técnicas virológicas más sensibles para detectar una infección por VPH se

basan en la RCP (8).

El enfoque de las pruebas de amplificación del blanco es crear copias

adicionales de la secuencia blanco deseada antes de detectar estos productos

amplificados (amplicones) (27).

21

El ADN blanco se amplifica selectivamente por medios enzimáticos a través

de ciclos repetidos de desnaturalización, hibridación de fragmento precursor y

extensión de éste. Durante el proceso de amplificación de la RCP, la concentración

de ADN blanco aumenta de manera exponencial y después de 30 ciclos se producen

más de un millón de copias del ADN blanco, es posible amplificar y detectar desde

apenas 10 a 100 moléculas de ADN de VPH dentro de una porción de biopsia o un

frotis que contienen 5 x 104 células. La RCP se ha utilizado para detectar ADN de

VPH en una diversidad de tipos de muestras que incluyen preparaciones frescas o

fijas de células exfoliadas y biopsias, como frotis de Papanicolaou y cortes de biopsia

de tejido en inclusión de parafina de NIC y cáncer cervical. Hay muchas formas de

detectar los amplicones. Por ejemplo, éstos pueden transferirse de membranas o

electroforizarse en geles para resolver bandas de diversos tamaños. En los

procedimientos basados en gel, la detección suele llevarse a cabo mediante tinción

con colorante fluorescente, seguida de fotografía o digitación directa de los geles o

imágenes fotográficas (27).

ENFERMEDADES REUMÁTICAS SISTÉMICAS (ERS)

Las enfermedades reumáticas sistémicas son un grupo de padecimientos

autoinmunes que tienen en común la presencia de autoanticuerpos, células

inmunitarias autorreactivas y otros factores que participan en el daño a los tejidos

(28).

Estas enfermedades incluyen a la artritis reumatoide, el lupus eritematoso

sistémico, el síndrome de Sjögren, las miopatías autoinmunes, la esclerosis

sistémica progresiva entre otras (28).

Una característica común a estas enfermedades es la deficiente respuesta a

las infecciones (18).

22

a) Artritis Reumatoide (AR)

Es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones diartrodiales, con

manifestaciones sistémicas, de etiología desconocida, autoinmune y evolución

crónica (28).

Esta enfermedad no tiene predilección por raza. Su prevalencia es de 0.5 a

1.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de

inicio es 25-50 años (29).

Autoinmunidad sistémica: las alteraciones inmunitarias de la AR no se limitan

al tejido sinovial, de acuerdo con la idea de que la AR no es sólo una enfermedad

específicamente articular. La expansión clonal de los linfocitos T se encuentra en

todo el sistema linfoide, incluida la sangre periférica. Los linfocitos T CD4 que sufren

expansión clonal son deficientes en CD28, una molécula considerada como

fundamental en la estimulación de los linfocitos. De forma totalmente inesperada,

estas células son funcionalmente competentes. Producen grandes cantidades de

interferón-γ y sintetizan la proteína formadora de poros perforina, que les permite

tener actividad citolítica (30).

Criterios diagnósticos de la Artritis Reumatoide

Para el diagnóstico de AR, se requieren cuatro o más de siete criterios (29).

Se ha demostrado que éstos tienen una sensibilidad de 92% y especificidad

de 89% para detectar pacientes con AR, en comparación con testigos que padecen

alguna otra enfermedad reumática (31) (Anexo 2).

b) Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

El LES es un padecimiento crónico autoinmune y multisistémico cuyo daño

tisular es mediado por autoanticuerpos e inmunocomplejos (32).

La expresión clínica de éste padecimiento es muy variable como resultado del

compromiso sistémico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre sí

como son: genético, inmunológico y ambiental. El LES tiene una distribución mundial,

23

afectando a todas las razas, con predominio en el sexo femenino 8:1, siendo más

frecuente entre 20 y 40 años de edad (33).

Autoinmunidad sistémica: la respuesta inmunitaria anómala permite la

producción continua de subgrupos patógenos de autoanticuerpos e

inmunocomplejos. Algunos autoanticuerpos, como los anti-DNA, se pueden unir a los

tejidos por mecanismos de carga o de reactividad cruzada, y también en forma de

inmunocomplejos, dando lugar a una lesión mediada por el complemento. Otros

autoanticuerpos pueden producir lesiones a través de su unión directa a las

membranas celulares (eritrocitos, plaquetas) dando lugar a que estas células sean

fagocitadas y destruidas. La ayuda de las células T colaboradoras resulta decisiva

para el desarrollo de la enfermedad florida; las células de los fenotipos CD4+CD8-,

CD4-CD8+ y CD4-CD8- facilitan la producción de autoanticuerpos en LES. Las

anomalías que permiten a las células B y T autorreactivas e hiperactivadas controlar

el repertorio inmunitario en el LES murino y humano son múltiples e incluyen

defectos en la activación, tolerancia, apoptosis, tramas idiotípicas, eliminación de

inmunocomplejos y producción de células reguladoras. Existen autoanticuerpos

antilinfocito con una incidencia del 70% detectado como antígeno en la superficie

linfocitaria, probablemente asociado con leucopenia y con alteraciones en la función

de las células T (33).

Criterios diagnósticos de LES. Para el diagnóstico de LES, se requieren cuatro o

más de once criterios (33) (Anexo 3). Se ha demostrado que estos tienen una

sensibilidad de 92% y especificidad de 89% para detectar pacientes con LES, en

comparación con testigos que padecen alguna otra enfermedad reumática (34).

c) Esclerodermia (ES)

Es una enfermedad multisistémica crónica de etiología desconocida. La

incidencia aumenta con la edad, alcanzando su máximo en los decenios tercero a

quinto de la vida. En general afecta aproximadamente a tres mujeres por cada varón,

con una prevalencia entre 19 y 75 por 100,000 personas (35).

24

Autoinmunidad sistémica: los datos existentes indican que la inmunidad

celular desempeña un papel central en la fibrosis de la ES. Las células T, los

macrófagos, las células endoteliales y otras células, así como las citocinas y los

factores de crecimiento, interaccionan de manera compleja para estimular la fibrosis.

La hiperactividad de las células T queda reflejada por el aumento en los niveles

séricos de de células T CD4+. Las células T activadas también producen otra

citocina, el interferón-γ, que estimula los macrófagos pero inhibe la síntesis de

colágeno por parte de los fibroblastos (35).

Criterios diagnósticos para ES

El criterio principal o mayor es la presencia de alteraciones cutáneas

esclerodermiformes en los dedos de ambas manos además de la afectación de

cualquier zona proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, de toda la

extremidad o de cara, cuello, tórax y abdomen. El diagnóstico de ES está basado en

la presencia de un criterio mayor y de dos o más criterios menores, con una

sensibilidad de 97% y la especificidad del 98% (35, 36) (Anexo 4).

INMUNIDAD FRENTE A LOS VIRUS

Los virus son microorganismos intracelulares obligados que se replican en el

interior de las células, usando a menudo los ácidos nucleicos y la maquinaria de

síntesis proteica del huésped. Los virus infectan característicamente a una amplia

variedad de poblaciones celulares mediante la utilización de moléculas de superficies

normales de las células como receptores para penetrar en ellas. Tras su entrada,

pueden provocar lesión mística y enfermedad mediante varios mecanismos. La

replicación vírica interfiere en la síntesis y la función proteica celular normal, lo que

origina una lesión y, en último término, la muerte de la célula infectada. Las

respuestas inmunitarias innatas y adaptativas frente a los virus tienen como objetivo

bloquear la infección y eliminar las células infectadas (37).

25

Los mecanismos principales de la inmunidad innata frente a los virus son la

inhibición de la infección por los interferón de tipo 1 y la eliminación de las células

infectadas por los linfocitos natural killer. La inmunidad adaptativa frente a las

infecciones víricas depende de los anticuerpos, que bloquean la unión del virus a la

célula huésped y su entrada en ella, y de los linfocitos t citotóxicos, que combaten la

infección mediante la destrucción de las células infectadas. La eliminación de los

virus que residen en el interior de las células está mediada por los linfocitos T

citotóxicos, que destruyen las células infectadas (37).

Se consideran factores de riesgo de infección por VPH alteraciones

hormonales de la respuesta inmunitaria, reactivación de una infección latente

inducida por hormonas esteroides y aumento de la expresión del gen viral inducido

por hormonas (8).

RELACIÓN DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO CON ENFERMEDADES

REUMÁTICAS SISTÉMICAS

La progresión de infección por VPH, desde la adquisición hasta el desarrollo

de displasia cervical, está entendida incompletamente, especialmente en pacientes

inmunocomprometidas semejantes a pacientes con LES (38)

En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, existe una mala

función de la respuesta inmune celular; las células T son responsables de las

proteínas oncogénicas de VPH-16 (E6 y E7) y las células asesinas naturales (natural

killer) encargados de eliminar las células infectadas por virus, inducen la apoptosis

de las células virales infectadas en pacientes con LES existiendo un deterioro celular

y de inmunidad innata (polimorfismo en el gen de lectina-manosa) (Fig. 3). Otros

mecanismos posibles de deficiencia inmune relacionadas a LES, incluyen la

deficiencia heredada o adquirida de deficiencia del complemento, deficiencia de la

subclase de IgG (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por

linfocitos NK), polimorfismos de receptores de citoquinas, (38) que pudieran

participar como factor de riesgo en la génesis de la infección, desarrollo de displasia

y neoplasia cervical por VPH (37, 39, 40)

26

Pocos estudios investigan esta infección, la mayoría son estudios

retrospectivos o series de casos (40, 41). El tratamiento inmunosupresor en

pacientes con lupus eritematoso aumenta de tres a cuatro veces el riesgo de

desarrollo de tumores malignos de cualquier tipo (42, 43). Aunque poco se conoce de

las alteraciones de los inmunosupresores en la displasia cervical (44).

El incremento de la prevalencia de NIC en mujeres inmunosuprimidas

positivas para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue asociada con un

incremento de la prevalencia de infección por VPH (45-47).

Sea el mismo mecanismo en pacientes con lupus eritematoso sistémico es

incierto, porque sólo existe un estudio que muestra una tendencia sugestiva de alta

prevalencia de infección por VPH en pacientes con LES comparada con controles

(38).

Por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de infección por

VPH cervical en pacientes con ERS, conocer los factores predisponentes para infección

por VPH cervical en ERS, comparar los riesgos de infección entre pacientes con ERS y

pacientes sin enfermedad reumática e identificar los tipos virales de VPH por medio de

la RCP.

Figura 3 . Diferencias en la regulación de la transcripción viral, así como capacidad individual del huésped para organizar una respuesta inmune, explican porqué algunas infecciones (por cepas similares) progresan hacia cáncer y otras no.

28

JUSTIFICACIÓN

Las enfermedades reumáticas tienen una alta prevalencia de demanda en los

servicios de salud, ya que se estima que alrededor del 33% de la población general en

algún momento de su vida presenta algún signo o síntoma de enfermedad reumática. El

sexo femenino es el principal solicitante de atención médica en la consulta externa de

Reumatología, la demanda es de 4 mujeres por cada varón, con un pico mayor en edades

productivas de 30 a 59 años. Es muy importante tener en consideración la edad, ya que

éstas enfermedades pueden afectar la productividad laboral y social, por lo que estas

enfermedades deben considerarse prioritarias en salud (48).

Estas enfermedades son un grupo de padecimientos autoinmunes que tienen en

común la presencia de autoanticuerpos, células inmunitarias autorreactivas y otros

factores que participan en el daño a los tejidos por lo que incrementan el riesgo de

infección por VPH, displasia y cáncer cervical (18, 28).

Actualmente existe discusión de los factores de riesgo para cáncer en pacientes

con enfermedades reumatológicas y se sugieren algunas modificaciones en las guías de

tamizaje para estas pacientes de alto riesgo (49).

El uso de esteroides, además de la enfermedad provocan mala función de la

respuesta inmune celular que a su vez parece ser un cofactor en la génesis de la

infección, displasia y neoplasia cervical asociada a VPH (41, 42).

La importancia de nuestra investigación radica, en que no hay estudios en

pacientes con enfermedad reumática sistémica que evalúen y comparen la prevalencia de

la infección por virus del papiloma humano cervical, que describa el riesgo de infección

por virus del papiloma humano cervical, que se conozcan los factores predisponentes

para infección por VPH e identifique los tipos del virus del virus del papiloma humano

en pacientes con enfermedad reumática sistémica y que comparen los resultados con un

grupo control, identificando por medio de biología molecular la infección por virus del

papiloma humano cervical.

30

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿ Incrementan la prevalencia de infección por virus del papiloma humano cervical las

enfermedades reumáticas sistémicas ?

HIPÓTESIS GENERAL

Las enfermedades reumáticas sistémicas incrementan la prevalencia de infección

por virus del papiloma humano cervical.

HIPÓTESIS ALTERNA

Las enfermedades reumáticas sistémicas incrementan la prevalencia de infección

por virus del papiloma humano cervical en estas entidades sistémicas.

HIPÓTESIS NULA

Las enfermedades reumáticas sistémicas mantienen igual la prevalencia de

infección por virus del papiloma humano cervical en estas entidades sistémicas.

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la prevalencia de infección por virus del papiloma humano cervical en

pacientes con enfermedad reumática sistémica.

31

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1). Describir el riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en

pacientes con enfermedad reumática sistémica.

2). Describir el riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en

pacientes sin enfermedad reumática sistémica.

3). Comparar los riesgos de infección entre pacientes con y sin enfermedad

reumática sistémica.

4). Conocer los factores predisponentes para infección por virus del papiloma

humano cervical en pacientes con enfermedad reumática sistémica.

5). Conocer los factores predisponentes para infección por virus del papiloma

humano cervical en pacientes sin enfermedad reumática sistémica.

6). Comparar los factores predisponentes para infección por virus del

papiloma humano cervical entre pacientes con y sin enfermedad reumática

sistémica.

7). Identificar los tipos del virus del papiloma humano por medio de la

reacción en cadena de la polimerasa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de diseño:

Estudio transversal analítico.

32

Universo de trabajo:

Se evaluaron 65 pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas (36 pacientes

con Artritis Reumatoide, 24 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y 5 pacientes

con Esclerodermia) de la consulta externa de Reumatología del Hospital General

Regional (HGR) No. 110 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Con los

siguientes diagnósticos: AR según criterios de Colegio Americano de Reumatología

(ACR, del inglés American College Rheumatology) 1987, LES de acuerdo a criterios del

ACR 1982 y ES criterios clínicos de 1981. Para el grupo control se incluyeron 174

pacientes sin enfermedad reumática sistémica que acudieron a toma de citología cervical

a Medicina Preventiva de la Unidad de Medicina Familiar No. 48.

Criterios de Inclusión para pacientes con Enfermedad Reumática

Sistémica:

1. Mujeres de 18 a 55 años.

2. Antecedentes de vida sexual activa.

3. Portadora de alguna de las siguientes enfermedades reumáticas

sistémicas.

a. Artritis Reumatoide. (ACR 1987)

b. Lupus Eritematoso Sistémico. (ACR 1982)

c. Esclerodermia (ACR 1981).

4. Aceptación por escrito para participar en el estudio.

5. Derechohabientes del IMSS.

Criterios de Inclusión para grupo control:

1. Mujeres de 18 a 55 años.

2. Antecedentes de vida sexual activa.

3. Aceptación por escrito para participar en el estudio.

4. Que acudieron a toma de citología cervical a medicina preventiva UMF 48.

5. Derechohabientes del IMSS.

33

Criterios de Exclusión para pacientes con ERS y grupo control:

1. Paciente virgen.

2. Paciente histerectomizada

3. Antecedente de cáncer cervico-uterino.

4. Antecedente de braquiterapia.

5. Paciente embarazada.

Criterios de Eliminación para pacientes con ERS y grupo control:

1. Incapacidad para la toma de muestra citológica cervical (fusión

de caderas que impida la apertura de miembros para permitir la

toma).

2. Incapacidad para contestar la encuesta de recolección de datos.

3. Muestra insuficiente.

Tamaño de la Muestra

El cálculo de la muestra fue con base en estimar un factor de riesgo para la

población general del 20% (8, 50), al grupo NO EXPUESTO (pacientes sin

enfermedad reumática sistémica) (VPH de alto riesgo y neoplasia intraepitelial

cervical) y en el grupo EXPUESTO (pacientes con enfermedades reumáticas

sistémicas) del 40% (18), con una Razón de Disparidad (OR) 2.67 entre la

prevalencia de papiloma virus entre pacientes con enfermedades reumáticas

sistémicas del tejido en comparación con la esperada en población general; con base

en esta diferencia de proporciones usando un cálculo de potencia de 80% y un nivel

de confianza del 95% y una relación No Expuestos a Expuestos 3:1.

Se emplea la fórmula para el tamaño de la muestra para variables

dependientes para grupos de tamaño desigual (51).

34

n = (Zα + Zβ)2 + R + 1 p (1 – p)

R

(p1 - p2)2

Zα = “error α” que se acepta, expresado en valor z considerando una

distribución normal de dos colas.

Zβ = “error β” que se acepta, expresado en valor z considerando una

distribución normal de una cola.

R = cociente de dividir el número de sujetos en el grupo 1 entre el

número de sujetos en el grupo 2.

p1 = proporción de sujetos que en la variable de estudio presentan la

característica de interés en el grupo muestral de mayor tamaño, o grupo 1.

p2 = proporción de sujetos que en la variable de estudio presentan la

característica de interés en el grupo muestral de menor tamaño, o grupo 2.

p = p2 + Rp1

1 + R

n = número de pacientes en el grupo con menos sujetos, o grupo 2.

Zα = 1.96

Zβ = 1.28

R = 3/1 = 3

p1 = 0.2

p2 = 0.4

p = 0.25

n = (1.96 + 1.28)2 (1.33){(0.25 x 0.75)} = (10.4)(1.33)(0.18)

(0.2 – 0.4)2 0.04

n = 2.4 = 60

.04

El grupo de interés esta integrado por 60 elementos, mientras que el grupo de

referencia es igual a: 60 (3) = 180 elementos del grupo control.

Se incluyeron las pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas que

acudieron en forma consecutiva a la consulta externa de reumatología hasta

completar el tamaño muestral:

35

36 Pacientes con Artritis Reumatoide.

24 Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico.

5 Esclerodermia.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE NATURALEZA INTERRELACIÓN NIVEL DE

MEDICIÓN INDICADOR MEDICIÓN

Y ESTADÍSTICO

ERS Cualitativa Independiente Nominal Positiva Negativa

Chi cuadrada

Infección por VPH

Cualitativa Dependiente Nominal Positiva Negativa

Chi cuadrada

Operacionalización de la variable independiente:

El diagnóstico de enfermedades reumáticas sistémicas se realizó con los:

Criterios revisados en 1987 por la ACR para artritis reumatoide.

Criterios revisados en 1982 por la ACR para lupus eritematoso sistémico.

Criterios revisados para esclerodermia.

Operacionalización de la variable dependiente:

Identificación del segmento DNA para virus de papiloma humano por reacción

en cadena de la polimerasa.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Comparación de medias entre grupos: t de Student para muestras

independientes.

Comparación de proporciones entre grupos: Chi cuadrada con prueba exacta

de Fisher.

El Análisis de factores de riesgo por medio de regresión logística:

Cálculo de riesgo se realizó mediante razón de momios (OR), como variable

dependiente infección por VPH para pacientes reumáticas y controles.

En el grupo control se calcularon riesgos mediante razón de momios (OR),

como variable dependiente infección por VPH covariadas:

36

Edad, primaria o menos, más de una pareja sexual, actividad sexual más de

una vez a la semana y pareja no circuncidada.

El valor de significancia fue calculado a una p ≤ 0.05 (dos colas). La

información fue capturada en una base de datos y se realizó el análisis estadístico

con el programa SPSS (Statistical Package of Social Sciencies), V. 8.0.

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación del HGR No. 110 registrado con el

número 2003-004-110-048.

Todas las pacientes fueron informadas ampliamente de los procedimientos del estudio y su

participación fue voluntaria. Se les explicó que la toma de muestra de citología cervical podría

representar molestias durante la realización, esta fue realizada con los estándares de cuidados

convencionales utilizando espejo vaginal estéril, abatelengua y cito-cepillo desechables. A todos los

pacientes se les solicitó su consentimiento informado, indicándoles en este los objetivos del estudio,

que su participación en el mismo tiene un carácter exclusivamente voluntario, que el no aceptar

participar no modifica su atención médica, y que el manejo de la información es confidencial y con

fines científicos (Anexo 5).

CONFLICTO DE INTERÉS:

Ningún laboratorio o casa comercial patrocinó económicamente parte o totalidad del estudio,

el material y reactivos que se utilizaron fueron proporcionados por el Fondo de Fomento a la

Investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social (FP-2003/095). El procesamiento de la

determinación e identificación del tipo viral de papiloma humano fue realizado en las instalaciones del

laboratorio de Microbiología Molecular II en el Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente del

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Ningún autor o paciente recibió compensación económica por la realización del estudio.

DESARROLLO DEL ESTUDIO:

a. En el período comprendido de junio del 2003 a octubre del 2004 se incluyeron

las pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerodermia,

que acudieron en forma consecutiva a la consulta externa de reumatología y del

grupo control, las pacientes que acudieron consecutivamente a medicina preventiva

de la UMF No. 48, que cumplieron los criterios de inclusión.

37

b. Firmaron autorización por escrito de hoja de consentimiento informado.

c. A las pacientes con ERS y grupo control se les aplicó una encuesta

encaminada a conocer los siguientes factores de riesgo para infección por virus de

papiloma humano como son: edad, fecha de inicio de vida sexual activa, número de

parejas sexuales, número de embarazos, citologías cervicales previas, tiempo desde

la última citología cervical (CC), tabaquismo, antecedente de enfermedades de

transmisión sexual, escolaridad y algunas características de la pareja sexual como

estar o no circuncidado y ser o haber sido migrante de Estados Unidos.

d. En todas las pacientes se obtuvo muestra cervical: Se introdujo espéculo

vaginal estéril deshechable y con control visual se obtuvieron células de endocérvix y

de la zona de transformación que fueron colectadas por exfoliación con un cito-

cepillo estéril mediante rotación de 360º en orificio cervical externo y depositada en

tubo eppendorf de 2.5 ml. con solución salina estéril, (50) previamente preparadas en

una cámara de flujo laminar, las cuales fueron almacenadas a -20° C, hasta su

procesamiento.

Fig. 4. DIAGRAMA DE FLUJO

Cepillado endocervical

Extracción de ADN

Pacientes con ERS y grupo control con consentimiento informado se les aplicó:

Encuesta de variables clínicas, demográficas y antecedentes ginecológicos

ERS n=65 Controles n= 174

38

PROCEDIMIENTO PARA DETERMINACIÓN DE INFECCIÓN Y TIP IFICACIÓN

PARA VIRUS DE PAPILOMA HUMANO.

La muestra fue determinada por un investigador ciego a características

clínicas y al grupo al que pertenecieron.

Extracción de ADN

El ADN fue extraído siguiendo la técnica estandarizada (12, 52).

1. Se utilizó cubrebocas y guantes estériles.

2. Se colocaron los tubos eppendorf en una gradilla.

Verificación de la pureza y calidad del ADN

Amplificación por RCP Iniciadores consenso (CpI y CpIIG)

Positivo Negativo

Recuperación del fragmento de 188 pb y reamplificación

Tipificación por fragmentos de restricción de longitud polimórfica

Enzima RsaI

Identificación de los tipos virales

Análisis de resultados (t de Student, Chi2, Prueba exacta de Fisher, Regresión logística )

Análisis con Gen constitutivo

39

3. Se centrifugaron por 5 min. a 10,000 revoluciones por minuto (RPM).

4. Se preparó agua con hipoclorito de sodio al 10% en un recipiente de 200

ml. para descontaminación de los cepillos.

5. En un vaso de precipitado de 250 ml. se vertió hipoclorito de sodio al

100%.

6. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de

sodio al 100%.

7. Se extrajo el cito-cepillo con la pinza de kelly, se sacude y se exprime en

las paredes del tubo eppendorf y se desecha en el frasco con hipoclorito de sodio al

10%.

8. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de

sodio al 100%, esperando su evaporación.

9. Se repiten los pasos del 4 al 8 en cada tubo eppendorf.

10. Se centrifugan por 10 min. a 10,000 RPM.

11. Se decantan los tubos en el frasco con hipoclorito de sodio al 10%.

12. Se agrega 100 µl de buffer de lisis (50 mM trizma base, pH 8.5, 1mM

EDTA, 0.5% tween 20, 15 µg/ml de proteinasa K-Invitrogen).

13. Se incubaron a 37° toda la noche.

14. Se centrifugan por 5 min. a 10,000 RPM.

15. Se rotulan tubos eppendorf de 0.5 ml. y se transfiere el líquido

sobrenadante.

16. Se incuba a 95°C por 8-10 min. (inactivación d e proteinasa K).

VERIFICACIÓN DE LA PUREZA Y CALIDAD DEL ADN

La cantidad y pureza del ADN extraído fueron estimadas mediante un método

espectrofotométrico: Previamente se colocaron las muestras a baño maría a 37°C

por 15 minutos, se utilizó una alícuota de 5 µl disuelta en 1 ml. de agua bidestilada,

se programó el espectrofotómetro y se procesó muestra por muestra. Se estimó la

absorbancia a dos longitudes de onda, 260 y 280 nm. Si la relación de absorbancias

40

260nm/280nm fue igual o mayor que 1.5, se aceptó que la muestra es apta para el

análisis. La concentración de ADN ([ADN]) se estimó mediante la siguiente fórmula:

[ADN]= FD x Coeficiente de extinción (50 ng/µl) x absorbancia

FD= factor de dilución=volumen final/volumen inicial, 1005 µl/5µl=201.

Concentración de ADN: (201) (50) (absorbancia)

Ejemplo: Concentración de ADN= (201) (50) (0.056)= 562.8 ng/ µl

Se calcula la dilución a los valores por arriba de 120 ng/µl de ADN, en los que

son menores se colocan 20 µl del concentrado.

Posteriormente, la concentración se ajustó a 100 ng/µl en todas las pacientes

con enfermedades reumáticas y controles mediante la siguiente fórmula:

V1= V2C2. V1: Volumen inicial (concentración de ADN en µl).

C1 V2: Volumen final (20 µl)

C1: Concentración inicial (ADN).

C2: Concentración final (100 ng/µl).

Continuando con el ejemplo anterior, aplicando la fórmula de ajuste de

volumen:

V1= 20 x 100 = 2000/562.8 = 3.5 µl

562.8

Obtenido el concentrado de ADN se completó el volumen a 20 µl. con agua

inyectable (12).

3.5 µl del concentrado de ADN + 16.5 µl de agua inyectable

AMPLIFICACIÓN DEL GENOMA VIRAL POR REACCIÓN EN CADE NA DE LA

POLIMERASA

INICIADORES CONSENSO

41

Dentro de los diferentes genomas de VPH reportados, las regiones más conservadas se

encuentran en los MLA E1 y L1; E1 fue la más adecuada y con los iniciadores CpI y CpIIG, es capaz

de identificar a los tipos 5, 6, 8, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, y 58, entre otros, los cuales

representan el 99% de los VPH más comunes y frecuentes en la población mundial (figura 5). Para la

amplificación se utilizaron alícuotas de 2 µl de ADN (100 ng/µl) y la RCP consistió en 32 ciclos (12).

CpIIG 5’ ATG TTA ATW SAG CCW CCA AAA TT 3’

CpI 5’ TTA TCA WAT GCC CAY TGT ACC AT 3’

W= A o T, S= C o G, Y= C o T.

Las condiciones para un volumen de reacción de 20 µl fueron las siguientes:

REACTIVO

CONCENTRACIÓN

INICIAL

CONCENTRACIÓN

FINAL

VOLÚMEN DE

REACTIVO

Buffer RCP 10X 1X 2 µl

MgCl2 50 mM 1.5 mM 0.6 µl

Iniciador CpIIG 10 pmol/µl 1 pmol/µl 2 µl

Iniciador CpI 10 pmol/µl 1 pmol/µl 2 µl

DATP 10 mM 0.2 nmol/µl 0.4 µl

DCTP 10 mM 0.2 nmol/µl 0.4 µl

DGTP 10 mM 0.2 nmol/µl 0.4 µl

DTTP 10 mM 0.2 nmol/µl 0.4 µl

Taq-polimerasa 5 U/µl 2.5 U/ 100 µl 0.1 µl

Para el blanco:

42

8.3 µl de Mezcla de reacción + 11.7 µl de H20

Para los controles y enfermedades reumáticas sistémicas:

8.3 µl de Mezcla de reacción + 9.7 µl de H2O + 2 µl de ADN.

El programa de amplificación utilizado PVHUNI fue:

Paso 1 94°C, 5 min. Desnaturalización inicial

Paso 2 94°C, 30 seg. Desnaturalización

Paso 3 51°C, 30 seg. Alineamiento

Paso 4 72°C, 1 min. Extensión

Paso 5 Ir al paso 2, 32 veces

Paso 6 72°C, 10 min. Extensión final prolongada

Paso 7 4°C, indefinido Preservación

Paso 8 Fin del programa

El fragmento resultante de 188 pares de bases (pb) fue evidenciado mediante electroforesis

en gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1X, 80 volts por 5 minutos, posteriormente se

incrementó el voltaje a 140 por 1.5 horas, se utilizó pBR322 digerido con Msp I como marcador de

peso molecular (53).

FIGURA 5. Región amplificada por los iniciadores consenso CpI y CpIIG.

CpIIG CpI

188 pb.

43

Subsecuentemente se realizó la tinción con nitrato de plata (anexo 6).

Gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1 X. Carril 1: Marcador de peso molecular pBR 322

digerido con MspI carril 2, 3, 4 y 5: Muestras positivas para VPH.

IDENTIFICACIÓN DE LOS TIPOS VIRALES

La enzima Rsa I que reconoce la secuencia 5’ GT/AC 3’, posee al menos un sitio de corte

para los VPH más comunes y frecuentes en diferentes poblaciones, los cuales han sido involucrados

en cáncer cervico-uterino, papilomatosis respiratoria recurrente y carcinoma faringo-amigdalino, entre

otros tumores (anexo 7) (12-14).

La identificación de los tipos virales presentes procedió como sigue de acuerdo a nuestras

condiciones (12):

1.- Se recuperaron los fragmentos de 188 pb mediante su escisión del gel con una hoja de

bisturí estéril por cada muestra.

2.- Los fragmentos de gel se incluyeron en tubos Eppendorf de 0.5 ml y se incubaron por 20

minutos a 95°C con 50 µl de solución recuperadora (10 mM Tris hidrocloruro, pH 9.0, 50 mM de

cloruro de potasio, 1.5 mM de cloruro de magnesio y Triton X-100 al 0.1%).

3.- De esta mezcla, se tomaron 5 µl para reamplificar el fragmento.

4.- Diez µl del producto reamplificado se utilizaron para corroborar la segunda amplificación.

5.- Subsecuentemente, 10 µl del producto reamplificado se mezclaron con la enzima de

restricción Rsa I bajo las condiciones recomendadas por el fabricante (Invitrogen).

6.- Después de la incubación, 15 µl del incubado mas 5 µl de buffer cargador se sometieron a

electroforesis en gel de poliacrilamida al 12% (19:1) en buffer TBE 1X para observar las bandas

pBR322 dig. Msp I

VPH

VPH VPH VPH

188 pb 190 pb pb.

1 2 3 4 5

44

resultantes de la digestión del fragmento original de 188 pb. Las condiciones de voltaje fueron 120 V

por 10 minutos para la inclusión de las muestras en el gel y 150 V por 3.5 horas para la separación

total de los fragmentos de ADN. Como marcadores de peso molecular, se utilizaron escalera de

ADN de 10 pb y pBR 322 digerido con Msp I ó de ADN de 100 pb aplicados en pares en el centro y

ambos extremos del gel para estimar con precisión los pesos moleculares de los fragmentos

resultantes y comparar los patrones de bandas obtenidos con los mapas de restricción esperados

para cada tipo viral, tomando al menos dos fragmentos esperados para establecer el tipo, mediante el

apoyo de las bandas distintivas (12).

Patrón de bandas esperado para cada tipo de VPH en pares de bases

188 170 140 118 117 110 83 80 57 52 43 41 35 30 23 21 18 7

VPH6 + ++ ++

VPH11 + ++ ++

VPH16 + + ++ +

VPH18 ++ +

VPH31 + ++ +

VPH33 ++ ++ + ++

VPH35 ++ + +

VPH51 + ++ +

VPH58 ++

Se utilizaron controles negativos y positivos en cada amplificación para asegurar la no

contaminación de las muestras en los diferentes pasos del procedimiento, descontaminación previa

de las áreas de trabajo a la manipulación de las muestras mediante el uso de solución de SDS 0.5% y

DEPC 0.1% y uso de cubrebocas y guantes estériles.

Se detectó el gen constitutivo de la Amilina en 50 muestras negativas para VPH escogidas al

azar para descartar que en el ADN no fuera analizable por RCP.

45

Carriles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

100 pb

200 pb

100 pb

Electroforesis en poliacrilamida al 12% (19:1). Carriles 1 y 10: escalera de 100 pb; carriles 2 y

9: escalera de 10 pb; carril 3: positivo para VPH 18 y tipo desconocido; carril 4: positivo para VPH 6,

16, 18, 33 y 35; carril 5: positivo para VPH 6, 16, 18 y 35; carril 6: positivo para VPH 6 y 16; carril 7:

blanco de amplificación; carril 8: control negativo digerido con la enzima Rsa I.

RESULTADOS

Datos clínicos y demográficos.

Se incluyeron un total de 239 mujeres, de las cuales 174 mujeres correspondieron al grupo

control y 65 mujeres a enfermos reumáticos sistémicos (ERS), la edad promedio fue menor en el

grupo control 36 ± 7 años, comparado con los ERS 39 ± 8 años con un valor de p = 0.01; la

escolaridad fue mayor en el grupo control con un promedio de 11 ± 4 años en comparación con ERS

de 9 ± 4 años con un valor de p < 0.001; los controles perciben mayor remuneración por empleo en el

78% comparado con el 45% de los ERS con un valor de p = 0.01 (cuadro 3).

46

Cuadro 3. Características generales de pacientes co n enfermedad reumática sistémica y

controles

Características

Enfermos

Reumáticos

n= 65

Controles

n= 174

Valor de p †

Edad (años), media ± DE 39 ± 8 36 ± 7 0.01

Escolaridad (a ños), media ± DE 9 ± 4 11 ± 4 < 0.001

• Primaria o menos, n (%) 30 (47) 27 (16) 0.01

Casada-Unión libre, n (%) 50 (77) 132 (76) 0.8 Empleo remunerado, n (%) 29 (45) 136 (78) 0.01 Tabaquismo, n (%) 22 (34) 48 (28) 0.34 Acoholismo, n (%) 13 (20) 57 (33) 0.05 DE: Desviación Estándar. † Comparación de variables cuantitativas: t de Student. † Comparación de variables cualitativas: chi2.

Historia gineco-obstétrica de las pacientes con enf ermedad reumática sistémica y controles

El inicio de la menstruación es en promedio de 13 años en ambos grupos; el inicio de vida

sexual activa (IVSA) en el grupo control es a los 21 años y en ERS es a los 20 años con un valor de p

= 0.04; las pacientes del grupo control tienen actividad sexual más de una vez a la semana en una

proporción mayor que corresponde a un 76% de las pacientes comparada con 53% de ERS con un

valor de p = 0.01; la pareja circuncidada es mayor en el grupo control 34% y en ERS 17% con un valor

de p = 0.01; la utilización de hormonales orales fue mayor en los controles 41 ± 57 meses con un valor

de p = 0.01; no existieron diferencias en la edad de la primera citología cervical, intervalo entre

citologías, total de citologías realizadas e historia de infección vaginal previa (cuadro 4).

Cuadro 4. Historia gineco-obstétrica de las pacien tes con enfermedad reumática

sistémica y controles

Características

Enfermos

Reumáticos

n= 65

Controles

n= 174

Valor

de p†

Menarca (a ños), media ± DE 13 ± 1 13 ± 2 0.4

IVSA (años), media ± DE 20 ± 4 21 ± 4 0.04

47

Más de una pareja sexual, n (%) 23 (35) 60 (35) 0.9

Actividad sexual más de una vez a la semana, n (%) 31 (53) 110 (76) 0.01

Pareja circuncidada, n (%) 11 (17) 59 (34) 0.01

Pareja ha emigrado a Estados Unidos, n (%) 15 (23) 35 (20) 0.5

Embarazos, media ± DE 3 ± 2 3 ± 2 0.08

Uso de HO (meses),media ± DE 20 ± 33 41 ± 57 0.01

Edad de primera CC (a ños), media ± DE 27 ± 9 26 ± 26 0.5

Intervalo entre citologías (meses), med ia ± DE 22 ± 20 25 ± 31 0.5

Total de citologías realizadas, media ± DE 8 ± 7 7 ± 7 0.2

Historia de infección vaginal previa, n (%) 43 (66) 127 (73) 0.8

Historia familiar de cáncer cervico -uterino 5 ± 8 10 ± 6 0.5*

IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales orales. CC: Citología cervical.

DE: Desviación Estándar. † Comparación de variables cualitativas: chi2. Comparación de variables

cuantitativas: t de Student. * Prueba exacta de Fisher.

La prevalencia de infección por VPH cervical en mujeres con ERS fué de 17% y en controles

fué de 31%, con un valor de p = 0.03 (Fig. 6).

ERS: Enfermedad Reumática Sistémica

Identificación de los tipos virales del papiloma hu mano cervical

Se encontró mayor frecuencia de los tipos virales de alto riesgo 16 y 18, en ambos grupos, sin

diferencias significativas de predominio viral entre los grupos de comparación (cuadro 5).

17 %

31 %

0

10

20

30

40

ERS Controles

Fig 6. Prevalencia del virus del papiloma humano c ervical

p = 0.03

Prevalencia de infección (%)

48

En 18 pacientes (10.3%) del grupo control se encontró infección con más de un tipo viral.

Factores asociados a infección por virus de papilom a humano cervical en el grupo control

El promedio de edad es de 36 años en las pacientes con y sin infección por VPH con un valor de p

= 0.8; la escolaridad primaria o menos es el 24% en las pacientes con infección por VPH y 12% en

las pacientes sin infección por VPH con un valor de p = 0.04; en el 50% de las pacientes con

positividad para infección por VPH tuvieron más de una pareja sexual en comparación con un 28% de

las pacientes con negatividad para infección con un valor de p = 0.01 y las pacientes con infección por

VPH el 22% tienen pareja circuncidada en comparación con el 39% de las pacientes sin infección por

VPH con un valor de p = 0.03 (cuadro 6).

Cuadro 5. Identificación de los tipos virales del p apiloma humano cervical.

Tipos virales

Enfermos Reumáticos

n= 65 (%)

Controles

n= 174 (%)

Valor de p †

Infección por VPH 11 (17) 54 (31) 0.03

Bajo riesgo 1 (2) 10 (6) 0.6

• VPH 6 1 (2) 20 (11) 0.08

• VPH 11 0 (0) 3 (2) -

Alto riesgo 10 (15) 43 (25) 0.6

• VPH 16 7 (11) 17 (10) 0.08

• VPH 18 3 (5) 18 (10) 1.0

• VPH 33 0 (0) 1 (1) -

• VPH 35 0 (0) 10 (6) -

• VPH 51 0 (0) 2 (1) -

• VPH 53 0 (0) 1 (1) -

• VPH 58 0 (0) 2 (1) -

VPH X 0 (0) 1 (1) -

VPH: Virus del papiloma humano VPH X: VPH desconocido. † Comparación de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

49

Cuadro 6. Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en el

grupo control

Características

Detección del virus de

papiloma humano por

RCP

Valor

de p†

Negativo

n = 120

Positivo

n = 54


Casada-Unión libre, n (%) 94 (78) 38 (70) 0.2

Escolaridad (a ños), media ± DE 10 ± 4 10 ± 5 0.8


Empleo remunerado, n (%) 60 (73) 35 (67) 0.6

Tabaquismo, n (%) 35 (29) 13 (24) 0.5







Uso de hormonales orales (meses), media ± DE 35 ± 42 58 ± 84 0.1

Edad de la primera citología CC (a ños), media ± DE 26 ± 5 26 ± 7 0.9

Intervalo entre cit ologías (meses), media ± DE 22 ± 20 30 ± 41 0.1



RCP: Reacción en cadena de la polimerasa. IVSA: Inicio de vida sexual activa.

CC: Citología cervical. † Comparación de variables cualitativas: chi2. Comparación de variables

cuantitativas: t de student. * Prueba exacta de Fisher.

Cuadro 7. Factores asociados a infección por virus de papiloma humano cervical en

enfermos reumáticos

Características

Detección del virus de

papiloma humano por

RCP

Valor

de p†

Negativo Positivo

50

n = 54 n = 11


Casada-Unión libre, n (%) 42 (78) 8 (73) 0.7

Escolaridad (a ños), media ± DE 8 ± 4 9 ± 3 0.7


Empleo remunerado, n (%) 22 (41) 7 (64) 0.2

Tabaquismo, n (%) 16 (30) 6 (55) 0.1







Uso de hormonales orales (meses), media ± DE 19 ± 30 26 ± 51 0.5

Edad de la primera CC (a ños), media ± DE 27 ± 9 30 ± 7 0.5

Intervalo entre citologías (meses), media ± DE 21 ± 21 20 ± 15 0.8



RCP: Reacción en cadena de la polimerasa. IVSA: Inicio de vida sexual activa. † Comparación de variables cualitativas: chi2. Comparación de variables cuantitativas: t de student.

Factores asociados a infección por virus de papilom a humano cervical en enfermos reumáticos

La edad promedio en enfermos reumáticos con y sin infección por VPH es de 38 y 40 años

con un valor de p de 0.5; encontramos en las pacientes con positividad para infección por VPH un

46% de las pacientes tienen pareja circuncidada y sin infección un 11% con un valor de p = 0.01

(cuadro 7).

ANÁLISIS MULTIVARIADO

El riesgo de infección por virus del papiloma humano cervical en ERS (OR 0.26), Intervalo de

confianza (IC) 95% 0.12 a 0.58.

La evaluación del riesgo ajustado por edad para infección por VPH cervical en el grupo control

encontramos: tener primaria o menos OR 1.2 IC 95% 0.5 a 2.8 con un valor de p = 0.02; poseer más

de una pareja sexual OR 3.2 IC 95% 1.4 a 7.7 con un valor de p = 0.01; tener una pareja masculina

circuncidada OR 3.1 IC 95% 1.2 a 7.6 con un valor de p = 0.01 (cuadro 8).

51

Cuadro 8. Evaluación del riesgo ajustado para infec ción por virus del papiloma humano

cervical por covariadas en el grupo control

Característica OR IC 95% Valor de p †

Edad 1.2 0.5 a 2.8 0.6

Prima ria o menos 2.9 1.1 a 7.5 0.02

Más de una pareja sexual 3.2 1.4 a 7.7 0.01

Actividad sexual más de una vez a la semana 2.1 0.9 a 5.0 0.07

Pareja no circuncidada 3.1 1.2 a 7.6 0.01

OR: Razón de momios.

IC 95%: Intervalo de confianza 95%. † Regresión logística.

En una paciente con lupus eritematoso sistémico partimos del resultado positivo para

infección por VPH por RCP, se investigó intencionadamente el reporte citológico con diagnóstico de

lesión intraepitelial escamosa de alto grado, se le realizó colposcopia y se apreció lesión acetoblanca

en zona de transformación con bordes elevados mal definidos en el radio de las 12 que se introducía a

canal endocervical, a la cual se le realizó biopsia dirigida con reporte histológico de adenocarcinoma

moderadamente diferenciado, se refirió posteriormente al servicio de oncología donde se le practicó

histerectomía, este caso aislado de cáncer de cuello cervico-uterino puede representar un hallazgo

fortuito o manifestar un riesgo incrementado en estas pacientes.

52

DISCUSIÓN

Importancia del estudio

Este es el primer estudio que investiga la prevalencia de infección por virus del papiloma

humano en pacientes con enfermedad reumática sistémica en la población mexicana.

Resultados en enfermedades reumáticas

En algunas infecciones víricas, una deficiencia de linfocitos T se convierte en un portador

crónico del virus, no presentan lesiones patológicas, parece que esta observación es contraria a la

situación habitual, en las que los individuos inmunodeprimidos son más susceptibles a las

enfermedades infecciosas que los sanos; pero los pacientes inmunodeprimidos que se infectan no

manifiestan la enfermedad, sino que se convierten en portadores capaces de transmitir la infección a

personas por lo demás sanas. Por otro lado el infiltrado de células T involucrados en el mecanismo de

la enfermedad, reaccionan con los péptidos del virus del papiloma humano; en éste ejemplo causa la

activación inicial en los linfocitos que median la enfermedad y el autoantígeno sostiene la activación

que persiste después de la erradicación del agente infeccioso (37, 54, 55).

Lo anterior puede explicar lo que nosotros observamos, que la prevalencia de infección es

menor en pacientes con enfermedad reumática sistémica, considerando a la respuesta autoinmune

responsable para disminuir el riesgo de infección.

El tratamiento con inductores de remisión e inmunosupresores, no fue un factor de riesgo para

la adquisición de infección por VPH en este estudio, contrario a lo reportado en un 37.5% (18), con un

predominio de infección por el tipo viral de alto riesgo como el 16 y 18, asociados ambos a cáncer

cervical (56).

En nuestro estudio el VPH tipo 16 fue el más común al igual que en otras series, con una

prevalencia del 58.9%, el VPH tipo 18 es el segundo más común, con una prevalencia del 15% (11,

57).

53

Por el contrario a otras series, un menor número de años de escolaridad y el inicio de vida

sexual activa a más temprana edad en ERS no fueron factores que influyeron en la prevalencia de

infección por VPH (58).

Algunos autores concluyen que aspectos de la conducta sexual como el inicio de vida sexual

activa, número de parejas sexuales incrementan el riesgo de infección por VPH (59), nosotros no

observamos ésta asociación en las pacientes con ERS; así como el uso de hormonales orales no fue

asociado con infección por VPH, similar a otros autores (60, 61).

En lo que concierne a la pareja circuncidada nuestros resultados difieren a lo publicado al

observar una mayor prevalencia de infección por VPH en pareja circuncidada en ERS (62-64).

Al realizar un análisis ajustado en ERS para infección por VPH no encontramos factores

asociados.

En lo que respecta al índice esperado para carcinoma cervical se encontró mayor en la

población con LES comparado con el 0.8% para la población general según los datos disponibles del

programa nacional de Estados Unidos para la detección oportuna del cáncer cervical y de mama (8).

Resultados en el grupo control

La prevalencia encontrada en el grupo control en nuestro estudio es mayor, en un estudio en

la población mexicana se reporta una prevalencia de infección por VPH del 17% y del tipo de alto

riesgo en un 58% en mujeres sanas con reportes citológicos normales (50).

Similar a otro estudio, un menor número de años de escolaridad predispone a infección (58).

Existe asociación de hombres no circuncidados para la adquisición de infección en el grupo

control, con datos consistentes en reportes previos que al no tener la circuncisión la pareja masculina

actúa como transmisor o vector de VPH (62-64).

Al realizar un análisis ajustado en el grupo control para infección por VPH las variables que

estuvieron significativamente asociadas fueron menor tiempo de escolaridad, tener más de una pareja

sexual y poseer pareja masculina no circuncidada, en otro estudio se realizó un análisis ajustado por

edad y número de otros factores asociados a positividad de infección para VPH encontrando mujeres

casadas o en unión libre con menor riesgo que otras mujeres, mayor riesgo en las que usaban

píldoras anticonceptivas y tabaquismo (61).

54

Aportaciones del estudio

Es el inicio de investigaciones de infección por VPH en ERS en población mexicana en las

cuales es posible dar seguimiento para apreciar la historia natural, identificando la persistencia de la

infección y la aparición de manifestaciones clínicas o histopatológicas de lesión intraepitelial cervical y

cáncer cervico-uterino que ayuden a tomar decisiones clínicas que favorezcan el pronóstico de las

pacientes (65).

La fuerza de éste estudio incluye una considerable muestra de pacientes en las cuales se

utilizó la técnica de RCP con alta sensibilidad para la detección y tipificación del VPH.

Limitaciones del estudio

Es conveniente comparar las alteraciones citológicas, colposcópicas e histológicas del cérvix

con el resultado de la determinación molecular del ADN viral para la identificación del VPH,

recomendado por el flujograma internacional para control citológico (anexo 8), esto lo consideramos

necesario por la importancia de estudiar la evolución de infección por VPH por el riesgo mayor al

esperado en pacientes con lupus eritematoso sistémico para evolucionar a cáncer cervical con una

tasa de incidencia de 8.15 IC 1.63-23.81 (18, 43).

Sin embargo, sabemos que en nuestro medio todavía no está al alcance del clínico en

instituciones públicas de salud, debido a que es necesario solicitar estudios moleculares sobre

infección por VPH, por lo que la única alternativa viable con aplicación clínica es la realización del

estudio citológico y/o colposcópico cada seis meses, de acuerdo con la norma vigente propuesta por

la Secretaría de Salud, confiriendo ventajas a nuestro estudio por tener el resultado molecular (66).

Debido al tamaño muestral en las pacientes con enfermedad reumática sistémica no fue

posible apreciar las diferencias en la prevalencia de infección por virus del papiloma humano con los

distintos tratamientos administrados.

Por otro lado, lo estudios transversales que han evaluado la infección por VPH nos confieren

el sesgo de incidencia prevalencia en la cual los valores de prevalencia pueden variar en diferente

tiempo, por lo que deben ser realizados estudios de seguimiento que validen los resultados de estos

estudios de prevalencia.

55

CONCLUSIONES

1. Las prevalencia de infección por virus del papiloma humano en pacientes con

enfermedad reumática sistémica es menor que en los controles sin enfermedad

reumática.

2. Existe controversia en nuestro estudio en lo que concierne a la disminución de riesgo

de infección por VPH en lo que respecta a la pareja circuncidada en ERS.

3. Los factores asociados a infección por VPH en el grupo control fueron menor

escolaridad, más de una pareja sexual y pareja sexual no circuncidada.

4. Se requieren de estudios de seguimiento que evalúen los factores de riesgo para

adquisición de infección por VPH en estas tres enfermedades reumáticas y la

regresión de infección o progresión a lesión intraepitelial escamosa de cérvix y cáncer

cervico-uterino.

56

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MiyamotoT, Sasaoka R, Hahari Y. (1999). Association of cutaneous verrucuos carcinoma with

human papillomavirus type 16. British Journal Dermatology, 140, 168.

2. Howley PM. (1996). Papillomavirinae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe

DM y Howley PM (Eds). Virology, (3a ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.

3. Kurman RJ, Shah KH, Lancaster WD. (1981). Immunoperoxidase localization of papillomavirus

antigens in cervical dysplasia and vulvar condylomas. American Journal Obstetrics and

Gynecology, 140, 931-935.

4. Howley PM, Chan Y-S, Delius H, Halpern AL. (1995). Analysis of genomic sequences of 95

papillomavirus types: Uniting typing, phylogeny and taxonomy. Journal Virology, 69, 3074-

3083.

5. GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)

6. Chan S-Y, Delius H, Halpern AL. (1995). Analysis of genomic sequences of 95 papillomavirus

types: Uniting typing, phylogeny and taxonomy. Journal Virology, 69, 3074-3083.

7. Bernard HU, Apt D. (1994). Transcriptional control and cell type specificity of HPV gene

expression. Archives Dermatology, 130, 210-215.

8. Viscidi RP. (2003). Epidemiología de las infecciones genitales por

papilomavirus humano. En Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. (eds),

Colposcopia principios y práctica (1ª edición) (pp. 1-23). México: McGraw-Hill

Interamericana.

9. Lörincz A, Reid R. (1996). Clínicas de Ginecología y Obstetricia Temas

Actuales. Virus del papiloma humano. Parte II (pp. 747-750), México: McGraw-

Hill Interamericana.

10. Orth G, Jablonska S, Jarzabeck-Chorzelska M. (1979). Characteristics of the

lesions and risk of malignant conversion associated with the type of human

papillomavirus involved in epidermodysplasia verruciformis. Cancer Research,

39, 1074-1082.

11. Munoz N, Bosch FX, De Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah K,

Snijders PJ, Meijer C. (2003). Epidemiologic classification of human

papillomavirus types associated with cervical cancer. New England Journal

Medicine, 348 (6), 518-527.

57

12. Peñaloza-Plascencia M, Montoya-Fuentes H, Flores-Martínez SE. (2000).

Molecular identification of 7 human papillomavirus types in recurrent

respiratory papillomatosis. Arch Otol Head Neck Surg, 126, 1119-1123.

13. López-Lizárraga E, Sánchez-Corona J, Montoya-Fuentes H. (2000). Human

papillomavirus in tonsillar and nasopharyngeal carcinoma: Isolation of HPV

subtype 31. Ear Nose & Throat J 79, 942-944.

14. Montoya-Fuentes H, Suárez-Rincón AE, Ramírez-Muñoz MP. (2001).

Detección de papilomavirus humano tipos 16, 18, 35 y 58 en cáncer

cervicouterino y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado en el

occidente de México: Correlación clínico-molecular. Ginecol Obstet Mex 69,

137-142.

15. Cuzick J, Szarewski A, Terry G. (1995). Human Papillomavirus testing in primary cervical

screening. The Lancet, 345, 1533-1536.

16. Programa para la vigilancia, prevención, diagnóstico, tratamiento y control del Cáncer Cervico

Uterino. (1998) Guía para el diagnóstico y tratamiento de Displasias y Cáncer Cervico Uterino.

IMSS.

17. Muñoz N, Bosh F. (1997). Cáncer del cérvix y virus del papiloma humano:

evidencia epidemiológica y perspectivas para su prevención. Salud Publica

Mex, 39, 297-282.

18. Berthier S, Mougin C, Vercherin P. (1999). Does a particular risk associated

with papillomavirus infections exist in women with lupus? Rev Medicine Intern,

20 (2), 128-32.

19. Moscicki A, Shiboski S, Broering J. (1998). The natural history of human

papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent

and young women. Journal Pediatric, 132, 277-284.

20. Liaw K, Glass A, Manos M. (1999). Detection of human papillomavirus DNA in

cytologically normal women and subsequent cervical squamos intraepithelial

lesions. Journal Natl Cancer Inst, 91, 954-960.

21. Meisels A, Fortin R, Roy M. (1977). Condylomatous lesions of the cérvix II

cytologic, colposcopic and histopathologic study. Acta cytologic, 21, 379-390.

58

22. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Raab S,

Sherman M, Wilbur D, Wright TJ, Young N. (2001). The 2001 Bethesda

system: Terminology for reporting results of cervical cytology. Journal of

American Medical Association, 287 (16), 2114-2119.

23. Alonso P. (2000). Cambios citológicos por virus. En Alonso P, Lazcano E,

Hernández M. (Eds.), Cáncer cervico-uterino diagnóstico, prevención y control

(1ª Edición) (pp.59-63). México: Médica Panamericana.

24. Rothblat I, Dunigan S, Smith R. (1993). Kolilocytes versus “soft criteria” in the diagnosis of

Human Papillomavirus Infection. 41st Annual Scientific Meeting, 37(5),769-770.

25. Cox JT, Schiffman MH, Winzelberg AJ, et al. An evaluation of HPV testing as a

part of referral to colposcopy clinic. Obstetrics and Gynecology 1992;80:389-

395.

26. De Palo G, Stefanon B, Pilotti S. (1997). Infección por el virus de papiloma. En

De palo G. (ed.), Colposcopía y patología del tracto genital inferior (2ª edición)

(pp.135-162). Buenos Aires: Médica Panamericana. (Trabajo original

publicado en 1993).

27. Lorincz AT. (2003). En Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. (eds.),

Colposcopía principios y práctica (1ª edición)(pp. 89-98). México: McGraw-Hill

Interamericana.

28. Suites DP, Terr AI, Parslow TC. (1996). Inmunología básica y clínica (8ª ed).

México: El manual moderno.

29. Lipsky PE. (2002) Artritis reumatoide. En Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL,

Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison principios de medicina interna

(15ª ed) (pp. 2255-2265). España: McGraw-Hill Interamericana.

30. Weyand CM, Goronzy JJ. (2000). Artritis Reumatoide. En Lahita R. (Eds.),

Tratado de enfermedades autoinmunitarias. (pp. 618). España: Mc Graw-Hill

Interamericana.

31. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. (1988) The American rheumatism

association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.

Arthritis and Reumatism 31, 315-324.

32. Fraga MA, Martínez EP. (1999). Academia Nacional de Medicina. Tomo II,

libro D-5 Reumatología (1ª ed). México: PAC MG 1.

59

33. Hahn BH. (2002) Lupus Eritematoso Sistémico. En Braunwald E, Fauci AS,

Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison principios de

medicina interna (15ª ed) (pp 2247-2254). España: McGraw-Hill

Interamericana.

34. Tan EM, Cohen AS, Fries J. (1982) The 1982 revised criteria for the

classification of systemic lupus erythematosus. Artritis and Rheumatism, 25,

1271-1277.

35. Gilliland BC. (2002) Esclerosis Sistémica (Esclerodermia). En Braunwald E,

Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison principios

de medicina interna (15ª ed) (pp 2266-2275). España: McGraw-Hill

Interamericana.

36. Tan PL, Wigley RD. (1981) Clinical criteria for systemic sclerosis. Arthritis and

Rheumatism, 24,1589-1590.

37. Abbas AK, Lichtman AH. (2004). Inmunidad innata En: Inmunología celular y

molecular (5ª edición) (pp. 293-297). Madrid: Elsevier España.

38. Tam LS, Chan AY, Chan PK, Chang AR, Li EK. (2004). Increased prevalence

of squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus. Arthritis &

Rheumatism, 50 (11), 3619-3625.

39. Petry K, Kochel H, Bode U. (1996). Human papillomavirus is associated with

the frequent detection of warty and basaloid high-grade neoplasia of the vulva

and cervical neoplasia among immunocompromised women. Gynecology

Oncology, 60, 30-34.

40. Dhar J, Kmat D, Bhan R. (2001). Abnormal cervicovaginal cytology in women

with lupus: a retrospective cohort study. Gynecology Oncology, 82, 4-6.

41. Urowitz M, Smythe H, Able T. (1982). Long-term effects of azathioprine in

rheumatoid arthritis. Annals Rheumatism Disease, 41, 18-22.

42. Penn I. (2000). Post-transplant malignancy:the role of inmunosuppression.

Drug Saf, 23, 101-113.

43. Cibere J, Sibley J, Haga M. (2001). Systemic lupus erythematosus and the risk

of malignancy. Lupus, 10, 394-400.

60

44. Blumenfeld Z, Lorber M, Yoffe N, Scharf Y. (1994). Systemic lupus

erythematosus:predisposition for uterine cervical dysplasia. Lupus, 3, 59-61.

45. Sun XW. (1997). Human papillomavirus infection in women infected with the

human immunodeficiency virus. New England Journal Medicine, 337, 1343-

1349.

46. Petry KU, Scheffel D, Bode U, Gabrysiak T, Kochel H. (1994). Cellular

inmunodeficiency enhances the progression of human papillomavirus-

associated cervical lesions. International Journal Cancer, 57, 836-840.

47. Suárez RA, Vázquez VE, Ramírez RM, et al. (2003) Lesiones escamosas

intraepiteliales en pacientes VIH seropositivas. Su frecuencia y asociación con

factores de riesgo para neoplasia cervical. Ginecología y Obstetricia de

México, 71, 32-43.

48. Morales RJ, Cázares MJ, Gámez NJ, Triano PM, Villa MA, López OM,

Rodríguez AB y González LL. ( 2005) La atención médica enreumatología en un

hospital de segundo nivel de atención. Reumatología Clínica 1 (2): 87-94.

49. Boeles K, Wynne C, Baime M. (1999). Screening for cancer in the patient with

rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am, 25, 719-744.

50. Torroella-Kouri M, Morsberger S, Carrillo A, Mohar A, Meneses A, Ibarra M, Daniel RW,

Ghaffari AM, Solorza G, Shah KV. (1998). HPV prevalence among mexican women with

neoplastic and normal cervixes. Gynecologic Oncology 70, 115-120.

51. Celis DA. (2004). Bioestadística. México: El manual moderno.

52. Wright DK, Manos MM: (1990). Sample preparation from paraffin-embedded tissues. En Innis

MA, Gelfand DH, Sninsky JJ, White TJ (eds). PCR Protocols: A Guide to Methods and

Applications (pp. 18-19, 153-158). San Diego, CA: Academic Press.

53. Montoya FH. (2002). Probable implicación del papilomavirus humano en la génesis del

retinoblastoma humano. Tesis doctoral publicada. Universidad de Guadalajara, Centro

Universitario de Ciencias de la Salud, Guadalajara.

54. Mackay IR, Rosen FS. (2001). Autoinmune diseases. New England Journal of Medicine,

345(5), 340-350.

55. Choy EH, Panayi GS. (2001). Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid

arthritis. New England Journal of Medicine, 344(12), 907-917.

56. Nind I, Zumbach K, Pawlita M, Teller K, Schneider A, Dürst M. (2000).

Absence of antibody against Human Papillomavirus type 16 E6 and E7 in

61

patienst with cervical cancer is independent of sequence variations. Journal of

Infection Diseases 181, 1764-1767.

57. Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, Sherman ME, Hutchinson M, Morales J,

Balmaceda I, Greenberg MD, Alfaro M, Buró RD, Wacholder S, Plumier M,

Schiffman M. (2000). Population-based study of human papillomavirus

infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. Journal of the National

Cancer Institute, 92(6), 464-474.

58. Hernández HD, García CA, Guido JM, González SJ, Cruz TF, Apresa GT. Martínez EO,

Ornelas BL, Alvarado CI, Muñoz S. (2002) Revista de Investigación Clínica, 54 (4), 299-306.

59. Giuliano AR, Papenfuss M, Mendez BE, Feng J, Abrahamsen M, Denman C, Guernsey J,

Navarro HJ, Garcia F, Hatch K. (2004). Risk factors for squamous intraepithelial lesions (SIL)

of the cervix among women residing at the US-Mexico border. International Journal Cancer,

109, 112-118.

60. Lazcano P, Herrero R, Muñoz N, Cruz a, Shah KV, Alonso P, Hernández P, Salmerón J and

Hernández M. (2001). Epidemiology of HPV infection among Mexican women with normal

cervical cytology. International Journal Cancer, 91, 412-420.

61. Cotton S, Sharp L, Seth R. (2004) What lifestyle factors are associated with high risk human

papillota virus (HPV) infection in women who have had abnormal cervical smears? Results

from the Tombola trials. Journal of Epidemiology & Community Health, 58(1), A17. Abstract

no.4773-200408001-00055.

62. Baldwin SB, Wallace DR, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Vaught LC, Giuliano AR. Condom

use and other factors affecting penile human papillomavirus detection in men attending a

sexually transmitted disease clinic. (2004). Sexual Transmitted Diseases, 31(10),601-607.

63. Castellsague X, Bosch FX, Munoz Nubia. (2003). The male role in cervical cancer. Salud

Publica Mexico, 45(3), S345-S353.

64. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, Carter JJ,

Porter PL, Galloway DA, McDougall JK, Krieguer JN. (2005). Penile cancer: Importance of

circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease. International

Journal Cancer, 11, (epud ahead of print).

65. Carozzi F, Ronco G, Confortini M, Noferini D, Maddau C, Ciatto S, Signan N. (2000).

Prediction of high-grade cervical intraepithelial neoplasia in citologically normal women by

human papillomavirus testing. British Journal Cancer, 83, 1462-1467.

66. Secretaría de Salud. Programa de prevención y control del cáncer cérvico uterino 1998-2000.

México 1998:5.

62

ANEXOS

Anexo 1. Sistema Bethesda 2001: Clasificación para resultados de

la citología cervical

68

Anexo 2. Criterios revisados en 1987 para la clasificación de la

artritis reumatoide

69

Anexo 3. Criterios de 1982 de clasificación del LES

70

Anexo 4. Criterios clínicos 1981 para Esclerosis Sistémica

71

Anexo 5. Hoja de consentimiento informado

72

Anexo 6. Tinción con nitrato de plata 73

Anexo 7. Análisis de las secuencias de diferentes tipos de

papilomavirus humanos y los sitios de reconocimiento

para la enzima de restricción Rsa I

74

63

Anexo 8. Flujograma internacional de control citológico

78

Anexo 9. Encuestas de recolección de datos 79

ANEXO 1. SISTEMA BETHESDA 2001: CLASIFICACIÓN PARA

RESULTADOS DE LA CITOLOGÍA CERVICAL

Citología normal.

CELULAS PAVIMENTOSAS

Células pavimentosas atípicas de significado no determinado

Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado que incluyen: VPH,

displasia leve/NIC I.

Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado que incluyen: displasia

moderada o grave, NIC II y NIC III.

Carcinoma espinocelular.

CELULAS GLANDULARES

Células endometriales, citologicamente benignas, en mujeres

posmenopáusicas.

Células glandulares atípicas de significado no determinado

Adenocarcinoma endocervical

Adenocarcinoma endometrial

Adenocarcinoma extrauterino

64

Adenocarcinoma no determinado

Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Raab S, Sherman

M, Wilbur D, Wright TJ, Young N. (2001). The 2001 Bethesda system: Terminology

for reporting results of cervical cytology. Journal of American Medical Association,

287 (16), 2114-2119.

ANEXO 2. CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA

CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Rigidez matutina en articulaciones y zonas vecinas que dura por lo

menos una hora antes de lograr alivio total*

2. Inflamación de tejidos blandos (artritis) de tres o más articulaciones,

observada por un médico*

3. Inflamación (artritis) de articulaciones interfalángicas proximales,

metacarpofalángicas o de la muñeca*

4. Artriris simétrica*

5. Nódulos subcutáneos

6. Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide

7. Erosiones u osteopenia periarticular en articular en manos o muñecas,

observadas en radiografía.

* Duración mínima de 6 semanas

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. (1988). The American rheumatism

association 1987 revised creiteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis

& Reumatism 31, 315-324.

65

ANEXO 3. CRITERIOS DE 1982 DE CLASIFICACIÓN DEL LES

1. Eritema malar

2. Lupus discoide

3. Fotosensibilidad

4. Úlceras orales

5. Artritis

6. Serositis

7. Afección renal

8. Alteración neurológica

9. Transtorno hematológico

10. Alteraciones inmunológicas

11. Anticuerpos antinucleares

Tan EM, Cohen AS, Fries J. (1982) The 1982 revised criteria for the

classification of systemic lupus erythematosus. Artritis and Rheumatism, 25, 1271-

1277.

66

ANEXO 4. CRITERIOS CLÍNICOS 1981 PARA ESCLEROSIS

SISTÉMICA

1. Fenómeno de Raynaud

2. Engrosamiento de la piel de los dedos

3. Engrosamiento de la piel de la cara

4. Engrosamiento de la piel generalizado

5. Engrosamiento de la piel: morfea

6. Ulceras de los dedos

7. Alteración esofágica

8. Calcinosis

9. Telangiectasias

10. Fibrosis pulmonar

11. Hipertensión

12. Histología de la esclerodermia

Tan PL, Wigley RD. (1981) Clinical criteria for systemic sclerosis. Arthritis &

Rheumatism, 24,1589-1590.

67

Anexo 5.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 110

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN UN PROYECTO DE IN VESTIGACIÓN

La Citología Cervical es un método útil para la Detección Oportuna de Cáncer e Infecciones en mujeres con vida sexual activa, en Enfermedades Reumáticas Sistémicas, existe poca información de la predisposición a éstas infecciones por lo que el objetivo del presente

estudio, es identificar cambios en la citología cervical que puedan ser tratables oportunamente. Por medio de este documento manifiesto que:

1) He sido informada acerca del proyecto “ INFECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO CERVICAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMÁ TICAS” que las investigadoras del Depto. de Medicina Interna-Reumatología, turno matutino, del HGR No. 110 del IMSS, tienen autorizado para su desarrollo. Las responsables del Proyecto son: Dra. Laura González López, Reumatóloga y la Dra. Elva Wendoline Rojo Contreras, Gineco-Obstetra, Residente de Investigación en Epidemiología Clínica del HGR No. 110, IMSS. Esta información me ha sido proporcionada por_________________________________

2) He sido invitada a participar voluntariamente en éste proyecto, aportando información de mi persona, así como de mi expediente clínico y exploración física dirigida al área ginecológica (Papanicolaou) y en caso de Infección por Virus Papiloma Humano, se derivará a la Clínica de Displasia HGR 110 en donde se realizará exámen colposcópico que consiste en emplear un aparato con fuente de luz y lentes de aumento, utilizando ácido acético, que puede ocasionar en el sitio de aplicación un ligero ardor y toma de biopsia dirigida en caso de requerirse.

3) Autorizo a las investigadoras mencionadas y a quienes ellos indiquen a realizar los cuestionarios, escalas, evaluaciones y exploración física dirigida al área ginecológica convenientes al proyecto y hacer uso de la información con fines científicos, docentes y estadísticos, siempre y cuando se haga en el marco de la ética profesional y se guarde la confidencialidad de los mismos.

4) Mi participación en este proyecto es voluntaria y puede terminar en el momento en que yo así lo decida y lo exprese a los investigadores responsables.

68

5) En caso de que se obtenga información relevante para mi persona (SI) (NO) deseo que se me informe de dichos resultados, y autorizo a los investigadores (Dra. Laura González L., Dra. Wendoline Rojo C) a comunicarse en caso necesario.

6) Se me ha informado que, en caso de tener preguntas relacionadas con mi participación, puedo dirigirme a la Dra. Wendoline Rojo C. al teléfono 044-333-191-38-32.

Por lo anterior, doy mi consentimiento para partici par en el estudio.

Nombre del Paciente:_______________________________Teléfono:_______________ Firma_____________________________Fecha________________________________ Nombre del testigo:_________________________________Firma:_________________ Nombre del Médico:_______________________________.Firma:__________________

ANEXO 6. TINCIÓN CON NITRATO DE PLATA

1. Se desmontó el gel con el cuidado de no tocarlo directamente.

2. Se agregaron 100 ml de solución fijadora (10% etanol, 0.5% de ácido acético glacial) y se

agitó continuamente por 5 minutos.

3. Se descartó la solución fijadora y se agregaron 100 ml de solución de tinción (10% etanol,

0.5% de ácido acético glacial, 0.2% de nitrato de plata) y se agitó continuamente por 5

minutos.

4. Se descartó la solución de tinción y se lavó el gel por 3 minutos con agua destilada en

agitación continua.

5. Se descartó el agua de lavado, se agregaron 100 ml de solución de desarrollo de color (3%

de hidróxido de sodio, 0.1% de formaldehído) y se agitó de manera continua hasta la

aparición de las bandas en el gel.

6. Posteriormente se descartó la solución de desarrollo de color y el gel se lavó con agua

corriente y se guardó en una bolsa de polietileno para su análisis.

Sanguinetti CJ, Dias Neto E, Simpson AJ. (1994). Rapid silver staining and recovery of PCR

products separated on polyacrylamide gels. Biotechniques, 17, 914-921.

69

ANEXO 7. ANÁLISIS DE LAS SECUENCIAS DE DIFERENTES

TIPOS DE PAPILOMAVIRUS HUMANOS Y LOS SITIOS DE

RECONOCIMIENTO PARA LA ENZIMA DE RESTRICCIÓN Rsa I.

Las letras en rojo corresponden a las regiones complementarias de los iniciadores y las

remarcadas en amarillo a los sitios de reconocimiento de la enzima de restricción RsaI.

PVH 6a.

atgttaatagagccaccaaaaat acaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta

cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaactgttattgaacatgggttggcagacagtcagtttaaatt

aacagaaatggtgcagtgggcatatgataa

Nucleótido de inicio 1748

Nucleótido final 1935

Sitios de corte 1804, 1826

Fragmentos esperados 57, 21 y 110 pb.

PVH 6b.

atgttaatagagccaccaaaaat acaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta

cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaacagttattgaacacgggttggcagacagtcagtttaaa

ttaacagaaatggtgcagtgggcgtatgataa





70

VPH 11.

atgttaattgagcctcctaaaat acaaagtggcgtacgagccctgtattggtttaggacaggcatttcaaatgcaagta

cagttataggggaggcgccggaatggataacgcgccagaccgttattgaacatagtttggctgacagtcaatttaaatt

aactgaaatggtgcagtgggcatatgataa





VPH 16.

atgatgatagagcctccaaaatt gcgtagtacagcagcagcattatattggtataaaacaggtatatcaaatattagtg

aagtgtatggagacacgccagaatggatacaaagacaaacagtattacaacatagttttaatgattgtacatttgaatta

tcacagatggtacaatgggcctacgataa



Sitios de corte 1805, 1922, 1945

Fragmentos esperados 30, 117, 23 y 18 pb.

VPH 18.

atgttaattcaaccaccaaaatt gcgaagtagtgttgcagcactatattggtatagaacaggaatatcaaatattagtg

aagtaatgggagacacacctgagtggatacaaagacttactattatacaacatggaatagatgatagcaattttgatttg

tcagaaatggtacaatgggcatttgataa



Sitios de corte 2016

Fragmentos esperados 170 y 18 pb.

VPH 31.

atgttaattcagccacccaaatt acgtagcacagctgcagcattatattggtacagaacaggaatgtcaaacattagc

71

gatgtatatggtgaaacaccagaatggatagaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgacacaacatttgattt

gtcccaaatggtacaatgggcatatgacaa





VPH 33.

atggttatagagccaccaaaatt acggagccaaacatgtgcattgtattggtttagaacagcaatgtcaaacattagt

gatgtacaaggtacaacacctgaatggatagatagactaactgttttacaacatagctttaatgataatatatttgatttaa

gtgaaatggtacagtgggcatatgataa



Sitios de corte 1852, 1859, 1939

Fragmentos esperados 83, 7, 80 y 18 pb.

VPH 35.

atgctaatacaaccaccaaaatt acgtagtaccccagctgcgttatattggtttaaaacagcaatgtcaaatattagtg

aggttgatggagaaacaccagaatggattcaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgatgcaatatttgacct

atctgaaatggtacaatgggcatatgacaa





VPH 51.

atgtttatagaaccaccaaaatt acgtagtacacctgtggcattatatttttatagaacaggcatatcaaacattagcaa

tacatatggagagacacctgaatggattacacgacaaacgcaactacaacatagttttgaggatagtacctttgaattat

cacaaatggtgcaatgggcatttgacca

72




Fragmentos esperados 30, 117 y 41 pb

VPH 58.

atgtatgattatcgagccaccaaaattacgaagtcaagcatgtgccttatattggtttagaacagcaatgtcaaatataagtgatgtgcaagggac

aacaccagaatggatagatagattaacagtgttacagcatagctttaatgatgatatatttgatttaagtgaaatgatacaatgggcatatgataa



Sitios de corte La enzima Rsa I no posee sitios de corte

Fragmentos esperados 188 pb

Anexo 8. FLUJOGRAMA INTERNACIONAL DE CONTROL

CITOLÓGICO

Frotis de Papanicolaou y Muestra para VPH

73

* Lesión intraepitelial escamosa alto grado. ¥ Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. ¤ Atipias pavimentosas de significado no determinado.

Anexo 9. Encuesta para pacientes con Artritis Reumatoide FICHA CLINICA: Clave / Código:

Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______ Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________ Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________

Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera � Casada� Unión libre� Viuda� Divorciada� Edad: _____

Antecedentes personales no patológicos: Escolaridad:________________________________Años terminados:_______Ocupación:____________________________

Ambos Negativos

VPH positivo o LIEAG*

VPH, ASCUS¤ ó LIEBG¥ en Papanicolaou

Repita Pap y VPH

COLPOSCOPIA Repitase el Pap y las Pruebas de VPH en 6 meses

Uno o ambos positivos

Lesión

Sin lesión (Portador de VPH)

Ambos Negativos

Trata-miento

Vigilancia de la evolución con frotis de Papanicolaou a intervalos de 6 meses durante 4 años

Ambos Negativos

Vigile la evolución con frotis de Pap a intervalos de dos años

74

Tabaquismo: SI � NO � Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario � cada semana � mensual �

ocasional � Cantidad: ______

Alcoholismo: SI � NO � Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario � cada semana � mensual �

ocasional � Cantidad: ______ ¿Llega a la embriaguez? SI � NO �

Otras toxicomanías SI � NO � ¿Cuáles?:______________________________Tiempo de toxicomanías:_____________

Periodicidad: diario � cada semana � mensual � ocasional �

Peso:___________Talla: __________ IMC________

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquía: ______ IVSA______ Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han

emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI � NO � Su pareja está circuncidada SI � NO �

FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologías Cervicales en su vida?_______Cada cuánto?_____________

Ha padecido de infecciones vaginales? SI � NO � Ha recibido tratamiento? SI � NO � Ha padecido o padece enfermedades de transmisión sexual? Chlamydia T.� Herpes virus � Hepatitis B-C � VIH � Uso de anticonceptivos: SI � NO � Fecha de inicio:________________ Fecha de término:________________Tiempo aprox. de utilización: ________________

Antecedentes Heredo-Familiares:

DM: SI � NO � Quién?_________________ HAS: SI � NO � Quién?_________________

Cáncer: SI � NO � Quién?_________________ En dónde?__________________ Reumáticos: SI � NO � Cuáles?_______________ Quién?_________________

Antecedentes Personales Patológicos:

DM: SI � NO � Tipo: 1 � 2 � Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________

HAS: SI � NO � Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________

75

Cáncer: SI � NO � Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________ Reumáticos: SI � NO � Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________

Tiempo de evolución___________________________Tiempo de control en Reumatología___________________________

Criterios de Inclusión Con una enfermedad reumática sistémica

Edad de 18 a 55 años

Antecedente de vida sexual activa

Derechohabiente del IMSS

Artritis Reumatoide

Lupus Eritematoso Sistémico

Esclerodermia

No Si

76

Aceptación voluntaria del estudio

Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio

Paciente virgen

Paciente histerectomizada Antecedente de:

Cáncer Cervico-Uterino

Radiación Cervical

Incapacidad para la toma de muestra

Incapacidad para contestar encuesta

Embarazo

No Si

77

Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide de 1987

Criterio Definición Basal

1.- Rigidez Matinal Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo menos de 1 hr. de duración antes de la mejoría máxima.

2.- Artritis de 3 ó más articulaciones

Al menos tres áreas articulares con artritis, observado por un médico.

3.- Artritis de las articulaciones de las manos

Al menos un área articular inflamada, antes, de la muñeca, matacarpofalángica o interfalángica proximal.

4.- Artritis simétrica Afección simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo (aceptable sin absoluta simetría, FP, MCF, MTF).

5.-Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.

6.-Factor reumatoide en suero.

Factor reumatoide positivo en el suero.

7.-Cambios radiológicos Cambios radiológicos típicos de artritis reumatoide en la radiografía AP de manos y muñecas erosiones o osteoporosis a las articulaciones afectadas (los cambios osteoartritis únicamente no califican).

Suma total de Puntos =

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.

Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo

Tipo viral _____________

Encuesta para pacientes con Lupus Eritematoso Sisté mico

FICHA CLINICA: Clave / Código:

78

Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______ Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________ Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________









Peso:___________Talla: __________ IMC________






79





HAS: SI � NO � Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________ Cáncer: SI � NO � Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________ Reumáticos: SI � NO � Cuál?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________




No Si

80



Artritis Reumatoide


Esclerodermia



Paciente virgen



Radiación Cervical



Embarazo

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LES DEL ACR 1982.

CRITERIO DEFINICIÓN PUNTAJE DESCRIPCIÓN

1.- Eritema malar Eritema en eminencias malares con tendencia a respetar pliegues nasogenianos.

No Si

81

2.- Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamación queratósica adherente y taponamiento folicular y/ó ocurrir cicatrización atrófica.

3.- Fotosensibilidad Erupción cutánea a la luz solar,por historia clínica u observación del médico.

4.- Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, por lo regular indoloro, observada

5.-Artritis Artritis no erosiva que afecta 2 ó más articulaciones periféricas,

6.-Serositis a) Pleuritis; historia convincente de dolor pleurítico o frote escuchado por un médico, o demostración de derrame pleural.

b) Pericarditis:determinada por electrocardiograma, frote o demostración de derrame pericárdico.

7.-Afección renal a) Proteinuria persistente > 0.5g/día ó > 3+ si no se cuantifica; o

b) Cilindros celulares, (eritrocitos, hemoglobina, granulares, tunbulares ó mixtos)

8.-Alteración neurológica

a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos o alteraciones metabólicas (uremia, cetoacidosis o desequilibrio hidroelectrolitico (DHE))

9.-Transtornos hematológico

a) Anemia hemolítico; con reticulocitosis; o

b) Leucopenia: menos de 4000 leucos/mm3 (total), en 2 ó más ocasiones.

c) Linfopenia: menos de 1500 linf/mm3 en 2 ó más ocasiones.

d) Trombocitopenia; menos de 100,000/mm3 en ausencia de otras causas.

10.-Alteraciones inmunologicas

a) Anti-Sm; presencia de antígeno nuclear SM; ó

b) Pruebas serológicas para sífilis falsas positivas.

c) Anticardiolipinas.(positivas)

11.-Anticuerpos antinucleares

a) Título anormal de anticuerpos por inmunofluorescencia

Excluyendo Lupus inducido por fármacos.

Total de Puntos =

Tan EM, Cohen AS, Fries J, et al The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis

Rheum. 1982;25:1271-1277.

Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo Tipo viral _____________

Encuesta para pacientes con Esclerodermia


Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______

82

Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________ Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________









Peso:___________Talla: __________ IMC________






83









No Si

84



Artritis Reumatoide


Esclerodermia



Paciente virgen



Radiación Cervical



Embarazo

Criterios clínicos para ESCLEROSIS sistémica

DATOS CLINICOS PUNTUACIÓN SI NO

Fenómeno de Raynaud 1

Engrosamiento de la piel de los dedos 2

No Si

85

Engrosamiento de la piel de la cara 2

Engrosamiento de la piel generalizado 4

Engrosamiento de la piel: morfea 1

Ulceras de los dedos 1

Alteración esofágica 1

Calcinosis 1

Telangiectasias 1

Fibrosis pulmonar 1

Hipertensión 1

Histologia de la escleroderma 2

Tan PLJ, Wigley RD. Clinical criteria for systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1981; 24:1589-1590.

Criterios de la afección sistémica en pacientes con esclerosis sistémica progresiva

SISTEMA AFECTADO CRITERIO PUNTUACIÓN BASAL

Piel Esclerosis 1

Cara 1

Manos 1

Tronco 1

Sistema gastrointestinal Cambios radiológicos 3

Pulmones Cambios radiológicos 3

Trastornos de difusión de CO 3

Corazón Cambios en el ECG 3

Riñones Depuración de creatinina <60 ml/min, proteinuria, o ambas

3

Otros Síndrome de Sjögren, miositis, etc. 3

Huges P, Holt S, Rowell NR, et al. Thymus derived (T) lymphocyte deficiency in progressive systemic sclerosis. Br J Dermatol. 1976; 95: 469-473.

Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo Tipo viral _____________

Encuesta para pacientes del grupo control


Nombre: ____________________________________________________Fecha de recolección de datos:____/____/______ Afiliación: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________

86

Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________









Peso:___________Talla: __________ IMC________







87











HAS: SI � NO � Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________ Cáncer: SI � NO � Fecha: __________ Sitio______________________ Tratamiento:_______________________ Otras enfermedades: 1) _________________________ Fecha dx: ________________ Tx:________________________ 2)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx: ________________________ 3)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________ 4)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________

Criterios de inclusión Un solo No excluye del estudio

No

Si


88


Derechohabiente IMSS


Criterios de exclusión Un solo SI excluye del estudio No Si

Paciente virgen

Paciente histerectomizada

Antecedente de cáncer Cervico-uterino

Antecedente de radiación cervical



Embarazo

Resultado de la reacción en cadena de la polimerasa Positivo Negativo

Tipo viral _____________

UNIVERSIDAD DE COLIMA PREVALENCIA DE...

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